DOLOR ABDOMINAL

AGUDO
Virginia Carranza Parejo
Carmen Ruiz Ledesma
Roco Risquete Garca
Residentes H.U.Virgen Macarena. Sevilla

GENERALIDADES

En el abdomen se encuentran estructuras y vsceras

correspondientes a distintos aparatos y con origen
embriolgico diferente. Por ello las manifestaciones
dolorosas son de carcter muy variado y cobran una especial
importancia en la valoracin semiolgica de los procesos
patolgicos que afectan a esta zona. En el nio los
conocimientos de la fisiopatologa ayudan al clnico a
establecer una aproximacin diagnstica.

El dolor abdominal es uno de los sntomas ms frecuentes

en la edad peditrica, se acompaa con frecuencia de otros
sntomas y se debe en la mayora de los casos a procesos
autolimitados.

El 5% requieren ingreso y el 1-2% tratamiento quirrgico.

CARACTERISTICAS
Cuadro sindrmico
generalmente grave.
Manifestacin abdominal.
Clnica intensa, grave y
llamativa, de pocas horas de
evolucin.
Precisa diagnstico precoz y
tratamiento urgente.

FISIOPATOLOGIA

Dolor esplcnico, visceral o verdadero - fibras C:

Dolor somtico - fibras A:

Procede del peritoneo parietal y msculo liso.

Sordo, mal localizado y frecuentemente acompaado de sntomas
vegetativos.
Se localiza en el dermatoma desde el cual el rgano afectado recibe su
inervacin.
Dolor ms agudo y localizado.
Ms diferenciado y reproducible a la palpacin.

Dolor referido: Sigue una irradiacin dermatmica. Suele indicar una

afectacin intensa.

Dolor referido a escpula derecha patologa de vas biliares.

Dolor referido al hombro irritacin diafragmtica.
Dolor referido a genitales patologa ureteral y gonadal femenina.
Dolor referido a zona lumbar patologa uterina.

ETIOPATOGENIA

Mecanismo de produccin del

dolor:

Distensin de la pared abdominal o

de la cpsula de los rganos
intraabdominales.
Traccin de la raz del mesenterio.
Hipermotilidad intestinal o
peristaltismo de lucha.
Irritacin peritoneal por proceso
inflamatorio, quirrgico o
isqumico.

ETIOLOGIA

Causas ms frecuentes de dolor segn edad

LACTANTES: clico, maltrato infantil, GEA, obstruccin

intestinal, invaginacin, hernia incarcerada, ECN, neumona,

pancreatitis, sepsis, torsin testicular, ITU. En Rn lo ms frecuente
son las malformaciones.

NIOS PEQUEOS HASTA PREADOLESCENTES : apendicitis,

maltrato infantil, estreimiento, GEA, ingestiones, otitis media,

pancreatitis, faringitis, neumona, traumatismo, ITU.

ADOLESCENTES: apendicitis, estreimiento, dismenorrea, GEA,

EII, colon irritable, intolerancia a la lactosa, dolor pelviano

intermenstrual, quiste ovrico, pancreatitis, EPI, anemia
drepanoctica, traumatismo, ITU.

ETIOLOGIA

Segn localizacin ms comn de sntomas

Hipocondrio izquierdo: traumatismo esplnico.

Epigastrio: esofagitis, gastritis, enfermedad por RGE,
pancreatitis, ulcera pptica.
Suprapbico: cistitis, dismenorrea, EPI.
Hipocondrio derecho: colecistitis, colelitiasis, neumona.
Fosa iliaca derecha: apendicitis, enfermedad de Crohn,
adenitis mesentrica.

ETIOLOGIA
OCLUSIVAS Atresias, vlvulos, bridas, ileo meconial,
megacolon aganglionar, Invaginacin
intestinal, hernias estranguladas.
INFLAMATORIAS Apendicitis, diverticulitis de Meckel,
colecistitis, peritonitis, pancreatitis, perforaciones,.
VASCULARES .. Trombosis mesentrica, trombosis de la
porta,
TORSIONES .. Ovarios, quistes, bazo, testculos abdominales,
vlvulos,
HEMORRGICAS .. Rotura folicular, de bazo, de hgado,
UROLGICAS .. Retencin ureteral o vesical, clculos,
tumores,
MDICAS .. Neumonas, miocarditis, pielonefritis,
enteritis,

A menor edad, difusin rpida intraabdominal en tiempo menor de los

procesos inflamatorios

ENFOQUE DEL PACIENTE

Objetivo general: Decidir si los sntomas de

dolor abdominal requieren una intervencin
de emergencia, de urgencia o no inmediata.

Fase 1: anamnesis.
Fase 2: exploracin clnica.
Fase 3: exmenes complementarios.

ANAMNESIS

Edad y sexo
Localizacin:
etiologa
Duracin:
agudo/crnico
Forma de inicio de
los sntomas y
evolucin: define el
proceso patolgico
con precisin

ANAMNESIS

Inicio del dolor:

Brusco: perforacin, invaginacin, embarazo ectpico,

Gradual:
proceso
inflamatorio
(apendicitis,
pancreatitis,
colecistitis,)
Crnico: Anemia de clulas falciformes, EIIC, FQ, estreimiento,

Caractersticas del dolor

Constante: peritonitis( aumenta con los movimientos)

Clico: problemas de vsceras huecas y aumento de peristltica
Irradiacin: pncreas a la espalda, apndice a FID, clculos biliares a
hombro.
Alivio: con la defecacin (distensin por aire, heces o inflamacin del
colon), en determinadas posturas,

EVALUACION DEL DOLOR

Continua en
incremento

Intermitente

Tiempo

Evolucin

Localizacin

Lugar donde
se inicia

Migracin

Superficial o
profundo

Factores que
influyen

Factores que
lo aumentan

Posiciones
que lo alivian

Analgsicos

Intensidad

Incremento o
alivio

Sntomas
asociados

Descripcin

ANAMNESIS

Sntomas acompaantes

Vmitos: en patologa visceral importante, frecuentemente con nauseas e inapetencia. En nios

pequeos, las nauseas y anorexia son ms frecuentes que los vmitos Suelen empezar tras dolor.
Si preceden al dolor sugiere Gastroenteritis

Diarrea: junto con dolor abdominal clico es indicativo de GEA. Tambin puede aparecer en
apendicitis por irritacin de la serosa.

Fiebre: Si desde el principio es muy alta orienta a patologa infecciosa. Si aparece de forma
mantenida, pensar en absceso.

Sntomas genitourinarios: En clico nefrtico aparece polaquiuria, disuria y hematuria. Tambin

puede aparecer en apendicitis cercana al urter.

Hemorragia digestiva: alta o baja.

Distensin abdominal: distensin de vscera abdominal por heces, aire o lquido.

Antecedentes familiares y personales:

Alergia medicamentosa, cirugas previas, patologas conocidas, estado de vacunacin,

Inspeccin

Aspecto general: facies de sufrimiento,

palidez o diaforesis profusa, aumento del
dolor al andar, apoyar el pie derecho en el
suelo, saltar, sentarse o subirse a la
camilla,

EXPLORACIN

Afeccin peritoneal condiciona flexin de

caderas antilgica.
Inmovilidad sugiere irritacin peritoneal.
Estado de agitacin sugiere dolor de tipo
clico.

Distensin abdominal (local/generalizada).

Sugiere obstruccin intestinal.
Peristalsis visible: tambin indicativo de
obstruccin intestinal.
Cicatrices de procesos anteriores: bridas?
Valorar regin inguinal: Hernia
estrangulada, Testculo criptorqudico
torsionado
Existencia de lesiones epidrmicas.

EXPLORACIN

Auscultacin

Silencio abdominal: sugiere parlisis

abdominal (peritonitis, )
Hiperperistaltismo: en obstruccin
intestinal (ruidos metlicos de tono
anormalmente alto o GEA.
Hacer auscultacin torcica de modo
sistemtico!!!!!!

Percusin

Valorar matideces y timpanismos en

localizaciones anormales.

EXPLORACIN

Palpacin

IMPRESCINDIBLE en dolor abdominal agudo y crnico.

La tcnica est perfectamente sistematizada.
Evitar en lo posible la rigidez secundaria de la pared muscular.
El nio ha de estar lo ms cmodo posible, en decbito supino,
evitando que el nio levante la cabeza, y el mdico ha de ganarse su
confianza .Si es mayor se le invita a respirar tranquila y
profundamente. En la inspiracin profunda se relaja la
musculatura abdominal, con lo cual se debe aprovechar para
progresar en la palpacin. Si el nio llora debemos aprovechar las
inspiraciones profundas.
Se debe evitar:
Palpar bruscamente el abdomen
Actuar con manos fras
o en posicin perpendicular al
abdomen.

EXPLORACIN

Palpacin II

La presin ser rtmica, aprovechando los movimientos

respiratorios (inspiracin), suave, y siguiendo un sentido
ascendente, desde los polos inferiores hasta los hipocondrios
para no olvidar nunca ninguna zona (Tener siempre una
PAUTA FIJA).

Si el paciente colabora se puede preguntar por el punto ms

doloroso y comenzar siempre por la zona ms alejada de este
punto y con mucha suavidad localizar masas, zona de
hiperestesia cutnea y punto de mayor dolor a la palpacin.

EXPLORACIN

Palpacin III

No se debe olvidar comprobar los orificios inguinales.

Hay que saber distinguir la autntica contractura del abdomen tenso,
hallazgo frecuente que aparece en todos los pacientes que cursan con
dolor abdominal, apareciendo entonces una resistencia a la palpacin y
no una rigidez marcada como en la contractura. En todo caso, la
sensacin de rigidez propia de la contractura es fcil de apreciar y
diferenciar de los estados prximos, asi como la resistencia momentnea
motivada por el llanto, fri ,posicin anmala o tcnica incorrecta., No
debemos olvidar todos aquellos procesos que cursan con contractura
muscular generalizada como el ttanos, enfermedades connatales,
Las maniobras probablemente dolorosas deben realizarse siempre en
ltimo lugar (signo de Blumberg, Murphy,)

EXPLORACIN

Palpacin IV

Intentar desde el comienzo una exploracin profunda y en la medida

de lo posible, toda excitacin que produzca en el nio terror o llanto.
Primero se debe hacer una palpacin superficial para posteriormente
pasar a una palpacin profunda. En el nio si no hay mucha grasa
puede hasta apreciarse la columna vertebral, psoas, aorta, colon
descendente, polo inferior del bazo y borde del hgado.
Posicin de las manos: en la mayora de los casos es suficiente una
palpacin monomanual e incluso no se suele emplear toda la mano,
especialmente en el lactante, sino que basta la cara palmar de los
dedos, sobre todo el ndice y el medio unidos y extendidos o
ligeramente flexionados, de modo que se emplea casi exclusivamente
la yema de los dedos. A veces para no perturbar las percepcin de las
sensaciones tctiles con el esfuerzo de la presin se puede palpar con
las manos superpuestas de manera que la inferior que est en
contacto con la pared abdominal, recoja los datos y la superior se
limita a presionar.

EXPLORACIN

Tacto rectal

No esta indicado de rutina. Solo en casos de

fecaloma, duda diagnstica, sospecha de
patologa anexial o apendicitis retrovesical.
En apendicitis aguda existe dolor selectivo en
hemiabdomen derecho.
Abultamiento del saco de Douglas en
abscesos.
Sangre al retirar el dedil en invaginacin
intestinal.
Localizacin de masas en quistes ovricos.
Recto estrecho que aprieta el dedo y ampolla
rectal en E. Hirschprung.
Puede favorecer la palpacin bimanual en
masas tumorales o inflamatorias en FID.

EXMENES
COMPLEMENTARIOS

ANALTICA

Hemograma: muy importante si existe sangrado,

Meckel,..
Recuento y frmula: para distinguir infeccininflamacin.
EAB y electrolitos: para prdidas importantes de
lquidos.
Coagulacin: si paciente quirrgico.
Orina: para diagnstico diferencial.
Bioqumica selectiva: amilasa, lipasa, funcin
heptica,

EXMENES
COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFA

Es la exploracin de mayor utilidad en el diagnostico diferencial.

RX trax
Excluye neumonas, neumotrax pleuritis,

Aire libre subdiafragmtico sugiere perforacin de vscera hueca.

RX abdomen:
Distribucin de aire intestinal.

Aire libre subdiafragmtico sugiere perforacin.

Asas centinelas sugieren proceso inflamatorio.

Niveles generalizados o localizados.

Distensin abdominal sugiere leo paraltico u obstructivo.

Escasa aireacin abdominal en primera fase de invaginacin.

Presencia de aire ectpico.

Opacidades (clculos, apendicolitos, cuerpos extraos,).

Presencia de masas.

EXMENES
COMPLEMENTARIOS
ECOGRAFA

til para lesiones traumticas o procesos que asientan en rganos

parenquimatosos intra o extraparietales: litiasis, dilatacin de vas
biliares, patologa plvica, masas abdominales, lquido libre,

TAC

No de rutina.
Valora lesiones abdominales en pacientes politraumatizados estables,
lesiones en vsceras macizas y complicaciones tardas en traumatismos.

PARACENTESIS

Muy restringida. Solo ante la sospecha de hemoperitoneo cuando no puede

realizarse ecografa o TAC.

ENDOSCOPIA

Su uso es limitado a casos de ulcus, enfermedad inflamatoria

intestinal,...

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

Dolor por abdomen agudo

Dolor
abdominal
como
urgencia
peditrica: GEA grave, neumona,
miocarditis, coma diabtico, meningitis,
intoxicaciones, litiasis urinaria,..
Dolor abdominal agudo no urgente:
amigdalitis, mononucleosis infecciosa,
infeccin urinaria, hepatitis, prpura
anafilactoide, adenitis mesentrica,
gastritis, ulcus, vmitos acetonmicos,
clico del lactante,...
Dolor abdominal recidivante o crnico.

TRATAMIENTO

Siempre debe individualizarse en funcin de la etiologa.

Lo ms importante es excluir aquellos cuadros que cursan
con dolor abdominal y no requieren tratamiento quirrgico
(estreimiento, gastroenteritis aguda, adenitis mesentrica,
neumona, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal
no complicada, cetoacidosis diabtica, sndrome hemoltico
urmico, enfermedad inflamatoria plvica, enfermedad de
Kawasaki, peritonitis primaria, fiebre reumtica, anemia
drepanoctica, saturnismo, clico del lactante, etc.), aunque
siempre es preferible aceptar el mnimo riesgo que puede
generar una laparotoma en blanco que intervenir pacientes
con enfermedades pasadas (peritonitis, gangrenas,
necrosis,...).

APENDICITIS AGUDA
EPIDEMIOLOGA

Nios > Nias 3:2

Pases subdesarrollados
Raza blanca
Meses de verano

APENDICITIS AGUDA
CLNICA

Dolor:

1 Visceral epigstrico o periumbilical

2 Somtico en el punto de Mc Burney
Retrocecal: flanco derecho o espalda
Plvica: polaquiuria, disuria, dolor testicular

Nauseas, vmitos
Anorexia
Tenesmo, sensacin de ocupacin rectal y bajo volumen de
heces
Febrcula (en nios es ms frecuente que puedan tener
fiebre alta)

APENDICITIS AGUDA
EXPLORACIN FSICA

Rubor facial
Postura antilgica evitando movimientos bruscos
Peristltica disminuda o abolida
Hiperestesia cutnea (T10-L1)
Blumberg +, Psoas + (retrocecal), Obturador +
(plvica)

APENDICITIS AGUDA
EXPLORACIN COMPLEMENTARIA

Analtica de sangre:

Rx simple de abdomen:

leucocitosis con neutrofilia (NL 3.5)

PCR alta

Ausencia de aire en cuadrante inferior derecho

Asa centinela
Niveles hidroareos en FID
Lquido libre
Borramiento de la lnea del psoas
Escoliosis lumbar de concavidad derecha
Fecalito o apendicolito

Ecografa abdominal
TAC abdominal

APENDICOLITO

APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO

Analgesia: controvertida
Antibioterapia de amplio espectro
Flemonosa: 48 horas
Gangrenada: 5 das
Masa apendicular ( 5 aos con apendicitis
perforada): antibioterapia IV y demorar ciruga
4-8 semanas

Gastroenteritis Aguda
Mejora del dolor con el tiempo
Vmitos con o antes del dolor
Aumento de la frecuencia y
volumen de deposiciones
Peristltica presente
No signos de dolor peritoneal o
rectal

Apendicitis
Dolor empeora con el tiempo
Dolor abdominal precede a vmitos
Bajo volumen de heces (mucosas)

Ausencia de peristltica
Signos (+) de dolor peritoneal o
rectal

LINFADENITIS MESENTRICA
EPIDEMIOLOGA

Mayores de 3 aos
Coincidiendo con
proceso infeccioso de
vias altas. La infeccion
por Yersinia tambin la
produce.

LINFADENITIS MESENTRICA
CLNICA

Dolor: ms difuso en
cuadrante inferior
derecho (por aumento de
ganglios mesentricos)
Nauseas, no vmitos
Anorexia menos frecuente

LINFADENITIS MESENTRICA

EXPLORACIN FSICA
9

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
9

Simula una apendicitis

Ecografa abdominal: linfadenopatas generalizadas

TRATAMIENTO
9
9

Observacin
Laparotoma exploratoria

INVAGINACIN INTESTINAL
EPIDEMIOLOGA

Nios > Nias 3:2

Ms frecuente 4-12
meses (3m-6a)
Meses de primavera y
verano

INVAGINACIN INTESTINAL
CLNICA

Episodio brusco de dolor abdominal

Llanto, irritabilidad
Encogimiento de piernas
Sudoracin, palidez
Con posterior aletargamiento
A intervalos de 10-15 minutos
Deposiciones con sangre y moco
Con o sin vmitos acompaantes

INVAGINACIN INTESTINAL
EXPLORACIN FSICA

Vaco en FID
Masa palpable alargada
en hipocondrio derecho
Tacto rectal:
Dedil manchado de sangre
9 Prolapso
9

INVAGINACIN INTESTINAL
EXPLORACIN
COMPLEMENTARIA

Rx de abdomen:
9
9

Ausencia de aire en ciego y colon

ascendente
Imagen de masa densidad agua
siguiendo el trayecto del colon
ascendente o transverso

ASAS INTESTINALES DILATADAS

CON NIVELES HIDROAREOS

INVAGINACIN INTESTINAL
EXPLORACIN COMPLEMENTARIA
Ecografa abdominal:
Imagen en donut, diana o
pseudorin
Alto rendimiento (VPN 97 - 100%)
Util para el seguimiento de la
reduccin hidrosttica
Inconvenientes:
no es patognomnica
dificultades en su
interpretacin
no es teraputica

INVAGINACIN INTESTINAL
EXPLORACIN COMPLEMENTARIA
Enema opaco: Imagen en escarapela.
Aire

Igual o mayor eficacia que el bario: > 80%

Mayor rapidez (menor tiempo exposicin)
Ms seguro
Ms barato

Bario
Mayor experiencia
Ms fcil asegurar reduccin
Mejor identificacin cabeza de
invaginacin

INVAGINACIN INTESTINAL
TRATAMIENTO

Fluidoterapia
Antibioterapia de amplio espectro (ampicilina
+gentamicina) si se demora el diagnstico
Reduccin por enema de bario o agua bajo control radiolgico
o ecogrfico (contraindicado si perforacin o peritonitis). Se
puede realizar un 2 intento con sedacin
Ciruga

ILEO MECANICO U OBSTRUCTIVO

E ILEO PARALTICO
ILEO
MECNICO
Distensin

Rx ABDOMEN

ETIOLOGIA MS
FRECUENTE

proximal
Niveles hidroareos en U
invertida a distintas
alturas
Hipermotilidad
1-6 m: E. Hirschprung,
hernias.
6 m-3 a: Invaginacin.
> 3 a: Adherencias,
apendicitis perforada.

ILEO PARALTICO
Distensin

generalizada
No niveles o niveles de la
misma altura
Disminucin o ausencia
de motilidad

GEA
Postciruga

COLECISTITIS
CLNICA

Dolor en hipocondrio derecho irradiado a escpula derecha

Nauseas y vmitos
Fiebre e ictericia a veces

EXPLORACIN COMPLEMENTARIA
Rx de abdomen: clculos radiopacos
Ecografa abdominal: de eleccin
Colescintigrafa con cido imidodiactico- Tc99: detecta ausencia de
relleno de la vescula
TRATAMIENTO
Reposo intestinal y antibioterapia
Colecistectoma laparocpica

PANCREATITIS
CLNICA

Dolor epigstrico, puede irradiarse a espalda

Se exacerba con la ingesta
Nauseas

EXPLORACIN COMPLEMENTARIA
Amilasa y lipasa sricas elevadas
Rx de trax
Rx de abdomen
Ecografa abdominal: valoracin inicial y seguimiento de
complicaciones
TAC con contraste IV: pancreatitis graves, no mejoran tras
48 horas o para control y tratamiento de las complicaciones.

PANCREATITIS
TRATAMIENTO

Dieta absoluta
Protector gstrico
SNG si vmitos
Reposicin de lquidos, electrolitos y minerales
Nutricin parenteral
Analgesia
Antibiticos: no son necesarios en casos leves
Ciruga: puede ser necesaria en casos graves

ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PLVICA

Rotura del folculo de

Graaf en la del ciclo
menstrual.
Produce
dolor
por
derrame de sangre y
lquido folicular a la
cavidad abdominal e
hipersensibilidad
plvica.
Tacto rectal: intenso
dolor a la movilizacin
del cuello.

CLICO DEL LACTANTE

SNTOMAS PRINCIPALES

Llanto paroxstico: Regla del 3: > 3h/da,> 3d/sem,

> 3meses.
Inquieto, molesto, irritable, agitado
Flexin de rodillas sobre el abdomen
Vespertino (18-20 horas)

SNTOMAS SECUNDARIOS

Parece hambriento pero no se calma con la comida

Estreimiento habitual
Meteorismo, timpanismo abdominal
Rubefaccin facial

CLICO DEL LACTANTE

OTRAS CARACTERSTICAS

Nios de 2 semanas a 4 meses

Los episodios cesan bruscamente y el nio est normal entre
crisis
Sanos
No existe una causa identificable

DIAGNSTICO

De exclusin
La IPLV puede presentarse con cuadros clicos similares a
ste

CLICO DEL LACTANTE

TRATAMIENTO
No existe ninguna eficaz
Medidas higinico dietticas
Frmacos antiflatulentos y carminativos
EVOLUCIN
Autolimitada y benigna tendiendo a la
disminucin en frecuencia e intensidad con
el crecimiento.

GRACIAS