Corticoides

El corticoide endgeno por excelencia es el cortisol, y tiene

esta estructura. Es un derivado del colesterol, una de las
gracias de que nos suba el colesterol es que aumente la
sntesis de cortisol, que es importante para vivir y sobrevivir
al estrs.
Nos despertamos y levantamos gracias a que existe cortisol
circulante.
Hay un ciclo que regula la produccin de cortisol a nivel del
hipotlamo se produce secrecin de factor liberador de
corticotrofina, que a nivel de la pituitaria va a secretar ACTH
o corticotrofina, que a nivel de la glndula suprarrenal, en la
corteza suprarrenal va a hacer que se produzca cortisol, en
la zona fascicular, que es dependiente de la corteza. Y en la
mdula se producen los andrgenos y progesterona
eventualmente.
Farmacodinamia
Es un modulador del dolor, disminuye tambin los efectos
inflamatorios.
Farmacodinmicamente dentro de sus efectos tiene:
fisiolgicos:
- donde debe mantener un balance nitrogenado negativo, ya que lo que hacen los corticoides
es catabolizar protenas de manera de obtener aminocidos circulantes para formar grupos a
travs de un proceso llamado neoglucognesis. Entonces lo corticoides aumentan los niveles
de la glicemia a travs del estmulo de la neoglucognesis.
-Aumentan adems la sntesis de varias enzimas que intervienen en el metabolismo de la
glucosa y de los aminocidos. A nivel nuclear de la clula aumenta la cantidad de protenas
relacionadas con estas dos cosas, del metabolismo de glucosa y de los aminocidos y
protenas.
- aumenta la formacin de cidos grasos plasmticos y de cuerpos cetnicos por aumento de
liplisis.
- aumentan la caliuresis, aumentan la excrecin de potasio a nivel renal y aumenta la retencin
de sodio y agua.
-disminuyen la absorcin intestinal de calcio.
Efectos antiinflamatorios: son super importantes y notorios, no hay mejor
antiinflamatorio que el corticoides.

- inhiben respuesta antignica de macrfagos y leucocitos.

- inhiben la permeabilidad vascular por reduccin de la liberacin de histamina y la accin de
cininas, y as disminuye la produccin de edema.
-Adems de edema, disminuye la produccin de cido araquidnico y prostanglandinas,
inhibicin de la fosfolipasa A, y disminuir una serie de citoquinas relacionadas con el dolor.
Interleukinas 1 a 6.
Efectos inmunolgicos: - aumenta la cantidad de linfocitos circulantes, glbulos
blancos en demarginados en paredes del vaso se liberan y empiezan a circular
tambin. Aumentan los neutrfilos circulantes y si es un tratamiento prolongado
produce atrofia del tejido que produce estas clulas.
( PUEDE SER PREGUNTA DE PRUEBA)Otros efectos: estimula la secrecin de cido y
pepsina, si tiene antecedente de una lcera nosotros la podemos agravar. Hay que
darle otra cosa. Los AINES hacen lo mismo, daan la mucosa.
-alteracin del sistema nervioso central, altera el sueo vigilia.
Mecanismo de accin
El frmaco no se acopla a un receptor
que est en la membrana plasmtica,
sino que se acopla a un receptor que
est ubicado dentro del citoplasma,
que est flotando en el citoplasma.
Entonces lo que hace el esteroide o
corticoide atraviesa la membrana
plasmtica, y por ser una grasa la
traspasa fcilmente, y se une a este
receptor que est inactivo dentro del
citoplasma flotando. Est inactivo por
que est unido a unas protenas
llamadas heat shock proteins. El
esteroide se una, se liberan estas
protenas que estn regulando la
mantencin del receptor que est
flotando adentro, y este receptor dimeriza. Entonces dos molculas de glucoesteroides y 2
receptores se dimerizan, se juntan y recin ah atraviesan la membrana nuclear, y van al DNA.
La molcula efectora es una secuencia de aminocidos, una secuencia de nucletidos en el
DNA al cual se va a unir estos dos receptores dimerizados y van a activar la transcripcin de
esa porcin del DNA para producir un RNA que finalmente se va a convertir en una protena.
ESTO ES PREGUNTA DE PRUEBA
Una vez que llega a aumentar la cantidad de protena que estn relacionadas con la
hemostasia de la glicemia por un lado y de las protenas por otro.
Entonces se una a una secuencia de nucletidos, de DNA actuando finalmente como un factor
de transcripcin.

Fisiopatologa
Son dos enfermedades que no vamos a ver en detalle; una es el Sndrome de Cushing que se
da por un exceso de corticoides. Las pacientes son gorditas, hirsutas, rosaditas y parecen como
balones de gas. La otra es la deficiencia o ausencia de corticoides circulantes que uno
necesita para vivir se llama enfermedad de Adisson.
Farmacocintica
Cmo se sintetiza? Me interesa que sepan que depende del colesterol y que a nivel de la
glndula suprarrenal este colesterol se va metabolizando por la accin de varias enzimas hasta
la produccin de cortisol ac abajo.
La aldosterona es un mineralocorticoide. Cuando vimos cardiovascular vimos que es usado
como retenedor de
sodio. Porque son muy
similares, y el cortisol
hace lo mismo, es un
retenedor de sodio.

Y ah mismo por accin

de otras enzimas se va
a
producir
progesterona
y
testosterona.
COSAS IMPORTANTES
DE ESTA DIAPO.. LO
QUE
HABLAMOS
RECIN Y
TAMBIN
QUE ..
Hay frmacos que
pueden inhibir estas
enzimas
y pueden
bloquear la produccin
de corticoides. Por ejemplo ac ketoconazol, puede adems de bloquear ac bloquear en otro
nivel, es un antimictico.
Respuesta a pregunta: para producir esta inhibicin el uso debe ser sistmico, cuando se usan
tpicos no pasa eso.
Respuesta a pregunta: inhibir produccin de cortisol no hace que aumente el colesterol en la
sangre. El colesterol es necesario para que se formen estas cosas, pero no porque bloquees
alguno de estos van a aumentar tus niveles de colesterol.
Respuesta a pregunta: ketoconazol bloquea todo, pero tambin la produccin de
glucocorticoides.

Esto es para que sepan que si estn tratando a un paciente con hongo bucal van a producir
que disminuyan los niveles de cortisol y con esto tambin se pierden sus efectos fisiolgicos.
Tambin pueden aumentar los niveles de factores liberadores, pero probablemente va a ser
poco importante.
Liberacin y distribucin

Hay un ciclo de cortisol plasmtico y que es circadiano, es as todos los das. En rojo niveles de
ACTH en hipfisis, que va a actuar sobre la suprarrenal haciendo que aumente la produccin a
nivel suprarrenal de cortisol, y en azul est el cortisol plasmtico.
Ustedes pueden ver
como la produccin de
cortisol
sigue
la
produccin de ACTH , va
detrs y por debajo, y
ven por ejemplo en la
maana
hay
gran
liberacin de cortisol y
que est relacionado con
el ciclo sueo-vigilia. Hay
algunas teoras que dicen
que el cortisol a esta hora
hace
que
tu
te
despiertes.
Y eventualmente uno
necesita algn peak de
cortisol durante el da, pero menores a las necesarias a la maana al levantarse.
Regulacin

El cortisol que se produce a nivel de la suprarrenal va a inhibir en el hipotlamo el factor

liberador de gonadotrofina y a nivel de la hipfisis la liberacin de ACTH.
Este cortisol adems va a inhibir la liberacin de mediadores inflamatorios, por ejemplo las
interleukinas. Y estos mediadores inflamatorios cuando estn aumentados estimulan la
secrecin.
Entonces cuando ustedes someten a un paciente a una gran ciruga lo primero que van a tener
es un aumento de estas citokinas y aumento de la secrecin de cortisol circulante para
finalmente poder enfrentar el estrs que significa la ciruga. Uno pone corticoides para
suplementar todo eso y ese cortisol que aumenta va a disminuir la inflamacin.
Hay un feedback negativo, aumenta la inflamacin, aumenta el cortisol y disminuye la
inflamacin.
Y el mismo cortisol frena su propia produccin para que no haya un Cushing.
Metabolizacin
Vida media del cortisol es corta, 60- 90 minutos. Se produce una cantidad importante, pero se
elimina rpidamente. Por eso hay distintos peaks a distintas horas del da.
Slo el 1% del cortisol se excreta sin cambios a nivel urinario y la gran mayora del cortisol, un
20%, tiene metabolizacin por la enzima 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa en el rin y en
otros tejidos como el hgado, eventualmente.
La gran mayora del cortisol se metaboliza a nivel heptico. Entonces lo que quiero decir con
esto es que un 70% del cortisol que se produce se metaboliza a nivel heptico, casi no se
excreta nada sin cambio en la orina y el resto del cortisol se va a metabolizar a nivel renal, y el
otros tejidos como el intestino y otro lados.
Esta metabolizacin que sufren los corticoides va a ser la
misma que sufran los corticoides que den de forma
exgena.
Esta es una lista de los medicamentos que se usan, ac
tienen los que usualmente se llaman corticoides, lo que
ms les van a sonar son: prednisona, predisolona,
dexametasona y la betametasona que viene en cremas,
parches.
Y abajo una lista de los inhibidores de adenocorticoides
donde est el ketoconazol. Se usan poco, pero deben
recordar que el ketoconazol puede bloquear la produccin
decortisol.
Ac hay una lsita con los mismos medicamenos, pero para
que vean que son muy sismilares al mismo cortisol.
Ac Est el cortisol que se produce normlamente y ac la
prednisolona que la nica diferencia es que hay un doble
enlace.

Y con la dexametazona la diferencia es que aqu en vez de tener un protn tiene un fluor. Lo
mismo la fluorocortisona y as los distintos cambios que van a tener las distintas molculas
son muy pocos y pequeos. Esos cambios tan pequeos hacen que las vidas medias sean
distintas y que la intensidad con que se produce el efecto inflamatorio tambin es un poco
diferente.

Administracin
En general todos los corticoides disponibles se pueden
administrar por va oral.
Algunos de ellos son usados como inhalatorios, cuyo efecto
es a nivel local, a nivel del rbol bronquial.
Algunos pueden usarse de forma intramuscular como la
cortisona, la dexosicorticoesterona.
Y algo se usa intravenoso y muscular, un ejemplo es la
dexametasona.
Probablemente si ustedes usan corticoides en su prctica
clnica, va a ser dexametasona. Y Porqu dexametasona y
no otro?
Primero porque puede darse intramuscular o endovenoso.
Lo otro es que tiene una vida media larga, efecto
antiinflamatorio todo el da.
Tambin pueden darse tpicos como pomadas. Ac est la
beclometasona, tambin la dexametasona y otros.
Como son muy lipoflicos, como son derivados de colesterol,
atraviesan las membranas muy bien por lo que pueden

administrarse con una alta biodisponibilidad por cualquier va.

Y esta es una DIAPOSITIVA QUE SE TIENEN QUE SABER

Ac est la potencia antiinflamatoria, cual es la equivalencia en trminos , cual es la vida

media aproximada y cul es la capacidad retenedora de sodio.
Ac no est el cortisol, se dice que el cortisol disponible, que es sinttico es la hidrocortisona.
(es igual que el cortisol, pero lo producen los laboratorios)
La capacidad antiinflamatoria aqu que es 1 est representada por la hidrocortisona. Pueden
ver que la cortisona es mucho menos potente, pero la dexametasona tiene 30 veces ms
potencia que la hidrocortisona. Su capacidad inflamatoria es super power. Y la Prednisona 3,5
veces.
Y esto es una cosa que EVENTUALMENTE SE PREGUNTA: la equivalencia, la potencia. Por
ejemplo, si una persona est tomando en forma crnica corticoides va a tener una supresin
de su glndula suprarrenal, y si los va a ver a ustedes y le dicen que no se tome ninguna
pastilla. El paciente va a llegar en ayunas, no va a tener corticoides disponible y ustedes se lo
van a tener que suplementar endovenoso, si es que viene en ayunas, sino mejor dganle que se
lo tome en tabletas.
Tienen que manejar estas cifras. Si por ejemplo el paciente est tomando prednisona 1 tableta
con una potencia de 5, tendremos que ver cuanta dexametasona o cuanta hidrocortisona es
para que yo le tenga que poner para compensar lo que toma.
En ciruga, un paciente que llega toma prednisona , pero que viene en ayuno o sea sin tomar su
prednisona, lo que se hace es que se le pone a todos hidrocortisona endovenosa 100-50 mg.
Con esto se suple la falta de cortisona que va a tener ese paciente por no tomar prednisona en
la maana.

Esta es otra forma de verlo, ac estn los glucocorticoides los de corta accin, con vida media
corta donde est la hidrocortisona 1-1 y la cortisona que es ms baja como vimos en la
diapositiva anterior.
Estn los de accin intermedia que tiene duracin intermedia, duran de 12 hasta 36 horas.
Estn la prednisona, la prednisolona, que son las ms conocidas.
En rojo la capacidad antiinflamatoria y en azul la capacidad retenedora de sal que tienen.
Y los de larga duracin como la dexametasona, que va a ser lo que probablemente les va a
tocar vivir, que tiene una vida media que dura hasta 55 horas y tiene 30 veces ms potencia
que la hidrocortisona en efecto antiinflamatorio, pero que no retiene nada de sodio. Esto es
una ventaja, ya que si el paciente es hipertenso, una de las preocupaciones que uno tiene
cuando les da corticoides es que les suba la presin. Si usan dexametasonaese riesgo es
bastante ms bajo que hidrocortisona que tiene una capacidad retenedora de sodio iguala a 1.
Efectos adversos
Cuando uno tiene inflamacin, causa efectos que son deseables y otros no deseables. Dentro
de los deseables es que haya cicatrizacin de la herida. Cuando se usan corticoides la
capacidad de cicatrizar disminuye. Si se usan corticoides por poco tiempo, la capacidad de
inhibir la cicatrizacin se altera poco.
Los efectos no deseados de la inflamacin son alergias, dolor, inflamacin exagerada, edema, y
eso tambin se inhibe con el uso de corticoides.
Uno de los efectos adversos del uso de corticoides es que causa el aumento de glicemia. Si los
usan en paciente diabticos van a observar una hiperglicemia secundaria. Y esto se da por que
aumenta la neoglucognesis por la degradacin, el metabolismo proteico que aumenta la
circulacin de aminocidos que a nivel heptico aumenta la neoglucognesis, y con esto la
glucosa y da diabetes.
En forma crnica este catabolismo proteico produce atrofia muscular. Son personas con la
parte central gordita y las patas flaquitas por que pierden masa muscular.

Otro efecto al tomarlos crnicamente es que tienen la piel delgada, se ven las venas
fcilmente.
Por otro lado tenemos otro efecto adverso que es la produccin de hipertensin por retencin
de sodio y agua. En unos ms que otros. La dexametasona mucho menos, la hidrocortisona
mucho ms.
Como resumen de esto de la retencin, aquellos de corta duracin, que tienen vidas medias
cortas, que se parecen ms al cortisol, retienen ms agua. Aquellos de vida media larga
retienen menos agua. Preferirlos en un paciente hipertenso.
Respuesta a pregunta: si le das corticoides a un diabtico compensado va a subir poco la
glicemia comparado con uno que est descompensado.
Una ventaja de los corticoides que no les haba dicho es que son super buenos antihemticos.
Se usan mucho en los pacientes con factores de riesgo que son: no fumar, ser mujer,
antecedente de vmitos (que se sube al auto, se marea y vomita) y edad joven (desde
adolescencia), en ellos los corticoides pueden ser muy tiles para tratar las nauseas y vmitos.
En estos pacientes uno puede premedicar corticoides para disminuir esto, adems ayuda a
disminuir la inflamacin y como
coadyuvante para manejar el dolor.
Por ltimo, este efecto adverso que
se da en paciente que toman
corticoides de forma prolongada (que
toma todos los das o de forma
continuada por 5 das), o sea el
efecto es potente y corto. Si un
paciente est tomando corticoides 10
das lo ms probable es que haga una
supresin de la glndula suprarrenal.
De ah que los tratamientos para el
asma bronquial son cortos, para
prednisona oral, no ms de 5 das.
Antiguamente se daban 10 das de
corticoides, entonces lo que se tena
que hacer era ir bajando las dosis de
a poco para que de a poco se fuera
recuperando la suprarrenal.
Esto es lo que est graficado ac.
Cuando tu aportas corticoides
externos como son muy parecidos al
cortisol endgeno lo que van a tener
primero son los efectos del

corticoides, donde uno de sus efectos es inhibir la secrecin de ACTH y del factor liberador a
nivel del hipotlamo. Por lo que el organismo va a empezar disminuir su produccin endgena
de corticodes, hasta que llega un momento en que la glndula suprarrenal se va a frenar y va a
dejar de producir cortisol por tener externo. Si a ti se te ocurre cortar la fuente externa, la
glndula se demora varios das en volver a producir corticoides. En todos esos das el paciente
va a tener un aumento de su somnolencia, no va a ser capaz de responder al stress, va a hacer
hipoglicemia.
Lo que uno hace es dar corticoides no ms de cinco das y si se dan ms all uno sabe que se
produce esta frenacin y que la forma de volver atrs es disminuyendo de a poco las dosis para
que la suprarrenal vaya recuperndose hasta producir un nivel de cortisol endgeno suficiente.
Entonces un efecto adverso dado por la administracin crnica o prolongada ms all de cinco
das es la supresin de la glndula suprarrenal.
Anestsico que produce inhibicin de la glndula suprarrenal: etomidato
Usos clnicos
Hay una lista larga, todos los frmacos producen lo mismo, pero a distinta intensidad. Todos se
usan para condiciones como antiinflamatorios, para tratar enfermedades autoinmunes
(mucho), para tratar una alergia (se usan mucho, antialrgico cutneo).
Otro uso importante es en insuficiencia suprarrenal como en Adisson como suplemento
Efectos adversos
Una gran lista, pero producen inmunosupresin. En uso prolongado producen cataratas, las
personas se empiezan a quedar ciegas porque se produce un depsito a nivel del cristalino de
otras sustancias no corticoides, pero potencia la produccin de cataratas.
Depresin, euforia, no pueden dormir, insomnio. ( dijo chenle una mirada)
Contraindicaciones
La nica contraindicacin absoluta es una infeccin por hongos sistmica. Los hongos son muy
mrbidos, uno necesita su sistema inmune completo, por eso no se dan corticoides.
Antagonistas de receptores de corticoides
RU486 que se conoce en Chile como nisoprostol, que aumenta las prostanglandinas y con eso
se potencian los abortos. Se usa para inducir a aquellas pacientes que tienen un aborto
retenido y no han podido abortar. Se usa oral y en la vagina para poder dilatar el cuello.
Inhibidores de la sntesis de glucocorticoides
Son muy poco usados, mitotane es probablemente el ms usado. Se usan en el sndrome de
Cushing para disminuir los efectos de los corticoides que estn producindose en exceso.