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DE CLNICAS DE ATENCIN
PRIMARIA Y CONSULTA DE
ESPECIALIDADES
2012
MANUAL
Vocales Titulares:
Secretara de Hacienda y Crdito Pblico
Secretara de Desarrollo Social
Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Secretara de Economa
Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin
Secretara de Comunicaciones y Transportes
Secretara de Educacin Pblica
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Vocales Auxiliares:
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
Instituto Politcnico Nacional
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C.
Fundacin Mexicana para la Salud, A. C.
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Academia Mexicana de Pediatra, A. C.
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin
Comisionados:
Secretara de Salud
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Institutos Nacionales de Salud
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin
Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Asociacin Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales, A.C.
Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C.
NDICE
Pg.
INTRODUCCIN
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14
19
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Conferencia de Apertura
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27
Revisin de Documentos
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Rastreador de Paciente
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Rastreador Indeterminado
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Sesin de Retroalimentacin
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Sesin de Liderazgo
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ANEXO 1: Evaluacin del Desempeo del Equipo Auditor por el Director del establecimiento
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ANEXO 2: Denuncia
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MANUAL del Proceso para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades| 2012
NTRODUCCIN
El objetivo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM) es
coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se
brinda a los pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas
para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno.
En este contexto, la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica es el proceso mediante el cual el
Consejo de Salubridad General reconoce a los establecimientos de atencin mdica, que participan de
manera voluntaria y cumplen los estndares necesarios para brindar servicios con buena calidad en la
atencin mdica y seguridad a los pacientes.
Las ventajas competitivas que adquiere un establecimiento al certificarse, son las siguientes:
Demuestra que se cumplen estndares que tienen como referencia la seguridad de los pacientes, la
calidad de la atencin, la seguridad de las instalaciones, la normatividad vigente (exceptuando
aquella referente a las finanzas) y las polticas nacionales prioritarias en salud.
Evidencia el compromiso con la mejora continua que se tiene con el paciente, su familia, el personal
del establecimiento y la sociedad.
Refuerza su imagen institucional, ya que la certificacin al ser una evaluacin externa, demuestra a
los pacientes, familiares y a la ciudadana que su organizacin trabaja con estndares de la ms alta
calidad.
Prueba que su Establecimiento es competitivo internacionalmente.
En el caso de las los establecimientos privados, pueden:
Participar en los procesos de licitacin de servicios de atencin mdica que sean convocados por
cualquier Dependencia o Entidad de la Administracin Pblica, de los tres rdenes de gobierno.
MANUAL del Proceso para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades| 2012
El Consejo de Salubridad General tiene como mandato la emisin de disposiciones en materia de salubridad
general de la Repblica, las cuales son obligatorias en todo el pas. Entre las funciones definidas en su
Reglamento Interior, aprobadas por el Presidente de la Repblica, se encuentra el promover y desarrollar las
acciones necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atencin mdica.
MANUAL del Proceso para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades| 2012
Ante la necesidad de contar con una instancia nacional de certificacin de establecimientos de atencin
mdica, la Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud de la Secretara de Salud, convoc a una
reunin de expertos y personal de las distintas instituciones del Sector Salud para desarrollar el Sistema de
Certificacin de Hospitales; en ella, se determin que el rgano Certificador deba ser una Organizacin no
Gubernamental, en forma similar a lo que ocurra en Estados Unidos y Canad; por lo anterior, se constituy
la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, se protocoliz el Acta Constitutiva y se envi a la
entonces Secretara de Comercio y Fomento Industrial (SECOFI) para su registro. Se desarrollaron los
instrumentos de evaluacin y se aplicaron como prueba piloto en cinco hospitales, incluidos pblicos y
privados. Cabe sealar que la Comisin Nacional de Certificacin de Establecimientos, nunca pudo
acreditarse como entidad certificadora de hospitales de atencin mdica.
A principios de 1999, la Secretara de Salud convoc a representantes de las principales instituciones
relacionadas con la prestacin de servicios de salud y formacin de profesionistas, para integrar la Comisin
Nacional de Certificacin, bajo la responsabilidad del Secretario del Consejo de Salubridad General, con la
intencin de disear un modelo de certificacin de los establecimientos de atencin mdica que apoyara el
mejoramiento de la calidad del Sistema Nacional de Salud.
Como resultado de lo anterior, se publicaron los siguientes documentos en el Diario Oficial de la Federacin:
Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentacin del Programa Nacional de
Certificacin de Hospitales, el 1 de abril de 1999.
Criterios para la certificacin de hospitales, el 25 de junio de 1999, los cuales se modificaron el 13 de
junio de 2000.
Convocatoria dirigida a las persona fsicas o morales interesadas en participar en la Evaluacin para la
Certificacin de Hospitales, el 21 de julio de 1999, misma que tuvo que ser modificada en agosto del
ao 2000.
Los documentos publicados establecieron las bases conceptuales y los procedimientos para la Certificacin
de Hospitales, as como los criterios para la contratacin de las empresas evaluadoras; con ello, se respondi
a la necesidad de Certificar Establecimientos y de contar con un Organismo Certificador.
Se estableci que la certificacin sera voluntaria y con un costo determinado, el cual deba ser cubierto en un
50% por cada hospital y el 50% restante por el Consejo de Salubridad General. La aceptacin de la
certificacin fue muy importante, se presentaron 446 solicitudes, logrando certificarse el 77%, esto es 343
hospitales.
En el ao 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin y el Consejo de Salubridad General se hizo cargo
del proceso de certificacin, lo cual se asent en dos documentos publicados en el Diario Oficial de la
Federacin, que abrogaron las disposiciones jurdicas que le antecedieron:
Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de Certificacin
de Establecimientos de Atencin Mdica, el 20 de septiembre de 2002.
Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud, el
22 de octubre de 2003.
Posteriormente, derivado de un anlisis que realiz la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de
Servicios de Salud al desempeo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin
Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General
MANUAL del Proceso para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades| 2012
MANUAL del Proceso para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades| 2012
SNTESIS
del Proceso de Certificacin
El proceso para certificar Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades est compuesto de 3
fases, a travs de las cuales el Consejo de Salubridad General evala el cumplimiento de estndares de
calidad y seguridad del paciente en la estructura, procesos y resultados. Dichas fases son:
Inscripcin y Autoevaluacin.
Auditora.
Dictamen.
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MANUAL del Proceso para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades| 2012
proceso de certificacin que se publica en la pgina web de este organismo; asimismo, en los casos que
apliquen se cancelar la constancia otorgada, no siendo posible reinscribirse en los siguientes seis meses; si la
solicitud de cancelacin o diferimiento ocurre dentro de las tres semanas previas a la auditora, se
considerar como agravante y no podr reinscribirse al proceso hasta despus de haber transcurrido un ao
a partir de la fecha de cancelacin o diferimiento.
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MANUAL del Proceso para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades| 2012
2.
3.
Los establecimientos que obtengan una calificacin general aprobatoria pero incumplan estndares
ponderados como indispensables y/o con observaciones de auditora relevantes (situaciones que
ponen en riesgo la vida y seguridad de los pacientes, familiares y/o trabajadores del establecimiento
o que representan alguna transgresin a la normatividad vigente), se les otorgar un plazo
perentorio de 6 meses para cumplirlos.
4.
Los establecimientos que obtengan una calificacin general aprobatoria menor a 9 pero
incumplan la regla 2.1 y/o 2.2, se les otorgar un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos.
5.
Una vez que el establecimiento notifique el cumplimiento requerido, segn corresponda a la regla 3
y/o 4, se programar una visita de verificacin y se presentar el resultado ante la Comisin para que
dictamine el caso. Si el establecimiento rebasa dicho plazo sin demostrar el cumplimiento requerido,
la Comisin lo dictaminar como No Certificado. Si el establecimiento cumple con lo requerido por
la Comisin, se recalcular la calificacin general aprobatoria.
6.
Los establecimientos que obtengan una calificacin general aprobatoria mayor o igual a 9 e
incumplan la regla descrita en el inciso 2.1, se les otorgar el Certificado sealndoles que, despus
de un ao, se les realizar una Auditora de Seguimiento para constatar su cumplimiento, el resultado
se presentar ante la Comisin para que dictamine el caso. Si el establecimiento no demuestra
cumplir el o los estndares sealados, se suspender la vigencia de su Certificado.
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MANUAL del Proceso para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades| 2012
La vigencia del Certificado que, en su caso, dictamine la Comisin seguir las siguientes reglas:
7.
Si el Establecimiento obtiene una calificacin general aprobatoria entre 6.0 y 8.9, la vigencia del
Certificado ser de 2 aos con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia deber
recertificarse con una calificacin general aprobatoria superior a 8.9, de lo contrario, la Comisin le
otorgar un plazo perentorio de 6 meses al establecimiento para que demuestre el cumplimiento de
la calificacin requerida. Si concluido el plazo no se demuestra el cumplimiento requerido, la
Comisin lo dictaminar como No Certificado.
8.
Si el Establecimiento obtiene una calificacin general aprobatoria igual o mayor a 9.0, la vigencia del
Certificado ser de 3 aos con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia deber
recertificarse con una calificacin general aprobatoria superior a 9.0, de lo contrario, la Comisin le
otorgar un plazo perentorio de 6 meses al establecimiento para que demuestre el cumplimiento de
la calificacin requerida. Si concluido el plazo no se demuestra el cumplimiento requerido, la
Comisin lo dictaminar como No Certificado.
9.
10. Para mantener la vigencia del Certificado durante el plazo dictaminado por la Comisin, el
establecimiento, segn aplique, deber:
10.1 Mantener el nivel de calidad observado en los resultados del proceso de Certificacin o
Recertificacin, el cual deber demostrarlo en las Auditoras que aleatoriamente programe el
Consejo de Salubridad General.
10.2 Concluir Procedimientos Administrativos con las instancias de regulacin sanitaria
estatales o federales, dentro del plazo que seale la Comisin.
10.3 Implementar procesos de mejora cuando las instancias de arbitraje mdico, estatales o
federales, dictaminen quejas Con evidencia de mala prctica y/o Con responsabilidad
institucional.
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MANUAL del Proceso para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades| 2012
POLTICAS
del Proceso de Certificacin
Con la finalidad de mejorar y transparentar los lineamientos operativos del Proceso de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica, as como de informar en forma ms eficaz y dar certidumbre en los
diferentes procesos que pueden seguir los Establecimientos de Atencin Mdica ante el Consejo de
Salubridad General, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica aprob, en su
3ra. Sesin Ordinaria 2012, celebrada el 25 de septiembre de 2012, las siguientes polticas que debern
observarse y cumplirse a cabalidad en los procesos de certificacin de los establecimientos que se inscriban
a partir del da 26 de septiembre de 2012:
Domicilio
Razn social
Modificaciones y/o ampliaciones en las instalaciones que impliquen aumento de camas hospitalarias
y/o prestacin de nuevos servicios de atencin mdica, respecto de los especificados en el formato
de inscripcin.
Debern dar aviso al Consejo de Salubridad General, mediante escrito libre informando del respectivo
cambio, el cual debe ser firmado por el Director del Establecimiento o su representante legal, debiendo
acompaar en ste ltimo caso, copia del poder notarial que acredite su personalidad, adems de adjuntar la
documentacin pertinente que compruebe dichos cambios.
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MANUAL del Proceso para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades| 2012
observado en los resultados del proceso de Certificacin o Recertificacin; los resultados de la visita de
seguimiento se presentarn a dictamen de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica.
Con lo anterior, se salvaguarda el proceso y el resultado de la auditora para que el establecimiento sea
dictaminado con objetividad por parte de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica.
Ahora bien, con el llenado y presentacin del ANEXO 2 DENUNCIA, el personal del establecimiento de
atencin mdica formaliza su inconformidad ante el Consejo de Salubridad General; para que dicha denuncia
tenga validez, es indispensable que este anexo debidamente cumplimentado sea entregado dentro de los 5
das laborales posteriores a la ocurrencia del hecho denunciado.
Es importante hacer mencin que, en caso de llenar el ANEXO 2 DENUNCIA, el Consejo de Salubridad
General realizar la correspondiente investigacin de lo que ah se asiente. En caso de encontrar elementos
constitutivos de algn delito, se dar parte a las autoridades competentes. Por lo que se les apercibe a los
Establecimientos de Atencin Mdica a conducirse con verdad, toda vez que lo que se registre en dicho
ANEXO 2, se hace bajo protesta de decir verdad, y en caso de declarar falsamente, se estar incurriendo en
responsabilidades penales y se informar a la autoridad ministerial para que proceda segn lo establecido en
los artculos 247 y 248 Bis del Cdigo Penal Federal.
Cabe resaltar que, de ninguna manera, la presentacin de la denuncia predispondr al Consejo de Salubridad
General sobre el Proceso de Certificacin del respectivo Establecimiento de Atencin Mdica; asimismo,
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Exposicin clara y debidamente argumentada de los hechos y razones que motivan y justifican la
solicitud. Se podrn anexar documentos y fotografas o cualquier otra prueba que se estime
pertinente, fijando los puntos sobre los que versen y que apoyen sus argumentos.
2. La rplica deber presentarse ante el Consejo de Salubridad General dentro de los cinco das hbiles
siguientes a la notificacin del dictamen de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica.
3. El Consejo de Salubridad General acordar dentro de los tres das hbiles siguientes a la fecha de
presentacin, respecto de la admisibilidad de la rplica, y en su caso de las pruebas ofrecidas. Slo
podrn desecharse las pruebas propuestas por los interesados cuando no tengan relacin con el
fondo del asunto, sean innecesarias o contrarias a la moral y al derecho. Tal resolucin se notificar
al interesado debidamente fundada y motivada.
4. El desahogo de las pruebas admitidas se realizar dentro de un plazo no mayor a quince das hbiles,
contado a partir de su admisin. Si las pruebas ameritan su desahogo en el establecimiento de
atencin mdica, sta se realizar un plazo no mayor a quince das hbiles.
5. La prctica de las actuaciones necesarias para el desahogo de las pruebas que hayan sido admitidas,
lo notificar formalmente el Consejo de Salubridad General a los interesados, con una anticipacin de
tres das hbiles.
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6. Para tener informacin ms detallada sobre el establecimiento de atencin mdica en el que se est
llevando a cabo una revisin de dictamen, el Consejo de Salubridad General podr solicitar un
informe u opinin a los miembros del equipo auditor involucrados el respectivo "Informe de
Auditora".
7. Una vez desahogadas las pruebas admitidas, se pondrn las actuaciones a disposicin de los
interesados, para que en su caso, formulen alegatos por escrito, en un plazo no mayor a diez das
hbiles, los que sern tomados en cuenta por el Secretario del Consejo de Salubridad General al
dictar la resolucin.
8. A partir de lo anterior, el Consejo de Salubridad General resolver lo que corresponda, en un plazo no
mayor a tres meses.
El trmite y resolucin de toda rplica se har de conocimiento en Sesin Ordinaria de la Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
En caso de que la autoridad administrativa sancione con inhabilitacin a algn establecimiento de atencin
mdica con Certificado vigente, relacionada con la prestacin de servicios de atencin mdica, el Consejo de
Salubridad General proceder a realizar una Auditora Intencionada y los resultados los someter a dictamen
de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
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En el caso de que se le revoque el Certificado al establecimiento, este no podr volver a inscribirse al Sistema
Nacional de Certificacin hasta que haya concluido el periodo de sancin y la autoridad correspondiente haya
emitido el comunicado oficial de que dicho establecimiento ha cumplido en su totalidad con la sancin
impuesta.
IMPORTANTE:
Cualquier escrito por parte del personal del establecimiento de atencin mdica manifestado en estas
polticas, deber ser presentado en la oficiala de partes del Consejo de Salubridad General, dirigido a:
DR. LEOBARDO C. RUIZ PREZ
SECRETARIO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
Lieja No. 7, Piso 2, Colonia Jurez, C.P. 06600
Delegacin Cuauhtmoc, Mxico D.F.
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ENFOQUE
del Proceso de Certificacin
El proceso de certificacin del Consejo de Salubridad General evala que los establecimientos:
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Al finalizar la auditora el director del establecimiento deber evaluar el desempeo del equipo auditor
en el formato del Anexo 1, el cual podr entregarlo directamente al Auditor Lder o enviarlo por correo a
sinaceam@salud.gob.mx en un plazo mximo de dos semanas, debiendo confirmar su recepcin va
telefnica al 52639270 o al 20003400 Ext. 59070.
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CONFERENCIA DE APERTURA
PROPSITO
Que el Auditor Lder transmita las expectativas que tiene el Consejo de Salubridad General del
establecimiento que se audita. Para ello, presentar el objetivo, alcance y mtodo de evaluacin, enfatizar
el principio de transparencia que tiene la auditora y la forma de darle cumplimiento; posteriormente
explicar, conforme se encuentra sealado en el Plan Especfico de Auditora, cada una de las actividades de
la auditora, puntualizando el objetivo de cada una de ellas y los requisitos de logstica que debern
cumplirse.
REQUISITOS
Todos los asistentes a la Conferencia de Apertura debern contar con el Plan Especfico de
Auditora. Una opcin para que el establecimiento cumpla con este requisito es que el Plan Especfico
de Auditora sea proyectado en diapositivas, de tal manera que pueda ser observado por todos los
asistentes.
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PROPSITO
El Director del establecimiento debe presentar el contexto general del establecimiento al equipo de
auditora, entre otros puntos, deber explicar su historia, misin, visin, estructura organizacional, poblacin
que atiende, estadsticas y otros temas que considere de importancia para que el equipo de auditora
conozca la organizacin. Asimismo, debe presentar de manera general el Plan o Programa de Mejora de la
Calidad y la Seguridad del Paciente. Esto le proporcionar al Equipo Auditor informacin bsica sobre la
organizacin y sobre el plan de mejora de la calidad y seguridad, lo cual ayudar a enfocar las actividades
subsecuentes de la Auditora.
REQUISITOS
Presentacin con diapositivas. No est permitido que la presentacin del establecimiento sea
solamente con un discurso.
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REVISIN DE DOCUMENTOS
PROPSITO
Que el equipo de auditora conozca:
a) Las polticas y procedimientos establecidos por la organizacin para respaldar, estandarizar y
sistematizar la atencin que se brinda en el establecimiento.
b) Los planes y programas que tiene la organizacin para gestionar la calidad y seguridad.
Es importante recalcar que las polticas, procedimientos y otros documentos que se solicitan por escrito
deben describir claramente cmo se llevar a cabo lo solicitado en el propsito del estndar
correspondiente.
REQUISITOS
Contar con la documentacin (impresa o en electrnico) requerida para la auditora, ordenada por
secciones. En caso de que llegara a faltar alguno de estos documentos y sea solicitado por algn
miembro del Equipo Auditor, la organizacin solamente tendr como plazo el primer da de la
auditora para entregarla.
Los documentos debern ponerse a disposicin del equipo auditor para su revisin en el rea privada
asignada para ellos y debern permanecer ah durante toda la auditora.
La documentacin requerida para esta sesin es la mnima indispensable para realizar la auditora, lo
cual no debe entenderse como la nica documentacin que debe presentar el establecimiento, ya
que los Auditores pueden solicitar documentos adicionales en diferentes momentos de la auditora
para clarificar algn punto y/o para profundizar en el anlisis de polticas, procedimientos y
desempeo de la organizacin.
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RASTREADOR DE PACIENTE
PROPSITO
El rastreador de paciente es un mtodo de para evaluar la atencin otorgada al paciente, utilizando al
expediente clnico como gua.
Seguir el curso de la atencin, tratamiento y/o servicios brindados al paciente dentro del
establecimiento.
Es posible que se revisen los Expedientes Clnicos de varios pacientes durante una sola actividad rastreadora
para verificar la consistencia de algn hallazgo.
REQUISITOS
Por cada rastreador de paciente que se realice es importante contar con un secretario de acuerdo a
lo descrito en los requisitos generales para el proceso de auditora.
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Los procesos vinculados con la medicacin que se evalan abarcan la seleccin, adquisicin,
almacenamiento, prescripcin, transcripcin, dispensacin, preparacin, administracin, desecho y control
de los efectos de los medicamentos, este ltimo, abarcando la Farmacovigilancia, el reporte y anlisis de los
errores y cuasifallas de medicacin. Adems, se evala la continuidad de los procesos de manejo de
medicamentos y su relacin con otros procesos.
El rastreador del Sistema de manejo y uso de medicamentos ser realizado mediante un anlisis grupal en
donde deben estar presentes en primer lugar, quien o quienes realizan la supervisin del sistema, adems de
todas las personas responsables de cada uno de los procesos que conforman el sistema y personal operativo;
la informacin obtenida en esta discusin grupal se complementar con la informacin obtenida en otras
actividades de la auditora.
REQUISITOS
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de
participantes.
Contar con el plan o programa de manejo y uso de medicamentos y la revisin documentada de todo
el sistema de medicacin.
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PROPSITO
Que el auditor realice una inspeccin fsica de las instalaciones para conocer el estado en que se encuentran
y del personal para observar su equipo de proteccin; asimismo, realizar entrevistas a personal del
establecimiento para conocer:
Seguridad y proteccin.
REQUISITOS
Equipo de proteccin personal para el auditor y personal del establecimiento que participen en el
recorrido.
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PROPSITO
El rastreador del sistema de administracin y seguridad de las instalaciones tiene como propsito evaluar la
precisin que tiene el personal del establecimiento en la identificacin y diagnstico de peligros y riesgos
internos y externos, y con base en ellos evaluar la existencia, avance y cumplimiento de programas que
minimicen la probabilidad de ocurrencia y el impacto de los peligros y riesgos, as como el mantenimiento y
desarrollo de condiciones seguras bajo la premisa de que el personal del establecimiento tenga una
respuesta planificada y efectiva ante los riesgos existentes.
Seguridad y proteccin.
REQUISITOS
Contar con los seis programas de Seguridad de las Instalaciones y con la documentacin que seale el
auditor.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de
participantes.
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RASTREADOR INDETERMINADO
PROPSITO
Evaluar estructura, procesos y/o resultados del establecimiento que el equipo auditor considere relevantes,
por alguna o varias de las siguientes razones:
Son procesos o actividades crticas que no fueron posibles de evaluar durante los rastreadores de
pacientes y de sistemas.
Son estndares en los que falta obtener mayor evidencia para determinar, con objetividad y
justicia, el grado de cumplimiento.
Gestin de quejas.
REQUISITOS
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PROPSITO
Evaluar la sistematizacin de la documentacin y registros que se solicitan en los Estndares para la
Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades con el objetivo de que el
expediente clnico sea una herramienta de comunicacin entre todos los profesionales que conforman el
equipo multidisciplinario de atencin del paciente. Durante esta revisin tambin se evala el grado de
apego a la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
REQUISITOS
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la revisin de los expedientes con la participacin de
al menos un miembro del personal del establecimiento.
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PROPSITO
En esta sesin se analiza el proceso de reclutamiento, orientacin, capacitacin y evaluacin del personal del
establecimiento. Adems, se profundizar en el proceso de evaluacin de acuerdo a su descripcin del
puesto y/o privilegios y su vinculacin con el Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del
Paciente.
REQUISITOS
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la revisin de los expedientes con la participacin
del personal que participe en el proceso de reclutamiento, induccin, asignacin y evaluacin de
cada uno de los grupos de personal: clnico, administrativo y directivo.
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SESIN DE RETROALIMENTACIN
PROPSITO
Dar a conocer a los directivos del establecimiento las observaciones de auditora y hallazgos ms relevantes
desde el punto de vista del equipo de auditora, derivadas de las actividades de evaluacin realizadas el da
anterior. Asimismo se reiterarn, para el da que corresponda, las actividades sealadas en el Plan Especfico
de Auditora, puntualizando los requisitos de logstica.
REQUISITOS
Todos los asistentes a la sesin debern contar con el Plan Especfico de Auditora. Una opcin para
que el establecimiento cumpla con este requisito es que el Plan Especfico de Auditora sea
proyectado en diapositivas, de tal manera que pueda ser observado por todos los asistentes.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la sesin, de acuerdo al nmero de participantes.
Puede ser la misma rea asignada para la Conferencia de Apertura.
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PROPSITO
Que la organizacin demuestre la forma en que mejora continuamente la calidad y seguridad de los
pacientes a partir de:
La comparacin de los datos con otras organizaciones, mejores prcticas y estndares reconocidos.
REQUISITOS
La presentacin de los grficos o tablas deber ser con diapositivas. No est permitido que la
presentacin de los indicadores sea solamente con un discurso.
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SESIN DE LIDERAZGO
PROPSITO
Conocer la forma en que los lderes participan activamente en la promocin e impulso de una cultura de
calidad y seguridad de los pacientes. La Sesin de Liderazgo se desarrolla mediante una entrevista donde, a
raz de preguntas especficas que formulen los auditores, los lderes expondrn sus avances, logros y retos en
materia de calidad y seguridad, as como la forma en que atienden y resuelven temas relacionados con el
desempeo del establecimiento.
REQUISITOS
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la sesin, de acuerdo al nmero de participantes.
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PROPSITO
Cerrar el proceso de Auditora, haciendo entrega del Reporte Preliminar de Auditora al Director del
establecimiento, por parte del Auditor Lder, quien adems informar sobre la Fase de Dictamen.
REQUISITOS
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ANEXO 1
Esta Evaluacin podr entregarla directamente al Auditor Lder o enviarlo por correo a
sinaceam@salud.gob.mx en un plazo mximo de dos semanas, debiendo confirmar su recepcin va
telefnica al 52639270 o al 20003400 Ext. 59070.
Lea cuidadosamente y anote en el parntesis la calificacin que corresponda al nivel de cumplimiento que Usted
considere corresponde a la actuacin del Auditor Lder durante la visita de auditora.
( 0 ) No cumpli.
( 1 ) Cumpli parcialmente.
( 2 ) Cumpli totalmente
( 3 ). No aplica
1. PUNTUALIDAD
1.1 El equipo inici con puntualidad la reunin de apertura de la auditora
1.2 Concluyeron en el tiempo previsto las actividades de auditora
( )
( )
2. ORGANIZACIN
2.1 El auditor lder present el plan de trabajo al inicio de la auditora
2.2 En caso de presentarse modificaciones al plan de trabajo,
el auditor lder le inform al respecto
2.3 Se cumpli con el alcance de la auditora?
2.4 Se realiz la reunin de cierre
( )
( )
( )
( )
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3. INTERACCIN
3.1 Se presentaron los integrantes del equipo de auditores a las
autoridades del establecimiento
3.2 Los integrantes del equipo se condujeron con respeto
hacia todo el personal del establecimiento
3.3 Usaron Gafete que los identific como Auditores del
Consejo de Salubridad General
( )
( )
( )
5. El equipo auditor extrajo alguna informacin del establecimiento en documentos, medio electrnico o tomando
fotografas?
Si
( )
No
( )
En caso afirmativo describa qu informacin:
6. Algn miembro del equipo Auditor inform si el establecimiento iba a Certificar o No Certificar?
Si
( )
No
( )
7. Previamente a la visita de auditora, Conoca usted a algn miembro del Equipo de Auditora?
Si
( )
No
( )
En caso afirmativo Por qu lo conoca?
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ANEXO 2
DENUNCIA
Si considera que el proceder del equipo de auditores o uno de sus integrantes, fue deshonesto, contrario a
derecho o constitutivo de algn delito, exponga aqu detalladamente los acontecimientos en orden
cronolgico, as como el nombre de la persona o personas que lo hayan presenciado.
Es importante sealar que en caso de llenar el presente anexo, se realizar la correspondiente investigacin
de lo aqu narrado. En caso de encontrar elementos constitutivos de algn delito, se dar parte a las
autoridades competentes. Por lo que se le apercibe a conducirse con verdad ante esta autoridad sanitaria,
toda vez que se encuentra declarando bajo protesta de decir verdad, y en caso de declarar falsamente,
estar incurriendo en responsabilidades penales y se proceder segn lo establecido en los artculos 247 y
248 Bis del Cdigo Penal Federal.
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Nombre Completo, Firma y Fecha.
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