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EHGNA Buena
EHGNA Buena
Equipo de revisin
Douglas
Zaigham
Frank
Peter
Aamir
Khean-Lee
Saeed S.
Vasily
Maribel
Manuel
Juan Francisco
Shiv
Davor
Alan B.R.
Muhammed
Justus
Anton
LaBrecque (Presidente)
Abbas
Anania
Ferenci
Ghafoor Khan
Goh
Hamid
Isakov
Lizarzabal
Mojica Pernaranda
Rivera Ramos
Sarin
timac
Thomson
Umar
Krabshuis
LeMair
EE.UU.
Paquistn
EE.UU.
Austria
Paquistn
Malasia
Paquistn
Rusia
Venezuela
Colombia
Mxico
India
Croacia
Canad
Paquistn
Francia
Holanda
Contenido
1
Introduccin 3
Epidemiologa 5
Diagnstico 12
Manejo 20
Resumen 24
Referencias 25
Lista de tablas
Tabla 1
Tabla 2
Tabla 3
Tabla 4
Tabla 5
Tabla 6
Tabla 7
Tabla 8
Tabla 9
Tabla 10
Tabla 11
Tabla 12
Tabla 13
Tabla 14
Tabla 15
Mortalidad en HGNA/EHNA 4
Identificacin clnica del sndrome metablico 4
Informacin regional sobre obesidad y sobrepeso (ejemplos
representativos) 6
Sobrepeso y obesidad resumen de la prevalencia por regin (2004) 7
Prevalencias estimadas de HGNA y EHNA 7
Factores de riesgo y condiciones asociadas 9
Clculo de la resistencia a la insulina 9
Sistema de puntuacin de EHNA en la obesidad mrbida 10
Supervivencia de EHNA comparada con la de la esteatosis simple y la
esteatohepatitis alcohlica 11
Progresin de la enfermedad de HGNA a EHNA a cirrosis/insuficiencia
heptica y CHC. 11
Sistema de puntuacin histolgica de la Red de Investigacin Clnica
sobre EHNA 14
Estudios para el diagnstico de hgado graso 15
Cascadas diagnsticas recomendadas segn los recursos disponible en
las diferentes regiones 18
Pruebas de seguimiento recomendadas en las diferentes instancias 22
Cascadas de tratamiento segn la disponibilidad de los recursos:
abundantes, intermedios y limitados 22
Lista de figuras
Fig. 1 Prevalencia estimada de la obesidad (IMC > 25) en individuos de sexo
masculino y femenino con edades de 15+ (2010). 6
Introduccin
Tabla 16
Mortalidad en HGNA/EHNA
Heptica
Cardaca
Poblacin general
0,2%
7,5%
Esteatosis simple
0%
8,6%
1,66,8%
12,636%
EHNA
Definicin de niveles
Hombres
Mujeres
Triglicridos elevados
Reduccin de HDL Colesterol
Presin arterial
Glicemia en ayunas
150 mg/Dl
Hombres
< 40 mg/Dl
Mujeres
< 50 mg/dL
Sistlica
130 mmHg
Diastlica
85 mmHg
100 mg/Dl
La causa exacta de EHNA sigue sin aclararse, y se puede afirmar casi con certeza
que no es igual en todos los pacientes. Si bien est ntimamente vinculada a la
resistencia a la insulina, la obesidad y el sndrome metablico, no todos los pacientes
que padecen estas afecciones tendrn HGNA/EHNA, y a la inversa, no todos los
pacientes con HGNA/EHNA sufren de una de estas condiciones. Sin embargo, como
se mencionara anteriormente, la EHNA es una condicin potencialmente fatal, que
lleva a cirrosis, falla heptica, y CHC.
Epidemiologa
La EHNA es una enfermedad heptica crnica cada vez ms comn, cuya distribucin
mundial est ntimamente vinculada a la diabetes y la obesidad, dos patologas que
han alcanzado proporciones epidmicas, estimndose que hay no menos de 1.46 mil
millones de adultos obesos a nivel mundial. Se calcula que aproximadamente
6 millones de individuos en EE.UU. han progresado a EHNA y unos 600.000 a
cirrosis vinculada a EHNA. Existen importantes diferencias culturales y geogrficas
en la prevalencia de la obesidad.
Mientras que en la mayora de los pases de occidente la imagen corporal preferida
- especialmente en las mujeres - es la delgadez extrema, con un mnimo de grasa
corporal, eso no es necesariamente lo que sucede a nivel mundial. En muchas otras
culturas se considera a la obesidad como algo deseable, y se la ve tambin como un
signo claro de prosperidad (ver, por ejemplo, la informacin de Egipto que se presenta
a continuacin).
En EEUU, la obesidad es particularmente epidmica en individuos de los grupos de
nivel socioeconmico ms bajo que consumen muchos alimentos con alto contenido
calrico y rico en grasas (comida chatarra) en restaurantes de comidas rpidas. En
muchos pases ms pobres se ve lo opuesto, ya que en ellos es la poblacin de mejor
nivel educativo y socioeconmico la que tiene la mayor prevalencia de obesidad.
Tabla 18
Hombres
(%)
45.2
20.0
Rurales
20.8
6.0
Jvenes (1119 a)
Sobrepeso
18.0
7.0
Jvenes (1119 a)
Obesos
8.0
6.0
Jvenes (1119 a)
Sobrepeso
21.0
18.0
Jvenes (1119 a)
Obesos
9.0
11.0
18.0
7.0
32.0
47.0
Obesos
20.6
20.1
Sobrepeso
33.6
43.2
Edad 2564
22.6
13.2
Poblacin general
25.0
Obesos
10.3
Pas
Detalle
Obeso/sobrepeso
Egipto
Urbanos
Mxico
Rusia
Croacia
Paquistn
Urbanos y rurales
Nios
Sobrepeso/obesos
6.4
4.6
Nios de 1314 a
Sobrepeso/obesos
11.0
7.0
Ruralesclase ms baja
Sobrepeso
9.0
Ruralesclase media
15.0
Ruralesclase ms alta
27.0
Urbanosclase ms baja
21.0
Urbanosclase media
27.0
Urbanosclase ms alta
42.0
Mundial
IMC medio
(edad 30+ a)
IMC > 25
(%)
IMC > 30
(%)
Ambos sexos
6.437
24,5
42
12
Hombres
3.244
24,3
40
Mujeres
3.193
24,6
43
15
23.0
30
22.1
22
Regin
Ingresos
frica
Bajos y medios
Sudeste asitico
Bajos y medios
Las Amricas
Total
874
27.9
70
33
Altos
329
29.0
76
43
Bajos y medios
545
27.0
65
26
Total
520
25.2
48
18
Altos
31
28.5
74
37
Bajos y medios
489
25.0
46
16
Total
883
26.9
65
24
Altos
407
26,8
65
23
Bajos y medios
476
27,0
65
25
23,4
31
24,1
39
23,3
30
Este del
Mediterrneo
Europa
Pacfico Oeste
738
1.672
Total
1.738
Altos
204
Bajos y medios
1.534
Regin
Poblacin estudiada
EE.UU
Poblacin peditrica
1314
Poblacin general
2734
Obesidad mrbida
7592
Americanos - Europeos
33
Hispano - Americanos
45
Afro-Americanos
24
Poblacin peditrica
2,610
Poblacin general
2030
Poblacin general
2040
Europa
Pases de occidente
Obesidad o diabetes
75
Obesidad mrbida
9095
A nivel mundial
Poblacin obesa
4090
Medio Oriente
Poblacin general
2030
Lejano Oriente
Poblacin general
15
Paquistn
Poblacin general
18
Prevalencia de EHNA
en estas poblaciones (%)
316%
5%
Poblacin general
1020%
37%
Pacientes en centros de
cuidados terciarios
4055%
Fig. 2
Activacin de
la interaccin
entre:
Resistencia
a la insulina
Citoquinas
Estrs oxidativo
Vas apoptticas
oxLDL
er
do
1 ataque
Hgado normal
Esteatosis
er
ataque
3 ataque
EHNA
Fibrosis
Factores de riesgo
Resistencia a la
insulina/sndrome
metablico
Ciruga de bypass
yeyunoileal
Edadmayor riesgo en
4065-aos, pero se da
tambin en nios
< 10 aos
Etniamayor riesgo en
hispanos y asiticos,
menor riesgo en
afroamericanos
Antecedentes familiares
positivospredisposicin
gentica
Medicamentos y toxinas
por ejemplo, amiodarona,
coralgil, tamoxifeno,
maleato de perhexilina,
corticoides, estrgenos
sintticos, metotrexate,
tetraciclina IV, drogas
antirretrovirales de alta
actividad (HAART)
Tabla 22
Progresin de la
enfermedad
Obesidad,
Aumento del IMC y
de la circunferencia
de cintura
Diabetes no
controlada,
hiperglicemia,
hipertrigliceridemia
Vida sedentaria,
falta de ejercicio
Resistencia a la
insulina
Sndrome
metablico
Edad
Factores genticos
Afecciones coexistentes
Hiperlipidemia
Resistencia a la
insulina/sndrome metablico
Diabetes tipo 2
Hepatitis C
Prdida rpida de peso
Nutricin parenteral total
Enfermedad de Wilson,
enfermedad de Weber
Christian, alfa beta
lipoproteinemia,
diverticulosis, sndrome de
ovario poliqustico, apnea de
sueo obstructiva
Nombre
Frmula
HOMA
QUICKI
< 0.35
> 700
Estimacin
grosera
> 1.82.0
Factor
Puntos
Hipertensin
Diabetes tipo II
AST 27 UI/L
ALT 27 IU/L
Apnea de sueo
Raza no negra
Total de puntos
Riesgo de EHNA
02
Bajo
34
Intermedio
Alto
67
Muy alto
Pronstico y complicaciones
Esteatosis simple
EHNA
EHA
5-aos
Normal
67%
59%
10-aos
Normal
38%
15%
Prevalencia de la progresin de la
enfermedad
HGNA EHNA
Poblacin general
1020%
5%
37%
HGNA cirrosis
Esteatosis simple
EHNA fibrosis
Pacientes en centros terciarios de
referencia
23%
EHNA cirrosis
Alto riesgo, obesidad severa
5.8%
1015% al diagnstico
Poblacin general
Poblacin general
Poblacin estudiada
Prevalencia de la progresin de la
enfermedad
25% por ao
Diagnstico
Ningn estudio imagenolgico puede identificar la grasa con exactitud si es < 33%, ni
permite distinguir entre EHNA y EHA.
Pruebas para descartar:
Hepatitis viralantgeno de superficie de hepatitis B, anticuerpo del virus de la
hepatitis C o ARN-VHC, anticuerpo IgM contra hepatitis A, anticuerpo contra
hepatitis E (en determinadas ubicaciones geogrficas); es de destacar que en un
mismo paciente pueden coexistir hepatitis viral y HGNA/EHNA.
Enfermedad heptica relacionada con alcohol que incluye esteatohepatitis
alcohlica.
Enfermedad heptica autoinmune.
Causas congnitas de enfermedad heptica crnica: hemocromatosis hereditaria,
enfermedad de Wilson, deficiencia de alfa-1-antitripsina, sndrome de ovario
poliqustico.
Enfermedad heptica inducida por medicamentos.
Puntuacin S
Inflamacin lobular
Balonamiento
Puntuacin L Hepatoctico
Puntuacin B
< 5%
No hay
No hay
533%
<2
Unas pocas
clulas abalonadas
3466%
24
Muchas clulas
abalonadas
> 66%
>4
Estado
No hay fibrosis
1a
1b
1c
Cirrosis
Tabla 27
Prueba
Sensibilidad
Especificidad
Observaciones
Histologa, biopsia
heptica
Patrn oro
No confiable
para distinguir
entre EHA y
EHNA
Enzimas hepticas
Baja
Baja
Ecografa
Limitada
Limitada
RMN, MRS, TC
contraste
Imagenologa
Descartar otras
enfermedades hepticas
Dieta/ejercicio
Tratar el sndrome
metablico
Si
No
Signos potenciales de cirrosis; Borde duro,
AST > ALT, niveles bajos de albumina o
plaquetas
Biopsia heptica
Considerar biopsia
heptica
Esteatosis simple
EHNA
Tratar condiciones
asociadas
IMC < 35 o
sobrepeso
Dieta y
ejercicio
Modificacin del
comportamiento
Tratamiento
mdico
Tratamiento
por protocolo
Dieta/ejercicio
Modificacin del
comportamiento
Ciruga baritrica?
insulina/sndrome
1. Examen de
laboratorio/imagenologa
que sugiere enfermedad
avanzada?
No
Si
Prdida de peso/modificacin del
estilo de vida o
Biopsia heptica
No
Prdida de peso/
modificacin del estilo de vida
3. Mejora?
No
Biopsia
heptica
Fig. 5
Si
Controlar/continuar
con modificacin
del estilo de vida
Sospechas
de HGNA
Evaluacin
mnima
Hemograma completo
Estudios
opcionales
Pruebas
adicionales
Disponibilidad
Factibilidad
Observaciones
Antecedentes mdicos
personales y familiares
para evaluar los
factores de riesgo; la
ingesta de alcohol es
una parte fundamental
de la historia del
paciente
Precisa
capacitacin
mdica limitada
Acceso a
pacientes. Puede
ser problemtico
disponer de historia
confiable
Precisa una
capacitacin
mdica limitada
Acceso a pacientes
Pruebas de
aminotransferasas
hepticas sricas
Si
Disponibles en
general
Nivel 1Abundancia de
recursos
Disponibilidad
Factibilidad
Observaciones
Evaluacin radiolgica
Ecografa;
RMN ms
cuantitativa
Disponible en
general
Serologa para
descartar hepatitis
viral
HBsAg,
HCV Ab,
HEV Ab
cuando
corresponda
Disponible en
general
Glicemia en ayunas,
perfil lipdico, HbA1c
Fcil de
obtener
Tamizaje para
resistencia a la
insulina
Debera estar
disponible
fcilmente
Descartar otras
enfermedades
hepticas crnicas
Pruebas
opcionales y
adicionales (ver
Fig. 5)
Disponible en
general; caro pero
importante para
descartar
enfermedades
coexistentes
tratables
Biopsia e histologa
hepaticas
Disponible en
general
Requiere patlogo
experimentado
Es la prueba definitiva
para descartar otras
enfermedades, grado y
estado de la
enfermedad; no puede
distinguir EHNA de
EHA de manera
confiable
Examen fsico general para evaluar factores de riesgo, IMC, y relacin cinturacadera
Examen fsico general para evaluar factores de riesgo, IMC y relacin cintura - cadera
Manejo
Justificacin teraputica
Los blancos de la terapia son la resistencia a la insulina y el estrs oxidativo. Si bien
actualmente se estn evaluando varias opciones de tratamiento, el valor de la mayora
de los tratamientos se mantiene incierto, o sus efectos revierten al interrumpirlos. Las
metas del tratamiento para EHNA son reducir las caractersticas histolgicas y
mejorar la resistencia a la insulina y los niveles de las enzimas hepticas.
En la actualidad no existe ningn tratamiento medicamentoso aprobado para
HGNA/EHNA que se base en la evidencia. El cambio de estilo de vida es
fundamental en cualquier intento por revertir la evolucin de HGNA/EHNA.
En ausencia de un tratamiento que pudiera constituir un estndar de cuidado, el
manejo de EHNA apunta a tratar las afecciones asociadas. Se debe tratar EHNA
agresivamente para evitar la progresin a la cirrosis, ya que estos pacientes
frecuentemente no son candidatos para trasplante heptico debido a su obesidad
mrbida, enfermedad cardiovascular, u otras complicaciones de comorbilidades de
base.
El objetivo general del cambio de vida es reducir el exceso de peso: se ha
demostrado que inclusive una prdida gradual de peso de 5-10% mejora la histologa
y las enzimas hepticas, pero no la fibrosis. Los resultados suelen mejorar si se
combina con un programa de ejercicio activo, eliminando el sedentarismo. En ciertas
culturas donde la obesidad puede ser considerada como un signo de belleza, una
cualidad deseable y / o un signo de prosperidad, es posible que haya que aplicar un
enfoque en el que se expliquen los problemas que entraa la obesidad.
El trasplante de hgado es un manejo apropiado cuando hay insuficiencia heptica.
Entre 30 y 40% de los pacientes con cirrosis relacionada con EHNA requieren un
trasplante de hgado. La mayora de los programas rechazan a los pacientes con un
IMC elevado (los valores lmites varan de >35 a >45, segn los criterios de los
programas locales). La EHNA puede reaparecer en el hgado trasplantado, o inclusive
puede aparecer una EHNA en un paciente trasplantado que nunca la hubiera padecido.
Seguimiento
Recomendado
Tras 6 meses
2 ao
2 ao
Tiempo de protrombina
2 ao
Consulta a hepatlogo
Biopsia heptica
Estudios imagenolgicos
Disponibilidad
Factibilidad
Comentarios
Dieta para
adelgazar (dieta
planificada
individualizada,
basada en
mediciones de
gastos energticos
totales y en
reposo), ejercicio,
educacin
Buena
disponibilidad de
prestadores de
salud calificados
Mdicos, enfermeros y
nutricionistas bien
capacitados,
prestadores de
ejercicio/fisioterapia
disponibles
Los cambios en el
estilo de vida son el
arma ms eficaz por
s sola para el
tratamiento de la
EHNA; ayuda mucho
tener un grupo de
apoyo entusiasta
Control de la
diabetes
Uno de los
factores de
riesgo clave;
problema de
salud bien
reconocido
Fcil acceso a
mdicos, enfermeros y
nutricionistas con una
formacin apropiada
Esencial controlarla,
si est presente
Nivel 1recursos
abundantes
Disponibilidad
Factibilidad
Comentarios
Agentes
hipolipemiantes
De fcil acceso;
cambios en la
dieta, tambin
esenciales
Fcil acceso a
mdicos, enfermeros y
nutricionistas con una
formacin apropiada
Esencial controlar, si
hay hiperlipidemia
Prdida de peso
ciruga baritrica
Ampliamente
disponible,
aunque no
universalmente
Se la debe
considerar
precozmente, antes
de que el paciente
presente
cirrosis/hipertensin
portal; se ha
demostrado que
revierte muchos de
los problemas de
EHNA/sndrome
metablico
Trasplante de
hgado
Disponible
generalmente en
pases de altos
recursos, pero
no en todos los
centros o
ciudades
No disponible
generalmente para
pacientes con IMC
> 45 (> 35 en algunos
centros)
EHNA puede
recidivar o aparecer
di novo en el hgado
trasplantado
Nivel 2recursos
intermedios
Disponibilidad
Factibilidad
Comentarios
Los prestadores
de atencin de
salud no
necesitan
demasiada
capacitacin
Los prestadores de
atencin de salud no
necesitan demasiada
capacitacin
Los cambios en el
estilo de vida son el
arma ms eficaz por
s sola para el
tratamiento de la
EHNA; ayuda mucho
tener un grupo de
apoyo entusiasta
Control de la diabetes
Es uno de los
principales
factores de
riesgo;
problema
sanitario bien
reconocido
Es ms frecuente
encontrar mdicos,
enfermeros y
nutricionistas con la
formacin apropiada
Esencial controlarla,
si est presente
Agentes
hipolipemiantes
Puede no ser
tan fcil de
conseguir por
sus costos; las
modificaciones
en la dieta
tambin ayudan
si hay
hiperlipidemia
Es ms frecuente
encontrar mdicos,
enfermeros y
nutricionistas con la
formacin apropiada
Importante controlar,
si est presente
Nivel 3 recursos
limitados
Disponibilidad
Factibilidad
Comentarios
Dieta para
adelgazar, ejercicio,
educacin
Los prestadores de
servicios de salud
requieren
entrenamiento
limitado
Los prestadores de
servicios de salud
requieren
entrenamiento
limitado
Los cambios en el
estilo de vida son el
arma aislada ms
eficaz para el
tratamiento de la
EHNA; ayuda
mucho tener un
grupo de apoyo
entusiasta
Control de la
diabetes
Es uno de los
principales factores
de riesgo; problema
sanitario bien
reconocido
Disponible en
general
Esencial controlarla,
si est presente
Agentes
hipolipemiantes
Cada vez ms
accesible, con
genricos buenos y
ms baratos; los
cambios en la dieta
tambin sern de
ayuda si hay
hiperlipidemia
Requiere recursos
para
medicamentos,
formacin de
prestadores de
servicios de salud
Importante controlar,
si est presente
Resumen
HGNA y EHNA representan un importante problema mundial de salud pblica,
constituyendo una pandemia; afecta a pases ricos y pobres por igual.
No hay pruebas suficientes para justificar el tamizaje sistemtico de EHNA/
enfermedad heptica avanzada en la poblacin general.
El diagnstico debe buscarse en todos los pacientes que presentan factores de
riesgo de EHNA. No todos los pacientes con factores de riesgo necesariamente
tendrn HGNA o EHNA, y no todos los pacientes con EHNA tendrn factores de
riesgo estndar.
No todos los sujetos con hgado graso necesitan terapia agresiva.
Se debe indicar dieta y ejercicio a todos los pacientes.
La biopsia heptica debe reservarse para aquellos pacientes que tienen factores de
riesgo de presentar EHNA y / u otras patologas hepticas.
Lo primero que hay que indicar a los pacientes con EHNA o con factores de
riesgo para EHNA es dieta y ejercicio. Se les puede agregar vitamina E o
pentoxifilina. La terapia experimental debe considerarse slo en manos
adecuadas y slo en pacientes que no consiguen una reduccin de 10,5% de su
peso tras ms de 6 meses - 1 ao de lograr los cambios de estilo de vida debidos.
La ciruga baritrica debe ser considerada en pacientes en los que han fallado los
mtodos anteriores, y debe llevarse a cabo antes de que el paciente presente
cirrosis.
El trasplante de hgado da buenos resultados en los pacientes que cumplen con
los criterios de insuficiencia heptica, no obstante lo cual la EHNA puede
reaparecer despus del trasplante y es probable que se les niegue a los pacientes
con obesidad mrbida.
HGNA y EHNA estn tornndose en un problema cada vez ms grave en
pacientes peditricos, incluso en los menores de 10 aos.
En ltima instancia, HGNA y EHNA son diagnsticos de exclusin y requieren
una cuidadosa consideracin de otros diagnsticos. Al igual que el mdico no
puede diagnosticar EHNA solo por la clnica, el patlogo puede documentar las
lesiones histolgicas de esteatohepatitis, pero no puede distinguir las de origen no
alcohlico de las de origen alcohlico de modo confiable.
Referencias
Declaraciones de posicin y revisiones
Tal como se explica en la introduccin, no hay suficientes estudios controlados
aleatorizados, doble ciego como para poder proporcionar los datos basados en la
evidencia que se necesita para fijar una pauta oficial. La siguiente es una lista de una
seleccin de artculos de opinin de expertos, declaraciones de posicin y reseas.
1.
Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med 2002;346:122131. PMID: 11961152.
2.
3.
Brunt EM. Nonalcoholic steatohepatitis. Semin Liver Dis 2004;24:320. PMID: 15085483.
4.
Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The diagnosis and
management of non-alcoholic fatty liver disease: Practice Guideline by the American
Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the
American
Gastroenterological
Association.
Hepatology
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Clark JM, Brancati FL, Diehl AM. Nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology
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15.
of
nonalcoholic
steatohepatitis.
Otras lecturas
Para quienes deseen ms informacin y documentacin sobre los fundamentos de las
recomendaciones que se presenta en estas guas, a continuacin se presenta una
seleccin de referencias, bajo los ttulos de epidemiologa, epidemiologa peditrica,
diagnstico histolgico, diagnstico no invasivo, hepatitis C y HGNA/EHNA,
fisiopatologa y tratamiento.
Epidemiologa
16.
16a. Editorial. Urgently needed: a framework convention for obesity control Lancet 2011;378:742.
PMID: 21872732.
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