INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Autores:
ngel Moreno Snchez. Mdico de Familia. Centro de Salud Vlez-Sur. Mlaga.
Ricardo Arrabal Snchez. Cirujano de Trax. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Regional de Mlaga.

Direccin de contacto:
ngel Moreno Snchez
Avda. San Sebastin 6, 2 C
29010- Mlaga
Tel: 952513009
E-mail: drangel43@hotmail.com

INDICE :
I. CONCEPTO.
II. CLASIFICACION ETIOPATOGENICA
1. IRA PRERRENAL O FUNCIONAL
2. IRA RENAL, PARENQUIMATOSA O INTRNSECA
3. IRA POSRENAL U OBSTRUCTIVA
III. DIAGNSTICO
1. Clnica y exploracin
2. Datos de laboratorio
3. Otras exploraciones complementarias en urgencias
IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
V. ACTITUD TERAPUTICA EN URGENCIAS
VI. ALGORITMO DE ACTUACIN EN URGENCIAS ANTE SOSPECHA DE IRA

I.

CONCEPTO.
Se denomina insuficiencia renal aguda (IRA) a la reduccin brusca, en horas o das, de

la funcin renal; se produce una disminucin del filtrado glomerular y un acmulo de

productos nitrogenados sricos (aumento de urea y creatinina en sangre) con incapacidad para
regular la homeostasis (equilibrio cido-base e hidroelectroltico).
Aunque se suele asociar a una disminucin de la diuresis (IRA oligrica), hasta un
40% de los casos no cursan con oliguria e incluso puede existir poliuria (IRA no oligrica).
La IRA suele presentarse como una complicacin de enfermedades graves previas,
apareciendo entre el 5 al 30% de enfermos hospitalizados.
II.

CLASIFICACION ETIOPATOGENICA
Desde el punto de vista fisiopatolgico existen tres mecanismos por los que puede

producirse un fracaso renal agudo:

II.1

IRA PRERRENAL O FUNCIONAL

Existe una inadecuada perfusin renal que compromete el filtrado glomerular; sera,

por tanto, una respuesta fisiolgica a la hipoperfusin renal pero el parnquima renal est
ntegro. Es la causa mas frecuente de IRA suponiendo el 60-70% de los casos.
Es reversible si se acta sobre la causa desencadenante de manera precoz.
Las causas ms frecuentes de IRA prerrenal se presentan en la tabla 1.1

Tabla 1.1 Etiologa de la IRA prerrenal o funcional

HIPOVOLEMIA: hemorragias (gastrointestinales, quirrgicas, postparto); digestivas (vmitos,
diarreas); prdidas renales (diurticos, cetoacidosis diabtica, diabetes inspida, insuficiencia
suprarrenal); secuestro de lquidos en el espacio extravascular (pancreatitis, peritonitis,
quemaduras, hipoalbuminemia)
DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO: Insuficiencia cardaca agudo (infarto, taponamiento,
arritmias); embolia pulmonar masiva; hipertensin pulmonar.
VASODILATACIN PERIFRICA: Sepsis, anafilaxia, antihipertensivos, anestesia
VASOCONSTRICCIN RENAL: hipercalcemia, norepinefrina, Ciclosporina, anfotericina B,
cirrosis con ascitis (sndrome hepatorrenal)
ALTERACIN DE LAS RESPUESTAS AUTORREGULADORAS RENALES: Inhibidores de
las prostaglandinas, como loa antinflamatorios no esteroides (AINES); inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECAS)

II.2.

IRA RENAL, PARENQUIMATOSA O INTRNSECA

La causa del deterioro de la funcin renal es un dao en las estructuras anatmicas; se

clasifica segn la estructura primariamente daada: glomrulos, tbulos, intersticio o
vasos renales. Esta causa supone el 25% de los casos de IRA.
Desde un punto de vista clnico-patolgico se dividen las causas de IRA intrnseca en 4
apartados (Tabla 1.2)
Tabla 1.2 Etiologa de la IRA renal, parenquimatosa o intrnseca
NECROSIS TUBULAR AGUDA (NTA) : lesin de los tbulos renales por mecanismos
isqumicos o txicos
LESION GLOMERULAR: glomerulonefritis agudas y rpidamente progresivas, hipertensin
maligna, vasculitis, sndrome hemoltico-urmico, prpura trombtica trombocitopnica, toxemia
del embarazo, esclerodermia.
LESIN TUBULOINTERSTICIAL: reacciones alrgicas a frmacos (antibiticos, AINES,
diurticos), infecciones (legionella, leptospira, citomegalovirus, cndidas)
LESIN DE GRANDES VASOS: obstruccin de

arterias renales (placa aterosclertica,

trombosis, embolia), obstruccin de venas renales (trombosis, compresin)

La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa ms frecuente de IRA intrnseca,

representando el 70% de los casos.
El dao afecta a las clulas tubulares renales, con un grado de afectacin variable, desde
lesiones mnimas a necrosis cortical.

Este cuadro lo pueden provocar dos causas

fundamentales:
1. Isquemia: es la causa ms frecuente. Cursa clnicamente con oliguria. Todas las
causas de IRA prerrenal (Tabla 1.1) mantenidas de manera prolongada en el tiempo
acaban provocando un cuadro de NTA. As, se considera la NTA como un estadio
final de las formas prerrenales, cuando se mantienen las causas que causan la
hipoperfusin renal
2. Txica:

los

txicos

ms

frecuentemente

implicados

son

los

antibiticos

(aminoglucosidos, cefalosporinas), contrastes radiolgicos, AINES, anestsicos,

toxicas endgenas (mioglobinuria por rabdomiolisis, Hemoglobinuria por hemlisis,
hiperuricemia, hipercalcemia). La NTA por txicos puede cursar con diuresis
conservada e incluso aumentada.
II.3.

IRA POSRENAL U OBSTRUCTIVA

Las causas son lesiones que produzcan un obstculo en la va urinaria que impida la salida
de la orina formada, provocando un aumento de presin que se transmite retrgradamente ,
comprometiendo el filtrado glomerular. Supone un 5% de las causas de IRA. Pueden ser
lesiones extrarrenales de urteres-pelvis (litiasis, tumores, fibrosis..), vejiga (litiasis, cogulos,
tumores, prosatatismo, vejiga neurgena), uretra (estenosis, fimosis) o tambin lesiones
intrarrenales (depsito de cristales, cogulos, cilindros). Para que estas causas produzcan una
IRA es necesario que la obstruccin sea grave, prolongada y que afecte a tracto urinario distal
(meato uretral externo, cuello de la vejiga) o bien a los urteres de manera bilateral o
unilateral en paciente con un nico rin funcionante.
III.

DIAGNSTICO
III.1. CLINICA Y EXPLORACION
La clnica de las diferentes formas de IRA depender de las causas desencadenantes.

As, en

la forma prerrenal destacaran las manifestaciones de reduccin verdadera de

volumen (sed, hipotensin, taquicardia, disminucin de la presin venosa yugular,

disminucin de peso, sequedad de piel y mucosas) o de reduccin efectiva de volumen (en
5

este caso la exploracin revelar signos de hepatopata crnica, insuficiencia cardaca

avanzada, sepsis).
Es importante destacar que en estos casos la IRA desaparece rpidamente tras reestablecer la
perfusin renal.
En el caso de la forma renal o intrnseca hay que investigar la presencia de isquemia renal
prolongada (shock hipovolmico, shock sptico, ciruga mayor). En estos casos existe oliguria
o incluso anuria (diuresis diaria < 100 ml). La probabilidad de que estemos ante un cuadro de
NTA aumenta an ms si la IRA persiste a pesar del reestablecimiento de la perfusin renal.
La posibilidad de IRA nefrotxica requiere el estudio de los medicamentos que ha
recibido recientemente el paciente (antibiticos del tipo aminoglucosidos o cefalosporinas,
sobre todo cefaloridina, , anfotericina B, cisplatino...), exposicin a contrastes radiolgicos
(sobre todo si se han realizado en pacientes de riesgo: ancianos, diabetes mellitus,
deshidratacin previa, mieloma mltiple..). Las toxinas tambin pueden tener un origen
endgeno como la mioglobina (tras una rabdomilisis, por destruccin muscular aguda) o
hemoglobina (tras hemolisis grave).
Destacar que en la NTA por txicos la diuresis suele estar conservada..
En la forma posrenal la causa ms frecuente en el varn es la obstruccin del cuello
de la vejiga por una enfermedad prosttica (hiperplasia o carcinoma).La diuresis fluctuante es
caracterstica de la uropata obstructiva.
III.2.

DATOS DE LABORATORIO. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Desde el rea de urgencias es imprescindible la determinacin de:

A/. Bioqumica sangunea: urea, creatinina, glucosa, iones. CK.
La caracterstica fundamental de la IRA es la aparicin de uremia aguda de
rpida aparicin. A nivel prctico se considera que esto ocurre cuando la creatinina
plasmtica aumenta 0,5 mg/dl/dia durante varios das. Si la IRA ocurre en el seno de
una insuficiencia renal crnica, se considera que el aumento debe ser mayor de 1
mg/dl/da. La creatinina es ms fiable que la urea para la el diagnstico de IRA.
Tambin puede calcularse el grado de disfuncin renal detectando el deterioro
del aclaramiento de creatinina. Para ello, en urgencias, se puede usar esta frmula
(Fig. 1.1)
Ccr = (140 edad en aos) x peso en Kg
Cr en plasma x 72 () o 85 ()
Ccr: aclaramiento de creatinina
6

El aclaramiento de creatinina (Ccr) es una prueba aceptada como medida del filtrado
glomerular. El valor normal de Ccr es de 100-120 ml/min. En el caso de IRA el Ccr
calculado debe reducirse un 50%.
Existir hiperpotasemia en casos de IRA oligrica o en estados hipercatablicos, como
sucede en la hemlisis, rabdomiolisis y en los casos de lisis tumoral. La hipopotasema se da
en las formas poliuricas.
La hiponatremia es tambin un hallazgo frecuente. Un manejo incorrecto del paciente,
con un aporte excesivo de agua en proporcin a la de sodio, puede agravar an ms la
hiponatremia.
El aumento del cido rico es caracterstico de la IRA aunque habitualmente es
moderado y asintomtica, no pasando de los 12 mg
Suele existir hipocalcemia, hiperfosforemia e hipermagnesemia. La severidad de estas
alteraciones ser paralela a la del dao renal que las ha ocasionado.
B/. Hemograma:
Puede tener gran importancia en el diagnstico diferencial entre IRA e insuficiencia
renal crnica (IRC): as si aparece una anemia normoctica normocrmica, estar ms en
concordancia con una IRC .
C/. Gasometra arterial
El patrn cido-base ms frecuente del fracaso renal agudo es la acidosis metablica
ya que el rion es incapaz de eliminar los cidos fijos no voltiles.
D/. Estudio de la orina:
Es importante destacar que se debe recoger la orina antes de administrar cualquier
medicacin (sobre todo diurticos) o fluidoterapia ya que se pueden producir importantes
errores de clculo:
Volumen urinario: debido a las variaciones en la diuresis de las distintas formas de IRA
en general no tiene gran valor diagnostico, aunque si sirve para clasificar la IRA como
oligrica y no oligrica
Sedimento urinario: En la IRA prerrenal el sedimento no contiene clulas pero si
cilindros hialinos formados por la protena de TAMM-HORSFALL. En NTA existen
cilindros granulosos, pigmentados y de clulas epiteliales, generalmente en asociacin con
hematuria microscpica.
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Proteinuria: suele verse en la NTA, es de tipo tubular y menor de 1 gr/24 h.

Sistemtico de orina: el estudio de iones, urea, creatinina, osmolaridad y densidad junto
al sedimento urinario son fundamentales para el diagnstico difrencial de IRA prerrenal
de NTA (ver ms adelante).
III.3.

OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS:

ECG:
Es importante su realizacin debido a que puede orientar hacia trastornos electrolticos

sobre todo la hiperpotasemia (prolongacin del intervalo PR, ensanchamiento del QRS y
aplanamiento de la onda T) o hipocalcemia.

ESTUDIO RADIOLGICO:
La radiografa simple de abdomen informa sobre la existencia de litiasis radiopaca y

el tamao y silueta renal y con la radiografa de trax se puede valorar la existencia de

sobrecarga de lquidos (edema agudo de pulmn)
En general, deben evitarse los estudios radiolgicos con medios de contraste.

ECOGRAFIA ABDOMINAL:
Es fundamental para el diagnstico diferencial de la IRA.

Se puede descartar

patologa obstructiva as como visualizar el tamao renal, dato muy importante para
distinguir entre IRA e IRC.
IV.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El primer diagnstico diferencial que se plantea es si estamos ante una IRA o una IRC.

La mejor gua es una buena historia clnica: antecedentes familiares y personales de

enfermedades renales, hipertensin, diabetes, alteraciones de la diuresis, clicos renales.
Tambin ser de utilidad, si disponemos de ella, una analtica anterior donde se reflejen
alteraciones hematolgicas, bioqumicas o en el sedimento urinario.
El tamao renal, comprobado mediante radiografa o ecografa, es un dato diferenciador entre
IRA e IRC: la presencia de riones pequeos o asimtricos es indicativa de IRC.
En segundo lugar se debe descartar la existencia de una causa obstructiva de IRA.
Normalmente no es difcil de diagnosticar y se debe de sospechar en pacientes con clnica de
prostatismo. Ante la sospecha de este cuadro es imprescindible la realizacin de un tacto
rectal, palpacin abdominal para valorar la presencia de globo vesical y el sondaje vesical
para detectar la presencia de retencin urinaria.
8

Tambin es fundamental la distincin entre IRA prerrenal y NTA. Para ello nos basamos
en una serie de parmetros urinarios e ndices orina/plasma que se resumen el la tabla 1.3
Tabla 1.3 ndices diagnsticos urinarios
Parmetro

Prerrenal Necrosis Tubular Aguda

Fraccin Excretada de sodio (EFNa) (%) < 1

>1

ndice de fallo renal (IFR)

<1

>1

Concentracin urinaria de sodio

< 10

> 20 (mEq/l)

CrO/CrP

> 40

< 20

Urea orina / urea plasma

>8

<3

Densidad urinaria

> 1020

< 1010

Osmoralidad urinaria (mOsm/Kg)

> 400

< 350

Cilindros Cilindros granulosos, pigmentados

Sedimento

hialinos

Y de clulas epiteliales

El ms sensible y valisoso es la fraccin excretada de sodio (Fig 1.4) . Otro ndice util es el de
fallo renal que proporciona una informacin similar (Fig. 1.5)

EFNa=

Na urinario x Cr plasmtica
Na plasmtico x Cr orina

x 100

Fig 1.4

IFR=

Na urinario
Cr orina/ Cr plasma
Fig. 1.5

V.

ACTITUD TERAPUTICA EN URGENCIAS

Ante la sospecha de un paciente con IRA que acude a la Unidad de Urgencias

es

necesario su ingreso, en principio en el rea de Observacin.

V.1.

Manejo conservador del paciente con IRA prerrenal.

Dieta rica en hidratos de carbono y con aporte de protenas de alto valor biolgico
entre 0,6-0,8 gr/Kg/da.
Monitorizar tensin arterial, frecuencia cardiaca y medicin de la ingesta y perdida de
agua y sal. El mecanismo de control mas simple es el peso diario.
El sondaje vesical ser necesario si se precisa la medicin de diuresis horaria.
Canalizar va perifrica y central y monitorizar presin venosa central (PVC), para
ajustar el aporte de lquidos a una PVC entre 4 y 8 cmH2O.
Reposicin de volumen. Si no existe contraindicacin , se puede realizar una
rehidratacin rpida (en unos 30 minutos) con 500-1000 ml de suero salino
fisiolgico, controlando la presin arterial, la presin venosa central y vigilando la
respuesta clnica y diurtica. Si existe una prdida hemtica grave se usar
concentrado de hemates.
Una vez corregida la volemia, el volumen urinario aumenta y se debe continuar con
reposicin de lquidos a ritmo de diuresis.
Si la causa que ha provocado la IRA es una disminucin del volumen circulante
efectivo, se aplicaran los protocolos de tratamiento del shock, de la insuficiencia
cardiaca, cirrosis heptica etc., que han sido desarrollados en otras partes de este libro.
Si no existe otra complicacin, la restauracin de la perfusin renal mejora
rpidamente la IRA prerrenal. Si esto es as el paciente puede permanecer en el rea de
observacin. Si hay una mala evolucin en observacin ser necesaria la consulta con
el nefrlogo que valorar la indicacin de dilisis.
V.2

Manejo conservador de la NTA establecida

En esta situacin, una serie de medidas conservadoras pueden, sino evitar la necesidad de
dilisis, si al menos transformar una IRA oligrica en otra no oligrica lo que permitir un
mejor manejo del enfermo. Para ello, una vez adoptadas las medidas generales del apartado
anterior se forzar la diuresis por medio de diurticos y dopamina. As se puede intentar el
10

uso de diurticos de asa como la furosemida a dosis de 20 a 40 mg cada 6 horas, segn los
valores de diuresis y creatinina. Tambin pueden usarse diurticos osmticos como el manitol
al 20%, a dosis de 80 ml cada 6-8 horas, en funcin de la respuesta. La dopamina a dosis de
3-5 g/kg/min puede ser otra herramienta til para mejorar la perfusin renal. Para ello se
diluye una ampolla de 200 mg en 250 de glucosado y se perfunde a 5-10 gotas/min. El
mecanismo de la dopamina es aumentar el filtrado glomerular y favorecer la accin de los
diurticos. La nueva catecolamina sinttica dopexamina, ha demostrado tambin ser muy
eficaz.
Se deben usar antagonistas de los receptores de histamina H-2 para la prevencin de
hemorragias digestivas. No se recomienda el uso de antibiticos de manera profilctica.
Recordar que es fundamental evitar cualquier nuevo dao renal que puedan provocar el uso
inadecuado de antibiticos aminoglucsidos , antinflamatorios no esteroideos o los
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
V.3

Manejo de la IRA posrenal u obstructiva

El tratamiento definitivo es desobstruir. La mayora de las causa que la producen son

quirrgicas, por lo que ser necesaria la consulta con el urlogo. De manera transitoria se
proceder al sondaje vesical en el caso de patologa prosttica.. En caso de obstruccin
ureteral con hidronefrosis ser necesario la realizacin de nefrostomia percutanea.
Las indicaciones de dilisis en la IRA son: hiperpotasemia o hipontremia graves, acidosis
metablica con bicarbonato plasmtico menor de 10 mEq/l, sobrecarga de lquidos con edema
pulmonar o insuficiencia cardiaca, pericarditis urmica, encefalopata urmica, ditesis
hemorrgica urmica y azotemia severa (urea > 250 mg/dl o creatinina > 10 mg/dl).

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RESUMEN
La IRA es el deterioro brusco de la funcin renal en horas o das que analticamente se
define como un aumento de creatinina en sangre de 0,5 mg/dl/da. Es una entidad
relativamente frecuente, sobre todo en enfermos hospitalizados. La causa ms frecuente de
IRA (70%) es la deplecin de volumen (IRA prerrenal), que es reversible si se corrige la
causa desencadenante de manera precoz. La NTA es la causa ms frecuente de IRA de origen
renal y tambin puede ser reversible con recuperacin progresiva y casi completa de la
funcin renal si se acta de forma precoz. La causa obstructiva solo supone el 5% de los casos
de IRA. La actitud teraputica en el rea de urgencias, teniendo en cuenta las dos causas ms
frecuentes, es la reposicin adecuada de volumen e intentar convertir en no oligricas las
formas de IRA oligricas. En el caso de que exista una causa obstructiva es tratamiento
definitivo es desobstruir.

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ALGORITMO DE ACTUACIN EN URGENCIAS ANTE SOSPECHA DE IRA

Sospecha de IRA
Cr > 0,5 mgdldia
Descartar IRC:
Historia clnica, analticas previas,
tamao renal

Sospecha de IRA prerrenal:

Hipovolemia, disminucin del
volumen efectivo

Sospecha de NTA:
Isquemia mantenida
Txicos

Sospecha de cuadro
obstructivo:
Protatismo, globo
vesical

Intentar convertir
en no oligrica

Intentar desobstruir
(sondaje vesical)

REPOSICION DE VOLUMEN

Responde al tratamiento?
Si

No

Responde al tratamiento?
Si

Responde al tratamiento?

No

Valorar con nefrlogo

Indicaciones de dilisis

Si

No

Valorar con
urlogo

Mantener medidas conservadoras

hasta la resolucin del cuadro

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BIBLIOGRAFIA
Segura de la Morena J, Herrero Berrn JC, Mon Mon C. En: Manual de diagnstico y
teraputica mdica, 4 ed. Madrid. Hospital 12 de Octubre. 1998. 549-561.
Berdud Godoy I, Martn-Malo A, Jimnez Murillo L, Aljama Garca P. En: Medicina de
urgencias: Gua diagnstica y protocolos de actuacin, 2 ed. Crdoba. Hospital universitario
Reina Sofa. 2000. 453-460.
Rivero Snchez M, Rubio Quinez J, Czar Carrasco J, Garca Gil D. En: Principios de
urgencias, emergencias y cuidados crticos. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y
Unidades Coronarias.2001. Edicin electrnica: www. Uninet. Edu
Snchez Sobrino B, Gallego Martinez JL. En: Guas de actuacin en urgencias. 1 ed. Madrid.
Hospital Puerta de Hierro. 1999. 145-148
Brener BM. En: The Kidney. Brenner and Rector`s. 5 ed. Filadelfia. W.B Saunders
Company. 1996. 1200-1250.

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CUESTIONARIO
1.-Cul de las siguientes es la causa ms frecuente de IRA?
a) Glomerulonefritis agudas
b) Hemorragia gastrointestinal con gran prdida de volumen
c) Diabetes mellitus
d) Hipertensin arterial
e) Esclerodermia
2.- Sobre la IRA, seale lo falso:
a) La IRA obstructiva o posrenal supone un 5% del total de IRA
b) La NTA es sinnimo de IRA de causa intrnseca
c) La IRA se define como el aumento de creatinina mayor de 1 mg/dl/da durante varios
das.
d) En general, la causa ms frecuente de IRA es la funcional o prerrenal.
e) Supone un 5-30% de los enfermos hospitalizados
3.- Cul de los siguientes parmetros analticos tiene mayor valor diagnstico en la IRA para
distinguir causas prerenales de NTA?
a) Hemograma
b) Volumen urinario en 24 horas
c) Urea
d) Fraccin excretada de sodio
e) Potasio
4.- Cul de estas alteraciones hidroelectrolticas es frecuente encontrar en la IRA?
a) Hipopotasemia
b) Hipernatremia
c) Hiperpotasemia
d) Hipercalcemia
e) Hipouricemia

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5.- Ante la sospecha de IRA la actitud teraputica prioritaria en urgencias es:

a) Instaurar tratamiento diurtico inmediatamente
b) Aplicar de manera profilctica antibiticos para evitar infecciones
c) Reponer volumen en funcin de las prdidas
d) Dializar de manera roida
e) Usar dopamina a dosis altas
6.- Qu exploracin complementaria es la ms util para el diagnstico diferencial de IRA?
a) ECG
b) Ecografa abdominal
c) Radiografa simple de abdomen
d) Urografa intravenosa
e) Radiografa de trax en dos planos

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RESPUESTAS
1:b. 2: c. 3: d. 4: c. 5: c. 6: b

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