Areainteres Dolormiofascial

Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 01
dolormiofascial
manualdeexploracinytratamiento
JOAQUN INSAUSTI VALDIVIA

Clnica del Dolor, Hospital Severo Ochoa, Madrid
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 02
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse
por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o
cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del
editor.
2006 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 84-8473-463-3
Depsito Legal: M-16872-2006
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 03
ndice
1. Dolor de origen miofascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2. Zona crvico-craneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Trapecio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Esternocleidomastoideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Elevador de la escpula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
3. Cintura escapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Supraespinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Infraespinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Subescapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
4. Zona lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Cuadrado lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Psoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Piriforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 04
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 1
Dolor de origen miofascial
INTRODUCCIN
La introduccin en los ltimos aos de nuevos frmacos capaces de producir relajacin prolongada de la musculatura, ha hecho que la atencin de aquellos especialistas implicados en el tratamiento del dolor, con gran frecuencia de origen osteomuscular, se volviera hacia una patologa durante mucho tiempo olvidada e ignorada.
Es en los ltimos siete aos cuando comienzan a aparecer publicaciones manifestando la eficacia del tratamiento del dolor miofascial con toxina botulnica (TB). Es
este frmaco el responsable de la recuperacin de la atencin al msculo como
origen de dolor tanto agudo como crnico. Sin embargo, la relativa simplicidad de
las tcnicas de infiltracin con toxina botulnica ha puesto de manifiesto la necesidad de recuperar el conocimiento de la anatoma muscular, adems de las tcnicas
de diagnstico y exploracin necesarias para una correcta seleccin de los pacientes. Es, por tanto, mi intencin resumir en este manual los datos de anatoma, historia y exploracin de los msculos que con mayor frecuencia vemos afectados en
nuestra prctica clnica, siempre desde el punto de vista de una clnica del dolor donde
vamos a ver fundamentalmente a pacientes con dolor crnico de larga evolucin y
con afectacin ms frecuente del raquis cervical y del lumbar.
DEFINICIN
Definiremos como sndrome miofascial al dolor cuyo origen es el msculo esqueltico y que tiene las siguientes caractersticas:
Dolor en una zona vecina y referida al msculo afectado.
Existencia de puntos gatillo (PG) cuyas caractersticas explicaremos ms adelante;
sin la existencia de puntos gatillo no se puede hacer el diagnstico de sndrome
miofascial.
Acortamiento de la fibra muscular que va a producir una restriccin en la movilidad normal del msculo.
PUNTOS GATILLO MUSCULARES (PG)
En la identificacin de un punto gatillo se consideran los siguientes criterios:
1
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 2
Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento
Criterios esenciales
1. Banda tensa palpable (si el msculo es accesible).
2. Dolor local exquisito a la presin en un ndulo dentro de una banda tensa.
3. Reconocimiento del paciente de su dolor habitual al presionar en el ndulo.
4. Limitacin dolorosa de la amplitud de movimiento cuando se estira el msculo.
Criterios confirmatorios
1. Identificacin visual o tctil de respuesta de espasmo.
2. Respuesta de espasmo a la insercin de una aguja en el ndulo.
3. Demostracin electromiogrfica de actividad elctrica espontnea caracterstica
en el ndulo sensible de una banda tensa.
PUNTOS GATILLO NO MUSCULARES
Pueden aparecer puntos gatillo en tejidos distintos al msculo:
Cutneos, se aprecian con frecuencia en zonas vecinas a msculos superficiales
como los trapecios se localizan pellizcando la piel del paciente entre los dedos pulgar e ndice. La puncin de estos puntos tambin es capaz de aliviar el dolor miofascial.
Cicatriciales, aparecen en zonas de cicatrices en la piel o mucosas fascia.
Ligamentos y cpsulas articulares, tambin son capaces de contener puntos gatillo.
SNDROME DE IRRITABILIDAD POSTRAUMTICA
Existe un pequeo nmero de pacientes que presentan una hiperirritabilidad marcada del sistema nervioso y la existencia de PG musculares. Suele aparecer como
un cuadro fibromilgico de instauracin repentina, asociada a un traumatismo fsico
importante. El desencadenante suele ser una cada grave o un accidente de trfico,
con una aparente lesin de los mecanismos de modulacin sensitiva de la mdula
espinal o del tronco cerebral. Estos pacientes pueden presentar PG mltiples que
no son la causa primaria de su patologa, pero que contribuyen a aumentar el dolor.
Se puede acompaar de alteraciones del sistema nervioso autnomo con cambios
trmicos cutneos que se pueden beneficiar de la inactivacin de PG regionales. Dado
que las pruebas rutinarias de imagen no detectan ninguna anomala, muchos de estos
pacientes son tachados de neurticos o con trastornos de la conducta.
AGRAVAN EL DOLOR DE LOS PG
El uso enrgico del msculo, especialmente en posicin en la que las fibras estn
acortadas.
2
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 3
El estiramiento pasivo del msculo, mientras que el estiramiento activo por contraccin de la musculatura antagonista rara vez produce dolor.
Presin sobre los PG.
La colocacin del msculo afectado en posicin de acortamiento durante un
tiempo prolongado.
La contraccin mantenida o repetida del msculo afectado.
El fro y la humedad, las infecciones virales y el estrs psicolgico.
MEJORAN EL DOLOR DE LOS PG
Perodos cortos de reposo.
Estiramiento pasivo lento y firme, sobre todo cuando se aplica calor en el msculo.
Cuando se aplica calor hmedo sobre el PG.
Perodos cortos de actividad ligera con movimiento.
Con tratamiento especfico.
DOLOR REFERIDO
Los patrones de dolor referido nos sirven como indicativo a la hora de identificar
el msculo responsable del dolor, pero no es un criterio diagnstico en s mismo, pues
existen otras patologas, tendinosas, articulares, capaces de reproducir el mismo patrn.
TRATAMIENTO
El tratamiento clsico del sndrome miofascial se ha basado en dos tipos de tratamientos:
Estiramiento enfriamiento, consistente en la realizacin de estiramientos pasivos
con la previa aplicacin de un spray refrigerante, como el cloruro de etilo, sobre
la piel de la zona a tratar. El estiramiento sin la aplicacin de fro puede agravar
los PG.
Tratamiento invasivo de los PG que puede realizarse mediante:
Puncin seca: produce ms dolorimiento post puncin.
Infiltracin con anestsicos locales, fundamentalmente con lidocana al 1% con
o sin esteroides.
Infiltracin con toxina botulnica tipo A (TBA).
NUESTRA SISTEMTICA
En nuestra Clnica del Dolor realizamos la siguiente metodologa:
Historia clnica con exploracin completa que nos permita sentar el diagnstico
de sndrome miofascial.
3
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 4
Realizacin de bloqueos diagnsticos, de puntos gatillo si la musculatura es superficial, o del msculo si la musculatura es profunda, con anestsicos locales con
esteroides o sin ellos.
Si el bloqueo diagnstico es positivo y el dolor reaparece, se realiza un nuevo bloqueo con toxina botulnica tipo A (TBA), sobre el msculo afectado.
Si el msculo es superficial utilizaremos un electromigrafo de sonido para localizar los PG y bloquearlos. Si el msculo es profundo inyectaremos un volumen suficiente del medicamento para producir la relajacin del mismo, temporal si es anestsico local o duradera si es TBA.
BLOQUEOS CON ANESTSICOS LOCALES Y CON TOXINA BOTULNICA (TBA)
Es preciso aclarar que los resultados de los bloqueos con anestsicos locales (AL)
no son trasladables a los obtenidos al utilizar TBA. Es sencillo comprender que el mecanismo de accin de los dos frmacos es distinto. Mientras el AL va a producir una relajacin breve y reversible de la musculatura por bloqueo de la conduccin en las terminaciones nerviosas, tambin va a producir un bloqueo de los nociceptores situados
en el espesor del msculo, lo que conduce a un bloqueo sensitivo del que carece la
TBA. sta, por el contrario, lo que va a producir es un bloqueo de larga duracin de la
liberacin de acetil-colina en la placa motora, que va a conducir a la relajacin del
msculo durante un tiempo prolongado, que puede variar entre tres y seis meses.
Cuando las terminaciones nerviosas regeneran sus terminaciones formando nuevas
placas motoras, el msculo progresivamente recuperar su actividad. Adems, la
TBA parece tener una actividad antinociceptiva directa mediada por la inhibicin perifrica de la liberacin de neuropptidos de las fibras sensitivas C y A, que se traducira por una menor activacin neuronal del asta dorsal medular implicada en la transmisin de los estmulos dolorosos al sistema nervioso central. De esta manera, la
reduccin de la liberacin de neuropptidos nociceptivos causada por la TBA podra
prevenir la sensibilizacin local de los nociceptores y as reducir la percepcin del dolor.
TOXINA BOTULNICA TIPO A
No es el objeto de este manual entrar en profundidad en la explicacin de la naturaleza y mecanismos de accin de la TBA. Nos conformaremos con saber que la toxina
botulnica, produce un bloqueo transitorio de las protenas existentes en las terminaciones neuronales de la placa motora, impidiendo la liberacin de la acetil-colina,
que es la responsable de la transmisin del estmulo nervioso a la fibra muscular y,
por tanto, de la contraccin de la misma. La TBA, por tanto, tendr el efecto de ven4
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 5
cer el espasmo muscular responsable del sndrome miofascial y permitir el alivio sintomtico del dolor, permitiendo realizar un tratamiento rehabilitador a base de estiramientos del msculo afectado. Adems, la TBA parece tambin disminuir la liberacin de neuropptidos nociceptivos que podra prevenir la sensibilizacin local de
los nociceptores y as reducir la percepcin del dolor.
En este documento slo se hace referencia a las unidades de BOTOX y no se podrn
intercambiar con otras formulaciones de toxina botulnica.
Posibles efectos secundarios de la toxina botulnica
Suelen ser muy escasos y siempre, transitorios y reversibles. Tras la inyeccin el
paciente podr notar a las 24 horas una sensacin de malestar generalizado poco
importante, como una pequea gripe. Es posible que la inyeccin sea dolorosa si el
paciente tiene una contractura muy severa. Otros efectos pueden ser la aparicin de
hematomas en la zona de puncin o dolor en la zona inyectada, que son pasajeros.
Recomendaciones tras el tratamiento con toxina botulnica
Es importante y muy recomendable que el paciente comience, a partir de los 15
das del tratamiento con TBA, con un programa de rehabilitacin con especial atencin a los ejercicios de estiramiento para evitar recadas.
ASOCIACIN DE PATOLOGAS
Los pacientes estudiados en las clnicas del dolor son pacientes que raramente
tienen una patologa musculoesqueltica nica. Casi siempre existe un conjunto de
factores que se unen para dar como final el dolor del paciente. Por tanto, debemos
estudiar a los pacientes de manera profunda, para intentar identificar estos factores. Esto es particularmente cierto en pacientes con patologa de raquis, en los que
la mayor parte de las veces es muy difcil identificar un solo motivo de dolor. No es
raro encontrar un sndrome facetario o una radiculopata acompaando al dolor miofascial. Sin embargo, si tratamos los dems componentes y olvidamos el muscular,
muchos de nuestros pacientes persistirn con dolor rebelde a todos nuestros esfuerzos. As, en mltiples casos, el dolor miofascial ser un complemento a otros tratamientos necesarios para aliviar el dolor.
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 6
Zona crvico-craneal
GENERALIDADES
Introduccin
Existe en la zona crneo-cervical una gran cantidad de msculos capaces de
producir sntomas. Slo analizaremos los que con ms frecuencia se afectan como
son:
Trapecio.
Esternocleidomastoideo (ECM).
Elevador de la escpula.
La afectacin del trapecio y del elevador de la escpula son los que ms repercusin van a tener sobre la movilidad cervical, mientras el ECM tiene ms manifestaciones de dolor referido a la cabeza y al equilibrio.
Exploracin
La exploracin de la musculatura cervical se realiza valorando la movilidad de
sta, en todos sus movimientos, flexo-extensin, rotacin y lateralizacin. La afectacin de uno u otro msculo producir la limitacin del movimiento cervical en uno
u otro sentido.
La localizacin de los puntos gatillo que se analiza en cada uno de los msculos
y del patrn de dolor referido que se obtiene de su estimulacin nos va a permitir
el diagnstico del msculo afectado.
Tratamiento
Los msculos analizados son superficiales y accesibles a la exploracin. Por lo
tanto, para la realizacin de las tcnicas de infiltracin deberemos utilizar la ayuda
del electromigrafo de sonido tanto para localizar las fibras musculares como para
encontrar las zonas de mayor actividad elctrica.
Debemos tener en cuenta que la inyeccin de toxina botulnica en la zona cervical debe realizarse con precaucin pues, si se utilizan dosis o volmenes excesivos, se corre el riesgo de producir paralizacin de grupos musculares no deseados
6
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 7
Zona crvico-craneal
y que tienen importante repercusin en la situacin y mantenimiento de la postura

de la cabeza y la columna cervical. Las dosis recomendadas se basan en el tamao
del msculo y siempre son conservadoras.
TRAPECIO
Anatoma
El trapecio es un msculo de superficie extensa y pequeo espesor que se extiende
desde la lnea occipital media hasta la vrtebra D12. Se inserta en el acromion, clavcula y porcin superior de la espina de la escpula (Fig. 1).
Presenta tres grupos funcionales de fibras:
1. Trapecio superior: desde la lnea nucal superior y las apfisis espinosas de C1 a
C5 hasta el tercio externo de la clavcula.
2. Trapecio medio: desde las apfisis posteriores de C6 a T3 hasta el acromion y la
cara superior de la espina de la escpula.
3. Trapecio inferior: desde las apfisis espinosas de T4 a T12 hasta el tercio medial
de la espina de la escpula.
Acciones
Depende de si acta de forma unilateral o bilateral, o del grupo funcional que se contraiga.
Msculo completo
Unilateral:
Rotacin, elevacin y retraccin de
la escpula.
Extiende la cabeza y el cuello.
C1
C7
Bilateral:
Asiste la extensin de las columnas
cervical y torcica.
Trapecio superior
Unilateral:
Elevacin del hombro.
T12
FIGURA 1.
7
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 8
Mueve la cabeza y el cuello lateralmente al mismo lado.

Ayuda al llevar pesos en la mano y brazo.
Bilateral:
Extensin del cuello y cabeza slo contra resistencia.
Trapecio medio
Aduccin y retraccin de la escpula (la desplaza hacia la lnea media).
Asiste en la flexin y abduccin del brazo, especialmente en los ltimos grados,
ayudando a rotar la escpula.
Trapecio inferior
Retrae la escpula y rota la fosa glenoidea hacia arriba.
Asiste en la flexin y abduccin del brazo.
Inervacin
La inervacin motora procede de la porcin espinal del nervio accesorio espinal (XI par craneal) que se origina en las ramas ventrales de los segmentos C1
a C5. Se unen ascendiendo por el foramen magno y salen del crneo por el foramen yugular.
La inervacin sensitiva procede de fibras sensitivas de los nervios espinales
C2-C3 y C4.
Sntomas
Dependiendo de la zona afectada,
la aparicin de puntos gatillo en el trapecio puede producir dolor en diversas
localizaciones.
Trapecio superior
PG1:
Dolor cervical postero-lateral,
severo, constante y, con frecuencia, asociado a cefalea temporal
del mismo lado (Fig. 2).
Ocasionalmente, dolor en el ngulo
de la mandbula.
8
PG1
FIGURA 2.
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 9
Zona crvico-craneal
PG6
PG2
X
PG4 X
PG5
X
X
PG3
FIGURA 3.
FIGURA 4.
PG2:
Dolor cervical similar al anterior
pero sin cefalea (Fig. 3).
PG7
Trapecio medio
PG5:
Dolor de carcter quemante en la
zona interescapular.
PG6:
Se encuentra cerca del acromion, produce dolor referido al
hombro y al proceso acromial
(Fig. 4).
FIGURA 5.
PG7:
Produce una sensacin desagradable con ereccin pilomotora en la cara lateral del
brazo homolateral (Fig. 5).
Trapecio inferior
PG3:
Produce dolor referido a la regin cervical alta, a los msculos paraespinales y a
la zona del acromion.
9
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 10
PG4:
Produce un dolor quemante que se extiende hacia abajo y medial al borde vertebral de la escpula (Fig. 3).
Exploracin del paciente
Fibras superiores
Hombros elevados con ligera inclinacin de la cabeza hacia el lado ms afectado;
exploraremos los PG.
Exploraremos la movilidad de la columna cervical estando disminuidos los movimientos que tienden a estirar la musculatura, fundamentalmente los movimientos de lateralizacin cervical y, en poca medida, los de rotacin.
Trapecios medio e inferior
Paciente sentado con los brazos cruzados por delante del cuerpo.
Situar los distintos puntos gatillo en las localizaciones descritas produce dolor
irradiado.
Pueden estar disminuidos los movimientos de elevacin del brazo por encima
de los 120.
Tratamiento
Inyeccin de toxina botulnica.
Se exploran y localizan los puntos gatillo y las bandas de contractura en el espesor de las distintas zonas del msculo.
Se utiliza el EMG de sonido para localizar las fibras musculares.
Se inyectan 100 U de toxina botulnica, diluidas en 5 a 10 ml de suero fisiolgico
en cada trapecio (100 U en cada lado).
Electromiograma sonoro (Fig. 6)
Es un auxilio importante para la localizacin de la fibra muscular, nos permite garantizar que la toxina botulnica se est inyectando en el msculo y no en los tejidos vecinos (grasa, tejido celular subcutneo). Precisa de unas agujas especiales (coaxiales y monopolares que funcionan como electrodo y que, a la vez, permiten inyectar) unidas a un
cable que se acopla al terminal del electromigrafo. Las agujas estn aisladas en toda
su extensin excepto en la punta. Cuando la aguja penetra en la fibra muscular, las
descargas elctricas producidas por las miofribrillas se trasmiten y son captadas por el
electromigrafo transformando la seal en sonido, produciendo un caracterstico crepi10
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 11
Zona crvico-craneal
Mando de volumen
Altavoz
Pinzas para
electrodos
de ECG
Terminal para conectar la aguja de EMG

FIGURA 6.
tar que ser ms intenso cuantas ms fibras estn descargando potenciales de accin. Por
tanto, en las zonas de mayor contractura existir un sonido ms intenso. El circuito se
cierra con dos electrodos pasivos de los usados para ECG que se sitan en la piel vecina
a la zona a tratar.
Complicaciones
La complicacin ms grave es la posibilidad de producir un neumotrax, sobre
todo en pacientes muy delgados y con escaso desarrollo muscular. Es preciso
ser cuidadoso y no profundizar con la aguja ms de 5 a 6 mm, siendo preferible, si no se obtiene ruido con el EMG, retirar la aguja y buscar una zona vecina.
Otras complicaciones menos graves pueden ser el aumento transitorio del dolor
en la zona inyectada; aparece en pocos pacientes pero puede ser muy aparatoso.
Es posible que esta complicacin est en relacin con el volumen de suero fisiolgico inyectado, por lo que es preferible inyectar la toxina botulnica ms concentrada y en pocos puntos (20 U/ml en cinco puntos), que muy diluida en muchos
puntos.
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
Anatoma
El msculo esternocleidomastoideo (ECM) es un msculo situado a ambos lados
de la regin cervical. Se inserta en su parte craneal sobre la apfisis mastoides del
occipital y, dividindose en dos grupos musculares, se inserta en el tercio medio de
la clavcula (divisin clavicular) y en el borde superior del manubrio esternal (divisin esternal) (Fig. 7).
11
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 12
Inervacin
La inervacin motora procede de la
rama ventral de las cinco primeras races cervicales, se unen ascendiendo por
dentro de la columna cervical y entran
en el crneo por el foramen magno,
para unirse a la porcin craneal del XI
par (nervio accesorio), saliendo del crneo a travs del agujero yugular inervando el ECM y el trapecio.
FIGURA 7.
Funcionalidad
Si actan los dos msculos juntos
1. Tiran de la cabeza hacia abajo.
2. Resisten el movimiento enrgico de la cabeza hacia atrs como ocurre en los latigazos cervicales.
3. Estabilizan y fijan la posicin de la cabeza.
4. Msculos auxiliares de la respiracin.
5. Participan en la deglucin.
Si acta un msculo solo
1. Gira la cara hacia el lado contrario y hacia arriba.
2. Inclina lateralmente la columna cervical.
Clnica
La mayor parte de los sntomas se refieren a la cabeza, pudiendo ser confundidos
con una cefalea tensional. Rara vez producen rigidez en el cuello o restriccin de la
movilidad del mismo. Las dos porciones del msculo producen diferentes sntomas.
Porcin esternal
Dolor referido a la zona de la mejilla y la zona parietal que puede acompaarse de
sntomas vegetativos, lagrimeo, ptosis palpebral e incluso trastornos visuales (Fig. 8).
Porcin clavicular
Los sntomas son cefalea frontal, mareo postural y dismetra. El mareo puede
estar en relacin con los cambios posturales, como al darse la vuelta en la cama
y durante el da con la rotacin enrgica de la cabeza (Fig. 9).
12
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 13
Zona crvico-craneal
FIGURA 8.
FIGURA 9.
Exploracin
Se puede hacer con el paciente sentado o tumbado.
Comprobar la posicin de la cabeza y del cuello y la movilidad general de stos.
Suele existir poca restriccin de los movimientos cervicales. Dolor producido por
la presin firme del msculo mientras el paciente traga. Puede desencadenarse
tos al presionar el msculo en la zona vecina al esternn.
Puntos gatillo
En las localizaciones mostradas y la palpacin de bandas tensas en el espesor del
msculo. Pueden estar en los extremos superior e inferior o en el centro del msculo.
(Figs. 8 y 9).
Tratamiento
Al ser un msculo superficial y accesible, debemos realizar el bloqueo de los puntos gatillo con el auxilio del EMG sonoro, que nos orientar hacia las zonas de mayor
actividad elctrica del msculo. Realizaremos un bloqueo de los puntos gatillo
con anestsico local, como procedimiento diagnstico y si la clnica reaparece se
tratar con inyeccin de toxina botulnica. La inyeccin de toxina botulnica debe
hacerse con dosis conservadoras para evitar la sensacin de inestabilidad cervical,
entre 30 y 50 U por segmento, en las zonas de mayor actividad elctrica diluidas en
dos ml de SF. Dosis mxima de 100 U.
13
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 14
ELEVADOR DE LA ESCPULA
Anatoma
Msculo que se origina en las apfisis transversas de las cuatro primeras
vrtebras cervicales y, por abajo, se
inserta en el borde vertebral de la escpula entre el ngulo superior y la raz
de la espina (Fig. 10).
Inervacin
Por ramas de los nervios cervicales
tercero y cuarto a travs del plexo cervical, y a veces en parte por ramas del
nervio escapular dorsal derivado del
nervio espinal C5.
FIGURA 10.
Funcin
Acta en la estabilizacin del cuello y en la elevacin de la escpula.
Clnica
Dolor en el ngulo del cuello y sensacin de cuello rgido y doloroso. Produce una
restriccin del movimiento del cuello, con incapacidad para girar la cabeza completamente hacia el mismo lado del msculo afectado, y tampoco hacia el lado contrario. Para mirar hacia atrs los pacientes han de girar todo el cuerpo.
Exploracin
Buscar asimetras en el cuello y el hombro, estando el hombro del lado afectado ms alto que el contralateral. Explorar los movimientos laterales de la columna
cervical, que estn severamente limitados sobre todo la rotacin hacia ambos lados.
Si no existe restriccin en la rotacin del cuello, es poco probable que existan PG
en el elevador. El test de la mano a la escpula es normal y el test de envolver la boca
est limitado por la dificultad para girar el cuello (Fig. 11).
Puntos gatillo
Se localizan en dos puntos:
14
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 15
Zona crvico-craneal
X
X
FIGURA 11.
FIGURA 12.
1. En el ngulo del cuello donde el msculo asoma por delante del trapecio.
2. En la zona cercana a la insercin del msculo en el ngulo superior de la escpula.
La presin en estos puntos reproduce dolor en la zona del ngulo del cuello y
en el borde superior e interno de la escpula (Fig. 12).
Tratamiento
Infiltracin de los PG superior e inferior con anestsico local. Para infiltrar el punto
gatillo superior el paciente se tumba del lado sano; con una mano se separa el borde
libre superior del trapecio y palpa el elevador en su salida por debajo de aqul, se fija
el msculo contra una apfisis transversa y se dirige la aguja evitando la cpula torcica. Si persiste dolor en el PG inferior se infiltra justo por encima de la insercin
escapular del elevador atravesando las fibras del trapecio. Se dirige la aguja en direccin ceflica para evitar el riesgo de neumotrax.
Infiltracin con toxina botulnica que se puede realizar en los dos puntos anteriormente descritos utilizando 20 U diluidas en 2 ml de SF en cada punto.
15
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 16
Cintura escapular
GENERALIDADES
Introduccin
El dolor miofascial que afecta a los msculos de la cintura escapular va a producir una limitacin de la movilidad de la articulacin del hombro que afectar ms a
uno u otro movimiento dependiendo del msculo afectado.
Exploracin
La exploracin, por tanto, de la musculatura escapular, se centrar en realizar
todos los movimientos posibles de la articulacin escpulo-humeral y observar sus
limitaciones. Existen dos maniobras que permiten hacer una valoracin global de la
movilidad:
Maniobra de envolver la boca (Fig. 1)
Consiste en hacer que el paciente
pase el brazo por detrs de la cabeza
y coloque la mano extendida intentando cubrir la boca. Si la articulacin
es normal la punta de los dedos llegar al menos hasta la mitad de la
boca, salvo que existan brazos cortos
o alguna anomala estructural del
esqueleto.
Maniobra de la mano a la escpula
(Fig. 2)
Consiste en hacer que el paciente
pase la mano por detrs del tronco y
con los dedos estirados intente tocar
la escpula contralateral; si el movi16
FIGURA 1.
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 17
Cintura escapular
FIGURA 2.
FIGURA 3.
miento no est limitado debera llegar con la punta de los dedos hasta la espina
de la escpula.
SUPRAESPINOSO
Anatoma
Se origina en los dos tercios mediales de la fosa supraespinosa de la escpula y
se inserta lateralmente en la cara superior del troquter del hmero (Fig. 3).
Inervacin
Es inervado por el nervio supraescapular procedente de las ramas cervicales C5 y
C6 a travs del tronco superior del plexo braquial.
Funciones
Tira de la cabeza del hmero y abduce el hombro. Mantiene la cabeza del hmero
evitando su desplazamiento hacia abajo.
Clnica
Dolor referido que se establece durante la abduccin del brazo, rara vez interrumpe el sueo. Dificultad para llegar a la cabeza, peinarse, cepillarse los dientes. El
dolor se puede irradiar a la cara anterior del hombro y llegar hasta la mueca.
17
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 18
Exploracin
Se debe explorar la amplitud de
movilidad de la articulacin glenohumeral. En posicin de erecto el paciente
es incapaz de mantener la abduccin
completa.
PG lateral
Exploracin de puntos gatillo: localizados en tres puntos (Fig. 4).

PG medial
1. Medial en la zona vecina al borde

interno de la escpula.
2. Lateral en el espacio entre la espina
de la escpula y la clavcula.
3. Tendinoso en la insercin del tendn en la cabeza del hmero.
PG tendinoso
FIGURA 4.
Al estimular estos puntos se produce dolor que se irradia a la cara anterolateral del hombro y se extiende hasta el codo.
Tratamiento
Se puede realizar un test diagnstico inyectando en los puntos gatillo 1 a 2 ml
de lidocana 1% y si es eficaz, se proceder a la inyeccin del msculo con toxina
botulnica diluida en 2 ml de suero fisiolgico, inyectando 25 U en un solo punto,
que ser suficiente para relajarlo.
INFRAESPINOSO
Anatoma
Se origina en los dos tercios internos de la fosa infraespinosa por debajo de la
espina de la escpula y se inserta mediante un tendn en la cara posterior del troquter.
Inervacin
Est inervado por el nervio supraescapular, que procede de los nervios espinales
C5 y C6 a travs del tronco superior del plexo braquial.
18
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 19
Cintura escapular
FIGURA 5.
FIGURA 6.
Funcin
Produce la rotacin externa del hombro y, junto con los msculos del manguito
de los rotadores, estabiliza la cabeza humeral en la fosa glenoidea durante la abduccin y la rotacin del hombro.
Clnica
Es, junto con el supraespinoso, la causa ms frecuente de dolor referido al hombro. Existe una restriccin en la amplitud de la movilidad del hombro con dificultad para los movimiento de rotacin y con incapacidad para realizar movimientos
que combinen la rotacin interna y la aduccin del hombro. No se puede tumbar
sobre el hombro afectado.
Exploracin
El test de envolver la boca es til para advertir la restriccin de la movilidad de
la cintura escapular. En el test de la mano en la escpula, normalmente el paciente
llega con la punta de los dedos hasta la espina de la escpula contralateral; en caso
de afectacin del infraespinoso, los dedos apenas alcanzan el bolsillo de atrs del
pantaln (Fig. 6).
Exploracin de los puntos gatillo (Figs. 7 y 8)
La realizaremos con el paciente sentado y buscando con el dedo pulgar en la fosa
infraespinosa; podemos encontrar los siguientes puntos gatillo:
19
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 20
XX
X
FIGURA 8.
FIGURA 7.
Medial superior, el ms medial de todos.

Superior lateral situado ms externamente; en estos dos puntos el dolor, al estimularlos, se irradia hacia el hombro y brazo.
Borde medial de la escpula. El dolor, al estimular este punto gatillo, se irradia
hacia el borde interno de la escpula.
Tratamiento
Al igual que el anterior, se puede realizar un test diagnstico inyectando en los
puntos gatillo 1 a 2 ml de lidocana 1% y, si es eficaz, realizar el tratamiento con 50
U de toxina botulnica diluidos en 2 ml de SF inyectados en dos puntos, haciendo
un total de 100 U. Se inyecta profundizando la aguja hasta obtener contacto seo
con la escpula y retirando ligeramente la aguja, para asegurarse de estar en el espesor del msculo.
SUBESCAPULAR
Anatoma
Se origina en la mayor parte de la superficie interna de la escpula. Se inserta
lateralmente en el troqun en la cara anterior del hmero en la porcin inferior de
la cpsula articular mediante un tendn (Fig. 9).
20
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 21
Cintura escapular
FIGURA 9.
FIGURA 10.
Inervacin
Por los nervios subescapulares superior e inferior procedentes de los nervios espinales C5 y C6 a travs del fascculo posterior del plexo braquial.
Funcin
Contribuye a la estabilidad de la articulacin glenohumeral evitando el desplazamiento anterior de la cabeza humeral. Efecta rotacin interna y aduccin del
hombro.
Clnica
Comienza con incapacidad para llevar el brazo hacia atrs a la altura del hombro
como se hace cuando se va a lanzar una pelota. Posteriormente se produce incapacidad para realizar la abduccin del hombro. El dolor se puede irradiar hasta la mueca
donde produce una zona dolorida, sobre todo en el dorso.
Examen fsico
Es un msculo poco accesible a la exploracin por estar situado profundamente
en la zona de la axila. Para acceder a l, es necesario realizar una maniobra de traccin del brazo a nivel del codo para conseguir separar la escpula del trax. En esta
posicin se puede palpar el borde externo del msculo introduciendo el dedo pulgar
profundamente en la axila (Fig. 10).
Puntos gatillo situados en el borde externo de la cara interior de la escpula en
sus porciones superior e inferior, esta ltima profundamente en la axila dirigindose
21
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 22
hacia la coracoides. El dolor se irradia

hacia la escpula y, en ocasiones, hasta
la mueca (Fig. 11).
Tratamiento
Con el paciente en la misma posicin que para la exploracin se inyecta
en el borde externo del msculo en la
zona profunda y posterior de la axila.
Se profundiza la aguja hasta obtener
contacto seo y se retira ligeramente,
asegurndose de esta manera que se
est inyectando en el msculo. Se
FIGURA 11.
inyectan 2 ml de lidocana en cada
punto 50 U de toxina botulnica diluida en 2 ml de SF en cada uno de los dos puntos, uno ms alto y otro ms bajo, con un total de 100 U.
22
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 23
Zona lumbar
GENERALIDADES
Introduccin
El dolor lumbar es, con mucha diferencia, el ms frecuente en la patologa de los
pacientes que acuden a una clnica del dolor. La consideracin de la musculatura
como origen de dolor se ha tenido en cuenta en los sndromes de dolor agudo, pero
se le ha dado menos importancia en el dolor crnico. Es frecuente que la afectacin muscular en la patologa crnica sea aadida a otros problemas (radiculopatas,
sndromes facetarios o instrumentaciones) por lo que el tratamiento debe enfocarse
hacia el tratamiento conjunto de las causas que producen el dolor. Sin embargo, la
no consideracin de la musculatura como causa de dolor hace que muchos pacientes sean sometidos a diversos tratamientos, algunos muy agresivos, con resultados
frustrantes. La introduccin de las tcnicas de bloqueo con toxina botulnica en los
msculos profundos de la zona lumbar ha permitido mejorar los resultados del tratamiento de estos pacientes.
Exploracin
La exploracin de la columna lumbar debe realizarse valorando la movilidad general de la zona lumbar en todos sus posibles movimientos, flexo-extensin, rotacin
y lateralizacin, lo que nos dar un patrn de limitacin que nos ayudar a identificar el msculo o msculos afectados. Es frecuente en la zona lumbar la asociacin de ms de un msculo en la produccin de dolor. La historia detallada del dolor,
su localizacin y los mecanismos agravantes del mismo, nos permitirn llegar a la
identificacin de los msculos afectados.
Tratamiento
En el tratamiento de la musculatura lumbar es quizs donde ms experiencia se
tiene en cuanto a las dosis y volmenes necesarios para bloquear los distintos msculos, por lo que las dosis recomendadas son las que tienen mayor consenso en la
literatura.
23
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 24
Recomendaciones
Como se ha mencionado anteriormente, es recomendable que, a partir de los 15
das del tratamiento con TBA, el paciente comience con un tratamiento rehabilitador con especial atencin a los ejercicios de estiramiento para evitar recadas.
CUADRADO LUMBAR
Anatoma (Fig. 1)
El cuadrado lumbar es un msculo extenso que se origina en las apfisis laterales de
las vrtebras de la columna lumbar desde L1 a L5 y en el ligamento iliolumbar y cresta
ilaca y se inserta en el borde inferior de la duodcima costilla. Tiene dos tipos de fibras,
las iliocostales (entre la cresta ilaca y la duodcima costilla) y las iliolumbares (entre la
cresta ilaca y las apfisis laterales de las vrtebras) y las lumbocostales (entre las apfisis laterales y la ltima costilla). Est inervado por las races de la columna lumbar.
Funciones
Unilateral
Flexin lateral de la columna; tambin colabora en los desplazamientos de la cadera.
Bilateral
Extensin de la columna lumbar y
asiste la exhalacin forzada (tos, estornudo). Es el msculo principal en el mantenimiento de la postura erecta.
Clnica
La principal manifestacin de la contractura del cuadrado lumbar es el dolor
lumbar; resulta la causa ms frecuente
de lumbalgia. El dolor lumbar aumenta
mucho con la bipedestacin prolongada,
la deambulacin y con la tos y el estornudo. El dolor lumbar se puede irradiar
a la ingle, a los testculos y al trayecto
citico. El dolor mejora al descargar el
peso de la parte superior del cuerpo,
24
12 costilla
Ligamento
iliolumbar
FIGURA 1.
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 25
Zona lumbar
PG
superficiales
PG
profundos
PG
superficiales
PG profundos
FIGURA 2.
apoyando la espalda, apoyndose con

los brazos sobre una mesa o cogindose
las caderas con las manos y con el decbito. El paciente refiere dificultad para
girarse en la cama.
FIGURA 3.
Puntos gatillo (Figs. 2 y 3)

Superficiales
Situados en el borde lateral del msculo en la vecindad de la cresta ilaca y de
la duodcima costilla.
Profundos
Situados en la vecindad de la columna lumbar.
Exploracin (Fig. 6)
Se debe realizar una exploracin de la movilidad de la columna lumbar tanto a
los movimientos de rotacin como a los de flexin lateral, siendo estos ltimos los
que estarn ms afectados.
25
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 26
Con el paciente en decbito lateral, colocaremos una sbana enrollada en la

parte inferior dejando caer la pierna superior por detrs de la otra hasta tocar con
la rodilla en la mesa; el brazo superior se extiende por encima de la cabeza hasta
agarrar el borde de la camilla, de esta manera el espacio entre la ltima costilla y
la cresta ilaca se abre al mximo permitindonos un mejor acceso al msculo (Fig.
6). En esta posicin exploraremos los puntos gatillo superficiales y profundos oprimiendo en las zonas vecinas la cresta ilaca y la duodcima costilla, lo que produce dolor que se irradia hacia el trocnter y cara externa del muslo y, en la zona
vecina, a la columna lumbar, lo que produce dolor que se irradia a la sacroilaca
y a la nalga.
Tratamiento
El tratamiento actual se basa en la realizacin de un bloqueo del msculo con
toxina botulnica. Para ello se inyectan 100 U de toxina botulnica (Botox) diluidas
en 5 ml de suero fisiolgico en el espesor del msculo.
Tcnica
El bloqueo del cuadrado lumbar se realiza con control radiolgico con intensificador de imgenes:
Paciente en decbito prono
Con el rayo en proyeccin AP se localiza el punto ms alto de la cresta ilaca, realizndose una seal en la piel 2 cm por encima de este punto (Fig. 4).
Se infiltra la piel con una pequea cantidad de anestsico local y se inserta una
aguja espinal 22 G de 100 mm de longitud perpendicular a la piel.
Una vez la aguja est sujeta firmemente, se coloca el rayo en visin lateral, progresndose la aguja hasta llegar
Punto ms alto de la
al punto medio de la lmina de la vrcresta ilaca
tebra correspondiente (Fig. 5).
Se coloca de nuevo el rayo en proDisco
L4-L5
yeccin AP y se inyectan 0,2 ml de contraste hidrosoluble (Ioexol), debiendo
obtenerse una imagen lineal con la distribucin de la fibra muscular. Si la imaFIGURA 4.
gen no es adecuada, es recomendable
26
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 27
Zona lumbar
PG superficiales
Lminas
PG profundos
FIGURA 6.
FIGURA 5.
cambiar la posicin de la aguja a otra ms interior e inferior (en esta posicin el msculo es ms grueso), repitiendo las maniobras anteriores hasta obtener la imagen
correcta.
Una vez obtenida esta imagen, se procede a inyectar la toxina botulnica.
PSOAS
Anatoma (Fig. 7)
El psoas es un msculo grueso compuesto por dos partes.
Psoas lumbar
Se origina en la cara lateral de los cuerpos y discos vertebrales desde D12 hasta
L5. Se dirige hacia abajo y hacia delante, atravesando la pelvis pasando por debajo
del ligamento inguinal y se inserta en el trocnter menor del fmur.
Psoas ilaco
Se origina en la cara interna del hueso ilaco; se une al psoas lumbar pasando por
debajo del ligamento inguinal y se inserta junto con el psoas lumbar en el trocnter menor.
Psoas minor
No existe en todos los individuos; es una pequea porcin del msculo que se
origina en las primeras vrtebras lumbares y se inserta mediante un tendn largo en
el ligamento inguinal.
27
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 28
Acciones
La principal accin del psoas es la
flexin anterior de la cadera. Tambin
asiste la abduccin de la misma. La contractura del psoas va a producir un
incremento en la presin de los discos
de la columna lumbar, pudiendo llegar
a producir compresin de las races lumbares. El psoas slo asiste a la extensin
de la columna lumbar en un 4% de este
movimiento.
Psoas minor
Psoas lumbar
Psoas ilaco
Clnica
La principal manifestacin de la
contractura del psoas es la aparicin de
lumbalgia que, si es unilateral, se distribuye caractersticamente de manera
longitudinal, de arriba abajo de la zona
lumbar. El dolor se suele irradiar a la
cara anterior del muslo. Si la afectacin
es bilateral, el dolor se distribuye de
FIGURA 7.
manera horizontal en la parte baja de
la zona lumbar. El dolor empeora con la bipedestacin y produce dificultad para levantarse desde asientos bajos. Mejora con el reposo sin desaparecer y con el decbito
lateral con las piernas flexionadas.
Desencadenantes
La postura inadecuada al estar sentado durante tiempo prolongado con las rodillas ms altas que las caderas, en sillas que no permiten el ajuste de altura. Los conductores que precisan de manejar los pedales del vehculo durante tiempo prolongado (camioneros, taxistas). Los pacientes que han sido sometidos a cirugas de la
columna lumbar, sobre todo si se ha realizado una artrodesis instrumental.
Puntos gatillo (Fig. 8)
Los puntos gatillo del psoas se localizan en tres puntos fundamentales:
Cara anterior del muslo en el borde lateral del tringulo femoral en la zona de
insercin del msculo.
28
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 29
Zona lumbar
Cara interna de la cresta ilaca

antero-superior donde se origina el
psoas ilaco.
Zonas inferior y lateral al ombligo
donde el msculo atraviesa la pelvis.
Exploracin
La realizaremos con el paciente
tumbado en la camilla de exploracin.
X
Exploraremos, en primer lugar, la funcionalidad del msculo indicando al
paciente que realice una flexin del
muslo con resistencia y sin ella. Posteriormente, exploraremos las tres zonas
X
indicadas. En la cara anterior del muslo,
al comprimir, el dolor se irradia hacia
la zona lumbar; en la cara interna de
la cresta ilaca, el dolor se irradia a la
zona lumbar y a la articulacin sacroilaca y, en la zona inferior y lateral del
FIGURA 8.
ombligo, el dolor se irradia hacia la
zona lumbar. Tomaremos como control los mismos puntos del lado contralateral. Si tumbamos al paciente con las nalgas en el borde de la camilla y dejamos caer las piernas, en el paciente normal la
pierna cae por debajo de la horizontal mientras que, si existe una contractura del
psoas, la pierna quedar por encima de la horizontal debido al acortamiento del
msculo.
Tratamiento
El tratamiento consistir en la inyeccin de toxina botulnica 100 U diluidas en
5 ml de suero fisiolgico en el espesor del psoas lumbar.
Tcnica
El bloqueo del psoas se realiza con control radiolgico con intensificador de imgenes. Para ello se sita al paciente en decbito prono y con el rayo en proyeccin
AP se localizan las apfisis laterales de L4 y L5 (Fig. 9). En el punto medio de la
29
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 30
Apfisis laterales
de L4-L5
Agujero radicular
Punta aguja
Contraste
FIGURA 9.
FIGURA 10.
lnea que une el borde externo de ambas apfisis tendremos el punto de abordaje.
Se utiliza una aguja de chiva o espinal 22 G de 140 mm de largo. Se infiltra la piel
con anestsico local y se introduce la aguja perpendicularmente a la piel hasta haber
avanzado 4 a 5 cm. Se coloca el rayo en proyeccin lateral y se avanza la aguja hasta
que se alcanza el punto medio del cuerpo o disco intervertebral (Fig. 10). Una vez
situada la punta de la aguja se inyectan 0,2 ml de contraste hidrosoluble, obtenindose una imagen lineal que se dirige de atrs hacia delante y de arriba abajo
dibujando las fibras del psoas. Se comprueba la imagen en proyeccin AP y se inyecta
la toxina botulnica.
Complicaciones
Son poco frecuentes; es necesario introducir la aguja con cuidado y con control
radiolgico pues la aguja atravesar el territorio de la raz L4; si el paciente nota una
parestesia es mejor retirar la aguja y redirigirla hacia arriba o abajo para evitar la raz.
Se pueden producir hematomas y dolor en la zona inguinal, que normalmente son
autolimitados.
PIRIFORME
Anatoma
Es un msculo que se origina en la cara interna del sacro, en el borde inferior del
mismo y en la parte inferior de la articulacin sacroilaca. Se inserta mediante un
tendn en el trocnter mayor del fmur. Forma parte del suelo de la pelvis. Tiene relacin importante con estructuras nerviosas como:
30
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 31
Zona lumbar
Nervio citico, que normalmente

sale por debajo del borde inferior
del msculo entre ste y el ligamento sacroespinoso, situndose
ambos en el orificio citico mayor.
En ocasiones el nervio citico puede
tener otras localizaciones, como salir
por encima del msculo, o una parte
por encima y otra por debajo, o una
parte por debajo y otra a travs del
cuerpo del msculo.
Nervios glteos superior e inferior,
que se localizan en los bordes superior e inferior del msculo.
Acciones
El piriforme es un rotador externo
y, en pequea proporcin, abductor del
fmur.
Orificio citico
mayor
Ligamentos sacroespinoso
FIGURA 11.
Clnica
Las manifestaciones clnicas de la contractura del piriforme pueden deberse a:
Afectacin muscular
Con la aparicin de puntos gatillo y
acortamiento, que se va a manifestar
fundamentalmente por dolor situado en
la zona de la nalga, entre el sacro y el
trocnter mayor. El dolor se irradia hacia
FIGURA 12.
la cadera y a la parte posterior del muslo
(Fig. 12). Aumenta al permanecer sentado o de pie y empeora con la actividad, aunque mejora escasamente con el reposo.
Afectacin neurolgica
Por irritacin del citico, lo que produce un cuadro de irradiacin citica que llega
hasta el pie; es lo que clsicamente se ha denominado sndrome piriforme.
31
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 32
Por afectacin de los glteos con dolor en la zona gltea que, si se prolonga,
puede llegar a producir atrofia de los mismos.
Afectacin sacroilaca
La contractura persistente del msculo puede llegar a producir una disfuncin de
la articulacin por desplazamiento de la misma.
Exploracin
Paciente sentado
Dificultad para cruzar el muslo del lado afectado sobre la otra rodilla. Dificultad para separar la rodilla del lado afectado, sujetndole por la cara externa de ambas
rodillas.
Paciente en decbito supino
Dolor a la rotacin interna pasiva del muslo con la pierna estirada. Dolor en el
trayecto citico al combinar rotacin interna y aduccin del muslo con la pierna
estirada.
Paciente en decbito lateral
Con el lado afectado hacia arriba. Dolor en la zona de distribucin del piriforme.
Con la cadera flexionada a 90 realizar una aduccin pasiva; fijando la pelvis con una
mano, demuestra una limitacin dolorosa de este movimiento.
Puntos gatillo
Los puntos gatillo se sitan en la
vecindad de la insercin en el trocnter y en la zona vecina al borde
inferior del sacro por debajo de la
espina ilaca postero-inferior. La palpacin en estos dos puntos produce
dolor, que se irradia hacia la cara
posterior del muslo, trocnter y articulacin sacroilaca. Se deben explorar con el paciente en decbito lateral y con la cadera flexionada 90
(Fig. 13).
32
FIGURA 13.
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 33
Zona lumbar
Ceja superior del cotilo
FIGURA 14.
FIGURA 15.
Tratamiento
Inyeccin de toxina botulnica en el msculo, 100 U diluidas en 5 ml de suero
fisiolgico.
Tcnica
Se coloca al paciente en decbito prono; con el aparato de escopia en proyeccin AP, se localiza la cadera y el borde superior de la ceja del cotilo (Fig. 14). Se marca
la piel y, tras desinfeccin e infiltracin de la piel con anestsico local, se inserta una
aguja de Chiva 22G de 140 mm de longitud perpendicularmente a la piel en visin
tnel. Se profundiza hasta chocar con hueso y se comprueba la localizacin de la
punta de la aguja en la zona vecina a la ceja superior del cotilo. Se retira la aguja
unos milmetros y se inyectan 0,2 ml de contraste radiolgico hidrosoluble, obtenindose la imagen caracterstica de las fibras musculares, que se dirigen hacia el
trocnter mayor (Fig.15). Se inyectan las 100 U de toxina botulnica, comprobndose
la dilucin del contraste.
33
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 34
Anexos
1er apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha . . . . . . . . . . . N historia . . . . . . .
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIN DE PUNTOS
DOLOROSOS GATILLO (TRIGGER POINTS) CON TOXINA BOTULNICA
EN EL TRAPECIO
En qu consiste la inyeccin de puntos gatillo con toxina botulnica en el trapecio?
Esta tcnica consiste en el empleo de un medicamento especial conocido como
toxina botulnica en el tratamiento del dolor que se origina en el msculo trapecio.
Consiste en la infiltracin de pequeas cantidades de toxina en unos lugares cuya palpacin desencadena el cuadro de dolor muscular del paciente. Es una tcnica poco
dolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos dependiendo del nmero de
puntos gatillo encontrados.
Riesgos tpicos
Las complicaciones de la tcnica son mnimas. Las ms frecuentes son:
Molestias locales en el lugar de puncin. En un 25% de los pacientes inyectados
se puede producir un aumento del dolor en la zona que puede llegar a ser muy
aparatoso, suele ser transitorio y desaparecer espontneamente.
Sncope vasovagal. Es un mareo que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (anlisis, visin de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompaa de
sensacin de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos sntomas.
No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva).
La toxina puede producir un cuadro pseudogripal, con sensacin de destemplanza
incluso febrcula que suele desaparecer en 24 h.
Muy raros pero ms graves:
Hematomas en la zona de puncin.
Neumotrax, (entrada de aire en la cavidad de los pulmones, se puede producir al
realizar bloqueos de puntos gatillo sobre el trax, puede requerir la colocacin de
un tubo para extraer el aire e ingreso hospitalario.
.../...
34
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 35
Anexos
RIESGOS PERSONALIZADOS
Estos riesgos estn relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los
ms significativos son:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARO que he sido informado/a por el mdico de los riesgos de la infiltracin de
puntos gatillo con toxina botulnica en el trapecio, y s QUE, EN CUALQUIER MOMENTO,
PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO.
ESTOY SATISFECHO/A con la informacin recibida, he podido formular todas las preguntas que he credo convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas.
En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltracin de
puntos gatillo con toxina botulnica en el trapecio.
Firma del paciente

.........................................................
Firma del mdico

Dr. D. _________________
......................................................
Fecha //../.
Nombre del representante legal, en caso de incapacidad del paciente, con indicacin del carcter con el que intervienen (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.).
Firma .....................................................
DNI .............................................
REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIN

DEL BLOQUEO DE PUNTOS GATILLO
Revoco el consentimiento para la realizacin del Bloqueo de PUNTOS GATILLO.
Firma del paciente
Fecha
35
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 36
1er apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha . . . . . . . . . . . N historia . . . . . . .
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIN CON

TOXINA BOTULNICA EN LA MUSCULATURA ESCAPULAR
En qu consiste la inyeccin de puntos de gatillo con toxina botulnica en la musculatura escapular?
toxina botulnica en el tratamiento del dolor del hombro, que se origina en los msculos de la cintura escapular, supraespinoso, infraespinoso, subescapular. Consiste en
la infiltracin de pequeas cantidades de toxina en unos lugares cuya palpacin desencadena el cuadro de dolor muscular del paciente. Es una tcnica poco dolorosa y muy
sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos dependiendo del nmero de msculos inyectados.
Riesgos tpicos
Molestias locales en el lugar de puncin; se puede producir un aumento del dolor
en la zona, suele ser transitorio y desaparecer espontneamente.
Sncope vasovagal: es un mareo que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (anlisis, visin de sangre, agujas, dolor, etc.). Se acompaa
de sensacin de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos sntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva).
La toxina botulnica puede producir un cuadro pseudogripal, con sensacin de
destemplanza, incluso febrcula, que suele desaparecer en 24 h.
Neumotrax: entrada de aire en la cavidad de los pulmones, se puede producir
al realizar bloqueos de puntos gatillo sobre el trax: puede requerir la colocacin
de un tubo para extraer el aire e ingreso hospitalario.
.../...
36
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 37
Anexos
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARO que he sido informado/a por el mdico de los riesgos de la infiltracin
con toxina botulnica en la musculatura escapular, y s QUE, EN CUALQUIER MOMENTO,
puntos gatillo con toxina botulnica en la musculatura escapular.
Firma del paciente

.........................................................
Firma del mdico

Dr. D. _________________
......................................................
Fecha //../.
Firma .....................................................
DNI .............................................

DEL BLOQUEO CON TOXINA BOTULNICA EN LA MUSCULATURA ESCAPULAR
Revoco el consentimiento para la realizacin del Bloqueo de LA MUSCULATURA
ESCAPULAR.
Firma del paciente
Fecha
37
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 38
1er apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha . . . . . . . . . . . N historia . . . . . . .
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIN DE

TOXINA BOTULNICA EN EL PSOAS Y CUADRADO LUMBAR
En qu consiste la inyeccin de toxina botulnica en el psoas y el cuadrado
lumbar?
toxina botulnica en el tratamiento del dolor que se origina en dos msculos de la
zona lumbar, el psoas y el cuadrado lumbar. Consiste en la infiltracin de 100 unidades de toxina en cada uno de estos dos msculos para tratar el dolor lumbar. Es una
tcnica poco dolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos, se realiza
con anestesia local con control radiolgico y se utiliza contraste por lo que si tiene
alguna contraindicacin para utilizar rayos X (embarazo) o contraste (alergia) comunqueselo a su mdico.
Riesgos tpicos
Molestias locales en el lugar de puncin, suele ser transitorio y desaparecer espontneamente.
Sncope vasovagal. Es un mareo que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (anlisis, visin de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompaa
.../...
38
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 39
Anexos
toxina botulnica en el psoas y cuadrado lumbar, y s QUE, EN CUALQUIER MOMENTO,
toxina botulnica en el psoas y cuadrado lumbar.
Firma del paciente

.........................................................
Firma del mdico

Dr. D. _________________
......................................................
Fecha //../.
Firma .....................................................
DNI .............................................

DEL BLOQUEO DE PSOAS Y CUADRADO LUMBAR
Revoco el consentimiento para la realizacin del Bloqueo de PSOAS Y CUADRADO
LUMBAR.
Firma del paciente
Fecha
39
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 40
1er apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha . . . . . . . . . . . N historia . . . . . . .
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIN

DE TOXINA BOTULNICA EN EL PIRIFORME
En qu consiste la inyeccin de toxina botulnica en el piriforme?
toxina botulnica en el tratamiento del dolor que se origina en un msculo de la zona
lumbosacra y gltea llamado piriforme. Consiste en la infiltracin de 100 unidades de
toxina en este msculo para tratar el dolor lumbosacro y glteo. Es una tcnica poco
dolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos, se realiza con control radiolgico y se utiliza contraste por lo que si tiene alguna contraindicacin para utilizar
rayos X (embarazo) o contraste (alergia) comunqueselo a su mdico.
Riesgos tpicos
Molestias locales en el lugar de puncin, suele ser transitorio y desaparecer espontneamente.
Sncope vasovagal. Es un mareo que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (anlisis, visin de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompaa
.../...
40
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 41
Anexos
toxina botulnica en el piriforme, y s QUE, EN CUALQUIER MOMENTO, PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO.
toxina botulnica en el piriforme.
Firma del paciente

.........................................................
Firma del mdico

Dr. D. _________________
......................................................
Fecha //../.
Firma .....................................................
DNI .............................................

DEL BLOQUEO DEL PIRIFORME
Revoco el consentimiento para la realizacin del Bloqueo de PIRIFORME.
Firma del paciente
Fecha
41
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 42
TABLAS DE DILUCIN Y DOSIS
Volumen suero salino 0,9% sin

conservantes para reconstruir
BOTOX100 U
Concentracin
U/ml
1 ml
100 U/ml
2 ml
50 U/ml
5 ml
20 U/ml
10 ml
10 U/ml
Msculo
Volumen
suero salino Dosis
para
recomendada
dilucin
BOTOX
Trapecio
5-10 ml
Esternocleidomastoideo
2 ml
20 U/punto
Rango
dosis
Dosis
total
mxima N
BOTOX U/visita puntos
U/visita
inyeccin
25-100
60-100
3-5
100
2 (1 por
segmento)
Elevador de la escpula
2 ml
20 U/punto
Supraespinoso
2 ml
25 U/punto
Infraespinoso
2 ml
50 U/punto
Subescapular
2 ml
50 U/punto
Cuadrado lumbar
5 ml
100 U/punto
Psoas
5 ml
100 U/punto
Piriforme
5 ml
100 U/punto
42
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 43
Bibliografa
Travell y Simons. Dolor y disfuncin miofascial, el manual de los puntos gatillo. 1 Ed. Panamericana; 2004.
Guyer BA. Mechanism of botulinum toxin in the relief of chronic pain. Curr Rev Pain 1993; 3: 427-31.
Wheeler AH. The therapeutic uses of botulinum toxin. Am Fam Physician 1997; 55: 541-5.
Porta M. A comparative trial of botulinum toxin type A and methylprednisolone for the treatment of
myofascial pain syndrome and pain from chronic muscle spasm. Pain 2000; 85: 101-5.
Wheeler AH, Goolkasian P. Open label assessment of botulinum toxin A for pain treatment in a private outpatient setting. J Musculoskeletal Pain 2001; 9: 67-82.
Rosales RL, Arimura K, Takenaga S, Osame M. Extrafusal and intrafusal muscle effects in experimental botulinum toxin-A injection. Muscle Nerve 1996; 19: 488-96.
Cheshire WP, Abashian SW, Mann JD. Botulinum toxin in the treatment of myofascial pain syndrome.
Pain 1994; 59: 65-9.
Acquadro MA, Borodic GE. Treatment of myofascial pain with botulinum A toxin. Anesthesiology
1994; 80: 705-6.
Alo KM, Yland MJ, Kramer DL, Charnov JH, Redko V. Botulinum toxin in the treatment of myofascial
pain. Pain Clinic 1997; 10: 107-16.
Freund BJ, Schwartz M. Treatment of whiplash associated neck pain with botulinum toxin-A: A
pilot study. J Rheumatol 2000; 27: 481-4.
Wheeler AH, Goolkasian P, Gretz SS. Botulinum toxin A for the treatment of chronic neck pain. Pain
2001; 94: 255-60.
Wheeler AH. Myofascial pain disorders: theory to therapy. Drugs 2004; 64 (1): 45-62.
Abram SE. Does botulinum toxin have a role in the management of myofascial pain? Anesthesiology
2005; 103 (2): 223-4.
Evidence against trigger point injection technique for the treatment of cervicothoracic myofascial pain
with botulinum toxin type A. [Miscellaneous Article] Source. Anesthesiology 2005; 103 (2): 377-83.
Wheeler AH, Goolkasian P, Gretz SS. Botulinum toxin A for the treatment of chronic neck pain. Pain
2001; 94: 255-60.
Arezzo JC. Possible mechanisms for the effects of botulinum toxin on pain. Clin J Pain 2002; 18 (6):
125-32.
Freund B, Scwartz M. Temporal relationship of muscle weakness and pain reduction in subjects treated with botulinum toxin A. J Pain 2003; 4 (3); 159-65.
Cui M, Khanijou S, Rubino J, Auki R. Subcutaneous administration of botulinum toxin A reduces
formalin-induced pain. Pain 2004; 107: 125-33.
Aoki KR. Review of a proposed mechanism for the antinociceptive action of botulinum toxin type
A. NeuroToxicology 2005; 26 (5): 785-93.
43
Dolor miofascial ok
13/9/06
09:25
Pgina 44

Areainteres Dolormiofascial

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Areainteres Dolormiofascial

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Dolor miofascial ok

JOAQUN INSAUSTI VALDIVIA

1. Dolor de origen miofascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Dolor de origen miofascial

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Dolor de origen miofascial

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Dolor de origen miofascial

y que tienen importante repercusin en la situacin y mantenimiento de la postura

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Mueve la cabeza y el cuello lateralmente al mismo lado.

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Terminal para conectar la aguja de EMG

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Exploracin de puntos gatillo: localizados en tres puntos (Fig. 4).

1. Medial en la zona vecina al borde

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Medial superior, el ms medial de todos.

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

hacia la coracoides. El dolor se irradia

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

apoyando la espalda, apoyndose con

Puntos gatillo (Figs. 2 y 3)

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Con el paciente en decbito lateral, colocaremos una sbana enrollada en la

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Cara interna de la cresta ilaca

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Nervio citico, que normalmente

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

Ceja superior del cotilo

Firma del paciente

Firma del mdico

REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIN

Firma del paciente

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIN CON

Firma del paciente

Firma del mdico

REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIN

Firma del paciente

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIN DE

Firma del paciente

Firma del mdico

REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIN

Firma del paciente

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIN

Firma del paciente

Firma del mdico

REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIN

Firma del paciente

Dolor miofascial: manual de exploracin y tratamiento

TABLAS DE DILUCIN Y DOSIS

Volumen suero salino 0,9% sin

También podría gustarte