FORMULARIO DE REGISTRO

MINISTERIO DE GOBIERNO

TRAMITE N

VICEMINISTERIO DE DEFENSA SOCIAL

Hoja....... De .......

Direccin General de Sustancias Controladas

I. TIPO DE SOLICITUD
Nuevo Registro
Reinscripcin

Ampliacin de Registro

Apertura de sucursal otro distrito

Recategorizacin o Reclasificacin

Cambio Representante legal

Apertura de sucursal local

Actualizacin de datos

II. IDENTIFICACION DE LA PERSONA NATURAL Y/O JURIDICA

Nombre/Razn Social
Actividad / Rubro
Direccin Principal
Zona
Telfonos
Casilla de Correos
R.U.C.

C.I. No.

Fax
Correo Electrnico
Licencia H.A.M.
Registro N

III. ACTIVIDAD DE LA PERSONA NATURAL Y/O JURIDICA CON RESPECTO A LAS SUSTANCIAS CONTROLADAS SOLICITADAS A MANEJAR
Importador

Exportador

Transportador

Productor

Comercializador

Usuario

IV. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombre Completo (Titular)
Cdula de Identidad
Direccin Calle:
Telfonos

Expedido en

Nombre Completo (Alterno)

Cdula de Identidad
Direccin Calle:
Telfonos

No.

Poder Notarial Test. No.

Zona:
Ciudad:

No.

Poder Notarial Test. No.

Zona:
Ciudad:

Expedido en

MOVIMIENTO MENSUAL

V.

SUSTANCIAS

P
Primaria

TIPO SUSTANCIA
Producto
Terminado

Cantidad

Unidad
(Kg o Lt)

SINONIMO O NOMBRE DEL PRODUCTO

TERMINADO

VI. ALMACEN / AGENCIA / SUCURSAL DE LA EMPRESA (en su distrito)

Tipo de Establecimiento
Direccin Calle:
Telfonos

No.
Zona:
Nombre del encargado:

Ciudad:

Tipo de Establecimiento
Direccin Calle:
Telfonos

No.
Zona:
Nombre del encargado:

Ciudad:

Tipo de Establecimiento
Direccin Calle:
Telfonos

No.
Zona:
Nombre del encargado:

Ciudad:

Nota.- Juro la veracidad de los datos, sometindome a las disposiciones legales vigentes en caso de no corresponder alguno de los que consigno
en este formulario y documentacin adjunta.

Firma (Rep. Legal)

FORM 011

Fecha de solicitud