Anestesia Cirugia Metastasis HepaticaS Sesion SARTD HGUV 22-11-11

Protocolo de anestesia en ciruga de las
metstasis hepticas: hepatectoma abierta

y laparoscpica. Ligaduras portales y
radiofrecuencia de lesiones hepticas.
Dr. Rafael Beltrn Aland, Dra. Lourdes Als Zaragoz (Mir 2)
Servicio de Anestesia Reanimacin y Tratamiento del Dolor
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
SARTDCHGUVSesindeFormacinContinuada
Valencia22deNoviembrede2011
1- Consideraciones
generales
Anatoma
8 segmentos desde el punto
de vista quirrgico
Irrigado por:
A. Heptica
AH
V. Porta
VP
Drenaje venoso a travs de

3 V. hepticas que derivan
en Cava.
1- Consideraciones
generales
Fisiopatologa heptica y anestesia

VASCULAR
METABLICA
1/3 del GC
Hidratos Carbono:hipoglucemia.
Grasas
Respuesta buffer de la AH.

Reservorio: 450 ml
Hipoalbuminemia
Protenas: Alt de la cogulacin
Colinesterasa plasm.
Inmunidad: C. Kupffer
Biotransformacin de frmacos
1- Consideraciones
generales
Respuesta buffer de la AH
La VP aporta un 70% del flujo hepatico. La AH un 30%.
La oxigenacin depende de la AH (2/3) y de la VP (1/3)
Regulacin del flujo nicamente por parte de la AH:
S flujo VP flujo AH
(mediado por adenosina de los sinusoides hepticos)
1- Consideraciones
generales
Tumores hepticos malignos

PRIMARIOS
SECUNDARIOS
HGADOS ENFERMOS
METSTASIS (C.Colorrectal)
(virus, cirrosis)
C. Hepatocelular (+++)
Colangiocarcinoma (+)
15%-25% al diagnstico
( 20% sern resecables)
25-50% las desarrollan a los 3a.
( 5%-10% sern resecables)
J Clin Oncol 23 8490-9499
1- Consideraciones
generales
Tratamiento Multidisciplinar
QT ( 5-FU, capecitabine, irinotecan, ocaliplatin, cetuximab)
Tcnicas ablativas
Ciruga
Reseccin 70% parenquima mantiene funcin heptica
Elevada capacidad regeneracin
2- Consideraciones
quirrgicas
Tcnicas quirrgicas
OBJETIVO PRINCIPAL: CONTROL SANGRADO
Maniobra de Pringle: reduce la supervivencia
En desuso actualmente, salvo tumores
con riesgo de sangrado en que se prepara
para su uso en caso de necesidad
Actualmente se emplea uso de PVC baja en combinacin con:

Nuevas tcnicas de corte: Hydro jet, Harmonic Scapel, LigaSure.
Ecografa intraoperatoria.
Tcnicas de hemostasia: Surgicel, TachoSil.
2- Consideraciones
quirrgicas
Hepatectoma laparoscpica.
Factible y segura en manos expertas
Reseccin heptica mnimamente invasiva
En comparacin con tcnicas abiertas disminuye:
Sangrado y requerimientos transfusionales.
Complicaciones postoperatorias.
Dolor postoperatorio.
Estancia hospitalaria
Ann Surg 2007: 246 (3): 385-93
Manejo anestsico similar a abierta

Requiere monitorizacin invasiva
Requerimientos analgsicos menores
2- Consideraciones
quirrgicas
Radiofrecuencia
Percutnea, laparoscpica o ciruga abierta

Lesiones < 5 cm de dimetro
Menor morbilidad que la reseccin
Dudosos resultados oncolgicos a largo tiempo
Embolizacin
Portal
Preoperatoria
Futuro remanente heptico pequeo tras reseccin

Induce hipertrofia de la porcin heptica no afecta
Se realiza 4-8 semanas previas a la reseccin.
Mtodo seguro y efectivo.
Reduce complicaciones y estancia hospitalaria
Sedacin o anestesia general con infiltracin local.
2- Consideraciones
quirrgicas
Seleccin de pacientes
Clinical Risk Score ( Fong et al.)
o
o
o
o
o
>1 metas hepticas

CEA >200 mg/ml
Tamao metstasis > 5 cm
Linfticos + en tumor primario
< 12 meses libre de enfermedad
N. Ayez et al. demuestran en 2011:
CRS es buen pronstico si se aplica tras la neoadyuvancia.
3- Consideraciones
preanestsicas
Qu caracteriza a estos pacientes?

Mayores de 50 aos
Neoplasia previa o concominante
Tratamiento neoadyuvante previo
Posibles comorbilidades:
Cardiovasculares
Respiratorias
Renales.
3- Consideraciones
preanestsicas
Qu otras exploraciones debemos considerar?

Pruebas funcin respiratorias y gasometra arterial.
Ecocardiografa incluso asociando pruebas de esfuerzo.
Funcin heptica: la presencia de fallo heptico incrementa
la mortalidad perioperatoria y contraindica la ciruga.
Prolongacin TP
Hipoalbuminemia
4- Manejo
intraoperatorio
Manejo anestsico general

Confirmar obtencin Pruebas Cruzadas.
Inducin de secuencia rpida (ascitis?) + IOT.
Canalizacin va perifrica de alto calibre
Preparar infusor rpido de lquidos.
Cateter arterial y cateter venoso central.
SNG descomprime estmago y permite inicio precoz NE.
Tcnicas conservacin del calor
Hipotermia = coagulopata + vasoconstriccin
4- Manejo
intraoperatorio
Consideraciones farmacolgicas
V. Distribucin con Metabolismo = EQUILIBRIO
Aumentar dosis de induccin
No modificar dosis durante mantenimiento
Mantenimiento:
Propofol y Sevoflorane no alteran el flujo heptico.
Halogenados: Precondicionamiento.
Precondicionamiento: estrategias que preparan un
rgano para las condiciones de isquemia- reperfusin y
contribuyen a disminuir el fallo heptico postop.
4- Manejo
intraoperatorio
rgano para las condiciones de isquemia- reperfusin y
contribuyen a disminuir el fallo heptico postop.
4- Manejo
intraoperatorio
Propofol: rpido metabolismo heptico. Sin alteraciones si
cirrosis, salvo grados avanzados por su efecto hipotensor.
Hipnticos
Ketamina: metabolizada por enz. Hepticas. Hipovolemia.

Tiopental: vida media de eliminacin no se altera por su
gran volumen de distribucin.
Etomidato si requieren estabilidad hemodinmica.
Isoflurano favorece el flujo de AH.

Halogenados
Sevoflorano: elevacin no significativa de transaminasas.

Evitar halotano.
4- Manejo
intraoperatorio
BZD
Biotransformacin heptica. Prolonga efecto

Morfina y Meperidina: vida media prolongada (1,5-2 veces)
Opioides
Fentanilo: a pesar de metabolismo heptico, no se altera en

bolos, no estudios en pciv.
Remifentanilo: por su metabolismo no se afecta si
hepatopata. De eleccin.
RNM
Evitar Sch por alteracion en produccion colinesterasas

Rocuronio y pancuronio tienen duracin de accin ms
prolongada (26-35% en el caso del rocuronio)
Atracurio y Cisatracurio no metabolismo heptico.
De eleccin.
4- Manejo
intraoperatorio
Cual es la tnica anestsica apropiada?

NO REDUCIR EL FLUJO HEPTICO
Frmaco anestsico que no atenue la respuesta buffer AH.
Propofol: mnimo efecto sobre flujo heptico.
Sevoflorane: halogenado que mejor mantiene el flujo

heptico y ademas favorece precondicionamiento.
Tcnica que no reduzca tensin arterial ni GC.
Los efectos de la anestesia epidural pueden

contrarrestarse con el uso de vasopresores o volumen.
4- Manejo
intraoperatorio
Monitorizacin
PAI: canalizacin arterial permite detectar
Sangrados agudos
Alteraciones hemodinmicas secundarias a la tcnica.
Ecodoppler transesofgico, Vigileo...
Manejo de la fluidoterapia guada por objetivos
Optimizar funcin cardiaca
Asegurar Gasto urinario 0.5 ml/kg/h.
Glucemia, electroltos, calcio y hemostasia intraoperatoria (reseccin)
Temperatura y RNM.
4- Manejo
intraoperatorio
Estrategias para reducir sangrado intraoperatorio

CON LAS NUEVAS TCNICAS: 300-900 ML
Sangrado importante y su consiguiente necesidad de
transfusin tiene un efecto inmunomodulador sobre la
historia natural del cncer.
Qu puede favorecerlo?
QT previa
Cmo podemos reducirlo?

Evitar Acidosis e Hipotermia
Evitar Hipocalcemia
Cirrosis, esteatosis
Alteracin funcional previa
Disminuir PVC
Ac. Tranexmico
4- Manejo
intraoperatorio
Monitorizacin de PVC
Existe una correlacin entre PVC y el sangrado intraoperatorio
Numerosos estudios han demostrado que la prdida

sangunea fue reducida de 1000 ml a 200 ml manteniendo
una PVC < 6 mmHg, con la consecuente reduccin de las
necesidades de transfusin del 48% al 5%.
PVC < 5 mmHg minimiza el sangrado

4- Manejo
intraoperatorio
Qu mtodos existen para mantener la PVC baja?

1. Preparacin intestinal preoperatoria.
2. Trendelemburg reverso.
3. Evitar la PEEP.
4. Fluidoterapia restrictiva.
5. Anestesia epidural: Resistencias vasculares perifricas.
6. Frmacos:
Furosemida en bolus.
Nitratos en pciv.
4- Manejo
intraoperatorio
Una PVC baja puede tener consecuencias sistmicas?
Riesgo de Inestabilidad hemodinmica y embolismo aereo.

S sangrado agudo: requerimientos de transfusin mayores.
Reponer sangre y factores de coagulacin.
4- Manejo
intraoperatorio
Monitorizacin PVC permite guiar fluidoterapia?

Medida de la presion en AD que orienta sobre la funcin VD
No informa del volumen sanguneo ni del GC
No se relaciona con el volumen de sangre circulante
No precide la respuesta a la fluidoterapia
Tras la reseccin heptica reponer fluidos con

monitorizacin especfica guiada por objetivos
4- Manejo
intraoperatorio
Advertencias al elegir PVC baja

Aplicarla siempre s ESTABILIDAD HEMODINMICA.
Precaucin en estados de hipovolemia:
Pacientes con riesgo de hipoperfusin de rganos
Poca reserva para afrontar un sangrado significativo
Pacientes con mayor riesgo de embolia area
No indicada s:
Fallo renal o heptico previo a la ciruga
La ciruga puede desencadenar fallo heptico
4- Manejo
intraoperatorio
Actitud ante hemorragia intraoperatoria

Soporte transfusional
Infusor rpido de fluidos.
Monitorizacin estrecha del paciente.
Valorar inicio de drogas vasopresoras.
Frmacos ( antifibrinolticos, FVII) y Calcio.
Control sangrado quirrgico.
4- Manejo
intraoperatorio
Existe controversia sobre manejo con PVC baja
4- Manejo
intraoperatorio
Existe controversia sobre manejo con PVC baja

Anlisis retrospectivo de 984 donantes hepticos vivos
Mtodo: se recoge las PVCs y la cantidad de sangrado.
Resultados:
PVC durante hepatectoma no se correlaciona con la cantidad de sangrado.
Sin embargo encuentran que el gnero femenino, el peso elevado y la
esteatosis son determinantes en el sangrado intraoperatorio.
Limitaciones:
1. Tendencia al sangrado en donantes sanos puede ser diferente a
pacientes con lesiones malignas.
2. El nmero recogido con PVC >10 mmHg es muy pequeo.
3. Los equipos de transplante tienen amplia experiencia.
5- Manejo
postoperatorio
Complicaciones Postoperatorio
3% mortalidad en casos de ciruga electiva.
20% complicaciones tras la ciruga electiva.
Infecciones respiratorias
Abceso intraabdominal
Hemorragia postoperatoria
Fallo heptico o renal
5- Manejo
postoperatorio
Fallo heptico postoperatorio

Se establece a las 72h
Sntomas: Ictericia, enfefalopata, coagulopata
3% en hgados no enfermos
32% en hgados enfermos: cirrosis o colestasis
La Diabetes mellitus se considera factor de riesgo
Etiologa multifactorial:
Cantidad tejido remanente escasa
Isquemia intraoperatoria
Sangrado intraoperatorio
5- Manejo
postoperatorio
Consecuencias isquemia-reperfusin en ciruga heptica

Isquemia
Reperfusin
necrosis hepatocitos
activa C. Kupffer
dao endotelio sinusoidal
Inflamacin
Hipoxia
Fallo heptico

rgano para las condiciones de isquemia- reperfusin.
Anesthesiology 2011; 114:1014-5
5- Manejo
postoperatorio
Qu estrategias favorecen la proteccin heptica?
Remifentanilo
Yang et al. demuestran en hgados de ratas que 15

min de pciv de Remifentanilo, parndolo 10 min antes
de isquemia (45 min aprox) induce proteccin
heptica.
Halogenados
Beck-Shimmer et al. demuestran que su

administracin 30 min antes de la isquemia reduce
alteracin en funcin heptica y morbilidad en
comparacin con el uso de propofol.
5- Manejo
postoperatorio
Qu estrategias favorecen la proteccin heptica?
N-acetilcistena
Isquemia
HPB (Oxford) demuestra de manera experimental la

administracin de antioxidantes exgenos en pciv
desde induccin hasta la recuperacin funcin
heptica (los endgenos son degradados tras
reperfusin) disminuye el dao heptico.
Clavein et al. demuestran que un breve periodo de

isquemia seguido de un corto periodo de reperfusin
antes de la isquemia prolongada proteje de la lesin
heptica
5- Manejo
postoperatorio
Cuidados Postoperatorios
La mayora pueden ser extubados en quirfano.
Recuperacin en un ambiente de alta vigilancia (URPQ)
Va a depender de la cantidad hgado resecado y funcin previa.
Casos seleccionados requieren atencin en unidad de crticos.
Monitorizacin invasiva continua
Adecuada fluidoterapia (ascitis)
Analgesia multimodal
Seguimiento multidisciplinario
5- Manejo
postoperatorio
Aspectos especiales
Hgado = alta tasa de regeneracin
Postoperatorio =Estado hiperdinmico durante 3 dias
Estrecha monitorizacin de la funcin heptica.
- Temporal: GOT/GPT/FA
- Fallo heptico establecido: Urea de manera precoz.
Nutricin enteral temprana
- Mejora estado inmunocompetente
- estrs en la funcin metablica heptica.
5- Manejo
postoperatorio
Analgesia: epidural torcica

Claros beneficios de la analgesia epidural en
resecciones gastrointestinales altas.
CONTROVERSIA: el uso de analgesia epidural y el tiempo
de retirada en ciruga de reseccin heptica.
La ciruga heptica (complicada y no complicada) se
asocia a alteraciones en hemostasia incluso en
pacientes con estudio preoperatorio normal.
Se ha demostrado que las alteraciones en la
hemostasia son profundas y prolongadas, incluso
requieren actuacin farmacolgica.
5- Manejo
postoperatorio
Riesgo aumentado fallo heptico y coagulopata

Medidas preoperatorias
Bsqueda de comorbilidades
Estimacin preoperatoria del remanente heptico (TAC)
Test de funcin heptica (aclaramiento de ICG y R15)
Volumen heptico remanente < 25%
( 40% si alteracin preoperatoria)
Funcin hepatica:retencin ICG ( 15 min) 15%
5- Manejo
postoperatorio
Analgesia epidural
En conclusin: la decisin de insertar un cateter epidural en
ciruga de reseccin heptica debe ser tomada con cautela.
Se requiere:
Estrecha monitorizacin del recuento
plaquetario y de la hemostasia.
Seguimiento diario, incluso mnimo 24h
tras la retirada del cateter.
Individualizar: valorar riesgo / beneficio.

5- Manejo
postoperatorio
Analgesia: Dolor en hombro derecho

1/3 pacientes tras reseccin heptica
Muy severo en 3%
Suele ser limitado
Responde a AINEs y Paracetamol (ojo en fase precoz)
Metamizol: mejor opcin.
Precaucin uso de AINES en:
CIRRTICOS
PRESENCIA ASCITIS
ALTERACIN RENAL
5- Manejo
postoperatorio
Uso de Paracetamol
Ha demostrado reducir los requerimientos de morfina
postoperatorios.
A pesar de ser hepatotxico es seguro en la mayora de
resecciones hepaticas.
Como precaucin introducir tratamiento con Paracetamol
despus de descartar signos precoces de fallo heptico.
5- Manejo
postoperatorio
Otras tcnicas analgsicas
EN CONCLUSIN...
Pacientes que por el tipo de ciruga y sus caracteristicas
pueden desarrollar complicaciones graves.
Aunque existen tcnicas menos invasivas, el riesgo no es

ms bajo y por tanto no requieren monitorizacin menor.
Nuevos estudios sobre precondicionamiento en
modelos experimentales con limitada evidencia clnica.
Precisa ms estudios a largo plazo.
Gracias por vuestra atencin

Anestesia Cirugia Metastasis HepaticaS Sesion SARTD HGUV 22-11-11

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Anestesia Cirugia Metastasis HepaticaS Sesion SARTD HGUV 22-11-11

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Protocolo de anestesia en ciruga de las

metstasis hepticas: hepatectoma abierta

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Drenaje venoso a travs de

Fisiopatologa heptica y anestesia

Respuesta buffer de la AH.

Tumores hepticos malignos

Actualmente se emplea uso de PVC baja en combinacin con:

Ann Surg 2007: 246 (3): 385-93

Manejo anestsico similar a abierta

Percutnea, laparoscpica o ciruga abierta

Futuro remanente heptico pequeo tras reseccin

>1 metas hepticas

CRS es buen pronstico si se aplica tras la neoadyuvancia.

Qu caracteriza a estos pacientes?

Qu otras exploraciones debemos considerar?

Manejo anestsico general

Ketamina: metabolizada por enz. Hepticas. Hipovolemia.

Isoflurano favorece el flujo de AH.

Sevoflorano: elevacin no significativa de transaminasas.

Biotransformacin heptica. Prolonga efecto

Fentanilo: a pesar de metabolismo heptico, no se altera en

Evitar Sch por alteracion en produccion colinesterasas

Cual es la tnica anestsica apropiada?

Propofol: mnimo efecto sobre flujo heptico.

Sevoflorane: halogenado que mejor mantiene el flujo

Tcnica que no reduzca tensin arterial ni GC.

Los efectos de la anestesia epidural pueden

Estrategias para reducir sangrado intraoperatorio

Cmo podemos reducirlo?

Numerosos estudios han demostrado que la prdida

PVC < 5 mmHg minimiza el sangrado

Qu mtodos existen para mantener la PVC baja?

Riesgo de Inestabilidad hemodinmica y embolismo aereo.

Monitorizacin PVC permite guiar fluidoterapia?

Tras la reseccin heptica reponer fluidos con

Advertencias al elegir PVC baja

Actitud ante hemorragia intraoperatoria

Existe controversia sobre manejo con PVC baja

Existe controversia sobre manejo con PVC baja

Fallo heptico postoperatorio

Consecuencias isquemia-reperfusin en ciruga heptica

dao endotelio sinusoidal

Precondicionamiento: estrategias que preparan un

Qu estrategias favorecen la proteccin heptica?

Yang et al. demuestran en hgados de ratas que 15

Beck-Shimmer et al. demuestran que su

Qu estrategias favorecen la proteccin heptica?

HPB (Oxford) demuestra de manera experimental la

Clavein et al. demuestran que un breve periodo de

Analgesia: epidural torcica

Riesgo aumentado fallo heptico y coagulopata

Individualizar: valorar riesgo / beneficio.

Analgesia: Dolor en hombro derecho

Otras tcnicas analgsicas

Aunque existen tcnicas menos invasivas, el riesgo no es

Gracias por vuestra atencin

También podría gustarte