FORMULARIO

INSPECCIN DE INSTALACIONES
PRUEBA DE HERMETICIDAD PARA CONEXIN DE SUMINISTRO DE GAS

EMPRESA DISTRIBUIDORA

YPFB

EMPRESA INSTALADORA

QPCGAS

INSPECTOR DE YPFB

ING. JORGE E. MENDOZA PUERTA

LUGAR Y FECHA

Santa Cruz 18/12//2014

UBICACIN DEL DOMICILIO

EDIFICIO PORTOFINO III, C/ PASAJE DEL ONRADO UV. 61 MZ 5A

PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 1. DEPARTAMENTO: A

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
1. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
2. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
3. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

..

...

...

...

INSPECTOR Y.P.F.B

REPRESENTANTE LEGAL
Nombre
C.I. .

TECNICO DE PROYECTOS
Nombre..
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INSTALADOR
Nombre.....
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EDIFICIO PORTOFINO III, C/ PASAJE DEL ONRADO UV. 61 MZ 5A

PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 1. DEPARTAMENTO: B

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
4. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
5. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
6. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

..

...

...

...

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REPRESENTANTE LEGAL
Nombre
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PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 1. DEPARTAMENTO: C

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
7. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
8. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
9. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

..

...

...

...

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PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 1. DEPARTAMENTO: D

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
10. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
11. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
12. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

..

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TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 1. DEPARTAMENTO: E

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
13. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
14. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
15. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

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INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 1. DEPARTAMENTO: F

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COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

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VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
16. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
17. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
18. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

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TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 1. DEPARTAMENTO: G

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
19. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
20. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
21. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
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PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 1. DEPARTAMENTO: H

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
22. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
23. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
24. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
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PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 1. DEPARTAMENTO: I

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
25. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
26. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
27. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

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TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 2. DEPARTAMENTO: A

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
28. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
29. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
30. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

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PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 2. DEPARTAMENTO: B

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
31. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
32. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
33. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

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PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

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TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 2. DEPARTAMENTO: C

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
34. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
35. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
36. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

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DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
37. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
38. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
39. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

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INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 2. DEPARTAMENTO: E

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

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VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
40. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
41. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
42. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

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NUEVA

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VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

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(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
43. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
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44. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
45. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

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B
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Se declara haber verificado que:
46. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
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47. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
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CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

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MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
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49. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
50. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
51. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

..

...

...

...

INSPECTOR Y.P.F.B

REPRESENTANTE LEGAL
Nombre
C.I. .

TECNICO DE PROYECTOS
Nombre..
C.I.

INSTALADOR
Nombre.....
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INSPECCIN DE INSTALACIONES
PRUEBA DE HERMETICIDAD PARA CONEXIN DE SUMINISTRO DE GAS

EMPRESA DISTRIBUIDORA

YPFB

EMPRESA INSTALADORA

QPCGAS

INSPECTOR DE YPFB

ING. JORGE E. MENDOZA PUERTA

LUGAR Y FECHA

Santa Cruz 18/12//2014

UBICACIN DEL DOMICILIO

EDIFICIO PORTOFINO III, C/ PASAJE DEL ONRADO UV. 61 MZ 5A

PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 2. DEPARTAMENTO: I

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
52. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
53. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
54. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

..

...

...

...

INSPECTOR Y.P.F.B

REPRESENTANTE LEGAL
Nombre
C.I. .

TECNICO DE PROYECTOS
Nombre..
C.I.

INSTALADOR
Nombre.....
C.I. ...

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EMPRESA DISTRIBUIDORA

YPFB

EMPRESA INSTALADORA

QPCGAS

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UBICACIN DEL DOMICILIO

EDIFICIO PORTOFINO III, C/ PASAJE DEL ONRADO UV. 61 MZ 5A

PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 3. DEPARTAMENTO: A

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
55. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
56. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
57. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

..

...

...

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PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 3. DEPARTAMENTO: B

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
58. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
59. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
60. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

..

...

...

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PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 3. DEPARTAMENTO: C

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
61. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
62. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
63. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

..

...

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INSPECTOR Y.P.F.B

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Nombre
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TECNICO DE PROYECTOS
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INSTALADOR
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PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 3. DEPARTAMENTO: D

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
64. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
65. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
66. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

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PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 3. DEPARTAMENTO: E

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
67. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
68. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
69. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

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INSTALADOR
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PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 3. DEPARTAMENTO: F

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
70. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
71. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
72. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

..

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EDIFICIO PORTOFINO III, C/ PASAJE DEL ONRADO UV. 61 MZ 5A

PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 3. DEPARTAMENTO: G

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
73. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
74. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
75. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

..

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INSTALADOR
Nombre.....
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EMPRESA DISTRIBUIDORA

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EMPRESA INSTALADORA

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EDIFICIO PORTOFINO III, C/ PASAJE DEL ONRADO UV. 61 MZ 5A

PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 3. DEPARTAMENTO: H

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
76. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
77. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
78. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

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EMPRESA INSTALADORA

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PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 3. DEPARTAMENTO: I

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
79. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
80. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
81. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

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INSPECTOR Y.P.F.B

REPRESENTANTE LEGAL
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EDIFICIO PORTOFINO III, C/ PASAJE DEL ONRADO UV. 61 MZ 5A

PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 4. DEPARTAMENTO: F

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
82. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
83. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
84. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

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INSTALADOR
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PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 4. DEPARTAMENTO: G

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
85. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
86. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
87. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

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PROPIETARIO DEL DOMICILIO :

TIPO DE
INSTALACIN

RODRIGO MANSILLA NAVA PISO: 4. DEPARTAMENTO: H

DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
88. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
89. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
90. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

OBSERVACIONES:
PRUEBA DE HERMETICIDAD SATISFACTORIA, CON RED DE GAS

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DOMSTICA

COMERCIAL

INDUSTRIAL

NUEVA

AMPLIACIN

VALIDACIN
ANTIGUA

A
CAPACIDAD DE

TIPO DE GABINETE

B
C

MEDIDOR Qmax

CONSUMO MAXIMO
(Inst+Prev)

10

(M3/H)

INSPECCIN PREVIA AL SUMINISTRO DE GAS NATURAL

Se declara haber verificado que:
91. La instalacin interna, est en conformidad con la reglamentacin y de acuerdo a los planos
presentados
92. La prueba de estanqueidad se realizo con manmetro de columna de agua, a una presin
de 50 mbar, por un periodo de 10 min., el resultado de la misma fue optima.
93. El flujo de gas no presenta ninguna observacin

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