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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del peritonismo

J. Martn-Vivaldi Jimnez, L. Diego Bermdez, A. Piero Garca y E. Marn Serrano
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar. Facultad de Medicina. Cdiz.

Concepto ..................................................................................................................................................................
Se entiende por peritonismo la irritacin del peritoneo
provocada por mltiples afecciones clnicas, tanto de los
rganos intraabdominales, plvicos, retroperitoneales o
bien de rganos distantes. Generalmente esta irritacin
peritoneal va acompaada de dolor, y en la exploracin
fsica se encuentra hiperestesia cutnea, aumento del dolor
a la presin y sobre todo a la descompresin. Dicha
irritacin peritoneal puede ser provocada por sustancias
qumicas, invasin bacteriana, necrosis, isquemia,
distensin visceral o bien por contusin directa.

En ocasiones junto a estos signos exploratorios se

aprecia defensa muscular ms o menos intensa (tabla 1),
que puede depender tanto de la etiologa del proceso
como del tiempo transcurrido desde el inicio del mismo.
La rigidez abdominal en tabla indica prcticamente
siempre la existencia de una peritonitis, si bien puede no
estar presente en diferentes situaciones como en ancianos,
obesos, pacientes inmunodeprimidos, o cuando ha
transcurrido mucho tiempo desde el inicio del proceso
y ha claudicado la musculatura.

TABLA 1

Signos de irritacin peritoneal

Signo

Descripcin

Patologa representativa

Hiperestesia cutnea

Al rozar la piel con una aguja, la zona cutnea ms dolorosa indica el rea de peritoneo parietal irritada
por el proceso inflamatorio agudo

Cualquier peritonitis

Contractura muscular

Contraccin involuntaria de la musculatura abdominal por encima de la zona de peritonitis

Cualquier peritonitis

Signo de Murphy

Dolor en hipocondrio derecho durante la inspiracin profunda mientras se presiona esa zona

Valora la existencia de una colecistitis aguda

Signo de Blumberg

Dolor por rebote de la vscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente despus
de la palpacin profunda sobre la zona dolorosa

En la fosa ilaca derecha es muy indicativo

de apendicitis aguda

Signo de Rovsing

Dolor referido a la fosa ilaca derecha al presionar sobre la fosa ilaca izquierda

Indicativo de apendicitis aguda

Signo del psoas

Se coloca la mano del explorador en la fosa ilaca y se ordena al paciente que flexione el muslo oponindose Es positivo en la apendicitis retrocecal,
a dicha flexin con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona
abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc.
Se produce por irritacin del msculo psoas en procesos retroperitoneales

Signo del obturador

Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotacin interna y externa, producindose dolor intenso

Maniobra de San Martino

Al efectuar el tacto rectal se procede a una dilatacin del esfnter anal y el dolor abdominal generalizado se
localiza en el punto lesional

Es positivo en la apendicitis plvica,

abscesos intraplvicos, etc.

...........................................................................................................................................................................................

Diagnstico etiolgico
Las causas que pueden dar lugar a irritacin peritoneal son
mltiples (tabla 2), pero generalmente se trata de procesos
quirrgicos urgentes. El diagnstico diferencial es de vital
importancia, para, entre otros aspectos, decidir si se trata de
una patologa quirrgica urgente; en estos casos, si se pospone la intervencin quirrgica ms de 8-12 horas, se ensombrece el pronstico con un aumento notable de la morbimortalidad.
Para el diagnstico etiolgico de un cuadro clnico de peritonismo es muy importante una anamnesis minuciosa y
completa, incluyendo antecedentes patolgicos del paciente,
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TABLA 2

Causas ms frecuentes de dolor abdominal generalmente acompaado

de peritonismo
Inflamatorias
Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, lcera perforada, diverticulitis sigmoidea, quiste
de ovario complicado, embarazo ectpico, enfermedad inflamatoria plvica, otras
(diverticulitis de Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal, cuerpo extrao, etc.)
Obstructivas
Bridas o adherencias, hernias, neoplasia, vlvulo, otras (invaginacin, fecaloma,
sndrome de Ogilvie, etc.)
Vasculares
Isquemia mesentrica aguda (embolia), colitis isqumica
Hemoperitoneo (no traumtico)
Embarazo ectpico roto, aneurisma artico

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Localizado

HCD

Epigastrio

FID

Dolor abdominal + peritonismo

FII

Difuso

Obstruccin
intestinal

Isquemia intestinal
Infarto mesentrico

Dolor difuso
Timpanismo
Peristaltismo
Rx simple y
Bipedestacin con
niveles
hidroareos,
peritonismo

Factores de riesgo
cardiovasculares
(FA, aterosclerosis)
Clnica previa de ngor intestinal
Deterioro progresivo
Dolor difuso + peritonismo
Incluso niveles hidroareos

Figura 2

Colecistitis
aguda
Dolor tpico. Murphy +
Leucocitosis
Fiebre
Alteracin enzimas
hepticos

Estado general
Laparotoma
diagnstica
teraputica

Dilatacin
de vas

Eco

Estable

Inestable

Afectacin heptica

Confirma
etiologa
Afectacin
psoas

Muy rara vez

peritonismo

Corregir
factores
de riesgo

Tratamiento mdico
o quirrgico
Eco
normal

Laparotoma
teraputica

Antecedentes
BQ heptica
alterada

Apendicitis retrocecal.
O en embarazadas
Clico nefrtico derecho
Pielonefritis

Tratamiento conservador

Rara vez peritonismo

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Peritonismo y dolor abdominal. Diagnstico en funcin de la localizacin.

HCD: hipocondrio derecho; FID: fosa ilaca derecha; FII: fosa ilaca izquierda: ECO: ecografa abdominal; FA: fibrilacin auricular; Rx: radiografa; BQ: bioqumica.

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Dolor abdominal + peritonismo

Localizado

HCD

Figura 1

Ulcus
perforado

Epigastrio

FID

Pancreatitis
aguda

Apendicitis
aguda

Cuadro previo
similar
Agudizacin
Fiebre. Leucocitosis
Defensa muscular

Rx bipedestracin:
Neumoperitoneo

Amilasa
Irradiacin en
cinturn
Hiperestesia,
defensa
Abuso alcohol
o grasas
Colelitiasis
conocida

Historia clnica
Exploracin fsica
Rx
Analtica

Dolor no clico
Blumberg +
Signo del psoas
Abdomen tabla
Leucocitosis
Ruidos

FII

Diverticulitis
neoplasia de recto/
sigma

Procesos
ginecolgicos

Enfermedad
diverticular
Hbito intestinal
Dolor continuo
Defensa
muscular
Signo de rebote

Rx abdomen:
Neumoperitoneo
si perforacin libre

Embarazo ectpico
Salpingitis
Torsin anexial

Dolor hipogstrico
Peritonismo localizado

Ecografa
Etiologa
complicaciones
Si hay dudas
TC abdominal

No

Tacto vaginal y rectal

HCG
Eco ginecolgica

Perforacin
encubierta
Peritonismo
localizado

Perforacin
libre
Peritonismo
difuso

Tratamiento
conservador

Laparotoma
teraputica

Diagnstico

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Peritonismo y dolor abdominal. Diagnstico segn la localizacin.

HCD: hipocondrio derecho; FID: fosa ilaca derecha; FII: fosa ilaca izquierda; ECO: ecografa abdominal; FA: fibrilacin auricular; Rx: radiografa; TC: tomografa computarizada.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)

tratamientos que est realizando, etc., as como una exploracin clnica general y muy especialmente del abdomen. No
se debe olvidar nunca la investigacin de posibles hernias y
el tacto rectal. En ocasiones es informativa una exploracin
ginecolgica en las mujeres.
En todos los pacientes se deben de realizar pruebas analticas, radiografas simples de abdomen en dos posiciones (decbito y bipedestacin o ambos decbitos en caso de
pacientes graves) y, en determinadas circunstancias, ecografa abdominal o tomografa axial computarizada abdominal.
Si tras una correcta historia y exploracin clnicas, analtica y tcnicas de imagen, no se consigue un diagnstico, o al
menos la clasificacin del paciente en quirrgico o no, se deber de realizar una laparoscopia de urgencia, que no solamente puede ser diagnstica, sino que en ocasiones puede ser
teraputica. Si no se dispone de ella habr que recurrir a una
laparotoma exploradora.
Con las limitaciones lgicas que implica un algoritmo,
las figuras 1 y 2 representan los pasos a seguir y los diagnsticos probables en funcin de la localizacin del dolor.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
AG, Stanley RJ, Robbin ML. Abdomen agudo. En: David C,
Diethelm
Sabiston JR, Lyerly HK, editores. Tratado de patologa quirrgica. 15

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editores. Bockus Gastroenterologa. Barcelona; Salvat Editores, 1987;
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Urbano-Mrquez A. Diagnstico diferencial del abdomen agudo.
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