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C

ANESTESIOLOGA EN PEDIATRA
Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012
pp S159-S163

Espasmo en la va area peditrica: Qu hacer?

Dra. Liliana Ramrez-Aldana,* Dr. David ngel Pablo Garca-Arreola,**
Dra. Deoselina Hernndez-Gutirrez***
*Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
** Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, SSA.
*** Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa Peditrica del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, SSA.

RESUMEN
Los nios poseen caractersticas anatmicas y funcionales
de la va area que los difieren de los adultos. Estas diferencias son suficientes para provocar que al presentarse un
espasmo de la va area superior o inferior, si no se resuelve
adecuadamente, el acto anestsico puede terminar en una
catstrofe. Por lo que en el presente artculo revisaremos en
forma breve las diferencias anatmicas y funcionales de la
va area peditrica en relacin con el adulto y dos entidades:
el laringoespasmo y el broncoespasmo haciendo nfasis en
la definicin, fisiopatologa, etiologa, formas de prevencin
y sugerencias de tratamiento.
Palabras clave: Va area peditrica, espasmo, extubacin,
laringoespasmo, broncoespasmo.
ABSTRACT
Children have different anatomical and functional characteristics from the adult. These differences, in case of a spasm in the
lower or upper airway, can lead to disaster in the anesthetic act,
if is not dealt properly. Due to this, the present article briefly
reviews the differences of the pediatric airway in relation to
those of the adult, and two entities the laryngospasm and the
bronchospasm making emphasis on the definition, physiopathology, etiology, prevention and suggested treatment.
Key words: Pediatric airway, spasm, extubation, laryngospasm, bronchospasm.

Para los menos expertos es preferible la < inactividad del maestro > puesto que es sabido que la persistencia del espasmo indica la existencia de tono muscular, y por lo tanto, que el enfermo
todava vive. El espasmo siempre cede poco antes de la muerte.
Gordon Ostlere, Fundamentos de Anestesia, 1949, Oxford.

en el epitelio y estructuras de soporte. As mismo hay que

considerar los efectos de los anestsicos y la ciruga sobre los
parmetros respiratorios y la misma patologa pulmonar que
pudiera coexistir llevando a un aumento de la reactividad y
la inflamacin de la va area, causando laringoespasmo y/o
broncoespasmo agudos y obstruccin, adems de sus complicaciones concomitantes. La incidencia en nios bajo anestesia
general se ha reportado entre 0.78 y 5% en series internacionales, pudiendo ser ms alta 21-26% en nios operados de
adenoamigdalectoma la incidencia real en anestesia peditrica
se desconoce(1,2); en nuestro medio desgraciadamente se le
ha considerado un incidente menor, subestimado y queda sin
registrarse la mayora de las veces en el reporte anestsico,
a menos que haya habido una complicacin grave o muerte.
Existen tanto manejos preventivos como tratamientos del
laringoespasmo y el broncoespamo, que pueden mejorar estas
condiciones y sus complicaciones. Esperamos crear conciencia y que no se minimice este evento en el perioperatorio, pues
ha sido causa de muertes peditricas, as como de demandas
legales para los anestesilogos.

DIFERENCIAS ANATMICAS DE LA VA AREA

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PEDITRICA

INTRODUCCIN

Las diferencias anatmicas entre el nio y el adulto incluyen

diferencias en tamao, angulacin y posicin, tanto como

La va area de neonatos y de infantes es muy diferente a la

de nios mayores y adultos. Las dificultades pueden resultar

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

Volumen 35, Suplemento 1, abril-junio 2012

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Ramrez-Aldana L y cols. Espasmo en la va area peditrica: Qu hacer?

en obstruccin de la va area y apnea. Desafortunamente la

reserva de oxgeno es mucho menor, debido a una capacidad
funcional residual mucho ms pequea y un alto consumo de
oxgeno, as la desaturacin ocurre ms rpida. Las diferencias
entre la va area del adulto y la peditrica son las siguientes: dimensiones ms pequeas; cabeza relativamente ms
grande en los neonatos; la lengua relativamente ms grande
en relacin con la cavidad oral; maxilar inferior ms corto;
paladar ms alargado; epiglotis larga, estrecha en forma de
omega; laringe localizada ms ceflica; cuerdas vocales anguladas ms anteriormente; va area ms estrecha a nivel del
cartlago cricoides hasta la edad de 10-12 aos, as los tubos
endotraqueales pueden pasar las cuerdas vocales fcilmente,
pero de manera forzada a nivel del cricoides y comprimir o
traumatizar la mucosa; estructuras ms blandas; va area
ms reactiva y, por tanto, los infantes son ms propensos a
desarrollar laringoespasmo. Considerar en los preescolares
y escolares la presencia de amgdalas hipertrficas, aun sin
infeccin respiratoria aguda, esto estrecha la va area, siendo
adems un problema para insercin de las mascarillas larngeas a estas edades, con el consecuente traumatismo de la
mucosa, sangrado y probable laringoespasmo(3,4).

Adulto

C3
C4
C5

C6

Lengua
Mayor en relacin
con la cavidad oral
en los lactantes
Epiglotis
Ms estrecha y corta, en forma
de U y protruyente en los lactantes
Pliegues ariepiglticos
Huesos hioides
No calcificado en los lactantes
Laringe
Ms alta en el cuello de los lactantes
(C3-4) que en el de los adultos (C5-6)
Angulada, apareciendo en situacin
ms anterior
Cartlago tiroides
No calcificado en los lactantes
Cricoides
De forma cnica y
estrecho en los lactantes
Trquea
La desviacin traqueal de los lactantes
se hace hacia abajo y hacia atrs
Esfago

Lactante

C2
C3
C4
C5

Cot CJ, Todres ID: A practice of anesthesia for infants and

children, Orlando, 1986, Grune & Stratton.

apnea, tos, reflejo espiratorio, reflejo de presin negativa

y cierre larngeo.
La laringe tiene mecanorreceptores que se clasifican en:
presores, de flujo y de conduccin (estimulados por los msculos de la va area superior). La sensibilidad a la irritacin
de la va area es mayor en la laringe y trquea que en la va
area perifrica.
El mecanismo por el cual el laringoespasmo ocurre es
debido al reflejo de cierre gltico, est mediado por el nervio
larngeo superior y persiste aun cesado el estmulo; involucra
las estructuras supraglticas, las cuerdas vocales verdaderas y
las cuerdas vocales falsas. Segn este tipo de funcionamiento
de las estructuras larngeas hay:
Estridor, que es el cierre intermitente de la glotis interrumpida por la respiracin, debido a un mecanismo
valvular.
Laringoespasmo, que es la obturacin de la laringe con
interrupcin prolongada de la respiracin, e incluso la
contraccin continua de la pared abdominal.
Desde el punto de vista clnico:
El laringoespasmo parcial que tiene algn grado de pasaje
de aire y que puede ser difcil de distinguir de otras causas de obstruccin de va area superior y suele ocurrir
en respuesta a la estimulacin sensitiva somtica como
aspiracin o presencia de una va area en planos superficiales de anestesia y recuperacin, puede evolucionar al
laringoespasmo total.
El laringoespasmo completo es aquel que no permite ninguna entrada de aire y puede tener consecuencias fatales, y
generalmente ocurre en respuesta a estimulacin sensitiva
visceral y como respuesta exagerada a la estimulacin
del nervio larngeo superior. La ausencia de sonidos respiratorios a pesar de la existencia de movimientos de la
pared torcica, nos indica que nos encontramos frente a
un laringoespasmo severo (obstruccin completa).
Si el paciente intenta respirar contra la glotis cerrada,
puede ocurrir tironeamiento de la laringe, movimientos torcicos inefectivos, movimientos abdominales exagerados
y puede generarse por parte del paciente una importante
presin intrapleural negativa, que puede llevar al edema
pulmonar (edema pulmonar no cardiognico o por presin
negativa).
La presin negativa durante la inspiracin frente a una
glotis cerrada promueve la transudacin de fluido al alvolo.
Se produce una obstruccin aguda con hipoxia, que lleva a un
aumento de la descarga simptica, la cual produce vasoconstriccin sistmica y pulmonar con aumento de la postcarga
de ambos ventrculos. La vasoconstriccin arterial pulmonar

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LARINGOESPASMO
Definicin

El laringoespasmo es la respuesta exagerada del reflejo de

cierre gltico. Los reflejos de la va area superior consisten
en una variada y diferente respuesta refleja, como la de

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Revista Mexicana de Anestesiologa

Ramrez-Aldana L y cols. Espasmo en la va area peditrica: Qu hacer?

hipxica aumenta an ms la postcarga del ventrculo derecho,

y el cambio en la presin transpleural lleva a un aumento del
retorno venoso y aumento de la presin hidrosttica con el
consiguiente edema pulmonar.
Se reconoce el edema pulmonar por la tos con expectoracin rosada, auscultacin de estertores crepitantes bibasales,
disminucin de la saturacin de oxgeno en el pulsioxmetro
y se puede verificar en la radiografa de trax una imagen de
alvolo intersticial difusa como hallazgo ms frecuente, con
un ecocardiograma sin alteraciones.
El tratamiento intubacin orotraqueal, asistencia respiratoria mecnica con PEEP y diurticos lo resuelve generalmente
en pocas horas, con un pronstico excelente(4).

cnulas con manguito (COPA cuffed oropharyngeal

airway), mascarilla larngea, insercin de sonda nasogstrica
7. Asma, laringomalacia, sndromes, presencia de cuerpos
extraos, apnea del sueo
8. Secreciones o sangre en la va area durante la induccin
o el despertar
9. Estimulacin dolorosa durante el mantenimiento de la
anestesia
10. Anestesia superficial, agentes inhalatorios irritantes, manipulacin brusca de la va area
11. Estimulacin de las terminaciones nerviosas a nivel plvico, abdominal y torcico
Prevencin

Laringe antes y durante un laringoespasmo (blanco, movimiento de las cuerdas vocales; amarillo, movimiento de las cuerdas
falsas; azul, movimiento de aritenoides). R. J. Holm-Knudsen
and L.S. Rasmussen.

Factores de riesgo para la presencia de laringoespasmo(3,4,7):

Los tratamientos preventivos del laringoespasmo perioperatorio empiezan con la adecuada valoracin preoperatoria del
paciente; uso de anticolinrgicos (atropina 100 g/kg IV/IM);
lidocana IV (1-2 mg/kg), un minuto previo a la extubacin
orotraqueal; lidocana 4% tpica durante la laringoscopia directa con o sin esteroides atomizados (beclometasona y budesonida); extubacin en plano profundo; acupuntura; magnesio
IV(3,4); BanC H Tsui y cols. 2004 proponen tcnica de no
tocar para ciruga de adenoamigdalectoma que consiste en
extubar al paciente (previa aspiracin de secreciones o sangre
en plano anestsico) y posteriormente se coloca en decbito
lateral, se retiran halogenados, se espera a que abra sus ojos,
despierte y se retira el tubo endotraqueal, los autores reportaron cero laringoespasmos en su grupo de estudio(1); Davies
MW y col. proponen epinefrina micronebulizada en recin
nacidos con intubacin prolongada y que desean extubar, o
bien, intubaciones que han sido traumticas o mltiples, ya
que pueden desarrollar inflamacin y obstruccin de la va
area(5); Hall en 1999, sugiere nebulizar lidocana al 4% en
pacientes con hiperreactividad de la va area o infeccin
respiratoria, con buenos resultados, pues disminuyeron los
reflejos a los estmulos en el tracto respiratorio(6).
Tratamiento
En la oclusin parcial se emplean maniobras para permeabilizar la va area, como es levantar el maxilar inferior
hacia arriba, hiperextendiendo discretamente la cabeza y
ventilando con mscara a presin positiva intermitente con
100% de oxgeno. Hay que aspirar las secreciones y retirar
los cuerpos extraos que irritan y ocluyen la va area. El
espasmo grave necesita adems de lo anterior: la administracin de un relajante muscular de accin rpida, como
succinilcolina 1-2 mg IV o 3-4 mg/kg IM, rocuronio 1.2
mg/kg IV y reintubacin; algunos autores consideran bolos
de propofol 1-2 mg/kg IV.

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1. Lactantes y nios pequeos

2. Inflamacin de la va area superior, infeccin respiratoria
3. Procedimientos quirrgicos que involucren la va area
superior
4. Exposicin de tabaquismo en el hogar
5. Anestesilogo con poca experiencia en anestesia peditrica
6. Intubacin orotraqueal sin el uso de relajantes musculares, uso de tubos con globo en nios pequeos,

Volumen 35, Suplemento 1, abril-junio 2012

S161

Ramrez-Aldana L y cols. Espasmo en la va area peditrica: Qu hacer?

La ventilacin a presin positiva intermitente con una

bolsa autoinflable permite el paso de oxgeno a travs de
las cuerdas vocales, alivia los sntomas provocados por la
hipoxemia aguda y nos da un poco de tiempo en la mayora
de los pacientes. Sin embargo, cuando la oclusin es total,
la ventilacin a presin positiva no vence la resistencia que
ofrecen las cuerdas vocales, se llena el estmago de aire,
favorece la regurgitacin del contenido gstrico y hace ms
difcil an la situacin. En estos casos no se debe perder tiempo y proceder a la administracin de un relajante muscular de
accin rpida (succinilcolina y rocuronium). Si el nio est
muy hipxico, se debe intentar intubar la trquea sin relajantes
musculares. Si no se logra la intubacin, hay que proceder a la
puncin traqueal con una cnula de grueso calibre a nivel de
la unin entre los cartlagos cricoides y tiroides, la cual una
vez dentro de la luz se le retira el estilete metlico y se acopla
a una jeringuilla de 2.5 cc con el mbolo retirado y sta a un
adaptador de tubo endotraqueal nmero 7 u 8, lo cual permite
acoplarla a un circuito de ventilacin(7).
BRONCOESPASMO

Este documento es elaborado por Medigraphic

Definicin y fisiopatologa
El broncoespasmo es una complicacin de algunas enfermedades del tracto respiratorio que aparece cuando
el msculo traqueobronquial del paciente se contrae de
forma exagerada ante diversos estmulos. Tal parece que
son seales intercelulares a travs de diversas sustancias
bioactivas o mediadores, lo que hace que el msculo liso
se haga hiperreactor. Entre estos mediadores, el tromboxano A2 (TXA2) y los leucotrienos (LT), B4, C4, D4 y E4,
aumentan la sensibilidad del msculo liso a otros estmulos; los inhibidores de la sntesis de stos disminuyen la
hiperreactividad de sujetos asmticos.
Tambin se sabe que aumentos pequeos del grosor de
las paredes bronquiales causarn aumentos notables en la
resistencia de las vas areas. Un aumento en la permeabilidad vascular con extravasacin de protena y lquido
origina engrosamiento de la pared de la va area. Este
cambio, si se suma a la obstruccin causada por la contraccin del msculo liso, ocasiona obstruccin exagerada
ante los estmulos. Muchas sustancias bioactivas podran
ser las responsables de estas alteraciones en los vasos
sanguneos, en especial el factor activador de plaquetas
(FAP), histamina, prostaglandinas (PG): PGI2, PGD2 y
PGE2, leucotrienos y la sustancia P (SP)(8-10).
Durante la administracin de anestesia general en el nio
puede presentarse broncoespasmo y las principales causas pueden
ser las siguientes: enfermedades respiratorias previas (catarro
comn, bronquitis, entre otras), algn componente alrgico importante, complicaciones de la intubacin o de la administracin

anestsicos generales como el ketamina, desfluorano. Los nios

con asma tambin pueden desarrollar broncoespasmo, anafilaxia
o una posible crisis adrenal. Los asmticos pueden desarrollar
broncoespasmo, debido a una hiperreatividad en la va area o
a una reaccin anafilctica. Se reconoce por polipnea, tos seca,
sibilancias espiratorias bilaterales, espiracin prolongada, esfuerzo respiratorio aumentado, incremento de las presiones de la va
area, aumento del CO2 e hipoxemia.
Ante un nio con sntomas de la va area hay que recordar
realizar un diagnstico diferencial, por ejemplo, unas sibilancias que no remiten y estridor, sugieren una obstruccin fija.
Una tos seca no productiva, a menudo es asma y un proceso
con secreciones; tos productiva nos habla de enfermedad
pulmonar (fibrosis qustica, disquinesia ciliar primaria, inmunodeficiencia e infeccin)(8).
Prevencin
Como todo paciente peditrico realizar una cuidadosa
valoracin preoperatoria, valorar una probable va area
difcil, considerar enfermedades concomitantes (en los
pacientes que son asmticos considerar atopia, porque
pueden desarrollar anafilaxia, por antibiticos, analgsicos no esteroideos, morfina, pues se considera liberadora
de histamina, anestsicos (desfluorano), o bien, alergia al
ltex). Preguntar por pruebas de funcin pulmonar que
pueden detectar obstruccin o hiperreactividad de la va
area, el tratamiento (beta2 agonistas, esteroides, inhibidores de leucotrienos) que usan para su control asmtico
dosis, frecuencia y asociaciones, pues esto nos da una idea
de la severidad del asma. Los pacientes pueden ser premedicados con cierta seguridad con midazolam, por ejemplo.
Asegurarse que recibieron medicacin el mismo da de la
ciruga en dosis correctas, sobre todo beta2 agonistas inhalados; la hidrocortisona IV est recomendada para evitar
una crisis adrenal en aquellos pacientes con corticosteroides
sistmicos o con altas dosis de los mismos administrados
inhalatoriamente. En la induccin anestsica se sugiere tener
cuidado con ketamina, tiopental y propofol, pues pueden
precipitar broncoespasmo, sobre todo si se administran con
alta velocidad de inyeccin(8).
Tratamiento

Para el tratamiento de emergencia del broncoespasmo instalar

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O al 100% y los frmacos descritos en el cuadro I.

S162

Groeben en Alemania, propuso un estudio donde evalu

la eficacia de lidocana inhalada para atenuar la hiperreactividad bronquial y disminuir la irritacin en la va area con
tres diferentes concentraciones de lidocana 1, 4 y 10%, a la
dosis de 0.5, 2.0 y 5.0 mg/kg, respectivamente vs placebo,
concluyendo que una dosis segura y recomendable es la

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Cuadro I.

Frmacos

Va de
administracin

Dosis

Beta2 agonistas
Nebulizado
(salbutamol,
Aerosol (en pacientes
salmeterol,
intubados directo
formoterol)
en el tubo
endotraqueal)

Bromuro de
ipatropio

Nebulizado
Inhalado

Corticosteroides

Intravenoso

Aminofilina

Intravenosa

Sulfato de magnesio

Intravenoso

Agentes anestsicos Sevofluorano

Bolo (2.5-5 mg)

cada 20-30 min,
o nebulizacin
continua
Hasta 10
presiones cada
20-30 min
< 40 kg 0.25 mg
(0.5 mL)
> 40 kg 0.5 mg
(1 mL) c/20 min 3 dosis
18 g 1-2
inhalaciones c/6 h
1 mg/kg/dosis c/6 h
por 48 h de
metilprednisolona
4 mg/kg/da
de hidrocortisona
1-2 mg/kg/da
prednisolona
Bolo 5-6 mg/kg
en 10 minutos
Infusin 1-2
mg/kg c/6-8 h
Precaucin si
estaba tratado
con teofilina
25-75 mg/kg
en 20 minutos
0.2-3% de aire
inhalado,
recomendado en
estado asmtico

de 2 mg/kg de lidocana al 4% para atenuar la hiperreactividad bronquial con menos irritacin de la va area. No
recomiendan la concentracin al 10%, pues incrementa la
broncoconstriccin inicial(9). Reyes y col. a 25 nios mayores de 5 aos que presentaron broncoespasmo durante
el transanestsico, les administraron una mezcla de 1 mL
de lidocana al 2% con 4 mL de cloruro de sodio al 0.9%,
quedando la misma a 0.25 mg/mL, e introdujeron la misma a travs del tubo endotraqueal a razn de una gota por
kilogramo de peso, luego realizaron una ligera hiperventilacin y aspiraron con una sonda orotraqueal adecuada.
Hubo predominio del broncoespasmo en el inicio y al final
del acto anestsico, y el 93% de los nios complicados se
resolvieron slo con lidocana, el 7% restante hubo que
administrarles esteroides y aminofilina(10).
CONCLUSIN
Dejar a un paciente a que evolucione con un cuadro de
laringoespasmo o broncoespasmo es potencialmente serio,
puede llegar a generar cambios fisiolgicos importantes,
desarrollar hipoxia e hipercapnia severas y dao orgnico,
edema agudo pulmonar postobstructivo o llegar al paro cardaco de manera pronta, sobre todo en el neonato que cursa
con menor reserva pulmonar y una demanda de oxgeno
mucho mayor en relacin con el adulto. La prevencin de
esta eventualidad inicia con una buena valoracin preoperatoria de nuestro paciente peditrico, medidas de manejo
preventivo, sobre todo de laringoespasmo y, por supuesto,
un tratamiento adecuado, segn el escenario clnico que
estemos enfrentando. Para finalizar, reportar esta complicacin en el perioperatorio sin restarle importancia, pues
tal vez su incidencia sea mucho mayor de lo que pensamos,
as como las demandas legales hacia los anestesilogos por
situaciones relacionadas a este evento.

REFERENCIAS
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