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XXIII
ANESTESIA PARA CIRUGA
ENDOTRAQUEOBRONQUIAL
MC. Ayala, JM. del Campo
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

En los ltimos aos, la incorporacin de nuevas tecnologas a la medicina, ha posibilitado

el desarrollo de diversas especialidades que han permitido ampliar considerablemente su campo
de actuacin a situaciones que anteriormente eran consideradas fuera del alcance de cualquier procedimiento teraputico.
Hasta fechas recientes, las posibilidades de la ciruga torcica para actuar eficazmente sobre
patologas de localizacin endotraqueobronquial eran muy limitadas; sin embargo, el desarrollo de la tecnologa lser ha cambiado sustancialmente esta situacin, permitiendo tratar de
manera mucho ms precisa, segura y eficaz lesiones de variadas caractersticas y etiologas, fundamentalmente de tipo inflamatorio y tumoral(1,2), debiendo hacer especial mencin, por su frecuencia y repercusin funcional, de las lesiones residuales estenticas cicatriciales, secundarias
a intubaciones prolongadas y traqueotomas, especialmente las realizadas a nivel alto, con lesin
del cricoides, y en las que es frecuente la secuela de inestabilidad de la pared traqueal(3).
El desarrollo de las posibilidades de la fibra ptica, el perfeccionamiento de lentes y cmaras, que han incrementado la accesibilidad quirrgica al espacio endotraqueobronquial, han
supuesto, por otra parte, un reto a las posibilidades anestsicas, que ha precisado una adaptacin de sus tcnicas a este nuevo escenario, especialmente cara a las actuales exigencias de seguridad y eficacia que hoy deben caracterizar a la actividad anestsica.
El principal problema que se plantea en este tipo de ciruga, desde el punto de vista anestsico, lo constituye el control de la ventilacin, dado que es precisamente la va area la que es
compartida por el anestesilogo y el cirujano en sus respectivas actuaciones.
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Dada la necesidad de movilidad que tiene el cirujano, la va area se convierte para el anestesilogo en un sistema abierto, no estanco, que impide un control preciso del volumen de gas
suministrado en la ventilacin, con un volumen de fuga variable hacia el ambiente.
De todos modos, a lo largo de los tiempos, se han ido desarrollando diversos mtodos de
ventilacin que permitieran la manipulacin quirrgica simultnea de la va area.
En esencia, pueden describirse 2 tipos de tcnicas de anestesia, atendiendo al modo de ventilacin (Tabla I):
Tabla I

Caractersticas de la anestesia en ciruga endotraqueobronquial.

Anestesia para ciruga endotraqueobronquial

Va area compartida con cirujano
Dificultad para control ventilatorio
Desarrollo de tcnicas especficas
Con ventilacin convencional

Con ventilacin no convencional

Por un lado, tcnicas que intentan mantener un modo convencional de ventilacin, pudiendo sta ser espontnea o controlada.
Por otro lado, tcnicas que utilizan mtodos especficos de ventilacin (Tabla II).
Tabla II

Posibilidades ventilatorias en anestesia endotraqueobronquial.

Tcnicas con ventilacin convencional
- Fibrobroncoscopio a travs de tubo endotraqueal
- Tubo endotraqueal sobre broncoscopio rgido
Tcnicas con ventilacin no convencional
- Ventilacin mediante dispositivo jet
- O2 100% diluido con aire (Venturi)
- Mezcla O2/aire + 2 dilucin (Venturi)
a- dispositivo jet manual
b- dispositivo jet automtico
c- dispositivo jet de alta frecuencia (HFJV)

TCNICAS QUE MANTIENEN LA VENTILACIN CONVENCIONAL

a. Mediante un tubo endotraqueal, a travs del cual se introduce un fibrobroncoscopio gua
para la fibra lser, que puede quedar ajustado a la conexin del tubo, mediante un diafragma elstico (conector Portex)(4,5,6,7).
Este sistema permite tcnicas de ventilacin espontnea, pero requiere un material ignfugo. Desde el punto de vista anestsico ofrece la ventaja de poder efectuar un control aceptable de la ventilacin, pero desde el punto de vista quirrgico, la operatividad del fibro378

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broncoscopio es menor que la del broncoscopio rgido, que es el que se utiliza con ms frecuencia actualmente.
b. Mediante un broncoscopio rgido, sobre el que se enfunda un tubo endotraqueal de suficiente calibre, que permite sellar las fugas que se produciran a travs de las ranuras del
broncoscopio, y entre ste y la pared traqueal(8,9,10,11).
Los inconvenientes fundamentales de este sistema los constituyen, por un lado, la limitacin impuesta por las dimensiones de la trquea (suele ser necesario un tubo del calibre n
9, como mnimo, para poderlo embutir sobre el broncoscopio), y por otro, la necesidad de
tapar el extremo externo del broncoscopio para evitar fugas, o aceptar que se produzcan
intermitentemente. Por otra parte, restringe la movilidad del broncoscopio y la posibilidad de progresin intrabronquial, dado el calibre total resultante, por lo que resulta un mtodo lejos del ideal.

TCNICAS QUE EMPLEAN MTODOS ESPECFICOS DE VENTILACIN

En la bsqueda de la tcnica ideal para la anestesia en ciruga endotraqueobronquial, en la que
cada Grupo anestsico ha debido ir tanteando diversos procedimientos para conseguir la mejor
solucin de compromiso entre seguridad, control, eficacia y facilitacin de la tcnica quirrgica,
en nuestro Grupo hemos ido llegando a la conclusin de que el intentar mantener un tipo de ventilacin estndar ofreca ms inconvenientes que ventajas, y, por el contrario, fuimos recuperando un procedimiento que ya habamos utilizado en broncoscopias diagnsticas, consistente en un
modo de ventilacin tipo jet, conseguido artesanalmente con un interruptor de flujo sobre un
sistema suministrador de O2 a alta presin, y que, aplicado sobre una rama lateral del broncoscopio rgido, arrastra aire ambiental adicional por efecto Venturi, con dilucin variable del oxgeno inyectado. Al manmetro de la fuente central de oxgeno se le aplica un regulador de flujo,
y tambin se le puede aadir un mezclador O2/aire, aunque hemos podido comprobar que con
el mezclador se reduce a veces significativamente la presin del jet(Figura l).
Existen en el mercado diversos dispositivos para esta tcnica, pero no es infrecuente, en
los Servicios que practican este tipo de ciruga, el recurrir a los Servicios Tcnicos de su Hospital
para fabricar, ms o menos artesanalmente, el sistema que mejor se adapte a sus necesidades.
Recientemente se dispone de un sistema comercial que est provisto de un disparador a
modo de gatillo que ofrece una mayor comodidad de manejo, adems de permitir graduar la
presin de disparo del jet(Figura 2).
Actualmente es posible trabajar con ventiladores dotados de sistema jet, as como de ventilacin de alta frecuencia. La ventaja que presentan es la de la posibilidad de funcionamiento
automtico, adems de manual, con cierto control de los parmetros empleados. Dentro de ciertos lmites, permite la medicin de las presiones generadas, del volumen suministrado, e incluso el obtener una capnimetra a nivel del broncoscopio, con lo que el control global es mucho
ms aceptable.
De todos modos, hay que tener en cuenta que el continuo cambio de las condiciones quirrgicas y ventilatorias (movilizacin del broncoscopio, cambios en la luz funcional del mismo
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Figura 1. Esquema de acoplamiento del sistema jet-Venturi.

por introduccin de elementos como fibrobroncoscopio, pinzas, sondas, etc.), cambian a su vez
tanto la magnitud del flujo Venturi, como la FIO2 de la mezcla resultante, por lo que es imprescindible el control gasomtrico a travs de pulsioximetra, capnografa con las limitaciones que
conlleva en esta situacin, y gasometras arteriales peridicas.
Es precisa una vigilancia continua, asimismo, de las posibilidades de atrapamiento por restriccin de la salida espiratoria de los gases, con el riesgo de barotrauma.
Desde hace algn tiempo, en nuestro Grupo estamos aprovechando las posibilidades que
ofrece la conexin del jet a un catter flexible, tipo Oxycath, que permite la ventilacin
del paciente en muy diversas circunstancias, introducindolo, bien a travs de un traqueosto380

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Figura 2. Catter tipo Oxycath y disparador jet con control de presin.

ma preexistente, realizando la ventilacin distalmente al broncoscopio, bien a travs de alguno

de los canales del mismo, siempre teniendo en cuenta, tanto la posibilidad de aprovechar el
efecto Venturi, preservando la entrada de aire ambiente arrastrado, como el asegurar la salida del gas introducido, para evitar el barotrauma.
Este dispositivo, por otra parte, ha permitido nuevas posibilidades de ventilacin durante
la ciruga traqueobronquial abierta, pudindose prescindir, en principio, de las intubaciones
intracampo, y proporcionando una ventilacin satisfactoria con mnima invasin del campo
quirrgico, con facilitacin de las suturas de las vas areas.
El catter puede ser de manufactura comercial o, como hacemos en nuestro grupo, puede
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prepararse para cada caso, a partir de un carrete, cortndolo con la longitud ms adecuada.
La coordinacin entre cirujano y anestesilogo se revela aqu an ms fundamental que de
ordinario, con disposicin para suspender, en un momento dado, y segn las necesidades de
uno y otro, tanto las maniobras quirrgicas, como la ventilacin, y, en general, para adaptarse
a los problemas del otro.
Habitualmente, la ventilacin se lleva a cabo con una mezcla de O2/aire que proporcione
una FIO2 de 0,4, que variar, como hemos sealado, segn la magnitud del efecto Venturi
obtenido, si bien, como tambin se ha indicado, el mezclador con aire a veces reduce la presin
del jet excesivamente. En todo caso, puede permitirse una FIO2 ms alta cuando no se est
efectuando fotorreseccin, por el riesgo de deflagracin(5).
La utilizacin de dispositivos de alta frecuencia puede ofrecer la ventaja de mantener una
cierta inmovilidad del campo visual, con menores presiones pico, y evitando la molestia de
las salpicaduras que a veces provocan los disparos del jet, aunque, a cambio, se produce un
mayor atrapamiento de aire. Constituyen una alternativa, si se dispone de ellos, aunque, de
cualquier modo, la tcnica descrita con el jet resulta bastante satisfactoria(12).

TCNICA ANESTSICA
La base de la anestesia para ciruga endotraqueobronquial es la administracin de hipnticos y analgsicos endovenosos. La va inhalatoria resulta necesariamente irregular, y la administracin de N2O en el caso de utilizar una tcnica que pueda vehicularlo, no es aconsejable,
tanto por su carcter favorecedor de la combustibilidad(13), como por el riesgo de incremento de
una posible cmara de neumotrax o neumomediastino, en caso de barotrauma o lesin instrumental.
Las tcnicas usuales, con mtodos de ventilacin no convencionales, sobre todo con el uso
de jet, obligan prcticamente a recurrir a la hipnosis endovenosa suplementada con narcticos y relajantes musculares (Tabla III).
En nuestra prctica, la base endovenosa la constituye el propofol, aunque podran utilizarse otros hipnticos, segn preferencias. Utilizamos la perfusin continua, con bomba de perfusin de jeringa (Beckton Dickinson, Braun, etc.).
La dosis media de propofol necesaria para la anestesia en este tipo de ciruga resulta bastante superior a la de la ciruga torcica convencional(11), ya que, por un lado, la ciruga endotraqueobronquial resulta bastante reflexgena, y, por otro, se carece del complemento inhalatorio. As, en nuestra experiencia, la dosis media de propofol oscila entre 8 y 12 mg/kg/h, frente a los 4-6 mg/kg/h en la ciruga torcica abierta, pudiendo aadir bolos de 25-50 mg.
Administramos dosis intermitentes o en perfusin continua de analgsicos narcticos (fentanilo o alfentanilo), segn preferencias. (Solemos administrar bolos de 50-100 g de fentanilo
o perfusin continua de alrededor de 1 g/kg/min de alfentanilo).
Las perfusiones suelen irse reduciendo en un 25% a partir de la mitad de la duracin estimada de la intervencin, para descender a una perfusin residual en los ltimos 15 minutos.
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Anestesia para ciruga endotraqueobronquial

Tabla III

Anestesia en ciruga endotraqueobronquial. Base endovenosa.

Tcnica anestsica
- Base endovenosa
- Hipnosis:
- Analgesia:
- Relajacin:

Propofol, perf. cont. 8-12 mg/kg/h

Con bolos adicionales, 25-50 mg.
Fentanilo, alfentanilo, p.c.o intermitente
(fentanilo, bolos de 50-100 g; alfentanilo, p.c. 1 g/kg/min.)
No despolarizante de accin corta y rpida (vecuronio,
atracurio)
Vecuronio, 0,1 mg/kg inicial, y sucesivas de 2 mg.

Hemos comentado el carcter especialmente reflexgeno de este tipo de ciruga, fundamentalmente debido a los frecuentes desplazamientos del broncoscopio rgido dentro del rbol
traqueobronquial. Por ello, cabe esperar reacciones reflejas simpticas, con hipertensin arterial, taquicardia y arritmias auriculares y ventriculares, que habitualmente pueden controlarse mediante el uso de beta-bloqueantes selectivos de accin rpida, como el esmolol (en bolos
de 0,5 a 1 mg/kg, o perfusin continua de 150 g/kg/min).
Tambin puede ser til, para reducir la actividad refleja la administracin de Lidocana en
pulverizacin o a travs del broncoscopio. La administracin transtraqueal no es aconsejable si
no puede determinarse bien la localizacin de la lesin, que podra puncionarse al intentar efectuarla.
La monitorizacin necesaria para conseguir el control hemodinmico debe incluir bsicamente ECG y medida directa continua de la presin arterial, a nuestro juicio, con cnula intraarterial, mejor que con mtodos no invasivos, por la mayor fiabilidad y posibilidad de observacin momento a momento de cada situacin del acto quirrgico y de la respuesta del paciente.
En determinados casos concretos, en los que la repercusin de las reacciones hemodinmicas excesivas puede conllevar un riesgo exagerado, p.ej., en patologa coronaria severa, puede
considerarse la indicacin de ampliar la monitorizacin a la vigilancia de la PCP, mediante un
catter de Swan-Ganz, etc., y, en cualquier caso, adaptndola a la situacin y necesidades
concretas de cada paciente (Tabla IV).
En cuanto a la monitorizacin ventilatoria, ya se ha sealado la necesidad de pulsioximetra continua, y las dificultades para obtener capnometra, dada la caracterstica de sistema abierto del mtodo de ventilacin con jet; sin embargo, es posible obtener medidas peridicas de
la ETCO2, con un sensor colocado en la rama lateral del broncoscopio rgido donde se conecta
la cnula del jet, y observar la medida de capnografa que aparece al efectuar tres o cuatro
insuflaciones espaciadas y manuales con el jet, lo cual puede proporcionar unas cifras de valoracin aproximativa. Las gasometras arteriales dan slo un valor correspondiente a un momento concreto, pero pueden ser tambin tiles como, medida orientativa (Tabla V).
La relajacin muscular suele efectuarse con agentes no despolarizantes de accin corta, como
el vecuronio o el atracurio, evitando otros relajantes de accin ms prolongada, ya que la dura383

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Tabla IV

Anestesia en ciruga endotraqueobronquial. Proteccin vegetativa y monitorizacin hemodinmica.

- Proteccin vegetativa
- Proteccin frente a actividad refleja (lidocana, betabloqueantes de accin rpida: esmolol,
bolos de 0,5-1 mg/kg, o perf. cont. de 150 g/kg/min.)
- Control hemodinmico
- ECG., T. art. cruenta. Considerar PCP en casos determinados.

Tabla V

Anestesia en ciruga endotraqueobronquial. Control ventilatorio al final de la intervencin.

- Control ventilatorio
- Pulsioximetra, capnografa (cuando sea posible), gasometras arteriales
- Vigilancia ventilatoria especfica:
- Vigilancia del atrapamiento
- Despistaje de barotrauma (neumotrax a tensin)

cin de este tipo de ciruga es a veces poco anticipable, y, por otra parte, es especialmente deseable poder conseguir la ventilacin espontnea lo ms pronto posible al finalizar la misma.
Preferentemente utilizamos vecuronio, con una dosis inicial de 0,l mg/kg, y dosis sucesivas de
2 mg, segn monitorizacin de la relajacin.
La reversin del bloqueo neuromuscular con anticolinesterasas resulta frecuentemente innecesaria con una tcnica un tanto restrictiva en relajantes. Con ello evitamos una cierta hipersecrecin que ya est favorecida por la irritacin e inflamacin mucosa, y el aumento del tono
bronquial que puede originar la accin vagal de las mismas. En todo caso, si se consideran necesarias, debe utilizarse atropina para reducir estos efectos colaterales, salvo que la presencia de
taquicardia contraindique su administracin.
El objetivo de conseguir la ventilacin espontnea al finalizar la intervencin est justificado, fundamentalmente, para evitar tener que proceder a una indeseable intubacin sobre la zona
recin tratada.
En los pacientes con traqueotoma previa, al finalizar la fotorreseccin suele procederse a la
colocacin de un tubo de Montgomery, que sirve de soporte a la trquea, y alrededor del cual
sta epiteliza, y adems mantiene asegurada una posibilidad de ventilacin a travs del extremo en T abierto al exterior. Este sistema permite, adems, una adaptacin progresiva de la ventilacin a la va natural, a medida que se va reduciendo la inflamacin de la regin subgltica,
hasta conseguir mantener cerrado permanentemente el extremo externo en T.
Al finalizar la intervencin, la retirada del broncoscopio supone la prdida de la va a travs de la que se ha estado realizando la ventilacin, hasta los momentos previos a la colocacin
del tubo de Montgomery, y, si el paciente an no ha recuperado su ventilacin espontnea, hay
que optar entre 3 posibilidades:
a. Ventilacin con mascarilla facial, ocluyendo el extremo exterior del tubo de Montgomery.
Este mtodo puede presentar la dificultad esperable para una ventilacin a travs de unas
estructuras glticas y subglticas edematosas, con aumento de la resistencia al paso del aire,
posibilidad de insuflacin gstrica con riesgo de regurgitacin, e inseguridad en la eficacia
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Figura 3. Esquema de ventilacin a travs del tubo de Montgomery mediante catter Fogarty.

de la ventilacin, en un paciente que ya lleva un tiempo de apnea, durante las maniobras de

colocacin del tubo de Montgomery.
b. Ventilacin a travs del orificio externo del tubo, ocluyendo la rama superior, gltica, por
medio de un catter de Fogarty introducido a travs del conector, y guiado mediante visin
directa por medio del broncoscopio, de modo que al inflar el baln del Fogarty correctamente
colocado, la ventilacin slo puede dirigirse hacia la rama distal, pudiendo mantenerse satisfactoriamente hasta la recuperacin de la capacidad respiratoria del paciente. Entonces, se
desinfla el baln del Fogarty y se retira, dejando que el paciente respire espontneamente,
ocluyendo o no el orificio de la rama exterior, segn cada situacin concreta (Figura 3).
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Figura 4. Esquema de ventilacin utilizando catter tipo oxycath a travs de tubo de Montgomery, ua o cnula.

En nuestro Servicio, desde que ideamos este procedimiento, disponemos siempre de un sistema de conexin con el Fogarty, empaquetado con el material de la intervencin, para su
uso habitual (Tabla VI).
c. Ventilacin con Jet a travs del catter tipo Oxycath, introducido por el tubo de
Montgomery o, en su caso, a travs de una ua(tubo corto que slo abarca el estoma traqueal), en direccin distal dentro de la trquea, permitiendo una ventilacin de asistencia
mientras se va recuperando la actividad espontnea del paciente (Figura 4).
Este mtodo nos parece preferible al de mantener la ventilacin Jet a travs del broncoscopio rgido, ya que su permanencia dentro de las vas areas superiores hasta una posicin
justo por encima del traqueostoma resulta traumtica y reflexgena, siendo mal tolerada
por el paciente que se est despertando.
Es frecuente que los pacientes con estenosis inflamatorias de la trquea estn recibiendo cor386

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Tabla VI

Anestesia en ciruga endotraqueobronquial. Control ventilatorio al final de la intervencin.

- Control ventilatorio final
(con tubo de Montgomery)
- Ventilacin con ayuda de bloqueador de la rama superior del Montgomery
(con catter de Fogarty), hasta recuperacin de ventilacin espontnea
- Ventilacin a travs de catter tipo oxycath, a travs del tubo de Montgomery
o de ua

Tabla VII Anestesia en ciruga endotraqueobronquial. Medidas complementarias postoperatorias.

- Medidas complementarias
- Corticoterapia
- Profilaxis antibitica
- Fisioterapia respiratoria
- Fluidificacin y humectacin

ticoterapia. Esta teraputica se mantendr en el postoperatorio inmediato, aparte de que ya

habitualmente se administra alguna dosis intraoperatoriamente.
Generalmente se efecta una profilaxis antibitica con cefalosporinas de 1 2 generacines, habitualmente en dosis nica.
Durante el postoperatorio inmediato es importante establecer una pauta de fisioterapia respiratoria con una buena humectacin, para favorecer la eliminacin de secreciones y asegurar
su fluidificacin, para lo cual tambin es importante un buen aporte de lquidos (Tabla VII).

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