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47 186 1 PB
47 186 1 PB
El
caso
que
a
continuacin
desglosamos ha sido realizado desde
un marco de valoracin por Patrones
Funcionales de Salud de M. Gordon y
taxonoma NNN (NANDA-NIC-NOC),
enmarcado en el periodo de prcticas
clnicas del Curso Acadmico 200607, en el Hospital Universitario de
Canarias (Tenerife).
datos generales
Mujer de 65 aos de edad, residente
en Santa Cruz de Tenerife. Vive con
su marido desde hace 25 aos. Tiene
4 hijos, dos hembras y 2 varones,
todos independizados.
Ingresa en el servicio de urgencias
del
Hospital
Universitario
de
Canarias, el 8 de enero de 2007.
Acude por dolor en miembro inferior
derecho con imposibilidad para la
deambulacin, objetivndose en la
radiografa fractura de fmur derecho
y rotura del clavo endomedular
previo. El 11 de enero del 2007 es
intervenida por la rotura de la
prtesis.
antecedentes personales
Frmacos
Omeprazol; Fraxiparina; Seguril;
Ibuprofeno.
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Situacin actual
En el postoperatorio la paciente
presenta una crisis bacteriemica, leo
paraltico y hematoma en territorio
quirrgico,
con
anemia
e
Insuficiencia cardiaca.
Tras varios das de hospitalizacin su
estado mejora, pero con respecto al
miembro inferior derecho, no se ha
visto mejora alguna. No es capaz de
movilizarlo por si sola, a pesar de
que recibe rehabilitacin todo los
das. El fisioterapeuta intenta que la
paciente se ponga en pie e intente
mantenerse en esa posicin, pero no
lo consigue. MP, comenta no me
puedo marchar para mi casa en estas
condiciones, hasta que no me pongan
una persona que me ayude., ya
que su marido, no podr atenderla
solo.
Desde
su
llegada
al
hospital
(8/01/07), ha estado con una dieta
sin sal y sin azcar aunque dice que
de vez en cuando las comidas saben
diferente, como si se equivocaran al
llevarle la comida. Antes beba
mucho agua pero ahora solo bebe
aproximadamente 1-1,5 litros de
agua al da, casi siempre junto a las
pastillas que toma.
Dice que desde su ingreso su apetito
ha disminuido, pero que gracias a su
hija come bien porque ella se
preocupa mucho porque se alimente
bien. Recibe mucho apoyo de sus
hijos, estn muy pendientes de ella.
A pesar de ser independiente para
comer
la
alimentacin
se
ve
dificultada por la falta de piezas
dentales en el lado izquierdo de la
boca. Esto se suma a que de vez en
cuando le salen algunas yagas en la
boca.
0 - agosto 2007
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derecho,
con
Alergias: Si ___
No _X__
Ingresos hospitalarios anteriores: si
Otros:
PATRON 1. Percepcin Control de la Salud.
Describe estado de salud como: Regular
Describe estados de salud anteriores: S / No.
Da importancia a la salud: S / No.
Acepta estado de salud: S / No.
Describe / conoce alteraciones actuales: S / No.
Cmo percibe el sistema sanitario?
Hbitos de control de su salud (por ej.: revisiones ginecolgicas): S / No
Describe medicacin prescrita: S / No. (Automedicacin)
Sigue tratamiento prescrito: Medicacin S
0 - agosto 2007
Dieta S / No
Describe dieta especial: Dieta blanda- diabtica, no
azcar, no sal.
Ejercicio S / No.
Tabaco: S / No Frecuencia / cantidad.
Alcohol: No / Habitual / Ocasiona Cantidad / Tipo de bebida / Frecuencia
Otras sustancias txicas: No
Estado vacunal:
Observaciones:
PATRON 2. Nutricional Metablico.
Lugar donde realiza las comidas:
N de comidas / da:
Pica entre horas: S /
No.
Dieta __Normal / __ Especial Desde cuando?
__ Tipo de Dieta
Va de Administracin: Oral / SNG / Gastrostoma / Yeyunostoma /
Parenteral
Mtodos de elaboracin:
Describa lo que comi ayer:
Desayuno / Almuerzo / Merienda / Cena /
Entre horas:
Nutrientes: Leche (consumo / da)
Carne (veces /semana tipo)
Embutidos (veces /semana tipo)
Pescado (veces / semana tipo)
Huevos (veces / semana)
Verdura (veces /semana)
Legumbres (veces / semana)
Pan (consumo / da)
Pastas (consumo /da)
Papas (consumo / semana)
Frutas (consumo /da) Forma: fresca__ almbar __
Bollera, chocolate (consumo / da)
Otros (Consumo da / semana)
Lquidos: < 1 litro / 1- 2 litros / > 2 litros. (Ingesta Oral / Va EV / c/24 horas)
Suplementos: No / S (especificar)
Describe alimentos restringidos: __ S / __ No.
Rechazo hacia alguno.
Peso 80 Kg. Mtodos de control de pesos anteriores: Cambios?
Apetito: Aumentado / Normal / Disminuido / Nuseas / Vmitos.
Si procede, a qu atribuye el cambio de apetito. Atribuye el cambio de apetito, a
la comida, puesto que nos dice que a veces sta sabe diferente, como si se
equivocaran al llevarla.
Dificultad para tragar lquidos / slidos / masticar / alimentarse solo No
Denticin: Buena / caries / prtesis (Fija / Mvil / Funcional). Le faltan piezas
dentales en el lado izquierdo de la boca.
Problemas en la mucosa oral: __ S / __ No.
Piel: Hidratada / Seca / Cicatrices / Edemas / Ulceras (localizacin).
Pelo, uas: Normal
Higiene: Buena / Mala.
Observaciones:
91
PATRON 3. Eliminacin.
Intestinal:
Normal / Estreimiento (Laxantes S / No) / Diarrea / Hemorroides /
Incontinencia.
Aspecto.
Frecuencia (Da / semana).
Color / consistencia.
Cambios en hbitos intestinales. Ruidos:
Colostoma.
Urinaria:
Normal / Oliguria / Poliuria / Dolor / Retencin / Goteo / Incontinencia.
Color / Cantidad:
Sondaje vesical: S / No
Sexualidad en el varn.
Uso de paales: S / No
Ostoma:
Sudor excesivo: S / No
Localizacin
Olor.
Observaciones:
Comer / beber
Baarse
Vestirse / acicalarse
Acceder al bao
Movilidad en la cama
Traslado
Deambulacin
Ayuda
personal y
Dependiente
Ayuda de
personas
Dispositivo de
ayuda
Independiente
X
X
X
X
X
X
X
0 - agosto 2007
Subir escaleras
Hacer la compra
Cocinar
Mantenimiento domstico
X
X
X
X
93
Observaciones:
PATRON 8. Rol Relaciones.
Con quin vive: Solo / pareja / familia con hijos / padres, hijos
Dependen de l: S / No.
Quejas familiares expresadas: Padres / Pareja / Hijos / otros
Relaciones con amigos: S / No.
Expresa insatisfaccin puesto de trabajo: S / No.
Pertenece a algn grupo organizado: S (especificar) / No.
Se siente integrado en la comunidad: S / No.
Sistemas de Apoyo (Familia / amigos / especificar):
Duelo: S / No
Habla clara: S / No.
Discurso coherente: S / No.
Comprensin de conceptos: S / No.
Observaciones:
PATRON 9. Sexualidad Reproduccin.
Disfuncin sexual: S / No.
Satisfaccin?
Disfuncin reproductiva: S / No.
Anticoncepcin: S / No.
Tipo:
Embarazos / Abortos: 4 Embarazos
Ciclo menstrual:
Menopausia: S / No.
Fecha de la ultima menstruacin: 49 aos Problemas menstruales: S / No.
Sangrado vaginal postmenopusico: S / No.
Orientacin sexual (satisfaccin):
Mujeres: Numero de embarazos 4
Abortos ________ Hijos ________
Observaciones (Autoexploracin mamaria):
PATRON 10. Adaptacin Tolerancia al estrs.
Cambios importantes en los dos ltimos aos: S / No.
Toma decisiones: Solo / con ayuda.
Con quin suele hablar: esposo e hijos
est disponible?
Manejo de situaciones difciles:
Adaptado al estrs: S / No / Ayuda profesional.
Cmo se enfrenta al estrs?
Autolesiones: S / No
Violencia: S (especificar ___________________) /
No
Acoso:
Observaciones:
PATRON 11. Valores Creencias.
Expresa cambio de valores: S / No
(insatisfaccin)
Importancia de la religin en su vida. Si.
Creyente: S / No. (Catlico/ Protestante/ Testigo de Jehov/ Judo/ Otros
_______)
Le ayudan sus creencias: S / No.
Desea asistencia religiosa: S / No.
Planes de futuro: S / No.
Tiene alguna pregunta / necesidad?
Observaciones:
0 - agosto 2007
PLAN DE CUIDADOS
Diagnstico:
(Cdigo:
00004)
Riesgo
relacionado con tratamiento invasivo.
de
infeccin
Sustancial
Moderado
Escaso
Supuracin purulenta
Supuracin sanguinolenta
Eritema cutneo circundante
Olor de la herida
Aumento de la temperatura cutnea
Ninguno
Extenso
5
o
o
o
o
Intervenciones y actividades:
Cuidados del sitio de incisin.
- Inspeccionar
el
sitio
de
incisin
por
si
hubiera
enrojecimiento, inflamacin o
signos de dehiscencia.
- Limpiar la zona que rodea la
incisin con una solucin
antisptica apropiada (suero
fisiolgico y clorhexidina).
- Limpiar desde la zona mas
limpia hacia la menos limpia.
- Aplicar bandas o tiras de
sujecin de la va, as como un
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Vigilancia de la piel.
- Inspeccionar el estado del sitio
de incisin.
- Observar si hay enrojecimiento
y prdida de la integridad de la
piel.
- Observar si hay fuentes de
presin y friccin.
- Vigilar el color de la piel.
Frecuentemente
demostrado
Siempre
demostrado
A veces
demostrado
Raramente
demostrado
Nunca demostrado
5
o
o
o
Intervenciones y actividades:
Manejo intestinal.
- Tomar nota de la fecha del
ltimo movimiento intestinal.
- Controlar los movimientos
intestinales,
incluyendo
la
frecuencia,
consistencia,
forma, volumen y color.
- Ensear
al
paciente
las
comidas
especficas
que
ayudan
a
conseguir
un
adecuado ritmo intestinal.
- Administrar estimulantes para
las heces (duphalac, enemas)
0 - agosto 2007
Moderadamente
comprometido
No
comprometido
Sustancialment
e comprometido
1
Temperatura de la piel
Sensibilidad
Elasticidad
Textura
Hidratacin
Levemente
comprometido
Gravemente
comprometido
4
o
o
o
o
o
Intervenciones y actividades:
prevencin de las lceras pro
presin.
- Registrar el estado de la piel a
diario.
- Eliminar la humedad excesiva
en la piel causada por la
transpiracin
y
la
incontinencia fecal y urinaria.
97
No
comprometido
Levemente
comprometido
1
o
o
Moderadamente
comprometido
Sustancialment
e comprometido
Gravemente
comprometido
o
o
0 - agosto 2007
- Determinar la localizacin y
naturaleza de la molestia o dolor
durante la actividad.
- Proteger al paciente de traumas
durante el ejercicio.
- Fomentar el sentarse en la cama
o silla.
- Dar un apoyo positivo al realizar
los
ejercicios
de
las
articulaciones.
Gravemente
comprometido
Sustancialme
nte
Moderadamen
te
Levemente
comprometido
No
comprometido
2
o
Movimiento articular
Movimiento muscular
Mantenimiento de la posicin
corporal
Se mueve con facilidad
o
o
99
Ayuda en el autocuidado.
Ayuda en el autocuidado: aseo.
- Disponer de intimidad durante
la eliminacin.
- Cambiar el paal al paciente
despus de la eliminacin.
- Facilitar la higiene de aseo
despus de terminar con la
eliminacin.
Ayuda con los autocuidados:
bao/higiene
- Colocar las toallas, jabn,
desodorante, paal y ropa a pie
de cama.
- Proporcionar
los
objetos
personales
deseados
(desodorante, colonia, cepillo).
Sustancialme
nte
Moderadamen
te
Levemente
comprometido
No
comprometido
Higiene
Se viste
Higiene bucal
Se baa
Se peina
Gravemente
comprometido
2
o
0 - agosto 2007
Gravemente
comprometido
Sustancialme
nte
Moderadamen
te
Levemente
comprometido
No
comprometido
Se lava la cara
Se lava la parte superior del
cuerpo
Se lava la parte inferior del
cuerpo
Se lava la zona perianal
Se seca el cuerpo
5
o
o
o
- Proporcionar
los
objetos
personales
deseados
(desodorante, colonia, cepillo).
- Facilitar que el paciente se
seque el mismo.
- Proporcionar ayuda hasta que
el paciente sea totalmente capaz
de asumir los autocuidados.
101
Sustancialme
nte
Moderadamen
te
Levemente
comprometido
No
comprometido
Gravemente
comprometido
4
o
- Mantener la intimidad.
- Ayudar con los cordones de la
ropa.
- Colocar la ropa quitada en la
colada.
0 - agosto 2007
Moderadamente
comprometido
Levemente
comprometido
No
comprometido
1
o
o
Sustancialment
e comprometido
Gravemente
comprometido
103
A veces
demostrado
Siempre
demostrado
Raramente
demostrado
Frecuentement
e demostrado
Nunca
demostrado
4
o
o
o
o
o
0 - agosto 2007
Extenso
Sustanci
al
Moderad
o
1
o
Escaso
Ninguno
o
o
105
Administracin de medicacin
- Determinar el conocimiento de
la medicacin y la compresin
del paciente del mtodo de
administracin.
Preparar
correctamente
la
dosis a partir de una ampolla
o vial.
Elegir el lugar de inyeccin
adecuado.
0 - agosto 2007
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Cdigo
Diagnsticos (NANDA)
Cdigo
Resultados (NOC)
Intervenciones
(NIC)
00004
Riesgo
de
infeccin 1102
relacionado
con
tratamiento invasivo
Curacin
de Cuidados del
la
herida: sitio de
por
primera incisin.
intencin
Vigilancia de la
piel
00011
1608
Estreimiento
relacionado
con
inmovilizacin
y
actividad
fsica
insuficiente,
manifestado
por
una
disminucin
en
la
frecuencia
de
defecacin y cambios en
el patrn abdominal.
Control
sntoma
Prevencin de las
Integridad
tisular: piel lceras por
y
membranas presin
mucosas.
00004
del Manejo
intestinal.
Manejo del
estreimiento
0 - agosto 2007
mecnicos (presin)
00085
Deterioro
de
la 0208
movilidad
fsica
relacionado
con
la
prdida
de
la
integridad
sea
y
disminucin
de
la
fuerza, manifestado por
la
imposibilidad
de
realizar las AVD.
Nivel
movilidad
00091
Deterioro
de
la 0208
movilidad en la cama
relacionado
con
la
prdida
de
la
integridad
de
las
estructuras
seas
y
disminucin
de
la
fuerza manifestado por
la
imposibilidad
de
cambiar de posicin en
la
cama
de
forma
independiente
secundario
a
una
refractura de fmur.
Nivel
movilidad
00108
00109
00110
Dficit
de
autocuidado 0300
de Terapia de
ejercicios:
control muscular
Terapia de
ejercicios:
equilibrio
Terapia de
ejercicios:
movilidad
articular
de Cuidados del
paciente
encamado.
Ayuda en el
autocuidado.
Ayuda en el
autocuidado:
aseo.
Ayuda con los
autocuidados:
bao/higiene
Ayuda con los
autocuidados:
vestir/arreglo
personal.
Cuidados
Ayuda con los
personales:
autocuidados:
AVD
bao/higiene
Cuidados
personales:
bao.
Bao
Cuidados de las
uas:
Cuidados de los
pies:
Cuidados del
cabello:
Cuidados
personales:
AVD
Cuidados
109
en
el
uso
del
WC
relacionado
con
la
prdida
de
la
integridad
de
las
estructuras
seas
y
disminucin
de
la
fuerza, manifestado por
la
imposibilidad
de
moverse.
personales:
AVD
00155
Riesgo
de
cadas 1909
relacionado
con
la
disminucin
de
la
fuerza, manifestado por
dificultad en la marcha
secundario a refractura
de fmur.
Conducta
de Prevencin de
cadas.
seguridad:
prevencin de
cadas
00126
1820
Conocimientos
deficientes relacionado
con sentimiento expreso
de no ser capaz de
llevar a cabo parte del
tratamiento
prescrito
(pauta de insulina).
Conocimiento: Enseanza:
control
de medicacin
diabetes.
prescrita
Enseanza: dieta
prescrita
Administracin de
medicacin
0 - agosto 2007
autocuidados:
aseo