Nombre:

Dx. Medico: .

Edad:

FUNCIONES CONTEXTUALES
FACTORES SOCIALES
INTERNOS:

FUNCIONES INDIVIDUALES
ACTIVIDADES

FUNCIONES MOTORAS: ALINEAMIENTO POSTURAL Y MOVIMIEN

LIMITACION DE ACTIVIDAD

IMPEDIMENTOS: Estructura corporal, Integridad funcional y

estructural.

EXTERNOS:

PARTICIPACION

RESTICCION DE LA PARTICIPACION

EQUIPO ADAPTADO:

NIVEL DE FUNCION MOTORA GRUESA SEGN GMFCS:

META A LARGO PLAZO

OBJETIVOS:

CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS:

ESPECIALISTA

META A CORTO PLAZO

OBJETIVOS ESPECIFICOS