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    FORMULARIO NICO DE TRAMITE (F.U.T.

    )
    R.M.N0 0195-2005-ED
    (FORMATO GRATUITO)
    MINISTERIO DE EDUCACIN

    SOLICITA:
    1. SUMILLA

    DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN AYACUCHO


    (SELLO )

    2. DEPENDENCIA O AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGE

    3. DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos)

    4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO

    5. D.N.I

    6. CDIGO MODULA

    7 . TELF. / CEL.

    8. E-MAIL

    9. DOMICILIO DEL USUARIO :


    10. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:

    POR LO TANTO:
    .

    11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

    Ayacucho,
    12, LUGAR Y FECHA

    13, FIRMA DEL USUARIO

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