It usrruT DE DIAGNOSTIC PER tAIMATCE, Guia practica para profesionales de Resonancia Magnética Teresa Almandoz e Equipo Osatek EEL @ cE OSATEK, S.A. Bilbao, 2003° ‘TERESA ALMANDOZ EQUIPO OSATEK Ode cstacdicion —_—OSATEKS.A, B® LABEAGA sin 48960 Galdekao, BIZKAIA, Preimpresién: RALL.SA. P.de Costa, 8-10 — Bilbao ISBN: 184-607-2079-x DL. 1-2795-03, Impreso en Espanawesrmut og Pisgmosn reg ABREVIATURAS ABC Siglas indicadores de los pasos a seguir en la resucitacién cardiopulmonar ARM ARMIC. BOLD Bw c cA CENTRA Cu. cm CPRE B DES ECG £6 EPI Foy Fa FOA FET FID FLAIR Go GE y IR IRSE Ler MAY MON MP MIN MOTSA MRCP MRI MRS MTC mt/m ms May A aite; cesta fa via aérea abierte? B: breathing; cel oaciente respira? C: circulacién; diene pulso carotideo? Angiografia mediante resonancia magnética Angiografia mediante resonancia magnética con contraste Blood Oxygen Level Dependent Bandwith - Anchura de banda Contraste Conducto aucitivo interno Contrast Timing Robust Angiography Consentimiento informada ‘Campo magnético Colangiopancreatogratia retrégrada endoscopica Decibetios Desfibrilador semiautomatico Electrocardiograma Eco de gradiente Eco Planar Imaging Field of view Flip angle Food an Drug Administration Fast Fourier TransformTransformada répida de Fourier Free Induction Decay-Caida de fa induccién libre Fluid Attenuated inversion Recovery Gadolinio Gradient echo-Eco de gradiente Gyromagnetic ratioCociente giromagnético Inversion recoverylnversién-recuperacién Inversion recovery spin echonversiér-recuperacién eco de espin Liquido cefaloraquideo Malformaciones Arterio Venosas Monocrystaline Iron Oxide Nanoparticles Compuesto de dxido de hierro Maximum intensity projection Proyeccién maxima de la intensidad Manganeso Miitiole Overtaping Thin Siabs Angiography Magnetic Resonance ColangioPancreatography-Colangio RM Magnetic Resorance Imagingimagen por resonancia magneticaiRM Magnetic Resonance Spectroscopy spectroscopia por resonancla magnética Magnetization transfer contrast Contraste por transferencia de magnetizacién imili Teslas por metro rmilisegundos Transversal Magnetization Magnetizacion transversalMz NEX Np NSA os PACS Pe PC PCR PET PLS PR PS RE ROP RF RM RMN RK SAR SE SEM SL. SPIO SR SR STIR Tad TAC TC TE Tw T2* Taw Tynvs. id Tl TOF TR TSE ups. SPIO Longitudinal Magnetization Magnetizacion longitudinal Numero de Excitaciones Numero de pasos de codificacién de fase Number of Signals Averaged Nimero de sefiales promediadas Over sampling Picture Archiving and Comunication System Persone! computer Phase contrast Contraste de fase Parada Cardio Respiratoria Positrons Emision Tomography-Tomograffa por emisién de positrones Posicién Lateral de Seguridad Parada respiratoria Partial saturationSaturacién parcial Resolucién Espacial Resucitacion Cardio Pulmonar RadiofrequencyRadiofrecuencia Resonancia Magnética Resonancia Magnética Nuclear Rayos X Specific Absortion Rate Coeficiente de absorcién especifica Spin Eco Senvicio de Emergencia Médico SliceCorte Superparamagnetic ron Oxide-Compuesto de oxido de hierro Saturation recovery-Saturacién-recuperacién Sefiel/Ruido Short Time Inversion Recovery Time to analog digital conversionTiempo de conversién de analégico a cigital Tiempo de aduisicion Tomogratia Axial Computarizada ‘Tomogratia Computarizada corvencioral Tiempo de Eco TI weighted Potenciado en T1 Ttwo-starT?2 estrella, asterisco T2 weightedPotenciado en T2 Tesla por metro por segundo Fourier Transform-Transformacién de Fourier Tiempo de Inversion Time of fght-Tiempo de welo Tiempo de Repeticin Turbo Spin eco Unit Power Supply Utrasmall Superparamagnetic Iron Oxide-Compuesto de dxido de hierroIDI iusrmur 0 DIAGNOSTIC PER taimarae PRESENTACION La presentacién de esta “Guia practica para protesionales de Resonancia Magnética” supone una muestra del compromiso de los profesionales de Osatek can la docencia en el ambito de la RM. Este interés por la formacién de los técnicos de RM fa estado presente en nuestra organizacién desde el inicio de la actividad de Osatek e impulso la publicacién del “Manual para técnicos", basado fundamentaimente en la traduccién del Manual de Carolyn Kaut. Este manual, editado por Osatek en 1995, trataba de cubrir el hueco existente en nuestro pais, donde practicamente no existian libros de este tipo en castellano. En los ultimos aiios venimos asistiendo ¢ un importante crecimiento de la actividad en RM, con incremento de! niimero de equipos de esta técnica de imagen. Ello ha Nevado aparejada una demanda de técnicos para trabajar con RM. En nuestro medio, estos profesionales deben habitualmente formarse “a pie de maquina’, ya que la formacién recibida reviamente (ya sea como TER, ATS/DUE 0 médico) no les aporta los conocimientos necesarios para iniciar el manejo de un equipo de RM. Cualquier radidlogo con experiencia en esta tecnica diagnéstica conocerd la importancia de contar en su equipo de trabajo con un técnico de RM bien formado, puesto al dia y con interés por seguir aprendiendo. La labor de estos profesionales no se debe de limitar a “lanzar secuencias", sino que pueden y deben convertirse en protagonistas de esta exploracin, con responsabilidad en la optimizacién de secuencias y protacolos y, por lo tanto, con incidencia directa ena calidad de imagenes obteridas. Por otra parte, e! técnico tiene una labor activa en la atencion. al paciente, aspecto que no debe ser descuidado en nuestra especialdad, Cuando los técnicos de Osatek piantearon Ia posiblidad de iniciar una segunda edicién del manual, enseguida surgié la idea de realizar un libro original, basado en su propia experiencia como manipuladores de fa RM y como docentes de compavieros, Surge asta presente gula, obra que ha contado desde el principio con e! apoyo, motivacién y reconocimiento de la Direccién de Osatek. Quiero resaltar que esta Guia ha sido realizada integramente por técnicos de las cinco Unidades de Osatek en ef Pais Vasco y refleja un notable esfuerzo de este grupo de profesionales. El enfoque desde su punto de vista y desde sus conocimientos supone una ventaja cuando el colectivo al que se dirige el ibro son los propios técnicos. Esta Guia no pretende ser exhaustiva, simplemente intenta ayudar a los técnicos que se acercan por primera vez a la RM, proporciondndoles informacién sobre el equioo de RM, su entorna de trabajo, los fundamentos fisicos de la RM y las secuencias més frecuentemente empleadas. También se oftece una aproximacién a los protocolos de estudio més frecuentes, aunque somos. conscientes de que éste es un aspecto en continua evolucién y con cierta variabilidad entre diferentes centros de RM. En definitiva, esperamos despertar la curiosidad y el interés de estos profesionales por entender las bases de su trabajo diario, motivarles para continuar aprendiendo y reconocer la importancia de su labor en el ambito de la RM. Ana Capelastegui Directors Asistencial de OsatekiDt institu oe DiAGNOsmc Pen Lamang AGRADECIMIENTOS Esta guia que ahora tienes en tus manos es fruto de la ilusién de muchos profesionales que no han dudado ni un sole momento en apoyar de una forma u otra un proyecto ambiciaso e innovador para los técnicos operadores de RI Quiero citar en primer lugar a los distintos directivos de Osatek. A Ander Arzubia, primer gerente de la empresa, promotor de la primera edicién conjunta de 1995 e impulsor infatigable de esta segunda publicacién. A Concha Hernandez Macias, gerente actual, por su apoyo incondicional en la consecucion del proyecto. A la Dra. Ana Capeldstegui, directora asistencial, estimulo constante durante la elaboracion de la guia a la que nunca agradeceré suficientemente su colaboracién y su seguimiento. Mencién especial merecen los radidlogos de Osatek que han revisado textos y aportado sugerencias, especialmente los doctores Guillermo Fernandez-Cantén, José Mari Ontarién, Oscar Casado y José A. Larena, las responsables de I+, la doctora Emma Salvador que ha prestado su inestimable colaboracién en la presentacin de imagenes y la doctora Begofia Fernandez-Ruanova. No quiero alvider tampoco a Idoia Barriuso y Marla Vega que, como otros miembros det equipo humano de Osatek, han facilitado este trabajo, Este breve capitulo de agradecimientos no estaria completo sin una referencia a SIEMENS y a su técnico de aplicaciones, Antonio Rodriguez Castellanos, que ha puesto a nuestra disposicién toda la informacién disponible y ha colaborado en la revisién del capitulo 2. Para conclir me gustaria destacar aqui al Dr. Gii por su entusiasta labor dacente en el campo de la resonancia deste hace afios ~referencia para todos nosolros- y, especialmente, por su revision del capitulo 11 A todos, gracias, y muy especialmente a todos aquellos que os habéis implicado directamente en laedicién de esta publicacién, companeros de distintos centros de Osatek con los que hie trabajado en equipo para dar forma a esta guia: Ana Capeléstegui Manu San Vicente Beatriz Limousin Maria José Lorenzo Emma Salvador Menica Oficialdegui Eva Dominguez Nerea Gomez Felix Sanz Yolanda Estévez Fernando tzquierdo Yolanda Jauregui Isabel Palomares Yolanda Ramos Terese AwanaIDI stirur DE DIAGNOSTIC PER EA IMATCE S fa RIM? cremanio Laverda, abel Polomares) 7 7 1d Definicion y aplicacion 7 12 Semiologia 19 121 Factores intrinsecos 19 1.2.2 Factores extrinsecos 20 Aplicacién al diagnéstico por imagen 20 0 es mi lugar de trabajo? {reresa Aimandox) 25 Sala del iman 25 Caracteristicas 25 Iman 26 Bobinas de gradiente: “Los gradientes” 31 Sistema de radiofrecuencia 33 Sala de control 35 Caracteristicas 35 Consola 36 ‘Trabajando desde la consola 36 Sala técnica 38 Caracteristicas 38 Armarios 38 La ergonomia desde la consola 39 & a¥ qué hage con el paciemte? winica ofciaidegui Eva Dominguer) 43 3.1 La RM paso a paso: antes de la exploracion 3 3.2 La RM paso a paso: durante Ia exploracién 44 321 Medidas generales 44 322 La utiizacion del medio de contraste 45 3.23 Los pacientes que requieren cuidados especiales 45 33 La RM paso a paso: después de la exploracion 48 34 El material: Todo lo que se debe tener a mano 48, 35 El consentimiento informado vs. Cuestionario 49 Anexos: Protocolo de acceso de nifios pequefios a la RM 51 Folleto informativo 51 Cuestionario de Seguridad 55 iQué estudios voy a realizar? los protocolos tolenda téuegui, Yolanda Estevez, 57 Introducci6n 57 42 “NEURO” 59 421 Craneo 5912 4.2.2 Orbita 61 4.2.3 Esclerosis miltiple y esclerosis mesial 62 4.24 Hipdfisis 63 425 CAI 65 426 ATM 66 427 Columna cervical 67 428 Columna dorsal 69 4.2.9 Columna lumbar a 43 SISTEMA MUSCULOESQUELETICO 73 431 Hombro 73 4.3.2 Codo 75 43.3 Manomufieca 7 4.34 Cadera 79 435 Rodilla 81 436 Tobillo 83 437 Articulaciones sacroiliacas 85 44 “BODY” 87 441 Higado 87 44.2 Colangiogratia 89 443 Utero 91 44.4 Recto 93 4.45 Urogratia 95 45 “ANGIO" 97 451 Craneal 7 452 Sineronizacién de la inyeccién del medio de contraste: Care Bolus 0 Bolus Test 101 453 Troncos Supraadrticos (TSA) 102 45.4 Toracica 104 455 Abdominal 106 4.5.6 Renal 108 45.7 liacas y extremidades inferiores (EE) 110 & éQué contrastes voy a utilizar? @earic imousi 113 51 Contrastes positivos 44 511 El gadolinio Gd 114 5.12 El manganeso 116 52 Contrastes negativos 17 5.21 Agente’ superparamagnéticos: Compuestos de dxido de hierro. 117 Aplicaciones a avanzadas de RM tosarieLinossn tra Joss orenaMen Sani 119 61 Angio RM 119 6.2 RM difusién en el sistema nervioso central 136 6.3 La RM cardiaca 1402Cémo se puede obtener una buena imagen? (teresa Amandoz) 145 El operador, el paciente y la maquina 145 Los criterios de calidad de imagen 146 Tiempo de adquisicién (TA) 146 : Sefial - ruido 148 TAL intensidad de la seital 148 TAQ Ruido 149) 743 Relacion sefial ~ ruido (S/R) 149 75 El contraste 152 751 Imagenes con contraste TL 152 75.2 Imagenes con contraste T2 153 76 La resolucién 155 76.1 Pixel 155 7.6.2 Field Of View (FOV) 0 campo de visién 156 763 Matriz 157 7.6.4 Grosor de corte 157 ANEXOS: — Cuadro resumen parémetros 161 Cuadro efectos de los cambios entre parametros 162 Imagenes resumen de los cambios necesarios para mejorar la calidad de una imagen 163 Artefactos crowns suregus Emme Sovacor, Teresa Amandoz) 165 a 8.1 Artefacto de superposicién (aliasing, wrap arround, foldover} 165 ald Aspecto del artefacto y su causa 165 8.1.2 Aliasing en la direccion de frecuencias 167 813 Aliasing en la direccidn de fase 167 814 Aliasing en la direccién de seleccion de corte 168 8.1.5 Soluciones 168 8.2 Artefacto de truncacién (gibss, ringing, artifact) 171 8.2.1 Aspecto del artefacto y su causa 171 8.2.2 Soluciones 174 83 Alteraciones del campo magnético 175 83.1 Atteraciones del campo magnetico local: Susceptibilidad magnética 175 84 Desplazamiento quimico (chemical shift artifact) 17 B41 Aspecto del artefacto y su causa 177 8.4.2 Soluciones 179 8.5 Cancelacién de la sefial entre el agua y la grasa 179 85.1 Aspecto del artefacto y su causa 179 85.2 Soluciones 181 8.6 Artefactos por movimiento 181 86.1 Mecanismos de produccién de los artefactos 182 8.6.2 Soluciones 185 a presion medular, patologia tumoral medular, sindromes medulares agudos, metastasis, hernia discal, columna lumbar operada, le- siones musculares, patologie de partes bian- tas. Sitve de complemento a la radiologia simple y presenta ventajas respecto al TAC en cuan- tp al estudio de patologia discal y la capaci: dad de obtener planos en sagital y coronal. RM craneal: anomalias congénitas y altera: ciones del desarrollo, enfermedades de la sustancia bianca, malformaciones vascula- res, patologfa hinofisaria, de la fosa poste: rior, tumoraciones, epilepsia, enfermedades inflamatorias (meningitis, herpes, toxoplas: mosis...) infartos, articulacién temporoman: dibular, orbitas, CAL... Es la técnica de primera eleccién para el es: tudio de crineo dada su capacidad de ob- tencién de imagenes en distintos planos, su gran caracterizacion tisular y su alta resol cién espacial. —RM abdominal: caracterizacién de lesiones focales hepaticas (hemangioma, hepatocar- cinoma...), cuantificacién de depdsitos férri- cos, patologia de via biliar, anomalias con- génitas, lesiones pancredticas, patologia renal, intestinal, tumores gastricos... Va ganando campo a otras técnicas (TAC, CPRE), gracias a la aparicidn de secuen- 1. 2QUE ES LA RM? cias mds répidas y con mejor resolucién espacial = RIM angiogréfica: estudios vasculares de cra- neo, troncos supraaérticos, aorta (toracica y abdominal), arterias renales, iiacas y vasos de extremidades (superiores e inferiores)... La eficacia del estudio vascular por RM me- diante técnicas 3D con contraste intraveno- so ha sido ya probada. —RM pelvis: estudio del titero y anejos (mat formaciones, patologia tumoral...), estadiaje de neoplasias rectales, préstata Los avances técnicos estén haciendo que la RM cobre més importancia en esta area a pesar de que el porcentaje de estudios atin es bajo. —RM tordcica: extension tumoral de pared costal, patologia cardiaca (malformaciones congénitas, lesiones tumorales), patologia mamaria (tumorales y derivadas de prétesis) y del plexo braauial... Si tomamos como referencia los afios 2000 y 2001, y una muestra de poblacion de 2.000.070, en la que fueron realizadas un to- tal de 71.086 y 80.174 exploraciones de RM respectivamente, de las cuales 47.352 y 51.335 corresponden a una sola empresa, con centros distribuidos en tres territorios his- toricos diferentes, estadisticamente se puede ver que la distribucién de las exploraciones realizadas por areas anatémicas es la sigui- ente: 2000 | 2001 | 2002 Cotommas 3m ais | 20% wean, ene ies) 198 | 20% [w2o01) Hscuoesaieléteo 38% _| 38 | 30% (B22 ngio ae | ae | Hoenn om [™ | Otros" 7 a | «| & = evs, Toate, Careete 2328 El grupo de exploraciones mas importante por su volumen es el de musculoesquelético, con tun porcentaje global de 35-38%, seguido por las columnas y en tercer lugar los créneos. No obstante estos porcentajes estan variando cada affo y se hacen mas habituales otro tipo de exploraciones. Grafico de dltimas tendencias nce 80% cont 20% roe ow FaBpuctnes [Bespin 1999 2000 oot 2002 Las ultimas tendencias van dirigidas a desa- rrollare incrementar la frecuencia de estudios vasculares, cardiacos, mamatios, toracicos, abdominales (higado, vias biliares, pancreas) y pélvicos, frente a los ya clasicos como son el craneo, musculoesquelético y columna verte- bral. Los avances tecnolégicos siguen propiciando ‘que la RM aborde cada vez mas areas anaté- micas consolidandose asi come irrenunciable técnica de diagndstico.‘Autora: Toroea Amandoz Unidad de Dr. Aroiiza- Bilbao El centro de diagnéstico por imagen de RM comprende una serie de elementos tecnicos imprescindibles que conforman el hardware basico. El disefo y distri- bucién de los mismos puede presentar variantes pero su presencia es indispen- sable en una instalacién de estas caracteristicas y generalmente se encuentran distribuides en tres areas claramente definidas: ‘SALA DEL IMAN serena | aan v ea | - SISTEMA DE GRADIENTES Somers SADE CONESOL 7 IDI 2.1 SALA DEL IMAN Cie. CATT: Es probablemente la instalacion més conocida «= 3... Caracteristicas de un centro de RM dado que es e! lugar don- de se realiza la prueba al paciente. Se accede aella a través de una puerta blindada que evi- tainterferencias del exterior y en la que figuran advertencias de seguridad. En lo que respecta a sus caracteristicas gene- rales, la sala debe ser espaciosa y contar con buena iluminacién, Puerta de acceso 2526 I LUGAR DE TRABAJO? Esta habitacion esta aistada del exterior me- diante un recubrimiento de cobre lamado Jau- la de Faraday que evita interferencias de ra diofrecuencia externas. Los tiltimos disefios prevén la instalacion de un sistema de blindaje integrado en el iman. En lo que se refiere a sus caracteristicas de cconstruccién, debe evitarse rigurosamente la utiizacién de cualauier elemento ferromagné- tico que pueda suponer una alteracion det campo magnético. Debe controlarse por ello cuidadosamente la composicin de todos los materiales que van a ser utiizados tanto en la instalecién general como en los equipamien- tos. De forma no exhaustiva, podria recomendarse prever a inclusién de todos estos elementos a) Instalacion general ~ suelo aislante ~instalacion eléctrica sin oscilaciones {puede requerir una UPS); ~ sistema de refrigeracion del aire, distinto al del imén, para proporcionar una tem peratura adecuade al paciente durante la realizacién de la prueba; ~tomas directas de oxigeno, vacio y anhi- crido carbénico para posibles situacio- nes de emergencia 0 administracién de sedacion y anestesia; un interruptor claro y visible, uno por lo me- nos, de parada de emergencia del imén para utilizar en casos de extrema urgencia (er Quench en Capitulo de seguridach, b) Equipamiento = mobilario encolado; ~almacenaje de bobinas (ver bobinas); —almacengje de material para acomoda ion de paciente: cojines, almohadilas, sacos de arena, reposapietnas, reposa- cabezas, fajas y cintas de sujecién; ~ material sanitario: para venopuncién (ver Atencion al paciente); un carto de anestesi un inyector para estudios con contraste, compatible con RM, Baldas encoledas para aimacenar material La sala del imén se comunica con fa sala de control mediante una gran ventana, cubierta con un grueso vidrio y un fino apantallamiento tipo celda, a través de la cual el operador con- {rola visualmente a! paciente mientras se real: 2a el estudio. El iman se encuentra en el centro, 1o que fac lite ef acceso desde todos los angulos a la ce- milla del paciente que, durante la prueba, sera introducida en el tubo alojado en él. 2.1.2 Iman Es uno de los elementos basicos aunque tam- bién el més caro, pesado (unas 50 toneladas) y volurninoso del sistema RM,Produce el campo magnético estatico Bo y su potencia se mide en Teslas (T) (1 Tesla = 10.000 Gauss). Debido a su gran peso ya su necesidad de ais- lamiento fos centros de RM tienden a instalar se en s6tanos, plantas bejas 0 primeros pisos de los edificios. No obstante, se pueden ubicar en plantas superiores reforzando el suelo si es necesario, Existen distintos tipos de imanes que se des- criben a continuacién segin sus caracterist- cas de disefio, potencia y composicion A final de la descripeién se encuentra una ta- bla resumen con las ventajas e inconvenientes, de cada uno de ellos. Tipos de imanes a, Por su disefio cémo son? ‘Segin su forma encontramos a.1 Imanes cerrados Es producto de la evolucién de! disefio origina rio. Consiste en un gran anillo de unos dos me- 2. {COMO ES Nil LUGAR DE TRABAJO? ‘ros de alto por dos metros de ancho rodeado de una carcasa de material plistico en cuyo in- terior se encuentra un tinel de dos metros de largo con un ciémetro de unos 5060 cm, Dentro del tunel esta la camilla donde se colo- ca al paciente para la exploracién. La camilla dispone de un sistema mecénico que la mueve dentro y fuera del iman, ‘Segin el disefo el tunel puede estar abierto por uno 0 por los dos lados. Este disefo cerrado fa- cilita la homogeneidad del campo pero produce bastante ansiedad en algunos pacientes. Con el paso del tiempo se han ido aportando ejoras al disefio basico con objeto de aliviar la sensacién de angustia que produce estar dentro de un cilindro. Enlre éstas puede citarse el aumento del radio. del tubo, la creacién de una salida de aire, la disminucion del voluminoso tamafio de los ima- nes (ocupan el mismo el 0,5 Teslas de 1 y el de 37), una mayor ligereza en el disefio y el acortamiento de la longitud del tubo. a.2 Imanes abiertos Los imanes abiertos pueden tener distintas formas: con un bobinado superior y otro inferior aguantados por un soporte en C, creando un campo magnético vertical perpendicular res. ecto al paciente; ~con forma de dos “donuts” unidos (acceso vertical) en forma de un arco muy ligero con la cami- lla en su interior, etc.28 La finalidad de todos ellos es evitar la claus. trofobia, aumentar el confort del paciente y fe ciltar el acceso al interior del iman para técnt- as intervencionistas. Ademas, el ruida que provocan los gradientes es menor y disminuye el efecto SAR (Ver capitulo 9). La principal objecién de estos imanes es fa menor homogeneidad y reduccién de la rela- cin sefialruido que son compensadas con tiempos mas largos en la adquisicion de las se- cuencias. Hasta hace poco tiempo este disefio. limitaba la potencia del campo por debajo de 0, 5 T. Hoy en dia existen equipos de configu- racién abierta de medio camioo. b. Por la potencia del campo magnético gqué fuerza tienen? b.1 Imanes de medio campo Su potencia es de 0, 5 T (no se fabrican ac- ‘tualmente), b.2 Imanes de bajo campo ienen una potencia menor de 0,5 Tesla. Son utilzados oreferentemente para estudios del sistema musculo-esquelético y neuralégicos basicos. Los artefactos producidos por abjetos ferro magnéticos son menores, Tanto los equipos de medio como de bajo campo tienen caracteristicas similares: El equipo, a nstalacion y el mantenimniento son menos costosos (no utilizan cridgenos) y ge- neralmente requieren menos espacio. Los tiempos de exploracién son mas largos y ade- més la resolucién espacial es menor. Estas it mitaciones condicionan un escaso desarrollo de aplicaciones avanzadas en este sector. b.3 Imanes de alto campo Son los mAs utiizados y su potencia es de 1 T @ 3 T, para uso cliico y hasta 8 T para inves- tigacion, Son muy homogéneos, permiten obtener im genes con mejor resolucién espacial y una buena relacién seialruido. Con estos imanes se pueden utilizar pulsos selectivos: para su presiOn de la grasa, transferencia de magneti zacién (gracias a la mayor diferenciacién de los picos de aguagrasa, liquido céfatoraqut deomédula, etc...) Si se dispone de los gradientes, las bobinas y el software adecuados posibilitan llevar a cabo to- das las nuevas aplicaciones, disminuyendo com siderablemente los tiempos de exploracién.No obstante, hay gue tener en cuenta que pue- den producir un mayor nimero de artefactos por suscentbilidad magnética y que, dade la mayor oiencia de los gradientes, sus secuencias son mas ruidosas y molestas. Con estos imanes, es necesario asimismo ser mas cuidadoso con los elementos ferromagnéticos (ver seguridad). MI LUGAR DE ¢, Por su composicién zeémo funcionan? ¢.1 Imanes permanentes Son grandes bloques de magnetita que produ ‘cen un campo magnético continuo, No consumen corriente eléctrica y no requieren enfriamiento por lo que no tenen ningiin coste de mantenimitento, Pero son extremadamente pesa- dos y no consiguen campos magnéticos altos. ©.2 Electroimanes El campo magnético se crea mediante co- rriente eléctrica, ea Imanes resi ‘Son electroimanes constituidos por un enrolla rmiento 0 espiral de hilo de cobre que radea un cilindro 2 través del cual pasa una corriente eléctrica: de este modo se genera un campo magnético. Pueden producir campos magnéti cos mayores de 0,3 7. Necesitan corriente eléctrica para mantener el magnetism. ‘Aunque el coste de su fabricacién es bajo, su mantenimiento es mas costoso: requieren por una parte mucho consumo eléctrico debido a la resistencia natural del alamibre y refrigera- cién continua (disipan mucha energia calérica).. 63. Imanes superconduc 0s Son, con diferencia, los més utilizados, 2920 . @COMO ES MI LUGAR E TRABAJO? ©.3.1. Deseripcién A igual que los imanes resistivos, crean el Campo Magnético a través de corriente eléc trica, pero -como su nombre indica— aprove chan un estado de la materia: la supercon- ductividad. La superconductividad es la propiedad por la cual algunos materiales, al enfriarse a temperaturas cercanas al 0 abso- luto, pierden la resistencia y aumentan la con ductvidad. Estos imanes constan de varias espiras (de material niobiotitanio), a través de las cuales asa una corriente eléctrica. El niobio, para al canzar la superconductividad, requiere ser en- friado a -269° Celsius. (Temperatura del Helio Carga de helio en un iman superconductivo Deposit de helio Hello cercano al imdn Existen otros materiales con propiedades su- perconductivas que se encuentran en desarro- ilo como las cerémicas; no requieren tempera- turas tan extremas y su mantenimiento seria mas sencillo. 03.2. Caracteristicas =Permiten alcanzar potencias de campo de 0.5 T 24 T consumiendo muy poca cortien- te eléctrica. liquid), Estas espiras pueden envollarse de forma muy compacta en volimenes relatva- mente pequefios, lo que puede dar lugar @ un electroiman muy potente y de pequeias di mensiones El criostato de los imanes superconductores que contiene et helio liquide pose un disefio tipotermo Goble que con un receptaculo leno de cridgeno sélido rodea el contenedor de he- lio, Actua como amortiguador entre la tempe- ratura de la habitacién y la del helio liquido mminimizando las pérdidas de helo por evano- racién, EI helio tiene una tasa de evanoracién determinada que condiciona una pérdida pro ‘gresiva de su nivel por lo que es necesario pro ‘ceder periédicamente a su recarga, ‘Manguera conectada al Interior dol man = Consiguen campos uniformes y homogé- neds. Pueden darse pequefias pérdidas de homoge- Neidad a lo largo del tiempo debido a fa inin- tesimal resistencia de la bobina principal, por lo que este parémetto debe ser controlado re- gularmente por el servicio de mantenimiento ya que influye en la calidad de ta imagen. Sin embargo siguen siendo costosos debido al mantenimiento y recarga de helio que es un elemento escaso y, por tanto, caro.‘TABLA RESUMEN DE TIPOS DE IMANES 2. {COMO ES Mi LUGAR DE TRABAJO? VENTAJAS: INCONVENIENTES CERRADOS Homogéneos Generan claustrofobia DISENO CONFORTABLES: Problemas de ABIERTOS Permiten acceso al homogeneidad paciente Prestaciones limitadas Pocos artefactos Tiempos de exploracién BAJO CAMPO: Mantenimiento largos econémico Baja resolucion y S/R Se Homagéneos y tbls | nunerosos arefactas i Secuencias ruidosas ALTO CAMPO Puede utizar pusos | ayor efecto sobre rite cbjetos ferromagnéticos ABIERTO AL FUTURO | °! Muy pesados No reauieren PERMANENTES mantenimiento Producen campos limitados Sencilos, Alto consumo composicion| —_RESISTVOS Menor inversién incil eléctrico Gran homogeneidad y_| Mantenimiento costoso estabilidad debido a la carga de SUPERCONDUCTIVOS | Generan campos de helio hasta 8 Tesias Mayor inversion inicial Teniendo en cuenta estas caracteristicas, exis- ten dos grandes grupos de imanes en el mer- cado: = Imanes abiertes, de bajo campo, resistivos 0 ermanentes. Orientados funcamentaimente a pacientes claustrofébicos y estudios basi cos. —Imanes cerrados, de alto campo supercon- ductivos. Son los mas numerosos y sus apii- caciones estén en continuo desarolo. Las distorsiones del campo magnético La mayoria de los eauipos de RM requieren un aiuste denorinado “shimming” que compen- 2 las distorsiones del campo magnético pro- ducidas por imperfecciones en la fabricacién 0 por Ia existencia de problemas locales: proxi- midad de columnas de acero o de estaciones de metro, disposiciones asimétricas de los metales. Para corregir estas distorsiones del campo mag- nético se utiizan elementos pasivos como pla- cas metdiicas y elementos activos como bob nas adicionales que crean pequefios campos que se sumarvtestan al principal. 2.1.3 Bobinas de gradiente: “Los gradientes” Caracteristicas: Los gradientes son electroimanes resistivos que se superponen al iman principal. Estos32 como S ME LUGAR Di crean un campo magnético variable que se suma/resta a Bo. Son muy ligeras, su p0- tencia osclla entre 200 y 400 gauss (20 a 40 Mt) y su intensidad se mide en mTm 0 Gem. Gradientes en las 3 direcciones del espacio La finalidad de los gradientes es: = Producir una variacién lineal del campo a lo largo de cualquiera de los tres ejes del es- paclo, xy ¥ 2 ~ Servir para la seleccién de corte y la codift cacién espacial de la muestra que se va a explorar. = Minimizar los requerimientos de corriente y el depdsita caldrico ya que tienen baja in. uctancia (tipo de resistencia que aparece erila corriente alternal y baja resistencia Eficacia de los gradientes ‘Ademas de la potencia de los gradientes, para conocer su eficacia y, por lo tanto, sus presta ciones se debe conocer ~Amplitud maxima o fuerza del gradiente, medida en miliTesias por metro (mT/m), Rise time 0 tiempo de subida, medido en milisegundos, = Slew rate 0 aceleracién, Un gradiente magnético consta de dos bobina- dos y el sistema dispone de tres pares de elas, un par para cada direccién del espacio, en los jes x, ¥, yz. La potencia que aplca cada uno de ellos se define en la secuencia de exalora cin. Conocidos la amplitud y ef rise time puede cab cularse la velocidad de subida 0 slew rate (di- vidiendo las dos medidas) en Tesla por metro por segundo (T/m/s). Este parémetro refieja la capacidad del gradiente de producir variacio- nes de intensidad en el campo (T) a lo largo del ‘espacio (ml en un tiempo determinado (3). Estas especificaciones deben darse para to- dos y cada uno de los tres ejes ya que en ak ‘gunas aplicaciones (secuencias EPI) se han de activar varios simultaneamente. De modo prdctico, hay algunos parametros que indican claramente las capacidades de los gradientes de las maquinas: Se comprueban cuales son los minimos TR (tiempo de repeticién) y TE ( tiempo de ECO) para diferentes secuencias. Cuanto menores sean estos tiempos més eficaces serdn los Bradientes: indica la mayor capacidad de va- riacién del campo magnético en el menor tiers po posible.2.1.4 Sistema de radiofrecuencia Es el tercer elemento necesario para producir el fenémeno de resonancia magnatica. Es res- ponsable de la generacién, recepcion y trans rmisién de los pulsos de estimulacién. Después de fa estimulacién y codificacién espacial se obtiene fa sefial en forma de eco de RM. Este eco debe ser recogido por una antena recep tora, amplificado y procesado -mediante un demodulador, un filtro y un digitaliador— para el posterior célculo y representacién de la ima: gen ‘Aunque conectado al imén, su generador eléc trico se encuentra en la sala técnica. El hardware del sistema de RF se subdivide en varios grupos (basados en los sistemas de Siemens}; 1. Unidad de seal de RF (RFSU) - RF Signal unit En él se encuentran los componentes del hard- ware para la generacién de RF: pulso de esti mulacion y procesamiento del eco de RM: ~ Generador de la seiial: produce el pulso de estimulacién. La forma de RF de pulso y la informacién de le amplitud son cargadas como valores digitales. Estos son conver- tidos en sefales analégicas y aplicadas al modulador. = Receptor: consiste en médulo demodulador. El demodulador elimina la alta frecuencia contenida en la sefial de eco de RM para per- mitir extraer la informacién de imagen. —Filtro: elimina las interferencias causadas por alta frecuencia. Pali: previene un sobrecalentamiento del paciente por exceso de energia, 2. 2COMO ES Mf LUGAR DE TRABAJO? 2. Ammplificador de potencia de RF (RFPA) - RF Power Amplifier Dota de la energia necesaria a la sefial del mo- dulador. Debe de ser estable durante la trans- rmisin para la estimulacién de la muestra 3. Sistema desaplicacién - RF Application Sys- tem (RFAS} La sefal del eco procedente de la antena es tan pequefia que debe ser ampiiicada. Prove varios componentes para apoyar las necesi- dades de varios tipos de bobinas emisoras y receptoras, incluyendo ajustes de sintonia (tu- ning). 4, Radiofrecuencia electrénica de control (RFCE} - Control Electronics Suministra las sefales de control del RFAS, los componentes de la antena y las implementa ciones del hardware para proteger al paciente y al Sistema, 5. Sistema de antenas La mayorla de los sistemas de resonancia magnética utlizan una antena basica trans- misora/receptora (bobina de cuerpo) para emitir las sefales de RF, con forma de silla de montar, fa dentro del imn y conacida como obina de cuerpo 0 body coil. Este disefio tie. ne dos finalidades: producir una penetracién uniforme de energia de RF y generar un cam- po magnético (B1) perpendicular al campo principal (Bo). El sistema de radiofrecuencia dispone ademas de otras antenas 0 bobinas méviles, externas al imén, Estas bobinas se pueden conectar y desconectar, tienen variadas formas y tama jos, son ligeras y se colocan sobre fa zona anatémica del paciente que se va a estudiar, Se encuentran preparadas para su uso en la sala de! iman colocadas en las baldas 0 guar- dadas en un carro especial para bobinas. 32. 34 2COMO ES Mi LUGAR DE TRABAJO? Carro de fas bobinas Se pueden clasticar en dos grandes categorias: = Bobinas de Volumen —Bobinas de Superfici. Bobinas de Volumen Pueden ser emisoras y receptoras. Petmiten obtener una sefial homogénea de todo el vo- lumen explorado, Pueden contener una re- gién del organismo (cabezarodilla) o todo el cuerpo. Bobinas de Superticie Son tinicamente receptoras. Para obtener una sefial optima se deben aplicar lo mas cerca po- sible a la zona explorada. Se caracterizan por- que: = Recogen mucha sefal ya que la deteccién de ésta depende de la proximidad del tejido a la bobina. ~ El volumen que recogen es jimitado pues la penetracion de la antena es proporcional al didmetro de ésta. ~ La sefial obtenida tiene menos ruido ya que el volumen recogido es menor. Como consecuencia se puede decir que las bobinas de superficie favorecen una sefialui do elevada, con lo que se pueden utiizar cam os (field of view) pequeitos, con paco grosor de corte, mejorando de este modo la resolu cidn espacial (los voxels son mas pequerios), aunque se puede afirmar que depende tam- bién del tamafo de la bobina. Presentan formas y tamafios muy variados adaptables a distintas zonas del cuerpo: for mas circulares grandes y pequefias, planas, Tectangulares, incurvadas, envolventes, ‘lex: bles, endocavitarias, ete... Bobina body-array Dentro de este grupo se encuentran también las antenas con polarizacién circular (cp) o an- lenas en cuadratura, constituidas por un bobi- nado capaz de detectar dos componentes or togonales (en cuadratura) de una sefal de radiofrecuencia. Estas antenas aportan una ganancia en relacién S/R del 40% en la recep cidn de la sefal Existe otro tipo de antenas que consiguen ma- yores prestaciones: las antenas phasecarray. Se trata de combinar la relacién S/R product da por varias antenas de pequeiio diémetro (que no permiten visualizar mas que un volu- men muy pequefio) con la aplicacién de un gran campo de vision. Para hacer esto hay quecolocar varias antenas de este tipo en un mis mo soporte: cada antena posee su propia ca dena de recepcidn de sefial y puede recibir esta de la zona que cubre: se obtiene asi una imagen por antena, Estas imagenes “por zo: nas" se combinan después en una tnica ima: gen (gran fox.) Esta técnica se utiliza funda mentalmente para exoloraciones de columna completa, abdomen, pelvis y angiografia de extremidades inferiores. El nico inconvenien- te, cada vez mas solventado, 25 que emplean més tiempo en reconstruir la imagen. Actuak mente hay sistemas que permiten utiizar has- ta 16 bobinas simuitdneamente. Ademds, las bobinas, phasedarray en combi- rracién con las técnicas de adquisicién paralela 2.2 SALA DE CONTROL 2.2.1 Caracteristicas Es la zona de trabajo del técnico-operador. Aun ‘que su descripcién variard en funciéa de las li mitaciones del espacio y et disefio, cabe resaltar ‘ave la sala alberga la consola desde la que se controlan y recogen todos los datos de los com onentes del sistema y, al mismo tiempo, desde la que se mantiene contacto con el paciente mientras se encuentra en el interior de! tubo. Es responsabilidad del técnico controlar el es- tado del paciente mientras realiza el estudio de RM y para ello necesita mantener contacto visual y auditivo. Como ha sido mencionado anteriormente se en ‘cuentra comunicada con fa sala del imén a tra 2. :COMO E: “partial parallel imaging” (ppa) proporcionan un adelanto mds en la adguisici6n répida de ima- genes. Esta técnica consiste en rellenar menos iineas, pero adquiriendo simulténeamente ve- rios espacios K, disminuyendo considerable- mente el tiemno de adauisicion, sin pérdida ex- cesiva de sefiahruido y manteniendo una buena calidad diagndstica de imagen. La eleccién de las antenas apropiadas es un aso fundamental en una exploracion de RM y responde a protocolos precisos teniendo en cuenta la morfologia del paciente y la zona que se quiera visualizar vés de una ventana. Es importante que disponga de iluminacién regulable ~natural o artifical, sea suficientemente espaciosa y esté conve- nientemente distribuida como lo requiere una zona de trabajo (ver Ergonomia del trabajo). Una sala de contro! cuenta ademas con los si- guientes elementos del hardware: Basicos = Archivo de imagenes. = Disco dptico 0 PC adicional para archivar los estudios. = Ordenador de control de sistema, ~ Pantalla que visualiza al paciente en el inte- rior del iman (es de gran ayuda en el segui- miento de pacientes angustiados y en los estudios tordcicos 0 abdominales con sus- pensién de la respiracién para asegurar fa sincronizacién con el paciente) Opcionales ~ Consola sattlite o estacién de trabajo (tam- bién archivo) donde los radilogos consultan yy controtan los estudios 0 trabajan con estu- al LUGAR DE TRABAL 3536 ECOMO ES Mi LUGA dios que requieren post procesado, y donde los operadores realizan otras tareas de ar- chivo, bisquedas, grabacién de placas, etc. = Inyector automatico, En la sala de control se encuentra también un elemento ajeno al hardware, imprescindible en todos los centros de diagndstico por imagen, la reveladora. Son fundamentales porque de ellos depende la calidad de imagen tinal de un estudio. En algunos centros se utiliza ya uni camente imagen digital, pero no es una pract- ca generalizada. Hoy en dia hay una tendencia a sustituir las reveladoras convencionales por impresoras laser debido a su simplicidad, me- nor tamafio y mayor respeto por e| medioam- biente, sin pérdida de la calidad de las imége- nes, Improsora léser Es conveniente prever en esta zona un peque- fio almacén de material, donde se guarda el material de uso diario como los contrastes, material para inyectarlos, los productos nece- sarios para la realizacién de estudios din&mi- cos (sondas, medicacién especial, etc...) asi ‘como un botiquin de emergencia. Asimismo, y dadas las caracteristicas de esta zona de trabajo, es conveniente contar con material de consulta répida, manuales sobre e! sistema y un cuadero con soluciones ante problemas técnicos, asi como un resumen de actuacién ante situaciones de emergencia, 2.2.2 Consola La consola es la bomba que impulsa todo el proceso de un estudio de RM y el elemento que detecta los posibles fallos. Bajo su contro! ‘se encuentran la radiofrecuencia, el generador de pulsos y la amplitud de cada uno de los tres gradientes, Externamente es un ordenador similar a un PC de uso doméstico. La forma del ordenador y su tamafio varian segin el disefio, pero todos incorporan paulatinamente los ultimos avan ces informaticos: pantalla plana de cristal Ik auido, utlizaciéa de colores sustituyendo al blanco y negro tradicional, sistemas operat vos cada mas “intutivos" Es una pantalla de visualizacion en la que: ~ se registran los datos y peso del paciente; se programan, se modifican y se envian las secuencias de imagen si es necesario; ~ se visualizan las imagenes resultantes; — se realiza la grabacién de las placas (la con- sola esta conectada ala reveladora); ~ se archivan las imagenes; ~ se monitorizan las constantes del paciente, ‘Ademas, a través de un interfono -a veces si- tuado en el teclado 0 en otras ocasiones co- nectado a éste~el operador mantiene contac- to con el paciente entre unas secuencias y otras. 2.2.3 Trabajando desde la consola Como se ha expuesto anteriormente, la con- sola es el puesto de trabajo del operador des- de el que se realizan las exploraciones. MARcAPASOS CARDIACO DISPESnVOsFLECTRONICOS IMO ANTADOS: ‘Trovans DE INFUSION Debemos aseguramos que el usuario ha com- prendido tanto la informacién como el cuestio- nario realizado anteriormente, Acompafiar al usuario a una cabina individual donde se pondra una bata adecuada pare la exploracién y repasamos con el paciente e! cuestionario que ha cumplimentado anterior- mente. Ofrecer ayuda al paciente para el cambio de Topa y proporcionarle la intimidad necesaria para que se sienta lo mas cémode posible. El paciente dejara en la cabina sus objetos per- ssonales y cualquier material metalico que lieve (reloj, cadenas, dentadura...|. Por lo que estas cabinas deben tener cajetines de seguridad. Valorar el aspecto general del usuario, tanto f- sica como psicolégicamente. Obtener datos clinicos importantes, antece- dentes alérgicos, signos y sintomas existen- 42s, posibles factores que los causen. Resulta necesario hacer una exploracién mas extensa cuando el paciente que llega al servi- cio de resonancia esta en tratamiento con oxi- genoterapia continua, lleva algun drengje, est inconsciente 0 sedado, es un paciente pol- ‘traumatizado... Informar al radidlogo de cualquier hallazgo que pueda requerir su atencién, 3.2 LA RM PASO A PASO: DURANTE LA EXPLORACION 3.2.1 Medidas generales Mantener al usuario informado sobre los pa- 808 a seguir y sus motivos, Una vez el paciente entra en la sala de explo- racién el responsable de su seguridad y cuida. dos es el operador, por lo que debemos con- tar con todo el material necesario para su atencién, prestando especial vigilancia a pa cientes que puedan precisar cuidados extraor- dinarios (cardidpatas, asmaticos, epilépticas, diabéticos, claustrofobicos...). Debemos posicionar al paciente lo mas com fortablemente posible en la mesa de explora.cién, para ello contaremos con almohadas, ro- dilos, sacos de arena, ete. Mustrar como utlizar el timbre de aviso, ya que la seguridad del paciente depende, en ‘gran medida, de la comprensién de su uso. Es importante que permanezcamos en commu riicacién visual y auditiva con el paciente due rante la realizacién de la prueba, para su tran quilidad y por si se presentara cualquier reaccién adversa, 3.2.2 La utilizacién del medio de contraste En caso de ser necesario, 'a administracion de contraste es importante realizar todas las. comprobaciones antes de su administracién (dosis exacta, fecha de caducidad, alergias co- nocidas, via de administracién...). Explicar al paciente e! objetivo del uso del con traste y su accién Dar la oportunidad de preguntar dudas con re- lacién a la interaccién del contraste con su medicacién habitual, alimentos, bebidas... Después de la realizacién de la RM, aun ha 3. 2¥ QUE HAGO CON EL PAC! biendo introducido contraste, se puede seguir con los habitos cotidianos, no es necesario ningin cuidado especial, Contraste por via oral Permanecer con e! paciente hasta que haya in- gerido completamente el farmaco, prestando especial atencién a la posible aspiracion del Ir auido. Vigilar la respuesta del paciente a la medica cion, Contraste por via intravenosa Comprobar la permeabiidad de la vi Cerrar el paso del suero e inyectar la solucién a ritmo constante y adecuado, Viglar la respuesta del paciente a la medica- cidn, reacciones alérgicas, bradicerdias, de- presién respirator... 3.2.3 Los pacientes que requieren cuidados especiales Pacientes ansiosos 0 claustrofébicos Se les ayuda a controlar su ansiedad dedican- doles mas tiempo en informaries y responder 2 sus preguntas, déndoles explicaciones ade- cuadas respecto al funcionamiento de a RM, anticipando lo que va a sentir y oir en cada mo: mento. Ha de tenerse en cuenta que, en estos mo ‘mentos, os pacientes con ansiedad presentan dificultad de concentracion, irritabilidad, au mento de las frecuencias respiratoria y cardia: a, tension arterial elevada... La claustrofobia y/o ansiedad impide que al paciente se le realice con normalidad la RM, y 546 HAGO CON El. PACIENTE en ocasiones obliga a anular la exploracién. La incidencia de ansiedad parece relacionada con el modela de RM el tipo de bobina que deba- mas emplear. La relacién visual con el entoma durante la exploracién influye en la sensacién de angustia Iman cerrado Las tasas estimadas de pacientes con signos evidentes de ansiedad oscitan entorno al 30 35%, siendo un 4% los que llegan a tener sin tomas severos. La impresién subjetiva del paciente durante y tras la exploracién mejora gracias a un plan de cuidados: ~ Informacién sobre la prueba (oral y escrita). Toma de contacto con la maquina de RM. ~ Posibilidad de entrar con acompafiante. ~ interrupcién de la prueba a solicitud del pa- ciente (timbre). —Comunicacion con el paciente durante la prueba. ~ Posiblidad de intentar realizar la prueba, ese otro dia, tras tratamiento ansioltico o tran- quilizante indicado por su mécico. Pacientes inmovilizados Para paliar el riesgo de lesiones de la muscu latura lumbar det personal que atiende a los inmovilizados, es converiente: ~ Conservar una adecuada alineacién corporal. ~Contar con todo el personal necesario segin el grado de movildad y peso del paciente. = Utiizar la tabla de PV.C. para trasladar al pa- ciente de su cama a la mesa de la RM. En determinados traumatismos 0 estados postoperatorios se requiere que el paciente permanezca en determinada posicién, que no tiene porqué ser las mas adecuada para la ex: ploracién, En pacientes inconscientes, sedados 0 bajo efecto de anestésicos, se debe tener en cuer ta la posible monitorizacion. Pacientes pediatricos Debe explicarse en un lenguaje sencillo en qué va a consistir la exploracién. Si es posible, se recomienda mantener el acercamiento {isico con los padres. En muchos casos es necesa- rio la realizacién de la RM bajo anestesia Pacientes que requieren anestesia Para el estudio de RM es imprescindible fa i movilidad total del paciente, ya que cualquier sequefio movimiento provoca artefactos que distorsionan la imagen, y limitan el valor diag- néstico del estudio. En algunos casos esta indicada la utiizacién de anestesia, tanto en la poblacién peciatrica, ‘generalmente en menores de 7 afios ya que no se muestran colaboradores, como en algunos pacientes desorientados, psiquidtricos, claus: trofébicos, en estado critico...Recomendaciones Es fundamental la presencia del equipo de anastesia durante la realizacién de la prueba Los aparatos de anestesia estardn en la sala sélo el tempo necesario, para evitar que estén expuestos innecesariamente al flujo del imén, Asimismo se procuraré que tanto las alargade- ras iv, las tubuladuras y el cable del pulsioxt- metro teagan unos cuatro metros aproximada- mente a fin de estar io més alejados de éste. Alrealizar la sedacién dentro de la sala de RM, se debe tener en cuenta que: — el material debe ser no ferromagnetico; ~el electrocardiograma (ECG) se va a ver a terado por la fuerza del campo magnatico; = se utilizaran electrodos de grafito 0 cobre; ~ al pulsioximetro digital sera de cable de fibra Sptica; se comprobara el funcionamiento del respi- rador {compatible con el equipo de RM), el aspirador, el pulsioximetro, material de intu- bacién, toma de oxigeno, asi como toda la medicacién neceseria y de urgencia; — se estard especialmente atento a la coloca cién del paciente para evitar la obstruccién de la via aérea que pudiera producirse por la caida de la lengua debido a la relajacion (la teralizar el crineo) ~ se velar por que cada centro de RM tenga Su propio protocolo de actuacién para estos casos (ver anexo 3) Pacientes con dificultades de comprensién y expresion Es importante contar con un buen material de comunicacién que incluya, ademas del toleto informativo escrito, otros soportes como cintas de audio y gréficos muy visuales que faciliten la comprensién de la prueba a to- dos aquellos pacientes con dificultades de comprension o expresién, bajo nivel cultural 0 determinados sindromes. 2Y QUE HAG CON EI Pacientes obesos Deberé tenerse en consideracién el peso lini: te que soporta la maquina con la que se tra: baja (es variable) y adaptar el posicionamiento y centraje a las caracteristicas del paciente (pies primero, brazos fuera del im...) Hay que resefiar que, por lo general, los pa- cientes obesos na son claustrofébicos. Pacientes alérgicos al latex Evitar la exposicién a material que contenga esta sustancia, Las proteinas de létex pueden penetar en el organismo de varias formas: = Através de la piel o mucosas (guantes, tor- totes...) = Por via intravascular (jeringas, catéteres, equipos de suero...) ~ Por inhalacién (polvo que se utiliza en los guantes para faciltar su colocacin. La conducta a seguir serd la siguiente: — Citar al paciente a primera hora de la mafa- nna después de acondicionar Ia sala con as- pirador y purificador ambiental (Ia sala debe petmanecer limpia y libre de létex) = Sustituir todo el material que contenga latex por material seguro, libre de latex. ~Preparar el carro de paradas con material y medicacién exclusivamente libre de latex. — Recuibrir con PVC o con film transparente de alimentacién todos aquellos elementos que ho se puedan alejar del area de exploracién y que puedan contener létex (cables, tomas de tierra... = Informar con antelacién a los servicios de cuidados intensivos y urgencias. ~ Hacer un seguimiento del paciente durante las primeras horas después de la exploracién. PACIENTE? aT3. ZY QUE HAGO CON EL PACIENTE? 48, 3.3 LA RM PASO A PASO: DESPUES DE LA EXPLORACION Utlizar posturas correctas y técnicas de tras: lado adecuados para ayudar al paciente a pa- sar de la mesa a la sila de ruedas, carrilla.., evitando lesiones al paciente y al personal Ofrecer ayuda al usuario para cambiarse de Fopa, proporcionandole la intimidad necesa- ria, Mirar en los armario y cejetines de seguridad Para comprobar que no olvida nada. En caso necesario, faciltar un traslado seguro hasta la ambulancia, 3.4 EL MATERIAL: TODO LO MANO Como en cualquier instalacién de atencién al paciente se necesita un material basico, por tigiene y confort junto a una serie de far- ‘macos para atender posibles reacciones ad- versas ~debidas a la introduccién de medios de contraste- y a la medicacién habitual utii- zada en situaciones de emergencia. Material basico Rollo de papel de camila Contenedor desechable de aguas. Gusntes de latex y de vinilo en distintas tallas. Esparadrapo de papel. Pie de gotero no ferromagnético. Tortores. ‘Algodén 0 almohadilas de celulosa, Manguito para tomar fa T/A. Fonendoscopio. Camila no ferromagnética Mantas, sdbanas, toa... Dar fa informacién, a ser posible por escrito, para que el paciente conozca el plazo de tiem Po y los pasos a seguir para la obtencién del informe radioldgico. Ofrecer al usuario la posibilidad de consultar signos y sintomas de posibles complicacio- nes: alergia al contraste, extravasacion, inte- racciones medicamentosas... Después de la realizacién de la RM, aun ha: biendo introducido contraste, se puede seguir Con los hébitos cotidianos, no es necesario ningiin cuidado especial QUE SE DEBE TENER A Reposapiés. Tabla de PXV.C. portapacientes. Bateas desechables. Batas y calzas para los pacientes. Material de botiquin Jeringas de distintas medidas: 2cc., 5cc., 10cc., 20ce. y 60ce. ‘Aguas intramusculares eintravenosas (L8G y 206). Catéteres intravenosos: 186, 206, 226 y 246, Palomillas intravenosas: 216, 236 y 256. Sueros: Fisiolégico en presentaciones de 100 mi., 250 mi. y 500 mi. Glucosado 5% y 10%, Ringer Lactato. Alcohol de 70°. Povidona yodada o cualquier otro antiséptico. Equipo de infusién intravenoso y alargadores. Llaves de tres vias.Viales de contraste intravenoso oral. Marcadores grasos de uso externo (Auxina) Mascarilas y gafas de oxigeno, Electrodos para £.0.G. (especificos para RM de grafito 0 cobre) Cinturén de frecuencia respiratoria (para sin- cronizacién de las secuencias). Carro de anestesia (en unidades donde se rea: lice RM bajo esta técnica). Inyector de contraste Ino es imprescindible, pero ganamos en comodidad y precisién). En estudios del aparato digestivo, para evitar artefactos en la imagen por el perstaltismo in- testinal, utiizamos Buscapine. 3. cY QUE HAGO CON EL, PACIENTE? Para las urgencias més comunes: Tubo de mayo. Amba. Desfibrilader. Actocortina (crisis asmticas). Valium 10 (ampollas LV. € LM.) Ventolin inhalador. Solnitrina sublingual. Adrenalina (shocks, colapsos, anafilaxias...) Polaramine (antihistaminico). Urbason parenteral Atropina (aceién parasimpaticoltical. Bolsas de papel y de plastco. 3.5 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO vs. CUESTIONARIO —E! consentimiento informado (C.L} consiste ena explicacién al paciente de los riesgos y beneficios del procedimiento diagndstico re- comendado, para a continuacién solictarle su aprobacién para ser sometido a la prue- ba. La presentacién de la informacién al pa- ciente debe ser comprensible y no sesgada. La forma valida de obtener el C.l, es me- diante una conversacién médico-paciente. El consentimiento informado debe ser: + Voluntaria, * Con informacion suficiente, en cantidad y calidad. El paciente debe tener capacidad para comprender la situacién a la que se en frenta, asi como las alternativas posibles 2 su actuacién. En casos de personas in- competentes o legaimente incapaces, se- +n los familiares o el tutor legal quien fir- me el consentimiento, = Quien debe obtener el consentimiento es et profesional que va a realizar la técnica al pa ciente. Se le entregara el formulario al pa- ciente tiempo antes de solicitar su cumpli mentacién para que pueda pensar su deci sién © consultarlo con sus allegados, ya que el objetivo no es la firma, sino el C.l Una vez firmado se le entrega una copia al paciente y se incluye otra en el historial médico del pa- ciente, ~ cCuando se puede prescindir del C..?: * Situacién de urgencia vital. * Grave peligro para la salud pica + Incompetencia del enfermo. + Imperativo legal * Privilegio terapéutico, * Rechazo explicito de toda informacién por parte del paciente. —Actualmente se considera que no es nece: sario realizar C.l. en RM (incluso si se admi- ristra contraste), debido al bajo riesgo de 493. 2¥ QUE HAGO CON EL PACIENTE? 50 esta técnica. En nuestro entorno, la practica habitual es ofrecer informacién al paciente y rellenar un cuestionario de seguridad que es firmado por el paciente. - Unicamente se considera conveniente reali- zar C.l. en determinadas situaciones: pa- cientes embarazadas, exploreciones invasi- vas y estudios de investigaciénANEXOS 3. 2¥ QUE HAGO CON EL PACIENTE? Protocolo de acceso de nifios pequefios ala RM 1. RM avisaré con una semana de antelacion ala supervisora de Pediatria la fecha, hora y niimero de nifios que precisen ingreso ara coger via venosa. 2. Todos los nifios menores de cuatro afos acudiran a Admisién del Hospital una hora antes de su cita con RM. 3. Traeran una orden de ingreso en Pediatria y una orden de tratamiento en que se es- Pecifique, por parte del médico, la obten- cign de un acceso venoso. 4, Dado que la mayor parte de dichos pacien- tes son para estudlo creneal se procurara un acceso periférico venoso. Cuando esto no sea posible se procuraré una Butterfly epicraneal 5. Para evitar la coagulacién en el transporte de la cuna hasta un ambito exterior al Hos- pital, se procederd a heparinizar la via con 1.2 cm de la dilucién obtenida al inyectar 0,25 em de Heparina Sodica al 1% en un Suero Fisiologico de 250 cm. Folleto informativo 1. ZEn qué consiste? La Resonancia Magnética es una técnica que sitve para diagnosticar diferentes enfermeda- des 0 estados patolégicos mediante la obten- cidn de imagenes del cuerpo. Su ventaja respecto a las otras técnicas has- ta ahora existentes es que no utliza Ravos X para obtencidn de las imagenes, sino que és- tas se adquieren sometiendo al paciente a un patente iman y utlizando ondas de radiofre- cuencia, 6. ELA.T.S. de la Rid acudira a buscar al nifio un cuarto de hora antes de la cita, y acom- pafiaré a la madre, la cual llevar al niio en brazos si es muy pequefio, 0 andando, si es factibe. 7. Los nifios entre dos y tres afios seran valo- rados por el anestesista previa mente, para ver la dificultad de acceso venoso, proce- diendo a su orden de ingreso silo conside- rase necesario. 8. Tras la realizacién de la resonancia, el nifio, se despertard, procediendo a su traslado al domicilio, desde la propia RM, firmrando el anestesista el alta médica, la cual sera devwelta al Hospital junto con la historia de! paciente. 9. En las excepcionales situaciones en que haya complicaciones anestésicas, el rifio volveré @ Pediatria hasta la resolucién de dichas complicaciones No se conoce efecto nocivo alguno de la Re- sonancia. A pesar de ello, no se recomienda su practica a pacientes embarazadas sal- vo que sea realmente necesario. 2. El desarrollo del examen A su llegada al centro, le pediran sus datos personales y le haran rellenar un cuestionario cde seguridad. El personal de OSATEK determi- nara entonces si se puede o no realizar el exa- men de RM. 5152 Poco antes de realizarle la prueba le harén pa sar a una cabina donde podré dejar todos sus objetos personales, le faciltaran una bata y se quitara toda la ropa salvo la interior (e! sujeta-~ dor hay que quitarselo). Cuando entre dentro de la sala de Resonancia, el personal sanitario le indicara la posicién en la que debe colocarse, sobre una mesa. Alrededor de la zona a examinar se suelen co- locar unos aparatos ANTENAS~ cuya tinica f+ nalidad es mejorar la calidad de las imagenes ‘que queremos obtener. Una vez tumbado/a, debera asegurarse de encontrar la posicién mas cémoda posible, Lamesa se deslizaré hacia el interior del iman yentonces comenzara la exploracién, 3. {Qué sentiré? El examen no es doloroso. Sin embargo, durante la exploracién oira unos tuidos de diferente intensidad que pueden lle gar a ser desagradables (como si hubiera za patos de tenis en una secadora). Es normal que escuche estos ruidos, no debe inquietarse. Son inevitables y necesarios para la obtencién de las imagenes, El personal sanitario le puede proporcionar unos tapones 0 auriculares que reduciran, en parte, este ruido. 4, ,Qué tengo que hacer yo? Para poder obtener unas imagenes de calidad, ‘que permitan un adecuado diagnéstico, es im- prescindible su colaboracién: permane- ciendo lo mas quieto posible, respirando con tranquilidad y_ siguiendo las indicaciones de! ersonal sanitar! exoloracisi Depenciendo de la parte del cuerpo que se esté examinando, pediremos al paciente que aguante la respiracién, 0 que no respire, di rante unos pocos segundos. 5. Duracién de la prueba La duracion de la exploracion depende en gran medida de la region a estudiar y no de la gre- vedad de su afeccién. Suele oscilar entre 20 a 45 min. por zona. 6. Y si me pasa algo, ;podré avisar? Si, por supuesto, en todos los casos el perso- nal de la resonancia se encontrara muy cerca de usted. Alo largo de toda la exploracién el paciente serd vigilado por el personal sanitario a traves de una ventana de cristal y una pantalla, Mediante altavoces colocados dentro de la sala, el personal sanitario podrd comunicarse con el paciente y escucharl, El paciente tendré un timbre en la mano para oder avisar al personal sanitaro si tiene algin problema durante el examen 7. gPuedo comer o beber antes del examen de resonancia? No es necesario que acuda en ayunas, salvo que se le haya indicado especificamente lo contrario, al darle la cita. (Suele recomendar- se solo en examenes pélvicos 0 abdominales) No se requiere dieta especial y puede tomar medicacién sila tiene prescrita, Puede usted hacer vida completamente nor- mal antes y después de la exploracién. 8. 2Qué riesgos tiene? En algunos casos es necesario administrar una sustancia -CONTRASTE- normalmente por via intravenosa, que permite realzar la imagen de diferentes estructuras y mejorar as posibilidades de llegar a un diagnéstico,Excepcionalmente, como con todas las medi caciones, existe un leve riesgo de reaccién alérgica, que séio en muy pocos casos pueden llegar a ser graves. El contraste utilizado no contiene YODO: Este tipo de sustancia es mas segura que los contrastes yodados utilizados en otras explo- raciones radioldgicas. Los médicos y el personal de esta unidad, que estaran pendientes de usted durante la explora- cién, poseen los medios y el entrenamiento ne- cesario para responder a cualquier eventualidad 9. {Debo tomar alguna precaucién? — Para estar més tranquilo se aconseja, salvo indicacién contraria, ir al servicio con un poco de antelacién = Si es claustrofébico: el miedo a los espa- cios cerrados podria dificultar la realizacién de la prueba. Si Usted piensa que podria experimentar an- siedad a sensacién de claustrofobia en el inte- rior del aparato, por favor, comiuniquelo al per- sonal del centro antes de realizarse la prueba. Algunas exploraciones pueden realizarse en un aparato de Resonancia con disefio mas abierto. Otra posibilidad serfa solicitar a su médico que le recete algin tranquilizante para el dia de la cit. ~ Alrellenar el cuestionario de seguridad antes de someterse a la prueba de Reso- rnancla, es importante que advierta al perso- nal de OSATEK en caso de ser portador de ‘alguno de los siguientes objetos: = MARCAPASOS CARDIACO, ELECTRO- DOS cardiacos o cerebrales. * CLIPS VASCULARES (aneurismas). . 2¥ QUE HAGO CO! * DISPOSITIVOS ELECTRONICOS im- plantados (neuroestimuladores, born- bas de infusién, prétesis de oido). = CATETER de via central (tipo Swan- Ganz 0 Bovriac). + STENTS; FILTROS INTRAVASCULA- RES; VALVULA CARDIACA ARTIFICIAL. * OBJETOS METALICOS en el 0JO {bien Por operaciones 0 por accidentes con virutas/fragmentos metalicos). © PROTESIS: (de pene, mamas, articula- * FRAGMENTOS METALICOS (tornillos, clavos, placas, metralla...). # TATUAJES Y/0 PIERCING. Embarazo: No se conoce efecto nociva al .guno de la Resonancia sobre el feto. A pesar de ello, no se recomienda su realizacion a pacientes embarazadas, salvo que sea real- mente necesario (principalmente durante el primer trimestre). Lactancia; Recomendamos esperar un pe- riodo de 48 h, sin amamantar en caso de ha ber recibido contraste Al entrar en la sala, NO lleve consigo ob- jetos metalicos, podrian estropearse, em peorer fa calidad de las imagenes y algunos resultar peligrosos: Tarjetas de crédito Clips Boligrafos Relojes Horquillas Navajas Joyas/Bisuteria Maquilaie Llaves Tatuajes Mecheros Piercing Monederos Lentilas de color Cinturones Audifonos Sujetador Protesis dental Monedas Movil PACIE 5354 2 QUE HAGO CON EL PACIENTE? 10. Cuando recit resultados? é los Después de realizada la exploracién, las imé- ‘genes han de ser procesadas y estudiadas por un radidlogo experto en Resonancia, que emi tird un informe, Tanto el informe como las placas seran envia- dos al médico que haya solicitado la prueba en un periodo de 15 dias aproximadamente (le en- tregarén una hoja explicativa en recepcién), 11. Aportar el dia del examen 1. La peticién de su médico (volante). 2. DNIy Tarjeta de OSAKIDETZA. 3. Radiografias, ecografias, escdneres, reso- niancias 0 informes médicos previos rela- cionados con la zona a explorar. 4, Informacion sobre implantes quirirgicos si los tuviera 12, .Quién puede resolverme otras dudas? Sitiene cualquier pregunta antes y después de la exploracién, puede plantearla al personal sa- ritario, que le atendera en todo momento.OSATEK, S.A. 'UESTIONARIO DE SEGURIDAD PARA RESONANCIA MAGNETICA 2Y QUE HAGO CON EL PACIENTE? {Por su seguridad es muy importante que rellene correctamente este cuestionario) Sile surge alguna pregunta no dude en consultar a nuestro personal Ejemplo: {Tiene cita para Resonancia Magnética? .. ane si 0) 1. {Se ha realizado anteriormente alain estudio de Resonancia Magnética? ...... Si NO En caso afirmativo, indique dénde se la hicieron: 2. ¢Ha sido intervenido quirirgicamente alguna vez? si No En caso afirmativo, indique tino de intervencién y fecha aproximade: 3. Antes de someterse a la prueba de Resonancia, es importante que advierta al personal de OSATEK en caso de ser portador de alguno de los siguientes objetos: * MARCAPASOS CARDIACO, ELECTRODOS carciacos o cerebrales si No * CLIPS VASCULARES (aneurismas)... Be : si No * DISPOSITIVOS ELECTRONCOS implantados (neuroestimuladores, bombas de infusién, protesis de oido) cata soon SE NO * CATETER de via central itipo Swan-Ganz 0 Bovriac)... woe SE NO * STENTS; FILTROS INTRAVASCULARES; VALVULA CARDIACA ARTIFICIAL... si No * OBJETOS METALICOS en e! 0J0 (bien por operaciones o por accidentes con virutas/tragmentos metalicos) ace sonnnenone SE NO * TATUAJES 0 PIERCING ee www SE NO * PROTESIS: (de pene, mamas, articulaciones...) woe SE NO * FRAGMENTOS METALICOS: {tornillos, clavos, placas, metralla...) si NO Especificar, en caso afirmativo, fecha de implantacién/colocat 4, (Padece o ha padecido alguna enfermedad importante? ....... si NO Especificar en caso afirmativo: 5556 5. Tiene o ha tenido alguna alergia? Especificar en caso afirmativo: 6. En caso de ser mujer, zesta embarazada? zesté amamantando? 7. {Cree que puede aportarnos alguna otra informacién de interés para esta prueba’... Especificar en caso afirmativo: 8. En algunos casos es necesario administrar por vena una sustancia ~CONTRASTE- para facitar el diagndstico. Este tino de sustancia es més seguro que las contras- tes yodados utiizados en otras exploraciones radioldgicas. Excepcionalmente, como con todas las medicaciones, existe un leve riesgo de reaccién alérgica. Si en su caso se estima necesatio gda Vd. su consentimiento a la administracion del contraste? iniaaensetaa ene 9. Para su informacién le entregamos un folleto que le informara sobre fa exploracién a la que va a ser sometido. Tras leer dicha informacion, ida su consentimiento a la realizacién de la Resonancia Magnética? ... D/Dita (Paciente): Edad: Peso: En a del 200 si si si si si No NO No No No NO Firma del Paciente ° Persona Responsable DNL DNAAutores: Contenidos: Yolanda Jéuregui, Yolanda Estévez, Félix Sanz, Teresa Almandoz 4,1 INTRODUCCION Los estudios de RM se realizan por zonas ana- tomicas y estan orientados a detectar las prin- cipales patologias que éstas pudieran presen (ar. Los protocolos existentes contienen la informacién necesaria para realizar una explo- racién completa y diagnéstica. Estos protoco- los varian en funcién del centro en el que uno trabaje y de la maquina que disponga llos nom- bres de fas secuencias cambian) pero todos coinciden en una serie de elementos comu- nes. Con objeto de faciltar su aplicacién en la préctica diaria se incluyen unos modelos de protocolos segtin un formato que contiene: La zona anatémica que se va estudiar: un re cuerdo anatémico sencillo, con los mismos planos que se van a ver en pantalla y las prin- Cipales estructuras anatémicas visualizadas de les que se tiene sospecha patolégica, Las indicaciones de las exploraciones: posi bles patologias de la zona con la enumeracion de les lesiones mas comunes. Preparacién del paciente: cuidados espect ficos que son aconsejables en la realizacién de ese estudio concrete. Posicionamiento y centraje del paciente: parte elemental del estudio que ofrece cificul- Disero: Emma Salvador, Teresa Almandoz Dibujos Emma Salvador Unidades de Galdakao (Vizcayal y Donostia tades en algunos casos. Incluye breves expi caciones encaminadas a facilitar que la zona explorada quede en el isocentro del imén y ésta en el centro de la bobina La bobina: la calidad de la imagen final de pende de la bobina utlizada, Existen explora ciones que pueden realizarse con diferentes bobinas, se exponen las que se utilizan amodo de ejemplo. Los planos: para cada plano que se obtiene se presentan las imagenes sobre los otros dos planos ortogonales de modo que se pueda constatar cémo se programan los diferentes planos: perpendiculares, oblicuos, dobles obl- cuos. Las secuencias: las secuencias varian pero se ha recogide de forma amplia las que se ha- cen en la mayoria de los centros de OSATEK. Se presentan 29 protocolos. Se han ordenado por zonas anatémicas; Neuro, Musculoesque- léticas, Cuerpo o Body y Angio. Los nombres de las secuencias se enuncian de forma genérica: SE, GRE, TSE, HASTE.. 97BRARARAADS NRNRANB COUAREURS BaRSAS Rapane SRoSE Boob bis eee ee ee eee Uonko Bo “NEURO” Craneo Orbita Esclerosis maliple y Hipdfisis CAI At Columna cervical Columna dorsal Colurnna lumbar rosis mesial “BODY” Higado Colangiogratia Utero Recto Urogratia “ANGIO” Craneal ‘Sincronizacion de la inyeccidn del medio de contraste: Care Bolus 0 Bolus Test Troncos Supraaérticos (TSA) Toracica Abdominal Renal lliacas y extremidades inferiores (EEN)4. PROTOCOLOS RECUERDO ANATOMICO SB 1 Comisura anterior 7 Techo mesencéfalo 2 Quiasma dptico 8 Comisura posterior 3 Hipéfisis 9 Pineal 4 Infundibulo 10 Protuberancia 5 Cuerpo mamilar 11 Bulbo 6 Mesencéfaio * Acueducto mesencefilice Cuerpo Calloso a enteral WBentriculos laterales *** Gisterm cenebelomedtlar BB comisura gris intertalémica SBI Seno esfenoidal ii cerebelo —Tienda cerebelo Acueducto mesencefélico ~ Asta temporal ventricule lateral SE 1 Infundibulo 5 Vermis cerebeloso 2 Pediinculo cerebral 6 Hipocampe 3 Tegmento mesencefélico 7 Cist. interpeduncular 4 Techo mesencefdlico GB ARTERTAS ‘Cerebral ant., © Corétida int., ¢ Cerebral media Cuerpo Caltoso Coudado ‘psula Interna 2 Cépsula Externa Lore 23 Gépsula Extrema ae 4 insula Putamen | 5 Claustro HEE Protuberancia | Cuepo amiga | ivenratcutos 7 Hipocampe ‘a Ventr. Lateral, b ILI Ventriculo, | 8 Seno sagitet infer. | € Asta temporal ventriculo lateral | 9 Hoz del cerebro | | PREPARACION PACIENTE q : INDICACIONES GENERALES| Normas generales: ver capitulo area Sees Soon Cabeza primero-supino: Centrar en nesién 5960 [omenracron para | PLANOS AXTALES [onenracidn rane | ca SPIN ECO (SE) 0 Turbo se (TSE) -T1 Zndicado para el estuciio mé Potencia el contraste anaténico! fa sustancia blanca aparece blanca, la sustencia gris de color gris e! fiquido cefatorraguides (LCR) negro. SE o TSE DP-T2 FLAIR Indicado para diferenciar Indicado para patelogta, T el contraste de las tesiones detectadas en 2 y suprimir la sefial del LOR Enel T2 el contraste esta invertido: fa sust. blanca es oscura, la gris interme- diay ef LER blanco El tiempo de adquisicién es menor de un minuto, ndicado como screning en un tercer plano, |PROTOCOLO DE ORBITA ANTENA-COLOCACTON-CENTRAJE E INDICAGIONES ‘Sigue la misma pauta que el “protecole de eréneo". | | Lesiones sculares: inflamatorias, tumorales (meleno- i y sin movimiento. _ na), vaseulares. Cuerpos extrafios ["PLANOS DE IMAGEN - SECUENCIAS DE RUTINA - RECUERDO ANATGMICO —~ | PLANOS: La seleccién del plano de imagen més apropiade dependerd de Ia localizacién de. la patelogia a estudiar | Glebe oculer, miscules extrooculares, grasa intraconal, nervio éptico,..) SECUENCIAS MAS HABITUALES: SAGITAL (SE 0 TSE)-Ti fl AXZAL DP/T2 Cee posuere Coa ens Coracterizecién de lesiones. I Spice (ayuda o diferenciar [permite detector mejor las Cu can saturacién grasa lesiones de aust. blonca que [Mh lesiones captontes ol spei- a62 Les cortes serdn perpendiculares al ipscampo y deben guardar wna si- =e metria entre el lade ido. y dcho. SECUENCIAS DE RUTINA T1 SAGITAL Y DP/T2 AXTAL como en créneo-rutina Para descortar lesiones de origen distinto o la E. Mesial (tumores, hemorragia, heterotopte sust. gris, ...) FLAIR y TSE T2 alta resolucién IR-T1/3D Ti Les Secuencics poterciadas en T2 son son més sersibles Sen itles para la para detectan cambios en la intencided ce la sefal deteccién de osimetrias. SCLEROSIS MULTIPLE — SECUENCEAS DE RUTINA <> (SE 0 TSE) TL orm lceltzador pare otras orlentaciones. Las lesiones parecen iso 0 hipointenses respecta «la sust. Blenca FLAIRS Serer arecost nee deren de snes iperteen parr ‘odors y yer Ent lao sgl se derecian mejor ls) lesiones dot evenpe calozo, (SE 0 TSE) DP/TZ Uti pore la deteccién de lesiones infratentoriales, donde fa secuencia Flair no es tan efectiva TSE - T2 Zadieado camo sereening OPCTONALES: fen wn fencer plano, cet familia ane T1_AXEAL-MT sin/con CONTRASTE lesiones infratentoriales.PROTOCOLOS DE: HiP6FIsts CONDUCTO AUDITIVO INTERNO (CAZ) ARTICULACION TEMPORO-MANDIBULAR (ATM) PREPARACION PACIENTE > ee a eae eo Bee ee Bae cea nezca inmévil ~ CP-Head 0 CP-ARRAY de » cobeza. = Las ATI se pueden reali- zar con la parte anterior de la Neck-ARRAY 0 can bobina flex-ARRAY. ILOCACION-CENTRAJE | = Supine Nota: La identificacién de estes pequeias estructuras = Centrer en nasién inas y Fov cedueides. L___regulere cort ee ree ae Bete ners TONES HIPOFISIS Ciara) Peart INDICACIONES CAI Bete eae ‘Neurinoma, Meningioma, Books ea eee eee ONES A’ Peres ee Sa Secs Be - Neoplasias. 664 ‘TSE TI sin y con contraste Velorar desplazaniente loveral del tall hipofisari Deteccidn de -tuores, TSE bP/T2 Hciendo un baerica de todo ef earacterizar otrasCrientavin: igual que en crénee esténdar CISS oe TSE T2 De alte resclucién y muy potenciaca en T2. Para descartar anomalies cangénites (estud.conates semicirculares, e6cleo, .) SECUENCTAS DE RUTINA— { | Turbo SE (TSE) Tt sagital y DP-T2 axial | Seuttizonprincipainente como loalizedores para otras orentacionesy pora descartar patologia relaconade. Ti SE alta resolucién. | Sin tos a iyeccén de 6D | Pare descartar presencia de tumoraciones. | t Ti SE axial ‘ “Teas le inyeccién de 6D. Pera descertary/e confirmar' fa presencia de tumores, 664. PROTOCOLOS 66 PLANOS DE IMAGEN y RECUERDO ANATGMICO de ATM: ORTENTACTON PARA PLANOS SAGITALES| JORTENTACTON PARA [PLANOS CORONALES| Hl 1Céndilo, 2Fosa glenoidea, 3Emin.articular @ I Conducto auditive externo El Menisco: Bandas ant.sa, interm.=b, post.=c Ligamento capsular Hil Lamina retrodiscal superior HB Lamina retrodiscal inferior (SE 0 TSE)-T1 Sin opertire ¥ con ‘pertura maxima, Para identificar los diferentes estructu rosy pora ectudic de |e médula ésea y ce los menses, STIR 0 T2 fs Detectarptolegie rticuler eden 6200, derrame, Barer (TSE)-T1 ara determinor si existe un despleze: rent lateral del mmeniscoy velorarel—7F2* @ DP Para evaluar el comportaniento del menisco durante fo Celica ‘mariabea de opertura de fa boca a. Boca saneCOLOS RECUERDO ANATOMICO SAGITAL — — E Cuerpos vertebrates 1 Atias 0 Cl is 2 Apofisis odontoides del Axis 0 C2 Lf 3 Apéfisis espinosas Discos vertebrales HB Aédulo espinal AXIAL 885 Vértebras: 1 Cuerpo vertebral 2 Artic. intevertebral 3 Lamina 4 Apéfisis espinosa 85 Rotces nerviasas BBE Canal medular BB Médulo espinal 8B Cuerpos vertebrales Discos vertebrales BBB Mdsculos escalenos PROTOCOLO DE: COLUMNA CERVICAL facia. \evteee) Eyota BEd INDICACIONES GENERALES| -Teaumatisnos Ensistinemos al pacie See uae eee poe eet cord rs = Cabeza primere-supino, Centrar en mentén. 674, PROTOCOLGS ‘ORIENTAGION PARA PLANOS SAGITALES 8 5 4 5 2 z PLANOS AXTALES ORIENTACION PARA PLANOS CORONALES TSE-TL TSE-T2 £6 72 Evidencia la morfelogia (charnela Deteccién de lesiones Diferenciacién de ost ito (hipointense) de occipitovertebral) y lesiones éseas. _rredlares, Imaterta diseal (ripe tense) Ree Te Visualize eatiore de egu= {eros de conjunc, con Firma les hellazgos del BS sagltal. Se puode aplicor IT (rensferencla de mo5- netizacién) que cumenta STIR contraste entre LCR y Volorocién de lesiones infiiratives y/o infle~ bdila rmatorias de la médula ésea y partes blandas4, PROTOCOLOS RECUERDO ANATOMICO SAGITAL BS Cuerpos vertebrales Discos vertebrales I Médulo espinal = @ Vértebras: fee 1 Cuerpo vertebral 2 Artic, costovertebral 3 Apéfisis transversa 4 Apéfisis espinosa 5 Costilla CORONAL ppg f a me P BB Espacio epidural ME Médule espinal BH Cuerpos vertebrales Discos vertebrales Diafragme BEB Misculo psoas = Cabeza primero-supino. Centraje en zona media de ester4. PROTOCOLOS 70 PLANOS DE IMAGEN CORIENTACTON PARA PLANOS SAGITALES ‘ORIENTACTON PARA PLANOS AXTALES. CORIENTACION PARA PLANOS CORONALES: TSe-T1 Be rse-re2 Thdleade para eztusio nar- FE vo conraste ence e sae0 folio, Liguide en negro fecal pores) ys csc Mtns de 812 intervertebral Coplnersidad) 66-12 Tndieede para valora~ ‘lin de cane! neural y ‘cordn, Discos intervetebrales yy fordmenes TSE-T1 Tadicade para estudio tnorfolégico, Estatica de la columne (scoliosis), OPCTONALES. : STIR SAGITAL ¥ CORONAL Para diferencler patolegia inflematoria y/o infltracion tumoral. También TH axialSAGITAL & CORONAL | | | | oF | RECUERDO ANATOMICO > 58% Cuerpos vertebrales Discos vertebrales Canal requideo Wl Cono medular 282 Cuerpos vertebrales Discas vertebrates BB Aésculo psoas 4 BRE Vértebras: 1 Cuerpo vertebrat 2 Artic. interapofisoria 3 Lémina 4 Apéfisis espinosa Rafces nerviosas BE Conal raquideo PREPARACION PACIENTE eae oe un del paciente de modo que apoye oe) -CP-SPINE ARRAY “Cabeza primero-supino. Cresta isc INDICACTONES GENERALES| Bee ee ts een ear ee PROTOC OL n4. PROTOCOLOS 2 [omtenractdn para] PLANOS SAGITALES | | | [ontentactan para | [anos eames i | CORIENTACION PARA | [PLANS CORONALES Tndicado pare aumentar el contraste de conal con discos y estructuras ner- viosas Visualizer cono me- dular, desecaciones dis- coles'y vatoracién de es- tenosis de cone! Indicado para estudio morfolégico. Valoracién de cuerpos vertebroles, articulaciones interop fisarias, listesis (estéti- ca), Turbo SE-T1 Turbo SE-T1 Turbo SE-T2 Indicada para estudio morfalégico. Tndicada para estudio _Tadicada para estudio de Permite fa identificacién de anoma- merfoldgico del cara! _lesiones, ectenasis en el lias teansicionales y/o escoliosis vertebral y Fordmenes, canal vertebral | |4, PROTOCGLO ooo RECUERDO._ ANATOMICO | | | ME Mésculos: 1 Cobexa humeral 2 Escdpula(olenoides) 3 Articulacién gleno-humeral (GH) 4 Subesceputar 3 Infraespinoso 2 Supraespineso 4 Deltoides BB Tendén del Biceps BE Labrum o rodietes glenoidens $2 Huesos: SEE Mésculos: 1 Cabeza humeral 2 Oméplato 0 Escépula 3 Articulacién gleno-hutneral 1 Supraespinaso 2 Deltoides 3 Trapecio 4 Acromion 5 Clavicuta I Tendén supreespinoso HB Lobrum o rodetes glenoideos SB Huesos: S Miscules: I Tendones: 1 Hémero 2 Acromion 4 Coracobraquial {porcin corta biceps) 2 Triceps 3 Deltoides 1 Subescopulor 2 Porcién larga Biceps 3 Supraespinose 4 Tnfraespinoso Cépsula articular PREPARACION PACIENTE a rca. oor ire Rec Cece atacion externa Ca ae Cabeza primere-supino. sLesiones del tendén (pi) ¢ Lesones de la-cabeza humeral y “Certraje en apétisis coracoides. B74 ORIENTAGEGN PARA | PLANOS AXTALES ‘GRIENTACION PARA PLANOS CORONALES ‘ORIENTACION PARA PLANOS SAGITALES, PLANOS DE IMAGEN articulaciones AC GH Detecta las diferentes inensidades de se alte de la médulo bse, baja de ios tendores y media de los mise, CORONAL TurbeSE (TSE)-Ti {dentifice la enatomia de las EGTiyT2 satwacién grasa Tndicado en fuxaciones-lesiones del labrum Optimo contraste entre el liquide y la baja sefial del rodete. Los ‘actos de sei" permiten identificar,a ver TSE OP y T2 Valor ssupraesping yy artieulacién AC. ‘de tendin bursa subacromiesubdeloidea TSE DP y T2. Eveluccién del ar oracoacromis, merFologc ‘acromial y msculos del manguite roteder. beterta Samah y extenein ce noturas teading ‘cuerpos libres y colcificaciones STIR Esta secuencia es mis sensible al liquid en a ‘bursa y patolagias de lamédui éseay las pertes blandas.SAGITAL CORONAL RECUERDO ANATOMICO: ESE Huesos: 1Himero 2 Troclea humeral 3 Cibito BBR Misculos: 1 Biceps braquiol 2 Braquial anterior 3 Triceps braquia! oOTOCOLOS 4 Pronador redondo - Palmar mayor 5 Flexor superficial dedos 6 Flexor profunde dedos 188 Huesos: ES Misculos: 1. Olécranon 2 Epicéndila lateral 3 Enitreciea 1 Extensor radial carpo 2 Broquial anterior 3 Pronador redondo 4 Ancéneo ON Huesos: 1 Himero 2 Fosa olecraniana 3 Cabeza radial 4 Apéfisis coronoides del cibito WE masculos: 1 Triceps (vaste lateral) 2 Triceps (vasto medial) 3 Extensor dedos 4 Supinador corto 5 Flexor profundo dedos 6 Cubitol anterior Br eo ~ Es muy importante que quede lo Seer ee cos Ce et or es coc PROTOCOLO DE: CODO PREPARACION PACIENTE oo i” -CP-EXTREMETY 0 FLEX-LARGE (er (ene een aN:VeS Se ~ Artropatias Ba ad 876 ITACEON PARA SAGETALES | LE | ‘OREENTACTON PARA i PLANOS AXTA PLANC | | TSE-T1 n Endicads pora estudio rmorfoldgico, cao para este morfolgic. Los ules se ver negro 6672 lesiones en cartilage ¥y ‘tendons TSE-Te ¥ OP Tndicade para diferen- ‘lacién de patologia Aumerta si contraste de diferentes zoras, Valoracién tendons, Bedlcado para diferencian | zones da edema 0 liuides £6 72 Valoracisn de cartBago erticuler, dferenciacion de ligamentes, afectacién4, PROTOCOLOS RECUERDO ANATOMICO: SAGITAL BE Tendén Extensor comin dedos ‘BB Tencones: ! 1 Flexor comin Profundo dedos 2 Flexor comin Superficial dedos | | i \\ | Bid esos \ 1 Metacarpiano 3° \ 2H. Grande = SH. Somince 4 Radio CORONAL 1 Tropezoide BB Metacaripiones (MTC) : 5 Gonchoso BEB Mascuios: 1 Eminencia tenar ale scatolde: 2 Eminencia hipotenar 5 Semilunar a i conan Tendones Extensores 7 Ciibito BS Tendones Flexores 8 Radio 88 Fibrocartitago triangular PREPARACION PACIENTE earae ed fel Ce ee oes ee eon —o Aremalias Ce ~ Cabeza primere-prono 0 supino braze a lo largo del cuerpo 7PLANOS DI ‘ORIENTACTON PARA | PLANOS CORONALES £672 Alito contraste entre ligamentes. Veleracién tendinass, degeneracién carila~ 995, rotura fibrocer= Pago triengulor. TSE-T1 Indicade para estudio mmorfolégico. Estudlo necrosis avas- cular, lesiones éseas. sTIR Voloractén de petologia inflamatorta SE 0 TSE-T2 ¥ DP Voloracién del tine carpiano, Estudio de tendones, e672 Voloracién de lesiones tendinosas y de carti- logos. TS€-T4 Indicado para el estudio ‘merfolégico y alineacion festética del carpe).88 Huesos: 1 Pubis 2 Tsquién 3 Articulacién coxo-femoral 4 Cabeza femoral 5 Trocdnter mayor BIW Miscules: £ Gldteo medio 2 Gléteo Mayor | Ge Misculos: 1 Gkiteo medio S22 Huesos: 1 Tlién 2 Acetébulo 3 Articulacién coxo-femoral 4 Cabeza femoral 5 Trocénter mayor 2 Gliiteo menor 3 Obturador interno Veliga Huesos: 1 Tiién 2 Artic. coxo-Femoral 3 Cabeza femoral facts ee) eats Nai = Procuraremos que les pies de! eee om = Centraje a nivel de flexure de ee Cee aa) “Cabeza o Pies primero-supina i SS MGsculos: 1 Dliopsoas 3 Gémino superior Merrie eatieg mata Vetiga 4 Obturader interno 3 Ghiteo mayor PROTOCOLO DE: CADERA INDICACIONES GENERALES ee ee Se ee ere ae Se er80 CORTENTACTON PARA PLANOS CORONALES | ‘OREENTACTON PARA PLANOS AXZALES —_—_—_— f ‘ORIENTACION PARA | PLANOS SAGTTALES TSE-T1 : S sve Valorcin de lesions Indicade para veo ! teclon mortcligice | Seomoper Se Seo femerses pores blades Ts€-T2 ¥ OP Indicado para diferen- ciacién de. patelo ‘Aunento del contraste de diferentes zones E Valoracién de Yendones Y espacio articular. STIR Iicleade para veloracién de Ieeiones inviamatonias, cseas, csteocondrales y de partes banda. fe re Sndicado en tesiones de cactitags y || para estudio del espacio artiowan.4, PROTOCOLOS RECUERDO ANATOMICO SS8 Hueses: 1 Femur 2 Retula 2 Tibia WE Mesculos: 1 Gastrocnemio 2 Soles Cartilage articular BB Lig. cruzado anterior BSS Tendén rotuliano (codricess) HBB Lig. cruzado posterior | | ES Huesos: 1 Fémur ! i 2 Rétuia | Mésculos: 1 Biceps Femoral 2,3 Gastrocnemia 4 Semimembranoso Lig. Colateral interno | Cartilage articular (] | BS 1 Tendén cuadriceps 2 Cintilla diotibial BE Huesos: 1 Fémur 2 Tibia 1 Lig. Colateral interno BE Lig. ceuzado anterior | Am i, de postr © Meniscas Pies peimero-supino. Nivel medio de patel 8182 PROTGCOLOS [Cnn PLANOS DE IMAGEN ‘ORIEN TACTON PARA PLANOS SAGTTALES ‘ORTENTAGTON PARA PLANOS AXIALES: CORIENTACTON PARA | PLANS ‘cORONALES SECUENCIAS DE RUTINA SPIN ECO (SE) 0 £672 Turbo SE (TSE)-T1 ‘pumersor el coneaste Xncieado pra estudio OG rere eine, ttorfeligzo Potencia el % A ote yet iifgides en nero. Conte : eae. cnthagos a (hpatanee] 2 orticuares sion sea (hipointensa). , e T2 Far-sar Pp Turbo SE (@ STIR) (TSE)-T1 sera expect : grass. yen nui ea hper- Fratuotén de Intersa.Voloracién de gam. laterals patolgio media 6sea Y lgamentes. £6 (Te) 6 T2 (MTS) Indicace par la diferen- Fries foe ate de ca entre cra, Jago rotuliane y femoral; estudio eae de condremlaia, su extensién y ensieeas SECUENCIAS OPCTONALES: "Pera estudio de lesiones-roturas de Ligamento Cruzade Antesior (LCA) y su control postquirtirgico: se realiza DENSIDAD PROTONICA (DP) con orientacién sagitaly coronal oblicuas. * Estudio con conitraste ~Gadolinio-; Valoracién de artropatias inflamatorias y tumores,4, PROTOCOLOS FREE ene RECUERDO ANATOMICO SAGITAL GS Huesos: 1 Tibia 2 Calcaneo ) Bstrigde 4 Esuafides 5 e-cufa6 2°Metatarsiano & i BB Misculos: 1,2 Flexor large dedos 3/4 Flexor corto dedos BH Tendén Tibial anterior BE Tendén de Aquiles AXTAL . »| CORONAL, ESE Huesos: 1 Tibia 2 Peroné ee B Astrdgalo 4 Calcdneo : : BS Mascules: & eI S 1 Extensor largo dedos 2 Tibial posterior oo 3 Cuadrado plantar f ae S 4 Aductor pulgar Perera eee 5 Flexor corto dedos 28 Huesos 6 Aductor 5° dedo 4,2 Metatarsianos iy 2° 3/4 Cafés 1 y2° BB Liam. Calcaneoperoneo 5 Escafoides 6 Astrégalo 7 Colcdneo 8 Peroné BS Masculo BBE Tendén de Aquites WMH Terdones: 1 Tibial posterior 2Fix.L.Pulgar 3 Peroneos PROTOCOLO DE: TOBILLO PREPARACION PACIENTE Bee or ed ‘en érgulo recto respecto dela Score Bi eats ee : nes dseas y cartilaginosas “Pies pemero, swpico nivel de maleoles. 3cc PLANS DE IMAGEN ————— oo ‘ORLENTAGEGN PARA | [fuatios'Saeeraues | PLANOS AXTALES | ‘ORIENTACION PARA | PLANOS CORONALES | i { | | TSE-T1 Indiceds para estudio morfoldgico, Potencia contraste anatémico, STIR Indicado para valorar edema, inflamacién, derrame articular. TSE-TI Indicado pera estudio morfolégico. Potencia contraste onatémica Indicado para veloracién de cartilago y estructu- ras tendinosas. | i i | | | £6 72 | | | i SE T2Y DP Indicado para ta va~ STIR Indicade pare fa valoractén de hueso, edemas, © inflamaciones.[a REED ANATOMECO! "CORONAL BE Huesos: 1 Segmentos socres 2 Articulaciones Sacroiliacas 3 Thién © Ralces nerviosas 4, PROTOCOLOS: 854 PROTOCOLOS PLANOS DE IMAGEN ‘OREENTACTON PARA PLANOS CORONALES ‘ORTENTACION PARA PLANOS AXEALES Ear TSE-TE Valoracién morfolégica y anaté- ‘mica de estructuras, CORONAL s™m Indicado para valorar patologta inflamatoria articular, médula ésea y de partes blandas.‘Axial més superior Te ener 4, PROTOC RECUERDO ANATOMICO—————— Orel gaan ieeeg sa te Cr ‘en plonos axiales a diferentes niveles Higado (Segmentos T - VITT) WHE Venas: 1 Vena CAVA INFERIOR 2 Vena Suprahepatica izquierda 3 Vena Suprahepdtica media 4 Vena Suprehepética derecha 1 Porta izquierda 2 Porta derecha ‘3 Rama portal segin. lateral izqdo. 4 Rama anterior porta dcha, 5 Rama posterior porta decha. 6 PORTA ‘PHASED-ARRAY do CUERPO a788 PLANOS DE IMAGEN —————__________ : [oereNtactén para | PLANOS AXTALES | [opmeNracron Para | L PLaNos saarraues | HASTE breath-hold Pare localizar posteriormente secuencias con respinacién suspencicla Secuencia répida y muy potenciada en T2, ayuda a defectar rapida- mente la presencia de mittiples lesiones. Turbo STIR (supresisn Be grasa + potenciacién en T2) Muy buen contraste entre les lesiones y el higado, sin Gd y 3-6 fases con 6d GRE TI* os fase-fose opuesta Para identificar masas 0 éreas con contenido 2 graso. | | TO TAT SATO VICECOT | | | |ANATOMICO CORONAL Peer RECUERDO Pere EEE EEPEeEEEEEE Er — - | | | | | | | | | | BH Via ion: 1 Conducto hepético deho. 5 Ciatico Higado 2 Conducto hepdtico izqde, 6 Colédoco Pancreas 3 Conducte hepitice comin Wirsung HH dwdeno 4 Vesicula PROTOCOLO DE: VIA BILTAR Y BANCREASIEA=eceaanan| PREPARACTON PACIENTE I pin scot (ao) ek aN sync) eae Soe ee -Dilatacién vie intra y -“Siempce que se prevea la utiliza ac Seon ‘oncretitis crénica. Corer os peo Colangiocarcinoma. errr a ° 2 Bees Cue = eo -Gebezao pies primero-supina, Reborde costal sup.90 ‘ORTENTACION PARA | PLANOS AXIALES | rere) CORTENTACTON PARA | PLANOS CORONALES Gene TSE - T2 single shot HASTE saturacién grasa Potencia imagenes en T2. El liquido estacionario (bilis) rnuestra una alta intensidad de sefal mientras que el higado y las estructuras del fondo generan una muy baja sefial (tienen mucho mds corto ¥2), Secuencia de PROYECCION COLANGLOGRAFICA (respiracién mantenida), en una sola’ imagen obtenemos luna buena visualizacién de la via bikiar en alta resolucién, Pianos coronal y sagital ‘TSE T2 DINAMICOS Peemite evaluar anatomia y contracti- bilided de la papila. Durante fa. contrac- cién ne se. visualiza por la eusencia de fluidos, en la relajaci¢n se ve come ura delgada estructura llena de fluid. FLASH Ti sat. grasa y STIR Secuencias opcionales para valorar pan- creas e higado respectivamente. La supre- sién grasa facilita gonancia de. contraste.SAGITAL 4 RECUERDO ANATOMICO [ OTERO: BBR miometrio WE linea de unidn i ‘endometrio 1 Fandus uterina 2 Cérvix | 3. VAGINA EX Overio 8 Trompa de Falopio, Lig. edondo BRE Huesos: 1 Pubis 2Tlién 3 Cabeza femoral Vejiga 1B Recto PREPARACION PACIENTE -Normas generales: ver capitulo Coe a eee reat Coe eed oe INDICACTONES GENERALES| coe Pélipos endometrisles. eee Beane ts Pies prmere-Sipne: Centar en pels a492 OIE] [ oatentactén Para [PLANOS SAGTTALES, ‘ORTENTACION PARA | | Plans AGALES Porrenractan para | | puanos cononates | PLANOS DE TMAGEN gg ora nee ‘TSE - T2 MATRIZ 512 Es la secuencia principal de la pelvis ginecoldgien Siny con gadolinio. El cre. permite Poo tener mateiz de 512 ofrece una gran resalucign y un cistngir miomerria cen spon buen contraste del miomefrie.y sus capos can respect vascularizacién (hiperintenso} de la dela covidad det dtere, Pleat oor ce UENCTAS DE RUTINA | SPIN ECO (SE) -T1 Tndicado para el estudio morfoldgico. Desde pelvis renal hasta sinfisis det pubis, permite ver adenopatfes (hipointensas) en contraste ‘con fa grasa intradodominal (hiperintensa). FLASH T1 sat.grasa cavided endametcia} (hipoint y diferencia las tumoraciones en ss interior. aRECUERDO ANATOMICO REC © Muscular ‘Submucosa (Mucosa BBB Gos en luz rectal (BS Fascia perirrectal Grasa perirrectal Colurnat 1 Sacro, 2 Coccix. Tuberosidad isquial: 3 Vejiga BE Préstata {BB Mésculos: 1 Obturador interno 2 Gliiteo mayor ——--—-PROTOCOLO DE RECTO-~ dant COLOCACION PREPARACION PACTENTE RaSh INDECACIONES GENERALES Se eo Eo ee Se ee ee Bra $@ presacra en un tumor ope~ pee er Cee ~ Aconsejeremos al paciente que respire suavemente.. Pe Coy = ©P- BODY ARRAY = Cabeza 0 pies primero ~ supino, | 9894 PROTOCOLGS [OREENTACTON PARA] CORONALES| |pLanos loBLicuos AL RECTO| TOMENGEN RT] OREENTACION PARA | PLANOS AxTALES | [OBLECUOS AL RECTO| [ORTENTACTON PARA | PLANOS SAGITALES | JOBLICUOS ALRECTO) ie ——-_ SECUENCIAS DE RUTINA TSE-T2 Tndicedo para vatoractén morfolégica y anatémica del recto, TSE-T2 de extensin extraparietal Thdicado para medir el grado STIR (opcional) Velora las lesiones inflamatorias, Greas edematosas. peee ese besrh eae TSst-T2 Indicado para establecer la prediccién de fa infiltra- cién de los mérgenes qui- riirgicos.fee RECUERDO ANATOMICO | | | | | Sistema excretor: 1 Célices menores 2 Célices mayores 3 Pelvis renal | 4 Unién pietoureteral 5 Uréter | 6 6 Unién vesicoureteral | | | | 1B Rifones | | | | | PROTOCOLO DE UROGRAFLA POR RM pale la oer Es eas = Indicar al pociente que orine aiaeiinnaidaeledl (clérgicos 0 contrastes iodadas oe Cy ae SE tics. Rt }- Tumores ureterales. ee Bee ages Se ee (tcc x Kg. de peso) betsy Coste) eae act. Bc) de repeticin pe Beene Pies 6 Cabeza primero-Supino: Centrar en crestaliaca. Colecer la antena de modo que se obtenga buena sefal desde el polo superior de ritones (posterior) hasta la veliga (anterir). 95en PLANOS DE IMAGEN poeaeeceeerei [ORTENTACTON Para} [panos sasrrates} FORENTACTON PARA] [Panos axrates: | ToRteNTaccGn Paral | PLANCS CORONALE: ——~ SECUENCIAS DE RUTINA --——_____-+ [SAGLT AL-CORONAL r eG TSE-T2 single shot Secuencia my potenciade en 2 con satwracién grasa, Permite visualizer ls liquidos ‘estacionaries y seguir si tra~ yecto ono pelvis rent, fos avéteres y la vejiga Se realize wr boric de todo el ‘abdomen. Lacaliza la anatomia y to pnbles ass SPIN ECO (SE) @ TSE-TS FLASH 20 CON SATURACTON RASA Sit ean converte Estat a fnctn rently excretora desist pielceliil refers y vejlgn, Inecado poracstodio norfo- Tindgenes de las reconstrvcionesolumétrices tras inyectar Furesenia 7 ico y Ho fuorel. __gadolinio a les 5,10 y 20 minutes respectivanente, oie Bader cele ABE ceed Aad is | | {2 art. Bart, 4 Art 5 Art. 6 art 1 Arterias Vertebrates Besilar Cerebral Posterior Carétida Interna Cerebrat anterior Cerebral Media PREPARACION PACTENTE Bd ee ee ee = Colocar una via de buen cali- et ed estudio de perfusién (20-226) Pea eee occ ”98 ARM - ARTERTAL 2D PC Sagital y/o Coronal y/o Axial “3 ae potatzba te cién de faze LR Para obtener informacién dela velocidad y dela direccién del flujo Las imégenes de fase sirven para establecer la direccién del flujo en caso de existir circulacion cofateral Por su rapidez son a menudo ufilizadas como localizadores para otras secuencias. Para mejorar la sefal: Aumentar el n® de adquisiciones: 4-6. Utilizar un espesor de corte no muy grueso en los vases estudiar, Aplicar EKS. iD TOF Axial Secuencia més utilizada pare demostrar vasculatura arterial cerebral. No preciso contraste, proporciona buena cobertura en tiempo exploracién aceptable (8) Volumen de. Expleracién: debe incluir fa porcidn is- tal de las arterias Vertebrates, poligono Willis y las art. Cerebrales medias. Colocar la Bonda de. Saturacién Viajera que se des plaza en sentido caudat pare anular la sefal venosa Para mejorar la. seftal: -Pragramar miltiples subvoliimenes més pe- quefios y solapados er lugar de un volumen amplio (para evitar efectos de saturacién). -Aagulo de inclinecién variable para dismi- nuit los efectos de saturacién, -MT: (Transferencia Magnetizacién) para suprimir tejido de fondo (excepto érbitas). ~Saturacién Grasa o excitacién agua. EG aD CE CORONAL Indicado para estudio de Vasos Largos en MMAV y Aneurisinas, Dosis Gd: Simple a 2-3 cc/seg, Para sejacar la sefal: Uiillzar secuencias cortas, con Henado eéntrico del espacio K y deteccién de la legada de contraste en tiempo real[DIFUSION Y PERFUSION) Le informacién combinade de las secuencias de Difusiéa y Perfusién sirven para diseriminar el terriforio vascular de finitivomente lesienado del territeria hipeperfundido pero ain icble. Esta informacién seré de gran utilided para que. los clinicos vasculores disefien la terapia trombolitica més adecuada en coda paciente, previniendo la posible progresin dela zona de riesge a infarte - INFARTO / ISQUEMIA -Orientar fa secuencia de Perfusin siguiendo la. misma erientacién que lasec, de Difusién Programar todos las cortes que nos permita la secuencie de manera que el tiempo total de exploracién no sea mayor de 1 509 Frogramor 40 explereciones sin pauses. Preparar una desis simple de 6d a 6ee/seg, en el inyector. -Lonzar la secuencie y esperar por fo menes hasta el inicio de la 8° ‘exploracién para disparar fa inyec~ cién del contraste. Rl Infarto Zona suceptible recuperacion RESUMEN TECNICAS ANGIOGRAFICAS VENTATAS T ea DESVENTATAS [Fira co opis eer porn fez ap Sheed oie c Sees pre wl Flee ets ors sen reenenaeid a 3B va ey baa ib mies on cari Gl renherelin, gon [irons vlc aeede fee pre rsa : feces de seid a mayer wens de plod va bare de nied Tiege de explo ge. ia Bons ein, Tag TSR pri a eT pa SFicciar ce this voeidady dren Lier panei TUCO sem yon steer gps eng en NAV ovis ra Lanne sorta Tt aces de atracde Ace lr pes deal Aissng con alr erences a naj wala pe dpoeech ry cr iro een dracon ug aoa eid, nga cere publ oe ertar meng Bien poral est a ec ertenas core vows an relia Convese Sac okies dn ce conmere LOS 99100 PRO fr SAG. 0 cor. y 72 axtat| Pore descartor 0 detectar la presen ciade hemorragi u otras patalogias parenquinatosas, Orientar jos cartes como en el erince de rutira, 2b TOF Colocor ure barca de saturacién cau ‘el para suprimir a enal arterial CORONAL: para estudio de senos ‘ransversos longitudinal syperie: OBLECUO SAGETAL: porn estudlo de sena longitucinal superir Poca tejorar a afl: TE lo me corto pose (rece ate faces por peice de fave) “TR zero para spine tio de fon es aumque 3 se seorta desis 0k TR fe punde supine obi a afl del ‘sea conrto menor sea veld de Flujo y mayor el expsos de carte. Fp orgle tt (suprine rl. de fondo) Contrartes a ingoctién de Sec de ued siponer ws gran diferencia ‘suszclin de poques vss, 2b PC 3D PC VENC=10-20ee/s05] SAGITAL’ pare estudio de sna lor ajitaical superior. AREAL: para estudle de sence tron Pana melon ls wee edie expesor de carte “Auneran en ce adgusisiones (6). spre Al ser una explerecisn mayo, ie Sal sor dion presen de AV pare shestadio de nde Inportanterelzar antes 29 on vere velocidase y csiicacn de fore en nclrecdn dl uj del vaca qu preende estudiar eon el finde aster Ina a velocidad del Fie prima EG 3D CE pre y post Gd (VIE “AGE- Spoiled GE) Varies cstores proponen este ips de scuancias para mayer defincisn de venas pequeSoey me cortical,[—— SENCRONIZACION DE LA INYECCION DEL_MEDIO DE CONTRASTE Efectuames ura prucbe pera programar Ia emboloda utilizonde une pequetia desis de 6D (2m! aprox.) con um ehorno de saline (20 ml) de ‘un volumen suficiente come para hacer avanzar el cte, hasta la vena ‘cave sup, Se adquieren imagenes TURBOFLASH cada I-2 s20, en los vasos de interés, durante aprox, 40 seq. El tiempo de. cinculaciin de cte, puede determinarse por inspeccién visual e basarse en medidas les de la intensicad de sefcl en una regién de interés (ROE) situeda en aoota en el nivel apropiade, De este manera, la adqusicién de laimagen puede ser programed de modo que la presencia de la emboiada de cte, coincide exactamente con la iectura de fos linens centrales del espacio k La Férmula pare hallar e! RETARDO DE EXPLORACTON es: TIEMPO DE TRANSITO ~ $ DEL TIEMPO DE LA SECUENCTA Ablicacién: Para secuencias GE 2D en estudio de lesiones hep ‘cas, de pdncreas, de bazo: y GE 3D pera AngioRM Le técnica pare el BOLUS 3D es le misma que para el Bolus 2 sdlo que excitoremes un volumen en lugor de un corte. Elegiremos una u otra en funcién de la. mquina y de la se~ cuercia postgadolinio que se vao utilizar => La Féemula.empleada para hallar el RETARDO DE EXPLO- RACION es: ‘TIEMPO DE TRANSITO = RETARDO DE EXPLORACIGN Aplicacién: ora secuencias GE 3D -VEBE- en lesiones he- péticas, de pancreas, de bazo, Mediante el programa CARE BOLUS se puede Ener yee calcular la llegeda del cte, a la regién de exe ‘men baje cantrel flucreseépica e inicier una 2 - exploracida 3D inmedictomente después, La téeniea CARE BOLUS combina la determina cidh del tiempo de trérsito con la imagen real El centro de! espacie k'se mide en el momento de llegode del contraste ala zona de estudio. Laventana presentacién simultdnee muestra dde forma continaa une imagen de la serie 2D Conforme. el bolo (cantidad que dependerd de larregidn a estudiar y/o det peso del pacente) pose por el corte 20 se detiene la exploracién 1788 inicla autaméticamente el 3D can gadaliio, Aplicacién: Secuencias GE 3D con llenado edn- ‘rico del espacio K, AngioRM, 101102 ROTOCOLOS RECUERDO ANATOMICO Ao ~~ Cayado Aértico ‘Tb -- Tronco braquiocefélico Cei ~~ Carétida comin izquierda == Subetavia izquierda ~ Subclavia derecha - Carétida comin derecha -- Vertebral derecha -+ Vertebral izquierda -> Basilar PREPARACION PACTENTE Reger eo Bees ee oar eee haga movimientos deglutoris. PROTOCOLO DE: ARM TSA Antena de cuello, NECK ARRAY, COLOCACION CaN INDICACIONES GENERALES Be aoc ca Ree ae eeu ~ Cabeza primero - supina, = Centraje aprox, en cartilage hieides,4. PRO ORTENTACTON PARA PLANOS CORONALES: CARE BOLUS y SECUENCEA 3 En pleno axial, nos muestra la enatomia del cuello del paciente, ta existencia de patologfa azaciadey el caracteristico “veeia de sefe" de los vasos (que se pierde en trombosis, disecciones), EG 3D CE en piono Coronal Es el métado ideal par estudiar la potelogia astendtica dela ca- étida extracraneal que se beneficie de la presencia de contras- te pare aumentar la sefal junto con tiempos de adquisicién muy ccortos para discriminar fase arterial y fase venosa. Como es ‘tridimensional permite ia reconstruccién de datos en cualquier plone mediante MIPs y MPRs. 2b TOF Y 3b TOF Secuereias en destso sustituidas por la MRA 3D con cte. mucho mas fia- ble para volarar estenosis, et, Artefactos asaciades al flujo sanguineo yal movimiento del paciente, los tiempos de adquisicion més largos y la pérdide de resolucién en as reconstrucciones hacen que sean estudios complementarios y no se uilicen en ura Angio de TSA de rutina 103104 STOCOLOS: RECUERDO ANAT OME CO rman [ coRoNaL | saerrat ] { | ci | ced ¢ | sagt | ome | | | | itt ; is | Ao.1 Aorta ascendente TB Tronco Braquiocefélico Ao.2 Arco aértico Sd Art. Subclavia drcha. Ao.3 Aorta descendente Cd Art. Carétida comin dcha. TP Tronco pulmonar Ceci Art. Carétida comin izda. Si Art, Subclavia tzda, PROTOCOLO DE AORTA TORACICA— ANTEN) Rove Reser (axe) «| i (essai PREPARACION PACIENTE iP wpreyer area wg J INDICACIONES GENERALES | Be ee ces Be ear aC) ~Malformaciones congénitas Estudio post-quirdraico eee es ~Ensayar con el paciente la ‘ée-| ee De eee ar Cees ~Cobeza primero ~ suy ‘Si es posible, colocar los brez0s por encima de la cabeza para evitar ortefactos de sobremuestrec: si no, a fo largo del cuerpo. ~Centrar en zona media esternén,‘ORTENTACION PARA | PLANOS AXEALES [ORTENTACTON Papa | PLANOS CORONALES Pee ORTENTACTON PARA] PLANOS SAGITALES| ———— SECUENCIAS DE RUTINA Eee HASTE sangre negra Secuencia potenciada en T2, Se utiliza como localizador para seguir el recerid de os grandes ess "BoLus TEST O CARE BOLUS | Pora controlar el momento en que legue el contcaste las arterias, Se puede | realizar con inyector automético 0 embolada manual de contraste. Se inyecta| Se utilizan como locatizadores. Secuencias poten- ciadas en T2, El Trufi obtiene una sefia! “blanca” y brillonte de la sangre que comple: menta les Hastes. O.1 mmol de Gd/Kg de peso a une velocidad de 2,3 mi/seg. | EG 3b CE Mejor proyeccién sagital ya que estudia todo el recorride de la aorta to- Pécica, (Se aplica primero una méscara y después le Secuencia con contraste pare poder sustraerlas). Se puede adquirir 2 ve~ ces post-contraste (con intervalo de 10-18" pore compensar el flujo lento), 105108 1 AORTA ABDOMINAL 2 ARTS. ILEACAS COMUNES 3 TRONCO CELIACO RECUERDO ANATOMICO— (saGrTaL ] 4 ART, MESENTERICA SUPERIOR 5 ARTS, RENALES 6 ART, MESENTERICA INFERTOR PREPARACION PACIENTE Be ee oe ee er ee Curae -Ensayar con el paciente la feces cere = Cabeza o pies primero-supine. PROTOCOLO DE AORTA ABDOMINO-PELVICA, INDICACIONES GENERALES ee ea) eg =Aneurismas Bea ‘entraje por encima de cresta ifaca,[ORTENTACTON Panay [Lpuanos axzales | a [onmeNTAcToNeaRA] [PLANOS SABITALES| ees Sra ORTENTACION PARA PLANOS CORONALE: ———— SECUENCIAS DE RUTINA — HASTE, TRUFT en opnea Pera localizar posteriormente secuencias con respinacién suspendida. Secuencia T2, realiza barrido de la oorta en direccién créneo-caudal, canvero | EERE ene sous, | per cantolr el momento | tne gue coma rgetene camer | [reine cima Initn enblose rea | ce contraste, Se inyecta | |Ghaaorae bares se ese | |convelocisad de 2.3 sea} HASTE, TRUFE Permite seguir el troyecto de. aorta y arterias ilfacas, para programar sobre estas imége- nes ia secuencia dindmmicn en coroncl ‘OPCIONAL: SE Ti post 6D axial (4 Fat Sat)| si hay Aneurisma EG 3D cE (mdgen MIP) Se localiza en proyece. coronal Bebe incluin eto nes, corte-ifaces y sttuaese por en- ina del origen del +r. celfaco Si hay sospecha de aneurisma, 6¢ puede adquirie 2 veces el 3b post- contraste (inter valo 10-12") para dar tiempo at fle- nado, més lent, del saco cneuris- nético 107108 [a RECUERDO ANATOMICO | (BBE Rifiones EG 1 Aorta 2 Art.Renales 3 Art.Lobares _ ~ PROTOCOLO DE: ARM RENAL Es bag Ne eS TNDICACIONES GENERALES| iat Antena de cuerpo, PHASE ARRAY, Oe et - Estenosis tanto distales como Pace Ce = Ss eee ee COLOCACION a Ce ans Cee roe Biase Rae ceo (eo eee es es = Cabeza primero - supine + Centraje en reborde costal inferior,‘ORIENTACION PARA | PLANOS AXTALES: Bowus Test | ‘ORLENTACEON PARA PLANOS CORONALES: CARE BOLUS. y SECUENCIA 3D ea : i | HASTES que nes van a permitir identi fas hacer apneas (de 15 @ 20 seg.) junto con | diferentes esteuctures cnatémicas y tuna alta resotucién con corte muy Fino nos | | | | ‘si octuor de lacalizadores Be BNE permite con ada de gd. hacer veri épides conte- endo contrast. Comes un 3D se puede reconstrir en todos lo ejes del espacio =k * mediante MIPs y MPRs, Flash fat sot Ti (post. Gd) me idenifcarlesiones en el parénquime rerat 10910 PREPARACION PACTENTE oe occ = Asegurer bien la vie y @l inyec- Ga erie ee eeu eae | OREENTACTON PARA | PLANOS CORONALES: CARE BOLUS y MASCARA ABDOMEN ‘ORIENTACTON PARA PLANOS CORONALES: MASCARA MUSLOS. [ortentacton Para LANOS CORONALES:| LAASCARA PIERNAS PROTOCOLO DE: ANGIO EE.II- ‘Antena angio PERTFERICA, ARRAY. eelhele Tas » Facil de inyectar = Estable (no disociacién Gd-tigando) > >K (ete de selectividad) = No toxicidad aguda > >Relaxi (grado de tolerancia) lad (relajacion molar) 15QUE CONTRASTES VOY A UTILIZAR? En algunos casos el contraste puede ser ad- rministrado por via oral o rectal. Los mas utilzados son los que se mezclan con el contenido gastrointestinal y producen alte- racién de sefal. Los contrastes positives producen aumento de sefal en la luz porque acortan el T1 0 por- que tienen un T1 corto, pero también aumen- tan los artefactos de movimiento intestinal (para evitarlos se utiliza glucagon y/o escopo- (lamina -Buscapina’) Se administra gadolinio por via digestiva (oral/rectal) diuido al 1%, es decir, 1ee de gadotinio disuolto en 100ce de SSF (suero salino fisiol6gico) 0 agua, 0 bien GdDTPA en- teral En ambos casos, al ser un contraste positive vva a producir un aumento de sefial ya que acor- taelTL Ej. - Gd -DPTA (Magnevist® enteral) ~ Zumo de frambuesa {rico en Mn} TI Magnovist En la préctica se usan poco porque el agua produce similar efecto en las secuencias po- tenciadas en T2. Agentes de contrasta especificos con gadlolinio ‘Aiin no comercializados en nuestro pa's. Son especiticos para el higado Gd EOB-DTPA Gd BOPTA Multihance® Son captados parcialmente por ios hepatocitos y son eliminados posteriormente por via renal y hepato-biliar. Combinan las propiedades ines- pecificas del gadolinio con fa eliminacién hepa tica actuando asi como contraste positivo. Macromolécufas con gadolinio (pools vascutarse} Los agentes de contraste se unen a macro- moléculas de alto peso molecular, dfunden poco a través de los capilares y asi pueden re- circular en la sangre durante horas convirtién dose en ‘Pools sanguineos” de contraste per- mitiendo obtener angiogramas, medidas de flujo, volumen... Cuando ocurre el dafio en el endotelio vascu- lar, el contraste escapa al intersticio y se ob- servan cambios de serial en el tejdo. 5.1.2 El manganese (Mn) Metal fuertemente paramagnético, aunque menor que el gadotinio. Inyectado lbremente en el organismo puede ser téxico. Es mejor tolerado si se une a un agente quelante 0 ligendo, ‘Agente activo: manganeso Mn Sustancia quelante: fodipir = dipiridoxil difos- fato DpDp. La union de ambos se denomina Mangafodi- pir (Teslascan") Es un contraste positivo. Al comportarse como tal, produce en el higado normal una hi- erintensidad mientras que las lesiones pre- sentan intensidad menor. Disminuye el tempo de relajacion TL y no tie- ‘ne efectos significativos en T2. Una vez inyectado en el organismo, se bio- transforma y el Nin se libera gradvalmente del ligando.El manganeso se une a las proteinas plasmat- cas y su aclaramiento en sangre es répido, Es captado sobre todo por el higado, pancreas, ‘landulas suprarenales y rinones. ‘Transportado por la bilis se elimina con las he- ces de mode similar al Mn que procede de la dieta. Dosis de inyeccidn 0,5 e¢/kg a velocidad de 2-3 co/min, Una reaccién frecuente durante la administra- coidn es la sensacién de calorzubefaccion, que desaparece a fos pocas minutos. Elparénquimahepstico tiene potenciacién mé- xima entre 15:20 minutos tras la inyeccin y durante 4 horas luego va disminuyendo, lo que proporciona un amplio periodo de adauisicion Ge imagen. Hepatocarcinoma ‘contraste ‘manganeso El Mn puede en determinadas ocasiones mejo- rarel diagnéstico ya que las lesiones aparecen 5. 20u mejor definidas y delimitadas y ayuda a cistin- guir las metastasis de las lesiones hepatocelu- lares. ‘Amplia la posibilidad de adquirrimgenes hasta ‘horas despues de su administracién y permite obtener imagenes T2 tras su administracion, Hiperplasia no. Sin comraste Con manganeso Al ser excretado por Ia bilis se puede emplear para realizar estudios de colangioRM. Puede te- ‘ner especial interés en la detecci6n de fistulas bi- lares al visualzar manganeso fuera de la via be liar, El manganeso esté contraindicado en ca- 505 de funcion renal o hepatica severamen- te reducida, enferme- dad cardiaca grave, alteracidn de barrera hematoencefalica, feocromocitoma, em: barazo y lactancia 5.2 CONTRASTES NEGATIVOS 5.2.1 Agentes superparamagneti- cos: Compuestes de oxide de hierro Constituides por una parte central donde se alojan las particulas super-paramagneticas de ‘xido de hierro y un recubrimiento biodegra- dable con diferentes coberturas. Agente activo: cristales de Gxido de hiesro. Sustancia_quelante: dextrano, carboxtdextra- no, Lavida media en el torrente sanguineo y la dis- tribucién por los érganos del SRE (higado, bazo, médula sea y nédulos linféticos) de- pende del tamafio de las particulas, Se utiizan como agentes negativos en se- cuencias T2 y 72° ya que ejercen su efecto so- nyug. bre la potenciacién 72 més que sobre TL. De- pendiendo del tamatio de las particulas se clar sifican en: 1. USPIO (Uttrasmall Superparamagnetic. Iron Oxid Particulas de Gxido de hierro uitrafinas 20-50 nm, Una vez en el torrente sanguineo, lentamente son captadas y fagocitadas por los macréfa- ‘20s del SRE por lo que permanecen mas tiem o en sangre comportandose como un “Pool sanguineo”. Una vez fagocitadas, van al higa- do, bazo, M.O. y nédulos linfsticos. Son captados por los nédulos linféticos nor males pero no por los metastésicos. Al ser un contraste negativo, los linféticos normales ba- jarén de sefal, no asilos patoiégicos, que no se modifican. Como ejemplo de este grupo esta el ANI-227 (© ferumoxtram (SINEREM *). 2. SPIO (Superparamagnetic Iron Oxidk Particulas de éxido de hierta superparamag- néticas. Tamafio mayor de 50 nm. Una vez en el torrente sanguineo, las céluas del SRE (cc de Kupifer) las fagocitan répidamente y son eliminadas de la sangre en aproximadamnen: te 1 hora. La vida media es de 5-15 minutos, Efecto mayor sobre e! T2 que sobre el T1 FERRUMOXIDOS: FERIDEX®, ENDOREM® (ANI-225) Primer ejemplo de monoparticulas inyecta- bles. El tamafio de sus particulas hace que las mismas sean captadas répidamente y de for- ma preferente por las células de KupfferLos tumores desprovistos de células de Kupffer no captan diferenciandose asi claramente del tej- do normal. Al ser un contraste negativo, en el tejido hepatico normal a sano ocurre una per- dida de sefial importante mientras que las cé- lulas tumorales se mantienen sin modificacic- nes, por consiguiente: Tejido hepatico normal o sana: fondo oscuro; tejido tumoral: fondo intenso. La dosis es de 0,0075 ml/kg. Se administra dituido en 100 mi de suero glue cosado al 5% en perfusién lenta durante al menos 30 min. Contraindicado en niios, Tiempo de imagen: desde 45 min. a 2 horas tras la inyeccién, Tras su administracién es frecuente el dolor ‘umbar. Esperar 30 min. y reanudar a menor velacidad. Las imagenes tienen que adauiirse transcurri- do el tiempo necesario para que sea captado el contraste por las celuias del SRE y que en ellas se acumule una cantidad suficiente de contraste para lograr una sefial uti, El efecto negativa se detecta en las secuen- cias ponderadas en 12. Hepatocarcinoma ‘Secuencia con contraste Endorem Negativos: Producen disminucidn 0 ausencia de sefial (ennegrecimiento) porque acortan el 12, Ej, -Ferrumoxsil oral (Lumirem?) + Sulfato de bario (Barigraf) Secuencias utilzadas: — Eco de gradiente T2 = Densidad proténica ~Eco de gradiente EPIT26.1. ANGIO RM Es la visualizacion del flujo sanguineo por re: sonancia magnética. Se ha conseguido gra- cias a las multiples técnicas y secuencias ba- sadas en las propiedades fisicas, quimicas y hemodindmicas de la sangre. FLUJO: Accién y efecto de correr el liquido sanguineo. Se caracteriza por su velocidad y su aceleracién, Puede circular de varias ma neras (fig. 1): 1, De manera canstante en todo el vaso, tan- toen el centro como en la periferia: Flujo constante, Figura 1 Autores: Angiogratia Beatriz Limousin Ditusion: Maria José Lorenzo Cardiorresonancia: ‘Manu San Vicente Unidad de Donostia 2.-De manera parabdlice: Flujo laminar ve lociéad maxima en el centro y menor en la periferia. Es caracteristico de velocidades pequefias, 3.=De manera turbulenta: Flujo turbulento flujo a diferentes velocidades y con direc ciones aleatorias. Es caracteristico de ve locidades més elevadas. 4.-De manera remolino: Ocurre cuando hay una estenosis. El fj iniiaimente es lami: nar pero una vez que atraviesa la esteno: sis se arremolina en la pared del vaso. Flujo “remolino’. Flujo constante El tivo de flujo esta en funcion de la velocidad y del calibre del vaso. El flujo venoso es laminar con una velocidad alobalmente constante, El flujo arterial es intermitente, es decir, la mminar en didstole y turbulento en sistole. Elfyjo puede ser constants en el espacio pero ‘no en af tempo. En efecto, en el sistema arte rial el corazén es el origen de un flujo pulsétil con velocidades que pueden alcanzar los Flujo laminar Flujo turbulento 150 cmyseg. en la aorta y que caen casi a O omseg. en telediastole Ala inversa, en el sistema venoso el fujo es mas continuo a pesar de las contracciones cardiacas y los ciclos respiratorios. La RM es muy sensible a los movimientos de los niicleos de Hidrogeno (H). Esta sen sibiidad al movimiento puede ser aprovechada para generar imagenes que, sin utlizar sus tancias de contraste, logren diferenciar los vo- 19120 IZADAS bi xels con flujo en su interior, de los voxels sin lun movimiento neto. Vamos a denominar a aquellos niicleos de H ue forman parte de un voxel en el que no hay ln flujo neto como nuicleas estacionarios (Nel, para diferenciarlos de los nicieas de H que en un momento determinado se encuentra en vo- xels que presentan un movimiento resultante neto a los que vamos a lamar nicleos moviles (Nm, es decir los nticleos del interior de un vaso. En ANGIORM se aprovechan las diferencias ue se generan entre los nicleos estaciona- rios y los méviles y los vamos a estudiar me- diante dos tipos de técnicas: A) Técnicas sin contraste Técnicas de sangre negra: SE Spin eco. Vi sualiza fa luz del vaso. Los spins de la sangre en movimiento producen un vacio de sefial que hace que la sangre se vea negra. Técnicas de sangre blanca: EG Eco de gra diente. Visvaliza fiyjo (arterial 0 venoso). Los spins mdviles producen un aumento de sefial de dos modos: * Bien sea ena absorcién selectiva de los pul sos de radiofrecuencia TIEMPO DE YUELO ~ TOF (la sefial depende de la cantidad de flujo sanguineo que llega al corte. © Bien sea en el destase por el hecho de des plazarse bajo gradientes magnéticos. PHA- ‘SE CONTRAST: PC (la sefial depende de la velocidad de la sangre que da lugar a cam bios en la direccién magnética que sufren los niicleos en movimiento). B) Técnicas con contraste Mediante la utlizacién de un contraste intrave- ‘oso, A) TECNICAS SIN CONTRASTE Comportamiento det flujo Para producir una sefial (eco), un nucleo debe recibir un pulso de excitacién de 90° y otro de refocalizacién de 180’, Si sélo recibe uno de los dos pulsos, no se produce el eco. Alexcitar un plano de corte vamos a estimular tanto a los nucleos méuiles coma a los esta- cionarios. Los nuicleos estacionarios siempre van a reci- bir ambos pulsos (90-180... eco) Los niicleos en movimiento existentes en el plano de corte van 2 absorber esa radiotre: Cuencia y se van a relgjar mientras van salen. do de! plano de corte, siendo reemplazados por otros niéicleos que van entrando en el pla no de corte y que no estén excitados, es decir, estén totalmente relajados... es sangre nue- va. Si después de un tiempo TR enviamos un nue- vo pulso de radiofrecuencia (RF), pueden ocu- rrir dos cosas: A~Si el TR es lo suficientemente largo como ara que se relgjen totalmente los nucleos estacionarios, no va a ocurrir diferencia centre ellos. B -Siel TR lo vamos reduciendo, no vamos a dar tiempo a que los micleos estacionarios se relajen del todo, es decir, el nuevo pulso de RF va a volcar una magnetizacién trans- versal no totalmente relajada (es decir, no ‘se consigue recuperar la magnetizacién lon- gitudinal inicial) y consecuentemente la ‘magnetizacién longitudinal ser menor que la inicial En los nuicleos méuiles, por el contrario, al ir llegando nuevos nicleos frescos, este nuevo pulso y los siguientes volcarén la magnetiza-cin transversal inicial credndose una diferen- cia de seftal entre los fjos y los méviles y de esta forma se visualizaré la luz del vaso. Los nticleos méviles pueden responder al put so de RF de varias maneras (fig.2): 1+ Reciben el pulso de 90° y el de 180° eco... sefial 2- Reciben el pulso de 90° y el de 180" y salen del vaso no eco 3-No reciben el pulso de 90° y si el de 180° no eco. oe ciode Rae Figura 2 Pero como precisamente son niicleos en mo- vimiento, aquellos que entran en el plano de corte llegan totalmente relajados y frescos y Fesponden con un vector de magnetizacién maximo, con lo que la sefial aumenta precisa mente por la diferencia con los estacionarios, Es decir, los nicleos estacionarios se van a it saturando con nuevos TR, sobre todo si éste es corto y los nicleos méviles, algunos se van a salurar pero muchos de ellos legan frescos yresponden con una sefial maxima. Cuanto mayor sea el n’ de spins que en- tran en el plano imagen en cada TR, ma- yor sera la sefial El contraste entre la sefal de unos y otros va a depender de: la velocidad de la sangre, * el espesor del plano de corte, * el TE tiempo de eco de la secuencia, © el TR tiempo de repeticién. En esto consiste la técnica del tiempo de vue- lo TOF (Time of Fligthl: ef tiempo que perma- nce la sangre en el plano de corte, 0 el tiem- po que necesita la sangre para atravesarlo (Ty, Tiempo de Vuelo). Para poder obtener el eco, el tiempo de vuelo ha de ser mayor que el tiempo de eco, preci samente para poder recogerlo en el piano, Para poder construir una imagen hace falta re- coger un gran niimero de sefiales. Cada cierto tiempo (TR entre 0,02 y 3 seg) hay ue estimular todos los atomos y esto se lleva a cabo centenares de veces. Como hemos dicho, en la primera estima: ci6n como todos los étomos estan previamen te en equilbrio, responden con una maxima se- fial, Sin embargo, las siguientes estimula- ciones tienen lugar antes de que el tomo wel va a su situacion de equilbrio, con lo que la se- fal va progresivamente disminuyendo hasta llegar a desaparecer. A esto se le lama satu- racién. Lo que se consigue con esta técnica es exa- gerar el contraste natural entre los tejidos es- tacionarios y los maviles aprovechando las propiedades que tiene el fujo en RM. Velocidad do la sangre Si el flujo es lento, es decir, sila velocidad es baja, hebra mas tiempo y también una ma- 121122 yor cantidad de nicleos en movimiento que re cibirdn el pulso de 90 y el de 180 con lo que se podré recoger el eco. Tras varios TR, los ncleos estacionerios se van a saturar lo que da lugar a hiposefial (negro) mientras los ni- cleos moviles van a renovarse continuamente yvan a dar lugar al eco que se traduce en hi- perseiial (blanco) y es lo que se conoce como fenémeno de entrada en corte. Pero para (que esto ocurra deben darse una serie de cor- ciciones: ~ TV debe ser mayor que el TE. ~ TR debe ser corto para que el efecto sea ‘mas intenso porque la saturacién del tejido estatico es mayor realzando le sefial del vaso. ~ El sentido del vaso debe ser perpendicular alcorte. Siel flujo es rapido, es decir, sila velocidad 8 alta, disminuye la proporcién de nucleos en ‘movimiento que reciben ambos pulsos con lo que no da tiempo a recibir el de 180° y reco- ger el eco con lo que la Sefial se pierde: hipo- sefial o fenémeno de salida de corte: . en éstas el TV es menor que el TE. Este fenémeno ocurre en las secuencias de SE en las que los TR y TE son lo bastante lar- ‘Bos y asi no se puede recoger el eco. Es el fendmeno que se observa con mayor fre- cuencia, Permite entender cémo un gran ni: mero de vasos sanguineos son visibies espon- taneamente en Rm por la presencia de un contraste natural ipared/luz) Por ello es importante y fundamental trabajar ‘con secuencias con valores de TE cortos por lo que son utiizadas las secuencias EG (ECO DE GRADIENTE). Tiempo de eco (TE) Siel tiempo de eco es corto, antes de salir del plano de corte, ya habran recibido el pulso de 180°, con lo que recogerd el eco TE menor de 10 mseg, Siel tiempo de eco es largo existe una gran Cantidad de ndcleos que han salido del plano antes del pulso de 180’, con la que habra va cio de sefial Grosor de corte Para una velocidad constante, los micleos tie- nnen un trayecto mayor si el corte es grueso ‘que si es fino, con fo que es mas probable que les dé tiempo a recibir los dos pulsos y asi ob- tener el eco, Tiempo de repeticién (TR) Debe ser menor de 50 mseg ya aue asi se van a saturar todos los atomos estaticos y nos van a dar una gran seal los étomos méviles construyendo un mapa anatémico de los va- sos sanguineos del organismo, TECNICAS DE SANGRE NEGRA (Fig. 3) Son secuencias spin echo (SE) o inversida re- uperacién (IR) potenciadas TI en fas que la sangre circulante produce una ausencia de se- fial ya que los spins estimulados se mueven y se desplazan fuera del volumen- imagen y son reemolazados por otros frescos y que por tan- to, al no haber recibido pulsos previos, no dan sefial, no beilan Fig. 3, Vacio de sefsl en flujo rapido Permiten demostrar la morfologia de los vasos y las estructuras adyacentes {trombos, placas de ateroma). Ocurre cuando el fio es laminar y el plano de corte perpendicular al vaso y requiere:1, Tiempo de vuelo TV menor que el TE: los spins salen del corte antes de recoger el eco. 2, Tiempo de repeticion largo TR largo: no hay diferencia entre los spins méuiles y los estacionarios, 3. Grosor de corte fino: los spins salen det corte antes de recoger el eco, 4, Tiempo de eco TE largo: aplicacién del pulso de 180°, con lo que hay vacio de se- fal 5, Velocidad: rapida apicacion, Sino se dan estas condiciones aparece sefial intraluminal que produce degradacion de la imagen. Ocurre lo mismo con el flujo pulsatl y se generan imagenes fentasma “ghosting” que aparecen a lo largo de la direccién de codift cacién de fase (para ella se recomiendla utilizar sincronismo cardiaco), Para evitar estos arte factos se utilizen bandas de saturacion, TECNICAS DE SANGRE BLANCA (Fig. 4} TOF: TIEMPO DE VUELO EN SECUENCIAS ECO DE GRADIENTE. 4, Sefalbrilante on los vasos Permite diferenciar flujo arterial y venoso. ‘Se produce en secuencias de eco de gradien- te y ocurre porque el tejido estacionario pre- senta baja sefial porque se aplican puisos de RF con un TR menor que el T1 de dichos tej= dos, con lo que éstos se saturan y producen isminucién de sefal, Sin embargo, los movi les no sufren los pulsos previos ya que esta ban fuera de ese volumen imagen cuendo se aplicaron y ahora estén frescos y responden con un aumento de sefial. PLICACION! En las secuencias SE el pulso refocalizador de 180° es selectivo del corte. En las secuencias EG el pulso excitador x es selectivo del corte, pero el pulso refocalizador “gradiente bipolar” es aplicado no solamente al corte sino a todo el conjunto. Asi, los nd- cleos en movimiento que reciben un pulso ex- citador, son refasados indenencientemente de la posicién inicial dei corte y producen sefal. En las secuencias EG el realce de la seftal de flujo esta aumentada y estas secuencias son denominadas *sensibles al flujo” Para que ocurra el fenémeno TOF es preciso que se cumplan una serie de requisitos: 1. Elcorte ha de ser perpendicular al vaso (menor saturacién). Los cortes paralelos al vaso suelen saturarse, ya que reciben va- rios pulsos y disminuye su magnetizacion (fig. 5). 2. TRha de ser corto para que durante el TV (tiempo de wue'o) de la sangre en el plano imagen el tejido estacionario quede lo mas saturado posible. Depende de la velocidad y del grosor de corte, 3, Velocidad: si es lenta, permanecer mas tiempo en el plano imagen y dara més tiern- po a recibir los pulsos y producir el eco. 4, Grosor de corte. Mejor grueso ya que los nicleos en movimiento pasan més tiem. po vigjanda a través de un corte grueso ue en uno fino, as pues, reciben mas pul sos de RF y les da més tiempo a producir eleco. 5, TE: debe ser corto, el menor posible para lograr la mayor seiia} de la sangre y evitar {a dispersion propia por irregularidades en al flujo. Al aumentar el TE aumenta el des- fase de spins intravoxel. 6. Flip angle FA: con FA elevados se obtiene buena supresién de fondo pero la sangre se satura mas rapidamente al pasar por et plano imagen. Por ello se utilizan en se- ccuencias 20 FA de 45-90", ya que suprimen mejor el fondo y se valoran mejor las AVANZADAS 1236, 128 APLICAL CIONES AVANZ estructuras vasculares, y en secuencias 3D FA de 15-35° que suprimen menos el fondo pero hay menor saturacién de san- are y por tanto puede recorrer mayor dis tancia antes de perderse la sefial. Figura 5 Evidentemente los spins moviles van absor- biendo RF hasta que llega un momento en que son indiferenciables de los estaticos. El inconveniente es e' tiempo de adquisicion, sobre todo, y también que aparecen artefac: ‘os de saturacién en presencia de flujo lento 0 turbulento 0 cuando el plano de corte es para: lelo a la direccién del flujo. Y esto ocurre porque la sangre permanece demasiado tiem po en el plano de corte y se somete a fos pul sos de RF como los demas tejidos del corte y se anula la sefial. ‘Ademas, el trombo subagudo aparece con alta sefial en esta secuencia, fo que lo hace indis tinguible del vaso permeable. Para realizar una angiografia se debe cubrir un volumen y esto lo podemos hacer mediante 2 técnicas: 2D y 30 TOF 2D TOF: Di planos fide el volumen en La imagen se obtiene de un solo plano inten- tando que sea perpendicular a la direccién del vvaso. Los planos de corte se realizan de forrma secuencial sucesivamente uno 2 uno. La luz del vaso aparece con alta intensidad de sefal sobre el transfondo oscuro del resto. Una vez obtenida la imagen, el plano objeto es ligeramente desplazado repitiéndose la sefial y asi progresivamente. De esta forma vamos a conseguir un conjunto de planos unos después de otros. Figura 6 Se utilizan cortes de 4-6 mm con gap (1/2) con el fin de aumentar la resolucion. También de esta forma podemos abarcar un gran volu men y reducir los artefactos (fig. 6) Podemos usar bandas se seturacién para anu lar el flujo que queramos (arterial 0 venoso).Estas bandas reciben justo antes de obtener la imagen un puiso de RF adecvado, lo que hace que los spins méviles cuando entran en el pla ni se encuentran igual que los estacionarios Lo mejor es colocarlas justo antes de que fa sangre entre en el plano y trasladartas con el plano imagen “bandas viajeras paralelas 0 tra veling sat Mediante esta técnica vemos flujos lentos y ra pidos, Caracteristicas det 20 TOF ~ Permite estudiar un gran segmento ~ Corte a corte. Cortes finos 2-3 mm = Visualiza flujo venoso y arterial ~Poca saturacién 3/-1 gap 90 cortos Tiempo: 6° MP — 18 em Figura 8 ~Menor sensibilidad al movimiento ~ Baja resolucién espacial — Buena supresicn de fondo =Depenciente de la direccién: saturacién en plano, 2D TOF con sincronismo cardiaco Para evitar los artefactos “ghosting” que apa- recen en imagen en algunos vasos como aor- ta, carétidas y sobre todo el vascular perifér- co, se utiliza el sincronismo carciaco en el que la adquisicién de datos se limita al momento de flujo maximo que ocurre en la sistole: en ésta, el flujo es muy intenso y en diastole la sangre se satura ya que él flujo es lento y su: fre muchos pulsos de RF. Requiere tiempos de exploracion mas largo y secuencias con espa- cio K segmentado. Se adquiere en axial y con bandas de saturacién para anular venas. 30 TOF: Todo ef volumen es adquirido a la vez Todo el conjunto de planos se adquiere con- juntamente (adquisicién de un Voiumer) El flujo de la sangre discurre a través de un corte grueso. Suele ser de 3:8 cm. y dentro de este volumen existen varias particiones (32 0 64 es preferible que el volumen sea miitiplo de 2) de 1 mm. cada una con lo que se logra una gran resolucién (fig. 9). La sefiala su través va disminuyendo cada ver mas debido a los pulsos de RF que experi- ‘mentan los spins. Figura 9 El volumen no debe ser muy grande, ya que si ‘no se produce la saturacién de los vasos en el interior, lo que da lugar a menor contraste de imagen126 La sangre en este volumen debe atravesar ay répido todo el slab ya que sino se satura y pierde contraste respecto 4 los nicleas es- tacionarios (éste es el principal problema de esta técnica). Figura 10 Aunque puede que al entrar en el volumen haya buena sefial, al ir atravesdndolo, Is sefial va disminuyendo y a veces es difiel ver fas por- clones terminales de los vasos (fig. 10). El problema de la saturacién de flujo dentro de un volumen puede resolverse 0 mejorarse con FA variables que van aumentando @ medida ue penetra el fluo en el volumen, Caracteristicas — Visualizacién campo pequefio. = Cortes finos 1mm (vasos finos) — Visualiza el fiujo arterial. Figura 11 La sangre cuando entra en el volumen se so- mete a.un FA de 20' (corto) y no se satura, pero ‘cuando va a salir se somete a un FA mayor 60”. Este FAhace volcar una magnetizacion mayor y lo que hace es aumentar 'o posible la sefal (fig. 11). EIFA se aplica segtin fa localizacién no segin el tiempo y, por tanto, se aplican los mismos pulsos de RF durante toda la acquisicién. Se usan TE muy cortos dandonos una mayor supresin de fondo. = Fenémeno de saturacién. = Sensible a artefactos de movimiento. = Alta resolucién espacial ~ Sensible a flujos répidos y moderados. (0% mm 50 cortes Tiempo: 3° Figura 12 2D 3D La mejor sensibilidad al flujo lento... La mejor resolucién espacial, La mezcla de ambas lleva a la variante MOT- SA (Wultiple Overlaping Thin Slabs Angio- ‘graphy) 0 MULTICHUNK que consiste en adqui- rir muchos salbs 0 volimenes 3D finos secuenciales y ligeramente superpuestos (fig. 13).Figura 13 Se adquieren en 3D porque la S/N es muy bue- na y porque permite cortes estrechos (voxels pequefios). Los slabs estrechos se utlizan para reducir el problema de saturacién, Los slabs no son cortes obtenidos en 2D sino en 2D pero el efecto conseguido es e mismo. Se usan volimenes finos para que la sangre fluya a su través sin experimentar demasiados pulsos de RF. Asi se limita la suma de satura- cién sanguinea Uno de los problemas del MOTSA es la dis ccontinuidad en la imagen en la unién de los slabs. Esto es debido a un fallo en la unién de los bordes y también 2 fas diferencias en la suma de la entrada de sangre en el slab y en la salida. Esto se lama “venetian biind artifact” yylaunion de los slabs puede reducir el falio ha- ciendo los salbs solapados para crear un MIP uniforme. E| MOTSA comparte muchas ventajas de la imagen 3D y permite una mayor cobertura de- bido 2 una reduccién de la saturacién, perm tiéndonos usar miles slabs finos. Entre las desveniajas esta el largo tiempo de adlquisicién debido a la necesidad de slabs overtaps, artefacto veneciano... CONTRASTE DE FASE Phase contrast. PC El método tiene un fundamento fisico mas complejo que el TOF. El métoda de contraste de fase utiliza precisamente la fase para mar- car selectivamente los vasos sanguineos. Las imagenes son producto de la velocidad de la sangre: hay una relacion entre la velocidad del fluo y la intensidad de sefal, por tanto por Jos métodos de PC se puede lograr una su. oresion completa del tejido estacionario (no hay velocidad asi que no hay sefial). Detecta el flujo sanguineo que transcurre a un rango de velocidad que nosotros podemos predeterminar. Es, por lo tanto, una secuencia funcional Detectamos arterias o venas dependiendo de la velocidad a la que codifiquemos la se- cuencia, Siempre que existe un movimiento a lo largo de un gradiente magnético, la fase de los vec- totes del spin del tejido mévil sufre una varia cidn respecto 4 los de! tejdo estatico. Ast se obtiene un sistema de marcaje de los vasos sanguineos. Para ello, se uilizan los famosos “gradientes bipolares’. Lo que hacen es conseguir un cambio en la fase de los objetos en movimiento. En efecto, la polaridad positiva y negative del gradiente bipolar se cancelan para elejido estatico mientras que el tejido en ‘movimiento mantiene una variacin en la fase residual. Dicha variacin residual depende en- tte otros factores de la velocidad de la sangre. Para detectar los flujos se utlizen gradientes bipolares en las 3 direcciones del espacio, En [a préctica lo que se adquiere son dos jue 20s de secuencias: una con gradiente positivo rnegativo y la otra can negative positive que se sustraen una de otra y de esta forma el tejido estatico se anula mientras que el mévil au- menta su seftal (positive menos -negativo igual a dos positivos) (fig. 14). 45 ~ (45) = 90°. 127128 ate Beale pe OF Figura 14 Durante la aplicacin de los gradiontes ol destaso do los spins tos provocade por of 1” lbulo del gradient bipolar (G+) queda anulado por la aplicacién del 2" lébulo de polaridad invorsa (GJ. Por el contraro, la fase de fos spins moviles (que se desplazan a lo largo del gradiente), no queda anulada sino que es proporcional a su velocidad. Se requiere una 2* adquisicién con aplicacién de gradientes bipolares de polaridad inversa en la que ocurre lo mismo, s6lo que fase’de los spins méviles ademas de ser proporcional a la velocidad es de signo contrario. A cont nuacidn se procede a fa sustraccién vectorial de los momentos magnéticos pixel a pixel de las 2imagenes obtenidas. De esta forma, para los spins fos, el vector de magnetizacién re- suitante seré nulo, lo que posibilta la supre- sin eficaz de! tejido estacianario 0 fondo y para los méviles, el vector resultante sera una funcién de su fase y por tanto de su velocidad. De esta forma se logra una verdadera “cadif cacién mediante la velocidad! y representa la seal de las estructuras vasculares. La imagen PC se forma, por tanto, por la sus: traccién de los datos obtenidos por sensibili- dad de fio en las 3 direcciones del espacio, de los datos adquiridos por fujo compensado. La imagen que se obtiene en pantalla es, por tuna patte, la secuencia de E.G. que visualza tejidos blandos y, por otra, la secuencia de fase con la sustraccién ya realizada en fa que sélo se observa el flujo brilando sobre un fon- do oscuro (Fig. 15}. Imagen 30 PC MIP Figura 15 Se crean imagenes sensibles a una velocidad determinada de forma que los gradientes bi polares pueden variarse en amplitud 0 dura cin para que sean sensibles al fujo lento 0 al rapido El equipo de RM determina el cambio de fase de cada pixel y evidentemente los correspon- dientes a la sangre en movimiento mostraran mayores desplazamientos de fase que los es- taticos. De esta forma se consigue identificar Jos vasos,-actores que influyen en la Secuencia PC: {0 en el contraste de la imagent — velocidad de tljo, = direccién de fujo, ~ aliasing, ~ dispersion de la fase, ~ flow compensation, ~ efectos de saturacion. La técnica PC utiliza velocidades diferen- tes y por eso fos cambios de movimiento de los spins proporcionan e! contraste de imagen. La codificacion de la velocidad “VENC” nos permite seleccionar la velocidad que repre senta el “blanco” en la imagen (las demas se- ran en un tono gris). Las podemos seleccionar entre 10-200 cm/seg. EI flujo se puede detec- tar en las 3 cirecciones del espacio (mediante los gradiente de codificacién de fase, codif- cacion de frecuencia y seleccién de corte) y se puede hacer conjuntamente para los angiogra mas 0 por separado para evaluar un flujo con- creto La codificacién de velocidad se hace en las 3 direcciones para que sea sensible al flujo en cualauier sentido. Para ello se necesitan 3 gra dientes hipolares, uno para cada direccién. Posteriormente se restan este 3 adquisiciones de la imagen de referencia tomada sin activa cign de gradientes. Los cambios de fase ocurren en condiciones fisioldgicas (sistole diastole) y también pueden originarse por pulsos codificando la velocidad de flujo con el uso de gradientes bipotares. En este método los cambios de fase se introdu- cen selectivamente para spins moviles con el uso de gradiente de campo. Esta técnica es sensible al flujo, En el flujo laminar la velocidad maxima ocurre en el centro y si seleccionamos ésta veremos bien el centro del vaso pero no la que circula por la pared pudiendo representar el vaso con menor didmetro. Pata evitar esto, selecciona mos una velocidad menor. Esto produce un artefacto de “aliasing” en el centro del vaso que desaparece al reconstruir el MIP y por el contrario delinea mejor la pared del vaso. Es decir, el aliasing ocurre cuan- do VENC seleccionada es menor que la velocidad del vaso. x Figura 16 Pe, VENC = 60 cm/seg. Los spins experimentan ‘cambios do fase de 180° y tienen la mayor. de sefial, Sin embargo, si hay spins que se mueven a luna mayor velocidad, p.e. 75 cm/seg, esta alta velocidad hace que experimenten cambios de fase ‘mayores de 180° aproximadamente 225° en este cca80, En esta situacin los spins que viaian a 75 cemyseg. pueden no distinguirse de los que tengan lina velocidad de ~48'cm/sog. y cambios de fase ‘de -135" Por tanto las Imagenes de fyjo pueden ‘mostrarse incorrectamente por ia alta velocidad de los spins, como si luyesen on direccion opuesta. Es decir, si aplicamos un gradiente bipolar +G-G que produce adelantamiento hora- rio de 190". La sefial puede interpretarse como obtenida mediante aplicacién de gradiente bipolar -G+G que produzca un retraso antihorario de -170°. Debido al flujo complejo en tos vasos, que otras veces es turbulento y pulsati, la veloc dad de la sangre varia mucho produciendo gran dispersién de fase y por tanto disminu- yendo la sefial Los efectos de saturacién pue- den reducirse gracias a la combinacién de an gulos entre 20.35° con TR y TE cortos {eco parciall. Para hacer una eleccién aproximada de la velocidad, debemos saber aproximade: mente 2 la que circula la sangre en determina dos tertitorios (Aorta 150 crv/seg.; Cardtidas 70 cmm/seg.; Vertebrales 40 cm/seg. La ventaja de esta técnica es que no presen ta problemas de deteccién de trombos ni de saturacién. Los inconvenientes son que debemos ele- gir la velocidad adecuada (la ausencia de 129130 flujo puede no deberse a trombo sino a una ve- locidad programada inadecuadamente). Caracteristicas del 2D PC Permite adquisiciones répidas (segs.) de cor tes tnicos (grosor 50-80 mm). Cortes mayo- res hacen menos exacta la sustraccién, Pue- den utlizarse como “surveys" (fig. 18) para estudios angiograficos mas largos. Con esta técnica es posible una répida evaluacién de va rias velocidades. También se utliza en angio gratia por contraste de CINE (utiliza un grueso corte de 40 mm colocado a lo largo del vaso vasos de interés en combinacién con el con trol cardiaco “retrospective Triggering” lo que posibiita adquirir datos en un ciclo cardiaco completo. (Se hacen generaimente 68 fases de forma que sea sensible al flujo tanto en sis- tole come en diastole.) Figura 17 ~ Intensidad de la sefial relacionada com la ve- locidad. Todo lo que brila es tejido en move rmiento independientemente de su TI ~ Buena supresién de fondo. El tejido estacio- nario no genera nada de sefal y el contras- te de los vasos es mejor. Inconvenionte Necesita realizar varios grupos de medidas (NEX) segiin la direccion de gradiente aplicado (esto provoca aumento en el tiempo de re construccin) Caracteristicas del 30 Pt Permite adquisiciones de miltioles cortes fi ros (0,5 mm) contiguos 0 solapados con un desfase intravoxel reducido lo que permite vi- sualizar los vasos en cualquier direccién con luna completa supresién de fondo, Figura 18 ~ Alta definicién espacial ~ Minimo efecto de saturacién en volimenes grandes. 100 cortes grosor 0,5 mm Tiempo adquisicién 7 min, Inconveniente Tiempo largo de exploracién y muy sensible a la pérdida de sefial en las turbulencias, B) TECNICAS CON CONTRASTE ARM con contraste (ARMC) La utilizacién del gadoliio (medio de contras te utiizado en RM) combinado con secuencias rapidas ha sido propuesta con el fin de fran quear ciertos limites de la ARM clasica, Ha mo: dificado sustanciaimente la estrategia de la imagen por RM en pacientes con enfermedad vascular periférica. Proporciona imagenes con una base fisica similar a la angiogra- fia convencional ya que las arterias se ven porque contienen un medio de con- traste. Este efecto elimina muchos de los errores dependientes del flujo que hacen dificil la realizacién e interpretacién de las se- cuencias TOF o PC. Los requerimientos basicos para obtener imé genes de ARMC con alta calidad son la visua- lizacion selectiva de vasos arteriales sin superposicién de venas y sin artefactos de movimiento.Para valorar vasos en torax y abdomen se re- quieren técricas de respiraciin mantenida (ap- nea) y para ello se precisan tiempos de adqu- sicién muy cortos. Esto se ha conseguido gracias a los modernos sistemas de gradien- tes répidos y asi es posible obtener imagenes tridimensionales en 3,7 seg. (TR 1,6 TE 0,6). En la actualidad se consiguen sin problemas T. adauisicién menores de 20 seg. También el au- mento de codificaciones en frecuencia logra mejor resolucién espacial. Y también contribu- yen a mejorar la calidad de la imagen y la re- solucién las antenas “phased array" y las de superficie. La base de ARMC es una secuencia 30 Fourier EG, 1- TIPO DE SECUENCIA Se utiizan secuencias répidas Eco de gra- diente 3D potenciadas en T1 spoiled con contraste y realizadas con respiracion man- tenida o apnea @Por qué secuencia 307 * Alcontraria que en|as secuencias 2D en las ‘que un carte movido es ininterpretable, en las 3D MRA los artefactos de movimiento se extienden por todo el conjunto de datos 3D. Sino son muy rumerasos y sino ocurren en. las lineas centrales del espacio K pueden ser promediados y eliminados. * Proporciona volumen de datos de alta reso- lucién, Esto permite un correcto post pro- cesado de los datos en cualquier proyec- ccidn utiizando una estaciéon de trabajo. La reconstruccién es mejor cuanto mas isomé- trico sea el voxel. © Los datos de cada voxel estan almacena- dos en todo el corte.y esto da lugar a un au- mento en la relacién S/R. * Comparadas con las secuencias 2D, mini- mizan la fuerza de los gradientes con el mis- mo grosor de corte y permiten la utlizacion de pulsos de RF mas cortos. Estos factores 6, APLICACIONES AVANZADAS DE RM permiten la utiizacién de TR mas cortos y de cortes mas finos: el grosor de corte pue- de reducirse a Imm con suficiente S/R. El acortamiento de TR y TE posibilita adquitir grandes volimenes de datos 3D en 20-26 seg. de apnea, GPor qué Eco de gradiente T1 spoiled? Porque acentian el T1 ya que destruyen la magnetizacién residual con lo que destruyen la sefial del tejido del fondo y aumentan el con- traste de la imagen sin gasto de tiempo ad- ional y esto es muy util cuando utilizamos agentes que acortan el T1 como el gadblirio. También podemos conseguir supresion del te- jido de fondo con pulsos de saturacién grasa © con pulsos de inversisn pero aumentando el tiempo de exploracién. Otro método para reducir la sefial de la grasa sin aumentar el tiempo es ajustar el ancho de banda y el eco parcial para conseguir que el agua y la ‘grasa estén en fase opuesta (en 1,5 T el TE = 2,3 mse). 2Que TE necesitamos?: muy cortos, menos de 3 mseg. para eliminar artefactos de desfase y minimizar los efectos 2°. También es util ‘que estén agua y grasa en fase opuesta TE = 2,3 mseg. Ademas, permiten reducir el TR y reducir los artefactos de fiujo y susceptibi dad. {Qué TR necesitamos? También cortos (unos 3,4 mseg,) que permitan tiempos de adquist cidn cortos para mantener una apnea pero st ficientes para completar la adquisicién de da- tos, 2Qué FA necesitamos? Oscila entre 30-60° {para fase arterial 45-60" y para fase venosa alrededor de 30” para compensar la reduccian de la relajacién T1 cuando el contraste se ha dliluido en su paso a través del lecho capilar). {Qué ancho de banda?; lo mas estrecho post ble para evitar reducir la sefial y sin que haga que el TE sea mayor de 2,5 mseg, 1316. 132 APLICACION ES AVANZADAS DE RRA 2 INYECCION DE GADOLINIO El gadolinio produce un acortamiento del T2 de la sangre con lo que es posible adquirir ima genes angiograficas en las que el contraste de ‘a imagen se basa en la diferencia de relajacion TL entre la sangre y los tejidos circulantes, Permite por esto —visualzar los vasos en plano, — reduce los artefactos de flujo, y — reduce asimismo el nimero de cortes ne- cesario para ver un territorio vascular con pleto La inyeccién de gadolinio se hace en una vena del antebrazo, generalmente antecubital con un catéter de 20G-22G y el método de inyeccién puede ser manual o mediante in- yector. Los derivados del gadolinio son agentes ex- tracelulares con una nefrotoxicidad minima permitiendo su utiizacién en las insuficiencias renales. Los efectos secundarios son mucho menos frecuentes que con los productos yo dados, La dosis de gadolinio habitual es de 0,1 mmol/kg = 0,2 ce/ag La dosis doble de gadblnio es de 0,2 mmol/ Kg =0,4 cc/kg Un aspecto muy importante es calcular el tiempo que tarda en llegar el bolo de con- traste desde el punto de inyeccién hasta Ja zona de interés: esto se denomina tiempo de trénsito y se puede calcular de varias maneras: * “Best Guess": estimacion subjetiva y cual- tata. * Sincronizacién interactiva: 1--Activacion automatizada (‘signal sam- pling sequence” “smart prep.") Secuencia de pulsos que detectan au- tomaticamente la legade de contraste a una zona predeterminada. Se selec- ciona un area y ésta es muestreada cada 20 mseg. Cuando tlega el core traste, la seiial en esta drea se incre ‘menta varias veces. Un aumento de um bral de contraste del 20% detecta el frente de la embolada y lanza automat: camente la serie angiografica 3D. 2-Activacién manual “fluoroscopic se- quence” “Bolustrak’ “care bolus” Hacemos un corte de 20 mm y lo repe- timos cada segundo hasta que vemos la llegada de contraste. Es una imagen en tiempo real (fluroscopio 2D) con sustracci6n y reconstruccién en tiempo real {1 imagen/seg). Esta sincronizada con la adquisicién dinamica de la se cuencia angio 3D con gadolinio. Una vez que visualizamos en pantalla la lle- gada de contraste a la zona de interés, paramos esta secuencia 2D y lanzamos la secuencia 3D. * Bolus test: consiste en la inyeccién previa de 2 co de contraste seguido de 20 ce de suero fisioldgico. La secuencia utlzada es tuna 2D eco de gradiente T1 y consiste en tun corte grueso repetido 40 veces y adaui ‘ido cada segundo. De este mado vemos lo due tarda en llegar el contraste a la zona de interés y asi calculamios el tempo de trénsi- to PE. tarda 25 seg... T transito = 25seg Existe una formula para calcular el tiempo en el que tenemos que comenzar a adquirir la secuencia, y es: T. Iniclo de secwoncia 20 seg. después de inyectar el contraste. transite ~ % T. adqui ‘Si por ejemplo el T. adquisicién son 15 seg, y el tiempo de transito 25 seg Tiempo inicio secuencia = 25 ~ 15/4 = 20 seg. Tendremos que comenzar a adquirir fa secuencia én de secuencia,Otro punto de interés es la velocidad a la que vamos a inyectar el contraste. Es muy impor. 6. APLICACIONES AVAN ZADAS DE ‘ante que esto ocurra en relacion directa con eT. adquisicin de la secuencia y ast (2/3 15 = 10 tendremos que inyectar en 10 seg.) Tiempo inyeceién = 2/3 T adquisicion Esto tiene mucha importancia ya que tiene que coincidir la recogida de datos con la circula: cién de contraste por el territorio vascular que se quiere estudiar y esto ocurre en un breve espacio de tiempo. Para determinar la dosis apropiada y la veloci- dad de inyeccién es preciso entender qué fac- tores afectan a la concentracién arterial de gadolinio. Concentracion arterial GD = velocidad inyeccion 7 gasto cardtaco Puede ser incrementada aumentando la velo Cidad de inyeccién o disminuyendo el gasto cardiaco (generalmente oscila entre 36 Ii tros/minuto) Para disminuir el gasto cardiaco: = posicidn rectinada 30 minutos antes de prueba, La velocidad de la inyeccién va a depen- der del volumen total de la inyeccién y del tiempo de adquisicién de la secuencia. Dependiendo de la cantidad administrada y del tiempo de adauisicion tendremos que progra- ‘mar la velocidad de inyeccién para que el con- traste se adquiera en su maxima concentra- ~ evitar comer o ejercicio antes de prueba, —_cidn arterial, ~ relajacién mediante video, misica... ~ Si claustrofobia o ansiedad: medicacion Para un sujeto de 75 Kg a dosis de 0,2 ce/kg = 15 ml Cantidad total velocidad tiempo 15 mi 1,5 mi/seg 10 seg (dosis doble) 30 ml 3 mi/seg 10 seg Concentracién Arterial Velocidad _Yolumen_ ‘Tadquisicion SET I Tiempo Datos bajas Datos attas (Pearce Figura 20 1336. 134 APLICACION Otra cosa muy importante a tener en cuenta en la angio RM con contraste es que los datos crudos de Fourier definen las caracteristicas de la imagen. Frec. Bajas: Contraste Frec, Altas: Resolucién espacial Figura 21 El espacio K (ver capitulo 11) se llena de mane- +2 ordenada segun va transcurriendo la secuer cia representando toda la informacion neces. tia para formar la imagen de RM. Cada punto del espacio K representa parte de toda la ima gen final. Este espacio esta ordenado de forma simétrica, quedando en su parte central las fre ‘cuencias bajas (correspondientes al contraste) y en la periferia las frecuencias altas (corres pondientes al detale o resolucisn de la imagen), Lo que nos va a interesar es que la parte cen tral del espacio K se adquiera cuando la con- centracién arterial de gadolinio es maxima y ain no exista contraste significativo en venas.. Para que la maxima concentracién de contras te arterial coincida con los datos centrales del espacio K, es decir con el conttaste, es preci- 0 programar correctamente la inyeccion de gadolinio, Dosis de Gd ~~ ito Flujo de inyeccién =” Duracion de la inyeccion __,.. Duracion de la secuencia Cuando hablamos del centro del espacio K hay ‘que tener en cuerta que no siempre coincide con el centro de la secuencia ~ Sila secuencia emplea un lenado simétrico © secuencial del espacio K, es decir, peri feria centro -periferia, si coinciden, ~ Sila secuencia emplea un llenado concén trico, es decir, centro-periteria, las bajas frecuencias se adquieren al principio de la secuencia, En las secuencias de angio RM con contraste que emplean la sincronizacion mediante act. vacién manual: “Ios datos centrales del espacio K son ad- quiridos al comienzo de ta adquisicion” Por eso “la embolada de contraste debe ir al comienzo de la adquisicién” y debe pro- fongarse de la ¥ a X del tiempo de adquisicion de la secuencia. ~ Sise retrasa la adquisicidn, ocurre contami- nacién o realce venoso. ~ Si se adelanta ladquisici6n precoz), ocurre un artefacto llamado “ringing" por cambio brusco en la concentracion de gadolinio en sangre arterial1- Secuencia mascara 3D 512 coronal generaimente (precontraste) TR 4,6 ms n® cortes 60 TE L.Sms grosor 1,7 mm FA 30° orden adquisicién (low high) bajas/eltas irec. Matriz 179/512 n® de scans dindmicos = 2 2. Secuencia bolustrak 2D FFE coronal o sagital TR14 ne cortes 1 TELL grosor 20 mm FA 60" 1 scan / seg (90) Sustraccidn y reconstruccién en tiempo real. Visualizacién fluoroscépica en tiempo real 3: Secuencia 3D 512 con contraste (copy de la mascara) (postcontraste} Esta secuencia con contraste se sustrae directamente de la secuencia 1 mascara y nos da imagenes en las que s6lo se aprecia el contraste. 3, POSTPROCESADO DE LA IMAGEN de todos los voxels de maxima intensidad) que da come resultado un angiograma con una ex ploracién de! érbol vascular en mitiples inci- dencias similar a la angiografia convencional 0 un MPR (reconstruccién multiplanar de todos los voxels 0 dicho de otro modo: prayecciones La sustraccién de imagenes: ~ Reduce la sefal de fondo mejorando la vis bilidad de vasos pequefios. ~ Mejora también el detalle de los vasos finos.. ~ Puede asimismo eiiminar artefactos de “aliasing" que se producen en la direccion de gradiente de codificacién de fase. Posteriormente hacemos un MIP (maxima pro- yeccién de intensidad o reconstruccién en 3D Figura 22 "Philips NT 1.57 seleccionadas de multiples planos en 20), 0 PSS (presentacian de sombreado de superfi- cie que aporta mejor impresién espacial tanto externa como interna del vaso): métodos para presentar las superficies interna y externar en doscépica y exoscépica, Fase arterlo-venosa 1356. 136 APLICACIONES Para un buen diagnostico final se requiere una interpretacion afiadida en una estacion de tra- bajo que permita hacer estas reconstruccio- nes multiplanares, desdoblar trayectos tortuo- 0s, eliminar superposiciones venosas. Un dato a tener en cuenta es que fa resonarr cia va evolucionando dia @ dia y asi, por ejem: plo, tenemos que podemos ya rellenar el es: acio K mediante el método CENTRA (contrast timing: robust- angiography) que consigue que el centro del espacio, esto es el contras- te, se rellene en|os primeros 4-5 seg mientras que la periferia-resolucién lo hace en un tier po mas largo. Con esto conseguimos una 6p tima supresidn venosa (muy itil en TSA) y una buena resolucién angiografica. Otro dato a tener en cuenta para reducir el tiempo de adquisicién y consecuentemente la apnea es el método SENSE. Combina FOV rec- tangulares y bobinas ‘phased array” (synergy coils): obliga a hacer aliasing y utiliza esa in- formacién desdoblada para crear la imagen. Disminuye el tiempo de adquisicion o en ese mismo tiempo permite aumentar el numero de cortes 0 mejorar la resolucion, reduce arte factos de susceptibilidad y de desfase, Puede rreducir e! tiempo a a mitad. Es compatible con todas las secuencias. 6.2. RM DIFUSION EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 2Qué es fa difusion? La difusién es un fenémeno fisico que ocurre de forma natural en nuestro cuerpo, no es ne- cesario someter al paciente a un campo mag- nético para que suceda. Se basa en el movie miento de traslacion (movimiento Brownniano) de los protones de las moléculas del agua en el espacio extracelular. Cuando dicho movie miento se restringe, es decir los protones tie- nen dificultad para realizarlo, (por ejemplo ante la formacién de macromoléculas), va a poder ser puesto de manifiesto por la secuencia ponderada en difusidn, fig. 1. 2Cémo podemos obtener imagenes potenciadas en difusién? Debemos contar con una RM de alto campo (igual o mayor de 1Tesla), con gradientes muy potentes (cuanto mayor sea la pendiente que tengan, mAs potentes seran las gradientes) Para obtener las imagenes, utlizamos las se- ‘cuencias EPI, que son secuencias répidas de 3* generacion; producen toda la imagen con un solo TR; pueden ser SE (spin eco), GE (gra diente eco) e IR (inversién recuneracién). Las que més se utlizan son las SE: pulso de 90’ excitador, pulso de 180° refasador y luego {a obtencién del ECO, Para ponderar esta se- ‘cuencia en difusion van a actuar dos gradien- tes antes y después del pulso de 180°. Si es una secuencia IR llevar ademas un tiempo de inversion de 1.800 mseg. para suprimir el agua.Estos gradientes vienen predeterminados por una formula matemética (Stejskal-Tanner), fig. 2, mediante la cual se calcula la duracién, amplitud y el intervaio entre fos gradientes, y a este valor se le denomina “factor b’ Stejskal-Tanner b= y’ G8 (A- 8/3) Figura 2 Cuanto mayor sea el factor b mayor pondera- cin tendra la secuencia en difusion. Esta pon- deracién se expresa en seg./mm y su valor en usos clnicos oscila de 300 a 1200. Esta secuencia también lleva un ECO Navege: dor para disminuir los artefactos porque las secuencias EPI son muy sensibles a ellos, so- bre tado a las interfases aire/nueso. Para la adquisici6n de la secuencia, se practi ca una codificacién en los 3 ejes: fase, fre cuencia y corte. Asi, en cada secuencia nos apareceran 5 imagenes: una de ellas sera la codificacién de fase, otra la de frecuencia y otra la del corte y dos imagenes isctrépicas, ia eS la ponderada en dfusion y otra es un T2 4/0 Flair, no ponderada en difusién, Con estas os imagenes isotr6picas y mediante un pro- ceso que realiza el equipo de RM consistente ena eliminacion del efecto T2 de la secuencia ponderada en difusion, da lugar a una nueva imagen, que es la llamada ADC (Apparent Dif: sin Coefficient fig. 3. P: Fase M: Frecuencia S: Corte Dw b 1000 I: ponderada difusién T2:b Ok 12 Figura 3 it & erryre “ee AcHOsTICRER 7 tance 137138 Pueden ser multishot o singleshot SINGLESHOT: Adauieren las imégenes de un solo disparo (TR), la Secuencia tiene una dura- cion entre 22 0 36 segundos y pueden ser 0 bien SE o FLAIR, SE: Se selecciona un “factor b" de 1000. Por ser tan répida la utlizamos sobre todo en pa- cientes en mal estado; es muy sensible a las artefactos de susceptibilidad magnética, pro- duciendose artefactos de seal y distorsiones locales en zonas de interfase aire/hueso. FLAIR: tiene un “factor b* de 800, Igual que la anterior, sélo que ademas utilize un pulso ine versor (1.800) para suprimir el liquide. MULTISHOT: Duran mas tiempo lentre 35 mi Nutos}, la imagen tiene menos artetactos y es de mejor calidad, son las que mas utilzamas; sobre todo la secuencia SE. UTILIDAD CLINICA ‘A modo de ejempio se exponen estos datos fruto de 2 afios de trabajo en este campo. Muy importante sobre todo en diagnéstico pre- coz de: INFARTO CEREBRAL AGUDO (ICA) La secuencia de difusidn detecta ios cambios raducidos por el infarto en el tejido cerebral antes que las secuencias convencionales que lo hacen cuando el tiempo transcurrido de evo- lucién es superior a 6 horas. Es capaz de di- ferenciar fos infartos agudos de los crénicos (cuando son hipertensos en las secuencias po- tenciadas en T2), Los agudos en la imégen isotrépica seran hiper intensos y en la imagen de mapa ADC se mues- tran hipointensos (fig. 4); los cronicos serén_ hipointensos en la imagen isotrépica e hiperin- tensos en la imagen de mapa ADC (fig. 5). Figura 4. INFARTO AGUDO Figura 5, INFARTO CRONICOTUHRORES En los tumores de alto grado de malignidad la secuencia de difusion permite detectar las 4reas necrosadas y las areas de la matriz tur APLICACIONES AVAR moral de mayor celularidad neoplasica (que muestran un aumento en é! coeficiente de i fusin). Ayuda a hacer diagnéstico diferencial con los abscesos cerebrales, fig. 6. Figura 6, GLIOBLASTOMA MULTIFORME ABSCESOS Debido al medio purulento en el que se en- cuentran, el movimiento de los protones del ‘agua esté restringido con lo que el coeficiente de difusién se restringe y aparece hipersefial. Tipico del absceso es la aparicién de una bur- buja de aire, Fig. 7. Figura 7. ABSCESO 139140 JANZADAS DE RM 6.3. RM CARDIACA El corazén siempre ha sido un érgano dificil de estudiar por resonancia magnética, debido a sus complejos y rdpidos movimientos. En la actualidad los equipos de RM nos ofrecen la tecnologia necesaria para obtener imagenes del corazén sincronizadas con el electrocer- diograma, con compensacién respiratoria o en apnea, y con unas cada vez mejores resolu- ciones temporal y espacial. A esta mejoria contribuyen: los gradientes, cada vez mas ré pidos y potentes, nos permiten TR <10, 20 msg. y TE < 10 msg., las posibilidades de lle ‘nado del espacio K {segmentacién...}, las ar tenas phase-array con su mejora en la relacién sefial/ruido, fas bobinas multicanal (Sense...) con fa posibilidad de disminuir los tiempos de adauisicién por un factor 2 (pronto por un fac- tor 4, 6..) 0, con el mismo tiempo, usar ese factor 2 para aumentar la matriz, o para doblar el numero de excitaciones (NSA)... Sincronizacién cardiaca: Hoy en dia ha dejada de ser un problema (lo ha sido durante mucho tiempo} obtener un buen trazado electracar- diogratico (figs. 1 y 2) que no se distorsione en él interior del campo magneético. E! pico R va a desencadenar el inicio de la adquisicién de datos en cada ciclo cardiaco. Podemos ele- gir cuando iniciar la adquisicion, mas cerca de la didstole 0 de fa sistole, modificando el tiem po de retardo (Trigger Delay), tiempo entre el pico R y el inicio de la adquisicién, Fig. 1: Onda ECG Fig. 2: Posicién electrodos Unidad de Pulso Peritérico: Se puede utilizar si no se consigue un buen trazado ECG. Hay que saber que, debido a la naturaleza del pulso, existe un retardo de unos 100 msg. respecto al pico R. Compensacion Respiratoria: Se utiliza fa ap- nea, en las secuencias que lo permiten, para evitar el movimiento respiratorio. Se prefiere en espitacién, porque la posicién del corazén es mas reproduectible, En las secuencias mas larges (SE) se usa la reordenacién de la codif- cacién de fase, en la que, los datos del centro del espacio K se adquieren cuando el movi mmiento respiratorio es menor, en espiracién, y al resto de tineas se leen a lo fargo det ciclo respiratorio. Otra posibilidad es el uso de Navegadores, en los que se adapta la adquisicién del corte al movimiento diafragmatico. Un buen estudio de RM cardiaca (aunque el en: foque siempre dependera de la sospecha diag. néstica) va a necesitar: = Estudio morfolbgico 0 anatomico: se realiza cen técnicas de Sangre Negra, = Estudio Funcional: se realiza en técnicas de Sangre Blanca o Brillante.Secuencias Sangre negra (fig. 3) Figura 3 Las mas empleadas son las secuencias SE ‘que se adquieren con sineronizacién respirato- fia y cardiaca, en la que el TR sera el tiempo en- tre dos picos R. Asi pues, la frecuencia cardia. ca condiciona el TR, y éste a su vez elf de cortes. Se recomiendan cortes de 6/0,6 mm, ello conlleva la necesidad de realizar la secuen cia 2 veces para cubrir toda la anatomia cardie ca (sobre todo en el plano axial. Cada secuen- cia puede durar del orden de 3-5 minutos. El efecto “Sangre Negra” se debe a que el flu jo sanguineo rapido sale del plano de corte an tes de recoger la sefal, el flujo no da sefal, hay un “vacio de seta’, Esto requiere un Tiem- po de Eco relativamente largo, 20-30 msg. Si ‘es mas corto, nos encontramos con que el fe jo siva a tener setal (sefta intermedia = san- gre salurada), lo que dificulta la valoracién morfolégica de las estructuras. Estaremos en el mismo caso cuando el fijo es lento, 0 cuar- do sigue la misma direccisn del plano de cor- te, 0 si hay flujo turbulento, 0 si hay trombos, ‘0 masas. Por eso es recomendable hacer es- tas secuencias sangre negra (ademas de otras secuencias) en mas de un plano laxial, coronal, sagital), para conseguir diferenciar ar- tefactos de flujo de patologia. Las bandas de saturacion también van a ayudar a minimizer estos artefactos. Hay que saber que existen otras secuencias isponibles para obtener imagenes en sangre negra: Turbo SE, Turbo SE T2, SEEPI, HASTE, secuencias IR con pulsos de inversion que su- primen la sefial de la sangre circulante. Las secuencias SE son excelentes para pro- porcionar informacién anatémica de las es: 6. APLICACIONES AVAN tructuras cardiovasculares: valoracion de c& maras cardiacas, arterias y venas, estudio ini cial de cardiopatias congénitas, masas cardia- cas primarias... y tejidos vecinos: relacion del corazén con estructuras mediastinicas y ab- dominales, patologia pericérdica, neoplasias extracardiacas... Sin embargo, los cortes se adquieren en diferentes instantes (fases) del ci clo cardiaco, lo que impide que sean utiles para una valoracién funcional del misculo car- diaco. Secuencias EG: Sangre Blanca o Briftante Estas secuencias también se adquieren sin- cronizadas al ECG y, generalmente, en apnea El flujo sanguineo de vasos y cémaras cardiar cas va a dar hipersefal los protones méviles, frescos", del fujo absorben radiofrecuencia y devuelven seta, frente al tejido estacionario (los protones estacionarios no tienen tiempo de relajarse antes del nuevo TR, devuelven cada vez menos sefal, se saturan). Hay que tener en cuenta que trastornos det fiu- jo, como turbulencias (zonas aneurismaticas), estenosis (aceleracién de flujo postestencti- co) 0 insuficiencias valvulares (regurgitacion de flujo) se verén como areas hipointensas. Las secuencias EG, debido a sus TR y TE cor- tos, permiten "explora" el movimiento cardia- co en diferentes instantes (fases) de su ciclo. Dependiendo de la frecuencia cardiaca del pa- ciente (Bradicérdico > mayor tiempo RR > mayor nf de fases; Taquicdrdico > menor tiempo RR > menor n® de fases) se pueden obtener de 15 a 40 fases bien en un solo cor- te > unicortemuttifase, bien en varios cortes > multicorte-nultifase. Utilzando estas se- ‘uencias EG con segmentacién del espacio K se consigue hacer cada corte, con sus fases, ‘en una sola apnea, Luego se pueden obtener, en una apnea, de 15 a 40 imagenes “congela- das" del ciclo cardiaco (fig. 4); la visualizacién de estas imagenes en modo “cine” permite si mular el movimiento real de! latido cardiaco. 141Estas secuencias EG con segmentacién del espacio K nos proporcionan informacion de la funcién ventricular a través del postproceso de las imagenes en una Estacién de Trabajo. A través del dibujo de contornas endo-enicérd cos en todas las fases del ciclo cardiaco var mos a poder cuantifcar: la masa miacérdica ventricular, volimenes diastélico, sistélico, fraccién de eyeccién, gasto cardiaco. Recientemente se han introducida las secuen- cias Truesisp (Siemens), Balanced (Philips), Fiesta (G.E.) que mejoran el contraste cavi- dad/pared, ademas de reducir el tiempo de adquisicion. Necesitan gradientes de altas prestaciones y permiten TR det orden de 3 msg. Pianos cardiacos Las secuencias Sangre Negra se realizan, ha bituaimente, en planos ortogonales axial, co ronal, sagital. Los estudios funcionales, van a seguir la direccién de las estructuras cardia as, siendo los planos intrinsecos cardiacos més usados, Eje Largo fig. 5), Eje Corto (fig. 6)y 4 Camaras (fig. 7). Va a ser el Eje Cor: to el que mas se va a utilizar para el post-pro ‘cesado de imagenes y la valoracién funcional del misculo cardiaco. Fase 1 Fase? 7 8 9 10 1 12 pases Bp mse 2 Figura 4‘Segmentacién del espacio K: ejemplo en que dividimos cada ciclo cardiaco en doce fases. En cada una de ellas aplicamos ocho pulsos de radiofrecuencia (1 pulso cada 10 msg.) que van a corresponder a & lineas del espacio K. Se necesitan 16 latidos para lenar una matriz de 128 codificaciones de fase (16 lat. x 8 = 128), Cada una de las 12 fases es adquirida en el mismo momento, respecto al pico R, de cada uno de los 16 ciclos cardiacos. Figuras 5, 6 y7 JE CORTO 43144 JANZADAS DE Otras técnicas: Por iitimo, mencionar otros procedimientas y técnicas que se estén haciendo en la actual: dad con respecto a la RM cardiaca: Cuantificacién de flujo: Con secuencias clé- sicas de contraste de fase, en las que la sefal del flujo es proporcional a su velocidad, se puede obtener informacién sobre la direccién y velocidad de! flujo en un vaso 0 cémara de- ‘erminados. Perfusién: Se puede evaluar el paso de ga dolinio por el miocardio de la pared del ventri- iol 25. stint DE eeasy?” DIAGNOSTIC PER CaIMATCE culo izquierdo, lo que nos permite valorar el area de miocardio infartada, Estos estudios se pueden realizar en reposo o bien bajo “stress” farmacolégico inducida por drogas (Adenosi- 1a, Diniridamol Viabilidad: Meciante el estudio de la capta- cin tardia de gadolinio, se puede valorar sila zona de lesién miocardica tiene un dafo itre- versible 0 puede ser reversible (Viable) Art. Coronarias: Aunque es un campo en el ‘ue la RM mejora de afio en afo, los resulta- dos atin no son itiles para el empleo rutinario de esta técnica.Autora: Teresa Almandox Unidad de Galdakao \La finalicad de la téenica de ta RM es obtener una imagen éptima en un tiempo minimo, éptima en cuanto a calidad diagnéstica y éptima también en cuanto a calidad fotografica. La calidad diagnéstica, prioritaria, depende de unos criterios y parémetros bien definidos que ya vienen ajustados en las maquinas; fa calidad fotogréfica permite realzar los hallazgos diagnésticos mediante una imagen “bo- nita’, nitida, contrastada. En la elaboracién de esta imagen final interviene un gran numero de Factores. El objetivo de este capitulo es explicar los elementos que integran esta técnica mul- tiparamétrica y mostrar el papel que puede realizar el técnico en este proceso. 7.1 EL OPERADOR, EL PACIENTE Y LA MAQUINA Existen elementos que el tecnico operador no puede modificar: Condiciones del paciente ~ Situacién fisica (agitacidn, dotor) que limita las secuencias a utilizar; ~Elementos bioguimicos del paciente que afectan a los parémetros inherentes de los tejidos estudiados \tiempos TI y T2, flujo... Elementos del hardware Vienen dados con el disefio de la maquina y no admiten manipulacién. Son: El iman. La potencia del campo magnético {de 0,2 Teslas a 1,5 Tesias en ia practica cit nica habitual) condiciona tos eriterios de ca lidad. Es conocido que a mayor campo, ma- yor sefal y mejor resolucion aumentando la posibiidad de acentuar los contrastes entre diversos tejidos. El emisor-receptor del sistema de radio- frecuencia, que es responsable de la amplifz cacién de la sefal y cuya potencia esta en re- lacidn con el iman y los gradientes. Sila arr plficacién no es correcta es responsable de la aparicion de artefactos. Existen otros dos elementos con los que el técnico puede interactuar: Elementos del hardware Los gradientes, cuya potencia y ampitud determinan los limites inferiores del grosor de corte, el campo de visién o field of view (FOV) y el Tiempo de Eco (TE}. El técnico ac ‘ta con ellos al seleccionar secuencias ade- cuadas que le permitan programar cortes f+ nos, buscando el plano adecuado (planos estrictos, oblicuas 0 dables oblicuos) y mo- dificando el FOV para estudiar fa zona de ex: ploracién con la mayor precisién posible, ~ Las antenas, que son el eslabén esencial de la cadena de recepcién de Ia sefal; el ope- rador interviene al elegir la més adecuada (Ge las que estén a su disposicién) segan unos protocolos, las caracteristicas del pa ciente y la exploracion demandada. 145146 eCOMO SE PUEDE 08 NER UNA BUENA IMAGEN? 7.2 LOS CRITERIOS DE CALIDAD DE IMAGEN El técnico maripulador bene un cierto margen de maniobra en el proceso siempre que co- nozca una serie de medidas fisicas que actlan como indicadores o eriterios de calidad de la imagen: 1, Tiempo de Adquisicién (TA) 2, Relacién Sefial - Ruido (S/R) 3. Contraste (C) 4, Resolucién Espacial (RE) La obtencién de una imagen éptima es el re- sultado de priorizar uno de los cuatro indica- dores en funcién de la region explorada y de la lesion que se dese estudiar. Es decir, una imagen diagnéstica y de calidad es la que con un determinado contraste obtiene un equilibrio entre la relacién S/R, y la reso- lucién espacial, en un tiempo de adquisi- cién aceptable, evitando el mayor nime- ro de artefactos. Imagen con bobina ‘del man flexible Es preciso recordar que cualquier cambio efectuado en los parametros afecta prin- cipalmente a uno de los criterios de cali- dad de imagen sefialados ¢ influye siem- pre sobre los demas de diversos modos. El tiempo de adquisicién (TA) se puede con- siderar también como un criterio que interviene cen la calidad de la imagen. Desde las primeras imagenes, con secuencias de 12.0 15 minutos hasta hoy, los avances desarrolados se han di: rigido a disminuir fos tiempos de las secuen- cias. Hoy se considera larga una secuencia de mas de 5, 6 minutos, pues favorece la apari- cin de artefactos. Los artefactos son des- viaciones que se apartan de la representacién puramente anatémica de la sefal y estén orig nados fundamentalmente por movimientos, ‘aunque también los hay inherentes a la técnica. Dada su importancia, hay un capitulo dedicado a ellos (capitulo 8). Se realiza, a continuacién, una breve descrip con de los criterios de calidad y de los facto es que influyen. Se ofrece una explicacion mas detallada y acompafiada de ejemplos concre- tos de aquellos pardmetros en jos que el técni- co operador puede influir. Se observara que al gunos se repiten en diferentes apartados debido a que todos los elementos estan rela- cionados entre si y por lo tanto interactian. Tiempo de Resolucion Adquisielén Espacia! Calidad de Imagen Sofial-Ruldo <————-—» Gontraste 7.3 TIEMPO DE ADQUISICION (TA) Es un elemento siempre presente en una ex ploracién de RM y consiste en la duracién necesaria para la adquisicién de una imagen. Un estudio standard simple suele durar unos 20 0 30 minutos y se compone de una serie de secuencias programadas consecutivamen- te. Durante este tiempo es necesario la abso-iuta inmovildad del paciente, y por tanto es fundamental que las secuencias sean rapides. E! tiempo total de una secuencia se calcula del siguiente modo: TA=TR. Np. NEX TR 0 Tiempo de repeticion Es el intervalo 0 perioda de tiempo que sepa- ra las excitaciones sucesivas de los spins. En una secuencia spin eco es el tiempo que se- para dos pulsos de excitacion de 90° sucesi- vos, Es necesario para la recuperacion de la ‘magnetizacién longitudinal, Np o Numero de pasos de cotificacién de fase Son el niimero de medidas utilzadas para de terminar cada una de las sefiales de codifica- cin de fase en la reconstruccién de la imagen. Un método muy frecuente para disminuir el TA consiste en la manipulacién de los pasos de co- dificacion de fase. Una de estas técnicas rec be el nombre de Half Fourier y consiste en re construir poco mas del 50% del espacio K. Esto tiene como consecuencia una disminucion del tiempo total de la secuencia casi ala mitad. Se veran otros métodos de reducir fas codifi- caciones de fase al explicar la resolucién, En estos siltimos aiios estan apareciendo con tinuamente secuencias ultrarrépidas encami nadas a estudios de térax, abdomen, estudios dindmicos de angiografia, estudios funciona- les para neurologia, etc. con TA que van de unas milésimas de segundo a 25 segundos. Pero las secuencias “tradicionales” como el spin eco orientadas a estudios de misculo-es- ‘quolético siguen siendo un reto en lo referente a disminur los tiempos de adquisicién y seguir obteniendo imagenes diagndsticas. Actual mente la tecnologia (imagen en paralelo) su pone un avance importante en este sentido re- duciendo los tiempos de adquisicién hasta cuatro veces. Nex, Nad o Nimero de excltaciones 0 adquisiciones Es el niimero de veces que se recogen los da- tos por cada codificacién de fase y esta en re lacién directa con la duracién de la adquisi cin, $i se dobla, et tiemino total de adquisicién de la secuencia se duplica. El tiempo minimo de exploracion requiere al menos una adquist cign (en campos altos). Cémo se puede disminuir el Tiempo de Adguisicion? Reduciendo el TR. Reduciendo el numero de adquisiciones, Reduciendo el nimero de codificaciones de fase: FOV rectangular, Half Fourier, reduciendo las lineas de la matriz Uilizando secuencias rapidas que rellenan de modo diferente el espacio K: secuencias, RARE, HASTE, Eco Planar, Turbo Flash, ima: gen keyhole... Todos estos elementos influyen en el tiempo de adauisicién, la relacion S/R, la resolucion y/o el contraste. El manipulador intenta disminuir siempre los TA de las secuencias pero debe tener en cuenta ‘que es preciso mantener el equilirio con otros factores y que los cambios efectuados en los. ‘parémetros modifican siempre al conjunto. Si se reduce ef TR Se reduce el nlimero de cortes que se pueden obtener en la secuencia, Para solucionar estos problemas se buscan. secuericias més répidas que permitan obtener mas cortes como: Eco de gradiente que requieren menos TR (ut lizan 4ngulos menores de 90° para no saturar la muestra, y angulos de 180° para refasar fos spins, pero tienen mas probabilidad de inho- (OMO SE PUEDE OBTEWER UNA BUENA IMAGEN? 47