Esta Superintendencia, en virtud de las facultades contempladas en los artculos 2 y 30

de la Ley N 16.395; y las disposiciones contenidas en los artculos 12 y 76, de la Ley

N 16.744; 23 y 126, del D.S. N 1, de 1972 y en el inciso final del artculo 5, del D.S.
N 67, de 1999, todos del Ministerio del Trabajo y Previsin Social, ha estimado
necesario adecuar las instrucciones impartidas a las Mutualidades de Empleadores,
mediante Circulares Ns 2.285 y 2.295, ambas de 2006, con la finalidad de perfeccionar
el Sistema de Registro y Seguimiento de Accidentes Laborales Fatales (RALF) que este
Organismo Fiscalizador administra.
Dicho Sistema tiene entre sus objetivos: Contribuir a identificar y corregir las
situaciones de riesgo que provocaron dichos accidentes y as evitar la repeticin de
accidentes de iguales o similares caractersticas en la misma entidad empleadora y,
velar por la pronta calificacin del origen del accidente ocurrido, como laboral o
comn, para que los derecho-habientes del trabajador fallecido tengan un acceso
oportuno a los beneficios pecuniarios que contempla la Ley N 16.744.
Se incluye en ANEXO I, el Flujograma del Sistema de Registro y Seguimiento de
Accidentes Laborales Fatales, en el que se resumen las instrucciones contenidas en la
presente Circular, los documentos, los envos y los plazos que debern ser cumplidos.
A. NOTIFICACIN PROVISORIA INMEDIATA DE UN ACCIDENTE LABORAL
FATAL
1. Las Mutualidades debern notificar a la Superintendencia de Seguridad Social
(SUSESO), la ocurrencia de cualquier accidente presumiblemente laboral -accidentes
del trabajo y de trayecto- que ocasione la muerte a algn trabajador de una entidad
empleadora adherida o a un trabajador independiente que cotice en alguna de esas
entidades, para efectos del Seguro de la Ley N16.744.
2. Los accidentes que se debern notificar son aquellos en los que el trabajador fallece
como consecuencia de ste, hasta un ao contado desde su ocurrencia.
3. Se deber mantener o nombrar, segn corresponda, un encargado, a nivel nacional,
responsable de las notificaciones enviadas a esta Superintendencia, quien ser el
interlocutor vlido con la SUSESO, para estos efectos.
4. La notificacin se deber realizar en el FORMULARIO DE NOTIFICACIN
PROVISORIA INMEDIATA DE ACCIDENTE LABORAL FATAL, contenido en el
ANEXO II, adjunto a esta Circular. Las instrucciones de llenado se encuentran al
reverso de dicho documento.
4.1 El formulario de notificacin deber enviarse por correo
inmediatamente despus de tomar conocimiento del hecho a:

electrnico

a) La direccin de correo electrnico del Sr. Superintendente, que se indica en el

ANEXO III.
b) La direccin de correo electrnico: accidentes@suseso.cl..
c) En caso de no tener acceso por esa va, sta se podr efectuar por FAX, dirigido
al Sr. Superintendente, al nmero indicado en el ANEXO III.
4.2 En aquellos casos en que la notificacin se hubiera enviado incompleta, se deber
remitir nuevamente dicho formulario con todos los datos, dentro de las 24 hrs. de
haber sido notificado el siniestro, a la direccin de correo electrnico,
accidentes@suseso.cl..
4.3 Con el propsito de identificar adecuadamente la informacin recibida por correo
electrnico, se deber especificar claramente en el Asunto: ACHS o MUSEG o
IST (sigla que identifica a la Mutualidad respectiva), Notificacin provisoria y
nombre y RUN del trabajador.

4.4 Se considerar como fecha de notificacin del accidente la fecha de envo del
correo conductor, independientemente de la fecha que seale el formulario
contenido en el correo.
4.5 En aquellos casos en que la fecha del correo electrnico sea posterior a la del
formulario de notificacin que se enva, se considerar que no se ha dado
cumplimiento a la instruccin de notificar el siniestro inmediatamente de haber
tomado conocimiento de ste.
B. INVESTIGACIN Y RESOLUCIN DE CALIFICACIN DEL ACCIDENTE
En los casos de accidentes laborales fatales notificados, ocurridos a trabajadores de una
empresa adherida, la respectiva Mutualidad deber:
1.

Realizar la investigacin del accidente, inicindola inmediatamente de haber

tomado conocimiento de ste, en aquellos casos en que la empresa a la que
perteneca el trabajador fallecido sea la nica entidad empleadora. En los casos
excepcionales en que ello no fuera posible, deber informar de esta situacin a la
SUSESO.

2.

Dirigir y coordinar la investigacin entre los organismos administradores de las

empresas involucradas en el siniestro, en aquellos casos en que la empresa, a la que
perteneca el trabajador fallecido, sea la empresa principal.
Los organismos administradores de las empresas contratistas y/o sub-contratistas
debern colaborar y aportar los antecedentes que permitan efectuar la investigacin
que establezca las causas del siniestro y la prescripcin de las medidas correctivas
que correspondan.

3.

Participar en la investigacin del accidente, en aquellos casos en que la empresa a la

que perteneca el trabajador fallecido es una empresa contratista o subcontratista, en
este caso, dicha investigacin ser coordinada por el organismo administrador de la
empresa principal.

4.

Notificar al representante legal de su entidad empleadora adherida las medidas

correctivas inmediatas establecidas por la investigacin iniciada en el Formulario
de Medidas Inmediatas, ANEXO IV, que se adjunta. Una copia de este
formulario deber remitirse a esta Superintendencia junto al Informe del Accidente,
Anexo V.
En aquellos casos en que el trabajador fallecido haya pertenecido a una empresa
subcontratista o contratista de una empresa principal o para la que se encontraba
trabajando en forma independiente, adherida para efectos del Seguro Ley N 16.744
a otra Mutualidad, o afiliada al Instituto de Seguridad Laboral (ISL) o a una
empresa con administracin delegada, cada administrador de dicho Seguro deber
notificar las medidas que corresponda al representante legal de las respectivas
empresas.

5.

Reunir los antecedentes del accidente y efectuar un anlisis que le permita emitir un
primer informe interno dentro de los 10 das hbiles siguientes a haber tomado
conocimiento del mismo, para calificarlo.

6.

Emitir la Resolucin de Calificacin del Accidente, dentro de los 5 das hbiles

siguientes a haberse cumplido el plazo del punto 5 anterior. Esta Resolucin deber
establecer si se trata de un accidente laboral o comn. En aquellos casos en que se
establezca que el accidente es de origen laboral, se deber precisar si ste es del
trabajo o de trayecto.

7.

Remitir a la SUSESO mediante un oficio, dentro de las 48 horas de haberse emitido,

una copia de la Resolucin de Calificacin de cada uno de los accidentes fatales
notificados, incluidos aquellos que en definitiva fueron calificados como de origen
comn o no cubiertos por el Seguro de la Ley N16.744.

C. INFORME DEL ACCIDENTE

1.

En el plazo mximo de 30 das hbiles, contado desde la fecha en que tom

conocimiento del accidente, la respectiva Mutualidad deber remitir el Informe
del Accidente, ANEXO V, que se adjunta, el que est conformado por:
a) Antecedentes del accidentado y de la entidad empleadora,
b) Copia del Informe de la Investigacin del accidente, el que debe ser
confeccionado de acuerdo a la metodologa que esa Mutualidad utilice y,
c) Formulario de Causas y Medidas Correctivas.
En esa oportunidad se deber remitir, adems, el ANEXO IV.

2.

El Informe de la Investigacin del Accidente deber contener, al menos, la siguiente

informacin: individualizacin del trabajador fallecido y de la entidad empleadora,
lugar preciso del accidente, hora del accidente, nmero de horas trabajadas al
momento de ocurrido el accidente, descripcin de lo ocurrido, precisando la tarea
que realizaba el trabajador al momento del accidente, las circunstancias y el agente
que provoc el accidente. Para la determinacin de la o las causas bsicas y causas
inmediatas que originaron el accidente se deber considerar la secuencia lgica de
los hechos que finalmente provocaron la muerte del trabajador.
Dichas causas debern estar contenidas en este informe as como las medidas
correctivas y/o preventivas instruidas a la entidad empleadora.
Se podr complementar el informe de investigacin del accidente, cuando el caso
as lo amerite, con fotografas, croquis, declaracin de testigos, certificado de
defuncin, parte policial, y cualquier otro elemento que permita entender lo ocurrido
y las medidas prescritas.

D. NOTIFICACIN DE MEDIDAS CORRECTIVAS

1.

Las medidas correctivas necesarias a implementar, obtenidas del Informe de la

Investigacin del Accidente, con la finalidad de evitar la ocurrencia de un nuevo
accidente de similares caractersticas, se deben registrar en el Formulario de
Causas y Medidas Correctivas, contenido en el ANEXO V.
El Formulario de Causas y Medidas Correctivas, deber ser notificado al
representante legal de la entidad empleadora y suscrito por ste y por el profesional
del Organismo Administrador que realiza la notificacin.
Este Formulario deber ser remitido, adems, por correo electrnico a
accidentes@suseso.cl, dentro de las 48 hrs. de haber sido notificado.

2.

En caso de tener dificultad para efectuar la notificacin al representante legal de la

respectiva entidad empleadora, dicha notificacin deber ser remitida por correo
certificado al representante legal de la entidad empleadora por el respectivo
organismo administrador.

3.

En aquellos casos en que el trabajador fallecido haya pertenecido a una entidad

empleadora subcontratista o contratista de una empresa principal o para la que se
encontraba trabajando en forma independiente, y sta se encuentre adherida o
afiliada a otro organismo administrador, cada organismo administrador deber
notificar, al representante legal de su o sus empresas adheridas o afiliadas, las
medidas correctivas definidas producto de la investigacin efectuada, mediante el
Formulario de Causas y Medidas Correctivas.

E. DIFUSIN DEL CASO Y DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS

Cada organismo administrador deber difundir, entre sus entidades empleadoras
adheridas o afiliadas que realicen trabajos de similares caractersticas a las en que se
gener el accidente, al menos, las circunstancias en que ocurri el siniestro, y las causas

y las medidas preventivas que se deben implementar con el propsito de prevenir la

ocurrencia de un accidente de similares caractersticas.
Se deber llevar un registro de la difusin realizada en que se seale, al menos, el
contenido de lo que se difunde, la fecha de la difusin, el o los medio(s) utilizado(s), y
la nmina de las entidades empleadoras a las que se inform.
F. INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS
La respectiva Mutualidad deber verificar el cumplimiento de las medidas correctivas
notificadas a la entidad empleadora, en los plazos establecidos en el Formulario de
Causas y Medidas Correctivas del ANEXO V. Dicha verificacin se registrar en el
formulario Informe de Cumplimiento de Medidas Prescritas, ANEXO VI, que se
adjunta.
Dentro del plazo de 7 das hbiles de haber efectuado la verificacin del cumplimiento
de las medidas correctivas instruidas, la Mutualidad deber enviar a esta
Superintendencia el ANEXO VI, bajo firma del representante legal de la entidad
empleadora y de la persona que realiz la verificacin del cumplimiento de las medidas,
sealando el estado de seguimiento del caso, especificando si las medidas fueron o no
fueron cumplidas por la entidad empleadora, indicando en la columna Observaciones
las razones del incumplimiento y si se requiere efectuar visitas u otras acciones
posteriores.
G. INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS
En aquellos casos en que la Mutualidad verifique que el incumplimiento de las medidas
correctivas prescritas es injustificado, deber ejercer alguna o algunas de las siguientes
acciones:
a) Comunicacin de la situacin a la Seremi de Salud e Inspeccin del Trabajo que
corresponda, para que arbitren las respectivas medidas.
b) Sanciones por aplicacin del artculo 80 de la Ley N16.744.
c) Aplicacin de un recargo por los artculos 5 y/o 15, del D.S. N67, de 1999, del
Ministerio del Trabajo y Previsin Social.
d) Implementar un Plan especial de Trabajo.
La respectiva Mutualidad deber informar las acciones adoptadas frente al
incumplimiento en la implementacin de las medidas por parte de la entidad
empleadora, en el formulario Informe de Acciones Adoptadas, contenido en el
ANEXO VII, el que deber ser remitido a esta Superintendencia dentro del plazo de 15
das hbiles, contado desde la verificacin del incumplimiento.
H. SITUACIONES ESPECIALES
1.

Cuando una Mutualidad tome conocimiento de un accidente con resultado de

muerte cuya calificacin haya sido modificada, de origen comn a laboral, producto
de lo resuelto por esta Superintendencia, ste deber ser notificado dentro de las 48
hrs. de haber tomado conocimiento de dicha resolucin.

2.

En aquellos casos en que la muerte del trabajador ocurra como consecuencia de un

accidente laboral, con posterioridad a la calificacin de ste y hasta 12 meses
contados desde la fecha de ocurrencia del accidente, stos se debern notificar
dentro de las 48 hrs. de haber tomado conocimiento del fallecimiento, mediante el
Formulario de Notificacin Provisoria Inmediata de Accidente Laboral Fatal,
ANEXO II, acompaado de la Resolucin de Calificacin del Accidente.

3.

En los casos sealados en los nmeros 1 y 2 precedentes, el resto de los formularios:

el Informe del Accidente ANEXO V, el Informe de Cumplimiento de Medidas
Prescritas, ANEXO VI y el Informe Acciones Adoptadas, ANEXO VII,

debern ser remitidos junto a la notificacin, cuando se cuente con ellos. En caso
contrario, la Mutualidad deber proceder a realizar las acciones que le permitan
contar con la informacin y remitir los respectivos formularios en un plazo no
superior a 15 das hbiles, contado desde la fecha de la notificacin del accidente.
I. RESUMEN MENSUAL DE NOTIFICACIONES
1.

Dentro de los 5 primeros das del mes siguiente al informado, cada Mutualidad
deber remitir un resumen mensual de todos los accidentes laborales fatales de los
que hubiere tomado conocimiento, tanto de accidentes del trabajo como de trayecto.

2.

El resumen deber ser enviado en el formulario RESUMEN MENSUAL

ACCIDENTES LABORALES FATALES MES ........ 20__, ANEXO VIII, que
se adjunta.

3.

Se debern incluir en este resumen las correcciones que deba introducir a las
nminas de los meses enviados anteriormente, indicando en la columna
observaciones, que corresponde a una correccin.

4.

El ANEXO VIII, que contiene el resumen mensual se deber enviar a la direccin

de correo electrnico accidentes@suseso.cl.
Con el propsito de identificar la informacin recibida por correo electrnico, se
deber especificar claramente en el Asunto: ACHS o MUSEG o IST (sigla que
identifica a la respectiva Mutualidad), Resumen Mensual, Mes XXX.

J.

RESUMEN DE ANEXOS Y PLAZOS

Resumen de los Anexos que se debern remitir y los plazos de envo, segn
corresponda:
FORMULARIO DE NOTIFICACIN PROVISORIA
ACCIDENTE LABORAL FATAL, ANEXO II

INMEDIATA

DE

Plazo notificacin: inmediatamente de haber tomado conocimiento del accidente,

por correo electrnico a accidentes@suseso.cl.
RESOLUCIN DE CALIFICACIN DEL ACCIDENTE
Plazo envo: dentro de las 48 hrs. de haberse emitido, mediante oficio.
NOTIFICACIN DE SITUACIONES ESPECIALES, ANEXO II
Plazo notificacin: dentro de las 48 horas de haber tomado conocimiento del
fallecimiento o dentro de las 48 hrs. de haberse producido el cambio de la
calificacin del accidente, segn corresponda, por correo electrnico a
accidentes@suseso.cl.
INFORME DEL ACCIDENTE, ANEXO V (incluye Antecedentes del accidentado y de
la entidad empleadora, Copia del Informe de la Investigacin del accidente y Formulario de
Causas y Medidas Correctivas)

Plazo envo: 30 das hbiles, contado desde la fecha en que tom conocimiento del
accidente, mediante oficio.
Se debe enviar, adems, el FORMULARIO DE MEDIDAS INMEDIATAS, ANEXO
IV.

INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS, ANEXO VI

Plazo envo: 7 das hbiles despus de haber efectuado la verificacin del
cumplimiento de las medidas correctivas prescritas, mediante oficio.
INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS, ANEXO VII

Plazo envo: 15 das hbiles desde la verificacin del incumplimiento, mediante

oficio.
RESUMEN MENSUAL DE ACCIDENTES LABORALES FATALES, ANEXO VIII
Plazo envo: dentro de los 5 primeros das del mes siguiente al informado, por
correo electrnico a accidentes@suseso.cl.

ANEXO I
Conocimiento
Accidente
Laboral Fatal

FLUJOGRAMA SISTEMA ACCIDENTES LABORALES FATALES

48 horas
Inicio
investigacin
Accidente

Plazo de
implementacin de las
Medidas Notificadas

Investigacin del Accidente y

Preparacin del Informe del Accidente

Verificacin
Cumplimiento
Medidas
Prescritas

Informe
de Acciones
Adoptadas

15 das hbiles
Medidas Inmediatas
a Empresa

Calificacin
del Accidente

48 horas

Notificacin
Provisoria
Inmediata a
SUSESO

1er Envo

Copia Resolucin
de Calificacin
a SUSESO

2do Envo

30 das hbiles

Informe del Accidente a SUSESO

(Formulario de Medidas Inmediatas
y Formulario de Causas y
Medidas Correctivas)

3er Envo

7 das hbiles

Informe de
Cumplimiento
Medidas Prescritas
a SUSESO

4to Envo

15 das hbiles

Informe original
a SUSESO

5to Envo

GOBIERNO DE CHILE

GOBIERNO DE CHILE

MINISTERIO DE SALUD

SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

ANEXO II
FORMULARIO DE NOTIFICACIN PROVISORIA INMEDIATA DE ACCIDENTE LABORAL FATAL

Organismo Administrador:
Fecha de la Notificacin:
I. Datos del Accidentado
1. Nombre:
2. Rut:
3. Edad:

4. Sexo (F/M):

5. Fecha del Accidente:

6. Hora del Accidente:

7. Direccin del Accidente:

(Calle, N)
Comuna

Regin

8. Fecha Defuncin:
Mismo lugar del Accidente
Otro:

9. Lugar Defuncin:
(Marque con una cruz)

Centro Asistencial

II Datos de la Entidad Empleadora

10. Nombre Empresa o Razn
Social:
12. N Adherente:

11. Rut Empresa:

13. Direccin Casa Matriz:

( Mutualidades)
(Calle, N)
Comuna

14. Telfono Casa Matriz:

Cdigo rea

Regin
Nmero

Si el accidente ocurri en alguna sucursal u oficina seale la direccin y telfono

15. Direccin de la Sucursal u
Oficina

(Calle, N)
Comuna

16. Telfono Sucursal u Oficina

Cdigo rea

III. Breve descripcin del evento

Regin
Nmero

Seale a lo menos la actividad que se encontraba realizando el trabajador,

el mecanismo del accidente, tipo de lesin, etc.

IV. Institucin que Notifica

17. Nombre Institucin:
18. Persona que Notifica:
19. Telfono:

Cdigo rea

Nmero

El presente Formulario, debe ser llenado y enviado va fax, al encargado del sistema de Vigilancia de

Accidentes Laborales Fatales de la Secretara Regional Ministerial de Salud que corresponda al lugar de
ocurrencia del accidente, inmediatamente conocido el evento. El plazo mximo para esta notificacin es
de 12 horas desde conocido el hecho.
Los Organismos Administradores de la Ley N 16.744, deben enviar por correo electrnico una copia de

este formulario a la Superintendencia de Seguridad Social.

El Formulario debe ser remitido inmediatamente de conocido el evento.
El plazo mximo para la notificacin es de 12 horas desde conocido el evento.

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE NOTIFICACIN INMEDIATA PROVISORIA

DE ACCIDENTE LABORAL FATAL

Organismo Administrador: Nombre del Organismo Administrador al que est afiliada o adherida la empresa
del trabajador fallecido.
Fecha de la Notificacin: Fecha en la que fue confeccionado este formulario.
SECCIN I: DATOS DEL ACCIDENTADO
-

Nombre del Trabajador: Indicar Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombres.

R.U.T. del trabajador
Edad del trabajador: al momento del accidente.
Sexo: indicar gnero femenino o masculino segn corresponda.
Fecha del accidente: Anote el da, mes y ao del accidente (dd-mm-aaaa).
Hora del accidente: Anote la hora en el recuadro, utilizando formato de 24 horas.
Direccin del accidente: Indicar calle, nmero, comuna y regin.
Fecha de defuncin: Anote el da, mes y ao del accidente (dd-mm-aaaa).
Lugar de defuncin: Marque con una cruz el casillero que corresponda al lugar donde falleci el
trabajador/a, si el deceso se produjo en el sitio del accidente, en algn centro asistencial u otro. En caso
de marcar Otro, seale el lugar.

SECCIN II: DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

-

Nombre o Razn Social: Indicar el Nombre (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres) o Razn
Social del empleador.
R.U.T.: Indicar el R.U.T. del empleador, sea ste persona natural o jurdica.
Nmero de adherente: Informar slo si est adherido a una Mutual.
Direccin: Indicar la Direccin de la casa matriz (Calle, Nmero, Comuna, Ciudad, Regin).
Telfono: Indicar N de telfono de la casa matriz (de acuerdo a lo solicitado en los recuadros).
Direccin de la Sucursal u Oficina: Direccin del lugar donde ocurri el accidente (de acuerdo a lo
solicitado en los recuadros).
Telfono Sucursal u Oficina: Indicar N de telfono del lugar donde ocurri el accidente (de acuerdo a lo
solicitado en los recuadros).

SECCIN III: BREVE DESCRIPCION DEL EVENTO

En este espacio se debe describir qu pas o cmo ocurri el accidente, incluir, entre otros, la actividad que
se encontraba realizando el trabajador.

SECCIN IV: IDENTIFICACION DE LA INSTITUCIN QUE NOTIFICA

-

Nombre Institucin: Sealar el nombre del Organismo Administrador que est notificando.
Persona que Notifica: Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno.
Telfono: Indicar N de telfono (de acuerdo a lo solicitado en los recuadros).

GOBIERNO DE CHILE
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

ANEXO III

1. El formulario de notificacin provisoria deber enviarse por correo electrnico,

inmediatamente despus de tomar conocimiento del hecho, a las siguientes
direcciones de correo:
- aelizalde@suseso.cl, Superintendente de Seguridad Social, y
- accidentes@suseso.cl

2. La notificacin provisoria que se efecte va FAX, deber ser dirigida al Sr.

Alvaro Elizalde Soto, Superintendente, al FAX: 696 46 72.

LOGO Y NOMBRE

GOBIERNO DE CHILE

ORGANISMO ADMINISTRADOR

SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

ANEXO IV
FORMULARIO DE MEDIDAS INMEDIATAS

Con

motivo

del

accidente

laboral

_______________________________,
fallecimiento de
trabajador(a)

de

comuna

ocurrido
de

el

da

___/___/____,

______________,

que

en

ocasion

el

_________________________________________ RUN:____________-__,
la

Empresa:____________________________________________________,

RUT:__________________-__,

se

instruye

___________________________________________,

su

representante

RUN:____________-__,

las

Sr/a.
siguientes

medidas, las que deben ser implementadas en forma inmediata.

Medida(s) Inmediata(s):

(Seale slo una de las medidas inmediatas en cada fila)

___ /____ / _____

Fecha de Notificacin

Nombre y Firma del

Representante de la empresa

Nombre y Firma del investigador

Este documento es auditable y deber estar disponible en la direccin de la empresa

donde ocurri el accidente para las Autoridades Fiscalizadoras.

LOGO Y NOMBRE

GOBIERNO DE CHILE

ORGANISMO ADMINISTRADOR

SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

ANEXO V
INFORME DEL ACCIDENTE

(incluye Formulario de Causas y Medidas Prescritas)

Fecha del Informe ___________

1. Antecedentes del Trabajador

1.1.
1.2.
1.3.
1.4.

Nombre completo: _______________________________________________________

RUN: _________________________________
Fecha Nacimiento: ___/___/_____
Categora Ocupacional: (Marque con una cruz lo que corresponda)
___Empleador ___Trabajador Dependiente ___Familiar no remunerado ___Trabajador voluntario
1.5. Horario de Trabajo: ( Formato 24 horas)
Hora de ingreso: _________
Hora de salida: _________
Marque con una X, si cumpla, al momento del accidente:
____ Turnos de trabajo
____ Horas extraordinarias
1.6. Antigedad en la Empresa: (Seale el N que corresponda)
___ aos
____ meses
____ das
1.7. Seale cul era el trabajo habitual del trabajador:_________________________________
________________________________________________________________________

2. Antecedentes de la Empresa
2.1. Nombre o Razn Social: ____________________________________________________
2.2. Tipo de empresa: Marque con una cruz lo que corresponda
___ Principal
___ Contratista
___ Subcontratista ___ De Servicios transitorios
2.3. Seale la Actividad Principal: ________________________________________________
2.4. Cdigo Actividad Econmica (CIIU.CL): __________________
2.5. Tasa Cotizacin:
2.5.1. Genrica (segn D.S. N110) : _____
2.5.2. Adicional (segn D.S. N 67) : _____
2.5.3. En ltima evaluacin D.S. N67, la cotizacin adicional:
__ Se mantuvo
__ Fue rebajada
__ Fue recargada
2.6. Promedio Anual de Trabajadores (ltimo ao) : ______
2.7. Nmero de Sucursales (con ms de 25 trabajadores) que posee la empresa: _______
2.8. Da cumplimiento a la constitucin y funcionamiento de los comits paritarios de higiene y
seguridad.
___ SI
___ NO
___ No corresponde
2.8.1. N de Comits que se encuentran en funcionamiento
: ____
2.8.2. N de Comits que debera tener de acuerdo al art.1 del D.S.N 54 : ____
2.8.3. Seale si exista Comit Paritario en el lugar donde falleci el trabajador:
___ SI
___ NO
___ No corresponde
2.9. Da cumplimiento a la obligacin de informar los riesgos laborales:
____ SI ___ NO
(artculo N21, del D.S. N 40)
2.10. Mantiene al da el Reglamento interno de Higiene y Seguridad:
____ SI
___ NO
(artculo N 14, del D.S.N40)
2.11. Debe contar con un Depto. de Prevencin de Riesgos Profesionales:
___ SI
___ NO
___ No corresponde
2.11.1 Cuenta con un Depto. de Prevencin de Riesgos Profesionales:
___ SI
___ NO
2.11.2 Antecedentes del Experto en Prevencin de la Empresa:
Nombre: _______________________________________________________
Rut: __________________
Tipo de contratacin: ___________________
N de Registro en Autoridad Sanitaria: _________
Categora del experto:

LOGO Y NOMBRE

GOBIERNO DE CHILE

ORGANISMO ADMINISTRADOR

SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

___ Profesional

___ Tcnico

___ Prctico

2.12. La empresa tiene un Programa de Prevencin de Riesgos:

___ Si
___ NO
2.13. Respecto del cumplimiento del art. 66 bis, de la Ley N 16.744 (Ley de Subcontratacin),
en la obra o faena respectiva, por parte de la empresa (Completar lo que corresponda al
lugar de trabajo donde ocurri el accidente):
2.13.1. Cuenta con un registro actualizado de antecedentes, incluido el Informe de
evaluaciones de riesgo, letra d), del artculo N 5, del D.S. N76/2006.
___ SI
___ NO
Si la empresa es principal:
2.13.2. Cuenta con un Comit Paritario de Faena
___ SI
___ NO
2.13.3. Cuenta con un Departamento de Prevencin de Riesgos de Faena
___ SI
___ NO
___ No corresponde
2.13.4. Se ha implementado un Sistema de Gestin de la SST
___ SI
___ NO
___ No corresponde
2.14. Respecto del comportamiento de la empresa en materias de SST, registra fiscalizacin
con multas de la Direccin del Trabajo o la Seremi de Salud, previo a la ocurrencia del
accidente (en los 3 ltimos aos).
___ SI
___ NO
Indique de cul organismo ______________________
3. Antecedentes del Accidente
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.

Fecha : ___ / ___ / _____

Hora : _______ (formato 24 horas)
Direccin donde ocurri el accidente: _________________________________________
Regin donde ocurri el accidente: ___________________________________________

4. Descripcin del Accidente

Seale la secuencia de eventos y explique cmo y por qu ocurri el accidente. Describa la
actividad que realizaba el trabajador cuando se accident e indique la experiencia que tena
en esta actividad (nmero de das, aos y/o meses).
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

5. Antecedentes de la Investigacin
5.1. Fecha en que se realiz:___ /___ / _____
5.2. Antecedentes considerados en la investigacin: (Mediciones, informes, testigos, etc.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5.3. Nombre del Experto Investigador : ____________________________________________
5.4. Rut :_________ -- __
5.4.1. N de Registro en Autoridad Sanitaria :_________
5.4.2. Categora del experto Investigador
___ Profesional
___ Tcnico
___ Prctico

Acompaar Copia del Informe de Investigacin realizado

por ese Organismo Administrador.

LOGO Y NOMBRE

GOBIERNO DE CHILE

ORGANISMO ADMINISTRADOR

SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

FORMULARIO DE CAUSAS Y MEDIDAS CORRECTIVAS

Producto de la investigacin efectuada al accidente laboral ocurrido el da __/__/____ en
_______________________________, comuna de ______________, que ocasion el fallecimiento de
___________________________________

RUN:__________-__,

Empresa:___________________________________,

RUT:

trabajador(a)

__________-__,

se

de

instruye

la
a

su

representante Sr/a._ _________________________________ RUN:__________-__, para que se

adopten las medidas correctivas que a continuacin se detallan, de acuerdo a las causas determinadas
en esta investigacin, las que deben ser implementadas en los plazos indicados:

Causa(s):
N

(Seale, las causas que provocaron el

accidente. Utilice una fila para cada causa.)

Medida(s) Correctiva(s):
(para cada causa, seale la o las
correspondientes medidas correctivas)

Plazo de
implementacin
de las medidas
(dd mm-aaaa)

Agregue las filas necesarias segn el nmero de causas identificadas.

___ /____ / _____

Fecha de Notificacin

Nombre y Firma del

Representante de la empresa

Nombre y Firma del investigador

Este documento es auditable y deber estar disponible en la empresa para las Autoridades Fiscalizadoras.

GOBIERNO DE CHILE

LOGO Y NOMBRE
ORGANISMO ADMINISTRADOR

SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

ANEXO VI
INFORME DE CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS PRESCRITAS
Fecha del accidente: ____________________________
Nombre del trabajador fallecido: _________________________________RUN: _______________
Nombre de la Empresa: ________________________________________RUT:_______________

Medida(s)Correctiva(s) Prescrita(s)

La medida fue
implementada
(SI /NO)

Ampliacin
del plazo*
(SI / NO)

Observaciones

(*)Indique las razones para ampliar el plazo y el nuevo plazo en la columna Observaciones.

___ /____ / _____

Fecha de verificacin

Nombre y Firma de quien realiza la verificacin

Este documento es auditable y deber estar disponible en la empresa para las Autoridades Fiscalizadoras.

GOBIERNO DE CHILE

LOGO Y NOMBRE

SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

ORGANISMO ADMINISTRADOR

ANEXO VII
INFORME DE ACCIONES ADOPTADAS
(FRENTE AL INCUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS PRESCRITAS)
Fecha informe: ______________

1. Antecedentes del Accidente del Trabajo Fatal

1.1. Fecha Accidente: _________________
1.2. Fecha Defuncin: _________________
1.3. Nombre trabajador fallecido: _________________________________________________

1.4. Rut:_________--__
2. Antecedentes de la Empresa
2.1. Nombre o Razn Social: ____________________________________________________
2.2. Rut Empresa: _______________--__

3. Constatacin de incumplimiento de las medidas prescritas

3.1. Seale las medidas que no fueron implementadas:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Fecha de verificacin: _______________________
3.2. Seale las medidas que no fueron implementadas, an cuando el plazo fue ampliado:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Fecha de verificacin: _______________________
4. Acciones adoptadas por el Organismo Administrador del Seguro de la Ley N 16.744, frente
al incumplimiento de la implementacin de las medidas prescritas:
4.1. Multa, aplicacin Art. 80, Ley N 16.744:

___ SI

___ NO

Monto de la multa y fecha de aplicacin:_________________________________________

4.2. Recargo, por aplicacin del D.S. N 67 :
4.2.1. Art. 15 :

___ SI

___ NO

4.2.2. Art. 5 (inciso final):

___ SI

___ NO

4.2.3. Fecha de inicio del recargo y trmino si corresponde:

4.3. Comunicacin a la Direccin del Trabajo :

___ SI

___ NO

N y fecha de documento de comunicacin:______________________________________

4.4. Comunicacin a SEREMI _________(regin): ___ SI ___ NO
N y fecha de documento de comunicacin:______________________________________
4.5. Plan especial de trabajo con la empresa:

___ SI

___ NO

Fecha de inicio del Plan de trabajo: _________________

Resuma el Plan de trabajo :____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4.6 Indique los documentos que acompaa (resoluciones, cartas, etc):_____________________

Nombre y firma
Representante Organismo Administrador

GOBIERNO DE CHILE

LOGO Y NOMBRE
ORGANISMO ADMINISTRADOR

SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL

ANEXO VIII
RESUMEN MENSUAL DE ACCIDENTES LABORALES FATALES

MES:

AO:

Observaciones
Fecha del
Rut
Accidente Accidentado

TB: accidente del trabajo

TY: accidente de trayecto
NoL: accidente no laboral

Nombre Accidentado

Nombre Empresa

Rut Empresa

Cdigo
Actividad
empresa
(CIIU.cl)

Tipo Accidente
(TB o TY o NoL)*