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CAPTULO 86

Captulo 86
POLIARTRITIS AGUDA
J. Lpez Daz - R. Expsito Manzano - J. Zubieta Tabernero
INTRODUCCIN
Cuando se presenta artritis en una nica articulacin se denomina monoartritis; si se
afectan simultneamente o aditivamente dos o tres articulaciones, se habla de oligoartritis; si las articulaciones son cuatro o ms, se habla de poliartritis. El cuadro se
considera agudo si el tiempo de evolucin es menor de 6 semanas, subagudo hasta
12 semanas y crnico si las supera.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON POLIARTRITIS AGUDA
1. Anamnesis:
La anamnesis es el pilar fundamental para la orientacin y el diagnstico se realizar recogiendo los siguientes datos:
La edad, el sexo y raza.
Antecedentes personales: la presencia de diabetes, inmunodeficiencias, neoplasias actan como predisponentes de la artritis infecciosa. Cualquier enfermedad reumatolgica basal puede predisponer a nuevos brotes de poliartritis
aguda (PA).
Interrogar sobre la historia familiar nos puede ayudar en ciertas patologas que
presenten un componente hereditario como las espondiloartropatas.
El dolor y sus caractersticas: su inicio brusco nos debe orientar haca una artritis viral, por microcristales o, excepcionalmente, una poliartritis bacteriana en
inmuno-deprimidos. En otras patologas como la artritis Ipica, psorisica o reumatoide el dolor suele ser de aparicin gradual.
El nmero, patrn y cronologa de las articulaciones afectadas tambin deben
formar parte de la anamnesis. Tambin se debe interrogar por la simetra o asimetra de la poliartritis y por el predominio distal o rizomlico.
La fiebre asociada a PA nos obliga a descartar en primer lugar una etiologa
sptica sobre todo si es elevada y se acompaa de mal estado general y escalofros. En las poliartritis no infecciosas que cursan con fiebre, esta se debe al
proceso in-flamatorio de base y no a la afectacin articular propiamente dicha;
en estos casos suele ser inferior a 38 C.
Los antecedentes de diarreas crnicas previas se asocian a artritis reactiva o
pueden estar en relacin con la enfermedad inflamatoria intestinal.
Interrogar sobre alteraciones cutneas resulta de inters. Si apreciamos lesiones psorisicas nos ayudan a confirmar la artropata psorisica. El eritema nodoso se asocia frecuentemente a artritis, tanto el idoptico como el secundario
a infeccio-nes (especialmente Yersinia), sarcoidosis, Behet, enfermedad inflamatoria intestinal y frmacos. La enfermedad de Still se asocia a exantema no
pruriginoso. En el lupus gran parte de los criterios diagnsticos se basan en manifestaciones cutneas. Las lceras orales se asocian a enfermedad de Behet o
artritis reactivas y a lupus eri-tematoso sistmico. La picadura de una garrapata nos sugiere enfermedad de Lyme.

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PARA

RESIDENTES

La existencia de afectacin ocular: la uvetis nos debe hacer descartar la presencia de espondiloartropatas, sarcoidosis o enfermedad de Behet; la epiescleritis se asocia a artritis reumatoide.
La presencia de factores desencadenantes incluye la ingesta previa de frmacos como diurticos, Pirazinamida, Etambutol o Aspirina que pueden provocar
hipe-ruricemia aguda y poliartritis gotosa. La Hidralazina, Procainamida o Isoniacida pueden agudizar cuadros de lupus. Otros factores desencadenantes son
los traumatismos previos o la presencia de infecciones asociadas.
Interrogar sobre hbitos sexuales nos ayuda a diagnosticar la poliartritis gonoccica, el sndrome de Reiter, la artritis asociada a hepatitis B o trastornos
asociados a la infeccin por el VIH. La presencia de uretritis o cervicitis tambin
orienta hacia esos cuadros.

2. Exploracin fsica:
Es fundamental una meticulosa exploracin tanto general (constantes vitales, auscultacin cardiopulmonar, exploracin ocular) como articular; y valorar especficamente la presencia de:
Adenopatas o ndulos: los ndulos reumatoides los solemos en-contrar en regiones como codos, tendn de Aquiles, antebrazos y manos; en cambio los tofos aparecen en pabellones auriculares, zona tibial, manos y codos.
Visceromegalias: la palpacin en busca de hepatoesplenomegalia es frecuente
en el lupus eritematoso sistmico y en la enfermedad de Still. La artritis reumatoide asociada a amiloidosis y sndrome de Felty.
Alteraciones mucocutneas. La tumefaccin parotdea es caracterstica del sndrome de Sjgren tanto primario como aso-ciado.
Se debe valorar en las articulaciones:
1. Localizacin de la afectacin.
2. Deformidad articular; diferenciar la artritis de la tumefaccin periarticular y
edemas de partes blandas.
3. Grado de limitacin funcional activa y pasiva.
4. Presencia de alteraciones periarticulares: musculares, tendinosas o ligamentosas.
5. Alteraciones de la columna vertebral.
ENFERMEDADES QUE CURSAN CON POLIARTRITIS AGUDA
A. Origen infeccioso:
A1. Spticas o bacterianas:
La infeccin gonoccica es la que con mayor frecuencia causa PA. Con un
patrn migratorio o aditivo y asociada a fiebre y/o lesiones cutneas vesiculopustulosas o purpricas en zonas distales de miembros; requiere cultivos
en medios especiales. La brucelosis es muy frecuente en algunas reas de
Espaa, y puede presentarse en diversas formas: como poliartritis perifrica, sacroiletis o espondilitis, todas ellas acompaadas de fiebre. La meningococemia puede ser similar a la gonococia. La PA por grmenes pigenos
(estafilococo, estreptococo, bacilos gramnegativos) son raras salvo en pacientes inmunodeprimidos (especialmente en adictos a drogas por va parenteral (ADVP), donde suele afectarse la articulacin esternoclavicular.

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A2.

Vricas:
La rubola, y con menor frecuencia su vacuna, pude producir un cuadro similar a la artritis reumatoide, de carcter agudo. La hepatitis B en su fase
preictrica puede producir PA simtrica, migratoria que afecta a pequeas
articulaciones de manos y rodillas y que generalmente remite al aparecer
la ictericia. La hepatitis crnica por virus C, puede acompaarse de artralgias, mialgias y de crioglobulinemia con artritis. Otros virus como el de
la varicela, los arbovirus y el parvovirus B19 tambin pueden producir PA.
La infeccin por VIH puede manifestarse de forma diversa: 1. Sndrome de
Reiter especialmente en pacientes homosexuales, en los que generalmente
se presenta como oligoartritis grave y persiste con predileccin por las
grandes articulaciones de miembros inferiores. 2. La artropata psorisica
con mayor incidencia que en la poblacin general, y de gravedad mayor,
con artritis poliarticular, asimtrica, erosiva y deformante, que afecta en
ocasiones articulaciones sacroilacas y columna vertebral. 3. Artritis asociada a VIH es una oligoartritis muy dolorosa de curso subagudo con predileccin por rodillas y tobillos, en las que el lquido sinovial es de tipo no
inflamatorio, y que responde bien a analgsicos no esteroideos (AINE) y remite sin secuelas despus de 1-6 semanas de evolucin; y puede aparecer
en fases iniciales del SIDA. 4. Las artritis spticas son ms frecuentes en
ADVP y hemoflicos, y habitualmente por S. aureus; las articulaciones ms
frecuentemente afectadas son: rodillas, sacroilacas, condrocostales y discos intervertebrales.
A3. Fiebre reumtica:
La fiebre reumtica (FR) actualmente excepcional; es la secuela tarda de la
infeccin por Estreptococo betahemoltico del grupo A, caracterizada por
PA migratoria, que suele afectar a grandes articulaciones con artritis de
mxima actividad a las 12-24 horas, que ceden en una semana y migran
a otra articulacin. Este diagnstico se confirma mediante los criterios de
Jones, y el antecedente de infeccin faringea.
A4. Artritis reactivas:
Se utiliza este trmino en los ltimos aos en relacin a las artritis con o sin
es-pondilitis secundarias a infecciones entricas o urogenitales, que aparecen preferentemente en casos de HLA B27(+), incluye:
Sndrome de Reiter: se caracteriza por artritis perifrica asimtrica que
afecta sobre todo a miembros inferiores, sacroileitis, conjuntivitis, lceras mucosas no dolorosas y uretritis o diarrea.

Otras: incluye infecciones entricas por Yersinia, Shigella flexneri, Salmonella, Campylobacter y Chlammydia trachomatis.

A5. Enfermedad de Lyme

Est provocada por una espiroqueta, Borrella Burgdorferi; es una entidad
multisistmica que se caracteriza por la lesin cutnea que aparece al inicio de la enfermedad: El Eritema Crnico Migrans . La afectacin articular
puede presentarse como artralgias en una primera fase y en etapas posteriores se puede producir artritis que suele ser oligoarticular y puede ser crnica o recurrente con perodos de remisin.

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P ROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PARA

RESIDENTES

B. Artritis por microcristales:

B1. Gota:
Hasta una tercera parte pueden ser poliarticulares a lo largo de su evolucin. Puede ser a veces aguda, evolucionando en brotes recurrentes, o ms frecuentemente
crnica asociada con la presencia de tofos y nefropata. El diagnstico se confirma
visualizando cristales de urato monosdico intraleucocitarios en el lquido sinovial.
B2. Artropata por cristales de pirofosfato clcico dehidratado (PPCH):
La condrocalcinosis puede ser asintomtica o cursar como monoartritis, oligoartritis, ocasionalmente como poliartritis y excepcionalmente simular una artropata
neuroptica; cuando aparece como poliartritis, puede hacerlo desde con brotes de
poliartritis recurrentes hasta la cronicidad, asociado a cristales de PPCH intraleucocitarios en liquido sinovial y calcificacin radiolgica de cartlagos hialinos y fibrosis (snfisis del pubis, meniscos de rodillas y ligamento triangular del carpo).
C. Artritis reumatoide (AR):
Generalmente el comienzo es insidioso, aunque puede aparecer de forma aguda. La afectacin simtrica de pequeas articulaciones de manos y pies, con rigidez matutina, sntomas generales, afectacin radiolgica y factor reumatoide
positivo, da el diagnstico (vanse criterios de la ARA). En los ancianos, debuta con frecuencia como poliartritis asociado a edema (sndrome S3RPE) y con
rasgos de pseudopolimialgia.
D. Artritis crnica juvenil:
El 15 % se presenta en forma poliarticular.
E. Espondiloartropatas seronegativas:
E1. Espondilitis anquilosante:
Afecta predominantemente a varones y preferentemente si HLA B27(+), cursa
inicialmente con sacroiletis bilateral y limitacin de la motilidad lumbar. La artritis perifrica generalmente es oligoarticular, ms frecuente en mujeres con inicio tardo de la enfermedad y predomina en extremidades inferiores.
E2. Artropata psorisica:
Puede cursar como PA, oligoarticular o monoartritis; suele ser asimtrica y de
pequeas articulaciones. Hay un grupo de pacientes que cursa con afectacin
axial (sacroiletis y/o espondilitis) aunque es menos frecuente. Rara vez, aparecen las artritis previamente a las lesiones cutneas.
E3. Artropata enteroptica:
- Engloba las manifestaciones articulares (poliartritis, sacroiletis) de las enfermedades intestinales como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Habitualmente cursa en brotes que coinciden con los intestinales. En el 90% de
los casos es poliarticular y un 50% migratoria.
- Aunque la artropata por enfermedad de Whipple se incluya entre las enteropticas, realmente es infecciosa, de etiologa bacilar y se trata mediante
antibiticos. Predomina en varones blancos de mediana edad. Cursa con artritis en el 90% de los casos, suele ser migratoria y durar pocos das.
F. Enfermedades colgeno-vasculares:
Incluyen el Lupus Eritematoso Sistmico, la enfermedad mixta del tejido conectivo,
la esclerodermia sistmica, la vasculitis (vasculitis necrosante), el sndrome de Sjgren, la polimiositis/dermatomiositis y la polimialgia reumtica.

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G. Otros:
Son la enfermedad del suero, la fiebre mediterranea familiar, la amiloidosis, algunos trastornos hematolgicos, la sarcoidosis, algunos frmacos (diurticos, Pirazinamida, Etambutol, Aspirina o citostticos) y el alcohol. Excepcionalmente la artrosis puede acompaarse de inflamacin en varias articulaciones remedando una PA.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A SOLICITAR EN URGENCIAS
1. Analtica sangunea:
Las determinaciones analticas que debemos solicitar urgentemente son: Hemograma completo con recuento, frmula y plaquetas, Estudio de Coagulacin,
Bioqumica (glucosa, urea, iones), Sistemtico de Orina y Hemocultivos si fiebre. Puede existir leucocitosis en la poliartritis, pero tambin se puede asociar
a algn proceso interrrecurrente que coincida con la poliartritis.
Posteriormente, tras descartar patologa infecciosa, se solicitarn las pruebas
necesarias, segn la sospecha clnica.
2. Puncin-aspiracin de lquido sinovial. Artrocentensis:
Es ms orientativo y est ms indicado en monoartritis, pero tambin es de utilidad en PA con componente de derrame articular. Las dos principales aportaciones del lquido sinovial son, por un lado, para descartar etiologa sptica y, por
otro, poder diferenciar las etiologas inflamatorias de las no inflamatorias. Valorar artrocentesis en Urgencias segn el captulo de la monoartritis aguda (captulo 85). Valorar cultivos de heces, orina y sangre si se sospecha PA infecciosa.
3. Radiologa y tcnicas de imagen:
El estudio radiolgico debe incluir una radiografa de trax. La radiologa de las
articulaciones afectadas en la PA suele ser normal o mostrar un aumento de partes blandas, por lo que generalmente no se requiere radiologa articular. Si pensamos en una espondiloartropata seronegativa, puede pedirse una radiografa
de sacroilacas, una radiografa simple de manos, rodillas y pelvis ante la sospecha de condrocalcinosis. Su principal utilidad es valorar la progresin de la enfermedad cuando el cuadro se mantiene en el tiempo.
BASES PARA EL TRATAMIENTO
Etiologa sptica. En este caso el paciente necesita tratamiento por va intravenosa, por lo que precisa ser ingresado para iniciar pauta antibitica segn el germen que se sospeche o aparezca en la tincin de Gram. En caso de que sospechemos un proceso sptico se debe emplear un analgsico puro como la Codena;
a dosis de 30 mg /6horas o Tramadol; a dosis de 50 mg/6 horas para no enmascarar una posible fiebre que nos puede ser de ayuda para el diagnstico.

Etiologa microcristalina. El tratamiento del episodio agudo consiste en Indometacina; a dosis de 50 mg/6 horas el primer da, continuando con 50 mg/ 8
horas hasta remisin total. Otra alternativa es el uso de Colchicina; a dosis de
1 mg/ 8-12 horas segn tolerancia intestinal los primeros dos das, y mantener
a 1 mg/ 24 horas durante 1 semana. En la gota no se debe suspender el Alopurinol cuando se tome, o instaurarlo si no se empleaba durante el episodio
agudo; resuelto ste, se puede plantear el inicio o el aumento de dosis del Alopurinol, empleando Colchicina 0.5 o 1 mg/ 24 horas durante el primer mes de
la instauracin o aumento del hipouricemiante.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PARA

RESIDENTES

En el resto de procesos. Como tratamiento inicial podemos emplear un AINE:

Indometacina; a dosis de 25-50 mg/8 horas, Diclofenaco; a dosis de 50 mg/
8 horas o Naproxeno; a dosis de 50 mg/12 horas ms protector gstrico Omeprazol; a dosis de 20 mg/24 horas. Aparte del tratamiento antiinflamatorio
puede ser necesario un tratamiento especfico segn la etiologa de la poliartritis (una artritis reumatoide puede precisar tratamiento de fondo con agentes inductores de remisin) que suele ser competencia del reumatlogo. Si el enfermo
presenta gran derrame articular se debe proceder a realizar artrocentesis con
evacuacin y estudio rutinario del lquido articular (incluido cultivo convencional) (ver captulo 6).

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

1. Afectacin importante del estado general.
2. Sospecha de proceso neoplsico subyacente.
3. Fiebre elevada.
4. Sospecha de etiologa sptica.
BIBLIOGRAFA:
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