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Protocolo Estatus Epilectico 2013
Protocolo Estatus Epilectico 2013
Protocolo Estatus Epilectico 2013
2013
ESTADO EPILPTICO
Francisco Fernndez Carrin. Pedro Gmez de Quero Masa. UCIP Hospital
Universitario de Salamanca.
Actualizacin: Marzo 2013.
INTRODUCCIN
El estado epilptico (EE) es la urgencia neurolgica ms frecuente en la
infancia. Presenta una alta mortalidad y probabilidad de secuelas posteriores, por
lo que es prioritario iniciar un tratamiento agresivo precoz. La mortalidad se
encuentra en el 3-9%, y las secuelas neurolgicas se estiman hasta en un tercio
de los pacientes al alta de UCIP.
La incidencia de EE vara entre 17-73/100.000 nios y ao, siendo mayor
en el primer ao de vida. En pacientes epilpticos, entre el 2 y 20% tendr al
menos un EE a lo largo de su vida. Y entre el 12-30% de los casos segn series,
el EE es la forma de inicio de una epilepsia. De los nios que tienen un EE, hasta
el 32% presentan al menos otro episodio en los siguientes aos.
A pesar de su alta incidencia, todava no hay suficiente evidencia cientfica
en Pediatra para disponer de un protocolo de actuacin gold standard. Existen
multitud de guas clnicas y protocolos basados en la prctica clnica, consensos
de opinin y disponibilidad de frmacos a nivel local, aunque ya en los ltimos
aos se han publicado diferentes estudios, incluso randomizados, sobre el manejo
del EE en nios. La importancia de disponer de un protocolo sobre EE radica en
que nos permitir ahorrar tiempo y evitar retrasos en el tratamiento, prevenir
errores y mejorar la asistencia al paciente. En esta patologa es fundamental, ya
que diferentes estudios han demostrado que el inicio precoz del tratamiento con
los frmacos de primera lnea, generalmente benzodiacepinas, favorece la
resolucin de la crisis, con lo que mejora el pronstico. Hay trabajos que
relacionan un mal manejo prehospitalario o un retraso en el inicio del tratamiento
del EE con un peor pronstico y un aumento de la morbilidad y mortalidad.
Actualizado 2013
CONCEPTOS
Una crisis comicial es un episodio de disfuncin cerebral causado por una
alteracin de la actividad elctrica neuronal. El EE se ha definido clsicamente
como una crisis comicial que persiste por un tiempo prolongado (30 minutos), o
distintas crisis que se repiten, de modo que no existe recuperacin completa de la
conciencia entre las mismas. En los ltimos aos, la mayora de autores
consideran que se debera considerar como EE una crisis que dure ms de 5-10
minutos, dado que la mayora de crisis aisladas duran menos tiempo, y que
cualquier gua de tratamiento aconseja iniciar la terapia farmacolgica a los 5-10
minutos. Por ello la definicin actual ms aceptada de estado epilptico es:
aquella condicin caracterizada por crisis convulsivas generalizadas durante ms
de 5 minutos, o por crisis continuas no convulsivas, o por convulsiones focales
durante ms de 15 minutos, o dos o ms crisis sin recuperacin completa del nivel
de conciencia entre ellas. Se habla de EE establecido cuando las crisis
convulsivas duran ms de 30 minutos, o bien si hay crisis intermitentes durante 30
minutos sin recuperacin del nivel de conciencia entre ellas. Y aunque no hay un
claro consenso, se considera un EE refractario si dura ms de 60 minutos, o bien
cuando persiste a pesar de un adecuado tratamiento con dos o tres tipos de
medicaciones distintas de primera y segunda lnea.
FISIOPATOLOGA
Una convulsin es una descarga elctrica brusca, paroxstica y autolimitada
de un grupo de neuronas. Dicha descarga es el resultado de la despolarizacin
intensa y mantenida de un grupo neuronal, que no es controlada por los sistemas
inhibidores que las rodean. De ese modo la descarga se expande hacia reas
adyacentes y hacia el tronco cerebral, dando lugar a una crisis generalizada. Los
factores que regulan la excitabilidad y la inhibicin neuronal, el umbral de
descarga y la propagacin de dicho impulso, dependen de la anatoma de la
corteza cerebral, del desarrollo de los sistemas excitador (glutamato, aspartato,
acetilcolina)
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arritmias,
aumento
de
creatin-fosfokinasa
(CPK),
mioglobinuria
epilptico conocido
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enfermedades degenerativas
convulsiones febriles
infecciones
alteracin de electrolitos
intoxicaciones
malformaciones
epilepsia
Adolescentes
-
traumatismos
tumores
epilepsia
txicos
CLASIFICACIN
Segn la etiologa
1. Convulsin febril prolongada
2. Secundario o sintomtico, por lesiones agudas (infecciones, alteraciones
metablicas, traumatismos, accidentes cerebrovasculares, etc) o por
enfermedades neurodegenerativas o encefalopatas progresivas de base
3. Idioptico o criptogentico, sin causa conocida
4. Epilepsia conocida
Segn el tipo de crisis
A. CONVULSIVO
A.1. Parcial (descarga focal en corteza cerebral):
- Parcial simple. Conciencia mantenida, con sntomas motores, sensoriales,
autonmicos o psquicos.
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tnico-clnico
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Hemograma
Gasometra
Amonio
Niveles de anticomiciales
D. ELECTROENCEFALOGRAMA
El electroencefalograma (EEG) es el registro de la actividad elctrica
cerebral, de los potenciales postsinpticos de las neuronas corticales, a travs de
unos electrodos situados en la cabeza. Estos electrodos se colocan de forma
convencional (Sistema Internacional 10-20), identificndolos por un nmero y una
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letra. Los nmeros impares corresponden al lado izquierdo y los pares al derecho.
Las letras varan segn la posicin (Fp frontopolar, F frontal, C central, T
temporal, P parietal, O occipital y A oreja). Los de la lnea media van seguidos de
una Z. Tambin existe un electrodo tierra que se coloca en mitad de la frente,
para proteger al paciente. La seal que se recoge es la diferencia de potencial
entre dos electrodos. La utilidad en el EE es de dos tipos:
- Diagnstico. La actividad comicial se caracteriza por descargas paroxsticas en
el EEG, puntas y ondas agudas a 2,5-3 Hz, generalmente asimtricas, de
aparicin y finalizacin bruscas. Se suelen seguir de ondas lentas y con una
actividad de fondo lenta. La presencia de puntas y ondas agudas entre crisis
sugiere epilepsia. En caso de crisis convulsivas o EE no convulsivo, podemos
encontrar EEG con ondas agudas de 3-10 Hz, descargas epileptiformes
peridicas generalizadas, polipuntas o actividad theta-delta rtmica.
- Monitorizacin. El coma barbitrico se caracteriza por un patrn de brotesupresin, que consiste en brotes bilaterales sincrnicos de actividad delta de alto
voltaje, u ondas theta con o sin puntas, con o sin ondas agudas, de unos
segundos de duracin, alternando con periodos de supresin elctrica de mayor
duracin.
E. NDICE BIESPECTRAL (BIS)
Parmetro obtenido al procesar un EEG continuo, expresado como un
nmero de 0 a 100, que mide el grado de hipnosis, y que permite tambin
registrar la tasa de supresin y la matriz espectral, equivalente a la frecuencia
(Hz) media de la actividad cerebral. Utilizado inicialmente para medir el nivel de
sedacin en quirfano y en procedimientos en UCIP, recientes estudios avalan su
utilidad para monitorizar al paciente crtico, de modo que podra sustituir el
registro EEG continuo en la monitorizacin del coma barbitrico, siendo los
objetivos un BIS menor de 15 y una tasa de supresin mayor del 70%. En
ocasiones, incluso sera capaz de diagnosticar crisis elctricas caracterizadas en
la matriz espectral como ondas rpidas (aumentara el lmite espectral (LE)) de
potencia aumentada.
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COMPLICACIONES
-
Cardiovasculares:
taquicardia
HTA
inicialmente,
arritmias,
Hipertermia
Finalizar la crisis
Evitar recurrencias
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B. MEDIDAS GENERALES
-
Monitorizacin de constantes.
C. FRMACOS ANTICOMICIALES
El anticomicial ideal para el EE sera aquel que estuviese disponible por va
endovenosa, de fcil administracin, rpida penetrancia en SNC y por ello rpido
inicio de accin, efecto anticonvulsivante prolongado, pocos efectos adversos, y
que se pudiese emplear como tratamiento de mantenimiento.
En la eleccin del frmaco tambin influyen otros factores: el tipo de crisis
(Fenitona puede empeorar el EE mioclnico, el de ausencias o el secundario a
intoxicacin por cocana), respuesta previa a antiepilpticos, y si se trata de un
epilptico con tratamiento de base, valorar cumplimiento del mismo o cambios
recientes de medicacin.
Recientes estudios demuestran la utilidad de las benzodiacepinas por va
bucal o nasal, lo cual supone disponer de medicaciones alternativas a la va
intravenosa, fciles de administrar y seguras, con lo que se podra mejorar el
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avalan la eficacia del Midazolam por diversas rutas como alternativa: oral (tan
efectivo o ms que el Diazepam rectal), intranasal o intramuscular. En tres
trabajos se compar el Midazolam bucal con el Diazepam rectal, controlndose
las crisis con el primero en el 56, 70 y 75%, y en el 27, 57 y 59% respectivamente
con el segundo. Otro estudio objetiv que el Midazolam intranasal fue tan efectivo
como el Diazepam intravenoso.
Frmacos de segunda lnea
1. cido valproico (Depakine)
Carga 20 mg/kg i.v. en 5 minutos, seguido a los 30 minutos de perfusin continua
a 1 mg/kg/hora, que se puede aumentar hasta 2-5 mg/kg/hora. Va rectal 20-30
mg/kg en enema diluido 1:1 con agua. Accin en 5-10 minutos. De primera
eleccin en EE no convulsivo y mioclnico. til en tnico-clnicos y ausencias.
Efectos secundarios son intolerancia digestiva, somnolencia, alteraciones
hepticas, trombopenia, descritos casos de hipotensin. Se estima que causa
hepatopata en 1/500 nios menores de 2 aos y en nios con metabolopatas,
por lo que se debe evitar su uso en nios pequeos con EE de etiologa
desconocida.
En los ltimos aos aumenta el nmero de autores que lo proponen como
frmaco inicial de segunda lnea tras el fracaso de las benzodiacepinas, previo al
uso de Fenitona, dada su excelente tolerancia y sus escasos efectos
secundarios. Los que estn a favor de seguir utilizando Fenitona en primer lugar,
alegan que hasta ahora slo hay algunos estudios descriptivos y que no se puede
establecer una recomendacin fiable. Pero lo cierto es que poco a poco existen
ms trabajos que demuestran la efectividad de dicho frmaco. En una serie de 41
nios con EE refractario
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ya
que
se
busca
abolir
cualquier
signo
clnico
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con
frecuencia
las
crisis
reaparecen.
Se
desconoce
si
tiene
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de 5-7,5 mg/kg da. Podra ser un tratamiento coadyuvante en los nios que se les
haya inducido coma farmacolgico para control del EE.
- Piridoxina. Aunque las convulsiones dependientes de Piridoxina son un
transtorno autonmico recesivo, tpico del perodo neonatal, los nios menores de
2 aos con un EE sin causa etiolgica conocida, podran beneficiarse de la
administracin de B6.
- Dieta cetognica. No hay estudios de cieta cetognica en EE refractario. No
emplear simultneamente con Propofol.
- Lamotrigina. Muy poca bibliografa que la avale en el tratamiento de EE. Adems
niveles elevados pueden desencadenar EE mioclnico.
- Lidocana. Se administra a dosis de 1-3 mg/kg de carga seguido de una infusin
continua a 1-6 mg/kg/hora. Requiere monitorizacin hemodinmica estricta con
riesgo de hipotensin y arritmias. Alta tasa de recurrencia cuando se interrumpe la
infusin.
- Ketamina. Es un antagonista no competitivo del receptor N-metil-D-aspartato
(NMDA) y puede ser eficaz en pocas tardas de un EE ya que su mecanismo es
independiente del GABA. Sin embargo, an se desconoce cul sera la dosis, el
tiempo de administracin y los efectos sobre el flujo cerebral y la PIC.
- Fenobarbital a dosis altas. Se han descrito varios casos de buen control de
estatus refractarios con Fenobarbital a dosis de 70-80 mg/kg con niveles sricos >
1000 mol/L.
D. FRMACOS SEGN TIPO DE CRISIS
- Crisis parciales: carbamazepina, valproato, fenitona
- Crisis generalizadas: valproato, fenitona, carbamacepina
- Ausencias: valproato, etoxusimida
- Crisis mioclnicas: clonacepam, valproato, lamotrigina en mioclnica juvenil
- Sndrome de West (lactantes, espasmos, retraso, hipsarritmia): vigabatrina,
valproato
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Valproato rectal
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Fenobarbital i.v.
Como ltima opcin, se inducir coma barbitrico con Tiopental (3-5 mg/kg y
perfusin continua 1-5 mg/kg/hora).
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ALGORITMO TERAPUTICO
Midazolam i.v. 01 mg/kg; bucal 02-05 mg/kg; i.m. 02 mg/kg; nasal 02 mg/kg
Diazepam i.v. 02 mg/kg o rectal 05 mg/kg
5 min
10 min
Repetir dosis
20 min
30-40 min
60 min
Fenobarbital i.v.
5-20 mg/kg
Mant: 5 mg/kg/d
EE refractario
Clonazepam i.v.
005-01 mg/kg
02-1 mg/kg/d p.c.
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BIBLIOGRAFA
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