Investigacin de incidentes

1. Procedimiento de investigacin de incidentes

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ndice general
0.

Introduccin

1.

Procedimiento de investigacin de incidentes.

2.

Introduccin a la Metodologa Anlisis Causa Raz

3.1. Realidad y definicin de incidente

3.2. Definicin de incidente en Repsol YPF
4.

El principio Causa Efecto

5.

Anlisis Causa Efecto

6.

Evidencias

7.

Soluciones efectivas

8.

Conclusiones

9.

Gestin de la comisin investigadora

10. Entrevistas
11. Error humano
12. HGI
13. Mdulo de investigacin de GAMA
14. Caso prctico
15. Conclusiones
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ndice captulo
1.

Procedimiento de investigacin de incidentes

1.0. Por qu?

1.1. Qu es un incidente?
1.2. Objetivo de la investigacin
1.3. Proceso de investigacin de incidentes
1.4. Pasos de la investigacin
1.5. Informe final de investigacin
1.6. Funciones y responsabilidades
1.7. Formacin y capacitacin
1.8. Resumen

Es de suma importancia para quien desee alcanzar certeza en su investigacin saber dudar a tiempo
Aristteles

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1.0. Por qu?

SCOR N-04: Comunicacin, investigacin y registro de accidentes e incidentes.

Uso desigual de la actual Gua de investigacin de incidentes

2 metodologas distintas en funcin del potencial del incidente.

Inexistencia de soporte informtico que facilite la investigacin, su registro en GAMA y
su trazabilidad.

Necesidad de establecer metodologa nica para todo Repsol YPF

PROCEDIMIENTO
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1.0. Por qu?

Borrador
consensuado
con GT

1 borrador

Septiembre 2009
Metodologas
investigacin

Proc.
aprobado

Diciembre 2009

Evaluacin con
Grupo de Trabajo

Envo norma a
CMN

Septiembre 2010

Comentarios UUN

Proc.
aprobado

29/11/ 2010

ltimos comentarios

Entrada
vigor

Plena vigencia

Adquisicin de competencias

Adquisicin de competencias

5 ediciones corporativas
? ediciones negocios
29/112010
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15/12/2010

15/12/2011
5

1.0. Por qu?

Documentos relacionados

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1.1. Qu es un incidente?
Incidente
Acontecimiento puntual no deseado, con ocasin del trabajo o actividad de la compaa,
en el que estn involucrados personal, activos, el medio ambiente o la imagen de la
compaa y que deriva o puede derivar en:

Daos a las personas o deterioro de su salud

Daos a los activos de la compaa
Daos al medio ambiente
Daos a la imagen de la compaa
Un incidente puede contener una combinacin cualquiera de accidentes y cuasiaccidentes
Accidente
Combinacin de daos resultantes de un incidente que superan un umbral mnimo y cumplen una
serie de requisitos

Cuasiaccidente
Combinacin de daos reales o potenciales resultantes de un incidente que cumplen ciertos
requisitos pero no superan los umbrales para ser considerados accidentes

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1.2. Objetivo de la investigacin

Analizar los escenarios que condujeron a la ocurrencia del incidente para:

identificar las causas que contribuyeron a provocarlo, y

actuar sobre las causas identificadas (o alguna de ellas) para evitar que
incidentes similares vuelvan a ocurrir

Preguntas bsicas de toda investigacin

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1.3. Proceso de investigacin de incidentes

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1.4. Pasos de la investigacin

DEFINICIN
INCIDENTE
Qu, cundo, dnde?
Importancia, Riesgo
Incidente definido

INVESTIGACIN
INCIDENTE

Incidente definido
Recursos necesarios

Red de causas

rbol causas basado en evidencias

(diagrama causa-efecto)
Red de causas

PROPOSICIN
SOLUCIONES

SAM

Gestin incidentes

Incidente

Brainstorming
Causas Raz

Asociacin SAM- Causas Raz

Causas Raz

IDENTIFICACIN
ERRORES SISTEMTICOS
Agrupacin causas raz

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Tipologa errores SMA

Compaa

IDENTIFICACIN
CAUSAS RAZ

Gestin SMA

SAM

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1.4. Pasos de la investigacin

1.4.1. Definicin del incidente. Qu incidentes se deben investigar?
Incidentes de alto potencial

Riesgo moderado, alto, urgente o extremo

Incidentes que hayan causado accidentes

Los incidentes que hayan causado accidentes, pero al evaluar su riesgo, ste sea menor,
se investigarn de acuerdo a los criterios establecidos para la investigacin de nivel
moderado

Incidentes que no cumplen los requisitos para ser investigados

La unidad de negocio puede decidir investigarlos

No es obligatoria la metodologa descrita en el procedimiento

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1.4. Pasos de la investigacin

1.4.1. Definicin del incidente. Riesgo y asignacin de recursos
Qu, cundo, dnde, importancia, riesgo

Riesgo: Metodologa CEL

Asignacin de recursos

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1.4. Pasos de la investigacin

1.4.1. Definicin de incidente. Resumen

Investigacin a criterio UN
Si no han causado accidentes

Investigacin nivel moderado

No requiere formacin comisin investigadora

Investigacin nivel alto

Requiere formacin comisin investigadora
3 participantes 5 (mnimo posible)
Aportar conocimiento de la actividad
Si urgente o extremo personal experto
de otras unidades propuesto por unidad
que investiga y acordado con unidad de
procedencia

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1.4. Pasos de la investigacin

1.4.2. Investigacin del incidente. Red de causas
Una vez definido el incidente y asignados los recursos, el siguiente paso es la investigacin
propiamente dicha.
Establecer red de causas

Establecer la(s) consecuencia(s) final(es) a investigar

Brainstorming gestionado

Diagrama causa-efecto (HGI)

Todas las causas deben estar soportadas en evidencias

Hechos concretos y objetivos antes que en interpretaciones y juicios de valor

Brainstorming

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1.4. Pasos de la investigacin

1.4.2. Investigacin del incidente. Resumen

Consecuencia final

Diagrama causa-efecto

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Red de causas

Brainstorming

HGI

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1.4. Pasos de la investigacin

1.4.3. Proposicin de soluciones
Una vez definido la red de causas el siguiente paso es proponer acciones que eviten que el
incidente o incidentes similares ocurran
Recorrer el diagrama causa efecto desde los finales de las ramas hasta el dao

Brainstorming gestionado

Revisar, afinar y valorar cada una de las soluciones propuestas

Prevenir la recurrencia del incidente

Poder ser gestionadas directamente por Repsol YPF
Alcanzar los objetivos y metas marcados

La solucin propuesta no origina o puede originar otros incidentes

El coste de la solucin es proporcional a su beneficio

Brainstorming

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1.4. Pasos de la investigacin

1.4.3. Proposicin de soluciones. Solicitud Accin Mejora (SAM)
Una vez valorada la lista de soluciones se debe seleccionar el conjunto ptimo:
desde el punto de vista de viabilidad tcnica, econmica y jurdica
desde el punto de vista de viabilidad de implantacin, analizando las posibles
incompatibilidades, entre ellas o con los equipos e instalaciones y los posibles nuevos
riesgos incorporados al activo.
De todas las soluciones propuestas, nicamente las SAM se proponen como acciones
efectivas para evitar que incidentes similares vuelvan a ocurrir

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1.4. Pasos de la investigacin

1.4.4. Identificacin de causas raz
Causa raz es la causa concreta sobre la que se ha definido una Solicitud de Accin de
Mejora que evita la recurrencia de incidentes similares al que se est investigando

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1.4. Pasos de la investigacin

1.4.5. Identificacin de errores sistemticos
Las causas identificadas durante la investigacin tienen una tipologa de error sistemtica
que se produce en la compaa grupos/tipologas de causa raz (GCR)

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1.4. Pasos de la investigacin

1.4.5. Identificacin de errores sistemticos. GCR

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1.4. Pasos de la investigacin

1.4.5. Identificacin de errores sistemticos. Gestin de compaa

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1.5. Informe final de investigacin

1.5.1. Contenido
Definicin del incidente
Valoracin del riesgo
Causas raz identificadas y clasificacin de causas raz
Solicitudes de acciones de mejora
Criterios de valoracin del riesgo
Niveles de referencia

Las solicitudes de acciones de mejora se enviarn al

gestor o gestores de acciones de mejora

GAMA
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1.5. Informe final de investigacin

1.5.2. Difusin
Cada unidad definir las personas que deben recibir los informes
de investigacin de incidentes de forma que se cumplan los
requisitos de la norma 343-NO032MG. Gestin de incidentes

GAMA
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1.6. Funciones y responsabilidades

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1.6. Funciones y responsabilidades

1.6.1. Validador comunicacin
En el caso de que el incidente no cumpla los requisitos para ser
investigado, solicitar, de acuerdo con las reas implicadas y la mejor
informacin disponible, las acciones de mejora

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1.6. Funciones y responsabilidades

1.6.2. Unidad/centro
Definir a los lderes de las investigaciones
Asegurar los recursos
Establecer criterios ms restrictivos, si lo estiman oportuno
Definir el nivel de difusin de las investigaciones
Comprobar requisitos de capacitacin
Proponer personal experto y acordar su participacin con la
unidad en la que ste trabaje (riesgo urgente o extremo)
Adaptar las funciones y responsabilidades a su estructura y
recursos

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1.6. Funciones y responsabilidades

1.6.3. Lder de la investigacin
Realizar la valoracin del incidente
Asignar el nivel de investigacin y definir los recursos
necesarios
Designar al coordinador de la investigacin
Seleccionar a los participantes de la comisin investigadora
Informar a la Unidad/centro
Asegurar que la investigacin se lleva a cabo de acuerdo al
presente procedimiento
Revisar y validar el proceso completo de investigacin
Validar y asegurar la distribucin del informe de investigacin
Consultar con Servicios Jurdicos (investigacin por
Autoridad Competente)

GESTOR DE LA INVESTIGACIN
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1.6. Funciones y responsabilidades

1.6.4. Coordinador de la investigacin
Conocer la metodologa
Definir el incidente
Impartir formacin bsica a los participantes en la comisin
investigadora
Investigar
Informar al lder del progreso de la investigacin
Introducir en GAMA toda la informacin generada durante la
investigacin
Proponer las SAM y realizar el informe de investigacin
Exponer resultados de la investigacin a partes interesadas

EJECUTOR DE LA INVESTIGACIN

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1.7. Formacin y capacitacin

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1.8. Resumen
DEFINICIN
INCIDENTE
Qu, cundo, dnde?
Importancia, Riesgo
Incidente definido

INVESTIGACIN
INCIDENTE

Incidente definido
Recursos necesarios

Red de causas

rbol causas basado en evidencias

(diagrama causa-efecto)
Red de causas

PROPOSICIN
SOLUCIONES

SAM

Gestin incidentes

Incidente

Brainstorming
Causas Raz

Asociacin SAM- Causas Raz

Causas Raz

IDENTIFICACIN
ERRORES SISTEMTICOS
Agrupacin causas raz

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Tipologa errores SMA

Compaa

IDENTIFICACIN
CAUSAS RAZ

Gestin SMA

SAM

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