Estandares2012 CAPCE-2014

lll
2012
Vigentes a partir del 1 de Julio de 2012
ESTNDARES
PARA LA
CERTIFICACIN
CLNICAS DE
ATENCIN
PRIMARIA Y
CONSULTA DE
ESPECIALIDADES
1
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Presidenta del Consejo de Salubridad General
Dra. Mercedes Juan Lpez
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo C. Ruiz Prez
Vocales Titulares:
Secretara de Hacienda y Crdito Pblico
Secretara de Desarrollo Social
Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Secretara de Economa
Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin
Secretara de Comunicaciones y Transportes
Secretara de Educacin Pblica
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Vocales Auxiliares:
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
Instituto Politcnico Nacional
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C.
Fundacin Mexicana para la Salud, A. C.
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Academia Mexicana de Pediatra, A. C.
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin
COMISIN PARA LA CERTIFICACIN

DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA
Presidente de la Comisin
Secretario Tcnico de la Comisin
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Comisionados:
Secretara de Salud
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Institutos Nacionales de Salud
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin
Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Asociacin Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales, A.C.
Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C.
SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General Adjunto de Articulacin
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1098 | 20.00.34.00 ext. 59036
Correo electrnico: rafael.santana@salud.gob.mx
Dr. Lino Campos lvarez
Director de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 52.63.92.73 | 52.63.92.50 ext. 1073 | 20.00.34.00 ext. 59073
Correo electrnico: lino.campos@salud.gob.mx
Dra. Sara Fonseca Castaol
Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1048 | 20.00.34.00 ext. 59035
Correo electrnico: sara.fonseca@salud.gob.mx
Dr. David Revilla Macas
Subdirector de Investigacin
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1099 | 20.00.34.00 ext. 59037
Correo electrnico: david.revilla@gmaill.com
Dra. Brisa Itzel Amparn Limas
Subdirectora de Anlisis de Informacin
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1097 | 20.00.34.00 ext. 53517
Correo electrnico: brisa.amparan@salud.gob.mx
Dr. Jos Salvador Prez Pimienta
Subdirector de Capacitacin de Auditores
Telfono: 52.63.92.79 | 52.63.92.50 ext. 1079 | 20.00.34.00 ext. 53519
Correo electrnico: jspimienta@gmail.com
Lic. Eduardo Jos Flores Gonzlez
Subdirector de Asuntos Jurdicos del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 52.63.92.65 | 52.63.92.50 ext. 1065 | 20.00.34.00 ext. 53522
Correo electrnico: eduardo.flores@salud.gob.mx
Ing. Adriana Gonzlez Balderas
Jefa del Departamento de Supervisin
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1043 | 20.00.34.00 ext. 53600
Correo electrnico: adriana.gonzalezb@salud.gob.mx
Lic. Metztli Xochizuatl Bentez Lpez
Jefa del Departamento de Logstica
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1093 | 20.00.34.00 ext. 53592
Correo electrnico: metztli.benitez@gmail.com
NDICE
Pg.
INTRODUCCIN
SNTESIS DEL PROCESO DE CERTIFICACIN
11
POLTICAS DEL PROCESO DE CERTIFICACIN
15
ENFOQUE DEL PROCESO DE CERTIFICACIN
19
SECCIN 1
Estndares Centrados en el Paciente (ECP)
20
SECCIN 2
Estndares Centrados en la Gestin (ECG)
49
NTRODUCCIN
El objetivo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
(SiNaCEAM) es coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y
de la seguridad que se brinda a los pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes
a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno.
En este contexto, la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica es el proceso mediante
el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los establecimientos de atencin mdica, que
participan de manera voluntaria y cumplen los estndares necesarios para brindar servicios con
buena calidad en la atencin mdica y seguridad a los pacientes.
Las ventajas competitivas que adquiere un establecimiento al certificarse, son las siguientes:
Demuestra que se cumplen estndares que tienen como referencia la seguridad de los
pacientes, la calidad de la atencin, la seguridad de las instalaciones, la normatividad
vigente (exceptuando aquella referente a las finanzas) y las polticas nacionales prioritarias
en salud.
Evidencia el compromiso con la mejora continua que se tiene con el paciente, su familia, el
personal del establecimiento y la sociedad.
Refuerza su imagen institucional, ya que la certificacin al ser una evaluacin externa,
demuestra a los pacientes, familiares y a la ciudadana que su organizacin trabaja con
estndares de la ms alta calidad.
Prueba que su Establecimiento es competitivo.
El Consejo de Salubridad General

El Consejo de Salubridad General es un rgano del Estado Mexicano establecido desde 1871
durante la presidencia del Lic. Benito Jurez Garca, su mbito de accin y competencia se
encuentra fundamento en el artculo 73, fraccin XVI de la Constitucin Poltica de los Estados
Unidos Mexicanos, donde se establece que depende directamente del Presidente de la Repblica,
sin intervencin de alguna Secretara de Estado y el artculo 4 de la Ley General de Salud, le da el
carcter de autoridad sanitaria del pas, precedido nicamente por el Presidente de la Repblica.
Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General
Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades
2012
El mbito de accin del Consejo abarca todas las organizaciones pblicas y privadas, que
constituyen al Sistema Nacional de Salud, y a todas aquellas que estn relacionadas con ste,
incluyendo las autoridades administrativas federales, estatales y municipales.
El Consejo de Salubridad General tiene como mandato la emisin de disposiciones en materia de
salubridad general de la Repblica, las cuales son obligatorias en todo el pas. Entre las funciones
definidas en su Reglamento Interior, aprobadas por el Presidente de la Repblica, se encuentra el
promover y desarrollar las acciones necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de
atencin mdica.
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

En noviembre de 1993, en el marco del Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte (NAFTA),
fue convocada una reunin de trabajo con la participacin de Instituciones de Salud de Canad,
Estados Unidos de Amrica y Mxico, para determinar los criterios que deberan regir en los
servicios de salud; el tema analizado con mayor inters fue el trnsito de mdicos y de pacientes
entre los tres pases, para otorgar y recibir atencin.
El primer elemento qued claramente determinado al establecerse que para otorgar atencin
mdica en cualquiera de los tres pases, era necesario certificar las competencias de los mdicos, a
travs de los Consejos o Boards de la especialidad correspondiente, mediante el cumplimiento
de estndares prefijados.
En cuanto al trnsito de pacientes, resultaba de suma importancia que las organizaciones de
atencin mdica estuvieran certificadas por organismos reconocidos por los tres pases, inclusive
como requisito para que las compaas aseguradoras reconocieran como vlidos los servicios que
se estuvieran ofertando.
Mxico careca de una instancia certificadora de los estndares requeridos para ofrecer atencin
mdica con buena calidad. Tanto el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), como el Instituto
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretara de Salud,
haban desarrollado y aplicado procedimientos de evaluacin en forma independiente, en
congruencia con los programas de trabajo propios de cada Institucin; sin embargo, an no se
contaba con alguna instancia reconocida ni con estndares o criterios de evaluacin que
permitieran comparar el desempeo y resultados de las instituciones ni entre los sectores pblico
y privado. Como antecedentes inmediatos se tena que:
En 1983 se cre el Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin Sectorial, coordinado inicialmente
por la Direccin General de Planeacin de la Secretara de Salud, con el propsito fundamental de
desarrollar y uniformar los procesos de evaluacin de la calidad de la atencin mdica en las
2012
unidades de servicios de salud, concluyendo con la publicacin del trabajo: Bases para la
Evaluacin de la Calidad de la Atencin en las Unidades Mdicas del Sector Salud, publicado en la
Revista Salud Pblica de Mxico en 1990, dichas Bases fueron aplicadas en las Unidades Mdicas
de tercer nivel de atencin de los Centros Mdicos del IMSS entre 1983 y 1985.
En 1989 la Direccin General de Planeacin y Evaluacin de la Secretara de Salud asumi la
coordinacin del Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin del Sector Salud (1989-1994), el
cual emiti el Cuadro Bsico de Indicadores para la Evaluacin de los Servicios de Salud y un
documento para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin Mdica, solamente el primero fue
autorizado por la Comisin de Normas de la Secretara de Salud.
Ante la necesidad de contar con una instancia nacional de certificacin de establecimientos de
atencin mdica, la Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud de la Secretara de
Salud, convoc a una reunin de expertos y personal de las distintas instituciones del Sector Salud
para desarrollar el Sistema de Certificacin de Hospitales; en ella, se determin que el rgano
Certificador deba ser una Organizacin no Gubernamental, en forma similar a lo que ocurra en
Estados Unidos y Canad; por lo anterior, se constituy la Comisin Nacional de Certificacin de
Hospitales, se protocoliz el Acta Constitutiva y se envi a la entonces Secretara de Comercio y
Fomento Industrial (SECOFI) para su registro. Se desarrollaron los instrumentos de evaluacin y se
aplicaron como prueba piloto en cinco hospitales, incluidos pblicos y privados. Cabe sealar que
la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, nunca pudo acreditarse como entidad
certificadora de establecimientos de atencin mdica.
A principios de 1999, la Secretara de Salud convoc a representantes de las principales
instituciones relacionadas con la prestacin de servicios de salud y formacin de profesionistas,
para integrar la Comisin Nacional de Certificacin, bajo la responsabilidad del Secretario del
Consejo de Salubridad General, con la intencin de disear un modelo de certificacin de los
establecimientos de atencin mdica que apoyara el mejoramiento de la calidad del Sistema
Nacional de Salud.
Como resultado de lo anterior, se publicaron los siguientes documentos en el Diario Oficial de la
Federacin:
Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentacin del Programa Nacional
de Certificacin de Hospitales, el 1 de abril de 1999.
Criterios para la certificacin de hospitales, el 25 de junio de 1999, los cuales se
modificaron el 13 de junio de 2000.
Convocatoria dirigida a las persona fsicas o morales interesadas en participar en la
Evaluacin para la Certificacin de Hospitales, el 21 de julio de 1999, misma que tuvo que
ser modificada en agosto del ao 2000.
2012
Los documentos publicados establecieron las bases conceptuales y los procedimientos para la
Certificacin de Hospitales, as como los criterios para la contratacin de las empresas
evaluadoras; con ello, se respondi a la necesidad de Certificar Hospitales y de contar con un
Organismo Certificador.
Se estableci que la certificacin sera voluntaria y con un costo determinado, el cual deba ser
cubierto en un 50% por cada establecimiento y el 50% restante por el Consejo de Salubridad
General. La aceptacin de la certificacin fue muy importante, se presentaron 446 solicitudes,
logrando certificarse el 77%, esto es 343 establecimientos.
En el ao 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin y el Consejo de Salubridad General se
hizo cargo del proceso de certificacin, lo cual se asent en dos documentos publicados en el
Diario Oficial de la Federacin, que abrogaron las disposiciones jurdicas que les antecedieron:
Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, el 20 de septiembre de 2002.
Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios
de Salud, el 22 de octubre de 2003.
Posteriormente, derivado de un anlisis que realiz la Comisin para la Certificacin de
Establecimientos de Servicios de Salud al desempeo del Programa Nacional de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica, se acord fortalecer la Certificacin, mejorar su eficiencia y
efectividad. Aunado a lo anterior, en el Programa Nacional de Salud 2007-2012 publicado en
octubre de 2007, se propuso reestructurar, fortalecer y actualizar el proceso de certificacin de
calidad de establecimientos de servicios de salud para convertirlo en el estndar nacional de
calidad en salud y ser competitivo internacionalmente.
Bajo el contexto antes descrito, el Consejo de Salubridad General public, el 13 de Junio de 2008,
en el Diario Oficial de la Federacin, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema
Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM); de esta manera
se cont con el fundamento jurdico necesario para fortalecer la Certificacin a travs de la
articulacin eficaz de las instituciones, la integracin de las acciones y la ejecucin de procesos en
forma sostenible bajo una perspectiva sistmica y as coadyuvar en la mejora continua de la
calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, adems
de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar,
sostener y mejorar su posicin en el entorno.
Los subsistemas que conforman el SiNaCEAM son:
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
Investigacin y Desarrollo de Indicadores, Mtodos y Estndares de Evaluacin de la
Calidad.
Fortalecimiento permanente de los Auditores.
Articulacin del SiNaCEAM con otras Instituciones y Organizaciones.
Informacin, Transparencia, Difusin y Promocin.
2012
Entre otras funciones, se le asign al SiNaCEAM, la de investigar las mejores prcticas y la

aplicacin de indicadores, estndares y mtodos de evaluacin de la calidad de los servicios de
salud, a fin de mantener vigente el Modelo de Certificacin.
En este tenor, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
encomend a la Direccin General Adjunta de Articulacin que elaborara una propuesta de
actualizacin de los Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de
Especialidades, ya que los que estaban vigentes hasta 2011 no tenan el enfoque de seguridad del
paciente ni de las instalaciones, por lo anterior, se realiz una investigacin basada en:
El anlisis de los incumplimientos de dichos establecimientos en los ltimos dos aos
Las mejores prcticas de atencin mdica
La actualizacin de la normatividad vigente
La opinin y consenso de expertos en el tema, representativos de las instituciones que
brindan atencin mdica.
Como resultado de la investigacin se publicaron los nuevos Estndares para la Certificacin de
Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades vigentes a partir del 1 de julio de
2012.
10
2012
SNTESIS
del Proceso de Certificacin
El proceso para certificar Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades est

compuesto de 3 fases, a travs de las cuales el Consejo de Salubridad General evala el
cumplimiento de estndares de calidad y seguridad del paciente en la estructura, procesos y
resultados. Dichas fases son:
Inscripcin y Autoevaluacin.
Auditora.
Dictamen.
PRIMERA FASE: INSCRIPCIN Y AUTOEVALUACIN.

Para que un establecimiento se inscriba al SiNaCEAM, debe:
Tener, por lo menos, un ao de funcionamiento.
Contar con las Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables
Sanitarios que correspondan a los servicios que brinda.
No tener procedimientos administrativos abiertos con la Comisin Federal para la
Proteccin contra Riesgos Sanitarios o con las reas de regulacin sanitaria de las
entidades federativas.
No contar con sancin de inhabilitacin relacionada con la prestacin de servicios de
atencin mdica, impuesta por autoridad administrativa.
La Autoevaluacin contempla aquellos elementos que debe cumplir un establecimiento en funcin
de lo dispuesto en la Ley General de Salud, sus Reglamentos y en las Normas Oficiales Mexicanas;
en este contexto, los estndares para la Autoevaluacin especifican los requisitos de personal,
estructura, equipamiento y sistemas de informacin que son obligatorios para los
establecimientos que incursionen en el proceso de certificacin. Los estndares considerados en la
Autoevaluacin incluyen los mnimos indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema de
gestin.
Los estndares de la Autoevaluacin se ponderan en tres niveles: Indispensables, Necesarios y
Convenientes. Para que los establecimientos accedan a la fase de Auditora, deben haber cumplido
el 100% de los estndares ponderados como Indispensables, el 80% o ms de los Necesarios y
el 50% o ms de los Convenientes.
El formato de Solicitud de inscripcin y la Autoevaluacin pueden obtenerse de la pgina web:
www.csg.gob.mx
11
2012
Una vez que el Consejo de Salubridad General comunica al Director del establecimiento que ha
aprobado esta primera fase, se considera que el establecimiento se encuentra en proceso de
certificacin, en cuyo caso se puede expedir en el momento en que as sea solicitada una
constancia. En caso de cancelar o diferir la auditora que programe el Consejo de Salubridad
General, se le eliminar del listado de establecimientos en proceso de certificacin que se publica
en la pgina web de este organismo; asimismo, en los casos que apliquen se cancelar la
constancia otorgada, no siendo posible reinscribirse en los siguientes seis meses; si la solicitud de
cancelacin o diferimiento ocurre dentro de las tres semanas previas a la auditora, se considerar
como agravante y no podr reinscribirse al proceso hasta despus de haber transcurrido un ao a
partir de la fecha de cancelacin o diferimiento.
SEGUNDA FASE: AUDITORA

Es la segunda fase del proceso de certificacin y se lleva a cabo por medio de la evaluacin de las
Metas Internacionales de Seguridad de los Pacientes, Estndares de atencin al paciente, de
apoyo a la atencin y estndares ponderados como indispensables calificados como cumplidos en
la Autoevaluacin. La Auditora se desarrolla con rastreadores, los cuales pueden ser de tres tipos:
Rastreador de Paciente
Rastreador de Sistemas
Rastreador Indeterminado
Para que la Auditora cumpla con el principio de transparencia que exige el SiNaCEAM, es
necesario que:
Durante el desarrollo de los rastreadores, los auditores sean acompaados por una
persona que labore en el establecimiento (Secretario), quien tomar nota del desarrollo
del proceso de rastreo. De esta funcin quedan excluidos asesores, consultores o
cualquier persona que no labore en el establecimiento.
Durante el desarrollo de los rastreadores el auditor explicar las observaciones de
auditora que realice, de tal modo que el personal evaluado identificar claramente sus
reas de oportunidad.
Todos los das que dure la Auditora, exceptuando el primero de ellos, el equipo auditor
llevar a cabo una breve sesin de retroalimentacin donde se sealarn los aspectos
positivos y las observaciones de auditora y hallazgos que comprometen la seguridad del
paciente. Si el cuerpo de gobierno, jefes de servicio o personal operativo implementa
medidas correctivas inmediatas durante el transcurso de la auditora, no cambiarn las
calificaciones asentadas en los elementos medibles.
Al finalizar la auditora se entregar un Reporte Preliminar que contendr las
observaciones ms relevantes encontradas durante la auditora.
12
2012
TERCERA FASE: DICTAMEN

El Dictamen es la fase del proceso de certificacin en donde, de forma colegiada y despus de
haber revisado puntualmente cada uno de los Informes de Auditora, la Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (en adelante la Comisin) dictamina si un
Establecimiento es Certificado o es No Certificado bajo las siguientes REGLAS DE DECISIN:
Se dictamina como CERTIFICADO un establecimiento cuando:
1.
Mantiene vigentes los siguientes requisitos de la fase de Inscripcin y Autoevaluacin:

1.1 Licencia Sanitaria, Avisos de Funcionamiento y de Responsable Sanitario
correspondientes.
1.2 No tiene Procedimientos Administrativos Abiertos con las instancias de
regulacin sanitaria estatales o federales.
1.3. Cumple todos los estndares ponderados como indispensables para la
prestacin de servicios de atencin mdica.
1.4 No cuente con sancin de inhabilitacin relacionada con la prestacin de
servicios de atencin mdica, impuesta por autoridad administrativa.
2.
Obtiene, como resultado de la Auditora, una calificacin promedio igual o mayor a:

2.1 Cinco para cada estndar.
2.2 Seis para cada seccin.
2.3 Seis en toda la Cdula (en adelante calificacin general aprobatoria).
3.
Los establecimientos que obtengan una calificacin general aprobatoria pero incumplan
o cumplan parcialmente estndares ponderados como indispensables y/o con
observaciones de auditora relevantes (situaciones que ponen en riesgo la vida y
seguridad de los pacientes, familiares y/o trabajadores del establecimiento o que
representan alguna transgresin a la normatividad vigente), se les otorgar un plazo
perentorio de 6 meses para cumplirlos.
4.
Los establecimientos que obtengan una calificacin general aprobatoria menor a 9

pero incumplan la regla 2.1 y/o 2.2, se les otorgar un plazo perentorio de 6 meses para
cumplirlos.
5.
Una vez que el establecimiento notifique el cumplimiento requerido, segn corresponda a

la regla 3 y/o 4, se programar una visita de verificacin y se presentar el resultado ante
la Comisin para que dictamine el caso. Si el establecimiento rebasa dicho plazo sin
demostrar el cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No Certificado.
Si el establecimiento cumple con lo requerido por la Comisin, se recalcular la
calificacin general aprobatoria.
13
6.
2012
Los establecimientos que obtengan una calificacin general aprobatoria mayor o igual a
9 e incumplan la regla descrita en el inciso 2.1, se les otorgar el Certificado
sealndoles que, despus de un ao, se les realizar una Auditora de Seguimiento para
constatar su cumplimiento, el resultado se presentar ante la Comisin para que
dictamine el caso. Si el establecimiento no demuestra cumplir el o los estndares
sealados, se suspender la vigencia de su Certificado.
La vigencia del Certificado que, en su caso, dictamine la Comisin seguir las siguientes reglas:
7.
Si el Establecimiento obtiene una calificacin general aprobatoria entre 6.0 y 8.9, la

vigencia del Certificado ser de 2 aos con el compromiso de que al trmino de dicha
vigencia deber recertificarse con una calificacin general aprobatoria superior a 8.9, de lo
contrario, la Comisin le otorgar un plazo perentorio de 6 meses al establecimiento para
que demuestre el cumplimiento de la calificacin requerida. Si concluido el plazo no se
demuestra el cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No Certificado.
8.
Si el Establecimiento obtiene una calificacin general aprobatoria igual o mayor a 9.0, la

vigencia del Certificado ser de 3 aos con el compromiso de que al trmino de dicha
vigencia deber recertificarse con una calificacin general aprobatoria superior a 9.0, de lo
contrario, la Comisin le otorgar un plazo perentorio de 6 meses al establecimiento para
que demuestre el cumplimiento de la calificacin requerida. Si concluido el plazo no se
demuestra el cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No Certificado.
9.
El Establecimiento que obtenga un dictamen de NO CERTIFICADO por parte de la

Comisin podr inscribirse nuevamente al proceso de certificacin en un plazo no menor a
6 meses. Por cada dictamen consecutivo de No Certificado se incrementar en 6 meses
el plazo que deber esperar el establecimiento para inscribirse al proceso de certificacin,
el cual nunca ser mayor a 18 meses.
10. Para mantener la vigencia del Certificado durante el plazo dictaminado por la Comisin, el
establecimiento, segn aplique, deber:
10.1 Mantener el nivel de calidad observado en los resultados del proceso de
Certificacin o Recertificacin, el cual deber demostrarlo en las Auditoras que
aleatoriamente programe el Consejo de Salubridad General.
10.2 Concluir Procedimientos Administrativos con las instancias de regulacin
sanitaria estatales o federales, dentro del plazo que seale la Comisin.
10.3 Implementar procesos de mejora cuando las instancias de arbitraje mdico,
estatales o federales, dictaminen quejas Con evidencia de mala prctica y/o
Con responsabilidad institucional.
14
2012
POLTICAS
Con la finalidad de mejorar y transparentar los lineamientos operativos del Proceso de

Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, as como de informar en forma ms eficaz y
dar certidumbre en los diferentes procesos que pueden seguir los Establecimientos de Atencin
Mdica ante el Consejo de Salubridad General, la Comisin para la Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica aprob, en su 3ra. Sesin Ordinaria 2012, celebrada el 25 de
septiembre de 2012, las siguientes polticas que debern observarse y cumplirse a cabalidad en
los procesos de certificacin de los establecimientos que se inscriban a partir del da 26 de
septiembre de 2012:
Poltica de: Actualizacin de datos

Los establecimientos de atencin mdica debern de informar por escrito al Consejo de Salubridad
General sobre los cambios organizacionales que realicen, particularmente:
Cambio de Director del Establecimiento.
Cambio de Responsable Sanitario.
Poltica de: Notificacin de cambios en el establecimiento de atencin

mdica
Cuando los Establecimientos de Atencin Mdica Certificados realicen cambios de:
Domicilio
Razn social
Modificaciones y/o ampliaciones en las instalaciones que impliquen aumento de camas
hospitalarias y/o prestacin de nuevos servicios de atencin mdica, respecto de los
especificados en el formato de inscripcin.
Debern dar aviso al Consejo de Salubridad General, mediante escrito libre informando del
respectivo cambio, el cual debe ser firmado por el Director del Establecimiento o su representante
legal, debiendo acompaar en ste ltimo caso, copia del poder notarial que acredite su
personalidad, adems de adjuntar la documentacin pertinente que compruebe dichos cambios.
En un lapso no mayor a un ao, contado a partir de la fecha de recepcin de la documentacin, se
realizar una visita de seguimiento al establecimiento para comprobar que se mantenga o mejore
el nivel de calidad observado en los resultados del proceso de Certificacin o Recertificacin; los
resultados de la visita de seguimiento se presentarn a dictamen de la Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
15
2012
Poltica de: Denuncia

Si el personal del Establecimiento de Atencin Mdica considera que durante el desarrollo de la
fase de auditora, el equipo auditor o uno de sus integrantes comete alguna falta grave o contraria
a derecho, es importante que de aviso de forma inmediata, mediante el llenado del ANEXO 2
DENUNCIA del Manual del Proceso para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y
Consulta de Especialidades, a la Direccin General Adjunta de Articulacin al Tel: 01(55) 5263-9270
o al correo electrnico rafael.santana@salud.gob.mx, quien deber confirmar la recepcin del
mismo va telefnica, para que, en su caso, se interrumpa la evaluacin correspondiente y se
inicie, nuevamente y de forma inmediata, una segunda evaluacin con un equipo diferente de
auditores, preferentemente conformado por personal de la Direccin General Adjunta de
Articulacin del Consejo de Salubridad General.
Con lo anterior, se salvaguarda el proceso y el resultado de la auditora para que el
establecimiento sea dictaminado con objetividad por parte de la Comisin para la Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica.
Ahora bien, con el llenado y presentacin del ANEXO 2 DENUNCIA, el personal del
establecimiento de atencin mdica formaliza su inconformidad ante el Consejo de Salubridad
General; para que dicha denuncia tenga validez, es indispensable que este anexo debidamente
cumplimentado sea entregado dentro de los 5 das laborales posteriores a la ocurrencia del hecho
denunciado.
Es importante hacer mencin que, en caso de llenar el ANEXO 2 DENUNCIA, el Consejo de
Salubridad General realizar la correspondiente investigacin de lo que ah se asiente. En caso de
encontrar elementos constitutivos de algn delito, se dar parte a las autoridades competentes.
Por lo que se les apercibe a los Establecimientos de Atencin Mdica a conducirse con verdad,
toda vez que lo que se registre en dicho ANEXO 2, se hace bajo protesta de decir verdad, y en
caso de declarar falsamente, se estar incurriendo en responsabilidades penales y se informar a
la autoridad ministerial para que proceda segn lo establecido en los artculos 247 y 248 Bis del
Cdigo Penal Federal.
Cabe resaltar que, de ninguna manera, la presentacin de la denuncia predispondr al Consejo de
Salubridad General sobre el Proceso de Certificacin del respectivo Establecimiento de Atencin
Mdica; asimismo, respetar la confidencialidad de la informacin asentada en el formato de
denuncia y ser respetuoso de las dems acciones que el establecimiento considere pertinentes.
Poltica de: Derecho de Rplica

En caso de que la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, haya
emitido el dictamen de no certificar al establecimiento, ste podr ejercer el derecho de rplica,
conforme lo dispone el artculo 15 del Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica, y ser de la forma siguiente:
16
2012
1. Elaboracin del escrito de rplica, el cual deber contener:

Lugar y fecha de emisin.
Nombre, denominacin o razn social de quien o quienes promuevan la solicitud, o en
su caso de su representante legal o apoderado, en este ltimo caso, acompaar el
poder notarial que acredite dicha personalidad.
Domicilio para recibir notificaciones y nombre de la persona o personas autorizadas
para recibirlas.
Exposicin clara y debidamente argumentada de los hechos y razones que motivan y
justifican la solicitud. Se podrn anexar documentos y fotografas o cualquier otra
prueba que se estime pertinente, fijando los puntos sobre los que versen y que
apoyen sus argumentos.
2. La rplica deber presentarse ante el Consejo de Salubridad General dentro de los cinco
das hbiles siguientes a la notificacin del dictamen de la Comisin para la Certificacin
de Establecimientos de Atencin Mdica.
3. El Consejo de Salubridad General acordar dentro de los tres das hbiles siguientes a la
fecha de presentacin, respecto de la admisibilidad de la rplica, y en su caso de las
pruebas ofrecidas. Slo podrn desecharse las pruebas propuestas por los interesados
cuando no tengan relacin con el fondo del asunto, sean innecesarias o contrarias a la
moral y al derecho. Tal resolucin se notificar al interesado debidamente fundada y
motivada.
4. El desahogo de las pruebas admitidas se realizar dentro de un plazo no mayor a quince
das hbiles, contado a partir de su admisin. Si las pruebas ameritan su desahogo en el
establecimiento de atencin mdica, sta se realizar un plazo no mayor a quince das
hbiles.
5. La prctica de las actuaciones necesarias para el desahogo de las pruebas que hayan sido
admitidas, lo notificar formalmente el Consejo de Salubridad General a los interesados,
con una anticipacin de tres das hbiles.
6. Para tener informacin ms detallada sobre el establecimiento de atencin mdica en el
que se est llevando a cabo una revisin de dictamen, el Consejo de Salubridad General
podr solicitar un informe u opinin a los miembros del equipo auditor involucrados el
respectivo "Informe de Auditora".
7. Una vez desahogadas las pruebas admitidas, se pondrn las actuaciones a disposicin de
los interesados, para que en su caso, formulen alegatos por escrito, en un plazo no mayor
a diez das hbiles, los que sern tomados en cuenta por el Secretario del Consejo de
Salubridad General al dictar la resolucin.
8. A partir de lo anterior, el Consejo de Salubridad General resolver lo que corresponda, en
un plazo no mayor a tres meses.
El trmite y resolucin de toda rplica se har de conocimiento en Sesin Ordinaria de la Comisin
para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
17
2012
Poltica de: Inhabilitacin de Establecimientos de Atencin Mdica por

autoridad administrativa
Cuando los Establecimientos de Atencin Mdica deseen inscribirse al Proceso de Certificacin por
primera vez, o busquen la recertificacin ante el Consejo de Salubridad General, es indispensable
que no cuenten con sancin de inhabilitacin relacionada con la prestacin de servicios de
atencin mdica, impuesta por autoridad administrativa. De ser el caso, se le negar al
establecimiento de atencin mdica la inscripcin al proceso de certificacin, hasta que haya
concluido el periodo de sancin y la autoridad correspondiente haya emitido el comunicado oficial
de que dicho establecimiento ha cumplido en su totalidad con la sancin impuesta.
En caso de que la autoridad administrativa sancione con inhabilitacin a algn establecimiento de
atencin mdica con Certificado vigente, relacionada con la prestacin de servicios de atencin
mdica, el Consejo de Salubridad General proceder a realizar una Auditora Intencionada y los
resultados los someter a dictamen de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica.
Dependiendo del resultado obtenido en la visita de la Auditora Intencionada:
a) Se confirmar la vigencia del Certificado.
b) Se revocar el Certificado otorgado al establecimiento.
En el caso de que se le revoque el Certificado al establecimiento, este no podr volver a inscribirse
al Sistema Nacional de Certificacin hasta que haya concluido el periodo de sancin y la autoridad
correspondiente haya emitido el comunicado oficial de que dicho establecimiento ha cumplido en
su totalidad con la sancin impuesta.
IMPORTANTE:
Cualquier escrito por parte del personal del establecimiento de atencin mdica manifestado en
estas polticas, deber ser presentado en la oficiala de partes del Consejo de Salubridad General,
dirigido a:
DR. LEOBARDO C. RUIZ PREZ
SECRETARIO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
Lieja No. 7, Piso 2, Colonia Jurez, C.P. 06600
Delegacin Cuauhtmoc, Mxico D.F.
18
2012
ENFOQUE
El proceso de certificacin del Consejo de Salubridad General evala que los establecimientos:
1. Asuman la responsabilidad de la Seguridad del Paciente como parte de su misin
organizacional.
2. Brinden atencin mdica centrada en las necesidades especficas de cada paciente
garantizando la continuidad de la atencin.
3. Respeten en todo momento los derechos de los pacientes y propicien su participacin
en los procesos de atencin.
4. Cuenten con personal en cantidad y competencias idneas para las actividades,
funciones y responsabilidades que tienen a su cargo.
5. Tengan implementados procesos de atencin mdica estandarizados, uniformes y con
criterios de seguridad para los pacientes que atienden.
6. Brinden educacin al paciente y a su familia acorde a su contexto sociocultural.
7. Dispongan de espacios, insumos, equipo e instrumental en ptimas condiciones, que
garanticen un ambiente seguro para el desarrollo de los procesos de atencin.
8. Gestionen la mejora continua de la calidad de la atencin mdica y seguridad de los
pacientes con base en la evidencia cientfica, uso de indicadores y aprendizaje de los
eventos centinela, adversos y cuasifallas.
9. Mantengan o desarrollen condiciones ptimas y deseables de seguridad y satisfaccin
del personal que ah labora.
10. Desarrollen una cultura de seguridad de los pacientes, donde la mxima hipocrtica de
Primero no daar sea una prioridad permanente de toda organizacin.
El director de un establecimiento que desee incursionar en el proceso de certificacin debe

asegurarse, desde el momento en que inscribe a su establecimiento ante el Consejo de Salubridad
General, que cumple la totalidad de los Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin
Primaria y Consulta de Especialidades ya que reconoce que el incumplimiento de alguno de ellos
implica, en mayor o menor medida, un riesgo para el paciente y/o para su personal.
19
2012
SECCIN 1
ESTNDARES
CENTRADOS EN EL
PACIENTE
20
2012
Estndar ECP.1
El establecimiento de atencin mdica ha realizado un diagnstico de salud de la comunidad a la que
atiende y se comunica con ella para responder a sus necesidades y facilitar el acceso a la atencin y a la
informacin sobre sus servicios de atencin mdica.
Propsito de ECP.1
El establecimiento ha definido cul es su rea geogrfica de influencia y los grupos comunitarios,
incluyendo grupos tnicos y los grupos de poblacin que reciben sus servicios, asimismo, los lderes conocen
cules son las caractersticas de la poblacin que atiende, por ejemplo, los datos demogrficos relevantes
como la edad, nivel socioeconmico, escolaridad, creencias y valores culturales, caractersticas
epidemiolgicas, como enfermedades infecciosas, crnico degenerativas, entre otros.
El establecimiento disea sus servicios de acuerdo a la poblacin a quien dirige su atencin y planifica una
comunicacin permanente con su poblacin. La comunicacin puede ser directamente con las personas o a
travs de los medios de comunicacin, a travs de organizaciones dentro de la comunidad o a travs de
terceros. Los tipos de informacin incluyen:
informacin sobre servicios, horarios de atencin y el proceso para obtener atencin; e
informacin sobre la calidad de los servicios, la cual se proporciona al pblico y a las organizaciones
que reciben o envan pacientes.
Elementos Medibles de ECP.1
1. El establecimiento ha identificado su rea geogrfica de influencia, sus grupos comunitarios y
poblacin de inters.
2. El establecimiento cuenta con un diagnstico de la comunidad y poblacin a la que brinda sus
servicios.
3. El establecimiento implementa una estrategia de comunicacin con estos grupos, acorde a su
contexto sociocultural.
4. El establecimiento proporciona informacin sobre sus servicios, horarios de atencin y el proceso
para obtener la atencin.
5. El establecimiento proporciona informacin, actualizada y continua, sobre la calidad de sus
servicios.
Estndar.ECP.1.1
El establecimiento participa activamente con la comunidad con programas de prevencin y promocin de
la salud.
Propsito de ECP.1.1
La prevencin y promocin de la salud deben ser las prioridades de un establecimiento que brinda atencin
primaria, para este fin, el establecimiento cuenta con programas, de acuerdo a las caractersticas de la
poblacin que atiende, su misin y recursos, que incluyen al menos lo siguiente:
a) Salud Materna y Control Prenatal
b) Control del nio sano
c) Atencin integral del adolescente
d) Atencin integral del adulto mayor
e) Enfermedades Crnico-degenerativas (Diabetes Mellitus, Hipertensin arterial, enfermedades
cardiovasculares)
f) Sobrepeso y Obesidad
g) Prevencin y control de la Tuberculosis
h) Salud sexual y reproductiva (incluyendo climaterio y menopausia)
i) Violencia Familiar
21
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
2012
Prevencin de VIH/SIDA e infecciones de transmisin sexual

Prevencin, deteccin y atencin temprana de Cncer (Cervicouterino, mama, prstata)
Infecciones respiratorias (incluyendo influenza)
Enfermedades diarricas
Adicciones
Salud Bucal
Enfermedades de alto impacto epidemiolgico de acuerdo a la zona
Un ejemplo en nuestro pas de programas integrales dirigidos a la promocin de la salud y a la prevencin de

enfermedades son los Programas PrevenIMSS y PrevenISSSTE.
Adems el establecimiento cuenta con un Programa de Educacin para la Salud que incluye, segn
corresponda, los temas antes mencionados, el cual va dirigido a la poblacin de pacientes a la que brinda
atencin y a la comunidad en general, dando prioridad a la prevencin de enfermedades.
Elementos Medibles de ECP.1.1
1. De acuerdo a la misin y recursos del establecimiento, se cuenta con los programas de
prevencin y promocin de la salud mencionados en el propsito del estndar.
2. Los programas se encuentran implementados.
3. El establecimiento cuenta con un programa de educacin para la salud.
4. El programa se encuentra implementado.
Estndar ECP.2
Las polticas y procedimientos guan la atencin uniforme de todos los pacientes.
Propsito de ECP.2
Los pacientes con los mismos problemas de salud y necesidades de atencin tienen derecho a obtener la
misma calidad de atencin en todo el establecimiento. A fin de llevar a cabo el principio de un nico nivel
de calidad de atencin, es preciso que los lderes planifiquen y coordinen la atencin del paciente. En
particular, los servicios prestados a poblaciones similares de pacientes en mltiples servicios se guan por
polticas y procedimientos que resultan en una atencin uniforme. Adems, los directores aseguran que est
disponible el mismo nivel de atencin todos los das de la semana, y en todos los turnos.
Las polticas y procedimientos dan cumplimiento a lo sealado en las leyes y reglamentaciones
correspondientes.
La atencin uniforme del paciente se refleja en lo siguiente:
a) El acceso a la atencin y el tratamiento adecuados no dependen de la capacidad del paciente para
pagar ni de la fuente de pago, (por ejemplo a travs de una aseguradora, pacientes que se atienden
por convenio, o pago en efectivo).
b) El acceso a la atencin y el tratamiento adecuados, prestados por facultativos calificados, no
depende del da de la semana ni de la hora del da.
c) El estado clnico del paciente determina los recursos destinados a cubrir sus necesidades.
d) La atencin a los pacientes mantiene el mismo estndar de calidad en todo el establecimiento.
22
2012

1. Las polticas y procedimientos guan la atencin uniforme y reflejan el cumplimiento de las leyes y
reglamentaciones vigentes.
2. Se proporciona una atencin uniforme que cumple con los siguientes requisitos:
a) El acceso a la atencin y tratamiento adecuados no dependen de la capacidad del paciente
para pagar ni de la fuente de pago (por ejemplo, a travs de una aseguradora, pacientes
que se atienden por convenio o pago en efectivo).
b) El acceso a la atencin y el tratamiento adecuados, prestados por facultativos calificados,
no depende del da de la semana ni de la hora del da.
c) El estado clnico del paciente determina los recursos destinados a cubrir sus necesidades.
d) La atencin a los pacientes mantiene el mismo estndar de calidad en todo el
establecimiento.
Estndar ECP.3
El establecimiento busca reducir las barreras fsicas, lingsticas, culturales y dems barreras al acceso y a
la prestacin de servicios.
Propsito de ECP.3
Los establecimientos de atencin mdica prestan servicios a comunidades con caractersticas diversas. Los
pacientes pueden ser personas mayores, tener discapacidades, hablar varios idiomas o dialectos, presentar
una diversidad cultural u otras barreras que dificulten el proceso de acceso y obtencin de atencin. La
organizacin est familiarizada con estas barreras y ha implementado procesos para eliminarlas o reducirlas
durante el proceso de admisin y en la prestacin de los servicios. La organizacin tambin busca disminuir
el impacto de estas barreras en la prestacin de servicios.
1. Los directivos y el personal del establecimiento identifican y documentan las barreras ms comunes
en su poblacin de pacientes.
2. Existe un proceso para superar o limitar las barreras durante el proceso de admisin.
3. Existe un proceso para limitar el impacto de las barreras sobre la prestacin de servicios.
4. Se implementan estos procesos.
5. Los accesos son directos y seguros, consideran lo necesario para personas con discapacidad,
inconscientes o cualquier otra limitacin.
Estndar ECP.4
Los nios, las personas discapacitadas, los adultos mayores y dems poblacin en riesgo obtienen la
proteccin adecuada.
Propsito de ECP.4
Cada establecimiento identifica sus grupos de pacientes vulnerables y en riesgo, e implementa procesos
para proteger sus derechos; el personal comprende sus responsabilidades en estos procesos. Como mnimo,
estn protegidos los nios, las personas con discapacidad, los adultos mayores, las pacientes embarazadas y
dems poblacin en riesgo identificada. Dicha proteccin va ms all de la agresin fsica, abarcando otras
reas de seguridad como son: la proteccin contra el abuso, la atencin negligente, la negacin de servicios
o la asistencia en caso de incendio o sismo.
23
2012

1. El establecimiento identifica sus grupos de pacientes vulnerables.
2. Los nios, las personas con capacidades diferentes, los adultos mayores, las pacientes embarazadas
y dems personas vulnerables identificadas, se encuentran protegidas.
3. El personal comprende sus responsabilidades en el proceso de proteccin.
Estndar ECP.4.1
Se protege a los pacientes contra agresiones fsicas.
Propsito ECP.4.1
El establecimiento es responsable de proteger a los pacientes contra agresiones fsicas por parte de los
visitantes, de otros pacientes y del personal. Esta responsabilidad es particularmente importante en el caso
de bebs, nios, adultos mayores y dems personas que no tengan la posibilidad de protegerse a s mismas
o que no puedan manifestar su necesidad de pedir ayuda. El establecimiento procura evitar las agresiones a
travs de procesos tales como la investigacin de las personas que se encuentren dentro del
establecimiento sin la debida identificacin, el control de las reas que sean remotas o estn aisladas de la
instalacin, y procura responder rpidamente ante quienes se crea que corren peligro de sufrir una
agresin.
1. El establecimiento cuenta con un proceso para proteger a los pacientes contra las agresiones.
2. El proceso se ocupa de bebs, nios, adultos mayores y dems personas con capacidades
diferentes o con limitaciones para protegerse.
3. Existe un proceso que define las acciones a seguir al detectar que un paciente o familiar ha sido o
est siendo sujeto a maltrato o agresin.
4. Se investiga a las personas sin identificacin.
5. Existe un proceso que permita identificar y registrar a todas las personas que ingresan al
establecimiento.
6. Se controlan las reas remotas o aisladas de la instalacin
Estndar ECP.5
La comunicacin y la educacin del paciente y de su familia se ofrecen en un formato, lenguaje e idioma
comprensibles.
Propsito de ECP.5
Los pacientes solo pueden tomar decisiones informadas y participar en el proceso de atencin si
comprenden la informacin que se les proporciona. Por consiguiente, se presta especial atencin al formato,
lenguaje e idioma empleados para comunicarse e impartir educacin a los pacientes y sus familiares acorde
a su contexto sociocultural. Los pacientes responden en forma diferente a las instrucciones orales, los
materiales impresos, las cintas de video, las demostraciones, entre otros, por lo que puede que sea
necesario que los miembros de la familia o los intrpretes ayuden con la educacin o traduzcan materiales.
Es importante reconocer las limitaciones de los nios para actuar como traductores, para comunicar
informacin y educacin importantes tanto clnica como de otra ndole; por consiguiente, slo deber
recurrirse a los nios como traductores como ltimo recurso.
24
2012

1. La comunicacin y la educacin del paciente y de su familia se dan en un formato comprensible.
2. La comunicacin y la educacin del paciente y de su familia se dan en un lenguaje e idioma
comprensible.
3. Las Cartas de los Derechos de los Pacientes se expresan en un formato, lenguaje e idioma
comprensibles para la poblacin que atiende el establecimiento de atencin mdica.
Estndar ECP.6
El establecimiento cuenta con un proceso para el registro de pacientes que recibirn servicios
Propsito de ECP.6
El proceso para la admisin de pacientes que recibirn servicios est estandarizado mediante polticas y
procedimientos escritos. El personal responsable del proceso est familiarizado con dichos procedimientos y
los cumple.
1. Existen polticas que guan el registro de pacientes.
2. Existen polticas que estandarizan el proceso de programacin de citas.
3. La prctica es consistente con las polticas y procedimientos.
Estndar ECP.7
Los pacientes que necesiten atencin de urgencia o inmediata tendrn prioridad para ser evaluados y
tratados.
Propsito de ECP.7
Cuando el establecimiento cuente con Servicio de Urgencias o Admisin Continua, los pacientes con
necesidades de atencin de urgencia o inmediata deben ser identificados mediante un proceso de triage.
Una vez identificados stos pacientes deben ser evaluados por un mdico u otro personal calificado, antes
que a otros pacientes, accediendo lo ms rpido posible al tratamiento para atender sus necesidades. El
proceso de triage se realiza en base a criterios fisiolgicos, siempre que sea posible y adecuado. Se capacita
al personal para determinar cules son los pacientes con necesidades inmediatas y cmo darles prioridad a
su atencin.
Cuando el establecimiento no puede atender las necesidades del paciente con una emergencia y se requiere
referirlo a otro nivel de atencin, se estabiliza al paciente antes de la referencia, de acuerdo a la capacidad
de atencin del establecimiento.
1. El establecimiento utiliza criterios estandarizados para priorizar a los pacientes con necesidades que
ponen en peligro su vida o con necesidades inmediatas.
2. Los criterios tienen base fisiolgica, dentro de lo posible y adecuado.
3. El personal recibe capacitacin para aplicar los criterios.
4. Los pacientes son priorizados segn la urgencia de sus necesidades de atencin mdica.
25
2012
Estndar ECP.8
El establecimiento disea y ejecuta procesos para brindar servicios de atencin mdica al paciente,
coordinados y continuos.
Propsito de ECP.8
A medida que los pacientes avanzan en su proceso de atencin, varias reas o servicios y su personal se
ven involucrados, esto implica el hacer coincidir las necesidades del paciente con los recursos del
establecimiento o en su caso fuera de l, esto por lo general se logra empleando los criterios o polticas
establecidas que determinan que los traslados sean adecuados y oportunos dentro de la organizacin.
Para que la atencin al paciente sea impecable, el establecimiento debe disear e implementar procesos
para la continuidad y coordinacin de la atencin entre mdicos, enfermeras y dems integrantes del
equipo de salud en:
los servicios de urgencia, si corresponde,
los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento, y
otros servicios y entornos complementarios de atencin
Los lderes de los servicios trabajan en conjunto para disear e implementar los procesos, los cuales pueden
estar respaldados por polticas, procedimientos, guas clnicas o protocolos de atencin. La organizacin
identifica a las personas responsables de la coordinacin de servicios.
1. Los lderes disean e implementan procesos que garantizan la coordinacin y continuidad de la
atencin, incluidos:
los servicios de urgencia, si corresponde,
los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento, y
otros servicios y entornos complementarios de atencin
3. La continuidad y la coordinacin son evidentes durante todas las fases de la atencin.
4. La continuidad y la coordinacin son evidentes para el paciente.
Estndar ECP.9
Existe una poltica que establece la referencia apropiada para los pacientes.
Propsito de ECP.9
La referencia de un paciente para que vea a un profesional de la atencin fuera del establecimiento, se basa
en su estado de salud y en las necesidades de atencin o servicios para su continuidad. El mdico
responsable del paciente determina y autoriza la referencia. Tambin se pueden utilizar criterios para
indicar cuando es necesario referir a un paciente.
1. Existe una poltica que establece el proceso de referencia para los pacientes.
2. La referencia se basa en las necesidades continuas de atencin que tenga el paciente.
3. Se refiere a los pacientes conforme al proceso descrito en la poltica.
26
2012
Estndar ECP.9.1
El establecimiento coopera con los profesionales de la salud y con otros establecimientos para garantizar
referencias oportunas y adecuadas.
Propsito de ECP.9.1
La referencia oportuna al mdico, establecimiento o institucin que mejor cubra las necesidades del
paciente para dar continuidad a su atencin requiere de una planificacin, lo que implica identificar a los
diferentes prestadores de servicios en la comunidad, construir relaciones formales e informales con estos
prestadores y poder referir de manera adecuada a los pacientes con el personal o a una institucin
calificada. Cuando los pacientes son de una comunidad lejana o distinta a la que regularmente dirigen sus
servicios, la organizacin intenta referirlos con una persona o institucin en la comunidad de donde
proviene el paciente.
1. El establecimiento identifica a los prestadores de servicios, instituciones calificadas y personas en su
comunidad que estn ms asociados con los servicios del establecimiento.
2. La referencia se realiza con personal o a una institucin calificada.
3. Las referencias se realizan para servicios de apoyo.
Estndar ECP.9.2
El proceso de referencia del paciente tiene en cuenta las necesidades de transporte.
Propsito de ECP.9.2
El proceso del establecimiento para la referencia del paciente tiene en cuenta las necesidades de transporte.
El establecimiento debe proporcionar o hacer los arreglos necesarios para transportar a los pacientes (por
ejemplo contactar a la familia o amigos del paciente) que por su estado y condicin de salud, as lo ameriten.
1. El proceso de referencia de pacientes tiene en cuenta las necesidades de transporte.
2. El transporte se adecua a las necesidades del paciente.
Estndar ECP.9.3
Los servicios de transporte mdico cumplen con las leyes, reglamentaciones y los requisitos de licencias
pertinentes.
Propsito de ECP.9.3
Las ambulancias, propias o subrogadas, cumplen con las leyes, reglamentaciones y normatividad
correspondientes. Estas leyes y reglamentaciones regulan el nivel de asignacin de personal para los
distintos tipos de transporte urgente, por ejemplo, el requisito de la presencia de un mdico durante el
transporte de determinados tipos de pacientes, as como el mantenimiento de los vehculos, las
competencias de los conductores y tcnicos en urgencias mdicas, etc. Cuando hay un proceso especfico de
habilitacin o licencia para las ambulancias, el establecimiento cuenta con l. Las ambulancias debern
contener el equipamiento, medicamentos e insumos necesarios para el traslado de acuerdo a las
necesidades y al estado de los pacientes.
27
2012

1. Las ambulancias cumplen con las leyes, reglamentaciones y normatividad correspondientes.
2. Las ambulancias obtienen la habilitacin o licencia.
3. Las ambulancias cuentan con el equipamiento, medicamentos e insumos necesarios para satisfacer
las necesidades de los pacientes durante el traslado.
Estndar ECP.9.4
El traslado en ambulancia se realiza a travs de un proceso bien gestionado que asegura al paciente y al
personal la obtencin de servicios de transporte seguros y de calidad.
Propsito de ECP.9.4
El establecimiento se asegura que las ambulancias se supervisen, se deja constancia de ello de la siguiente
manera:
Una persona calificada dirige la operacin de las ambulancias.
Existe supervisin mdica de toda evaluacin del paciente y todo servicio mdico proporcionado
durante el traslado.
Las personas calificadas seleccionan y aseguran el tipo de ambulancia adecuada a las necesidades
del paciente.
Existe una inspeccin regular y un programa de mantenimiento preventivo para todas las
ambulancias.
Las ambulancias estn integradas en el programa de prevencin y control de infecciones del
establecimiento, e incluyen, segn sea pertinente, la exposicin del personal y de los pacientes a
agentes biolgicos y qumicos.
Durante el traslado en ambulancia se respetan los derechos de los pacientes.
1. Una persona calificada dirige la operacin de las ambulancias.
2. Existe supervisin mdica de toda atencin proporcionada al paciente durante el traslado.
3. Las personas calificadas seleccionan y aseguran el tipo de ambulancia adecuada a las necesidades
del paciente.
4. Existe una inspeccin regular y un programa de mantenimiento preventivo para todas las
ambulancias.
5. Las ambulancias estn incluidas en el programa de prevencin y control de infecciones del
establecimiento, e incluyen, segn sea pertinente, la exposicin del personal y de los pacientes a
agentes biolgicos y qumicos.
6. Durante el traslado en ambulancia se respetan los derechos de los pacientes.
7. Si las ambulancias son subrogadas, se garantiza que se cumplan los elementos medibles del 2 al 6
como parte de la supervisin y el control de servicios subrogados.
Estndar ECP.10
El establecimiento es responsable de proporcionar procesos que aseguren el respeto de los derechos de
los pacientes y de las familias durante la atencin.
Propsito de ECP.10
Los directivos del establecimiento son los responsables de la manera en que el establecimiento trata a sus
pacientes, por lo tanto, es preciso que conozcan y comprendan los derechos de los pacientes y sus
familiares, al igual que las responsabilidades de su establecimiento tal como se identifican en las leyes,
reglamentaciones y normatividad correspondientes, para lo anterior se pueden auxiliar de la Carta de los
Derechos Generales de los Pacientes publicada por la Secretara de Salud.
28
2012
Los directivos dan instrucciones para asegurarse de que el personal de todo el establecimiento asume la
responsabilidad de proteger estos derechos, el establecimiento respeta el derecho de los pacientes y, en
determinadas circunstancias, el derecho de la familia del paciente, de determinar qu informacin sobre su
atencin podr ser proporcionada a la familia o a terceros, y bajo qu circunstancias. Por ejemplo, puede
que el paciente no desee que su familia se entere sobre un diagnstico.
Para lograr lo anterior, se elaboran e implementan polticas y procedimientos para asegurar que todo el
personal sea consciente y responda ante cuestiones de derechos de los pacientes y sus familiares en todo el
establecimiento. La organizacin emplea un proceso de colaboracin para determinar las polticas y
procedimientos y, cuando es adecuado, incluye a pacientes y sus familiares al proceso.
1. Los directivos del establecimiento trabajan en colaboracin para asegurar y proteger los derechos
de los pacientes y sus familiares.
2. Los directivos comprenden los derechos de los pacientes y sus familiares tal como estn
identificados en las leyes y reglamentaciones.
3. El establecimiento respeta el derecho de los pacientes y, en su caso de sus familiares, de
determinar qu informacin sobre su atencin podr ser proporcionada a la familia o a terceros, y
bajo qu circunstancias.
4. El personal est informado sobre las polticas y procedimientos relacionados con los derechos del
paciente y pueden explicar sus responsabilidades en cuanto a la proteccin de dichos derechos.
5. Las polticas y procedimientos orientan y aseguran el respeto de los derechos de los pacientes y sus
familiares en el establecimiento.
Estndar ECP.10.1
La atencin deber ser cordial y respetuosa para con los valores y creencias personales del paciente.
Propsito de ECP.10.1
Dentro del proceso de atencin, cada paciente tiene sus propios valores y creencias. Algunos valores y
creencias son comunes a todos los pacientes y con frecuencia son de origen cultural y religioso. Otros
valores y creencias son los que pertenecen a un paciente en particular. El establecimiento alienta a todos los
pacientes a expresar sus creencias y respetar las creencias de los dems.
Los valores y creencias fuertemente arraigados pueden modificar el proceso de atencin y el modo en que
los pacientes responden sta. Por consiguiente, cada prestador de atencin busca comprender la atencin y
los servicios que presta dentro del contexto de valores y creencias del paciente
1. Se identifican los valores y las creencias de la poblacin que atiende el establecimiento.
2. Se respetan los valores y creencias de los pacientes.
29
2012
Estndar ECP.10.2
Durante el proceso de atencin se respeta la necesidad de privacidad del paciente.
La privacidad del paciente es importante, en especial durante entrevistas clnicas, exmenes,
procedimientos, tratamientos y transporte. Los pacientes podran desear tener privacidad respecto a cierto
personal del establecimiento, otros pacientes e incluso respecto a miembros de su familia. Adems, es
posible que los pacientes no deseen ser fotografiados, grabados ni participar en entrevistas de auditora
para la certificacin. Si bien existen algunos enfoques comunes para ofrecer privacidad a todos los
pacientes, stos podran tener necesidades y expectativas de privacidad diferentes o adicionales. Para lo
anterior, el personal debe consultar al paciente sobre sus necesidades y expectativas de privacidad. Esta
comunicacin entre el personal y el paciente genera confianza y una comunicacin abierta; no es necesario
documentarla.
1. El personal identifica las expectativas y necesidades de privacidad de los pacientes durante su
atencin.
2. Una necesidad expresa de privacidad de un paciente se respeta durante todo el proceso de
atencin.
3. Los directivos se aseguran de contar con la infraestructura necesaria para brindar privacidad a los
pacientes que as lo requieran.
Estndar ECP.10.3
La informacin del paciente es confidencial.
La informacin mdica que se concentra y documenta es importante para la comprensin del paciente y sus
necesidades, as como para la prestacin de la atencin y servicios. Esta informacin puede estar impresa,
en formato electrnico o en una combinacin de ambos. El establecimiento resguarda dicha informacin, la
clasifica como confidencial e implementa polticas y procedimientos que la protegen contra prdidas o usos
incorrectos. Las polticas y procedimientos son acordes a las leyes y reglamentaciones vigentes.
El personal respeta la confidencialidad de la informacin del paciente, no haciendo comentarios
relacionados con los pacientes en lugares pblicos. El personal est al tanto de las leyes, reglamentaciones y
normatividad que rigen la confidencialidad de la informacin.
La organizacin cuenta con una poltica que establece el proceso para que los pacientes tengan acceso a su
informacin conforme a la normatividad vigente.
1. Se informa a los pacientes sobre la forma en que se mantendr la confidencialidad de su
informacin conforme las leyes, reglamentaciones y normatividad aplicables.
2. La organizacin clasifica y respeta como confidencial la informacin mdica del paciente.
30
2012
Estndar ECP.10.4
El establecimiento respeta los derechos de los pacientes y sus familiares y fomenta su participacin en el
proceso de atencin mdica.
Los pacientes y sus familiares participan en el proceso de atencin tomando decisiones, haciendo preguntas
e incluso rechazando procedimientos de diagnstico y tratamiento. El establecimiento respalda y promueve
la participacin del paciente y su familia en todos los aspectos de la atencin, mediante la elaboracin e
implementacin de polticas y procedimientos. El personal administrativo, el personal clnico y dems
personal, participan en la elaboracin de dichas polticas y procedimientos. Todo el personal recibe
capacitacin sobre las polticas y procedimientos, y sobre su rol en el respaldo de los derechos de los
pacientes y sus familiares en lo que se refiere a su participacin en los procesos de atencin.
1. Se elaboran polticas y procedimientos para respaldar y promover la participacin del paciente y su
familia en los procesos de atencin
2. El personal recibe capacitacin sobre las polticas, procedimientos y su rol en el respaldo de la
participacin del paciente y su familia en los procesos de atencin.
Estndar ECP.10.5
El establecimiento informa a los pacientes y a sus familiares sobre el proceso para atender quejas y
resolver conflictos y diferencias de opinin sobre la atencin mdica; asmismo, les informa sobre su
derecho a participar en estos procesos.
Los pacientes tienen derecho a manifestar sus quejas sobre la atencin, y que stas sean revisadas y
resueltas. Adems, en las decisiones respecto a la atencin a veces se presentan preguntas, conflictos u
otros dilemas para la organizacin y para el paciente, la familia o terceros que deben tomar decisiones;
estos dilemas pueden surgir en el proceso de atencin y pueden ser particularmente difciles de resolver.
El establecimiento ha implementado procesos para procurar la resolucin de dichos dilemas y quejas;
asimismo, identifica, en polticas y procedimientos, a quienes necesitan estar involucrados en los procesos, y
el modo en que el paciente y la familia participan.
1. Los pacientes son conscientes de su derecho a manifestar una queja y del proceso para hacerlo.
2. Las quejas se revisan y resuelven conforme al mecanismo del establecimiento.
3. Los dilemas que surgen durante el proceso de atencin se revisan conforme al mecanismo del
establecimiento.
4. Las polticas y procedimientos identifican a los participantes del proceso.
5. Las polticas y procedimientos identifican el modo en que pueden participar el paciente y su familia.
31
2012
Estndar ECP.10.6
El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un proceso definido en el establecimiento
y lo lleva a cabo personal capacitado.
Una de las principales formas en las que los pacientes se involucran en sus decisiones de atencin es
otorgando un consentimiento informado. A fin de consentir, un paciente debe ser informado de aquellos
factores relacionados con la atencin planificada necesaria para tomar una decisin informada. El
consentimiento informado puede obtenerse en varios momentos del proceso de atencin, por ejemplo:
antes de la realizacin de determinados procedimientos o tratamientos. El proceso de consentimiento est
claramente definido por el establecimiento en sus polticas y procedimientos, y cumple con la normatividad
vigente.
Se informa a los pacientes y familiares sobre los anlisis, procedimientos y tratamientos que requieren su
consentimiento, as como la forma en que pueden otorgarlo. Los pacientes y familiares entienden quines,
adems del paciente, pueden otorgar dicho consentimiento. Se capacita a determinado personal para
informar a los pacientes, obtener y documentar el consentimiento.
1. El establecimiento cuenta con un proceso de consentimiento informado claramente definido,
descrito en las polticas y procedimientos.
2. Se capacita al personal designado a fin de implementar las polticas y los procedimientos.
3. Los pacientes otorgan su consentimiento informado conforme a las polticas y procedimientos.
Estndar ECP.10.7
Los pacientes y familiares reciben informacin adecuada acerca de la enfermedad, as como del o los
tratamientos propuestos para que puedan tomar decisiones sobre su atencin.
El personal explica claramente todo tratamiento o procedimiento propuestos al paciente y a la familia. La
informacin proporcionada incluye:
el estado del paciente,
el o los tratamientos propuestos,
los beneficios e inconvenientes,
las posibles alternativas,
las probabilidades de xito,
los posibles problemas relacionados con la recuperacin; y
los posibles resultados de no someterse al tratamiento propuesto.
1. Se informa a los pacientes sobre su estado de salud.
2. Se informa a los pacientes sobre los procedimientos y tratamientos propuestos, y el personal
autorizado a realizarlos.
3. Se informa a los pacientes acerca de los beneficios e inconvenientes potenciales del tratamiento(s)
propuesto(s), y los posibles problemas relacionados con la recuperacin.
4. Se informa a los pacientes acerca de posibles alternativas al tratamiento(s) propuesto(s), y los
posibles resultados de no someterse al tratamiento.
5. Se informa a los pacientes acerca de la probabilidad de xito del tratamiento(s) propuesto(s).
32
2012
Estndar ECP.10.8
El establecimiento implementa un proceso, dentro del contexto de la ley y la cultura existentes, para
cuando otros puedan otorgar el consentimiento.
En ocasiones, el consentimiento informado requiere la participacin de un tercero, por ejemplo cuando el
paciente tiene discapacidad o cuando el paciente es menor de edad. Cuando el paciente no puede tomar
decisiones acerca de su atencin, se identifica a un tercero responsable para la toma de decisiones, en el
contexto de la normatividad vigente. Cuando el consentimiento es otorgado por un tercero, se documenta
en el expediente clnico del paciente.
1. El establecimiento cuenta con un proceso para aquellos casos en que terceros pueden otorgar el
consentimiento informado.
2. El proceso respeta leyes, cultura y costumbres.
3. Las personas que otorgan consentimiento, adems del paciente, se identifican en el expediente
clnico del paciente.
Estndar ECP.11
La o las evaluaciones iniciales de cada paciente incluyen una evaluacin de los factores fsicos,
psicolgicos, sociales y econmicos, incluida la historia clnica.
Propsito de ECP.11
La valoracin inicial de un paciente es fundamental para identificar sus necesidades y comenzar el proceso
de atencin. La evaluacin inicial proporciona informacin para:
entender la atencin que el paciente necesita,
formular un diagnstico inicial; y
comprender la respuesta del paciente a cualquier atencin previa.
Para obtener esta informacin, la evaluacin inicial incluye una valoracin del estado de salud a travs de
una exploracin fsica y un interrogatorio sobre la salud del paciente. Una evaluacin psicolgica de tamizaje
determina el estado emocional del paciente (por ejemplo, si est deprimido, temeroso o agresivo y pudiera
hacerse dao o hacerle dao a los dems). La informacin social no est destinada a clasificar al paciente,
por el contrario, los contextos sociales, culturales como valores y creencias, familiares y econmicos de un
paciente son factores importantes que pueden influir en su respuesta a la enfermedad y al tratamiento.
Esta valoracin se realiza en todos los pacientes de primera vez y en los subsecuentes cuando es necesario
actualizarla.
1. A todos los pacientes de primera vez se les realiza una evaluacin inicial conforme a la poltica del
establecimiento.
2. A todos los pacientes subsecuentes se les actualiza su evaluacin inicial cuando corresponde, de
acuerdo a la poltica del establecimiento.
3. La evaluacin mdica inicial incluye una historia clnica y un examen fsico de acuerdo al alcance y
contenido definidos en la poltica del establecimiento.
4. A cada paciente se le realiza una evaluacin psicolgica de tamizaje como parte de la evaluacin
inicial segn sea adecuada para sus necesidades.
33
5.
6.
7.
8.
2012
A cada paciente se le realiza una evaluacin social, cultural y econmica inicial segn sea adecuada
para sus necesidades.
La evaluacin inicial da como resultado la comprensin de toda atencin previa y la atencin que el
paciente necesita.
La evaluacin inicial da como resultado la seleccin del mejor entorno para la atencin.
La evaluacin inicial da como resultado un diagnstico inicial.
Estndar ECP.12
Los servicios de laboratorio propios o subrogados estn disponibles para atender las necesidades de los
pacientes.
Estndar ECP.12.1
Los servicios de laboratorio, propios o subrogados, cumplen con leyes y reglamentaciones vigentes,
cuentan con personal calificado, con los insumos adecuados y con programas de calidad y seguridad.
Propsito de ECP.12 y ECP.12.1
El establecimiento cuenta con un sistema, propio o subrogado, para proporcionar los servicios de
laboratorio, requeridos segn las necesidades de su poblacin de pacientes, de los servicios clnicos
ofrecidos y de los prestadores de atencin mdica.
Cuando los servicios de laboratorio se otorgan en el establecimiento:
a) Se organizan y prestan atencin dando cumplimiento a los estndares, leyes, reglamentos y Normas
Oficiales Mexicanas.
b) Se encuentran bajo la direccin y la supervisin de un profesional calificado.
c) Los anlisis son realizados por personal debidamente capacitado y experimentado.
d) Cuentan con un programa de seguridad en el Laboratorio, implementado y adecuado para los
riesgos y peligros existentes
e) Cuentan con procedimientos de control de calidad documentados, implementados y supervisados.
f) Cuentan con la disponibilidad adecuada de reactivos e insumos
Cuando los Servicios de laboratorio son subrogados, stos cumplen con los requisitos de calidad
establecidos por el establecimiento, en donde al menos se garanticen los puntos sealados en los incisos a)
al f).
Los resultados de laboratorio emitidos por servicios propios o subrogados estn disponibles de manera
oportuna de acuerdo con los tiempos definidos por el establecimiento.
ECP.12 Los servicios de laboratorio propios o subrogados estn disponibles para atender las necesidades
de los pacientes.
Elementos Medibles
1. El Laboratorio cuenta con Aviso de Funcionamiento vigente.
2. Los resultados de laboratorio estn disponibles de acuerdo a los tiempos definidos por el
establecimiento
ECP.12.1 Los servicios de laboratorio propios o subrogados cumplen con leyes y reglamentaciones
vigentes, cuentan con personal calificado, con los insumos adecuados y con programas de calidad y
seguridad.
Elementos Medibles
1. Los servicios de laboratorio cumplen con los estndares, leyes y reglamentaciones
correspondientes y Normas Oficiales Mexicanas.
34
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2012
Los servicios de laboratorio subrogados cumplen con las clusulas de calidad definidas por el
establecimiento.
Los anlisis son realizados por personal debidamente capacitado y experimentado.
Los servicios de laboratorio se encuentran bajo la direccin y la supervisin de un profesional
calificado.
Para los servicios propios, se cuenta con un programa implementado de control de calidad
Para los servicios propios, se cuentan con un programa de seguridad en el Laboratorio,
implementado y adecuado para los riesgos y peligros existentes.
Los reactivos y suministros esenciales estn disponibles.
Estndar ECP.13
Los servicios de imagenologa y rayos X propios o subrogados estn disponibles para atender las
necesidades de los pacientes.
Estndar ECP.13.1
Los servicios de imagenologa y rayos X propios o subrogados cumplen con leyes y reglamentaciones
vigentes, cuentan con personal calificado, con los insumos adecuados y con programas de calidad y
seguridad.
Propsito de ECP.13 y ECP.13.1
El establecimiento cuenta con un sistema, propio o subrogado, para proporcionar los servicios de
imagenologa y rayos X, requeridos segn las necesidades de su poblacin de pacientes, de los servicios
clnicos ofrecidos y de los prestadores de atencin mdica.
Cuando los servicios de imagenologa y rayos X se otorgan en el establecimiento:
a) Se organizan y prestan atencin dando cumplimiento con los estndares, leyes, reglamentos y
Normas Oficiales Mexicanas.
b) Se encuentran bajo la direccin y la supervisin de un profesional calificado.
c) Los anlisis son realizados por personal debidamente capacitado y experimentado.
d) Cuentan con un programa de seguridad radiolgica.
e) Cuentan con procedimientos de control de calidad.
f) Cuentan con la disponibilidad adecuada de insumos
Cuando los Servicios de imagenologa y rayos X son subrogados, stos cumplen con los requisitos sealados
en los incisos a) al f).
Los resultados de imagenologa y rayos X emitidos por servicios propios o subrogados estn disponibles de
manera oportuna de acuerdo con los tiempos definidos por el establecimiento.
ECP.13 Los servicios de imagenologa y rayos X propios o subrogados estn disponibles para atender las
necesidades de los pacientes.
Elementos Medibles
1. Los Servicios de imagenologa y rayos X cuentan con Licencia Sanitaria con vigente.
2. Los estudios de imagenologa y rayos X estn disponibles de acuerdo a los tiempos definidos por el
establecimiento
35
2012
ECP.13.1 Los servicios de imagenologa y rayos X propios o subrogados cumplen con leyes y
reglamentaciones vigentes, cuentan con personal calificado, con los insumos adecuados y con programas
de calidad y seguridad.
Elementos Medibles
1. Los servicios de imagenologa y rayos X cumplen con los estndares, leyes y reglamentaciones
correspondientes y Normas Oficiales Mexicanas.
2. Los servicios de imagenologa y rayos X subrogados cumplen con las clusulas de calidad definidas
por el establecimiento.
3. Los estudios son realizados por personal debidamente capacitado y experimentado.
4. Los servicios de imagenologa y rayos X se encuentran bajo la direccin y la supervisin de un
profesional calificado.
5. Se cuenta con un programa de control de calidad
6. Se cuenta con un programa de seguridad radiolgica.
7. Los insumos esenciales estn disponibles.
RVICIOS DE
Estndar ECP.14
La atencin prestada a cada paciente se documenta en el expediente clnico del paciente.
Propsito de ECP.14
El proceso de planeacin utiliza los datos de la evaluacin inicial para identificar y priorizar la atencin y
cubrir las necesidades del paciente. La atencin se anota en el expediente.
1. La atencin planeada est personalizada y se basa en los datos de la evaluacin del paciente.
2. La atencin prestada a cada paciente se anota en el expediente clnico del paciente.
3. El profesional que brinda la atencin anotar la atencin prestada a cada paciente en el expediente
clnico.
Estndar ECP.14.1
Los profesionales que participan en la atencin del paciente registran las rdenes/indicaciones,
sugerencias y recomendaciones en los formatos correspondientes que se integran al expediente clnico,
en un lugar uniforme.
Las actividades de atencin al paciente incluyen rdenes/indicaciones, por ejemplo, para anlisis de
laboratorio y administracin de medicamentos. Personal calificado ser quien ordene los procedimientos
diagnsticos, entre otros.
Las rdenes/indicaciones se documentan en el expediente clnico y se encuentran en un lugar uniforme
dentro de los mismos, que garantiza la comunicacin y la continuidad de la atencin durante las consultas
subsecuentes.
1. Las rdenes/indicaciones cumplen la poltica del establecimiento.
2. Todas las rdenes/indicaciones para exmenes de diagnstico por imagen y anlisis de laboratorio
clnico incluyen una indicacin/justificacin clnica cuando sea necesario para su interpretacin.
3. Slo emiten rdenes/indicaciones quienes estn autorizados para hacerlo.
4. Las rdenes/indicaciones se encuentran en un lugar uniforme dentro de los expedientes clnicos
que garantiza la continuidad de la atencin durante las consultas subsecuentes
36
2012
Estndar ECP.14.2
Los procedimientos realizados se anotan en el expediente clnico del paciente.
Los procedimientos de diagnstico y dems procedimientos realizados, junto con sus resultados, se anotan
en el expediente clnico del paciente.
1. Los procedimientos realizados se anotan en el expediente clnico del paciente.
2. Los resultados de los procedimientos realizados se anotan en el expediente clnico del paciente.
Estndar ECP.14.3
En cada consulta se documenta una nota de evolucin que garantiza la continuidad de la atencin en
consultas subsecuentes.
Las notas de evolucin deben de garantizar que en las consultas subsecuentes se cuente con toda la
informacin necesaria para garantizar la continuidad de la atencin de cada paciente.
1. Los expedientes clnicos cuentan con una nota de evolucin de cada consulta a la que el paciente
acude.
2. Las notas de evolucin cuentan con la informacin necesaria para garantizar la continuidad de la
atencin.
37
2012
Estndar ECP.15
Los pacientes y, segn sea adecuado, sus familiares, reciben instrucciones comprensibles de seguimiento
en cada consulta.
Propsito de ECP.15
Los pacientes deben de recibir instrucciones claras sobre dnde y cmo obtener atencin a fin de asegurar
que se cubran todas sus necesidades. Las instrucciones incluyen el nombre y domicilio de los
establecimientos para la continuidad de la atencin, cualquier retorno al establecimiento con fines de
seguimiento y cundo debe obtenerse atencin de urgencia. Se incluye a la familia cuando el estado o la
capacidad de un paciente le impiden comprender las instrucciones de seguimiento o cuando desempea un
papel dentro del proceso de atencin.
El establecimiento informa las instrucciones al paciente y, segn sea adecuado, a su familia, en forma simple
y comprensible. Las instrucciones de seguimiento se entregan por escrito.
1. Las instrucciones de seguimiento se proporcionan en forma y modo comprensibles.
2. Las instrucciones incluyen cualquier indicacin de seguimiento.
3. Las instrucciones incluyen cundo obtener atencin de urgencia.
4. Los familiares tambin obtienen las instrucciones, segn corresponda.
Estndar ECP.16
Las polticas y procedimientos guan la atencin de los pacientes de alto riesgo y la prestacin de servicios
de dicha ndole.
Propsito de ECP.16
Los establecimientos de atencin mdica atienden una variedad de pacientes con diferentes necesidades de
atencin mdica.
Algunos pacientes son considerados de alto riesgo debido a su edad, su estado o la naturaleza crtica de sus
necesidades; por ejemplo, los nios y adultos mayores con frecuencia no pueden expresarse por s mismos,
no entienden el proceso de atencin y no pueden participar en las decisiones respecto a su atencin.
Las polticas y procedimientos son herramientas importantes para que el personal comprenda a estos
pacientes y servicios y puedan responder de manera exhaustiva, competente y uniforme. Los lderes son
responsables de:
identificar a los pacientes y servicios considerados de alto riesgo en el establecimiento;
emplear un proceso de colaboracin para elaborar polticas y procedimientos relevantes; y
capacitar al personal para la implementacin de las polticas y procedimientos.
Se incluyen en el proceso a los pacientes y servicios identificados en ECP.16.1 hasta ECP.16.9, cuando
estuvieran presentes en el establecimiento. Se incluyen pacientes y servicios de alto riesgo adicionales
cuando estn representados en la poblacin de pacientes y en los servicios del establecimiento.
Es probable que los establecimientos deseen identificar los riesgos colaterales como resultado de cualquier
procedimiento o plan de atencin. Tales riesgos, cuando estn presentes, se pueden prevenir educando al
personal y elaborando polticas y procedimientos adecuados.
38
2012

1. Los lderes del establecimiento identificaron los pacientes y servicios de alto riesgo.
2. Los lderes emplean un proceso de colaboracin para elaborar polticas y procedimientos para los
pacientes y servicios de alto riesgo.
3. El personal recibi capacitacin y emplea las polticas y procedimientos para guiar la atencin.
Estndar ECP.16.1
Las polticas y procedimientos guan la atencin de los pacientes en situacin de urgencia.
Estndar ECP.16.2
Las polticas y los procedimientos guan el uso de los servicios de reanimacin en todo el establecimiento.
Estndar ECP.16.3
Las polticas y procedimientos guan la atencin de los pacientes con enfermedades infectocontagiosas y
de los pacientes inmunodeprimidos.
Estndar ECP.16.4
Las polticas y procedimientos guan la atencin de los embarazos de alto riesgo incluyendo adolescentes.
Estndar ECP.16.5
Las polticas y procedimientos guan la atencin de los pacientes en etapa terminal.
Estndar ECP.16.6
Las polticas y los procedimientos guan la atencin de los pacientes adultos mayores, las personas con
discapacidad y los pacientes peditricos.
Estndar ECP.16.7
Las polticas y los procedimientos guan la atencin de los pacientes con enfermedades crnico
degenerativas.
Estndar ECP.16.8
Las polticas y los procedimientos guan la atencin de los pacientes que son sometidos a sedacin
Estndar ECP.16.9
Las polticas y los procedimientos guan la atencin de los pacientes en quienes se realizan procedimientos
invasivos y/o de alto riesgo.
39
2012
Propsito de ECP.16.1 a ECP.16.9

Las polticas y procedimientos deben hacerse a la medida de la poblacin de pacientes en riesgo o del
servicio de alto riesgo a fin de ser efectivos y adecuados en la reduccin del riesgo relacionado.
Es particularmente importante que la poltica o procedimiento identifiquen:
a) la forma en que tendr lugar la planificacin de la atencin, incluida la identificacin de
consideraciones especiales, por ejemplo, diferencias entre poblaciones adultas y peditricas;
b) la documentacin necesaria para que el equipo de atencin trabaje y se comunique de manera
efectiva;
c) la autorizacin del paciente o familiar mediante la firma de un consentimiento informado especial,
si correspondiera;
d) los requisitos de seguimiento del paciente;
e) las competencias o aptitudes especiales del personal involucrado en el proceso de atencin; y
f) la manera de garantizar la continuidad de la atencin y la adherencia al tratamiento.
Las guas clnicas, rutas clnicas y protocolos de atencin suelen ser tiles para elaborar polticas y
procedimientos, y pueden incorporarse a ellas.
Nota: en el caso de los estndares ECP.16.1 a ECP.16.9 los elementos a) hasta f) del propsito debern
incluirse en las polticas y procedimientos.
ECP.16.1 Las polticas y procedimientos guan la atencin de los pacientes en situacin de urgencia.
1. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes en situacin de urgencia.
2. Los pacientes reciben atencin conforme a las polticas y procedimientos.
ECP.16.2 Las polticas y los procedimientos guan el uso de los servicios de reanimacin en todo el
establecimiento.
1. Hay polticas y procedimientos que guan el uso de los servicios de reanimacin en todo el
establecimiento.
2. La reanimacin se lleva a cabo conforme a las polticas y procedimientos.
Estndar ECP.16.3
Las polticas y procedimientos guan la atencin de los pacientes con enfermedades infectocontagiosas y
de los pacientes inmunodeprimidos.
1. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes con enfermedades
infectocontagiosas y de los pacientes inmunodeprimidos.
Estndar ECP.16.4
Las polticas y procedimientos guan la atencin de los embarazos de alto riesgo incluyendo adolescentes.
1. Hay polticas y procedimientos guan la atencin de los embarazos de alto riesgo incluyendo
adolescentes.
40
2012
Estndar ECP.16.5
Las polticas y procedimientos guan la atencin de los pacientes en etapa terminal.
1. Hay polticas y procedimientos guan la atencin de los pacientes en etapa terminal.
Estndar ECP.16.6
Las polticas y los procedimientos guan la atencin de los pacientes adultos mayores, los pacientes con
discapacidad y los pacientes peditricos.
1. Hay polticas y procedimientos guan la atencin de los pacientes adultos mayores.
3. Hay polticas y procedimientos guan la atencin de los pacientes con discapacidad.
5. Hay polticas y procedimientos guan la atencin de los pacientes peditricos.
Estndar ECP.16.7
Las polticas y los procedimientos guan la atencin de los pacientes con enfermedades crnico
degenerativas.
1. Hay polticas y procedimientos guan la atencin de los pacientes con enfermedades crnico
degenerativas.
Estndar ECP.16.8
Las polticas y los procedimientos guan la atencin de los pacientes que son sometidos a sedacin.
1. Hay polticas y procedimientos guan la atencin de los pacientes que son sometidos a sedacin.
Estndar ECP.16.9
Las polticas y los procedimientos guan la atencin de los pacientes en quienes se realizan procedimientos
invasivos y/o de alto riesgo.
1. Hay polticas y procedimientos guan la atencin de los pacientes en quienes se realizan
procedimientos invasivos y/o de alto riesgo.
41
2012
Estndar ECP.17
El manejo y uso de medicamentos en el establecimiento cumple con las leyes y reglamentaciones
correspondientes, y est organizado de manera eficiente a fin de cubrir las necesidades del paciente.
Propsito de ECP.17
Los medicamentos, como un importante recurso en la atencin mdica, deben organizarse de manera
efectiva y eficiente. El manejo y el uso de los medicamentos no slo es responsabilidad del servicio
farmacutico, sino tambin de los directores y prestadores de atencin mdica. El modo en que se comparte
esta responsabilidad depende de la estructura y los recursos humanos del establecimiento.
A fin de garantizar el manejo y el uso eficientes y efectivos de los medicamentos, el establecimiento lleva a
cabo una revisin del sistema, al menos una vez al ao, que incluye la seleccin y adquisicin de
medicamentos, su almacenamiento, prescripcin y transcripcin, dispensacin, preparacin y,
administracin y control. La revisin tiene en cuenta prcticas basadas en evidencias, datos de calidad y
mejoras documentadas a fin de comprender la necesidad y prioridad de mejoras continuas del sistema en
cuanto a la calidad y la seguridad de los pacientes.
1. Existe un plan o programa que identifica y describe el modo en que los medicamentos se organizan,
manejan y utilizan (Sistema de Medicacin) en todo el establecimiento.
2. El plan o programa cuenta con polticas que guan las fases del manejo y uso de medicamentos
dentro del establecimiento.
3. Existe al menos una revisin documentada del sistema de manejo y uso de medicamentos dentro
de los 12 meses previos.
Estndar ECP.17.1
El Sistema de manejo y uso de medicamentos se supervisa por personal calificado.
Se supervisa el Sistema de Medicacin con un enfoque multidisciplinario abarcando los procesos clnicos y
de gestin. Quien o quienes realizan esta supervisin estn calificados.
1. Se supervisa el sistema de medicacin con un enfoque multidisciplinario.
2. Quien o quienes realizan la supervisin estn calificados.
Estndar ECP.17.2
Se garantiza un abasto suficiente de medicamentos para la cantidad y el tipo de pacientes que atiende el
establecimiento.
Un problema frecuente al que se enfrentan las clnicas de atencin primaria y consulta de especialidades es
la carencia de medicamentos lo cual impacta en el tratamiento y continuidad de la atencin. Para evitar lo
anterior, los directivos garantizan un abasto suficiente (por lo menos para los siguientes tres meses) para
surtir las recetas de los pacientes.
1. Se cuenta con un inventario suficiente de medicamentos por lo menos para los siguientes tres
meses.
2. Se garantiza el surtimiento oportuno y completo de las recetas.
3. Los directivos controlan mensualmente el abasto y el surtimiento de recetas.
42
2012
Estndar de ECP.17.3
Los medicamentos se resguardan y almacenan de manera segura.
En todos los lugares donde se almacenan medicamentos, se hace evidente lo siguiente:
a) los medicamentos se encuentran resguardados y se almacenan bajo condiciones adecuadas para la
estabilidad del producto;
b) se da debida cuenta de las sustancias controladas, conforme a las leyes y reglamentaciones
correspondientes;
c) los medicamentos y sustancias qumicas utilizadas para preparar medicamentos estn debidamente
etiquetadas con su contenido, fechas de vencimiento y advertencias;
d) los electrlitos concentrados no se almacenan en las unidades de atencin; cuando sea necesario
desde el punto de vista clnico hay estrategias o acciones para evitar errores en su administracin;
e) todas las reas donde se almacenan medicamentos se inspeccionan peridicamente, segn la
poltica del establecimiento, para asegurar que los se encuentren debidamente resguardados y
almacenados;
f) los medicamentos de urgencia estn disponibles en las reas donde son necesarios, o estarn
fcilmente accesibles dentro del establecimiento, para cumplir con las necesidades de urgencia
1. Los medicamentos se encuentran resguardados y se almacenan bajo condiciones adecuadas para la
estabilidad del producto.
2. Se da debida cuenta de las sustancias controladas, conforme a las leyes y reglamentaciones
correspondientes.
3. Los medicamentos y sustancias qumicas utilizadas para preparar medicamentos estn
debidamente etiquetadas con su contenido, fechas de vencimiento y advertencias.
4. Todas las reas donde se almacenan medicamentos se inspeccionan peridicamente, segn la
poltica del establecimiento, para asegurar que los se encuentran debidamente resguardados y
almacenados.
5. Los medicamentos de urgencia estn disponibles en las reas donde son necesarios, o estarn
fcilmente accesibles dentro del establecimiento, para cumplir con las necesidades de urgencia
Estndar ECP.17.4
El establecimiento cuenta con un sistema de retiro de circulacin de medicamentos.
El establecimiento cuenta con un proceso para identificar, recuperar y devolver o destruir medicamentos
retirados de circulacin por su fabricante o proveedor. Existe una poltica o procedimiento que se ocupa de
todo uso o destruccin de medicamentos vencidos o caducados.
1. Hay un sistema implementado de retiro de circulacin de medicamentos.
2. Las polticas y procedimientos impiden el uso de los medicamentos caducos o fuera de uso.
3. Las polticas y procedimientos se ocupan de la destruccin de los medicamentos caducos o fuera de
uso.
4. Las polticas y procedimientos estn implementados.
43
2012
Estndar ECP.17.5
Hay polticas y procedimientos, basadas buenas prcticas y en la normatividad correspondiente, que guan
la prescripcin de medicamentos.
Propsito ECP.17.5
Existen polticas que guan la prescripcin segura de medicamentos. El personal mdico, de enfermera, de
farmacia y administrativo colabora para disear y controlar las polticas y procedimientos. El personal est
capacitado en las prcticas correctas para prescribir. Como las prescripciones de medicamentos ilegibles
ponen en peligro la seguridad del paciente y podran retrasar el tratamiento, la poltica del establecimiento
prev acciones para disminuir la ilegibilidad.
1. Las polticas guan la prescripcin de medicamentos en el establecimiento.
2. La prescripcin se realiza conforme a las polticas.
Estndar ECP.17.6
La administracin de medicamentos incluye un proceso para verificar que sea correcta de acuerdo a la
prescripcin.
Cuando se preparan y/o se administran medicamentos en el establecimiento, se identifica al personal
autorizado para prepararlos y/o administrarlos.
La preparacin de medicamentos se lleva a cabo en un rea higinica y segura.
La administracin segura de medicamentos incluye la verificacin de:
a) el medicamento prescrito;
b) la caducidad,
c) la dosis prescrita;
d) la va de administracin prescrita; y
e) la identificacin del paciente.
1. Los medicamentos se preparan en reas higinicas y seguras.
2. Se cuenta con un sistema seguro para la administracin de los medicamentos dentro del
establecimiento.
3. Los medicamentos se administran tal como se prescriben.
Estndar de ECP.17.7
Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes.
El mdico, el personal de enfermera y dems profesionales de la salud, trabajan juntos para controlar a los
pacientes que toman medicamentos. El propsito de la monitorizacin es evaluar el efecto del medicamento
sobre los sntomas, biometra hemtica, funcin renal, funcin heptica y detectar Acontecimientos
Adversos por Medicamentos (AAM); ya sean errores de medicacin, reacciones adversas a medicamentos
(RAM) o efectos secundarios. Basndose en el control, la dosis o el tipo de medicamento, se puede ajustar
cuando sea necesario. Es adecuado controlar la respuesta del paciente ante la(s) primera(s) dosis de un
medicamento nuevo, dicho control pretende identificar la respuesta teraputica de manera anticipada, por
ejemplo, reacciones alrgicas e interacciones medicamentosas.
44
2012
El control de los efectos de los medicamentos incluye la observacin y documentacin de todo

Acontecimiento Adverso por Medicamentos:
El establecimiento cuenta con una poltica que identifica todas las reacciones adversas que deben
registrarse en el formato oficial de COFEPRIS para la Farmacovigilancia y aquellos que deben
informarse en el marco de la normatividad vigente. La sospecha de reaccin adversa grave o letal
deber ser reportada hasta 7 das naturales despus de su identificacin y no ms de 15 das si se
trata de 1 solo caso, cuando se trate de 3 o ms casos iguales con el mismo medicamento o se
presente en el mismo lugar, debern ser reportados inmediatamente.
El establecimiento cuenta con un proceso de reporte y anlisis de errores de medicacin.
1. Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) se documentan en el expediente clnico, conforme
a la normatividad vigente.
2. Las reacciones adversas a medicamentos y las sospechas de reaccin adversa, se notifican dentro
del marco de tiempo exigido por la normatividad vigente, en el formato oficial de COFEPRIS para la
Farmacovigilancia.
Estndar ECP.17.8
Los errores y cuasifallas de medicacin se notifican mediante un proceso y marco de tiempo definidos por
el establecimiento.
El establecimiento cuenta con un proceso para identificar, reportar y analizar errores de medicacin. El
proceso incluye la definicin operativa de error de medicacin, y se emplea un formato estandarizado para
el reporte, y la educacin del personal en cuanto al proceso y sensibilizacin acerca de la importancia de
reportar dichos eventos. El proceso de reporte y anlisis forma parte del programa de calidad y seguridad
del paciente. El programa se centra en la prevencin de errores de medicacin mediante la comprensin de
los tipos de errores que ocurren en el establecimiento y en otras organizaciones. Las mejoras de los
procesos de medicacin y la capacitacin del personal se emplean para evitar errores en el futuro.
1. Se cuenta con una definicin operativa de error de medicacin.
2. Se cuenta con un proceso para reportar y analizar los errores de medicacin.
3. La informacin sobre los errores de medicacin se utiliza para mejorar los procesos de manejo y
uso de medicamentos.
4. El personal est capacitado para identificar y reportar errores de medicacin.
Estndar de ECP.18
Garantizar el abasto, conservacin adecuada y administracin oportuna de vacunas segn las leyes,
lineamientos y normas vigentes.
Propsito de ECP.18
De acuerdo al contexto, recursos y tipo de poblacin o pacientes que atiende un establecimiento, es
importante que realice actividades de prevencin, como la vacunacin; en este contexto, cuenta con
polticas y procedimientos que guan la conservacin, almacenamiento y administracin de vacunas.
De acuerdo con el tipo de poblacin que atiende el establecimiento, se deber contar con polticas y
procedimientos especficos para este tipo de pacientes, por ejemplo, recin nacidos, mujeres embarazadas,
adultos mayores e inclusive el personal como parte del Programa de Salud y Seguridad en el Trabajo.
45
2012

1.
2.
Cuando corresponda, hay polticas y procedimientos que guan la conservacin y almacenamiento

adecuados, as como, la administracin oportuna de vacunas.
La prctica es consistente con las polticas y procedimientos.
Estndar de ECP.19
El establecimiento proporciona orientacin, capacitacin e informacin sobre el proceso de atencin para
el conocimiento y participacin del paciente y de su familia para la toma de decisiones sobre su atencin.
Propsito de ECP.19
El establecimiento educa al paciente y a su familia a fin de que adquieran el conocimiento y las destrezas
necesarias para participar en sus procesos de atencin, basndose en la misin, los servicios prestados y el
entorno de los pacientes. La organizacin planifica sus recursos, para educar al paciente y a su familia, de
manera efectiva. Por consiguiente, puede optar por designar un coordinador de educacin o un comit de
educacin, crear un servicio o simplemente trabajar con todo el personal para proporcionar la educacin de
manera coordinada.
1. El establecimiento planifica la educacin de modo tal que coincida con su misin, servicios y
poblacin de pacientes.
2. Existe una estructura y un proceso adecuado para la educacin en todo el establecimiento.
3. Los recursos educativos se organizan de manera efectiva.
Estndar ECP.19.1
La educacin del paciente y de su familia incluye los siguientes temas, segn sea adecuado para la
atencin del paciente: uso seguro de medicamentos, uso seguro de dispositivos, interacciones potenciales
entre medicamentos y alimentos, orientacin nutricional, ejercicio, manejo del dolor y tcnicas de
rehabilitacin.
El establecimiento ofrece educacin en reas que conllevan un alto riesgo para los pacientes.
El establecimiento emplea materiales y procesos estandarizados para educar a los pacientes en, por lo
menos, los siguientes temas:
el uso seguro y efectivo de todos los medicamentos que toma el paciente, incluidos los posibles
efectos secundarios de los medicamentos;
la adherencia teraputica
el uso seguro de dispositivos;
las interacciones potenciales entre los medicamentos prescritos y otros medicamentos y los
alimentos;
dieta y nutricin;
ejercicio;
manejo del dolor; y
tcnicas de rehabilitacin.
1. Cuando corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre el uso seguro y efectivo
de todos los medicamentos y sus potenciales efectos secundarios.
2. Cuando corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre la adherencia
teraputica.
46
3.
4.
5.
6.
7.
8.
2012
Cuando corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre el uso seguro de
dispositivos.
Cuando corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre la prevencin de
interacciones entre los medicamentos prescritos y otros medicamentos y los alimentos.
Cuando corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre la dieta y la nutricin
adecuadas.
Cuando corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre el ejercicio adecuado.
Cuando corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre el manejo del dolor.
Cuando corresponde, los pacientes y sus familiares reciben educacin sobre las tcnicas de
rehabilitacin.
Estndar ECP.19.2
La educacin del paciente y de su familia incluye temas especficos de acuerdo a las caractersticas de la
poblacin a la que otorga sus servicios.
Propsito ECP.19.2
El establecimiento ofrece educacin en reas que conllevan un alto riesgo para los pacientes y que adems
son temas y/o programas de salud prioritarios en Mxico, como los programas de PrevenIMSS y
PrevenISSSTE.
El establecimiento emplea materiales (por ejemplo folletos o trpticos) y procesos estandarizados para
educar a los pacientes, cuando as corresponda, en los siguientes temas:
a) Salud Materna y Control Prenatal
b) Datos de alarma en embarazadas
c) Lactancia Materna
d) Control del nio sano
e) Atencin integral del adolescente
f) Atencin integral del adulto mayor
g) Enfermedades Crnico-degenerativas (Diabetes Mellitus, Hipertensin arterial, enfermedades
cardiovasculares)
h) Sobrepeso y Obesidad
i) Prevencin y control de la Tuberculosis
j) Salud sexual y reproductiva (incluyendo climaterio y menopausia)
k) Violencia Familiar
l) Prevencin de VIH/SIDA e infecciones de transmisin sexual
m) Prevencin, deteccin y atencin temprana de Cncer (Cervicouterino, mama, prstata)
n) Infecciones respiratorias (incluyendo influenza)
o) Enfermedades diarreicas
p) Adicciones
q) Salud Bucal
r) Enfermedades de alto impacto epidemiolgico de acuerdo a la zona
1. Cuando corresponde, el establecimiento brinda educacin al menos en los temas sealados en el
propsito.
2. El establecimiento emplea materiales y procesos estandarizados para brindar educacin a los
pacientes y a su familia.
47
2012
Estndar ECP.19.3
Los mtodos de educacin tienen en cuenta los valores y preferencias del paciente y de su familia, y
posibilitan una interaccin suficiente entre el paciente, la familia y el personal a fin de que la educacin se
logre.
El aprendizaje tiene lugar cuando se presta atencin a los mtodos empleados para educar. Entender las
necesidades de los pacientes y de sus familias, ayuda a que el establecimiento seleccione los mtodos
educativos y los educadores adecuados, y que identifique el rol de la familia.
Se alienta a los pacientes y familiares a participar en el proceso de atencin, diciendo lo que piensan y
haciendo preguntas al personal para asegurarse de una correcta comprensin de la informacin. El personal
reconoce el papel importante que desempea el paciente en la prestacin de atencin mdica segura y de
buena calidad.
La oportunidad de interaccin entre el personal, el paciente y su familia permite una retroalimentacin que
asegura que la informacin se comprenda, sea adecuada y til. El establecimiento decide cundo y cmo
reforzar la educacin oral con materiales escritos, a fin de mejorar la comprensin y ofrecer una referencia
educativa futura.
1. La interaccin entre el personal, el paciente y su familia confirma que se comprendi la
informacin.
2. Quienes imparten educacin, alientan a los pacientes y sus familiares a hacer preguntas y a decir lo
que piensan, como participantes activos.
3. La informacin oral se refuerza con material escrito, segn sea adecuado para las necesidades y
preferencias de aprendizaje del paciente.
48
2012
SECCIN 2
ESTNDARES
CENTRADOS EN LA
GESTIN
49
2012
Estndar ECG.1
El establecimiento cuenta con un proceso para la prevencin, reduccin y control de infecciones que es
respaldado por un plan o programa y supervisado por personal calificado.
Propsito ECG.1
El establecimiento cuenta con un proceso para la prevencin y control de infecciones que se adecua a la
ubicacin geogrfica y tamao del establecimiento, los niveles de riesgo y la complejidad de las actividades
que se llevan a cabo en la organizacin. El cual se encuentra respaldado por un Plan o programa
documentado que se basa en la informacin epidemiolgica que genera el establecimiento e incluye a
pacientes, familiares y a todo el personal incluyendo servicios subrogados, si corresponde. Al menos una
persona calificada coordina y supervisa el plan o programa.
Elementos Medibles de ECG.1
1. Se cuenta con un proceso para la prevencin y control de infecciones que incluye a toda la
organizacin
2. El proceso para la prevencin y control de infecciones est respaldado por un plan o programa
acorde a la ubicacin geogrfica del establecimiento, su situacin epidemiolgica, tamao, riesgos
y complejidad.
3. El plan o programa es coordinado y supervisado por personal capacitado.
Estndar ECG.1.1
La organizacin establece las prioridades del plan o programa de prevencin y control de infecciones.
Propsito de ECG.1.1
Cada establecimiento de atencin mdica debe identificar las infecciones importantes desde el punto de
vista epidemiolgico, los sitios de infeccin, y los dispositivos y procedimientos asociados que
proporcionarn el foco de atencin de los esfuerzos para prevenir y reducir el riesgo y la incidencia de las
infecciones.
El establecimiento implementa, segn corresponda, estrategias de manera proactiva a fin de reducir riesgos
de infeccin asociados con:
a) La higiene de manos
b) La limpieza y esterilizacin del equipo
c) El manejo de la ropa
d) Disponibilidad y uso adecuado de medidas de proteccin estndar.
e) Disposicin y desecho de Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos
f) Controles mecnicos y de ingeniera
g) Demoliciones o construccin de espacios
Elementos Medibles de ECG.1.1
1. La organizacin ha definido cules son las infecciones de mayor importancia epidemiolgica que
deben ser prioridad para el Plan o Programa.
2. La organizacin estableci prioridades de atencin del plan o programa para prevenir o reducir la
incidencia de las infecciones.
50
3.
2012
El establecimiento incluye en el Plan o Programa la implementacin de estrategias para reducir los

riesgos de infeccin asociados con:
a) La limpieza y esterilizacin del equipo
b) El manejo de la ropa
c) Disponibilidad y uso adecuado de medidas de proteccin estndar.
d) Disposicin y desecho de Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos
e) Controles mecnicos y de ingeniera
f) Demoliciones o construccin de espacios. PROGRAMA CON LA MEJORA DE LA
CALIDAD Y LA SEGURIDA
Estndar ECG.1.2
El establecimiento notifica las infecciones a la autoridad sanitaria correspondiente.
Propsito de ECG.1.2
A fin de contribuir con la vigilancia epidemiolgica, el establecimiento notifica las infecciones segn
corresponda a lo descrito en las leyes, reglamentaciones y Normas Oficiales Mexicanas.
1. Las infecciones se notifican a la autoridad correspondiente.
2. El establecimiento toma las debidas acciones en cuanto a medidas provenientes de la autoridad
correspondiente.
Estndar ECG.2
Los lderes del establecimiento participan en la elaboracin y control del plan o programa de mejora de la
calidad y seguridad del paciente.
Propsito de ECG.2
Si una organizacin va a iniciar, mantener mejoras y reducir los riesgos para los pacientes y el personal, es
fundamental que cuente con liderazgo y planificacin, las cuales provienen de los directivos del
establecimiento.
El Comit de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP), aprueba y da seguimiento plan o programa de
calidad y seguridad del paciente y, mediante su visin y respaldo, crea y mantiene la cultura de calidad del
establecimiento.
1. Existe un COCASEP con objetivos definidos, donde participa el director del establecimiento, que
sesiona peridicamente, da seguimiento puntual al plan o programa de calidad y seguridad del
paciente.
2. Existe un plan o programa de Calidad y Seguridad del Paciente aprobado por el COCASEP,
elaborado por los lderes del establecimiento, de manera multidisciplinaria con un enfoque
sistmico y proactivo.
3. El COCASEP asegura el cumplimiento del plan o programa de Calidad y Seguridad del Paciente.
51
2012
Estndar ECG.2.1
Los directivos y responsables de las reas del establecimiento colaboran para implementar el plan de
mejora de la calidad y seguridad del paciente.
Propsito de ECG.2.1
Los lderes del establecimiento colaboran para que el programa de calidad y seguridad del paciente
desarrolle una cultura de calidad y seguridad del paciente e impacte sobre todos los procesos y sistemas
crticos del establecimiento. Esto requiere colaboracin y compromiso, a travs de un enfoque
multidisciplinario.
Los directivos se aseguran de que el plan o programa se ocupe de:
el rol de cada uno de los componentes del sistema de atencin en el diseo y rediseo de los
procesos de mejora;
un enfoque multidisciplinario que incluya a todo el establecimiento
un enfoque sistmico en el que se empleen procesos de calidad y conocimientos similares o
uniformes para llevar a cabo todas las actividades de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
1. Los lderes del establecimiento colaboran para llevar a cabo el programa de calidad y seguridad del
paciente
2. El plan o programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente abarca a todo el
establecimiento.
3. El plan o programa emplea un enfoque sistmico y multidisciplinario para la mejora de la calidad y
la seguridad del paciente.
Estndar ECG.2.2
Los directivos y responsables de las reas del establecimiento priorizan qu procesos deben controlarse y
qu actividades de mejora de la calidad y seguridad del paciente deben llevarse a cabo.
Propsito de ECG.2.2
Una funcin esencial de los directivos y responsables de las reas del establecimiento es definir prioridades
empleando datos e informacin. Generalmente, los recursos para la mejora de la calidad y la seguridad del
paciente son escasos, por lo tanto los directivos definen prioridades, considerando riesgos y procesos
crticos, procesos con problemas o con tendencia a tenerlos y los relacionados directamente con la calidad
de la atencin y la seguridad del entorno.
1. Los directivos y responsables de las reas del establecimiento establecen prioridades para las
actividades de control.
2. Los directivos y responsables de las reas establecen prioridades para las actividades de mejora de
la calidad y seguridad del paciente.
52
2012
Estndar ECG.2.3
El personal est capacitado para participar en el plan o programa.
Propsito de ECG.2.3
La participacin en la recoleccin y el anlisis de datos, as como en la planificacin e implementacin de las
mejoras de la calidad y seguridad requieren conocimientos y destrezas de los que carece la mayora del
personal. Por consiguiente, cuando se les solicita que participen en el programa, el personal recibe
capacitacin acorde a su rol. Es posible que sea necesario ajustar los horarios del personal para destinar el
suficiente tiempo a la participacin completa en las actividades de capacitacin y mejora como parte de las
tareas laborales habituales. El establecimiento cuenta con un docente, que puede ser un integrante de su
equipo, con el conocimiento tcnico y profesional pertinente para impartir la capacitacin. Cuando la
capacitacin es impartida por personal externo los directivos se aseguran que cuente con conocimiento
tcnico y experiencia profesional, as como, la capacidad docente.
1. Existe un programa de capacitacin para el personal, acorde con su rol en el plan o programa de
mejora de la calidad y seguridad del paciente.
2. Una persona capacitada con experiencia, conocimientos y nivel profesional pertinente, imparte la
capacitacin.
3. El personal participa en la capacitacin como parte de sus tareas laborales habituales.
4. Cuando la capacitacin es impartida por personal externo se demuestra conocimiento tcnico,
experiencia profesional, habilidades docentes.
Estndar ECG.3
Los directivos identifican medidas claves (indicadores) para controlar los procesos y resultados clnicos y
de gestin del establecimiento.
Estndar ECG.3.1
El mtodo de monitorizacin es confiable y adecuado al proceso que se quiere mejorar.
MEJORA EN LOS PROCESOS CLNICOS

Estndar ECG.3.2
La mejora en los procesos clnicos incluye aquellos aspectos de la evaluacin del paciente seleccionados
por los directivos.
Estndar ECG.3.3
La mejora en los procesos clnicos incluye aquellos aspectos del contenido y uso de los expedientes
clnicos de los pacientes seleccionados por los directivos.
Estndar ECG.3.4
La mejora en los procesos clnicos incluye al menos dos reas prioritarias, con riesgos identificados o con
problemas, seleccionados por los directivos.
53
2012
MEJORA EN LA GESTIN
Estndar ECG.3.5
La mejora en la gestin incluye aquellos aspectos de las expectativas y la satisfaccin del paciente y de su
familia seleccionados por los directivos.
Estndar ECG.3.6
La mejora en la gestin incluye aquellos aspectos de las expectativas y la satisfaccin del personal
seleccionados por los directivos.
Estndar ECG.3.7
La mejora en la gestin incluye al menos dos reas prioritarias, con riesgos identificados o con problemas,
Propsito de ECG.3 a ECG.3.7

La mejora de la calidad y la seguridad del paciente estn dirigidas por los datos. Como la mayora de los
establecimientos de atencin mdica cuentan con recursos limitados, no pueden recolectar datos para
controlar todo lo que desean, por consiguiente, cada establecimiento debe elegir cules procesos,
resultados clnicos y de gestin son los ms importantes a controlar basndose en su misin, las necesidades
del paciente y los servicios. El control a menudo se centra en aquellos procesos de alto riesgo para los
pacientes, los de mayor frecuencia y/o los que tienden a presentar problemas.
Los directivos deben hacer la seleccin final de los indicadores (frecuencia, porcentaje, tasa, ndice, entre
otros) que formarn parte del plan o programa de Calidad y Seguridad del Paciente. Las medidas
seleccionadas estn relacionadas con las reas clnicas y de gestin importantes seleccionadas por los
lderes. Adems de los dos indicadores establecidos, los lderes seleccionan al menos dos de las siguientes
reas de mejora clnica y dos de gestin para monitorizar y demostrar la implementacin de las estrategias o
acciones que son prioridad para que la organizacin mejore la calidad de la atencin y la seguridad del
paciente.
La mejora en los procesos clnicos puede incluir dos de las siguientes reas:
a) Servicios de Laboratorio
b) Servicios de Radiologa y Diagnstico por imagen
c) Adherencia Teraputica
d) Uso de Medicamentos
e) Prevencin y Control de Infecciones
f) Efectividad de la educacin al paciente y su familia
g) Promocin a la Salud
La mejora en la gestin puede incluir dos de las siguientes reas:
a) Abasto de insumos y medicamentos habitualmente necesarios, esenciales para atender las
necesidades del paciente.
b) Gestin de recursos
c) Cumplimiento de una disposicin legal, un reglamento o una Norma Oficial Mexicana en materia de
salud, seguridad o higiene
d) Referencia/Contrarreferencia oportuna
e) Comunicacin con la comunidad
54
2012
Para cada una de estas reas, los directivos deciden:

el proceso, procedimiento o resultado a medir;
la disponibilidad de ciencia o evidencia que respalde la medida;
la forma en que se lograr la medicin; y
la frecuencia de la medicin.
La identificacin del proceso o del resultado a medir es el paso ms importante. Es preciso que la seleccin
se centre en, por ejemplo: los puntos de riesgo en los procesos, los procedimientos que con frecuencia
presentan problemas o se realizan con mucha frecuencia y los resultados que pueden definirse claramente y
que estn bajo la responsabilidad de la unidad.
La frecuencia de la recoleccin de datos est asociada con la frecuencia con la cual se utiliza el proceso o se
lleva a cabo el procedimiento en particular, se necesitan datos suficientes de todos los casos o un muestreo
de casos, para respaldar las conclusiones y las recomendaciones.
Cuando una medida (indicador) existente ya no proporciona datos tiles para analizar los procesos,
procedimientos o resultados, se seleccionan nuevas medidas (indicadores). Por lo tanto, los indicadores o
los estndares para medir estos indicadores pueden cambiar. El establecimiento debe contar con un
historial documentado de los indicadores que ha medido.
A fin de controlar los procesos, resulta necesario determinar cmo organizar las actividades de control, con
qu frecuencia recolectar datos y cmo incorporar la recoleccin de datos en los procesos de trabajo diario.
Los controles tambin resultan tiles para comprender mejor o examinar profundamente las reas bajo
estudio. Del mismo modo, el anlisis de los datos de control puede dar como resultado estrategias para
mejorar el rea que se est controlando. El control es entonces til para comprender la efectividad de la
estrategia de mejora.
ECG.3 Los directivos y responsables de las reas del establecimiento identifican medidas claves
(indicadores) para controlar los procesos y resultados clnicos y de gestin del establecimiento.
Elementos Medibles
1. Los directivos y responsables de las reas del establecimiento identifican las medidas claves
(indicadores) para mejorar los procesos clnicos.
2. Los directivos y responsables de las reas del establecimiento identifican las medidas claves
(indicadores) para mejorar la gestin.
3. Los directivos y responsables de las reas del establecimiento tienen en cuenta las medidas de
respaldo seleccionadas, como la evidencia cientfica.
4. El control incluye medidas relacionadas con los procesos y resultados.
5. El control forma parte del plan o programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
6. Los resultados de los indicadores se comunican al personal.
ECG.3.1 El mtodo de monitorizacin es confiable y adecuado al proceso que se quiere controlar.
Elementos Medibles
1. La tcnica para la recoleccin de datos es confiable y adecuada al proceso seleccionado.
2. La herramienta seleccionada para la recoleccin de datos es confiable y adecuada al proceso
seleccionado.
3. La o las personas responsables de recolectar la informacin han sido capacitadas para llevar a cabo
el proceso.
4. La frecuencia de la recoleccin de datos adecuada al proceso seleccionado.
5. El alcance de la medicin es adecuada al proceso seleccionado.
55
2012
MEJORA DE LOS PROCESOS CLNICOS

ECG.3.2 La mejora en los procesos clnicos incluye aquellos aspectos de la evaluacin del paciente
Elementos Medibles
1. La mejora incluye las reas identificadas en el estndar.
2. Los datos se usan para estudiar reas que se pretende mejorar.
3. Los datos se usan para evaluar la efectividad de las mejoras.
ECG.3.3 La mejora en los procesos clnicos aquellos aspectos de la disponibilidad, contenido y uso de los
expedientes clnicos de los pacientes seleccionados por los directivos.
Elementos Medibles
ECG.3.4 La mejora en los procesos clnicos incluye al menos dos reas prioritarias, con riesgos
identificados o con problemas, seleccionados por los directivos.
Elementos Medibles
MEJORA DE LOS PROCESOS DE GESTIN

ECG.3.5 La mejora en la gestin incluye aquellos aspectos de las expectativas y la satisfaccin del paciente
y de su familia seleccionados por los directivos.
Elementos Medibles
ECG.3.6 La mejora en la gestin incluye aquellos aspectos de las expectativas y la satisfaccin del personal
Elementos Medibles
ECG.3.7 La mejora en la gestin incluye al menos dos reas prioritarias, con riesgos identificados o con
problemas, seleccionados por los directivos.
Elementos Medibles
56
2012
Estndar ECG.4
El personal con la experiencia, el conocimiento y las habilidades adecuadas agrupan y analizan
sistemticamente los datos en el establecimiento.
Propsito de ECG.4
A fin de tomar decisiones, se deben analizar y transformar los datos en informacin til. El anlisis de datos
involucra a personas que entienden el manejo de la informacin, estn capacitadas en mtodos de
agrupacin y categorizacin de datos y saben cmo usar diversas herramientas estadsticas. El anlisis de
datos involucra al personal responsable de la medicin del proceso o el resultado. Por consiguiente, el
anlisis de datos proporciona una retroalimentacin constante de informacin sobre gestin de la calidad,
para ayudar a dichas personas a tomar decisiones y a mejorar continuamente los procesos clnicos y de
gestin. La comprensin de las tcnicas estadsticas resulta til para el anlisis de datos, en especial para
interpretar la variacin y decidir dnde se necesita mejorar.
Las grficas de comportamiento, las de control, los histogramas y los diagramas de Pareto son ejemplos de
herramientas estadsticas tiles para comprender las tendencias y las variaciones en la atencin mdica.
1. Los datos se categorizan, agrupan, analizan y transforman en informacin til.
2. Las personas con la experiencia clnica o de gestin, el conocimiento y las habilidades adecuadas
participan en el proceso.
3. Se usan herramientas y tcnicas estadsticas en el proceso de anlisis cuando es adecuado.
Estndar ECG.4.1
El proceso de anlisis incluye comparaciones a nivel interno, con otros establecimientos cuando estn
disponibles, y con estndares cientficos y prcticas deseables.
Propsito de ECG.4.1
El objetivo del anlisis de datos es poder comparar al establecimiento de cuatro formas:
1. Consigo mismo en diferentes periodos, como por ejemplo mes a mes, o de un ao a otro;
2. con otras organizaciones similares, por ejemplo mediante bases de datos de referencia
3. con estndares de calidad reconocidos o los establecidos por leyes, reglamentaciones o programas;
4. con las mejores prcticas documentadas o con guas de prctica clnica.
Estas comparaciones ayudan al establecimiento a entender el origen y la naturaleza de los cambios no
deseados y ayudan a concentrar los esfuerzos por mejorar.
1. Dentro del establecimiento las comparaciones se hacen a lo largo del tiempo.
2. Se hacen comparaciones con organizaciones similares.
3. Se hacen comparaciones con estndares de calidad reconocidos.
4. Se hacen comparaciones con las mejores prcticas conocidas.
57
2012
Estndar ECG.5
Los directivos definen un proceso para identificar y dar seguimiento a los eventos centinela, eventos
adversos y cuasifallas.
Propsito de ECG.5
Con el propsito de construir una cultura de aprendizaje, la organizacin establece definiciones operativas
para evento centinela, evento adverso y cuasifallas y disea un mecanismo para su reporte y anlisis, con el
propsito de aprender de los errores y crear acciones o estrategias para que no vuelvan a ocurrir por las
mismas causas.
Todos los eventos que cumplen con la definicin de centinela se evalan mediante un anlisis de causaraz. Cuando el anlisis de causa-raz revela que la aplicacin de ciertas mejoras en los sistemas u otras
acciones pueden prevenir o reducir el riesgo de que tales eventos vuelvan a ocurrir, el establecimiento
redisea los procesos y toma las medidas adicionales que sean adecuadas para tal fin.
Se cuenta con un mecanismo para el anlisis de cada uno de los eventos adversos y cuasifallas reportados,
as como, un anlisis de patrones y tendencias en su conjunto.
1. Se ha establecido una definicin operativa de evento centinela.
2. Se analiza la causa-raz de todos los eventos centinela.
3. Los directivos toman medidas respecto a los resultados del anlisis de las causas identificadas.
4. Se ha establecido una definicin operativa de evento adverso y cuasifallas.
5. Se analizan cada uno de los eventos adversos y cuasifallas reportados.
6. Se analizan patrones y tendencias de los eventos adversos y cuasifallas reportados.
7. El anlisis de patrones y tendencias ayuda a prevenir eventos adversos y cuasifallas.
E
Estndar ECG.6
Se logran y se mantienen las mejoras de la calidad y la seguridad.
Propsito de ECG.6
El establecimiento emplea la informacin proveniente del anlisis de datos para identificar posibles mejoras
o reducir (o prevenir) eventos adversos. Los resultados del control de calidad contribuyen a la identificacin
de dnde debe planificarse una mejora. En particular, las mejoras se planifican para las reas prioritarias de
recoleccin de datos, identificadas por los directivos y responsables de las reas del establecimiento.
1. El establecimiento planifica e implementa mejoras utilizando un proceso coherente seleccionado
por los directivos y responsables de las reas del establecimiento.
2. El establecimiento documenta las mejoras logradas y sostenidas.
Estndar ECG.6.1
Se emprenden actividades de mejora de la calidad y seguridad para las reas prioritarias que identificaron
los directivos y responsables de las reas del establecimiento.
Propsito de ECG.6.1
El establecimiento utiliza recursos adecuados e involucra al personal, reas y servicios ms cercanos a los
procesos o actividades a mejorar. La responsabilidad de la planificacin y realizacin de una mejora se
58
2012
asigna a una persona o a un equipo, se proporciona toda capacitacin necesaria y se pone a disposicin el
manejo de la informacin y otros recursos.
Una vez planificado, los datos se recolectan durante un periodo de prueba para demostrar que el cambio
planificado represent realmente una mejora. A fin de asegurar que la mejora es sostenida, se recolectan los
datos de control para realizar un anlisis permanente. Se incorporan los cambios efectivos al procedimiento
habitual y se lleva a cabo la capacitacin necesaria al personal. El establecimiento documenta y difunde las
mejoras logradas y sostenidas como parte de su plan o programa de mejora de la calidad y seguridad del
paciente.
1. Las reas de prioridad que identifican los directivos y responsables de las reas del establecimiento
se incluyen en las actividades de mejora.
2. Se asignan o adjudican recursos humanos y otros necesarios para llevar a cabo una mejora.
3. Los cambios se planifican y se prueban.
4. Se implementan los cambios que dan como resultado una mejora.
5. Hay datos disponibles para demostrar que las mejoras son efectivas y sostenidas.
6. Se hacen los cambios necesarios a fin de llevar a cabo y mantener las mejoras.
7. Se documentan y difunden las mejoras exitosas en todo el establecimiento.
Estndar ECG.7
Se redisea al menos un proceso prioritario al ao con el propsito de reducir de manera proactiva los
riesgos.
Propsito de ECG.7
Los establecimientos de atencin mdica necesitan adoptar un proceso proactivo para analizar los riesgos
identificados en los procesos. Una herramienta que facilita dicho anlisis proactivo de las consecuencias de
un evento que podra ocurrir en un proceso crtico, de alto riesgo, es el Anlisis de Modo y Efecto de Fallo.
Para que el anlisis sea efectivo, es preciso que los directivos, adopten y aprendan el enfoque, identifiquen
los procesos de alto riesgo en trminos de seguridad del paciente, del personal y de las instalaciones, y luego
usen la herramienta proactiva en un proceso de riesgo prioritario. Luego del anlisis de los resultados,
toman medidas para redisear el proceso o acciones similares para reducir el riesgo en el proceso, el cual se
lleva a cabo al menos una vez por ao y se documenta.
1. Se ejecuta sistemticamente un proceso mediante el cual se identifican reas de alto riesgo en
trminos de seguridad del paciente y del personal.
2. Los directivos priorizan los riesgos de seguridad de los pacientes y del personal al menos una vez
por ao.
3. El establecimiento documenta el uso de una herramienta proactiva de reduccin de riesgos, al
menos una vez por ao, sobre uno de los procesos identificados como de riesgo prioritario.
4. Los directivos toman medidas para redisear los procesos identificados como de alto riesgo
basndose en el anlisis.
59
2012
Estndar ECG.8
Se define la cantidad, educacin, aptitudes, conocimiento y dems requisitos necesarios para el personal.
Propsito de ECG.8
Se define la cantidad necesaria de personal, la educacin, aptitudes, conocimientos y dems requisitos como
parte de la asignacin de personal para cubrir las necesidades del paciente.
Para lo anterior, se cuenta con un plan o programa el cual es desarrollado por directivos. Se tienen en
cuenta los siguientes factores para proyectar las necesidades de personal:
la misin del establecimiento;
la diversidad de pacientes que atiende el establecimiento, as como la complejidad y gravedad de
sus necesidades;
los servicios que presta el establecimiento; y
la tecnologa usada en la atencin al paciente.
El establecimiento cumple con las leyes, reglamentos y normas que definen los niveles deseados de
educacin y aptitudes, as como la cantidad y variedad de personal segn el tipo de establecimiento.
El plan o programa se revisa y se actualiza peridicamente segn sea necesario.
1. Se cuenta con un Plan o Programa que gua la cantidad y las competencias del personal.
2. La misin del establecimiento, la variedad de pacientes, los servicios y la tecnologa se toman en
cuenta para la planificacin.
3. Se definen la educacin, aptitudes y conocimiento para el personal.
4. Se incorporan a la planificacin el cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes.
5. El plan se revisa y se actualiza peridicamente segn corresponda.
Estndar ECG.8.1
Las responsabilidades de cada trabajador se definen en una descripcin del puesto actualizada.
Propsito de ECG.8.1
Todo el personal cuenta con una descripcin del puesto actualizada, la cual es la base para su asignacin,
orientacin y evaluacin del desempeo.
La descripcin del puesto establece claramente las responsabilidades y funciones especficas relacionadas
con la atencin del paciente.
Los requisitos de este estndar se aplican a todos los tipos de personal que necesitan una descripcin del
puesto, que trabajan a tiempo completo, a medio tiempo, son voluntarios o empleados temporales.
1. Cada trabajador cuenta con una descripcin del puesto.
2. La descripcin del puesto del personal clnico especifica las actividades relacionadas con la atencin
del paciente.
3. Las descripciones de los puestos son actuales de acuerdo con la poltica del establecimiento.
60
2012
Estndar de ECG.8.2
Los directivos elaboran e implementan procesos para reclutar, seleccionar, designar al personal y otros
procedimientos relacionados.
Propsito de ECG.8.2
El establecimiento ofrece un proceso eficiente y coordinado para:
reclutar personal para los cargos disponibles;
seleccionar personal con base en una evaluacin de competencias, aptitudes y conocimiento; y
designar personal del establecimiento.
1. Existe un proceso para reclutar personal.
2. Existe un proceso para seleccionar con base en una evaluacin de competencias.
3. Existe un proceso para designar personal.
4. El proceso es uniforme en todo el establecimiento.
5. El proceso est implementado.
Estndar ECG.8.3
El establecimiento utiliza un proceso definido para asegurar que el conocimiento y las aptitudes del
personal clnico sean coherentes con las necesidades de los pacientes.
Propsito de ECG.8.3
El establecimiento contrata al personal calificado a travs de un proceso que hace coincidir los requisitos del
puesto con las competencias del candidato. Este proceso tambin asegura que las aptitudes del personal
sean, desde un principio y con el tiempo, coherentes con las necesidades de los pacientes.
Para el personal clnico, segn las descripciones del puesto, el proceso incluye:
Una evaluacin inicial para asegurar que la persona realmente pueda asumir las responsabilidades de
la descripcin del puesto. Esta evaluacin se realiza al comenzar a desempear las responsabilidades
laborales, o antes. El establecimiento podr tener un periodo de prueba o de otro tipo durante el
cual supervise y evale de cerca al personal clnico. El establecimiento asegura que el personal que
presta servicios de alto riesgo o brinda atencin a pacientes de alto riesgo sea evaluado en el
momento en que empieza a brindar atencin. El rea o servicio al cual se asigna el personal, evala
las aptitudes, conocimientos necesarios y conductas laborales deseadas.
El establecimiento define el proceso y la frecuencia de la evaluacin permanente de las capacidades
del personal. La evaluacin permanente asegura que la capacitacin se realice cuando se necesite y
que el personal pueda asumir nuevas responsabilidades o diferentes. Si bien, la evaluacin
permanente, preferentemente debe ser continua, existe al menos una evaluacin anual
documentada de cada miembro del personal clnico que trabaja segn una descripcin del puesto.
1. El establecimiento usa un proceso definido para hacer coincidir el conocimiento y las aptitudes del
personal clnico con las necesidades del paciente.
2. Los nuevos miembros del personal clnico son evaluados en el momento en que comienzan sus
responsabilidades laborales.
3. El rea o servicio al cual se asigna a la persona realiza la evaluacin.
4. El establecimiento define la frecuencia de la evaluacin permanente del personal clnico.
5. Existe al menos una evaluacin anual documentada para cada miembro del personal clnico que
trabaja segn una descripcin del puesto, o con mayor frecuencia, segn lo defina el
establecimiento.
61
2012
Estndar ECG.8.4
El establecimiento utiliza un proceso definido para asegurar que el conocimiento y las aptitudes del
personal no clnico sean coherentes con las necesidades del establecimiento y los requisitos del cargo.
Propsito de ECG.8.4
El establecimiento busca personal que pueda cumplir por completo con los requisitos de los cargos no
clnicos. El supervisor del personal proporciona orientacin para el cargo y se asegura de que el trabajador
pueda cumplir con las responsabilidades de la descripcin del puesto. El trabajador recibe el nivel de
supervisin necesario, y peridicamente se le evala para asegurar su buen desempeo en el cargo.
1. El establecimiento usa un proceso definido para hacer coincidir el conocimiento y las aptitudes del
personal no clnico con los requisitos del cargo.
2. El nuevo personal no clnico es evaluado en el momento en que comienza sus responsabilidades
laborales.
3. El rea o servicio al cual se asigna a la persona realiza la evaluacin.
4. El establecimiento define la frecuencia de la evaluacin permanente del personal no clnico.
5. Existe al menos una evaluacin del desempeo documentada del personal no clnico cada ao o
con mayor frecuencia, segn lo defina el establecimiento.
Estndar ECG.8.5
Existe informacin documentada sobre la evaluacin del personal en las reas correspondientes.
Propsito de ECG.8.5
Cada trabajador tiene un expediente con la informacin sobre sus competencias, los resultados de las
evaluaciones y un historial laboral. Los expedientes estn estandarizados y se mantienen actualizados de
acuerdo con la poltica del establecimiento.
1. Se mantiene la informacin del personal.
2. Los expedientes del personal contienen las competencias.
3. Los expedientes del personal contienen la descripcin del puesto o los privilegios de acuerdo a las
polticas.
4. Los expedientes del personal contienen el historial laboral.
5. Los expedientes del personal contienen los resultados de las evaluaciones iniciales y al menos una
evaluacin anual del desempeo.
6. Los expedientes del personal contienen un registro de la educacin que se le ha brindado dentro
del servicio, de acuerdo a la poltica del establecimiento.
7. Los expedientes del personal estn estandarizados y se mantienen actualizados, de acuerdo a la
poltica del establecimiento.
62
2012
Estndar ECG.8.6
Todo el personal clnico y no clnico recibe una induccin general y especfica al momento de su
asignacin.
Propsito de ECG.8.6
Para un correcto desempeo, el personal de nuevo ingreso, sin importar el nivel de responsabilidad, debe
comprender el funcionamiento de la organizacin y cmo contribuirn sus responsabilidades clnicas o no
clnicas al cumplimiento de la misin del establecimiento. Esto se logra mediante una orientacin general y
especfica con respecto a las responsabilidades laborales de su cargo. La orientacin incluye, el reporte de
eventos adversos, las prcticas de prevencin y control de infecciones, las polticas del establecimiento, el
uso de equipo de proteccin personal, la comunicacin de peligros y riesgos y dems, segn corresponda.
Los trabajadores de los servicios subrogados y los voluntarios tambin reciben orientacin con respecto al
establecimiento y su asignacin o responsabilidades especficas, por ejemplo seguridad del paciente.
1. El personal clnico y no clnico de recin ingreso recibe una induccin general y especfica que
incluye las responsabilidades laborales y asignaciones especficas.
2. Los trabajadores de servicios subrogados reciben una induccin general y especfica que incluye las
responsabilidades laborales y asignaciones especficas.
3. Los voluntarios reciben una induccin general y especfica que incluye las tareas asignadas.
Estndar ECG.8.7
Cada miembro de la organizacin recibe educacin permanente dentro del servicio y dems educacin y
capacitacin para mantener o mejorar sus aptitudes y conocimiento.
Propsito ECG.8.7
El establecimiento recolecta datos de varias fuentes para comprender las necesidades de educacin
permanente del personal. Los resultados de los indicadores de calidad y seguridad son una fuente de
informacin para identificar las necesidades de educacin del personal. Adems, los resultados de los
simulacros, la introduccin de nueva tecnologa, los resultados observados en la evaluacin del desempeo
del personal, los nuevos procedimientos clnicos, los planes futuros para ofrecer nuevos servicios,
representan fuentes de informacin. El establecimiento tiene un proceso para reunir e integrar los datos de
las deferentes fuentes de informacin para elaborar el programa de educacin del personal y determina
cules miembros de la organizacin deben recibir educacin continua para mantener sus competencias;
dicha educacin se controla y documenta.
Para mantener un desempeo aceptable del personal, el establecimiento ofrece capacitacin sobre nuevos
equipos y procedimientos, para lo cual pone a disposicin (o consigue) instalaciones, educadores y tiempo
para la educacin permanente dentro del servicio y otros tipos de educacin. Esta educacin es importante
para cada miembro de la organizacin, adems de serlo para la mejora continua del establecimiento con el
fin de cubrir las necesidades de los pacientes; por ejemplo, el personal mdico puede recibir educacin
sobre los avances en la prctica mdica. Los logros educativos de cada miembro de la organizacin se
documentan en su expediente.
1. El establecimiento utiliza varias fuentes de datos e informacin, incluidos los resultados de los
controles de calidad y seguridad, para identificar las necesidades educativas del personal.
2. Los programas educativos se planifican segn estos datos e informacin.
3. El personal del establecimiento recibe educacin y capacitacin permanentes dentro del servicio.
4. La educacin es pertinente para mejorar las competencias del personal de cubrir las necesidades
del paciente y/o para los requisitos de educacin continua.
63
2012
Estndar ECG.9
El personal que brinda atencin al paciente, as como los dems miembros que la organizacin identifica,
reciben capacitacin y pueden demostrar una competencia adecuada en tcnicas de reanimacin.
Propsito de ECG.9
Cada establecimiento identifica al personal a capacitar en tcnicas de reanimacin y el nivel de capacitacin
(bsico o avanzado) adecuado para su funcin en el establecimiento.
El nivel adecuado de capacitacin para estas personas se repite cada dos aos. Existen pruebas que
demuestran que cada miembro del personal que asiste a la capacitacin realmente logra el nivel de
competencia deseado.
1. Se identifica al personal que brinda atencin al paciente y dems personal que debe recibir
capacitacin en reanimacin cardiopulmonar.
2. El nivel adecuado de capacitacin se proporciona con una frecuencia suficiente para cubrir las
necesidades del personal.
3. Existen pruebas para demostrar si un miembro del personal aprob la capacitacin.
4. El nivel deseado de capacitacin de cada persona se repite cada dos aos.
Estndar ECG.10
La formacin de los profesionales de la salud, cuando se lleva a cabo en el establecimiento, est guiada
por los parmetros educativos definidos por el programa acadmico.
Propsito de ECG.10
A menudo, los establecimientos de atencin mdica son los campos clnicos para la formacin de mdicos,
enfermeras, y otros profesionales de la salud, por ejemplo, nutrilogos o psiclogos en formacin. Cuando
participa en dichos programas de formacin, el establecimiento:
Cuenta con mecanismos para supervisar los programas;
obtiene y acepta los parmetros del programa acadmico;
tiene un registro completo de todos los asistentes a los programas dentro del establecimiento;
tiene documentacin del estado de inscripcin, competencias o certificaciones logradas, y la
clasificacin acadmica de los participantes;
comprende y ofrece el nivel necesario de supervisin para cada tipo y nivel de participante; e
integra a los participantes en los programas de orientacin, calidad, seguridad del paciente, y
dems programas del establecimiento.
1. El establecimiento obtiene y acepta los parmetros del programa acadmico.
2. El establecimiento tiene un registro completo de todos los asistentes a los programas dentro del
establecimiento.
3. El establecimiento tiene documentacin del estado de inscripcin, habilitacin o certificaciones
logradas, y clasificacin acadmica de los participantes.
4. El establecimiento comprende y ofrece el nivel necesario de supervisin para cada tipo y nivel de
participante.
5. El establecimiento integra al personal en formacin a los programas de induccin, calidad, seguridad
del paciente, y dems programas del establecimiento.
64
2012
Estndar ECG.11
El establecimiento brinda un programa de salud y seguridad para el personal.
Propsito de ECG.11
La salud y seguridad del personal de un establecimiento son importantes para mantener la salud,
satisfaccin y productividad del personal. La seguridad del personal tambin forma parte del programa de
calidad y seguridad. El modo en que el establecimiento orienta y capacita al personal, ofrece un lugar de
trabajo seguro, mantiene el equipo biomdico y dems equipos, previene o controla las infecciones
asociadas con la atencin mdica, adems de otros factores en su conjunto, determinan la salud y el
bienestar del personal.
Sin importar la asignacin de personal y la estructura del programa, el personal comprende cmo informar y
recibir atencin, asesora y seguimiento por lesiones como pinchazos de agujas, exposicin a enfermedades
infecciosas, identificacin de riesgos y condiciones peligrosas en la instalacin, y dems temas de salud y
seguridad. El programa tambin puede ofrecer una evaluacin inicial de salud laboral, vacunas y exmenes
preventivos peridicos, tratamiento para trastornos comunes relacionados con el trabajo, como lesiones
lumbares o lesiones ms urgentes. Por lo tanto, un programa de salud y seguridad para el personal debe
incluir al menos:
a) Evaluacin de riesgos por perfil de puestos
b) Dotacin del equipo de proteccin al personal
c) Capacitacin en actos seguros
d) Seguimiento mdico al personal que se encuentra expuesto a enfermedades de trabajo
e) Investigacin y anlisis de las causas de los accidentes de trabajo.
El diseo del programa incluye aportes del personal y se basa en los recursos clnicos del establecimiento,
as como en los de la comunidad.
1. Se cuenta con un plan o programa de salud y seguridad del personal que incluye al menos lo
siguiente:
a) Evaluacin de riesgos por perfil de puestos
b) Dotacin del equipo de proteccin al personal
c) Capacitacin en actos seguros
d) Seguimiento mdico al personal que se encuentra expuesto a enfermedades de trabajo
e) Investigacin y anlisis de las causas de los accidentes de trabajo.
2. El programa es sensible a las necesidades urgentes y no urgentes del personal mediante atencin
directa y/o derivaciones.
3. Los datos del programa se integran al programa de calidad y seguridad del establecimiento.
4. Existe una poltica sobre el suministro de vacunas para el personal.
5. Existe una poltica sobre la atencin, asesora y seguimiento del personal expuesto a enfermedades
infecciosas.
Estndar ECG.12
La comunicacin es efectiva en todo el establecimiento.
Propsito de ECG.12
La comunicacin efectiva dentro de un establecimiento de atencin mdica es un tema que involucra al
liderazgo. Por consiguiente, las autoridades del establecimiento de atencin mdica comprenden la
dinmica de la comunicacin: entre los grupos profesionales, entre grupos profesionales y no profesionales;
entre los profesionales y directores; entre los profesionales y los familiares; y con otras organizaciones, por
nombrar algunas. Las autoridades del establecimiento no slo establecen los parmetros de la comunicacin
efectiva, sino que tambin sirven como modelos mediante la comunicacin efectiva de la misin del
establecimiento, sus estrategias, planes y dems informacin relevante; tambin prestan atencin a la
exactitud y oportunidad de la informacin en el establecimiento.
65
2012

1. Las autoridades se aseguran de que haya procesos implementados para comunicar informacin
relevante en todo el establecimiento.
2. Hay una comunicacin efectiva en el establecimiento.
3. Se da una comunicacin efectiva con las otras organizaciones.
4. Se da una comunicacin efectiva con los pacientes y sus familiares.
5. Las autoridades comunican la misin del establecimiento y las polticas, planes y objetivos a todo el
personal.
Estndar ECG.13
El expediente clnico del paciente est a disposicin de los prestadores de atencin, a fin de facilitar la
comunicacin de informacin esencial.
Propsito de ECG.13
El expediente clnico del paciente es una fuente primaria de informacin en el proceso de atencin y
evolucin del paciente, es una herramienta esencial de comunicacin. Para que esta informacin resulte til
y respalde la continuidad de la atencin, debe estar disponible para la atencin segn sea necesario, y
deber mantenerse actualizada. Las notas sobre la atencin al paciente deben estar a disposicin de todos
los prestadores de atencin. La poltica del establecimiento identifica a los profesionales que tienen acceso
al expediente clnico, a fin de asegurar la confidencialidad de la informacin del paciente.
1. La poltica determina qu prestadores de atencin tienen acceso al expediente clnico del paciente.
2. El expediente est a disposicin de dichos prestadores.
3. El expediente est actualizado para asegurar la comunicacin de la informacin ms reciente.
Estndar ECG.14
Se mantiene la confidencialidad de la informacin.
Propsito de ECG.14
El establecimiento mantiene la confidencialidad de los datos y la informacin, y tiene especial cuidado en la
preservacin de la confidencialidad de datos e informacin de los pacientes.
1. Existe una poltica escrita que se ocupa confidencialidad de la informacin conforme a las leyes y
reglamentaciones.
2. La poltica est implementada.
3. Se controla el cumplimiento de la poltica.
4. El establecimiento cuenta con un proceso, conforme a la normatividad vigente, que define los
requisitos para que el paciente acceda a su informacin.
Estndar ECG.14.1
Se mantiene la seguridad de la informacin, incluida la integridad de los datos.
Propsito de ECG.14.1
Las polticas y procedimientos se ocupan de los procesos de seguridad que slo permiten al personal
autorizado el acceso a los datos y la informacin clasificada. El acceso a las distintas categoras de
informacin se basa en las necesidades identificadas por cargo laboral y funcin, incluido el personal en
formacin.
66
2012
Un proceso efectivo define:

quin tiene acceso a la informacin;
la informacin a la cual tiene acceso una persona;
la obligacin del usuario de mantener la confidencialidad de la informacin; y
el proceso a seguir en caso de que se violen la confidencialidad y la seguridad.
Un aspecto importante al mantener la seguridad de la informacin del paciente es determinar quin est
autorizado a obtener el expediente clnico de un paciente e ingresar informacin. El establecimiento elabora
una poltica para autorizar a dichas personas, e identifica el contenido y el formato de la informacin
ingresada en los expedientes clnicos. Existe un proceso para garantizar que slo personal autorizado ingrese
informacin en los expedientes clnicos de los pacientes.
1. El establecimiento cuenta con una poltica escrita que se ocupa de la seguridad de la informacin,
incluida la integridad de los datos, que se basa en las leyes y reglamentaciones vigentes.
2. La poltica incluye niveles de seguridad para cada categora de datos e informacin identificada.
3. Se identifican las personas que pueden acceder a cada categora de datos e informacin y las que
tienen un cargo laboral que les permite el acceso.
4. La poltica est implementada.
5. Se controla el cumplimiento de la poltica.
Estndar ECG.14.2
Los expedientes clnicos y la informacin del establecimiento estn protegidos contra prdidas,
destruccin, alteracin y acceso o uso no autorizado.
Los expedientes clnicos y dems datos e informacin estn seguros y protegidos en todo momento; por
ejemplo: los expedientes clnicos activos se guardan en reas a las que slo tiene acceso el personal
profesional de la salud autorizado, y se archivan en sitios donde es poco probable la presencia de calor,
agua, fuego u otros agentes que provoquen daos o prdida de la informacin. El establecimiento tambin
tiene en cuenta el acceso no autorizado a la informacin archivada electrnicamente e implementa
procesos para prevenir dicho acceso.
1. Los expedientes clnicos y la informacin estn protegidos contra prdidas o destruccin.
2. Los expedientes clnicos y la informacin estn protegidos contra alteraciones y acceso o uso no
autorizados.
Estndar ECG.15
Una poltica, gua o lineamiento define los requisitos para elaborar y mantener polticas y procedimientos.
Propsito de ECG.15
La poltica, gua o lineamiento describe cmo se llevar a cabo lo siguiente:
a) la revisin y aprobacin de todas las polticas y procedimientos por parte de personal autorizado,
antes de su publicacin;
b) el proceso y la frecuencia de la revisin y la aprobacin continua de las polticas y los
procedimientos;
67
c)
d)
e)
f)
g)
h)
2012
los controles para asegurar que slo las versiones actuales y relevantes de las polticas y los
procedimientos estn disponibles dondequiera que se utilicen;
la identificacin de los cambios en las polticas y los procedimientos;
el mantenimiento de la identidad y el carcter legible del documento;
el control de las polticas y procedimientos originados fuera del establecimiento;
la retencin de polticas y procedimientos obsoletos durante al menos el tiempo exigido por las
leyes y reglamentaciones, mientras se asegura que no se utilicen por error; y
la identificacin y el seguimiento de todas las polticas y procedimientos en circulacin.
El sistema de seguimiento permite que cada documento se identifique por ttulo, fecha de emisin, fecha de
edicin y/o de la revisin actual, nmero de pginas, persona que autoriz la emisin y/o revis el
documento, e identificacin en la base de datos (si correspondiera).
Existe un proceso para asegurarse de que el personal haya ledo y estn familiarizados con las polticas y
procedimientos relevantes para su trabajo.
Los procesos para la elaboracin y el mantenimiento de las polticas y procedimientos estn implementados.
1. Existe una poltica, gua o lineamiento que define los requisitos para la elaboracin y actualizacin
de polticas y procedimientos, que describe al menos los siguientes puntos:
a. la revisin y aprobacin de todas las polticas y procedimientos por parte de personal
autorizado, antes de su publicacin;
b. el proceso y la frecuencia de la revisin y la aprobacin continua de las polticas y los
procedimientos;
c. los controles para asegurar que slo las versiones actuales y relevantes de las polticas y
los procedimientos estn disponibles dondequiera que se utilicen;
d. la identificacin de los cambios en las polticas y los procedimientos;
e. el mantenimiento de la identidad y el carcter legible del documento;
f. el control de las polticas y procedimientos originados fuera del establecimiento;
g. la retencin de polticas y procedimientos obsoletos durante al menos el tiempo exigido
por las leyes y reglamentaciones, mientras se asegura que no se utilicen por error; y
h. la identificacin y el seguimiento de todas las polticas y procedimientos en circulacin.
2. Las polticas, guas y/o lineamientos estn implementados.
CLNICO DEL PACIENTE
Estndar ECG.16
El establecimiento inicia y mantiene un expediente clnico para cada paciente que se atiende en el
establecimiento.
Propsito de ECG.16
Todo paciente evaluado o tratado en un establecimiento de atencin mdica cuenta con un expediente
clnico. Se asigna al expediente un identificador exclusivo para el paciente, o se emplea algn otro
mecanismo para vincular al paciente con su expediente. Un nico expediente y un nico identificador
permiten a la organizacin localizar fcilmente los expedientes clnicos del paciente y documentar la
atencin de los usuarios en el tiempo.
1. Se abre un expediente clnico para cada paciente.
2. Los expedientes clnicos de los pacientes se conservan mediante el uso de un identificador exclusivo
o nmero de expediente clnico del paciente o algn otro mtodo efectivo.
68
2012
Estndar ECG.17
El expediente clnico contiene informacin suficiente como para identificar al paciente, apoyar el
diagnstico, justificar el tratamiento, documentar el curso y los resultados del tratamiento.
Estndar ECG.17.1
El expediente clnico contiene informacin suficiente para garantizar la continuidad de la atencin entre
los prestadores de atencin en consultas subsecuentes.
Estndar ECG.17.2
El expediente clnico da cumplimiento a la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y a lo solicitado por
los Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades del
Consejo de Salubridad General.
Estndar ECG.17.3
Cuando corresponde, el expediente clnico de cada paciente que recibe atencin de urgencia incluye la
hora de llegada, las conclusiones al terminar el tratamiento, el estado del paciente al alta y las
instrucciones de seguimiento.
El expediente clnico de cada paciente debe presentar informacin suficiente para respaldar el diagnstico,
justificar el tratamiento administrado y documentar el curso y los resultados del tratamiento. Un formato y
contenido estandarizados del expediente ayuda a promover la integracin y la continuidad de la atencin
entre los varios profesionales de la salud que trabajan con el paciente, durante la atencin y en consultas
subsecuentes.
Los expedientes se integran de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y a lo solicitado por
los Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades del
Consejo de Salubridad. Se documentan todas las evaluaciones realizadas por el personal de salud que brinda
atencin al paciente adems del personal mdico y de enfermera, por ejemplo: nutrilogos, psiclogos,
trabajadores sociales, entre otros.
Cuando el establecimiento otorga atencin de Urgencias, el expediente de cada paciente que recibe
atencin de urgencia incluye la siguiente informacin:
a. La hora de llegada del paciente.
b. Las conclusiones al terminar el tratamiento.
c. El estado del paciente al alta.
d. Las instrucciones para la atencin de seguimiento.
ECG.17 El expediente clnico contiene informacin suficiente como para identificar al paciente, apoyar el
diagnstico, justificar el tratamiento, documentar el curso y los resultados del tratamiento.
Elementos Medibles
1. Los expedientes clnicos contienen la informacin adecuada para identificar al paciente.
2. Los expedientes clnicos contienen la informacin adecuada para apoyar el diagnstico.
3. Los expedientes clnicos contienen la informacin adecuada para justificar la atencin y el
tratamiento.
4. Los expedientes clnicos contienen la informacin adecuada para documentar el curso y los
resultados del tratamiento.
69
2012
ECG.17.1 El expediente clnico contiene informacin suficiente para garantizar la continuidad de la

atencin entre los prestadores de atencin en consultas subsecuentes.
Elementos Medibles
1. Los expedientes clnicos contienen la informacin adecuada para garantizar la continuidad de la
atencin entre los prestadores de atencin.
2. Los expedientes clnicos contienen la informacin adecuada para garantizar la continuidad de la
atencin en consultas subsecuentes.
ECG.17.2 El expediente clnico da cumplimiento a la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y a lo
solicitado por los Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de
Especialidades del Consejo de Salubridad General.
Elementos Medibles
1. Los expedientes clnicos da cumplimiento a la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
2. Los expedientes clnicos da cumplimiento a los registros solicitados por los Estndares para la
Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades del Consejo de
Salubridad General.
3. Se documentan todas las evaluaciones realizadas por los distintos profesionales de la salud.
ECG.17.3 Cuando corresponde, el expediente clnico de cada paciente que recibe atencin de urgencia
incluye la hora de llegada, las conclusiones al terminar el tratamiento, el estado del paciente al alta y las
instrucciones de seguimiento.
Elementos Medibles
1. Cuando corresponde, los expedientes clnicos de urgencia incluyen la hora de llegada.
2. Cuando corresponde, los expedientes clnicos de urgencia incluyen las conclusiones al terminar el
tratamiento.
3. Cuando corresponde, los expedientes clnicos de urgencia incluyen el estado del paciente al alta.
4. Cuando corresponde, los expedientes clnicos de urgencia incluyen todas las instrucciones para la
atencin de seguimiento.
Estndar ECG.18
La poltica del establecimiento identifica al personal autorizado para ingresar informacin en el
expediente clnico del paciente, y determina el contenido y el formato del expediente.
Propsito de ECG.18
El acceso a cada categora de informacin se basa en la necesidad y est definido por cargo laboral y
funcin, incluido el personal en formacin. Un proceso efectivo define:
quin tiene acceso a la informacin;
la informacin a la cual tiene acceso una persona;
la obligacin del usuario de mantener la confidencialidad de la informacin; y
el proceso a seguir en casos en que se violen la confidencialidad y la seguridad.
Un aspecto de mantener la seguridad de la informacin del paciente es determinar quin est autorizado a
obtener el expediente clnico e ingresar informacin el mismo. El establecimiento elabora una poltica para
autorizar a dichas personas, e identifica el contenido y el formato de la informacin ingresada en los
expedientes clnicos de los pacientes. Existe un proceso para garantizar que slo las personas autorizadas
ingresen informacin en los expedientes clnicos de los pacientes, y que el autor del ingreso se identifique.
70
2012

1. Las personas autorizadas para ingresar informacin en el expediente clnico de un paciente estn
identificadas en la poltica del establecimiento.
2. El formato y la ubicacin de la informacin ingresada estn determinados por la poltica del
establecimiento.
3. Solo las personas autorizadas ingresan informacin en los expedientes clnicos de los pacientes.
Estndar ECG.18.1
Como parte de sus actividades de mejora del desempeo, el establecimiento evala peridicamente el
contenido del expediente clnico del paciente.
Cada establecimiento determina el contenido y el formato del expediente clnico del paciente, cumpliendo
lo sealado en la NOM-168-SSA1-1998, y cuenta con un proceso para evaluar el contenido de los
expedientes. Ese proceso forma parte de las actividades de mejora del desempeo del establecimiento y se
lleva a cabo peridicamente. La revisin de expedientes de los pacientes se basa en una muestra que
representa a los facultativos que prestaron la atencin y los tipos de atencin prestada.
El proceso de revisin del expediente lo realiza un grupo multidisciplinario (Comit del Expediente Clnico),
conformado por el personal mdico, el personal de enfermera y dems profesionales clnicos relevantes
autorizados a ingresar informacin. La revisin se centra en lo oportuno, completo y legible.
1. Los expedientes clnicos de los pacientes se revisan peridicamente.
2. La revisin emplea una muestra representativa.
3. La revisin la realizan mdicos, enfermeras y dems personas autorizadas a ingresar informacin en
los expedientes clnicos de los pacientes o a manejar los mismos.
4. La revisin se centra en lo oportuno, legible y completo de la informacin clnica, as como en la
coherencia del manejo del paciente y la continuidad de las acciones propuestas.
5. El contenido de los expedientes se revisa y analiza de acuerdo a lo exigido por la NOM-168-SSA11998.
6. Los resultados del proceso de revisin se incorporan en el mecanismo de supervisin de calidad del
establecimiento.
Estndar ECG.19
La agrupacin y categorizacin de los datos y la informacin respaldan la atencin brindada al paciente, la
gestin del establecimiento y el plan o programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
Estndar ECG.19.1
El establecimiento cuenta con un proceso para categorizar y agrupar datos e informacin, y ha
determinado qu datos y qu informacin categorizan y/o se agrupan peridicamente a fin de cumplir
con las necesidades de informacin del personal clnico, director del establecimiento y de organismos
ajenos a la organizacin.
Estndar ECG.19.2
El establecimiento cuenta con un proceso para usar bases de datos externas o participar en las mismas.
71
2012
Propsito ECG.19 a ECG.19.2

El establecimiento recolecta y analiza datos agrupados y categorizados para respaldar la atencin al paciente
y la gestin del establecimiento. Los datos agrupados y categorizados proporcionan un perfil del
establecimiento en el tiempo, y permiten comparar el desempeo del establecimiento con el de otras
organizaciones. Por consiguiente, los datos agrupados y categorizados constituyen una parte importante las
actividades de mejora del desempeo del establecimiento. En particular, los datos agrupados y
categorizados sobre el manejo de riesgos, gestin del sistema de servicios bsicos, pueden ayudar a la
organizacin a comprender su desempeo actual y a identificar oportunidades para mejorar.
Los prestadores de atencin mdica, investigadores, educadores y directivos, a menudo necesitan
informacin que los ayude con sus responsabilidades, dicha informacin puede incluir literatura cientfica y
de gestin, guas de prctica clnica, hallazgos de investigacin y metodologas educativas.
Al participar en bases de datos externas de desempeo, un establecimiento de atencin mdica puede
comparar su desempeo con el de otros a nivel local, nacional e internacional. La comparacin del
desempeo es una herramienta efectiva para identificar oportunidades para mejorar y documentar el nivel
de desempeo de la organizacin. Las redes de atencin mdica y quienes compran o pagan para recibir
atencin mdica con frecuencia solicitan dicha informacin. Las bases de datos externas son sumamente
variadas, y van desde bases de datos de seguros hasta las de sociedades profesionales. Es posible que las
leyes, reglamentos y normas vigentes exijan a los establecimientos que colaboren con algunas bases de
datos externas. En todos los casos, se mantiene la seguridad y la confidencialidad de los datos y de la
informacin.
ECG.19 La agrupacin y categorizacin de los datos y la informacin respaldan la atencin brindada al
paciente, la gestin del establecimiento y el plan o programa de mejora de la calidad y seguridad del
paciente.
1. La agrupacin y categorizacin de los datos y la informacin respaldan la atencin al paciente.
2. La agrupacin y categorizacin de los datos y la informacin respaldan la gestin del
establecimiento.
3. La agrupacin y categorizacin de los datos y la informacin respaldan el plan o programa de
ECG.19.1 El establecimiento cuenta con un proceso para categorizar y agrupar datos e informacin, y ha
determinado qu datos y qu informacin categorizan y/o se agrupan peridicamente a fin de cumplir
con las necesidades de informacin del personal clnico, director del establecimiento y de organismos
ajenos a la organizacin.
1. El establecimiento cuenta con un proceso para categorizar y agrupar datos e informacin, en
respuesta a las necesidades identificadas de los usuarios.
2. El establecimiento proporciona los datos necesarios a organismos ajenos a la organizacin.
72
2012
ECG.19.2 El establecimiento cuenta con un proceso para usar bases de datos externas o participar en las
mismas.
1. El establecimiento cuenta con un proceso para participar en bases de datos externas o usar
informacin de las mismas.
2. El establecimiento contribuye brindando datos o informacin a bases de datos externas, conforme
a las leyes o reglamentaciones.
3. El establecimiento compara su desempeo utilizando como referencia bases de datos externas. Al
contribuir con bases de datos externas, o al usarlas, se mantienen la seguridad y la confidencialidad
de la informacin.
Estndar ECG.20
El establecimiento cumple con las leyes, reglamentaciones y requisitos de inspeccin de la instalacin.
Propsito de ECG.20
Lo primero a tener en cuenta en cualquier instalacin fsica son las leyes, reglamentaciones y dems
requisitos relacionados con la instalacin. Dichos requisitos pueden diferir, dependiendo de la antiguedad y
la ubicacin de la instalacin, y de otros factores, por ejemplo, cdigos y reglamentos de construccin de
edificios, cdigos de seguridad contra incendios, entre otros.
Los directores del establecimiento son responsables de
conocer las leyes, reglamentaciones locales, nacionales y dems requisitos que correspondan a las
instalaciones del establecimiento;
implementar los requisitos correspondientes o los requisitos alternativos aprobados; y
planificar y presupuestar las actualizaciones o sustituciones necesarias identificadas por los datos
de control para cumplir con los requisitos correspondientes.
Cuando el establecimiento recibe una notificacin por no cumplir con los requisitos, los directores asumirn
la responsabilidad de planificar y cumplir con el requisito dentro del marco de tiempo establecido.
1. Los directores implementan los requisitos establecidos en las leyes, reglamentaciones y Normas
Oficiales Mexicanas correspondientes.
2. Los directores aseguran que el establecimiento cumpla con las condiciones referidas en los
informes de las inspecciones a la instalacin.
Estndar ECG.20.1
El establecimiento elabora y mantiene un plan o programa por escrito que describe el proceso de manejo
de riesgos para los pacientes, las familias, los visitantes y el personal.
El manejo de los riesgos dentro del entorno en el cual se trata a los pacientes y trabaja el personal requiere
una planificacin. El establecimiento elabora un plan o programas que incluyen, segn sea adecuado para el
establecimiento:
a) Seguridad y proteccin
Seguridad el grado en que los edificios, el terreno y el equipo del establecimiento no
representan un peligro o un riesgo para los pacientes, el personal y los visitantes.
Proteccin contra prdidas, destruccin, manipulacin, acceso o uso no autorizados
73
2012
b) Materiales y sustancias peligrosos: la manipulacin, el almacenamiento y el uso de materiales y

sustancias radiactivas u otras estn controladas; y los residuos y desperdicios peligrosos se
desechan con seguridad.
c) Emergencias: existe una respuesta planificada y efectiva ante epidemias, desastres y emergencias.
d) Seguridad contra incendios: la propiedad y sus ocupantes estn protegidos contra fuego y humo.
e) Equipo mdico: el equipo se selecciona, mantiene y utiliza a modo de reducir los riesgos.
f) Sistemas de servicios bsicos: los sistemas de electricidad, agua y dems sistemas de servicios
bsicos se mantienen para minimizar los riesgos de fallas operativas.
El plan o programas se elaboran con base en una identificacin de riesgos especficos del establecimiento.
Dicho plan se hace por escrito y se actualiza, de modo que refleje las condiciones actuales dentro del
establecimiento. Existe un proceso para su revisin y actualizacin.
1. Existe un plan o programa documentado, que se ocupa de las siguientes reas de riesgo:
a) Seguridad y proteccin
Seguridad el grado en que los edificios, el terreno y el equipo del establecimiento no
representan un peligro o un riesgo para los pacientes, el personal y los visitantes.
Proteccin contra prdidas, destruccin, manipulacin, acceso o uso no autorizados
b) Materiales y sustancias peligrosos: la manipulacin, el almacenamiento y el uso de
materiales y sustancias radiactivas u otras estn controladas; y los residuos y desperdicios
peligrosos se desechan con seguridad.
c) Emergencias: existe una respuesta planificada y efectiva ante epidemias, desastres y
emergencias.
d) Seguridad contra incendios: la propiedad y sus ocupantes estn protegidos contra fuego y
humo.
e) Equipo mdico: el equipo se selecciona, mantiene y utiliza a modo de reducir los riesgos (Ver
el Glosario).
f) Sistemas de servicios bsicos: los sistemas de electricidad, agua y dems sistemas de
servicios bsicos se mantienen para minimizar los riesgos de fallas operativas.
2. El plan est vigente o actualizado.
3. El plan est plenamente implementado.
4. El establecimiento cuenta con un proceso para revisar y actualizar anualmente el plan o programa.
Estndar ECG.20.2
Una o ms personas calificadas supervisan la planificacin e implementacin del programa para manejar
los riesgos en el entorno de atencin.
Estndar ECG.20.3
La informacin sobre incidentes, accidentes, actos y condiciones inseguras y/o peligrosas respaldan la
planificacin y una mayor reduccin de riesgos.
Propsito de ECG.20.2 y ECG.20.3

El plan o programa de manejo de riesgos (que incluye un plan o programa por cada una de las seis reas de
riesgo) en una instalacin o rea, tanto en un establecimiento grande como en uno pequeo, requiere el
nombramiento de una o ms personas que brinden su liderazgo y supervisin. En una unidad pequea,
podr nombrarse a una persona de medio tiempo, mientras que en una unidad ms grande, debern
nombrarse varios ingenieros u otras personas especialmente capacitadas. Todos los aspectos del programa
deben ser manejados en forma efectiva, de manera sistemtica y continua.
74
2012
La supervisin del programa incluye:

a) la planificacin de todos los aspectos del programa;
b) la implementacin del programa;
c) la educacin del personal;
d) las pruebas y controles del programa;
e) la revisin y modificacin peridica del programa;
f) los informes anuales al cuerpo de gobierno con respecto a la efectividad del programa; y
g) la gestin de una organizacin coherente y continua.
Para lo anterior, es de suma importancia el funcionamiento de la Comisin de Seguridad e Higiene, (NOM019-STPS-2004, Constitucin, organizacin y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene en los
centros de trabajo).
El control de todos los aspectos del programa brinda datos valiosos para mejorarlo y para reducir an ms
los riesgos dentro del establecimiento.
ECG.20.2 Una o ms personas calificadas supervisan la planificacin e implementacin del programa para
manejar los riesgos en el entorno de atencin.
Elementos Medibles
1. La supervisin y direccin del programa se asigna a una o ms personas.
2. La o las personas estn calificadas ya sea por experiencia o por capacitacin.
3. La o las personas supervisan el programa; dicha supervisin incluye los siguientes elementos:
a) la planificacin de todos los aspectos del programa
b) la implementacin del programa
c) la educacin del personal
d) las pruebas y controles del programa
e) la revisin y modificacin peridica del programa
f) los informes anuales al cuerpo de gobierno con respecto a la efectividad del programa
g) la gestin de una organizacin coherente y continua
4. El establecimiento cuenta con un Dictamen de Seguridad Estructural.
ECG.20.3 La informacin sobre incidentes, accidentes, actos y condiciones inseguras y/o peligrosas
respaldan la planificacin y una mayor reduccin de riesgos.
Elementos Medibles
1. Existe un plan para controlar todos los aspectos del programa de manejo de riesgos de la
instalacin. Particularmente se lleva un registro de los incidentes, accidentes, actos y condiciones
inseguras y/o peligrosas.
2. Se utilizan los datos de control para mejorar continuamente el programa.
Estndar ECG.21
La direccin planifica e implementa un programa para proporcionar un entorno fsico seguro y protegido.
Estndar ECG.21.1
Se inspeccionan todas las reas donde se atienden pacientes y se desarrolla un plan para reducir los
riesgos evidentes y proporcionar una instalacin fsica segura para los pacientes, las familias, el personal y
los visitantes.
75
2012
Estndar ECG.21.2
La direccin planifica y presupuesta la actualizacin o sustitucin de los sistemas, reas o componentes
claves, basndose en la inspeccin de la instalacin y en el cumplimiento de las leyes y reglamentaciones
vigentes.

Los directores utilizan bien los recursos disponibles para ofrecer una instalacin segura, efectiva y eficiente.
La prevencin y la planificacin son fundamentales para crear una instalacin segura. A fin de planificar de
manera efectiva, la organizacin debe ser consciente de todos los riesgos presentes en la instalacin, esto
incluye todos los tipos de riesgo en la seguridad. El objetivo es prevenir accidentes y lesiones, mantener
condiciones seguras para los pacientes, las familias, el personal y los visitantes. Esto cobra especial
importancia durante periodos de construccin o remodelacin del establecimiento. Adems, para garantizar
la seguridad, todo el personal, los visitantes, los vendedores y dems personas dentro del establecimiento
estn identificados, para lo cual se les emite credenciales, permanentes o transitorias, u otras medidas de
identificacin; todas las reas que necesitan ser seguras estn protegidas y controladas.
Esto puede hacerse mediante una inspeccin integral de las instalaciones, verificando todo, desde muebles
con bordes filosos y rotos que podran provocar lesiones hasta lugares que carecen de salida de emergencia
para incendios o la imposibilidad de controlar un rea protegida. Esta inspeccin peridica se documenta, y
ayuda al establecimiento a planificar, llevar a cabo mejoras y a presupuestar actualizaciones de la instalacin
a mediano y largo plazos.
Posteriormente, al comprender los riesgos presentes en las instalaciones fsicas, el establecimiento podr
elaborar un plan proactivo para reducirlos y ofrecer instalaciones seguras a los pacientes, las familias, el
personal y los visitantes. Este plan incluye seguridad y proteccin.
ECG.21 La direccin planifica e implementa un programa para proporcionar un entorno fsico seguro y
protegido.
1. El establecimiento cuenta con un programa para proporcionar una instalacin fsica segura y
protegida.
2. El programa asegura que todo el personal, los visitantes y los vendedores tengan su identificacin y
que todas las reas con riesgo en la seguridad estn controladas y se mantengan protegidas.
3. El programa es efectivo para prevenir lesiones y mantener las condiciones seguras para los
pacientes, las familias, el personal y los visitantes.
4. El programa incluye seguridad y proteccin en tiempos de construccin y remodelacin del
establecimiento.
5. Los directores aplican los recursos conforme a los planes aprobados.
ECG.21.1 Se inspeccionan todas las reas donde se atienden pacientes y se desarrolla un plan para reducir
los riesgos evidentes y proporcionar una instalacin fsica segura para los pacientes, las familias, el
personal y los visitantes.
1. El establecimiento cuenta con una inspeccin documentada, vigente y precisa de sus instalaciones
fsicas.
2. El establecimiento tiene un plan para reducir los riesgos evidentes basndose en la inspeccin.
3. El establecimiento est avanzando en cuanto a la realizacin del plan.
76
2012
ECG.21.2 La direccin planifica y presupuesta la actualizacin o sustitucin de los sistemas, reas o

componentes claves, basndose en la inspeccin de la instalacin y en el cumplimiento de las leyes y
reglamentaciones vigentes.
1. El establecimiento planifica y presupuesta la actualizacin o sustitucin de los sistemas, reas y
componentes claves para cumplir con las leyes, reglamentaciones y dems requisitos
correspondientes.
2. El establecimiento planifica y presupuesta la actualizacin o sustitucin de sistemas, reas o
componentes clave para la operacin continua de una instalacin segura y efectiva.
Estndar ECG.22
El establecimiento cuenta con un programa para el inventario, manejo, almacenamiento y uso seguro de
materiales y sustancias peligrosas, as como para el control y desecho de residuos y desperdicios
peligrosos.
Propsito de ECG.22
El establecimiento identifica y controla en forma segura los materiales y sustancias peligrosas, as como los
residuos y desperdicios peligrosos conforme a un programa. Dichos materiales, sustancias, desperdicios y
residuos incluyen productos qumicos y dems residuos infecciosos.
El programa prev procesos para:
el inventario de materiales y sustancias peligrosas;
la manipulacin, el almacenamiento y el uso de materiales y sustancias peligrosas;
la notificacin e investigacin de derrames, exposiciones y dems incidentes;
el control y adecuado desecho y destino final de residuos y desperdicios peligrosos;
el uso adecuado del equipo y procedimientos de proteccin durante el uso, trasvase, derrame o
exposicin;
la documentacin, incluido todo permiso, licencia u otro requisito reglamentario; y
el etiquetado (identificacin) adecuado de materiales y sustancias peligrosas.
1. El establecimiento cuenta con un inventario de materiales y sustancias peligrosas.
2. Se cuenta con un plan o programa para manejo, almacenamiento y uso de materiales peligrosos.
3. El plan o programa incluye el manejo, almacenamiento y uso seguros.
4. El plan o programa incluye la notificacin e investigacin de derrames, exposiciones y dems
incidentes.
5. El plan o programa incluye el control y destino final de los desechos y residuos peligrosos de
manera segura y conforme a la normatividad vigente.
6. El plan o programa incluye el uso del debido equipo y procedimientos de proteccin durante el uso,
derrame o exposicin.
7. El plan o programa identifica los requisitos de documentacin, incluido todo permiso, licencia u
otro requisito reglamentario.
8. El plan o programa incluye el etiquetado (identificacin) de materiales y sustancias peligrosas.
Estndar ECG.23
El establecimiento elabora y mantiene un plan o programa para responder a probables emergencias,
epidemias y desastres naturales o de otra ndole dentro de la comunidad.
77
2012
Estndar ECG.23.1
El establecimiento somete a prueba su capacidad de respuesta ante emergencias, epidemias y desastres.
Propsito de ECG.23 y ECG.23.1
Las emergencias, las epidemias y los desastres de la comunidad pueden involucrar directamente al
establecimiento, como por ejemplo el caso de daos en reas de atencin a pacientes como resultado de un
terremoto o ser producto de otras variables que den como resultado una epidemia o brote que impide que
el personal se presente a trabajar.
A fin de responder en forma efectiva, el establecimiento elabora un programa para manejar tales
emergencias.
El plan o programa prev procesos para:
a) la determinacin del tipo, la probabilidad y las consecuencias de peligros, amenazas y eventos;
b) la determinacin del rol del establecimiento en tales eventos;
c) las estrategias de comunicacin para casos de emergencias;
d) la gestin de recursos durante emergencias, incluidas fuentes alternas;
e) la gestin de actividades clnicas durante un evento, incluidos lugares de atencin alternativos;
f) la identificacin y designacin de roles y responsabilidades del personal durante un evento; y
g) la coordinacin de acciones con el Comit Estatal de Proteccin Civil.
El plan o programa se prueba al menos una vez por ao. El simulacro es adecuado para los eventos
probables. Si el establecimiento sufre un desastre real, activa su programa y posteriormente rinde los
debidos informes, esta situacin representa el equivalente a una prueba anual.
ECG.23 El establecimiento elabora y mantiene un plan o programa para responder a probables
emergencias, epidemias y desastres naturales o de otra ndole dentro de la comunidad.
1. El establecimiento cuenta con un Mapa de Riesgos que identifique los fenmenos a los que est
expuesto el establecimiento y que pueden representar riesgos importantes, como son los de tipo:
geolgico, hidrometeorolgico, socio-organizativos, sanitarios-ecolgicos y qumico-tecnolgicos,
as como posibles debilidades por inadecuadas propiedades geotcnicas del suelo.
2. Se cuenta con un plan o programa de manejo de emergencias.
3. El establecimiento planifica su respuesta a probables desastres incluyendo los siguientes puntos:
a) la determinacin del tipo, la probabilidad y las consecuencias de peligros, amenazas y
eventos
b) la determinacin del rol del establecimiento en tales eventos
c) las estrategias de comunicacin para casos de emergencias
d) la gestin de recursos durante emergencias, incluidas fuentes alternas
e) la gestin de actividades clnicas durante un evento, incluidos lugares de atencin
alternativos
f) la identificacin y designacin de roles y responsabilidades del personal durante un evento
g) la coordinacin de acciones con el Comit Estatal de Proteccin Civil.
78
2012
ECG.23.1 El establecimiento somete a prueba su capacidad de respuesta ante emergencias, epidemias y

desastres.
1. El plan o programa de manejo de emergencias se somete a prueba anualmente.
2. El personal participa, al menos una vez al ao en una prueba de preparacin para emergencias.
Estndar ECG.24
El establecimiento planifica e implementa un plan o programa para asegurar que todos los ocupantes
estn a salvo del fuego y el humo.
Estndar ECG.24.1
El plan o programa incluye prevencin, deteccin temprana, contencin, extincin y salida segura de la
instalacin en respuesta ante incendios.
Estndar ECG.24.2
El establecimiento realiza regularmente pruebas de su plan o programa de seguridad contra incendios y
humo, incluido todo dispositivo relacionado con la deteccin temprana y la extincin; los resultados son
documentados.
El incendio es un evento que tiene una alta probabilidad de presentarse en un establecimiento de atencin
mdica. Por consiguiente, toda organizacin necesita planificar cmo mantener seguros a sus ocupantes en
caso de incendio o humo. Un establecimiento planifica, en particular:
la prevencin de incendios mediante la reduccin de riesgos, como almacenamiento y manejo
seguros de materiales potencialmente inflamables;
los peligros relacionados con cualquier construccin, dentro o en los alrededores de los edificios
ocupados por los pacientes;
medios seguros y despejados para salir en caso de incendio;
sistemas de deteccin temprana, como detectores de humo o alarmas contra incendio; y
mecanismos de extincin, tales como mangueras, extintores qumicos o sistemas de rociadores.
Estas acciones, al combinarse, ofrecen a los pacientes, a las familias, al personal y a los visitantes, el tiempo
adecuado para salir con seguridad de la instalacin en caso de incendio o humo. Estas acciones son efectivas
independientemente de la antiguedad, el tamao o la edificacin de la instalacin.
El plan o programa de seguridad contra incendios del establecimiento identifica:
la frecuencia de la inspeccin, las pruebas y el mantenimiento de los sistemas de proteccin y
seguridad contra incendios, conforme a los requisitos;
el programa para evacuar en forma segura la instalacin en caso de incendio o humo;
el proceso para hacer pruebas (ejecutar todo el programa o parte del mismo) al menos dos veces
por ao;
la educacin necesaria del personal para proteger y evacuar en forma efectiva a los pacientes
cuando ocurre una emergencia; y
la participacin del personal en al menos una prueba de seguridad contra incendios por ao.
Se documentan todas las inspecciones, pruebas e instancias de mantenimiento.
79
2012
ECG.24 El establecimiento planifica e implementa un plan o programa para asegurar que todos los
ocupantes estn a salvo del fuego y el humo.
1. El establecimiento elabora un plan o programa para asegurar que todos los ocupantes de las
instalaciones del establecimiento estn a salvo del fuego, el humo u otras emergencias no
relacionadas con el fuego.
2. El plan o programa se implementa de manera continua e integral, para asegurar que se incluyan
todas las reas de atencin al paciente y de trabajo del personal.
ECG.24.1 El plan o programa incluye prevencin, deteccin temprana, contencin, extincin, y salida
segura de la instalacin en respuesta ante incendios y otras urgencias no relacionadas con el fuego.
1. El plan o programa incluye la reduccin de riesgos de incendio.
2. El plan o programa incluye la evaluacin de riesgos de incendio cuando se est construyendo
dentro del establecimiento o junto al mismo.
3. El plan o programa incluye la deteccin temprana del fuego y el humo.
4. El plan o programa incluye la contencin y extincin del fuego y el humo.
5. El plan o programa incluye la salida segura de la instalacin en caso de incendios y emergencias no
relacionadas con el fuego.
ECG.24.2 El establecimiento realiza regularmente pruebas de su programa de seguridad contra incendios y

humo, incluido todo dispositivo relacionado con la deteccin temprana y la extincin; los resultados son
documentados.
1. Se inspeccionan, prueban y mantienen los sistemas de deteccin y extincin de incendios con una
frecuencia determinada por el establecimiento.
2. El programa de evacuacin de seguridad contra incendios y humo se prueba al menos dos veces
por ao.
3. El personal est capacitado para participar en el programa de seguridad contra incendios y humo. El
personal participa en al menos una prueba de seguridad contra incendios y humo por ao.
4. Se documentan las inspecciones, pruebas y mantenimiento de equipos y sistemas.
Estndar ECG.25
El establecimiento elabora e implementa un programa para eliminar el tabaquismo entre el personal y los
pacientes en todas sus reas de la instalacin.
Propsito de ECG.25
El establecimiento elabora e implementa un programa para eliminar el tabaquismo que:
se aplica a todos los pacientes, familiares, al personal y a los visitantes; y
elimina la autorizacin de fumar dentro de las instalaciones del establecimiento.
La poltica sobre tabaquismo identifica toda excepcin a la poltica relacionada con los pacientes, como por
ejemplo motivos mdicos o psiquitricos por los cuales un paciente tendra permiso para fumar.
80
2012

1. El establecimiento cuenta con una poltica y un programa implementados para eliminar el
tabaquismo.
2. El programa se aplica a pacientes, familias, visitantes y personal.
3. Existe un mecanismo para la vigilancia de la aplicacin del Reglamento de reas libres de humo de
tabaco.
Estndar ECG.26
El establecimiento planifica e implementa un plan o programa para inspeccionar, probar y mantener
equipo mdico; se documentan los resultados.
Propsito de ECG.26
A fin de asegurar que el equipo mdico est disponible para su uso, y que funcione debidamente, el
establecimiento:
hace un inventario del equipo mdico;
inspecciona regularmente el equipo mdico;
prueba el equipo mdico segn sea adecuado para su uso; y
realiza un mantenimiento preventivo.
Existe personal calificado que presta estos servicios. El equipo se inspecciona y se prueba cuando es nuevo y
posteriormente en forma continua, segn sea adecuado para la antiguedad y el uso del equipo, o basndose
en las instrucciones del fabricante. Se documentan todas las inspecciones, los resultados de pruebas y todo
mantenimiento que se realice. Esto ayuda a asegurar la continuidad del proceso de mantenimiento y ayuda
a planificar la inversin para las sustituciones, actualizaciones y dems cambios.
1. El equipo mdico se maneja, en todo el establecimiento, conforme a un plan o programa.
2. Existe un inventario de todo el equipo mdico.
3. El equipo mdico se inspecciona regularmente.
4. El equipo mdico se prueba cuando es nuevo y segn sea adecuado a partir de entonces.
5. Existe un programa de mantenimiento preventivo.
6. Existe personal calificado que presta estos servicios.
Estndar ECG.26.1
El establecimiento cuenta con un sistema de retiro de circulacin de productos y equipos.
El establecimiento cuenta con un proceso para identificar, recuperar, devolver y/o destruir equipos retirados
de circulacin por su fabricante o proveedor. Existe una poltica o procedimiento que se ocupa del uso de
todo equipo que deba ser retirado de circulacin.
1.
Hay un sistema implementado de retiro de circulacin de equipos.
2.
La poltica o procedimiento se ocupa del uso de cualquier equipo que deba ser retirado de
circulacin.
3.
Se implementa la poltica o el procedimiento.
81
2012
Estndar ECG.27
Hay agua potable y energa elctrica disponibles, mediante fuentes regulares o alternas, para satisfacer
las necesidades de atencin al paciente.
Propsito de ECG.27
En un establecimiento de atencin mdica es fundamental contar con un abastecimiento continuo de agua
potable y energa elctrica para cubrir las necesidades de atencin de los pacientes. Pueden utilizarse
fuentes regulares y alternas.
1. Hay agua potable disponible.
2. Hay energa elctrica disponible.
Estndar ECG.27.1
El establecimiento cuenta con procesos de emergencia para proteger a los ocupantes de las instalaciones
en caso de interrupcin, contaminacin o falla de los sistemas de agua y electricidad.
Estndar ECG.27.2
El establecimiento prueba sus sistemas de agua y electricidad de emergencia peridicamente conforme al
sistema; se documentan los resultados.
Propsito ECG.27.1 y ECG.27.2
Los establecimientos de atencin mdica necesitan distintos equipos mdicos y sistemas bsicos segn su
misin, las necesidades de los pacientes y sus recursos. Independientemente del tipo de sistema y del nivel
de sus recursos, un establecimiento necesita proteger a los pacientes y al personal contra fallas del sistema,
interrupcin o contaminacin.
A fin de prepararse para tales emergencias, el establecimiento:
identifica el equipo, los sistemas y las ubicaciones que representan un mayor riesgo para los
pacientes y el personal. Por ejemplo, identifica dnde se necesita iluminacin, refrigeracin, agua
limpia para la higiene y esterilizacin de suministros;
evala y minimiza los riesgos de fallas de los sistemas bsicos en estas reas;
planifica fuentes de emergencia de energa elctrica y agua limpia para estas reas y necesidades;
prueba la disponibilidad y confiabilidad de las fuentes de emergencia de electricidad y agua; y
documenta los resultados de las pruebas.
ECG.27.1 El establecimiento cuenta con procesos de emergencia para proteger a los ocupantes de las
instalaciones en caso de interrupcin, contaminacin o falla de los sistemas de agua y electricidad.
1. El establecimiento identific las reas y servicios que corren mayor riesgo cuando hay fallas
elctricas, el agua est contaminada o se interrumpe su suministro.
2. El establecimiento procura reducir los riesgos de dichos eventos.
3. El establecimiento planifica fuentes alternas de electricidad y agua para emergencias.
ECG.27.2 El establecimiento prueba sus sistemas de agua y electricidad de emergencia peridicamente

conforme al sistema; se documentan los resultados.
82
2012

1. El establecimiento realiza peridicamente pruebas de fuentes alternas de agua y electricidad.
2. El establecimiento documenta los resultados de dichas pruebas.
Estndar ECG.27.3
Los sistemas de electricidad, agua, desechos, ventilacin y dems sistemas claves, se someten
peridicamente a inspecciones, mantenimiento y, cuando corresponde, a mejoras.
Estndar ECG.27.4
El establecimiento recoge datos de control para el programa de gestin del sistema de servicios bsicos.
Estos datos se utilizan para planificar las necesidades del establecimiento de actualizar o sustituir el
sistema de servicios bsicos.
Propsito de ECG.27.3 y ECG.27.4
El funcionamiento seguro, efectivo y eficiente de los sistemas bsicos y dems sistemas claves en el
establecimiento es fundamental para la seguridad de los pacientes, las familias, el personal y los visitantes, y
para cubrir las necesidades de atencin de los pacientes; por ejemplo, la contaminacin por desechos en
reas de preparacin de alimentos, la ventilacin inadecuada en el laboratorio clnico y cables elctricos
pelados, son peligros de la instalacin. A fin de evitar estos y otros peligros, el establecimiento cuenta con
un proceso para la inspeccin regular de tales sistemas y para realizar el mantenimiento correspondiente.
Durante las pruebas, se presta atencin a los componentes crticos de los sistemas, por ejemplo,
interruptores. Las fuentes de energa de emergencia y de respaldo se prueban bajo circunstancias
planificadas que simulan los requisitos de carga reales. Las mejoras se hacen cuando es necesario, como por
ejemplo mejoras del servicio elctrico en reas con equipos nuevos.
La calidad del agua puede cambiar de repente por muchas causas, algunas de las cuales pueden ser ajenas al
establecimiento, como por ejemplo una ruptura de la lnea que abastece al establecimiento o la
contaminacin de la fuente de agua de la ciudad. La calidad del agua es tambin un factor crtico en los
procesos de atencin mdica, por consiguiente, el establecimiento implementa un proceso para controlar la
calidad del agua peridicamente.
La frecuencia de los controles se basa, en parte, en experiencias previas de problemas con la calidad del
agua. El control puede llevarlo a cabo personal nombrado por el establecimiento, como por ejemplo
personal del laboratorio clnico o autoridades de salud pblica, ajenas al establecimiento, que sean
consideradas competentes para llevar a cabo tales pruebas, en cuyo caso es responsabilidad del
establecimiento asegurarse de que estas pruebas se completen segn la normatividad vigente.
El control de los sistemas bsicos ayuda al establecimiento a evitar problemas y brinda la informacin
necesaria para tomar decisiones relacionadas con las mejoras de los sistemas y para planificar la
actualizacin o sustitucin de los sistemas bsicos. Los datos del control se documentan.
ECG.27.3 Los sistemas de electricidad, agua, desechos, ventilacin y dems sistemas claves, se someten
peridicamente a inspecciones, mantenimiento y, cuando corresponde, a mejoras.
1. El establecimiento identifica los sistemas claves.
2. Los sistemas claves se inspeccionan peridicamente.
3. Los sistemas claves se prueban peridicamente.
4. Los sistemas claves se mantienen peridicamente.
5. Los sistemas claves se mejoran, segn corresponda.
6. La calidad del agua se controla peridicamente segn la normatividad vigente.
83
2012
ECG.27.4 El establecimiento recoge datos de control para el programa de gestin del sistema de servicios
bsicos. Estos datos se utilizan para planificar las necesidades a largo plazo del establecimiento de
actualizar o sustituir el sistema de servicios bsicos.
1. Se cuenta con un programa de gestin del sistema de servicios bsicos.
2. Se recogen y documentan datos de control para el programa de gestin del sistema de servicios
bsicos.
3. Los datos de control se usan con fines de planificacin y mejora.
EDUCACIN DEL P
Estndar ECG.28
El establecimiento educa y capacita a todo el personal acerca de sus roles para proporcionar una
instalacin segura y efectiva.
Estndar ECG.28.1
El personal est capacitado y conoce bien sus roles dentro de los planes de proteccin contra incendios,
seguridad, materiales peligrosos y emergencias del establecimiento.
Estndar ECG.28.2
El personal est capacitado para operar y mantener equipo mdico y sistemas de servicios bsicos.
Estndar ECG.28.3
El establecimiento prueba peridicamente el conocimiento del personal mediante demostraciones,
simulacros y dems mtodos adecuados, los cuales se documentan.
El personal del establecimiento es la principal fuente de contacto con los pacientes, las familias y los
visitantes. Por consiguiente, es preciso que sean educados y estn capacitados para desempear sus
funciones de identificacin y reduccin de riesgos, proteccin de los dems y de s mismos, y creacin de
una instalacin segura y protegida. Cada establecimiento debe decidir el tipo y el nivel de capacitacin para
el personal, llevar a cabo y documentar un programa. El programa puede incluir instruccin en grupo,
material educativo impreso, un componente de orientacin para el personal nuevo o algn otro mecanismo
que cumpla con las necesidades del establecimiento, instruccin sobre los procesos para denunciar riesgos
potenciales, informe de incidentes y lesiones, manipulacin de materiales peligrosos y de otros tipos que
representen un riesgo para s mismos y para los dems.
El personal responsable de la operacin o el mantenimiento del equipo mdico recibe una capacitacin
especial, que puede provenir del establecimiento, del fabricante del equipo o de alguna otra fuente.
El establecimiento planifica un programa diseado para realizar peridicamente pruebas al personal sobre el
conocimiento de los procedimientos de emergencia, incluidos procedimientos de seguridad contra
incendios, respuestas ante peligros como derrame de un material peligroso y el uso de equipo mdico, que
representan un riesgo para los pacientes y para el personal. El conocimiento puede probarse mediante una
gran variedad de medios, como por ejemplo demostraciones individuales o grupales, la realizacin de
simulacros tales como una epidemia en la comunidad, el empleo de pruebas de conocimientos u otros
medios adecuados. El establecimiento documenta quines fueron sometidos a pruebas y los resultados de
las mismas.
84
2012
ECG.28 El establecimiento educa y capacita a todo el personal acerca de sus roles para proporcionar una
instalacin segura y efectiva.
1. Para cada componente del programa de gestin y seguridad de las instalaciones del
establecimiento, hay una instancia educativa planificada que asegura que el personal pueda
desempear efectivamente sus responsabilidades.
2. La educacin incluye a los visitantes, vendedores, personal subrogado y dems personas, segn sea
adecuado para el establecimiento.
ECG.28.1 El personal est capacitado y conoce bien sus roles dentro de los planes de proteccin contra
incendios, seguridad, materiales peligrosos y emergencias del establecimiento.
1. El personal puede describir y/o demostrar su rol en respuesta ante un incendio.
2. El personal puede describir y/o demostrar acciones para eliminar, minimizar o notificar riesgos de
seguridad y proteccin, entre otros.
3. El personal puede describir y/o demostrar precauciones, procedimientos y participacin en el
almacenamiento, manipulacin y desecho de residuos y materiales peligrosos y en emergencias
relacionadas.
4. El personal puede describir y/o demostrar procedimientos y su rol en emergencias y desastres,
tanto a nivel interno como comunitario.
ECG.28.2 El personal est capacitado para operar y mantener equipo mdico y sistemas de servicios
bsicos.
1. El personal est capacitado para operar el equipo mdico y los sistemas bsicos correspondientes a
los requisitos de su trabajo.
2. El personal est capacitado para mantener el equipo mdico y los sistemas bsicos
correspondientes a los requisitos de su trabajo.
ECG.28.3 El establecimiento prueba peridicamente el conocimiento del personal mediante

demostraciones, simulacros y dems mtodos adecuados, los cuales se documentan.
1. Se somete a prueba el conocimiento del personal respecto a su rol en el mantenimiento de una
instalacin segura y protegida.
2. Se documentan la capacitacin y las pruebas del personal, estableciendo quines fueron
capacitados y sometidos a prueba y cules fueron los resultados.
Estndar ECG.29
El gobierno del establecimiento aprueba y hacen pblica la declaracin de la misin de la Unidad.
Estndar ECG.29.1
El gobierno del establecimiento aprueba las polticas, planes y programas para el funcionamiento de la
Unidad.
85
2012
Estndar ECG.29.2
El gobierno del establecimiento aprueba el presupuesto y asigna los recursos requeridos para cumplir con
la misin de la organizacin.
Estndar ECG.29.3
El gobierno del establecimiento aprueba el plan o programa de calidad y seguridad del paciente y toma
decisiones, peridicamente, basndose en los informes que se les presentan.
La prioridad para el gobierno del establecimiento es lograr que la organizacin tenga un claro liderazgo,
funcione en forma eficiente y proporcione servicios de buena calidad. Por lo que sus responsabilidades se
encuentran principalmente en el nivel de aprobacin e incluyen:
la aprobacin de la misin del establecimiento;
la aprobacin (o definicin de la autoridad de aprobacin, cuando se delegue) de los planes o
programas estratgicos y de gestin; y de las polticas y procedimientos necesarios para el
funcionamiento diario del establecimiento;
la aprobacin de la participacin del establecimiento en programas de educacin para
profesionales de la salud y en investigaciones, as como la supervisin de la calidad de tales
programas;
la aprobacin del presupuesto para hacer funcionar al establecimiento; y
el nombramiento o la aprobacin de los mandos medios y superiores del establecimiento.
El gobierno del establecimiento desarrolla un proceso para la comunicacin y cooperacin con los directivos
de la Unidad, con el objetivo de dar seguimiento a los planes y programas y cumplir con la misin.
ECG.29 El gobierno del establecimiento aprueba y hacen pblica la declaracin de la misin de la Unidad.
1. El gobierno del establecimiento aprueba la misin del establecimiento.
2. El gobierno del establecimiento garantiza la revisin peridica de la misin del establecimiento.
3. Los responsables del gobierno del establecimiento hacen pblica de la misin del establecimiento.
Ecg.29.1 El gobierno de establecimiento aprueba las polticas, planes y programas para el funcionamiento
de la Unidad.
1. El gobierno del establecimiento aprueba los planes y programas estratgico y de gestin, as como
las polticas y procedimientos para el funcionamiento del establecimiento.
2. Cuando la autoridad de aprobacin se delega, se encuentra definida en las polticas y
procedimientos del gobierno del establecimiento.
3. El gobierno del establecimiento aprueba los programas relacionados con la educacin a
profesionales de la salud y con la investigacin; asmismo supervisan la calidad de dichos
programas.
ECG.29.2 El gobierno del establecimiento aprueba el presupuesto y asigna los recursos requeridos para
cumplir con la misin de la organizacin.
86
2012

1. El gobierno del establecimiento aprueba el presupuesto para el funcionamiento del
establecimiento.
2. El gobierno del establecimiento asigna los recursos necesarios para cumplir con la misin del
establecimiento.
ECG.29.3 El gobierno del establecimiento aprueba el plan o programa de calidad y seguridad del paciente
y toma decisiones, peridicamente, basndose en los informes que se les presentan.
1. El gobierno del establecimiento aprueba el plan o programa de calidad y la seguridad del paciente.
2. El gobierno del establecimiento recibe peridicamente informes sobre el programa de calidad y
seguridad del paciente, y toman medidas basndose en los mismos.
Estndar ECG.30
Se utilizan los equipos, insumos y medicamentos recomendados por las organizaciones profesionales o
por la autoridad sanitaria.
Propsito ECG.30
Los riesgos de la atencin se reducen significativamente cuando se utiliza el equipo adecuado y este
funciona de manera correcta. Esto es particularmente cierto en reas clnicas tales como los servicios de
hemodilisis. Los suministros y medicamentos adecuados tambin estn a disposicin y son adecuados para
su uso planificado y situaciones de urgencia. Cada establecimiento entiende los equipos requeridos o
recomendados, los insumos y los medicamentos necesarios para prestar los servicios planificados a su
poblacin de pacientes, los cuales pueden provenir de un organismo gubernamental, de organizaciones
nacionales o internacionales o de otras organizaciones profesionales.
1.
El establecimiento identifica las recomendaciones de organismos gubernamentales y dems
fuentes de autoridad en relacin con el equipo y los insumos que se necesitarn para proporcionar
los servicios planificados.
2.
Los equipos, insumos y medicamentos recomendados se obtienen segn sea adecuado.
3.
Se utilizan el equipo, los insumos y los medicamentos recomendados.
Estndar ECG.31
Los directivos y responsables de reas del establecimiento supervisan los servicios subrogados.
Propsito de ECG.31
Los establecimientos proporcionan servicios de manera directa o a travs de la subrogacin, por ejemplo:
servicios de laboratorio, limpieza y vigilancia, en cuyo caso, debe existir un contrato que especifique los
requerimientos de calidad de dicho servicio y una supervisin adecuada (tcnica y directiva) a fin de
asegurar que se cubran las necesidades del paciente como parte de las actividades de gestin y mejora de la
calidad del establecimiento.
Algunas fuentes que habitualmente se consideran para la definicin de requerimientos de calidad son: la
normatividad vigente, las guas y lineamientos, las polticas y programas del establecimiento, as como
trminos de referencia tcnica.
87
2012
Los directivos y responsables de reas o servicios reciben informes de la calidad de los servicios subrogados
y toman decisiones basndose en los mismos; asmismo, se aseguran de que los informes se incorporen al
proceso de control de calidad del establecimiento, cuando corresponda.
1. Existe un proceso para la supervisin de contratos por parte de los directivos y responsables de
reas tcnicas correspondientes.
2. Los servicios subrogados cubren las necesidades de los pacientes.
3. Los servicios subrogados se controlan como parte del plan o programa de gestin y mejora de la
calidad y seguridad del establecimiento.
4. Los directivos y responsables de reas reciben informes de calidad de los servicios subrogados y
toman medidas basndose en los mismos.
5. Todos los servicios subrogados, cuentan con la autorizacin del establecimiento para ser prestados,
dicha autorizacin se basa en clusulas de calidad para la prestacin de servicios.
Estndar ECG.32
Se capacita a los lderes mdicos, de enfermera y dems profesionales de la salud en los conceptos de
mejora de la calidad para su participacin activa en el proceso.
Propsito de ECG.32
El principal propsito de un establecimiento de atencin mdica es proporcionar atencin al paciente y
trabajar para mejorar los resultados de dicha atencin aplicando los principios de mejora de la calidad. Por
consiguiente, los lderes mdicos, de enfermera y otros necesitan:
estar educados o familiarizados con los conceptos y mtodos de mejora de la calidad;
participar personalmente en los procesos de mejora de la calidad y seguridad del paciente; y
garantizar que el control clnico incluya oportunidades para controlar a su vez el desempeo
profesional.
1. Los lderes mdicos, de enfermera y otros recibieron educacin o estn familiarizados con los
conceptos y mtodos de mejora de la calidad.
2. Los lderes mdicos, de enfermera y otros participan en procesos relevantes de mejora de la
3. El desempeo profesional se controla como parte del control clnico.
Estndar ECG.33
Los directivos del establecimiento aseguran que haya programas estandarizados para el reclutamiento,
retencin, desarrollo y educacin continua de todo el personal.
Propsito de ECG.33
La capacidad de un establecimiento para atender a sus pacientes est directamente relacionada con su
capacidad para atraer y retener personal calificado y competente. Los directivos y responsables de reas
reconocen que la retencin del personal, ms que el reclutamiento, proporciona un mayor beneficio a largo
plazo. La retencin aumenta cuando los lderes apoyan el avance del personal mediante la capacitacin y
educacin continua, por lo tanto, planifican e implementan programas y procesos estandarizados
relacionados con el reclutamiento, retencin, desarrollo, capacitacin y educacin continua de cada una de
las categoras del personal.
88
2012

1. Existe un proceso planificado para el reclutamiento del personal.
2. Existe un proceso planificado para la retencin del personal.
3. Existe un proceso planificado para el desarrollo individual y la educacin continua del personal.
4. La planificacin se hace en colaboracin, e incluye a todas las reas y servicios del establecimiento.
Estndar ECG.34
Los lderes mdicos, de enfermera y otros lderes de servicios clnicos planifican e implementan una
estructura organizacional efectiva que apoya sus responsabilidades y autoridad.
Propsito de ECG.34
Los lderes mdicos, de enfermera y dems lderes de servicios clnicos tienen una responsabilidad especial
con los pacientes y con el establecimiento. Estos lderes:
respaldan la buena comunicacin entre los profesionales;
planifican y elaboran conjuntamente polticas que guan la prestacin de los servicios clnicos;
aseguran la prctica tica de sus profesiones; y
supervisan la calidad de la atencin al paciente.
Los lderes del personal mdico y de enfermera crean una estructura organizacional adecuada y efectiva a
fin de llevar a cabo estas responsabilidades. La estructura puede estar sumamente organizada con
estatutos, reglas y reglamentaciones, estar constituida de manera informal. En general, la estructuras:
incluye todo el personal clnico relevante;
coincide con la misin y la estructura del establecimiento;
es adecuada para la complejidad y la cantidad de personal profesional del establecimiento; y
es efectiva para llevar a cabo las responsabilidades enumeradas anteriormente.
1. Existe una estructura organizacional efectiva que incluye lderes mdicos, de enfermera y dems
lderes para llevar a cabo sus responsabilidades y su autoridad.
2. La estructura es adecuada para el tamao y la complejidad del establecimiento.
3. La estructura y procesos organizacionales respaldan la comunicacin entre los profesionales.
4. La estructura y procesos organizacionales respaldan la planificacin clnica y la elaboracin de
polticas.
5. La estructura y procesos organizacionales respaldan la supervisin de cuestiones de tica
profesional.
6. La estructura y procesos organizacionales respaldan la supervisin de la calidad de los servicios
clnicos.
89

Estandares2012 CAPCE-2014

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Estandares2012 CAPCE-2014

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

lll

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

COMISIN PARA LA CERTIFICACIN

SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

SNTESIS DEL PROCESO DE CERTIFICACIN

POLTICAS DEL PROCESO DE CERTIFICACIN

ENFOQUE DEL PROCESO DE CERTIFICACIN

El Consejo de Salubridad General

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

Entre otras funciones, se le asign al SiNaCEAM, la de investigar las mejores prcticas y la

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

del Proceso de Certificacin

El proceso para certificar Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades est

PRIMERA FASE: INSCRIPCIN Y AUTOEVALUACIN.

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

SEGUNDA FASE: AUDITORA

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

TERCERA FASE: DICTAMEN

Mantiene vigentes los siguientes requisitos de la fase de Inscripcin y Autoevaluacin:

Obtiene, como resultado de la Auditora, una calificacin promedio igual o mayor a:

Los establecimientos que obtengan una calificacin general aprobatoria menor a 9

Una vez que el establecimiento notifique el cumplimiento requerido, segn corresponda a

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

Si el Establecimiento obtiene una calificacin general aprobatoria entre 6.0 y 8.9, la

Si el Establecimiento obtiene una calificacin general aprobatoria igual o mayor a 9.0, la

El Establecimiento que obtenga un dictamen de NO CERTIFICADO por parte de la

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

Con la finalidad de mejorar y transparentar los lineamientos operativos del Proceso de

Poltica de: Actualizacin de datos

Poltica de: Notificacin de cambios en el establecimiento de atencin

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

Poltica de: Denuncia

Poltica de: Derecho de Rplica

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

1. Elaboracin del escrito de rplica, el cual deber contener:

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

Poltica de: Inhabilitacin de Establecimientos de Atencin Mdica por

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

El director de un establecimiento que desee incursionar en el proceso de certificacin debe

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

Prevencin de VIH/SIDA e infecciones de transmisin sexual

Un ejemplo en nuestro pas de programas integrales dirigidos a la promocin de la salud y a la prevencin de

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

Elementos Medibles de ECP.2

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

Elementos Medibles de ECP.4

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Clnicas de Atencin Primaria y Consulta de Especialidades

Elementos Medibles de ECP.5