Gua de Investigacin de Incidentes

Parte 1 - Notificacin
Use el presente formulario para notificar a las gerencias correspondientes dentro de las 24 horas del hecho, llame
inmediatamente si ste fuera un hecho grave.
A. INCIDENTE Escriba con letra legible. Llene todos los espacios o escriba N/A o desconocido si usted no sabe.
Fecha del Incidente: 12/04/2013
Hora del Incidente: 17:30
No. Referencia del incidente: PS-TER-Pozo

del Tigre-12-04-13
Fecha de Notificacin: 14/04/2013

No. /Cdigo del Lugar: Pozo de

Unidad:ADM-SAO
Tigre Silo BZ7
Fecha del Reporte: 13/04/2013
Ciudad, Pas: Santa Cruz Bolivia
Marque 1 de las siguientes 6 casillas colocando una X donde el tipo de incidente estuviera mejor encuadrado:
Incidentes
Accidentes
Casi
1ros. Aux.
1ros. Aux. Medico
Sin perdida
Trabajo restringido
Trabajo
El incidente pudo
Indique el primer da de
Indique el primer da de trabajo restringido o
Si
No
Indique el primer da
haber puesto en riesgo
tiempo perdido
perdido (no incluya la fecha del incidente)
de tiempo restringido
la vida?

B. EMPLEADO INVOLUCRADO (Use formularios separados si mas de un trabajador fue lastimado)

Nombre: Fernando Masabi

Trabajo asignado: (al momento del incidente) Apertura de ventana de malla

anti chispas.

Se realiz control de Alcohol

Si
No

En que sector se encontraba el trabajador

Hora de inicio de trabajo del trabajador el da
afectado? (al tiempo del incidente) El trabajador del incidente: 07:30 AM
se encontraba en el rea de secado
Incidente fue
lesin Enfermedad Casi accidente (sin contacto) Nota: Primeros dos casos anotar parte cuerpo afectado
Partes cuerpo afectadas Marque con una X:
Espalda
Brazo
Hombro
Mano/Dedo
Pecho
Derecha
Izquierda
Cabeza
Ojo
Pierna
Rodilla
Pie
Otro Ninguno
Tipo de Incidente Marque con una X donde corresponda. (Ver parte 4 para explicacin de cada tipo de incidente.)
Choque contra
Contactado por
Atrapado dentro
Atrapado entre
Cada mismo nivel
Exceso fsico
Choque por
Contactado con
Atrapado por
Cada diferente nivel
Exposicin
Lugar de atencin:
Posta del Pueblo
Nombre de la persona que acompa al accidentado: Carlos Rivera Caro
Tipo de Tratamiento:
Nombre del
Dr. Marizol Paredes
Describa la lesin (Ej: 2corte pie izquierdo) o el dao a la propiedad:
Mdico:
Golpe en la mano derecha
C. DESCRIPCION INCIDENTE Use papel adicional para describir el incidente (Preguntas 7 y 8) si fuera necesario.
1. El supervisor inspeccion el rea del
2. El trabajador afectado retorn al rea del
3. Existen fotos y/o diagramas del rea?
incidente inmediatamente despus de ocurrido?
incidente con el supervisor?
Si
No
Si
No
Adjunto
Si
No
EPP Requerido- Cabeza
Ojos
Cara
Mano
Brazo
Cuerpo
Pierna
Pie
Otro Liste __________
EPP Usado - - - 5. Qu objeto o sustancia da directamente o pudo haber daado al trabajador?
Manivela reguladora de ventana anti chispas
6. Qu trabajo estaba realizando el empleado justo antes del incidente?
Estaba regulando la ventana de malla antichispas
7. Describa donde y como ocurri el incidente. (Incluya el detalle suficiente, de tal manera que alguien no familiarizado con la planta entienda lo sucedido)
El encargado de alimentar al horno de la secadora DR-001 (Fernando Masabi) se encontraba cerrando la ventana que regula la entrada
de aire caliente del horno a la secadora, cuando de repente el cable que se enroscaba en la polea con una manivela se rompi el cual hiso
que la manivela gire con fuerza impactando con la mano de la persona .El impacto provoco un hinchazn a la altura de la mueca del
trabajador.
El trabajador fue trasladado a la posta del pueblo donde fue atendido rpidamente recetndole pastillas para desinflamar el hinchazn y
se le aplico una pomada con un vendaje para proteger la zona afectada.
8. Describa el ambiente donde ocurri el incidente: (temperatura, housekeeping, iluminacin, ruido, rea de trabajo, etc.)
Secadora Kepler Weber DR-001 (ventana de malla antichispas)
9. Nombres de testigos: (adjunte declaracin de cada uno)
Carlos Rodrigues
10. Firma trabajador: Imposibilitado
De acuerdo
En desacuerdo

Nombre impreso

ADM-SAO S.A. Gua de Investigacin de accidentes

Firma

Fecha

Formulario # 8661 Rev. 11/01

11. Nombre y Firma de la persona que

realiza este reporte y fecha del mismo:

Nombre impreso Carlos Rivera Caro

ADM-SAO S.A. Gua de Investigacin de accidentes

Firma

Fecha 14/04/2013

Formulario # 8661 Rev. 11/01

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Parte 2 Hoja de Trabajo para la Investigacin
Este formulario sirve para que el equipo de Investigacin de Incidente lo utilice como un recurso dentro de la investigacin.
Complete la presente hoja de investigacin ANTES de listar las CAUSAS BASICAS en la Parte 3.

D. Informacin de Referencia
Fecha Incidente:
12/04/2013

Cdigo lugar:
BZ7

Lder equipo de investigacin:

Ricardo Barbosa

Fbrica:
NA

Ciudad, Pas:
Santa Cruz - Bolivia

Otros miembros:
Carlos Rodrigues,Carlos Rivera

Nmero referencia incidente:

PS-TER-Pozo del Tigre12-04-13

Trabajador involucrado:
Fernando Masabi

E. Preguntas Responda las siguientes preguntas para ayudar a conocer el porqu del incidente.
1. Qu actividad estaba siendo realizada por el trabajador cuando ocurri el incidente? Es una tarea de rutina? Explique:
El trabajador estaba regulando la entrada de aire caliente del horno a la secadora
2. Cul es la forma establecida para realizar la actividad que el trabajador estaba realizando al momento del incidente? Este procedimiento es
comn y contiene instrucciones especficas de seguridad? El procedimiento est documentado?
No se tiene un procedimiento
3. Cul fue el peligro que dio lugar a ste incidente y cmo fue creado?
Cable deteriorado ,polea desalineada y deteriorada.
4. Hubieron algunos cambios inesperados que pudieron dar lugar a ste incidente, tales como parada de equipos, problemas en comunicacin,
influencia externa o algo ms? Explique;
Ninguno
5. Cunto tiempo que el empleado realiza ste tipo de trabajo? Cunto tiempo l (ella) trabajaba para ADM? Fue la inexperiencia un factor para
ste incidente? Si su respuesta es afirmativa, explique.
El trabajador pertenece a la empresa tercera ATIAN y desempea sus funciones desde el mes de Diciembre del 2012 no fue inexperiencia.
6. Qu entrenamiento se requiere para que un empleado desarrolle sta tarea? Fue ste empleado adecuadamente entrenado y calificado?
Explique:
Carguio de lea al horno ,si fue entrenado para esta tarea.
7. Porqu el trabajador sigui o no sigui el procedimiento regular para completar sa tarea o no existe un procedimiento para completarla?
Exista presin para trabajar ms rpido? Exista fecha para cumplimiento? Estaba el equipo necesario y apropiado listo para su uso, etc.)
No exista presiones de tiempo, el trabajador estaba utilizando todos los epps requeridos en la tarea.
8. Fue ste u otro empleado observado previamente haciendo sta tarea de una forma insegura? Existen otros factores no considerados
previamente, que pudieron contribuir ste accidente.? Explique:
Ninguno
9. Existe algn hecho, informacin, o circunstancia que parece inusual, confusa o dificultosa para entender o explicar?
Ninguno
10. Qu podra hacer diferente en el futuro un trabajador, mientras realiza esta tarea, para evitar un tipo de incidente similar?
N/A
11. Qu cambios podran realizar las gerencias o Qu podran hacer ellos diferente en el futuro para evitar se repita un incidente similar?
Modificar el sistema de apertura y cierre de ventana de malla antichispas.
12. Existe un informe mdico entregado a la empresa?

ADM-SAO S.A. Gua de Investigacin de accidentes

Si

No

Informe adjunto a sta gua. (opcional)

Formulario # 8661 Rev. 11/01

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Parte 3 Seguimiento de la Investigacin
Liste las causas bsicas tan pronto como sea posible despus del incidente.

F. Informacin de Referencia
Fecha Incidente:
12/04/2013

Fecha Reporte:
13/04/2013

Cdigo Lugar:
BZ7

Fbrica:
N/A

Nmero Referencia Incidente:

PS-TER-Pozo del Tigre12-04-13

Empleado involucrado:
Ciudad, Pas:
Fernando Masabi
Santa Cruz-Bolivia
Marque 1 de las siguientes 6 casillas colocando una X donde el caso presente se encuadre mejor:
Casos no Registrables
Casos Registrables
Trabajo Restringido
Casi accidente
Primer
1er. Aux. Medico
Sin Perdida
First
Indique el primer da Auxilio
de trabajo restringido o perdido
(noAid
coloque la fecha del incidente): N/A

Trabajo Perdido

Explique porque el presente caso es o no Registrable, basndose en la gua de OSHA: No es registrable, la lesin fue menor y el operador
retorno a sus labores normales.

G. CAUSAS BSICAS Liste las acciones directas que causaron ste incidente. Luego liste la accin correctiva para cada
causa bsica en la seccin H, que sea verificable y mensurable, tomada para prevenir que vuelva a suceder un incidente similar.
Cable deteriorado, polea desalineada, sistema modificado.

H. PLAN DE ACCIN Liste cada accin correctiva verificable y mensurable, para cada causa bsica e indique a la
persona responsable para lograr que sea completada, adems la fecha tentativa y la fecha de conclusin para cada accin.
Firma persona responsable
Fecha Conclusin
Acciones Correctivas Planificada/ Completada
Firmar cuando est completa Esperada/Completada
Nombre Ricardo Barbosa
Esperada 17/04/13
1. Modificar el sistema de apertura y cierre de ventana de malla
antichispas.
2. Implementar traba mecnica ms eficiente.

Firma

Completada

Nombre Carlos Rivera Caro

Esperada 17/04/13

Firma

Completada

Nombre

Esperada 17/04/2013

Firma

Completada

Firma

Completada

Firma

Completada

I. Firma Gerente
Nombre Gerente

ADM-SAO S.A. Gua de Investigacin de accidentes

Firma Gerente

Fecha Completada

Formulario # 8661 Rev. 11/01

FOTOGRAFAS
Ventana de malla anti chispas

Manivela Reguladora

Mano derecha afectada

ADM-SAO S.A. Gua de Investigacin de accidentes

Formulario # 8661 Rev. 11/01