PAUTA EXAMEN MENTAL

INFORMACIN GENERAL
Fecha de ingreso: ...
Fecha de Examen Mental:
Nombre: .....
Edad: aos
Sexo: .
Estado civil:

.casado(a)
.soltero(a)
.conviviente

.separado(a)

.viudo(a)

N de hijos: . Sexo y edad de los hijos:

Escolaridad:

.analfabeto(a) .bsica
ltimo ao cursado

.media

.superior

Actividad:
Previsin:
Con quien vive: ..
Responsable del paciente (nombres y telfono): ..............................
ANTECEDENTES MORBIDOS:
1. Familiares
Mdicos
Quirrgicos
Psiquitricos
Personales
Mdicos (incluir alergias y antecedentes de enfermedades de transmisin sexual)
Quirrgicos
Psiquitricos (incluir nmero de hospitalizaciones, edad de inicio, adherencia al
tratamiento)
Hbitos de consumo de alcohol, tabaco, drogas (indicar cantidad , frecuencia,
tipo de alcohol (cerveza, vino, licores e ms alta graduacin; en el caso de
drogas tipo de drogas, asociacin con otras sustancias), edad de inicio del
consumo
Tratamiento: enumerar frmacos que consume en la actualidad, dosis y horarios.
Consignar si estn prescritos o no por un mdico (permite valorar dependencia a
benzodiazepinas)

E.U. MARA ESTER GARCS M.

Motivo de consulta:
a) Informacin aportada por el paciente:

b) Informacin aportada por acompaante (estipular grado de parentesco):

EXAMEN MENTAL
1.- Apariencia:

2.- Actitud:

.
3.- Estado de conciencia y orientacin:

.
4.- Afectividad:

.
5.- Psicomotricidad:

.
6.- Pensamiento y lenguaje:

7.- Atencin y concentracin:

E.U. MARA ESTER GARCS M.

8.- Inteligencia:

.
9.- Percepcin:

...
10.- Juicio de realidad:

11.- Confiabilidad:

E.U. MARA ESTER GARCS M.