PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE DE ACCIDENTES Y

EMERGENCIAS OCURRIDAS EN EL SUB-SECTOR HIDROCARBUROS

I. OBJETIVO:
Lima,
Establecer un procedimiento para el reporte de emergencias ocurridas en el
desarrollo de las actividades de las Empresas del Sub-Sector Hidrocarburos.
II. ALCANCE:
El presente procedimiento es aplicable a todas las empresas pertenecientes al
Sub-Sector Hidrocarburos que se encuentran bajo el mbito de supervisin de
OSINERG.
III. BASE LEGAL
- Ley de Creacin del Organismo Supervisor de la Inversin en Energa
OSINERG.
- Reglamento de Supervisin de Actividades Energticas, aprobado por
Resolucin del Consejo Directivo del Organismo Supervisor de la Inversin en
Energa- OSINERG N 013- 2004- OS/CD.
1. TITULO PRIMERO
DISPOSICIONES GENERALES
1.1. Definiciones Bsicas
Emergencia
Toda situacin generada por la ocurrencia de un evento adverso, que requiere una
movilizacin de recursos. Una emergencia puede ser causada por un incidente o
un accidente.
Accidente
Evento no premeditado aunque muchas veces previsible que se presenta en forma
sbita, altera el curso normal de los acontecimientos, lesiona y puede causar la
muerte a las personas y/u ocasionar daos en sus bienes y en su entorno.
Incidente
Son accidentes que no han ocasionado lesiones a los trabajadores expuestos ni
daos a equipos, instalaciones o al medio ambiente. Su investigacin permitir
identificar situaciones de riesgos desconocidas o infravaloradas hasta ese
momento e implantar medidas correctivas para su control.
Erosin
Es disgregar o modificar las estructuras superficiales o relieves de la corteza
terrestre. Se origina como consecuencia de factores mecnicos o climticos.

Explosin
Fenmeno originado por la expansin violenta de gases, se produce a partir de
una reaccin qumica, o por ignicin o calentamiento de algunos materiales, se
manifiesta en forma de una liberacin de energa y da lugar a la aparicin de
efectos acsticos, trmicos y mecnicos.
Incendio
Fuego no controlado que puede presentarse en forma sbita, gradual o
instantnea, al que le siguen daos materiales que pueden interrumpir el proceso
de produccin, ocasionar lesiones o prdida de vidas humanas y deterioro
ambiental. En la mayora de los casos el factor humano participa como elemento
causal de los incendios.
Prdidas de gas
Son fugas incontroladas de gas, debido a malas maniobras en los procesos o por
roturas de gasoductos en el transporte de gas.
1.2. Obligacin de informar
Las Empresas Supervisadas estn obligadas a informar por escrito a OSINERG,
dentro del primer da hbil siguiente de ocurrida la emergencia.
1.3. Registro de emergencias
La Gerencia de Fiscalizacin Hidrocarburos es la responsable de la actualizacin
del registro de Emergencias en el Sub Sector Hidrocarburos.

2. TITULO SEGUNDO
PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE Y REGISTRO DE EMERGENCIAS
2.1. Ocurrida la emergencia, la Empresa Supervisada deber remitir a OSINERG
el Informe Preliminar de Emergencia, en uno de los formatos N 1, 2 3, de
acuerdo al tipo de emergencia (ver formatos adjuntos) y dentro del plazo previsto
en el artculo 1.2. Los formatos se encuentran disponibles en la pgina web:
www.osinerg.gob.pe.
2.2. El formato elegido debidamente llenado y suscrito por las personas
autorizadas, se deber remitir va fax al (014) 264- 3739 o deber entregarse en
Mesa de Partes de OSINERG.
2.3. Para un reporte rpido y oportuno, se cuenta con un ambiente en la pgina
web: www.osinerg.gob.pe/hidrocarburos/emergencias, en donde utilizando un
password asignado por OSINERG a cada Empresa Supervisada, se puede
reportar directamente cualquier tipo de emergencia. El envo de la informacin

por esta va, no exonera a que tenga que enviarse esa misma informacin por
cualquiera de las dos modalidades indicadas en el numeral 2.3.
2.4. Los Informes Preliminares sern derivados a las unidades respectivas de la
Gerencia de Fiscalizacin en Hidrocarburos para su registro y anlisis. En los
casos que se considere necesario, se asignar un supervisor para que realice
investigaciones complementarias y emita el informe correspondiente.
2.5. La Empresa Supervisada deber remitir el Informe Final de la emergencia, en
un plazo mximo de 10 das hbiles contados a partir de la fecha de ocurrencia
de los hechos, para esto utilizar uno de los formatos (formatos N 4, 5 6
disponibles en la pgina web: www.osinerg.gob.pe.), segn sea el tipo de la
emergencia. Si se requiere un plazo ampliatorio para la presentacin de este
Informe, este plazo deber ser solicitado por escrito a OSINERG, sustentando
debidamente la prrroga.
2.6. Durante la etapa de revisin de los Informes, el Jefe de la Unidad de la
Gerencia de Fiscalizacin en Hidrocarburos al que corresponde la supervisin de
Empresa donde ocurri la emergencia, podr solicitar informacin adicional y
complementaria para el esclarecimiento de los hechos.
2.7. Con la informacin necesaria, la Unidad correspondiente proceder a la

evaluacin de los hechos, a fin de determinar las causas que dieron origen a la
emergencia. Evaluar los posibles incumplimientos a la normatividad vigente y
determinar si se procede a iniciar un procedimiento administrativo sancionador,
de lo contrario proceder a archivar el caso.
3. TITULO TERCERO
SANCIONES
3.1. Las Empresas Supervisadas que no remitan los informes mencionados en el
presente procedimiento, se sujetarn a lo establecido en la Tipificacin de
Infracciones y Escala de Multas y Sanciones de OSINERG vigente a la fecha.

4. TITULO CUARTO
VIGENCIA
4.1. El presente procedimiento entrar en vigencia a partir del da siguiente de su
aprobacin y publicacin.

O R G AN I S M O S U P E R V I S O R D E L A I N V E R S I O N E N E N E R G I A O S I N E R G

FORMATO N 1
INFORME PRELIMINAR
INCIDENTES O ACCIDENTES

C d ig o d e O s ine rg :__ ___ ___ ___ _N me ro d e Ac ciden te o Inc ide nte :__ __- 2 00_ _
1.- Tipo (Marcar con un aspa):
Sin lesin

( )

Leve

( )

Grave

( )

FATAL

( )

2.- DE LA EMPRESA:
RAZON SOCIAL: __________________________ RUC. : _________________________
ACTIVIDAD: _____________________________

LOCACIN: _____________________

DOMICILIO LEGAL: ________________________________________________________

3.- DEL INCIDENTE O ACCIDENTE
FECHA: ____________ HORA:____________LUGAR:____________________________
DESCRIPCION

__________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4.- NOMBRE DEL (LOS) ACCIDENTADO (S):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5.- DAOS MATERIALES (CUANTIFICACIN EN US$)
____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD:

DEL REPRESENTANTE LEGAL :

FIRMA;

FIRMA:

Nombre y Apellidos :

Nombre y Apellidos:

Registro CIP:

DNI, CE:

O R G AN I S M O S U P E R V I S O R D E L A I N V E R S I O N E N E N E R G I A - O S I N E R G

FORMATO N2
INFORME PRELIMINAR
DERRAMES, PERDIDA DE GAS EROSION DE TERRENOS
Cdigo de Osinerg:
Nmero de Derrame- Erosin
______________ Prdida de gas
:

__________- 200__

1.- TIPO DE ACCIDENTE (MARCAR CON UN ASPA)

Derrame ( )

Prdida de gas

( )

Erosin de terrenos ( )

2.- DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL: __________________________

RUC. : ____________________________________

ACTIVIDAD: _____________________________

LOCACIN: ________________________________

DOMICILIO LEGAL: ____________________________________________________________________

3.- DEL ACCIDENTE (derrame, prdida de gas erosin de terrenos)
FECHA :

_________ HORA: ______________ LUGAR: _________________________________

TIPO DE PRODUCTO:___________________________________________API:____________________
CANTIDAD DERRAMADA ___________________TIEMPO DE LA PERDIDA_______________________
3
3
(Bbls.) (PIES ) (M )
EXTENSION APROXIMADA DEL AREA INVOLUCRADA (m2): __________________________________________
COMO SE DETECTO?_________________________________________________________________________
DESCRIBIR COMO SE PRODUJO: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS AREAS AFECTADAS Y SU ENTORNO (indicar si afect cuerpos de
agua): _______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
CUANTIFICACION APROXIMADA DE DAOS A LA PROPIEDAD DE TERCERAS PERSONAS (US$):
_____________________________________________________________________________________________
MEDIDAS TOMADAS PARA EL CONTROL DE LA EMERGENCIA
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD:

DEL REPRESENTANTE LEGAL :

FIRMA;

FIRMA:

Nombre y Apellidos :

Nombre y Apellidos:

Registro CIP:

DNI, CE:

O R G AN I S M O S U P E R V I S O R D E L A I N V E R S I O N E N E N E R G I A - O S I N E R G

FORMATO N 3
INFORME PRELIMINAR
INCENDIOS- EXPLOSIONES
C d ig o d e O s ine rg :__ ___ ___ ___N me ro de Ince nd io Exp lo s i n:_ __ _- 20 0__

1.- TIPO DE EMERGENCIA (MARCAR CON UN ASPA)

Incendio

( )

Explosin ( )

Otros ( ) _____________________

2.- DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL: __________________________

RUC. : ____________________________________

ACTIVIDAD: _____________________________

LOCACIN: ________________________________

DOMICILIO LEGAL: ____________________________________________________________________

3.- DEL ACCIDENTE (Incendio - Explosin)
FECHA :

_________ HORA DE INICIO: ______________ HOR A DE TERMINO:______________

LUGAR:__________________________________DEPENDENCIA AFECTADA:______________________
DONDE SE INCIO? _____________________________________________________________________
EXTENSION DEL AREA INVOLUCRADA (m2): ________________________________________________
DESCRIBIR COMO SE PRODUJO: _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD:

DEL REPRESENTANTE LEGAL :

FIRMA;

FIRMA:

Nombre y Apellidos :

Nombre y Apellidos:

Registro CIP:

DNI, CE:

O R G AN I S M O S U P E R V I S O R D E L A I N V E R S I O N E N E N E R G I A - O S I N E R G

FORMATO N 4
INFORME FINAL
INCIDENTES O ACCIDENTES
C d ig o d e O s ine rg :__ ___ ___ ___ _N me ro d e Ac ciden te o Inc ide nte :__ __- 2 00_ _
1.-

TIPO (Marcar con un aspa):

Sin lesin

( )

Leve

( )

Grave

( )

FATAL

2. DE LA EMPRESA
2.01

Razn Social:

RUC:

2.02

Actividad:

Locacin:

2.03

Domicilio Legal:

3. DEL ACCIDENTADO
3.01

Nombre y Apellidos:

Edad:......... aos

3.02

Ocupacin en la Empresa:

3.03

Personal:

3.04

Experiencia en el trabajo actual: Aos ....................Meses........................Das...................

3.05

Del Trabajo:

Rutinario ( )

Especial ( ).......................................................................

3.06

Jornada:

Diurnista( )

Turnista: ( )........................Otro: ( )...............................

3.07

Horas continuas trabajadas antes del accidente: ........................................horas.

3.08

Das de descanso antes del accidente: ........................................das.

3.09

Indicar si est asegurado contra accidentes de trabajo:

Propio ( )

De Empresa Contratista: ( )...Indicar Razn Social......

Si ( )

No ( )

4. DEL SUPERVISOR INMEDIATO

4.01

Nombre y Apellidos:

4.02

Ocupacin en la Empresa:

4.03

Personal:

4.04

Experiencia en el trabajo actual: Aos....................Meses........................Das...................

4.05

Lugar donde se encontraba en el momento del accidente:................................................

....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Propio ( )

Edad:......... aos
De Empresa Contratista: ( )...................................................

5. DEL ACCIDENTE
5.01

Fecha:

5.02

Lugar:

5.03

Descripcin:...............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.
Causas:.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..

5.04

5.05

5.06

5.07

Hora:

Turno:

Equipo de proteccin personal utilizado por el accidentado en el momento del

accidente
.....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Medidas de seguridad existentes en el rea del accidente: (Relativo al accidente)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Medidas de seguridad correctivas para evitar su repeticin: (Ser especfico).....
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

6. DE LOS EQUIPOS o HERRAMIENTAS

6.01

Uso:
Adecuado: ( )

6.02

Estado :
Adecuado: ( ).

6.03

Resguardos (Protector) :
Adecuado: ( ).

Inapropiado: ( ) detallar.........................................................
.................................................................................................
Defectuoso: ( ) especificar..................................................
................................................................................................
Defectuoso: ( ) especificar..................................................
................................................................................................

7. DEL LUGAR DE TRABAJO

7.01

Orden y Limpieza:
Adecuado: ( )

7.02

Dispositivos de Seguridad:
Adecuado: ( ).

Inapropiado: ( ) detallar.........................................................
.................................................................................................
Defectuoso: ( ) especificar..................................................
.................................................................................................

8. DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE

8.01

Nombre y Apellidos:.............................................................................

Edad:......... aos

Ocupacin en la Empresa:......................................................................................................
8.02

Nombre y Apellidos:.............................................................................

Edad:......... aos

Ocupacin en la Empresa:......................................................................................................
9. DEL REPORTE
9.02

Fecha de emisin:.....................................................................................................................

9.03

Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de

la Seguridad:

Del Representante Legal:

Firma:________________________________
Nombre y Apellidos:.......................................
Registro CIP:....................................................

Firma :__________________________
Nombres y Apellidos:..............................
L.E, C.E:....................................................

10. CERTIFICACIN MDICA

10.01
10.02
10.03
10.04

Fecha y hora de atencin mdica :

Lugar de atencin :
Leve ( )
Tipo de Lesin

10.05
10.06
10.07
10.08

Requiere hospitalizacin :
Requiere descanso :
Fecha del parte :

Grave ( )

Fatal ( )

Lesiones sufridas y diagnstico:

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
SI ( )
SI ( )

NO ( )
NO ( )

N Das:................

Del Mdico tratante:

Firma:________________________________
Nombre y Apellidos:.......................................
Registro CMP:....................................................

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA - OSINERG

FORMATO N 5
INFORME FINAL
DERRAMES - PRDIDA DE GAS EROSIN DE TERRENOS
Cdigo de Osinerg:
Nmero de Derrame- Erosin
________________ Prdida de gas
:

__________- 200__

1.- TIPO DE EMERGENCIA (MARCAR CON UN ASPA)

Derrame ( )

Prdida de gas

( )

Erosin de terrenos ( )

2.- DE LA EMPRESA
Razn Social:

RUC:

Actividad:

Locacin:

Domicilio Legal:

3.- DEL DERRAME - PRDIDA DE GAS EROSIN DE TERRENOS:

FECHA :

HORA:

TIPO DE PRODUCTO :

LUGAR:

CANTIDAD (Bbl) (pies3 ) (m3)/

TIEMPO DE LA PERDIDA :

EXTENSION DEL AREA INVOLUCRADA (m2):

API:

COMO SE DETECTO?
DESCRIBIR COMO SE PRODUJO :

CAUSA(S) PRIMARIA(S) DEL DERRAME O PRDIDA DE GAS:

ACCIONES OPERATIVAS DE CONTROL (Y RECUPERACION ADOPTADAS EN CASO DE DERRAMES) :

CANTIDAD RECUPERADA (Bbl) (SOLO PARA DERRAMES):

ACCIONES TOMADAS CON EL PRODUCTO NO RECUPERADO :

OTROS:
SE PUDO EVITAR EL DERRAME- EROSIN O PRDIDA DE GAS?
PUDO SER DETECTADO ANTES?
EXISTE UN PLAN DE CONTINGENCIAS?
SE APLICO EL PLAN DE CONTINGENCIAS?
SE APLICO DISPERSANTES?
SE COORDINO CON LA CAPITANIA DE PUERTOS?

SI

NO (*)

(*)EXPLICAR..........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

10

4.

DEL IMPACTO AMBIENTAL

Mnimo

Severo

Grave

( )

DESCRIPCION DE AREAS AFECTADAS (SELVA, PLAYAS, ROCAS, RIOS, ETC.) :

DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS DE MITIGACION REALIZADOS Y CONDICION FINAL DEL AREA :

DESCRIPCION DEL PROGRAMA DE REHABILITACION A PONER EN PRACTICA : (INDICAR CRONOGRAMA)

5.-DEL PERSONAL
SI

NO (*)

CONOCEN EL PLAN DE CONTENIGENCIAS?

SU ACTUACION SE INDICA EN SU DESCRIPCION DE PUESTO?
CONOCEN LAS TECNICAS DE CONTROL Y LIMPIEZA?
CONOCEN EL USO CORRECTO DE LOS EQUIPOS ?

(*)EXPLICAR................................................................................................................................................................................................
6. DE LOS EQUIPOS
SI
POSEEN EQUIPOS DE CONTROL Y RECUPERACION?
SE ENCUENTRAN EN LUGARES DE FACIL USO?
SE UTILIZO LOS EQUIPOS ADECUADAMENTE?
ULTIMO MANTENIMIENTO?
C
ULTIMO
ENTRENAMIENTO DE USO DE LOS EQUIPOS?

NO (*)

FECHA:
FECHA:

(*)EXPLICAR................................................................................................................................................................................................
7. DE LAS MEDIDAS PARA EVITAR SU REPETICION
Medidas Preventivas :
Medidas Correctivas :

8. DEL REPORTE
FECHA DE EMISION : ............................................................
SE REPORTO A LA AUTORIDAD COMPETENTE?
SE SOLICITA PLAZO ADICIONALPARA INFORME FINAL? INDICAR N DE DIAS (*)

DEL RESPONSIBLE DE SEGURIDAD:

SI

NO
(*)
(*)

DEL REPRESENTANTE LEGAL :

FIRMA;

FIRMA

Nombre y Apellidos :

Nombre y Apellidos:

Fecha :

Fecha :

(*)EXPLICAR................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

........

11

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA - OSINERG

FORMATO N 6

INFORME FINAL
INCENDIOS EXPLOSIONES
C d ig o d e O s ine rg :__ ___ ___ ___N me ro de Ince nd io Exp lo s i n:_ __ _- 20 0__
1.- TIPO DE EMERGENCIA (MARCAR CON UN ASPA)
Incendio

( )

Explosin ( )

Otros ( ) _____________________

2. DE LA EMPRESA
Razn Social:

RUC:

Actividad:

Locacin:

Domicilio Legal:

3. DEL INCENDIO - EXPLOSIN

FECHA:

HORA DE INICIO:

HORA DE TRMINO:

LUGAR:

DEPENDENCIA AFECTADA:

Dnde SE INICI?

EXTENSIN DEL REA INVOLUCRADA:

CMO SE DETECT?
HUBO LESIONADOS? (Describir)
DESCRIBIR COMO SE PRODUJO (Operacin que se realizaba, descripcin del rea, equipos e instalaciones
afectadas) _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
CAUSA(S) PRIMARIA (S): ___________________________________________________________________
FACTOR(ES) DE PROPAGACIN:
UNIDAD(ES), EQUIPO(S), MATERIAL(ES) AFECTADO(S): _________________________________________
TIEMPO DE ACCIONES OPERATIVAS DE RESPUESTA Y CONTROL ADOPTADAS:
1.- ORGANIZAR LA ACCIN DE RESPUESTA: ____________________HORAS__________MINUTOS__
2.- TENERLO BAJO CONTROL : ________________________________HORAS__________MINUTOS__
3.- EXTINGUIRLO :____________________________________________HORAS_________MINUTOS__
DESCRIBIR COMO SE EXTINGUI: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

12

AGENTES DE EXTINCIN USADOS:

AGUA:
Galones POLVO QUMICO SECO: .Libras
EXTRACTO DE ESPUMA: .Galones TIPO DE ESPUMA:
...
OTROS: .
HUBO APOYO EXTERNO? (Describir) ________________________________________________
OTROS:

SI

NO (*)

SE PUDO EVITAR EL AMAGO, INCENDIO, EXPLOSIN?

PUDO SER DETECTADO ANTES?
EXISTE UN PLAN DE CONTINGENCIAS ACTUALIZADO?
SE APLICO EL PLAN DE CONTINGENCIAS?
SE COORDINO CON EL CUERPO DE BOMBEROS?
(*) EXPLICAR: ___________________________________________________________________

4. DE LA MAGNITUD DEL DAO

ALTO / Proceso de remediacin que involucra participacin de ms de 2 autoridades

MODERADO / Proceso de remediacin que involucra participacin de al menos 2 autoridades

BAJO / Proceso de remediacin la decide la empresa e informa a la autoridad competente

( )

DEL PERSONAL
SI

NO (*)

CONOCEN EL PLAN DE CONTINGENCIAS ACTUALIZADO?

SU PARTICIPACIN SE INDICA EN SU DESCRIPCIN DEL PUESTO?
CONOCEN LAS TCNICAS DE CONTROL DE EMERGENCIAS?
CONOCEN EL USO DE LOS EQUIPOS CONTRA INCENDIO?
(*) EXPLICAR: ___________________________________________________________________

DE LOS EQUIPOS Y SISTEMAS

SI

NO (*)

FUNCIONAROS LOS EXTINTORES?

SE ENCUENTRAN LOS EXTINTORES EN LUGARES DE FCIL USO?
POSEEN SISTEMA DE AGUA Y ESPUMA?
EL VOLUMEN DE AGUA ALMACENADA FUE SUFUCIENTE?
SE UTILIZO LOS EQUIPOS ADECUADAMENTE?
FECHA DEL LTIMO MANTENIMIENTO DE EQUIPOS Y SISTEMAS :
ULTIMO ENTRENAMIENTO EN EL USO DE EQUIPOS Y SISTEMAS :
(*) EXPLICAR: ___________________________________________________________________

13

7. DE LAS MEDIDAS PARA EVITAR SU REPETICIN

MEDIDAS PREVENTIVAS: __________________________________________________________
MEDIDAS CORRECTIVAS: __________________________________________________________

8. DEL REPORTE
Fecha de emisin:

SI

REQUIERE PLAZO ADICIONAL PARA INFORME FINAL? N DE DAS (*)

(*)

NO

DEL RESPONSABLE DE SEGURIDAD:

DEL REPRESENTANTE LEGAL:

Firma:___________________________________
Nombre y Apellidos: ______________________
Fecha : __________________________________

Firma :_______________________________
Nombres y Apellidos: __________________
Fecha : ______________________________

(*) EXPLICAR: ___________________________________________________________________

14