2012 American Diabetes Association

S E PA R ATA
E N E S PA O L
V O L . 35(S U P P L . 1) P G I N A S S11-S63
E N E R O 2012
ZZZULQFRQPHGLFRVPII\FRP
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
Estndares para la atencin

mdica de la diabetes
2012
ASOCIACIN CIVIL DE INVESTIGACIN Y DESARROLLO EN SALUD
ZZZULQFRQPHGLFRVPII\FRP
Edicin en ingls
2012 American Diabetes Association
Standards of Medical Care in Diabetes2011
Diabetes Care 2011;35(suppl 1):s11-s63.
Traducido con autorizacin
Este artculo ha sido reproducido con autorizacin
de Diabetes Care. 2012 American Diabetes
Association (ADA). La ADA no es responsable por
la exactitud de la traduccin del ingls al espaol.
Edicin en espaol
2012 Asociacin Civil de Investigacin y
Desarrollo en Salud
ISBN: 978-950-762-440-7
Hecho el depsito que marca la ley 11.723.
Traduccin: Adriana Oklander
Supervisin general: Dr. Jorge R. Murno
Coordinacin editorial: Marcela Vazquez
Composicin: I & M S.A.
Impresin y encuadernacin:
Eurocolor, S.A.
Impreso en marzo de 2012 en Madrid, Espaa
D E C L A R A C I N
D E
P O S T U R A
Estndares para la atencin mdica

de la diabetes 2012
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
a diabetes mellitus es una enfermedad

crnica que requiere asistencia mdica
continuada y educacin de autocontrol
constante y apoyo a los pacientes para evitar las complicaciones agudas y reducir el
riesgo de complicaciones a largo plazo. Su
tratamiento es complejo y deben considerarse otras numerosas cuestiones, adems
del control de la glucemia. Existe gran cantidad de pruebas que apoyan diferentes
intervenciones para mejorar la evolucin
de la diabetes.
Estos estndares de atencin pretenden
proporcionar a mdicos, pacientes, investigadores, pagadores y dems personas interesadas los componentes del cuidado de la
diabetes, los objetivos teraputicos generales y las herramientas para evaluar la calidad del tratamiento. Aunque las preferencias individuales, las enfermedades asociadas y otros factores de los pacientes pueden
requerir la modificacin de los objetivos, se
brindan los que son deseables para la mayora de ellos. Con ttulos especficos, las
secciones de los estndares abordan temas
como nios con diabetes, embarazadas y
personas con prediabetes. Estos estndares
no pretenden sustituir el criterio clnico o
una evaluacin ms exhaustiva o la atencin del paciente por otros especialistas
cuando sea necesario. Para una informacin ms detallada acerca del tratamiento
de la diabetes, vanse las referencias 1-3.
Las recomendaciones incluidas son
medidas de deteccin e intervenciones de
tipo diagnstico y teraputico que se sabe o
se cree que afectan favorablemente la evolucin de la salud de los enfermos con diabetes. Se ha mostrado que gran cantidad de
estas intervenciones son coste-efectivas (4).
Para clarificar y codificar las pruebas en las
que se basan las recomendaciones, se utiliz un sistema de clasificacin (Tabla 1) creado por la Asociacin de diabetes americana (American Diabetes Association, ADA),
que fue adaptado a los mtodos actuales. El
nivel de los datos que apoyan cada recomendacin se enumera despus de cada
una de ellas utilizando las letras A, B, C o E.
Estos estndares de atencin son revisados anualmente por el Comit de Prctica
Profesional multidisciplinario de la ADA, y
se incorpora la nueva informacin. Para la

revisin actual, los miembros del comit
realizaron bsquedas sistemticas en
Medline para encontrar estudios en humanos relacionados con cada subseccin y
publicados desde el 1 de enero de 2010. Las
recomendaciones (marcadas con vietas al
comienzo de cada subseccin y tambin
enumeradas en el Resumen Ejecutivo:
Estndares para la Atencin Mdica de la
Diabetes-2012) fueron revisadas segn los
nuevos datos o, en algunos casos, a fin de
aclarar la recomendacin anterior o de
expresarla con ms fuerza de modo de estar
al nivel de la fortaleza del dato. En
http://professional.diabetes.org/CPR_Searh.
aspx se puede revisar una tabla que vincula
los cambios en las recomendaciones con los
nuevos datos. En consecuencia, como ocurre con todas las declaraciones de postura,
el Comit Ejecutivo de la mesa directiva de
la ADA que incluye profesionales de la
salud, cientficos y legos revisa y aprueba
los estndares de atencin.
Para la revisin 2012 de los estndares, se
cont con la valiosa opinin de la comunidad
clnica general. Los lectores que deseen realizar
comentarios sobre los Estndares para la atencin mdica de la diabetes - 2012 pueden
hacerlo en http://professional.diabetes.org/
CPR_Search.aspx.
Los miembros del Comit de Prctica
Profesional informan todos los posibles conflictos de inters con la industria. Esta informacin se analiz al comienzo de la reunin
de revisin de los estndares. Los miembros
del comit, su empleador y los conflictos de
inters informados se mencionan en la tabla
Miembros del comit de prctica profesional (vase pg. S109 de la edicin en
ingls). La ADA financia el desarrollo de los
estndares y de todas las declaraciones de
postura con sus fondos generales, y no utiliza la ayuda de la industria con este propsito.
I. CLASIFICACIN Y
DIAGNSTICO
A. Clasificacin
La clasificacin de la diabetes incluye cuatro tipologas clnicas:
Original aceptado en 1988. ltima revisin, octubre de 2011. DOI: 10.2337/dc12-s011
2012 American Diabetes Association. Los lectores podrn emplear este artculo siempre y cuando se lo
cite de forma correcta, se lo utilice con fines didcticos y no lucrativos, y no se modifique su texto.
Vanse detalles en http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/.
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
Diabetes tipo 1 (que resulta de la destruccin de las clulas , que suele provocar una deficiencia absoluta de insulina).
Diabetes tipo 2 (que resulta de un dficit
progresivo de la secrecin de insulina,
que se superpone a una situacin basal
de resistencia a la insulina).
Otros tipos especficos de diabetes por
otras causas, como alteraciones genticas
en la funcin de las clulas , defectos
genticos en la accin de la insulina,
enfermedades del pncreas exocrino
(como la fibrosis qustica) y diabetes
inducida por frmacos o productos qumicos (como en el tratamiento del
VIH/sida o despus de un trasplante de
rganos)
Diabetes mellitus gestacional (DMG)
(diagnosticada durante el embarazo; no
llega a ser diabetes claramente manifiesta).
Algunos pacientes no pueden clasificarse claramente como afectados por diabetes
tipo 1 o tipo 2. La presentacin clnica y la
progresin varan considerablemente en
ambos tipos de la enfermedad. En ocasiones, pacientes que por lo dems tienen diabetes tipo 2 pueden sufrir cetoacidosis.
Asimismo, aquellos con diabetes tipo 1
pueden tener una manifestacin tarda y
una progresin lenta (aunque incesante)
pese a mostrar las caractersticas de una
enfermedad autoinmune. Estas dificultades
para el diagnstico pueden surgir en nios,
adolescentes y adultos. El verdadero diagnstico puede tornarse ms evidente con el
tiempo.
B. Diagnstico de diabetes
Recomendaciones
Durante dcadas, el diagnstico de diabetes
se bas en los criterios de la glucosa plasmtica, ya sea en los valores de la glucemia
en ayunas (GA) o en el valor a las 2 h de la
prueba de tolerancia a la glucosa oral
(PTGO) de 75 g (5).
En 2009, un comit internacional de
expertos que incluy representantes de la
ADA, la Federacin internacional de diabetes (International Diabetes Federation,
IDF) y la Asociacin europea para el estudio de la diabetes (European Association
for the Study of Diabetes, EASD) recomend el uso de la prueba de A1C para diagnosticar la diabetes, con un umbral 6,5%
(6), y la ADA adopt estos criterios en 2010
Estndares para la atencin mdica de la diabetes - 2012

Tabla 1Sistema de la ADA para la calificacin de la evidencia utilizada en las
recomendaciones para la prctica clnica
Tabla 2Criterios para el diagnstico de la

diabetes
Categora de la evidencia
A1C 6,5%. El anlisis se debe realizar en un

laboratorio con un mtodo certificado por
el NGSP y uniformado con el anlisis del
DCCT.*
O
GA 126 mg/dl (7,0 mmol/l). El ayuno se
define como ningn aporte calrico
durante al menos 8 h.*
O
Glucosa plasmtica (GP) a las 2 h 200
mg/dl (11,1 mmol/l) durante una prueba
de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). El
anlisis debe efectuarse como lo describe
la Organizacin Mundial de la Salud, con
una carga de glucosa que contiene el
equivalente a 75 g de glucosa anhidra
disueltos en agua.*
O
En un paciente con sntomas clsicos de
hiperglucemia o una crisis hiperglucmica,
una GP al azar 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Descripcin
Evidencia clara procedente de EAC, realizados correctamente, con suficiente

potencia y generalizables, como:
Evidencia procedente de ensayos multicntricos realizados correctamente
Evidencia procedente de metanlisis que en el anlisis de los datos
incluyeron la estimacin de la calidad
Evidencia no experimental convincente, es decir, la regla de todos o
ninguno desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia
de Oxford
Evidencia apoyada por estudios controlados y aleatorizados, realizados
correctamente y con potencia suficiente, entre otros:
Evidencia procedente de estudios bien hechos en una o ms instituciones
Evidencia procedente de metanlisis que en el anlisis de los datos
incluyeron la estimacin de la calidad
Evidencia apoyada por estudios de cohortes realizados correctamente

Evidencia procedente de estudios prospectivos de cohortes realizados
correctamente o de registros
Evidencia procedente de metanlisis de estudios de cohortes realizados
correctamente
Evidencia apoyada por estudios de casos y controles realizados correctamente
Evidencia apoyada por estudios mal controlados o no controlados

Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados con uno o ms defectos
metodolgicos importantes o con tres o ms defectos metodolgicos
menores que pueden invalidar los resultados
Evidencia de estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo
(como series de casos comparadas con controles histricos)
Evidencia de series de casos o informes de casos
Evidencia que contradice los datos slidos que apoyan las recomendaciones
Consenso de expertos o experiencia clnica
(5). El anlisis diagnstico se debe realizar

con un mtodo certificado por el Programa
nacional de estandarizacin de la glucohemoglobina (National Glycohemoglobin
Standardization Program, NGSP), y debe
estar estandarizado o ser posible de encontrar en el anlisis de referencia del Ensayo
sobre control y complicaciones de la diabetes (Diabetes Control and Complications
Trial, DCCT). En este momento los anlisis
de A1C en el lugar de consulta, para los
cuales no son obligatorios los exmenes de
precisin, no son lo suficientemente precisos para determinar un diagnstico.
Los conjuntos de datos epidemiolgicos
muestran una relacin similar entre la A1C y
el riesgo de retinopata, como se ha mostrado para los umbrales correspondientes de
glucosa en ayunas (GA) y glucosa plasmtica (GP) a las 2 h. La A1C tiene varias ventajas con respecto a la GA y la PTGO, entre
ellas una mayor comodidad (ya que no se
requiere el ayuno), datos que sugieren una
mayor estabilidad preanaltica, y menos perturbaciones da a da durante periodos de
estrs y enfermedad. Estas ventajas deben
sopesarse con un mayor coste, la disponibilidad limitada del anlisis de A1C en ciertas
regiones del mundo en desarrollo y la correlacin incompleta entre la A1C y la glucosa
promedio en ciertos individuos. Adems, los

niveles de HbA1c pueden variar segn la
raza/el origen tnico del paciente (7,8).
Algunos han postulado que las tasas de glucacin difieren segn la raza (p. ej., que los
afroamericanos tienen tasas ms elevadas de
glucacin), pero esto es un tema polmico.
Un estudio epidemiolgico reciente observ
que, con GA similar, los afroamericanos
(con diabetes y sin ella) realmente tenan
una A1C ms elevada que los blancos, pero
tambin tenan niveles ms altos de fructosamina y de albmina glucosilada y valores
ms bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que
sugiere que su carga glucmica (en particular posprandial) puede ser ms elevada (9).
Todos los estudios epidemiolgicos que respaldaron la recomendacin de utilizar la
A1C para diagnosticar diabetes se realizaron
en poblaciones adultas. No se sabe con certeza si el lmite de corte sera el mismo para
diagnosticar a nios con diabetes tipo 2
(10). La A1C no refleja con precisin la glucemia en ciertas anemias y hemoglobinopatas. Para pacientes con una alteracin de la
hemoglobina pero con un recambio normal
de glbulos rojos, como rasgo drepanoctico,
se debe utilizar un anlisis de A1C sin interferencia de hemoglobinas anormales (se
puede consultar una lista actualizada en
*Si no hay hiperglucemia inequvoca, los

resultados se deben confirmar repitiendo el anlisis
otro da.
www.ngsp.org/npsp.org/interf.asp). Para
cuadros anormales de recambios de eritrocitos, como el embarazo, una transfusin o
hemorragia reciente o algunas anemias, el
diagnstico de diabetes debe emplear los criterios de la glucosa exclusivamente.
Los criterios establecidos de la glucosa
para diagnosticar la diabetes (GA y GP a las
2 h) siguen siendo vlidos (Tabla 2). As
como hay una concordancia <100% entre los
anlisis de GA y de GP a las 2 h, tampoco
hay una concordancia perfecta entre el anlisis de A1C y los basados en la glucosa. Los
anlisis de los datos del Estudio de salud
nacional estadounidense y examen de la
nutricin (National Health and Nutrition
Examination Survey, NHANES) indican que,
presumiendo una deteccin sistemtica universal de pacientes sin diagnosticar, el punto
de corte de la A1C 6,5% identifica un tercio
menos de casos de diabetes sin diagnosticar
que un punto de corte de glucosa en ayunas
126 mg/dl (7,0 mmol/l) (11). Pese a ello,
en la prctica, una gran porcin de la poblacin diabtica contina sin conocer su condicin. Por ello, la menor sensibilidad de la
A1C en el punto de corte designado bien
puede compensarse con la mayor practicidad del anlisis, y una aplicacin ms difundida de un anlisis ms conveniente (A1C)
puede aumentar la cantidad de diagnsticos
determinados.
Como ocurre con la mayora de los anlisis diagnsticos, si el resultado es positivo
para diabetes se debe repetir el anlisis para
descartar un error del laboratorio, a menos
que el diagnstico sea claro sobre bases cl-
American Diabetes Association

nicas, como en un paciente con una crisis
hiperglucmica o con sntomas clsicos de
hiperglucemia y una glucemia plasmtica al
azar 200mg/dl. Es preferible que se repita
un anlisis para confirmar el resultado, ya
que en este caso habr una mayor probabilidad de coincidencia. Por ejemplo, si la A1C
es 7,0% y el resultado en la repeticin es
6,8%, se confirma el diagnstico de diabetes.
No obstante, si dos anlisis diferentes (como
el de A1C y el de GA) superan el umbral
diagnstico, ste tambin queda confirmado.
Por otro lado, si estn disponibles dos
anlisis diferentes para un individuo y los
resultados son discrepantes, se debe repetir
el anlisis cuyo resultado supera el punto de
corte diagnstico, y el diagnstico se determina sobre la base del anlisis confirmado.
Es decir, si un paciente cumple los criterios
de diabetes segn la A1C (dos resultados
6,5%) pero no segn la GA (<126 mg/dl o
7,0 mmol/l), o viceversa, se debe considerar
que esa persona tiene diabetes.
Como hay una variacin preanaltica y
analtica de todas las pruebas, tambin es
posible que cuando se repite un anlisis
cuyo resultado super el umbral diagnstico, el segundo valor se encuentre debajo
del punto de corte diagnstico. Esto es
menos probable para la A1C, algo ms probable para la GA y ms probable para la GP
a las 2 h. Salvo que exista un error de laboratorio, los resultados de estos pacientes
suelen estar cerca del umbral para un diagnstico. El profesional de atencin mdica
puede optar por controlar atentamente al
paciente y repetir el anlisis en 3-6 meses.
Los criterios diagnsticos actuales para la
diabetes se resumen en la Tabla 2.
C. Categoras de mayor riesgo de
diabetes (prediabetes)
En 1997 y 2003, el Comit de expertos para
el diagnstico y la clasificacin de diabetes
mellitus (Expert Committee on the
Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus) (12,13) identific a un grupo
intermedio de individuos cuyos niveles de
glucosa no cumplan los criterios de diabetes, pero que de todos modos eran demasiado altos como para considerarse normales. Este grupo se defini como personas
con glucemia en ayunas alterada (GAA)
(niveles de GA de 100-125 mg/dl [5,6-6,9
mmol/l] o con intolerancia a la glucosa
(ITG) (valores de la PTGO a las 2 h de 140199 mg/dl [7,8-11,0 mmol/l]. Se debe
observar que la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y varias otras organizaciones
dedicadas a la diabetes definen el punto de
corte de la GAA en 110 mg/dl (6,1 mmol/l).
Los individuos con GAA, ITG o ambas
se han clasificado como prediabticos, lo
que indica el riesgo relativamente alto de
diabetes. La GAA y la ITG no deben considerarse como entidades clnicas en s mismas, sino como factores de riesgo de diabe-
tes, como tambin de enfermedad cardiovascular (ECV). La GAA y la ITG se asocian con
obesidad (en especial, abdominal o visceral),
dislipidemia con triglicridos elevados, bajo
colesterol HDL o ambos, e hipertensin.
Como ocurre con las mediciones de glucosa, varios estudios prospectivos que
emplearon la A1C para pronosticar la progresin de diabetes mostraron una asociacin fuerte y continua entre A1C y diabetes
ulterior. En una revisin sistemtica de
44.203 individuos de 16 estudios de cohorte
con un seguimiento promedio de 5,6 aos
(rango 2,8-12 aos), los participantes con
una A1C de entre 5,5 y 6,0% tenan un riesgo de diabetes sustancialmente mayor con
incidencias a cinco aos que variaban del 9%
al 25%. Un rango de A1C de 6,0-6,5% tena
un riesgo a cinco aos de desarrollar diabetes del 25-50% y un riesgo relativo 20 veces
mayor que con una A1C de 5,0% (14). En
un estudio realizado en adultos negros y
blancos sin diabetes de la comunidad, la
A1C basal fue un pronosticador ms fuerte
de diabetes y episodios cardiovasculares
ulteriores que la glucosa en ayunas (15).
Otros anlisis sugieren que una A1C de 5,7%
se asocia con un riesgo de diabetes similar al
de los participantes de alto riesgo del
Programa de prevencin de la diabetes
(Diabetes Prevention Program, DPP).
Por ello, es razonable considerar un
rango de A1C de 5,7-6,4% para identificar a
individuos con alto riesgo de diabetes futura, un estado que se puede denominar
como prediabetes (5). Como ocurre con
los pacientes en quienes se identifica GAA
e ITG, a los individuos con una A1C de 5,76,4% se les debe informar que corren
mayor riesgo de sufrir diabetes como tambin ECV, y es necesario asesorarlos sobre
las estrategias eficaces para disminuir sus
riesgos (ver seccin IV. PREVENCIN/
RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2). Al
igual que con las mediciones de glucosa, el
continuo del riesgo es curvilneo, de modo
que a medida que aumenta la A1C, el riesgo de diabetes crece en forma desproporcionada (14). En consecuencia, las intervenciones deben ser ms intensivas y el
control particularmente vigilante para personas con una A1C >6,0%, las que deben
considerarse en muy alto riesgo. En la
Tabla 3 se resumen las categoras del riesgo
aumentado de diabetes.
II. ANLISIS DE DIABETES EN
PACIENTES ASINTOMTICOS
Recomendaciones
Se debe considerar realizar pruebas para
detectar diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo de diabetes futura a adultos asintomticos de cualquier edad con sobrepeso u
obesos (ndice de masa corporal [IMC]
25 kg/m2), y que presentan uno o ms
factores de riesgo adicionales para la diabetes (Tabla 4). En personas sin estos
Tabla 3Categoras de mayor riesgo de

diabetes (prediabetes)*
AGA de 100 mg/dl (5,6 mmol/l) a 125 mg/dl
(6,9 mmol/l) (GAA)
O
GP a las 2 h en la PTGO de 75 g de
140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) (ITG)
O
A1C 5,7-6,4%
* Para los tres anlisis el riesgo es continuo; se
extiende por debajo del lmite inferior del rango y
se vuelve desproporcionadamente mayor en los
extremos ms altos del rango.
factores de riesgo, las pruebas deben iniciarse a los 45 aos. (B)

Si los resultados son normales, es razonable repetir las pruebas al menos cada
tres aos. (E)
Para detectar diabetes o evaluar el riesgo
de diabetes, tanto la A1C como la GA o la
PTGO de 75 g a las 2 h son apropiadas.
(B)
Si se determina un mayor riesgo de diabetes, identificar y si corresponde tratar otros factores de riesgo de ECV. (B)
Para muchas enfermedades, hay una
diferencia fundamental entre prueba de
deteccin y prueba de diagnstico. Sin
embargo, en el caso de la diabetes se utilizan las mismas pruebas para detectar que
para diagnosticar. La diabetes puede identificarse en un amplio espectro de situaciones clnicas, que varan desde un individuo
de aparentemente bajo riesgo que se realiza
una prueba de glucosa por casualidad o una
persona en mayor riesgo a quien el mdico
realiza un anlisis debido a una alta sospecha de diabetes, hasta el paciente sintomtico. En este texto se examinan principalmente las pruebas de diabetes en personas
sin sntomas. Las pruebas realizadas para
detectar diabetes tambin identifican a
individuos con prediabetes.
A. Pruebas para detectar diabetes tipo 2
y riesgo de diabetes futura en adultos
La prediabetes y la diabetes cumplen criterios establecidos para enfermedades en las
cuales resulta apropiada la deteccin temprana. Ambos cuadros son comunes y de
prevalencia creciente, e imponen una carga
significativa sobre la salud pblica. En
general, hay una larga fase presintomtica
antes de que se determine el diagnstico de
diabetes tipo 2. Existen pruebas relativamente simples para detectar la enfermedad
preclnica. Adems, la duracin de la carga
glucmica es un fuerte pronosticador de
una evolucin adversa, y existen intervenciones eficaces para impedir la progresin
de prediabetes a diabetes (ver Seccin IV.
PREVENCIN/RETRASO DE LA DIABE-

Tabla 4Criterios para investigar diabetes en adultos asintomticos
1. Se debe considerar la investigacin de diabetes en todos los adultos con sobrepeso
(IMC 25 kg/m2*) y uno o ms factores de riesgo adicionales:
falta de actividad fsica
familiar de primer grado con diabetes
raza/etnia de alto riesgo (p. ej., afroamericanos, latinos, nativos americanos,
estadounidenses de origen asitico, nativos de las islas del Pacfico)
mujeres que han tenido un nio que pes >4 kg o se les diagnostic DMG
hipertensos (PA 140/90 mm Hg o que siguen un tratamiento antihipertensivo)
tienen un nivel de colesterol HDL <35 mg/dl (0,90 mmol/l) y/o un nivel de triglicridos
>250 mg/dl (2,82 mmol/l)
mujeres con SOP
A1C 5,7%, ITG o GAA en anlisis previos
otras patologas clnicas asociadas con resistencia a la insulina (p. ej., obesidad grave,
acantosis nigricans)
antecedentes de ECV
2. Si no se cumplen los criterios anteriores, los anlisis para detectar diabetes deben comenzar
a los 45 aos de edad
3. Si los resultados son normales, los estudios deben repetirse como mnimo con intervalos
de tres aos, o ms frecuentemente en funcin de los resultados iniciales (p. ej., los
pacientes con prediabetes se deben realizar estudios anuales) y del estado de riesgo
* En algunos grupos tnicos el IMC de riesgo puede ser menor. SOP, sndrome de ovario poliqustico.
TES TIPO 2) y reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes (ver Seccin VI.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES DE LA DIABETES).
Con frecuencia, la diabetes tipo 2 no se
diagnostica antes de la aparicin de las complicaciones, y aproximadamente a un cuarto
de las personas con diabetes en los Estados
Unidos puede no habrseles diagnosticado
la enfermedad. La eficacia de la identificacin temprana de la prediabetes y la diabetes
mediante pruebas masivas de individuos
asintomticos no se ha comprobado definitivamente, y es poco probable que se realicen
ensayos rigurosos para determinar esta cuestin. En un gran ensayo aleatorizado y controlado (EAC) en Europa, se realizaron
pruebas de deteccin a pacientes de la prctica general de 40-69 aos para detectar diabetes, y despus se los aleatoriz segn la
prctica a atencin de rutina de la diabetes o
a tratamiento intensivo de mltiples factores
de riesgo. Despus de 5,3 aos de control,
los factores de riesgo de ECV mejoraron en
forma moderada pero significativa con el tratamiento intensivo. La incidencia de un primer episodio de ECV y las tasas de mortalidad no difirieron significativamente entre
los grupos (16). Este estudio parece respaldar el tratamiento temprano de la diabetes
identificada mediante pruebas de deteccin,
ya que el control de los factores de riesgo fue
excelente incluso en la rama de tratamiento
de rutina, y ambos grupos tuvieron tasas de
episodios ms bajas que lo pronosticado. La
ausencia de una rama de control sin pruebas
de deteccin limita la capacidad para comprobar en forma concluyente que estas pruebas afectan los resultados. Estudios de creacin de modelos matemticos sugieren que
los estudios sistemticos, independientemente de los factores de riesgo y a partir de
los 30 o de los 45 aos, resultan altamente

coste-eficaces (<U$S11.000 por ao de vida
ajustado para la calidad de vida) (17).
En la Tabla 4 se enumeran las recomendaciones para detectar diabetes sin diagnosticar en adultos asintomticos. Se deben considerar las pruebas para adultos de cualquier
edad con IMC 25 kg/m2 y uno o ms de los
factores de riesgo conocidos para diabetes.
Existen datos que indican fuertemente que
los lmites de corte ms bajos de IMC sugieren riesgo de diabetes en algunos grupos
raciales y tnicos. En un gran estudio multitnico de cohorte, para una incidencia equivalente de diabetes conferida por un IMC de
30 kg/m2 en personas blancas, el lmite de corte
del IMC fue 24 kg/m2 en sudasiticos,
25 kg/m2 en chinos y 26 kg/m2 en afroamericanos (18). Las discrepancias en las tasas de
deteccin sistemtica, que no se pueden
explicar por la calidad del seguro mdico de
los individuos, se ven destacadas por datos de
que, pese a una prevalencia mucho mayor
de diabetes tipo 2, las personas no blancas de
origen europeo de una poblacin con seguro

mdico no tienen ms probabilidades que los
blancos de origen europeo de ser sometidos a
pruebas de deteccin sistemtica (19). Como
la edad es un factor de riesgo importante
para la diabetes, en aquellos sin otros factores
de riesgo se deben iniciar las pruebas a
partir de los 45 aos.
La determinacin de la A1C, la GA o la
PTGO a las 2 h son pruebas adecuadas. Se
debe tener en cuenta que las pruebas no
detectan necesariamente a los mismos individuos. La eficacia de las intervenciones
para la prevencin primaria de la diabetes
tipo 2 (20-26) se ha demostrado principalmente en individuos con ITG, no en
pacientes con GAA ni en aquellos con valores especficos de A1C.
Se desconoce cul es el intervalo apropiado entre las pruebas (27). La razn para
elegir el intervalo de tres aos es que los
falsos negativos se repetirn antes de que
transcurra demasiado tiempo, y existe escasa probabilidad de que un individuo desarrolle complicaciones de la diabetes en
grado significativo antes de que hayan
transcurrido tres aos de una prueba de
deteccin negativa. En el estudio de creacin de modelos, las pruebas de deteccin
repetidas cada tres o cinco aos resultaron
coste-eficaces (17).
Debido a la necesidad de seguimiento y
de anlisis de los resultados anormales, las
pruebas deben llevarse a cabo dentro de un
contexto de atencin mdica. No se recomiendan las pruebas de deteccin fuera de
este contexto, porque es posible que las
personas con resultados positivos no busquen o no tengan acceso a pruebas de control y atencin apropiadas. Por el contrario,
es posible que los individuos con resultados negativos no repitan los anlisis como
corresponde. Adems, las pruebas de deteccin en la comunidad pueden estar mal
dirigidas, es decir, que no lleguen a los grupos de mayor riesgo y que analicen en
forma inadecuada a personas de bajo riesgo
(el sano preocupado) o incluso a personas
que ya recibieron el diagnstico.
Tabla 5Pruebas para la diabetes tipo 2 en nios asintomticos

Criterios
Sobrepeso (IMC mayor del percentil 85 correspondiente a su edad y sexo, peso segn
altura mayor del percentil 85, o peso >120% del peso ideal segn la altura)
Ms dos de los siguientes factores de riesgo:
Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiares de primero o segundo grado
Raza/etnia (nativos americanos, afroamericanos, latinos, estadounidenses de origen
asitico, nativos de las islas del Pacfico)
Signos de resistencia a la insulina o patologas asociadas con la resistencia a la insulina
(acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia, SOP o peso al nacer bajo segn la edad
gestacional)
Antecedentes de madre con diabetes o DMG
Edad al comienzo: 10 aos de edad o al comienzo de la pubertad, si sta se inicia antes de
lo normal
Frecuencia: cada 3 aos
SOP, sndrome de ovario poliqustico.

B. Pruebas para detectar diabetes tipo 2
en nios
La incidencia de diabetes tipo 2 en adolescentes ha aumentado drsticamente durante la ltima dcada, en especial en las
poblaciones minoritarias (28), aunque la
enfermedad sigue siendo infrecuente en la
poblacin peditrica general (29). En concordancia con las recomendaciones para
adultos, se deben realizar pruebas a los
nios y jvenes en mayor riesgo de sufrir o
de desarrollar diabetes tipo 2 dentro del
contexto de la atencin mdica (30). En la
Tabla 5 se resumen las recomendaciones
del informe de consenso de la ADA sobre la
diabetes tipo 2 en nios y jvenes (30), con
algunas modificaciones.
C. Pruebas de deteccin de diabetes
tipo 1
En general, los pacientes con diabetes tipo 1
presentan sntomas agudos de diabetes y
niveles de glucosa en sangre muy elevados,
y la mayora de los casos se diagnostican
poco despus de la aparicin de la hiperglucemia. Sin embargo, los datos de estudios de
prevencin del tipo 1 sugieren que la medicin de autoanticuerpos contra los islotes
identifica a los individuos en riesgo de desarrollar diabetes tipo 1. Estos anlisis pueden
ser apropiados para individuos de alto riesgo, como personas con hiperglucemia transitoria previa o aquellos con familiares que
sufren diabetes tipo 1, en el contexto de
estudios de investigacin clnica (ver, p. ej.,
http://www2.diabetestrialnet.org). En la
actualidad no se pueden recomendar las
pruebas clnicas difundidas de individuos
asintomticos de bajo riesgo, ya que permitiran identificar a muy pocas personas de la
poblacin general que se encuentran en riesgo. Los individuos con pruebas positivas
deben recibir asesoramiento sobre su riesgo
de desarrollar diabetes. Se estn llevando a
cabo estudios clnicos para probar diversos
mtodos para prevenir la diabetes tipo 1, o
revertir la diabetes tipo 1 temprana en personas con signos de autoinmunidad.
III. DETECCIN Y DIAGNSTICO
DE LA DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL (DMG)
Recomendaciones
Realizar pruebas para detectar diabetes
tipo 2 sin diagnosticar durante la primera
consulta prenatal en pacientes con factores de riesgo, utilizando los criterios diagnsticos estndar. (B)
En embarazadas sin diabetes previa conocida, realizar pruebas de deteccin de
DMG a las 24-28 semanas de gestacin
utilizando una PTGO de 75 g a las 2 h y
los puntos de corte diagnsticos de la
Tabla 6. (B)
A las mujeres con DMG se les deben realizar pruebas para detectar diabetes persis-
tente a las 6-12 semanas del parto, utilizando un anlisis distinto del de A1C. (E)
A las mujeres con antecedentes de DMG
se les deben realizar pruebas de deteccin
de por vida al menos cada tres aos para
controlar el desarrollo de diabetes o de
prediabetes. (B)
Las mujeres con antecedentes de DMG a
quienes se ha detectado prediabetes deben
recibir intervenciones sobre los hbitos de
vida o metformina para prevenir la diabetes.
(A)
Durante muchos aos, la DMG se defini
como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se manifiesta o se detecta por primera vez durante el embarazo (12), independientemente de que la enfermedad persista
despus de ste, y sin descartar la posibilidad
de que la intolerancia a la glucosa sin reconocer se haya manifestado antes del embarazo o
haya comenzado junto con l. Esta definicin
facilit una estrategia uniforme para detectar
y clasificar la DMG, pero sus limitaciones se
reconocen desde hace muchos aos. A medida que la epidemia actual de obesidad y diabetes genera ms diabetes tipo 2 en mujeres
en edad frtil, ha aumentado la cantidad de
embarazadas con diabetes tipo 2 sin diagnosticar (31). Por este motivo, es razonable realizar pruebas de deteccin a mujeres con factores de riesgo para diabetes tipo 2 (Tabla 4) en
la primera consulta prenatal usando los criterios diagnsticos estndar (Tabla 2). Las
mujeres con diabetes descubierta en esta consulta deben recibir un diagnstico de diabetes
manifiesta, no gestacional.
La DMG entraa riesgos para la madre y
el neonato. El estudio de Hiperglucemia y
evoluciones adversas del embarazo
(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes, HAPO) (32), un estudio a gran
escala (~25.000 embarazadas), multinacional
y epidemiolgico, demostr que el riesgo de
evoluciones adversas maternas, fetales y neonatales aumentaba continuamente en funcin de la glucemia materna a las 24-28
semanas, incluso dentro de rangos que antes
se consideraban normales para el embarazo.
Para la mayora de las complicaciones no
hubo un umbral para el riesgo. Estos resultados han llevado a reconsiderar cuidadosamente los criterios diagnsticos para la
DMG. Despus de deliberar en 2008-2009,
los Grupos de estudio de la Asociacin internacional de diabetes y embarazo
(International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups, IADPSG), un
grupo de consenso internacional con representantes de diversas organizaciones obsttricas y especializadas en diabetes, incluida la
ADA, desarrollaron recomendaciones revisadas para diagnosticar DMG. El grupo recomend que todas las mujeres sin diabetes
previa conocida se sometieran a una PTGO
de 75 g a las 24-28 semanas de gestacin.
Adems, desarroll puntos de corte diagns-
Tabla 6Deteccin sistemtica y diagnstico

de DMG
Realizar una PTGO de 75 g, con medicin de
la glucemia plasmtica en ayunas a 1 h y a
las 2 h, a las 24-48 semanas de gestacin en
mujeres sin diagnstico previo de diabetes
manifiesta.
La PTGO se debe realizar por la maana
despus de un ayuno nocturno de al menos
8 h.
El diagnstico de DMG se determina cuando
se superan cualquiera de los siguientes
valores de glucosa plasmtica en ayunas:
En ayunas: 92 mg/dl (5,1 mmol/l)
1 h 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
2 h 153 mg/dl (8,5 mmol/l)
ticos para las mediciones de glucosa plasmtica en ayunas, a 1 h y a las 2 h, las que generaron una razn de posibilidades (odds ratio)
de evoluciones adversas de al menos 1,75, en
comparacin con mujeres con los niveles
medios de glucosa en el estudio HAPO. Las
estrategias de deteccin y diagnstico actuales, basadas en el informe de los IADPSG
(33), se detallan en la Tabla 6.
Estos nuevos criterios aumentarn significativamente la prevalencia de DMG, en particular porque un nivel anormal de glucosa
y no dos es suficiente para determinar el
diagnstico. La ADA reconoce el aumento
significativo previsto en la incidencia de
DMG diagnosticada con estos criterios, y es
sensible a la preocupacin por la medicalizacin de embarazos anteriormente clasificados como normales. Estos cambios en los
criterios diagnsticos se estn realizando en
el contexto de aumentos internacionales preocupantes en las tasas de obesidad y de diabetes, con la intencin de optimizar la evolucin gestacional de las mujeres y sus bebs.
Por cierto, existen pocos datos de ensayos clnicos aleatorizados con respecto a las
intervenciones teraputicas en mujeres que
ahora recibirn el diagnstico de DMG sobre
la base de un solo valor de glucosa en sangre
por arriba de los puntos de corte especificados (a diferencia de los viejos criterios que
estipulaban al menos dos valores anormales). Pese a ello, estn apareciendo datos
observacionales y retrospectivos que indican
que las mujeres diagnosticadas con los nuevos criterios (aunque no hayan recibido el
diagnstico con los antiguos) tienen mayores tasas de evoluciones desfavorables del
embarazo, similares a las de las mujeres con
DMG segn los criterios anteriores (34,35).
A partir de los ensayos de intervencin centrados en mujeres con hiperglucemia ms
leve, se infieren mayores beneficios para la
madre y el beb que los identificados utilizando los criterios diagnsticos ms viejos
para DMG y que encontraban beneficios
modestos (36,37). La frecuencia del control
y de la monitorizacin de la glucemia para
estas mujeres todava no est clara, pero es

probable que sea menos intensiva que la de
las mujeres diagnosticadas segn los criterios anteriores. Es importante observar que
el 80-90% de las mujeres en ambos estudios
de DMG leve (cuyos valores de glucosa se
superponan con los umbrales recomendados aqu) se pudieron tratar slo con modificacin de los hbitos de vida.
En 2011, el Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecologa (American College
of Obstetrics and Gynecology) anunci que
contina recomendando los criterios diagnsticos anteriores para DMG (38). Varios
otros pases han adoptado los nuevos criterios, y para el momento de la publicacin de
estos estndares se espera un comunicado de
la OMS sobre este tema.
Como algunos casos de DMG pueden
representar diabetes tipo 2 preexistente sin
diagnosticar, se les deben realizar pruebas
para detectar diabetes a las mujeres con
antecedentes de DMG 6-12 semanas despus
del parto, segn los criterios de la PTGO
para pacientes no embarazadas. Debido a su
tratamiento preparto para la hiperglucemia,
no se recomienda utilizar la A1C para diagnosticar diabetes persistente en la consulta
posparto (39). Como las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo ulterior
de diabetes mucho mayor (40), se las debe
controlar con pruebas de deteccin de diabetes o prediabetes como se detalla en la seccin II. ANLISIS DE DIABETES EN
PACIENTES ASINTOMTICOS.
A las mujeres con antecedentes de DMG
que desarrollan prediabetes se les debe ofrecer intervenciones sobre los hbitos de vida
o metformina, como se explica en la seccin
IV. PREVENCIN/RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2.
IV. PREVENCIN/RETRASO DE
LA DIABETES TIPO 2
Recomendaciones
Se debe derivar a los pacientes con ITG
(A), GAA (E) o una A1C de 5,7-6,4% (E)
a un programa de apoyo constante para
que reduzcan el 7% de su peso y que
incrementen la actividad fsica a por lo
menos 150 min/semana de actividad
moderada, como caminar.
El seguimiento de los consejos parece
importante para el xito. (B)
Debido al coste-eficacia que implica la
prevencin de la diabetes, estos programas deben estar cubiertos por terceros
pagadores. (B)
Se puede considerar el tratamiento con
metformina para prevenir la diabetes tipo
2 en pacientes con ITG (A), GAA (E) o
una A1C de 5,7-6,4% (E), especialmente
en aquellos con IMC >35 kg/m2, edad <60
aos y mujeres con DMG previa. (A)
Se sugiere un control al menos anual para
detectar el desarrollo de diabetes en
pacientes con prediabetes. (E)
Los EAC han mostrado que, en el caso

de individuos en alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2 (aquellos con GAA, ITG o
ambas), se pueden administrar intervenciones particulares que demoran de manera significativa la aparicin de diabetes (20-26).
Algunas de ellas son un programa intensivo
de modificacin de los hbitos de vida, que
resulta muy eficaz (disminucin de ~58%
despus de 3 aos), y la administracin de
agentes farmacolgicos como metformina,
inhibidores de la -glucosidasa, orlistat y
tiazolidinadionas (TZD), que tambin han
disminuido los casos de nueva diabetes en
diversos grados. El seguimiento de tres grandes estudios sobre intervenciones en los
hbitos de vida ha mostrado una disminucin sostenida en la frecuencia de conversin a diabetes tipo 2, con una disminucin
del 43% a los 20 aos en el estudio Da Qing
(41), del 43% a los siete aos en el Estudio
finlands de prevencin de la diabetes
(Finnish Diabetes Prevention Study, DPS)
(42) y del 34% a los diez aos en el Estudio
de evoluciones del programa de prevencin de
la diabetes de los EE.UU. (U.S. Diabetes
Prevention Program Outcomes Study,
DPPOS) (43). Un anlisis de coste-eficacia
sugiri que las intervenciones sobre los
hbitos de vida, como se administran en el
DPP, son coste-eficaces (44), y los datos
sobre los costes reales del DPP y el DPPOS
confirman que las intervenciones sobre los
hbitos de vida son altamente coste-eficaces
(45). La administracin en grupos de
la intervencin del DPP en mbitos de la
comunidad puede resultar significativamente ms barata y, al mismo tiempo, generar un
adelgazamiento similar (46).
Sobre la base de los resultados de los
ensayos clnicos y de los riesgos conocidos
de progresin de prediabetes a diabetes, las
personas con una A1C de 5,7-6,4%, ITG o
GAA deben recibir asesoramiento sobre
cambios en los hbitos de vida, con objetivos similares a los del DPP (adelgazamiento del 7% y actividad fsica moderada de al
menos 150 min por semana). Con respecto
al tratamiento farmacolgico para prevenir
la diabetes, un panel de consenso consider que el nico frmaco que debe contemplarse es la metformina (47). En cuanto a
los otros frmacos, se deben considerar las
cuestiones relacionadas con el coste, los
efectos secundarios y la falta de persistencia
del efecto observada en algunos estudios
(48). La metformina fue menos eficaz que
la intervencin sobre los hbitos de vida en
el DPP y el DPPOS, pero puede servir para
ahorrar costes durante un periodo de diez
aos (45). Fue tan eficaz como los hbitos
de vida en participantes con un IMC de al
menos 35 kg/m2 (20) y en mujeres con
DMG; la metformina y una intervencin
intensiva sobre los hbitos de vida indujeron una disminucin del 50% en el riesgo
de diabetes (49). Por lo tanto, resulta razo-
nable recomendar metformina para individuos en muy alto riesgo (aquellos con antecedentes de DMG, personas muy obesas o
individuos con hiperglucemia ms grave o
progresiva). Se debe observar que, en el
DPP, la metformina no fue significativamente mejor que el placebo en mayores de
60 aos.
V. ATENCIN MDICA DE LOS
PACIENTES DIABTICOS
A. Evaluacin inicial
Se debe realizar un examen mdico completo para clasificar la diabetes, detectar complicaciones asociadas con la enfermedad,
revisar el tratamiento previo y el control de
la glucemia en pacientes con diabetes diagnosticada, ayudar a formular un plan de tratamiento y sentar las bases para una asistencia continuada. Deben efectuarse las pruebas
de laboratorio correspondientes para la evaluacin segn el estado del paciente. Un
enfoque exhaustivo de los elementos de asistencia (Tabla 7) ayudar al equipo de salud a
asegurar el mejor tratamiento posible para
estos pacientes.
B. Tratamiento
Los pacientes con diabetes deben recibir
asistencia mdica de un equipo coordinado
por un mdico. Estos equipos deben estar
compuestos al menos por mdicos, enfermeras, asistentes de mdicos, auxiliares de
enfermera, dietistas, farmacuticos y profesionales de salud mental con experiencia
y con un inters especial en la diabetes. En
esta estrategia de atencin con un equipo
integrado es esencial que los pacientes asuman un papel activo en su tratamiento.
El plan de tratamiento debe plantearse
como una alianza teraputica en colaboracin entre el paciente y su familia, el mdico, y los dems miembros del equipo. Se
deben utilizar diferentes estrategias y tcnicas para que la educacin sea la adecuada y
se desarrolle la capacidad de resolver problemas relacionados con el tratamiento de la
enfermedad. Para establecer un plan de tratamiento, tanto el paciente como quienes lo
asisten deben comprender cada uno de sus
aspectos y estar de acuerdo con ellos, y tanto
los objetivos como el plan deben ser razonables. Cualquier plan debe reconocer la educacin del autocontrol de la diabetes
(EACD) y el apoyo constante como parte
integral del cuidado. En la formulacin del
plan, deben considerarse la edad del paciente, el horario y las condiciones laborales o
escolares, la actividad fsica, los horarios de
las comidas, la condicin social y los factores culturales, y la presencia de complicaciones de la diabetes o de otras patologas.
C. Control de la glucemia
1. Evaluacin del control de la glucemia
Existen dos tcnicas principales para que

Tabla 7Componentes de la evaluacin exhaustiva de la diabetes
Antecedentes mdicos
Edad y caractersticas del comienzo de diabetes (p. ej., CAD, resultados de laboratorio
asintomticos)
Patrones alimenticios, hbitos de actividad fsica, estado nutricional y antecedentes de peso;
crecimiento y maduracin en nios y adolescentes
Antecedentes de educacin sobre diabetes
Revisin de regmenes previos de tratamiento y respuesta a stos (registros de A1C)
Tratamiento actual de la diabetes, incluidos medicaciones y adherencia a ellas,
plan alimenticio, patrones de actividad fsica y disposicin a modificar las conductas
Resultados de controles de glucosa y forma en que el paciente utiliza los datos
Frecuencia, gravedad y causa de CAD
Episodios hipoglucmicos
Conciencia de la hipoglucemia
Cualquier hipoglucemia grave: frecuencia y causa
Antecedentes de complicaciones relacionadas con la diabetes
Microvasculares: retinopata, nefropata, neuropata (sensorial, incluidos antecedentes de
lesiones en los pies; autonmica, incluidas disfuncin sexual y gastroparesia)
Macrovasculares: EC, enfermedad cerebrovascular, EAP
Otros: problemas psicosociales*, enfermedad dental*
Examen fsico
Altura, peso, IMC
Determinacin de presin arterial, incluidas mediciones ortostticas cuando est indicado
Examen de fondo de ojo*
Palpacin de la tiroides
Examen de la piel (para detectar acantosis nigricans y sitios de inyeccin de insulina)
Examen exhaustivo de los pies:
Inspeccin
Palpacin dorsal del pie y de los pulsos tibiales posteriores
Presencia/ausencia de reflejos rotulianos y aquilianos
Determinacin de sensacin de propiocepcin, vibracin y monofilamento
Evaluacin de laboratorio
A1C, si no hay resultados disponibles de los ltimos 2-3 meses
Si no se determin/no est disponible dentro del ltimo ao:
Curva de lpidos en ayunas, incluidos colesterol total, LDL y HDL y triglicridos
Hepatogramas
Examen de excrecin de albmina en orina con proporcin de albmina en muestra
nica/creatinina
Creatinina srica y VFG calculado
TSH en la diabetes tipo 1, dislipidemia o mujeres >50 aos
Derivaciones
Profesional oftalmlogo para un examen de fondo de ojo anual
Planificacin familiar para mujeres en edad frtil
Dietista diplomado para el TMD
EACD
Dentista para un examen periodontal exhaustivo
Profesional de salud mental, si es necesario
* Vanse las derivaciones adecuadas para estas categoras.
quienes prestan la asistencia sanitaria y los

propios pacientes evalen la eficacia del plan
de tratamiento para el control de la glucemia: automonitorizacin de la glucemia
(AMG) o de la glucosa intersticial y A1C.
a. Monitorizacin de la glucosa
Recomendaciones
Los pacientes que utilizan mltiples
inyecciones de insulina o tratamiento con
bomba de insulina deben realizarse AMG
tres o ms veces por da. (B)
La AMG es til como gua para el tratamiento en pacientes que utilizan inyecciones de insulina con menor frecuencia, tratamientos sin insulina o tratamiento
mdico diettico (TMD) solo. (E)
La AMG posprandial puede ser til para

alcanzar los objetivos de glucemia posprandial. (E)
Cuando se prescribe AMG, verificar que
los pacientes reciban instruccin inicial,
que se evale sistemticamente la tcnica
y que se utilicen los datos a fin de ajustar
el tratamiento. (E)
El control continuo de la glucosa (CCG)
en conjunto con regmenes intensivos de
insulina puede ser un instrumento til
para bajar la A1C en adultos seleccionados (25 aos) con diabetes tipo 1. (A)
Los datos que apoyan el valor de disminuir la A1C no son tan fuertes en nios,
adolescentes y adultos jvenes, pero el
CCG puede ser til en estos grupos. El
xito se correlaciona con la utilizacin

constante del dispositivo. (C)
El CCG puede ser un instrumento suplementario de la AMG para quienes no son
conscientes de su hipoglucemia o para los
que tienen episodios hipoglucmicos frecuentes. (E)
Los principales ensayos clnicos de
pacientes tratados con insulina que demostraron las ventajas del control intensivo de la
glucemia sobre las complicaciones de la diabetes han incluido la AMG como parte de las
intervenciones multifactoriales, lo que
sugiere que la AMG forma parte de un tratamiento eficaz. La AMG permite a los pacientes evaluar su respuesta individual al tratamiento y determinar si se estn alcanzando
los objetivos de control de la glucemia. Sus
resultados pueden ser tiles para evitar la
hipoglucemia y ajustar la medicacin (en
particular las dosis prandiales de insulina),
el TMD y la actividad fsica.
La frecuencia y el momento en que se
debe hacer la AMG dependen de las necesidades y los objetivos de cada paciente. La
AMG es muy importante para los enfermos
tratados con insulina, ya que permite controlar y evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia asintomticas. A la mayora de los
pacientes con diabetes tipo 1 y a las embarazadas que toman insulina, se les recomienda
realizar la AMG tres veces por da o ms. Para
estas poblaciones pueden ser necesarios anlisis significativamente ms frecuentes a fin
de alcanzar los objetivos de A1C en forma
segura sin hipoglucemia y para detectar
hipoglucemia antes de actividades particulares como conducir un vehculo. En un estudio con una gran base de datos de casi 27.000
nios y adolescentes con diabetes tipo 1, despus de ajustar para mltiples factores distorsionantes, una mayor frecuencia diaria de
AMG se asoci significativamente con menor
A1C (-0,2% por anlisis adicional por da,
nivelado en 5 anlisis por da) y con menos
complicaciones agudas (50). Se desconoce la
frecuencia ptima y el momento en que los
pacientes con diabetes tipo 2 sin tratamiento
con insulina deben realizar la AMG. Un
metanlisis de AMG en diabticos tipo 2 sin
tratamiento con insulina concluy que ciertos regmenes de AMG se asociaban con una
disminucin del -0,4% en la A1C. Pese a ello,
muchos de los estudios de este anlisis incluyeron educacin de los pacientes con asesoramiento sobre dieta y ejercicio y, en algunos
casos, intervenciones farmacolgicas, por lo
que se vuelve difcil estimar la contribucin
de la AMG sola al mejor control (51). Varios
ensayos aleatorizados han cuestionado la utilidad clnica y la relacin coste-eficacia de la
AMG de rutina en pacientes que no reciben
tratamiento con insulina (52-54).
Dado que la precisin de la AMG depende del instrumento y del paciente (55), es
importante evaluar la tcnica de control de

cada paciente, al principio y con intervalos
regulares a partir de entonces. Adems, para
que el uso de la AMG sea ptimo es necesaria la interpretacin adecuada de los datos. Se
debe ensear a los pacientes a utilizar los
datos para ajustar la ingestin de alimentos,
el ejercicio fsico o el tratamiento farmacolgico a fin de conseguir las metas especficas
de control de la glucemia, y estas capacidades
deben volver a evaluarse en forma peridica.
Se encuentra disponible el CCG en tiempo real mediante la medicin de glucosa
intersticial (que se correlaciona bien con la
GP). Estos sensores requieren una calibracin con la AMG, y esta ltima se sigue recomendando para tomar las decisiones de tratamiento. Los dispositivos de CCG tienen
alarmas para las oscilaciones hipo e hiperglucmicas. Estudios pequeos en pacientes
seleccionados con diabetes tipo 1 han sugerido que el CCG disminuye el tiempo transcurrido en rangos hipo e hiperglucmicos, y
que puede mejorar de forma moderada el
control de la glucemia. Un estudio aleatorizado de 26 semanas sobre 322 pacientes tipo
1 mostr que los adultos de 25 aos o ms
que utilizan un tratamiento intensivo con
insulina y CCG experimentaron una disminucin del 0,5% en la A1C (de ~7,6 a 7,1%)
con respecto al tratamiento intensivo habitual con insulina y AMG (56). La aplicacin
de sensores en nios, adolescentes y adultos
de hasta 24 aos no indujo una disminucin
significativa de la A1C, y no se observ una
diferencia importante en la hipoglucemia en
ninguno de los grupos. Es importante destacar que, en este estudio, el mayor pronosticador de disminucin de la A1C para todos
los grupos etarios fue la frecuencia con que
se utilizaba el sensor, la que fue menor en los
grupos de personas ms jvenes. En un EAC
ms pequeo de 129 adultos y nios con
una A1C basal <7,0%, los resultados combinados de la A1C y la hipoglucemia favorecieron al grupo que utilizaba CCG, lo que
sugiere que el CCG tambin es til para
individuos con diabetes tipo 1 que ya han
alcanzado un control excelente (57).
Un EAC reciente de 120 nios y adultos
con diabetes tipo 1 y A1C basal <7,5% mostr que el CCG en tiempo real se asociaba
con menor tiempo en estado de hipoglucemia
y una disminucin pequea pero significativa
de la A1C en comparacin con el CCG cegado (58). Un ensayo que compar CCG ms
bomba de insulina con AMG ms mltiples
inyecciones de insulina en adultos y nios
con diabetes tipo 1 mostr mejoras significativamente mayores en la A1C mediante el
tratamiento con bomba aumentada con
sensor (59,60), pero este ensayo no aisl el
efecto del CCG en s. Si bien el CCG es una
tecnologa en evolucin, estos datos sugieren que puede resultar de utilidad para
pacientes seleccionados de forma adecuada
que se encuentran motivados para usarlos la
mayor parte del tiempo. El CCG puede ser
particularmente til en pacientes que no son

conscientes de su hipoglucemia o tienen episodios frecuentes de hipoglucemia, y se
estn efectuando estudios sobre este tema. El
CCG es el sustento para el desarrollo de
bombas que suspenden la administracin de
insulina cuando se est desarrollando hipoglucemia, como tambin para los florecientes trabajos sobre sistemas de pncreas artificial.
b. A1C
Recomendaciones
Determinar la A1C al menos dos veces al
ao en los pacientes que han alcanzado
los objetivos del tratamiento (y cuyo control de la glucemia es estable). (E)
Determinar la prueba de A1C trimestralmente en los pacientes que no alcanzan
los objetivos de control de la glucemia o
en los que se cambia el tratamiento. (E)
Contar con el resultado de la A1C durante la consulta permite tomar decisiones
oportunas sobre cambios en la terapia. (E)
Como se considera que la A1C refleja la
glucosa promedio a lo largo de varios meses
(55) y que posee un fuerte valor predictivo
para las complicaciones de la diabetes
(61,62), se debe determinar la A1C en forma
sistemtica en todos los pacientes con diabetes, primero en la evaluacin inicial y despus como parte de la asistencia continuada.
La medicin aproximadamente cada tres
meses permite determinar si se han alcanzado y mantenido los objetivos glucmicos del
paciente. Para un paciente dado, la frecuencia de la determinacin de la A1C depende
de su situacin clnica, de la pauta de tratamiento que sigue y del criterio del mdico.
Algunos pacientes con glucemia estable dentro del objetivo buscado no necesitan ms
que dos anlisis por ao, mientras que para
los pacientes inestables o tratados intensivamente (p. ej., embarazadas con diabetes tipo
1) no alcanza con una determinacin cada
tres meses. En estudios pequeos se ha
publicado que si se dispone del resultado de
la A1C durante la consulta, se consigue
intensificar el tratamiento y mejorar el control de la glucemia (63,64). Pese a ello, dos
revisiones sistemticas y metanlisis recientes no encontraron diferencias significativas
en la A1C entre el anlisis durante la consulta y el valor de laboratorio (65,66).
La determinacin de la A1C est sujeta a
algunas limitaciones. Se deben tener en
cuenta ciertos problemas que afectan el
recambio de eritrocitos (hemlisis, prdida
de sangre) y las variantes de la hemoglobina,
en particular cuando los resultados de la
A1C no se correlacionan con la situacin clnica del paciente (55). Adems, la A1C no
permite medir la variacin de la glucemia ni
la hipoglucemia. Para pacientes proclives a
una glucemia variable (en especial, diabticos tipo 1 o tipo 2 con deficiencia grave de
Tabla 8Correlacin de la A1C con la

glucosa promedio
Glucosa plasmtica media
A1C (%)
6
7
8
9
10
11
12
mg/dl
126
154
183
212
240
269
298
mmol/l
7,0
8,6
10,2
11,8
13,4
14,9
16,5
Estas estimaciones se basan en datos del ADAG de

~2700 mediciones de glucosa a lo largo de tres
meses por medicin de A1C en 507 adultos con
diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes. La correlacin
entre la A1C y la glucosa promedio fue 0,92 (ref.
67). En http://professional.diabetes.org/eAG se
puede consultar una calculadora para convertir los
resultados de la A1C en glucosa promedio estimada
(PGe), tanto en mg/dl como en mmol/l.
insulina), el control de la glucemia se determina mejor al combinar los resultados de la

AMG y la A1C. La determinacin de la A1C
tambin puede servir para controlar la precisin del instrumento de medida del paciente
(o los resultados de la AMG comunicados),
y la conveniencia del horario de las pruebas
de AMG.
En la Tabla 8 se muestra la correlacin
entre los niveles de A1C y los valores medios
de GP segn los datos del ensayo internacional de Glucosa promedio derivada de la A1C
(A1C-Derived Average Glucose, ADAG),
que utiliz AMG frecuente y CCG en 507
adultos (83% blanco de origen europeo) con
diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes (67). La
ADA y la Asociacin americana de qumicos
clnicos (American Association of Clinical
Chemists) han determinado que la correlacin (r = 0,92) es lo bastante fuerte como
para justificar que, cuando un clnico solicita el anlisis de A1C, se comuniquen tanto el
resultado de la A1C como el promedio de
glucosa estimado (PGe). La tabla de las versiones anteriores a 2009 de Estndares para
la asistencia mdica de la diabetes, donde se
describe la correlacin entre la A1C y la glucosa media, proviene de datos relativamente
escasos (un perfil de siete puntos a lo largo
de un da por cada lectura de A1C) en los
participantes del DCCT, realizado fundamentalmente en individuos blancos de origen europeo con diabetes tipo 1 (68). Los
mdicos deben observar que ahora han cambiado las cifras de la tabla, ya que se basan en
~2800 lecturas por A1C en el ensayo ADAG.
En el estudio ADAG no se observaron
diferencias significativas entre los grupos
raciales y tnicos en las lneas de regresin
entre la A1C y la glucosa media, pero hubo
una tendencia hacia una diferencia entre los
participantes africanos/afroamericanos y los
blancos de origen europeo. Un estudio
pequeo que compar datos de la A1C con
los del CCG en nios diabticos tipo 1 encon-

tr una correlacin con alta significacin
estadstica entre la A1C y la glucemia media,
aunque la correlacin (r = 0,7) fue significativamente menor que en el ensayo ADAG
(69). Son necesarios nuevos estudios para
determinar si existen diferencias significativas en el modo en que la A1C se relaciona
con la glucosa promedio en nios o en
pacientes afroamericanos. Por el momento,
la cuestin no ha llevado a realizar recomendaciones diferentes sobre los anlisis de A1C
o a interpretar en forma distinta el significado clnico de determinados niveles de A1C
en estas poblaciones.
Para pacientes en quienes la A1C/PGe y
la medicin de glucemia parecen discrepantes, los mdicos deben considerar la posibilidad de una hemoglobinopata o de una
alteracin en el recambio de eritrocitos, y la
alternativa de realizar AMG ms frecuentes,
en distintos horarios o ambos, o de utilizar
un CCG. Existen otras mediciones de glucemia crnica como la fructosamina, pero su
vnculo con la glucosa promedio y su importancia para el pronstico no estn tan claros
como para la A1C.
2. Objetivos glucmicos en adultos
Recomendaciones
Se ha mostrado que la disminucin de la
A1C debajo o en torno del 7% disminuye
las complicaciones microvasculares de la
diabetes y que, si se implementa poco despus del diagnstico de diabetes, se asocia
con una disminucin a largo plazo en la
enfermedad macrovascular. Por lo tanto,
un objetivo razonable de la A1C para
muchos adultos (excepto embarazadas) es
<7%. (B)
Es razonable que los profesionales sugieran
objetivos de A1C ms estrictos (como
<6,5%) para ciertos pacientes seleccionados si esto se puede conseguir sin una
hipoglucemia significativa u otros efectos
adversos del tratamiento. Entre los pacientes apropiados estn aquellos con duracin
breve de la diabetes, larga expectativa de
vida y ninguna ECV significativa. (C)
Pueden resultar apropiados objetivos
menos estrictos de A1C (como <8%) para
pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, expectativa de vida limitada,
complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas e importantes cuadros comrbidos, y para aquellos con diabetes de larga data en quienes el objetivo
general de la glucosa es difcil de conseguir pese a la EACD, un control adecuado
de la glucosa y dosis eficaces de mltiples
agentes reductores de glucosa, incluida
insulina. (B)
La hiperglucemia define a la diabetes, y
el control de la glucemia es fundamental
para el tratamiento de esta enfermedad. El
estudio DCCT (61), un EAC prospectivo de
control de la glucemia intensivo frente al
convencional en pacientes con diabetes tipo

1 diagnosticada en un momento relativamente reciente, mostr de manera concluyente que un mejor control de la glucemia se
asocia con tasas significativamente menores
de complicaciones microvasculares (retinopata y nefropata) y neuropticas. El seguimiento de las cohortes del DCCT en el
Estudio de epidemiologa de intervenciones
y complicaciones de la diabetes (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications, EDIC) (70,71) ha mostrado la
persistencia de estos beneficios microvasculares en individuos previamente tratados en
forma intensiva, aunque su control de la glucemia se aproxim al de los participantes de
la rama con tratamiento convencional previo
durante el seguimiento.
El Estudio Kumamoto (72) y el Estudio
prospectivo de diabetes del Reino Unido
(U.K. Prospective Diabetes Study, UKPDS)
(73,74) confirmaron que el control intensivo
de la glucemia se asocia con tasas significativamente menores de complicaciones microvasculares y neuropticas en pacientes con
diabetes tipo 2. El seguimiento a largo plazo
de las cohortes del UKPDS mostr persistencia del efecto del control temprano de la glucemia en la mayora de las complicaciones
microvasculares (75).
Ensayos ulteriores en pacientes con una
diabetes tipo 2 de ms larga data, diseados
de manera fundamental para examinar la
funcin de un control intensivo de la glucemia sobre las evoluciones cardiovasculares,
tambin confirmaron un beneficio, si bien
ms moderado, sobre la aparicin o la progresin de complicaciones microvasculares.
El Ensayo de diabetes del Veterans Affairs
(Veterans Affairs Diabetes Trial, VADT) mostr disminuciones significativas en la albuminuria con un control intensivo de la glucemia (mediana de A1C alcanzada, 6,9%)
frente al control convencional, pero no se
observaron diferencias en la retinopata y la
neuropata (76,77). El estudio Accin en
la diabetes y la enfermedad vascular: evaluacin controlada con Preterax y Diamicron de
liberacin modificada (Action in Diabetes
and Vascular Disease: Preterax and
Diamicron Modified Release Controlled
Evaluation, ADVANCE), de un control
intensivo frente a convencional de la glucemia en la diabetes tipo 2, encontr una disminucin estadsticamente significativa de la
albuminuria, pero no de la neuropata o
la retinopata, con un objetivo de A1C <6,5%
(mediana alcanzada de A1C, 6,3%) en comparacin con el tratamiento convencional,
que consigui una mediana de A1C de 7,0%
(78). Anlisis recientes del estudio sobre
Medidas para controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes (Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD)
han mostrado tasas ms bajas de comienzo o
progresin de complicaciones microvasculares en fase temprana en la rama de control
intensivo de la glucemia que en la rama convencional (79,80).

Los anlisis epidemiolgicos del DCCT y
el UKPDS (61,62) demuestran una relacin
curvilnea entre la A1C y las complicaciones
microvasculares. Estos anlisis sugieren que,
en el nivel de la poblacin, la mayora de las
complicaciones pueden evitarse si los pacientes pasan de un control muy inadecuado a un
control regular o bueno. Estos anlisis tambin sugieren que bajar todava ms la A1C,
del 7 al 6%, se asocia con una disminucin
an mayor en el riesgo de complicaciones
microvasculares, si bien las reducciones del
riesgo absoluto se vuelven mucho menores.
Considerando el riesgo sustancialmente
mayor de hipoglucemia (en particular en
pacientes con diabetes tipo 1, pero tambin
en los ensayos recientes de diabetes tipo 2),
los resultados relacionados con la mortalidad
en el estudio ACCORD (81) y el esfuerzo relativamente mucho mayor requerido para acercarse a una glucemia normal, los riesgos de
bajar los objetivos glucmicos en el nivel
de la poblacin pueden superar los posibles
beneficios sobre las complicaciones microvasculares. Pese a ello, ciertos pacientes, en
especial aquellos con pocas enfermedades
asociadas y una expectativa de vida prolongada (capaces de aprovechar las ventajas de
bajar la glucemia por debajo del 7%) pueden,
segn el criterio del mdico y las preferencias
del paciente, adoptar objetivos de glucemia
ms intensivos (p. ej., un objetivo de A1C
<6,5%) siempre que una hipoglucemia significativa no se vuelva un obstculo.
La ECV, una causa ms frecuente de
muerte en poblaciones con diabetes que las
complicaciones microvasculares, no se ve
afectada con tanta claridad por los niveles de
hiperglucemia o por la intensidad del control
glucmico. En el DCCT se observ una tendencia hacia un menor riesgo de episodios de
ECV con un control intensivo, y en el seguimiento de los nueve aos posteriores al
DCCT de los participantes de la cohorte del
EDIC previamente aleatorizados a la rama
intensiva se observ una disminucin significativa del riesgo del 42% en la evolucin de
ECV y del 57% en el riesgo de infarto de miocardio (IM) no fatal, ictus o muerte por ECV
en comparacin con los individuos que previamente participaron en la rama convencional (82). Hace poco se ha mostrado que en
esta cohorte de diabticos tipo 1, la ventaja
del control intensivo de la glucemia persiste
durante varias dcadas (83).
En la diabetes tipo 2, existen datos de que
en pacientes recientemente diagnosticados, el
tratamiento ms intensivo de la glucemia
puede disminuir las tasas de ECV a largo
plazo. Durante el ensayo UKPDS se observ
una disminucin del 16% en los episodios cardiovasculares (IM fatal o no fatal combinados,
y muerte sbita) en la rama de control intensivo de la glucemia, pero esta diferencia no fue
estadsticamente significativa (P = 0,052)

y no qued sugerida ninguna ventaja sobre
otros resultados de ECV como ictus. Sin
embargo, despus de diez aos de seguimiento, los participantes originalmente aleatorizados a un control intensivo de la glucemia experimentaron disminuciones significativas a largo plazo en el IM (15% con una sulfonilurea o insulina como farmacoterapia inicial, 33% con metformina como farmacoterapia inicial) y en la mortalidad por cualquier
causa (13 y 27%, respectivamente) (75).
Sin embargo, los resultados de tres grandes ensayos ms recientes (ACCORD,
ADVANCE y VADT) no sugieren una disminucin significativa en las evoluciones de
ECV con un control intensivo de la glucemia
en estas poblaciones, que tenan una diabetes ms avanzada que los participantes del
UKPDS. Estos tres ensayos se llevaron a cabo
en participantes con diabetes de ms larga
data (duracin media 8-11 aos) y, o bien
ECV comprobada o mltiples factores de
riesgo cardiovascular. Los detalles de estos
tres estudios se revisan exhaustivamente en
una declaracin de postura de la ADA (84).
El estudio ACCORD incorpor participantes con ECV comprobada o con dos o
ms factores de riesgo cardiovascular importantes, y los aleatoriz a un control intensivo de la glucemia (objetivo de A1C <6%) o
convencional (objetivo de A1C 7-8%). La
rama de control glucmico del ACCORD se
suspendi de forma prematura debido a un
aumento de la mortalidad en la rama intensiva con respecto a la convencional (1,41%
frente a 1,14% por ao; razn de riesgo [RR]
1,22 [IC del 95%: 1,01-1,46]), con un
aumento similar en las muertes cardiovasculares. Este aumento de la mortalidad en la
rama de control intensivo de la glucemia se
observ en todos los subgrupos de pacientes
especificados previamente. El criterio primario de valoracin del ACCORD (IM, ictus o
muerte cardiovascular) fue ms bajo de una
manera no significativa en el grupo de control intensivo de la glucemia debido a una
disminucin en el IM no fatal, tanto cuando
se suspendi la intervencin sobre el control
glucmico (81) como al finalizar el seguimiento planificado (85).
Los anlisis exploratorios de los resultados de mortalidad del ACCORD (que evaluaron variables como aumento de peso, tratamiento con cualquier agente o combinacin
de agentes especficos, e hipoglucemia) no
pudieron identificar una explicacin clara
para la mayor mortalidad en la rama intensiva (81). Ulteriormente, los investigadores del
ACCORD publicaron nuevos anlisis epidemiolgicos que no mostraban un aumento de
la mortalidad en los participantes de la rama
intensiva que alcanzaron niveles de A1C
<7%, ni en aquellos que bajaron su A1C rpidamente despus de la incorporacin al ensayo. De hecho, si bien no existi un nivel de
A1C en el cual los participantes de la rama
intensiva tuvieran una mortalidad significati-
10
vamente ms baja que los de la rama convencional, el mayor riesgo de mortalidad se

observ en los participantes de la rama intensiva con mayores niveles de A1C (86).
La funcin de la hipoglucemia en la
mayor mortalidad observada tambin fue
compleja. La hipoglucemia grave fue significativamente ms probable en los participantes aleatorizados a la rama de control intensivo de la glucemia. Pese a ello, la mayor
mortalidad en la rama intensiva frente a la
convencional slo fue significativa para los
participantes sin hipoglucemia grave, y no
para aquellos con uno o ms episodios. La
hipoglucemia grave se asoci con mayor
mortalidad en ambas ramas, pero la asociacin fue ms fuerte en los participantes aleatorizados a la rama de control glucmico
convencional (87). A diferencia de lo ocurrido con el DCCT, donde los niveles ms bajos
de A1C alcanzados se relacionaron con tasas
significativamente mayores de hipoglucemia
grave, en el ACCORD cada disminucin del
1% en la A1C desde la incorporacin hasta
los cuatro meses se asoci con una reduccin significativa en la tasa de hipoglucemia
grave en ambas ramas (86).
El criterio primario de valoracin del
ADVANCE fue una combinacin de episodios microvasculares (nefropata y retinopata) y de episodios cardiovasculares adversos
importantes (IM, ictus y muerte cardiovascular). El control intensivo de la glucemia (hasta
un objetivo de A1C <6,5% frente al tratamiento hasta alcanzar las normas locales) disminuy el criterio de valoracin primario. Sin
embargo, esto se debi a una disminucin significativa en la evolucin microvascular, fundamentalmente el desarrollo de macroalbuminuria, sin una disminucin significativa en
el resultado macrovascular. No se observaron
diferencias en la mortalidad general o cardiovascular entre las ramas de control intensivo
y convencional de la glucemia (78).
El VADT incluy participantes con diabetes tipo 2 sin controlar tratados con insulina o con la dosis mxima de agentes orales
(mediana de A1C en la incorporacin: 9,4%)
que fueron asignados de manera aleatoria a
una estrategia de control intensivo de la glucemia (objetivo de A1C <6,0%) o a un control convencional de la glucemia, con una
separacin planificada de la A1C de al
menos 1,5%. El criterio primario de valoracin del VADT fue una combinacin de episodios de ECV. El criterio primario de valoracin acumulado fue ms bajo en forma no
significativa en la rama intensiva (76). Un
estudio auxiliar del VADT mostr que el
control intensivo de la glucemia era bastante eficaz para disminuir los episodios de
ECV en individuos con menos aterosclerosis
basal (evaluada por el calcio coronario),
pero no en personas con una aterosclerosis
basal ms extensa (88).
La evidencia del beneficio cardiovascular
con el control intensivo de la glucemia se
basa en el seguimiento a largo plazo de

cohortes que comenzaron a ser tratadas temprano en la evolucin de la diabetes tipo 1 y
tipo 2, como tambin en los anlisis de subgrupo del ACCORD, el ADVANCE y el
VADT. Un metanlisis reciente de nivel grupal de los ltimos tres ensayos sugiere que la
disminucin de la glucosa induce una reduccin moderada (9%) pero estadsticamente
significativa en las evoluciones de ECV, fundamentalmente de IM no fatal, sin un efecto
significativo sobre la mortalidad. No obstante, se observ una heterogeneidad en los
efectos de mortalidad entre los estudios, lo
que impide realizar mediciones resumidas
firmes de los efectos sobre la mortalidad. Un
anlisis de subgrupo preespecificado sugiri
que la disminucin de la evolucin de ECV
significativa se observ en pacientes sin
ECV conocida en la incorporacin (RR: 0,84,
IC del 95%: 0,74-0,94) (89). Por el contrario,
los resultados de mortalidad del ACCORD y
los anlisis de subgrupo del VADT sugieren
que los riesgos potenciales de un control glucmico muy intensivo pueden superar las
ventajas en algunos pacientes, como aquellos
con duracin muy prolongada de la diabetes,
antecedentes comprobados de hipoglucemia
grave, aterosclerosis avanzada y edad avanzada/fragilidad. Sin duda, los profesionales
deben estar atentos para prevenir la hipoglucemia grave en pacientes con enfermedad
avanzada, y no deben procurar en forma
intensiva alcanzar niveles de A1C cercanos a
lo normal en pacientes para los cuales este
objetivo no puede conseguirse con una facilidad y seguridad razonables. Una hipoglucemia grave o frecuente es una indicacin absoluta de que se debe modificar el rgimen de
tratamiento, incluido el establecimiento de
un objetivo glucmico ms elevado. Al desarrollar los objetivos personalizados de los
pacientes se deben tener en cuenta muchos
factores, incluidas las preferencias del
paciente (79).
En la Tabla 9 se muestran los niveles de
glucemia recomendados para muchos adultos con diabetes (excepto embarazadas). Las
recomendaciones se basan en las de los valores de la A1C, con niveles de glucemia que
parecen correlacionarse con el objetivo de
una A1C <7%. La cuestin de los objetivos
preprandiales frente a posprandiales de la
AMG es un tema complejo (90). En algunos
estudios epidemiolgicos, valores elevados
de glucemia (PTGO a las 2 h) se han asociado a un aumento del riesgo cardiovascular,
independientemente de la GA. En los diabticos, algunas mediciones sustitutas de patologa vascular, como la disfuncin endotelial, se ven afectadas en forma negativa por la
hiperglucemia posprandial (91). Est claro
que la hiperglucemia posprandial, as como
la preprandial, contribuye a niveles elevados
de A1C, y que su contribucin relativa es
ms alta en niveles de A1C ms prximos al
7%. Sin embargo, los estudios de evolucin

han mostrado con claridad que la A1C es el
principal pronosticador de complicaciones,
y los principales ensayos de control de la
glucemia como el DCCT y el UKPDS se
basaron mayormente en la AMG preprandial. Adems, un EAC en pacientes con ECV
comprobada no mostr utilidad alguna
sobre la ECV a partir de regmenes de insulina dirigidos a la glucosa posprandial, en
comparacin con los que se dirigen a la glucosa preprandial (92). En individuos con
valores preprandiales de glucosa dentro del
objetivo pero niveles de A1C por encima de
ste, una recomendacin razonable para las
pruebas y los objetivos posprandiales es controlar la glucemia posprandial (GPP) 1-2 h
despus de comenzada la comida, y un tratamiento dirigido a disminuir los valores de
GPP a <180 mg/dl puede contribuir a bajar
la A1C. En la Seccin VII.A.1.a. Control glucmico, se proporcionan los objetivos glucmicos para nios.
Con respecto a los objetivos de control
de la glucemia en mujeres con DMG, las
recomendaciones de la Quinta conferenciataller internacional sobre diabetes mellitus
gestacional (Fifth International WorkshopConference on Gestational Diabetes
Mellitus) (93) son buscar las siguientes concentraciones de glucosa materna capilar:
Tabla 9Resumen de recomendaciones glucmicas para adultos con diabetes (salvo

embarazadas)
A1C
<7,0%*
Glucosa plasmtica capilar preprandial
70-130 mg/dl* (3,9-7,2 mmol/l)
Glucosa plasmtica posprandial mxima en sangre capilar <180 mg/dl* (<10,0 mmol/l)
Los objetivos deben ser personalizados en funcin de*
la duracin de la diabetes
la edad/expectativa de vida
los cuadros comrbidos
ECV comprobada o complicaciones microvasculares avanzadas
la inconsciencia de la hipoglucemia
las consideraciones personales para cada paciente
Para determinados pacientes pueden ser apropiados objetivos glucmicos ms o menos
estrictos
Se puede buscar un nivel de glucosa posprandial si no se cumplen los objetivos de la A1C
pese a alcanzar los de la glucosa preprandial
Las mediciones de glucosa posprandial deben efectuarse 1-2 h despus del comienzo de la comida, cuando los
pacientes diabticos suelen alcanzar los niveles mximos.
glucosa preprandial, al acostarse y durante

la noche, de 60-99 mg/dl (3,3-5,4 mmol/l)
glucosa posprandial mxima de 100-129
mg/dl (5,4-7,1 mmol/l)
A1C <6,0%
100 aos/paciente de tratamiento). Desde el

momento del DCCT se han desarrollado
varios anlogos de la insulina de accin rpida y de accin prolongada. Estos anlogos se
asocian con menos hipoglucemia y con igual
disminucin de la A1C en la diabetes tipo 1
(95,96).
Por lo tanto, el tratamiento recomendado
para la diabetes tipo 1 tiene los siguientes
componentes: 1) inyecciones de insulina en
dosis mltiples (3-4 inyecciones diarias de
insulina basal y prandial) o IISC; 2) ajustar la
insulina prandial segn el consumo de carbohidratos, la glucemia preprandial y la actividad prevista; y 3) para muchos pacientes
(en especial si la hipoglucemia constituye un
problema), la administracin de anlogos de
la insulina. Existen excelentes revisiones que
orientan el inicio y la administracin del tratamiento con insulina a fin de conseguir los
objetivos glucmicos buscados (3,95,97).
Debido a la mayor frecuencia de otras
enfermedades autoinmunes en la diabetes
tipo 1, segn los signos y sntomas se deben
considerar estudios para detectar disfuncin
de la tiroides, deficiencia de vitamina B12 o
enfermedad celaca. Se han recomendado
estudios de deteccin peridicos en ausencia
de sntomas, pero la eficacia y la frecuencia
ptimas no estn claras.
D. Mtodos farmacolgicos y generales

de tratamiento
1. Tratamiento de la diabetes tipo 1
El DCCT mostr con claridad que el tratamiento intensivo con insulina (tres o ms
inyecciones diarias de insulina o de infusin
de insulina subcutnea continua [IISC], o
tratamiento con bomba de insulina) era
clave para mejorar la glucemia y la evolucin
de los pacientes (61,82). En el momento del
estudio, el tratamiento se llevaba a cabo con
insulinas humanas de accin corta e intermedia. Pese a conseguir mejores resultados
microvasculares, el tratamiento intensivo
con insulina se asoci con una tasa elevada
de hipoglucemia grave (62 episodios por
2. Tratamiento de la diabetes tipo 2

Recomendaciones
En el momento del diagnstico de diabetes tipo 2, iniciar el tratamiento con metformina junto con intervenciones sobre
los hbitos de vida, a menos que la metformina est contraindicada. (A)
En los pacientes con diabetes tipo 2
recientemente diagnosticada que tienen
sntomas marcados o niveles elevados de
glucemia o de A1C, considerar el tratamiento con insulina, con agentes adicionales o sin ellos, desde el principio. (E)
Si la monoterapia sin insulina en la dosis
mxima tolerada no alcanza o mantiene el
objetivo de A1C durante 3-6 meses, aa-
preprandial: 95 mg/dl (5,3 mmol/l), y:

1 h despus de las comidas 140 mg/dl
(7,8 mmol/l)
o
2 h despus de las comidas 120 mg/dl
(6,7 mmol/l)
Para mujeres con diabetes tipo 1 o 2 que
quedan embarazadas, un informe de consenso reciente (94) recomienda como ptimos
los siguientes objetivos glucmicos, siempre
y cuando puedan alcanzarse sin una mayor
hipoglucemia:
dir un segundo agente oral, un agonista

del receptor de la GLP-1 o insulina. (E)
Informes de consenso previos alcanzados por expertos han sugerido enfoques para
el tratamiento de la hiperglucemia en individuos con diabetes tipo 2 (98). Los principales elementos son: intervencin en el
momento del diagnstico con metformina
combinada con cambios en los hbitos de
vida (TMD y ejercicio), y un aumento permanente y oportuno del tratamiento con
agentes adicionales (incluida la administracin temprana de insulina) como medio de
alcanzar y mantener los niveles recomendados de glucemia (es decir, A1C <7% para la
mayora de los pacientes). Cuando no se
alcanzan los objetivos de A1C, la intensificacin del tratamiento se basa en la incorporacin de otro agente de una clase diferente.
Los metanlisis (99) sugieren que, en general, cada nueva clase de agentes distintos de
la insulina aadidos al tratamiento inicial
disminuye la A1C alrededor del 0,9-1,1%. El
objetivo general es alcanzar y mantener el
control de la glucemia sin riesgos, y cambiar
las intervenciones cuando no se estn cumpliendo las metas teraputicas.
La ADA y la EASD se han asociado para
brindar una nueva gua a fin de personalizar
la administracin de clases y combinaciones
farmacolgicas en pacientes con diabetes
tipo 2. Estas recomendaciones, que se publicarn a principios de 2012, sern menos
prescriptivas que los algoritmos anteriores y
analizarn las ventajas y desventajas de las
clases de medicaciones disponibles, como
tambin las consideraciones para su uso. En
la Tabla 10 se puede consultar informacin
sobre las clases de medicaciones actualmente aprobadas para tratar la hiperglucemia en
la diabetes tipo 2.
E. Tratamiento mdico diettico (TMD)
Recomendaciones generales
Los pacientes prediabticos o diabticos
deben recibir TMD personalizado segn
11
12
Metformina
Glibenclamida/
gliburida
Glipizida
Gliclazida
Glimepirida
Repaglinida
Nateglinida
Pioglitazona
Biguanidas
Sulfonilureas
(2. generacin)
Meglitinidas
Tiazolidinadionas
(glitazonas)
Acarbosa
Miglitol
Exenatida
Liraglutida
Inhibidores de
la -glucosidasa
Agonistas del
receptor de la
GLP-1 (mimticos
de la incretina)
Rosiglitazona
Compuesto(s)
Clase
Inhibe la
-glucosidasa
intestinal
Activa los receptores
de la GLP-1
(clulas /pncreas
endocrino; cerebro/
sistema nervioso
autnomo)
Como arriba
Cierra los canales

KATP en las
membranas
plasmticas de las
clulas
Activa el factor de
transcripcin
nuclear PPAR-
Cierra los canales

KATP en las
membranas
plasmticas de las
clulas
Activa la
AMP-cinasa
Mecanismo
Retraso de la digestin (y,

ulteriormente, de la absorcin)
intestinal de carbohidratos
Secrecin de insulina
(dependiente de la glucosa)
Secrecin de glucagn
(dependiente de la glucosa)
Retrasa el vaciado gstrico
Saciedad
Como arriba
Sensibilidad a la insulina
perifrica
Produccin de glucosa
heptica
Absorcin intestinal de glucosa
Accin de la insulina
Accin
Reduccin de peso
Potencial para mejorar la
masa/la funcin de las
clulas
Medicacin no sistmica
Glucosa posprandial
Sin hipoglucemia
Sin hipoglucemia
Colesterol HDL
Triglicridos
Efectos acentuados en torno

de la ingestin de alimentos
Sin aumento de peso

Sin hipoglucemia
Disminucin de los
episodios cardiovasculares y
la mortalidad (seguimiento
UKPDS)
En general, bien tolerado
Disminucin de los
episodios cardiovasculares y
la mortalidad
(seguimiento UKPDS)
Ventajas
Efectos secundarios gastrointestinales
(diarrea, clicos abdominales)
Acidosis lctica (infrecuente)
Deficiencia de vitamina B12
Contraindicaciones: disminucin
de la funcin renal
Estimulacin relativamente
independiente de la glucosa de la
secrecin de insulina: Hipoglucemia,
incluidos episodios que requieren
hospitalizacin y causan la muerte
Aumento de peso
Puede interrumpir el
condicionamiento de la isquemia
de miocardio
Baja duracin
Hipoglucemia, aumento de peso
Puede interrumpir el
condicionamiento de la isquemia de
miocardio
Frecuencia de la dosis
Aumento de peso
Edema
Insuficiencia cardiaca
Fracturas seas
Colesterol LDL
Aumento de peso
Edema
Insuficiencia cardiaca
Fracturas seas
Aumento de los episodios
cardiovasculares (datos mixtos)
Advertencias de la FDA sobre la
seguridad cardiovascular
Contraindicado en pacientes con
enfermedad cardiaca
(gases, flatulencias, diarrea)
Frecuencia de la dosis
(nuseas, vmitos, diarrea)
Se observaron casos de pancreatitis
aguda
Hiperplasia de clulas C/tumores
medulares de tiroides en animales
(liraglutida)
Inyectable
Se desconoce la seguridad a largo plazo
Desventajas
Tabla 10Tratamientos sin insulina para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: propiedades de agentes reductores de la glucosa que pueden orientar la personalizacin del tratamiento
Alto
Medio
Alto
Alto
Medio
Bajo
Bajo
Coste
Adaptado con autorizacin de Silvio Inzucchi, Yale University. PPAR, receptor activado por el proliferador del peroxisoma.
Activa los
receptores
dopaminrgicos
Bromocriptina
Agonistas de la
dopamina-2
Altera la regulacin hipotalmica

del metabolismo
Sin hipoglucemia
Alto
Estreimiento
Triglicridos
Puede interferir con la absorcin de
otras medicaciones
Mareos/sncope
Nuseas
Fatiga
Rinitis
Colesevelam
Secuestrantes del
cido biliar
Desconocida
Sin hipoglucemia
Colesterol LDL
Alto
Comunicaciones ocasionales de
urticaria/angioedema
Se observaron casos de pancreatitis
Activa la concentracin de GLP-1 Sin hipoglucemia
Activa la concentracin de GIP
Neutralidad del peso
Secrecin de glucagn
Inhibe la actividad
de la DPP-4,
prolonga la
supervivencia de
las hormonas de
incretina liberadas
en forma endgena
Se une a los cidos
biliares/el colesterol
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
Inhibidores de la
DPP-4 (mejoradores
de la incretina)
Tabla 10(Continuacin)
Medio

necesidad, de modo de alcanzar los objetivos del tratamiento, preferentemente por
parte de un nutricionista diplomado familiarizado con los componentes del TMD
para la diabetes. (A)
Como el TMD puede generar ahorro de
costes y mejores resultados (B), debe estar
cubierto adecuadamente por el seguro de
salud y otros terceros pagadores. (E)
sigue siendo una estrategia clave para conseguir el control de la glucemia. (B)
El consumo de grasa saturada debe ser
<7% de las caloras totales. (B)
Reducir el consumo de grasas transaturadas disminuye el colesterol LDL y aumenta el HDL (A); por lo tanto, se debe reducir al mnimo el consumo de grasas transaturadas. (E)
Equilibrio de caloras, sobrepeso y obesidad

Se recomienda adelgazamiento para todos
los individuos con sobrepeso u obesos que
tienen diabetes o se encuentran en riesgo
de desarrollarla. (A)
Para adelgazar, las dietas bajas en carbohidratos, bajas en grasas con limitacin de
caloras o mediterrnea pueden ser eficaces a corto plazo (hasta 2 aos). (A)
Para los pacientes que siguen una dieta
baja en carbohidratos, controlar las curvas
de lpidos, la funcin renal y el consumo
de protenas (en aquellos con nefropata)
y ajustar el tratamiento hipoglucmico
segn necesidad. (E)
La actividad fsica y la modificacin de la
conducta son componentes importantes
de los programas para adelgazar, y resultan de gran utilidad para mantener el peso
logrado. (B)
Otras recomendaciones nutricionales

Si los adultos con diabetes deciden consumir alcohol, deben limitar su ingestin a
una cantidad moderada (una copa por da
o menos para mujeres adultas y dos copas
diarias o menos para los varones adultos),
y se deben tomar precauciones especiales
para prevenir la hipoglucemia. (E)
No se recomienda el uso sistemtico de
suplementos de antioxidantes, como vitamina E o C o caroteno, porque no existen
datos sobre su eficacia y se cree que podran no ser inocuos a largo plazo. (A)
Se recomienda que el plan alimenticio
personalizado incluya la optimizacin de
las alternativas de alimentos para satisfacer los aportes dietticos recomendados
(ADR)/ingestas dietticas de referencia
(IDR) para todos los micronutrientes. (E)
Recomendaciones para la prevencin

primaria de la diabetes
En individuos en alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2, los programas estructurados que ponen el nfasis en cambios de los
hbitos de vida como adelgazamiento
moderado (7% del peso corporal) y actividad fsica regular (150 min/semana), con
estrategias dietticas como disminuir las
caloras y grasas de la dieta, pueden reducir el riesgo de desarrollar diabetes y, por
lo tanto, estn recomendados. (A)
Se debe alentar a las personas con riesgo
de sufrir diabetes tipo 2 a alcanzar la recomendacin del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (U.S.
Department of Agriculture, USDA) en
cuanto a las fibras dietticas (14 g de
fibra/1000 kcal) y los alimentos con cereales enteros (la mitad de los cereales consumidos). (B)
Se debe alentar a los individuos en riesgo
de diabetes tipo 2 para que limiten el consumo de bebidas azucaradas. (B)
Recomendaciones para el tratamiento

de la diabetes
Macronutrientes en el tratamiento
de la diabetes
La combinacin de carbohidratos, protenas
y grasas se debe ajustar para satisfacer los
objetivos metablicos y las preferencias
individuales de la persona con diabetes. (C)
El control de los carbohidratos, ya sea
mediante recuento, con opciones o con
estimaciones basadas en la experiencia,
El TMD es parte integral de la prevencin, el tratamiento y la educacin para el

autocontrol de la diabetes. Adems de su
funcin para prevenir y controlar la diabetes,
la ADA reconoce la importancia de la nutricin como un componente esencial de los
hbitos de vida saludables. En la declaracin
de postura de la ADA Recomendaciones
sobre nutricin e intervenciones para la diabetes (Nutrition Recommendations and
Interventions for Diabetes), publicado en
2007 y actualizado en 2008 (100), se puede
encontrar una revisin completa de los datos
con respecto a la nutricin en la prevencin
y el control de la diabetes y sus complicaciones, junto con recomendaciones adicionales
para la nutricin. Para alcanzar los objetivos
relacionados con la dieta se requiere un
esfuerzo coordinado del equipo, que implica
la participacin activa del sujeto con diabetes o prediabetes. Dada la complejidad de los
aspectos nutricionales, se recomienda que el
miembro del equipo encargado del TMD sea
un nutricionista graduado con conocimientos y experiencia en la implementacin de la
terapia nutricional en la educacin y la atencin de los pacientes con diabetes.
Ensayos clnicos/estudios de evolucin
del TMD han comunicado disminuciones de
la A1C a los 3-6 meses que varan del 0,25%
al 2,9%, con reducciones mayores en la diabetes tipo 2 de menor duracin. Mltiples
estudios han mostrado mejoras sostenidas
en la A1C a los 12 meses y ms cuando se
realizan consultas de seguimiento con un
dietista diplomado, desde una vez por mes
hasta tres sesiones por ao (101-108).
13

Estudios en personas sin diabetes sugieren
que el TMD disminuye el colesterol LDL en
15-25 mg/dl hasta un 16% (109), y respaldan la funcin de la modificacin de los
hbitos de vida para tratar la hipertensin
(109,110).
Si bien para individuos con sobrepeso y
obesos la importancia del adelgazamiento
est bien comprobada, no se ha establecido
una distribucin ptima de macronutrientes
y un patrn diettico de las dietas para adelgazar. Una revisin sistemtica de 80 estudios para adelgazar de 1 ao de duracin
mostr que se puede conseguir y mantener
un adelgazamiento moderado con dieta sola,
dieta y ejercicio y reemplazo de alimentos
(adelgazamiento de 4,8-8% a los 12 meses
(111). Se ha mostrado que tanto los patrones
alimenticios bajos en grasas y bajos en carbohidratos como la dieta mediterrnea promueven el adelgazamiento con resultados
similares despus de uno o dos aos de
seguimiento (112-115). Un metanlisis
mostr que, a los seis meses, las dietas bajas
en carbohidratos se asociaban con mejoras
ms marcadas en las concentraciones de triglicridos y colesterol HDL que las dietas
bajas en grasas; no obstante, el colesterol
LDL fue significativamente ms alto con las
dietas bajas en carbohidratos (116).
Dados los efectos de la obesidad sobre la
resistencia a la insulina, el adelgazamiento es
un objetivo teraputico importante para individuos con sobrepeso u obesos que se
encuentran en riesgo de diabetes (117). La
intervencin multifactorial e intensiva sobre
los hbitos de vida empleada en el DPP, que
incluy un menor consumo de grasas y caloras, indujo un adelgazamiento promedio del
7% a los seis meses y mantenimiento de una
prdida del 5% a los tres aos, lo que se asoci con una disminucin del 58% en la incidencia de diabetes tipo 2 (20). Un EAC que
examin a individuos de alto riesgo en
Espaa mostr que el patrn diettico mediterrneo disminua la incidencia de diabetes
sin adelgazamiento en un 52%, en comparacin con el grupo de control de dieta baja en
grasas (118).
En nuestra sociedad abundan los ejemplos de alimentos altos en caloras y escasos
en nutrientes, pero el gran aumento en el
consumo de bebidas azucaradas ha coincidido con la epidemia de obesidad y diabetes
tipo 2. En un metanlisis de ocho estudios
prospectivos de cohorte (n = 310.819), una
dieta alta en consumo de bebidas azucaradas
se asoci con el desarrollo de diabetes tipo 2
(n = 15.043). Los individuos del cuartilo
ms alto frente al ms bajo de consumo de
bebidas azucaradas tenan un riesgo 26%
mayor de desarrollar diabetes (119).
Los estudios han demostrado que, en
pacientes con diabetes tipo 2, un adelgazamiento moderado (5% del peso corporal) se
asocia con menor resistencia a la insulina,
mejores mediciones de glucemia y lipemia y
14
menor presin arterial (120); los estudios a

ms largo plazo (52 semanas) mostraron
efectos mixtos sobre la A1C en adultos con
diabetes tipo 2 (121-123), y en algunos estudios los resultados se distorsionaron con un
tratamiento farmacolgico para adelgazar. El
Look AHEAD (Action for Health in Diabetes,
[Accin para la salud en la diabetes]) es un
ensayo clnico de gran envergadura destinado a determinar si el adelgazamiento a largo
plazo mejora la glucemia y previene los episodios cardiovasculares en individuos con
diabetes tipo 2. En este ensayo, los resultados
a un ao de la intervencin intensiva sobre
los hbitos de vida muestran un adelgazamiento promedio del 8,6%, una disminucin
significativa de la A1C y una reduccin de
varios factores de riesgo de ECV (124), con
beneficios mantenidos a los cuatro aos
(125). Cuando finalice, el Look AHEAD proporcionar nuevos datos sobre los efectos del
adelgazamiento a largo plazo sobre importantes evoluciones clnicas.
Numerosos estudios han procurado
identificar la combinacin ptima de macronutrientes para los planes alimenticios de
personas con diabetes, pero es poco probable que exista una sola combinacin ideal.
La mejor combinacin de carbohidratos,
protenas y grasas parece variar de acuerdo
con las circunstancias individuales. Se debe
entender con claridad que, independientemente de la combinacin de macronutrientes, el consumo calrico total debe ser el
apropiado para el objetivo de tratamiento del
peso. Adems, la personalizacin de la composicin de macronutrientes depender del
estado metablico del paciente (p. ej., curva
de lpidos, funcin renal), como tambin de
sus preferencias alimenticias. Es probable
que una variedad de patrones dietticos sean
eficaces para tratar la diabetes, incluido el
estilo mediterrneo, las dietas basadas en
verduras (vegetarianas estrictas o vegetarianas) y los patrones alimenticios bajos en grasas y ms bajos en carbohidratos (113,126128).
Se debe observar que el ADR para los
carbohidratos digeribles es de 130 g/da, y
se basa en suministrar la glucosa adecuada
como combustible requerido para el sistema nervioso central, sin depender de la
produccin de glucosa a partir de protenas
o grasas ingeridas. Aunque con las dietas
con menor contenido de carbohidratos se
pueden satisfacer las necesidades de combustible del cerebro, los efectos metablicos a largo plazo de las dietas muy escasas
en carbohidratos no estn claros, y estas
dietas eliminan muchos alimentos que
constituyen importantes fuentes de energa, fibra, vitaminas y minerales, adems
de su importancia para que la dieta resulte
apetitosa (129).
Los cidos grasos saturados y transaturados son los principales determinantes dietticos del colesterol LDL plasmtico. Faltan
datos acerca de los efectos de los cidos grasos especficos sobre personas con diabetes;
por lo tanto, los objetivos recomendados son
los mismos que para individuos con ECV
(109,130).
Reembolso del TMD
En los Estados Unidos, cuando el TMD es
administrado por un nutricionista matriculado de acuerdo con las recomendaciones
para la prctica alimenticia, es reembolsado
como parte del programa Medicare tras la
supervisin de los Centros para los servicios
de Medicare y Medicaid (Centers for
Medicare and Medicaid Services, CMS)
(http://www.cms.gov).
F. Educacin para el autocontrol de la
diabetes
Recomendaciones
Los pacientes con diabetes deben recibir
EACD de acuerdo con estndares nacionales y apoyo para el autocontrol de la
diabetes cuando se les diagnostica la
enfermedad y despus, en el momento en
que la necesiten. (B)
Un autocontrol eficaz y una buena calidad
de vida son las consecuencias clave de la
EACD, y stos deben medirse y controlarse como parte del tratamiento. (C)
La EACD debe tratar aspectos psicosociales, ya que el bienestar emocional se asocia con la evolucin positiva de la diabetes. (C)
Como la EACD puede generar ahorro de
costes y mejores resultados (B), debe ser
reembolsada adecuadamente por terceras
entidades a cargo del pago. (E)
La EACD es un elemento esencial para el
control de la diabetes (131-136), y los estndares nacionales (137) se basan en los datos
sobre sus beneficios. La educacin ayuda a
los pacientes con diabetes a iniciar una autoasistencia eficaz y a manejarse con la enfermedad cuando se la diagnostica por primera
vez. La EACD y el apoyo para el autocontrol
de la diabetes (AACD) continuo tambin
ayudarn a las personas con diabetes a mantener un autocontrol eficaz durante toda la
vida, cuando la enfermedad les plantee nuevos desafos y cuando se disponga de nuevos
tratamientos. Adems, contribuye a que los
pacientes optimicen el control metablico,
prevengan y traten las complicaciones, y
consigan una mejor calidad de vida, todo
ello con una mejor relacin coste-eficacia
(138).
La EACD y el AACD son los procesos
constantes que facilitan el conocimiento, la
capacidad y la habilidad necesarios para la
autoatencin de la diabetes. Este proceso
incorpora las necesidades, los objetivos y
las experiencias de vida de la persona con
diabetes. Los objetivos generales de la
EACD y el AACD son contribuir a la toma
de decisiones informadas, a adoptar com-

portamientos de autoatencin, a resolver
problemas y a colaborar activamente con el
equipo de atencin mdica para mejorar los
resultados clnicos, el estado de salud y la
calidad de vida de una manera coste-efectiva (137).
En la actualidad, la mejor prctica de la
EACD es un mtodo basado en habilidades
que se centra en ayudar a que las personas
con diabetes tomen decisiones informadas
para su autoasistencia. La EACD ha pasado
de ser un mtodo didctico centrado en proporcionar informacin a un modelo de delegacin de poder al paciente, ms basado en
la teora, con la mira puesta en ayudar a las
personas con diabetes a tomar decisiones
informadas sobre su propio tratamiento. La
atencin de la diabetes se ha convertido en
un enfoque ms centrado en el paciente, y
ubica a la persona con diabetes y a su familia en el centro del modelo de atencin trabajando en colaboracin con los profesionales de la salud. La atencin centrada en el
paciente es respetuosa y sensible a las preferencias y necesidades individuales de los
pacientes, al tiempo que garantiza que todas
las decisiones estn orientadas por los valores del paciente (139).
Datos sobre el beneficio de la EACD. Varios
estudios han encontrado que la EACD se
asocia con un mejor conocimiento de la
enfermedad y mejor autocontrol (131),
mejor evolucin clnica que se refleja en
una mayor reduccin de la A1C
(132,133,135,136,140,141), mayor adelgazamiento informado por los propios pacientes (131), una mejor calidad de vida
(134,141,142) y ms manejo de la salud
(143), como tambin menores costes (144).
Se han comunicado mejores resultados
cuando la EACD dura ms e incluye apoyo
de seguimiento (AACD) (131,145-149)
(150), es apropiada para la cultura
(151,152) y la edad de los pacientes
(153,154), se adapta a sus necesidades y preferencias, trata aspectos psicosociales e
incorpora estrategias de comportamiento
(131,135,155-157). Tanto el enfoque individual como el grupal han resultado eficaces
(158-161). Cada vez est ms clara la funcin de los profesionales sanitarios de la
comunidad, de los pares (162,163) y de los
lderes legos (164) para proporcionar EACD
y apoyo junto con el equipo principal (165).
La educacin sobre la diabetes se asocia
con un mayor uso de los servicios primarios
y preventivos y menor utilizacin de los servicios hospitalarios para agudos con hospitalizacin (144). En los Estados Unidos, los
pacientes que participan en la educacin
sobre la diabetes son ms proclives a seguir
las recomendaciones teraputicas de mejores
prcticas, particularmente en la poblacin
de Medicare, y de implicar menores costes
comerciales para esta organizacin
(166,167).
Estndares nacionales para la EACD. Los

Estndares Nacionales para la EACD estn
destinados a definir una buena calidad de la
EACD y a asistir a los educadores de diabetes en diversos contextos, a fin de proporcionar una educacin cientfico-estadstica
(137). Las normas, que ahora estn siendo
actualizadas, se revisan y actualizan cada
cinco aos por parte de un grupo de trabajo
que representa a organizaciones clave involucradas en el campo de la educacin y la
atencin de la diabetes.
Reembolso del coste de la EACD. Cuando
la EACD se proporciona a travs de un programa que cumple los criterios nacionales de
la EACD y est reconocida por la ADA
u otros centros de autorizacin, se la reembolsa como parte del programa Medicare
tras la supervisin de los Centros para los
servicios de Medicare y Medicaid [CMS]
(www.cms.gov). La EACD tambin se
encuentra cubierta por la mayora de los planes de seguro de salud.
G. Actividad fsica
Recomendaciones
Se debe recomendar a las personas con
diabetes que realicen al menos 150
min/semana de actividad fsica aerbica de
intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardiaca mxima), distribuida en
al menos tres das por semana sin ms de
dos das consecutivos sin ejercicio. (A)
Si no existen contraindicaciones, se debe
alentar a los pacientes con diabetes tipo 2
a que practiquen ejercicios de resistencia
al menos dos veces por semana. (A)
El ejercicio es un componente importante del plan de tratamiento de la diabetes. Se
ha mostrado que el ejercicio regular mejora
el control de la glucemia, reduce los factores
de riesgo cardiovascular, contribuye a la prdida de peso y mejora el bienestar. Adems,
puede evitar la diabetes tipo 2 en pacientes
de alto riesgo (20-22). Los programas
estructurados de ejercicios de al menos ocho
semanas de duracin han mostrado que disminuyen la A1C un promedio del 0,66% en
personas con diabetes tipo 2, incluso sin
cambios significativos en el IMC (168).
Mayores niveles de intensidad del ejercicio
se asocian con mejoras ms importantes en
la A1C y el estado fsico (169). Una declaracin de postura conjunta de la ADA y el
Colegio Americano de Medicina Deportiva
(American College of Sports Medicine) resume la evidencia de los beneficios del ejercicio en personas con diabetes tipo 2 (170).
Frecuencia y tipo de ejercicio. Las Recomendaciones sobre actividad fsica para estadounidenses del Departamento de salud y
servicios humanos de los EE.UU. (U.S.
Department of Health and Human Services
Physical
Activity
Guidelines
for
Americans) (171) sugieren que los adultos

>18 aos realicen 150 min/semana de actividad fsica aerbica de intensidad moderada
o 75 min/semana de actividad vigorosa, o
una combinacin equivalente de las dos.
Adems, las recomendaciones sugieren que
los adultos tambin realicen actividades para
fortalecer todos los grupos musculares principales dos o ms das por semana. Tambin
sugieren que los adultos >65 aos, o aquellos con discapacidades, sigan las recomendaciones para adultos si esto es posible o, en
caso contrario, que realicen toda la actividad
fsica que puedan. Los estudios incluidos en
el metanlisis de los efectos de las intervenciones de ejercicio sobre el control de la glucemia (168) tuvieron una media de 3,4
sesiones semanales, con una duracin media
de 49 minutos por sesin. La intervencin
sobre los hbitos de vida del DPP, que incluy 150 minutos semanales de ejercicio de
intensidad moderada, tuvo un efecto positivo sobre la glucemia en personas con prediabetes. Por lo tanto, parece razonable recomendar que las personas con diabetes traten
de seguir las recomendaciones sobre actividad fsica para la poblacin general.
El ejercicio de resistencia progresivo
mejora la sensibilidad a la insulina en hombres mayores con diabetes tipo 2 en la
misma medida, o incluso ms, que el ejercicio aerbico (172). Los ensayos clnicos proporcionaron datos que apoyan con firmeza
el valor para disminuir la A1C de los ejercicios de resistencia en adultos mayores con
diabetes tipo 2 (173,174), y una ventaja aditiva del ejercicio aerbico y de resistencia
combinados en adultos con diabetes tipo 2
(175,176). Si no existen contraindicaciones,
se debe alentar a los pacientes con diabetes
tipo 2 para que realicen al menos dos sesiones semanales de ejercicios de resistencia
(con peso libre o con aparatos con peso), y
cada sesin debe consistir en al menos una
ronda de cinco o ms ejercicios de resistencia diferentes que involucren los grandes
grupos musculares (170).
Evaluacin del paciente con diabetes antes
de recomendarle un programa de ejercicio
fsico. Las recomendaciones previas han
sugerido que antes de comenzar un programa de actividad fsica, el profesional debe
evaluar a los pacientes con mltiples factores de riesgo cardiovascular para enfermedad coronaria (EC). Como se analiz ms
profundamente en la Seccin VI.A.5.,
Deteccin y tratamiento de la enfermedad
coronaria, todava no est claro cules son
los pacientes asintomticos que se deben
someter a una deteccin sistemtica para
detectar EC, y un reciente informe de consenso de la ADA sobre este tema concluy
que no se recomienda la deteccin sistemtica de rutina (177). Los profesionales deben
aplicar su criterio clnico en esta cuestin.
Sin duda, se debe alentar a los pacientes de
15

alto riesgo para que comiencen con breves
periodos de ejercicio de baja intensidad, y
que aumenten lentamente la duracin y la
intensidad.
Los mdicos deben examinar a los
pacientes para detectar cuadros que podran
contraindicar ciertos tipos de ejercicio o predisponerlos a sufrir lesiones, como hipertensin no controlada, neuropata autonmica
grave, neuropata perifrica grave o antecedentes de lesiones en los pies, y retinopata
proliferativa inestable. Se deben tener en
cuenta la edad del paciente y su nivel de actividad fsica previa.
Ejercicio en condiciones de control no ptimo de la hiperglucemia. Cuando los pacientes con diabetes tipo 1 dejan de tener insulina durante 12-48 horas y presentan cetosis,
el ejercicio puede empeorar la hiperglucemia
y la cetosis (178); por lo tanto, la actividad
intensa debe evitarse si se presenta esta ltima alteracin. No obstante, si el paciente se
siente bien y la cetosis en orina o sangre es
negativa, no es necesario posponer el ejercicio slo por la hiperglucemia.
Hipoglucemia. En los pacientes que toman
insulina, estimuladores de la secrecin de
insulina o ambos, la actividad fsica puede
causar hipoglucemia si no se cambia la dosis
de la medicacin o el consumo de carbohidratos. Los pacientes que siguen estos tratamientos deben ingerir carbohidratos si los
niveles de glucosa antes del ejercicio son
<100 mg/dl (5,6 mmol/l). La hipoglucemia
es poco frecuente en los diabticos que no
son tratados con insulina o con inductores
de la secrecin de insulina, y por lo general
no se recomiendan medidas para prevenir la
hipoglucemia en estos casos.
Ejercicio cuando se presentan complicaciones especficas a largo plazo de la retinopata diabtica. Si se presenta retinopata
diabtica proliferativa (RDP) o retinopata
diabtica grave no proliferativa (RDNP), el
ejercicio aerbico intenso o el ejercicio de
resistencia pueden estar contraindicados
debido al riesgo de que provoquen hemorragia vtrea o desprendimiento de la retina
(179).
Neuropata perifrica. La disminucin de
la sensacin de dolor en las extremidades
indica un mayor riesgo de rotura de la piel,
de infeccin y de destruccin de la articulacin de Charcot. Recomendaciones previas
han aconsejado que los pacientes con neuropata perifrica grave no realicen ejercicios con carga de peso. Sin embargo, los
estudios han mostrado que, en pacientes
con neuropata perifrica, es posible que las
caminatas con intensidad moderada no
aumenten el riesgo de sufrir lceras en los
pies o nuevas ulceraciones (180). Todos
los individuos con neuropata perifrica
16
deben usar calzado adecuado y examinar

sus pies diariamente para detectar de forma
temprana las lesiones. Cualquiera con una
lesin o una herida abierta en los pies debe
limitarse a las actividades que no impliquen
carga de peso.
Neuropata autonmica. La neuropata
autonmica puede aumentar el riesgo de
dao inducido por el ejercicio fsico o de un
episodio adverso por una menor respuesta
cardiaca al ejercicio, hipotensin postural,
alteracin de la termorregulacin, dificultades en la visin nocturna debido a una reaccin papilar alterada y gastroparesia, que
hace imprevisible la liberacin de carbohidratos y predispone a la hipoglucemia (181).
En los pacientes diabticos, la neuropata
autonmica tambin se asocia fuertemente
con ECV (182,183). Es necesario realizar un
examen para detectar problemas cardiacos
en los pacientes con neuropata diabtica
autonmica antes de que inicien una actividad fsica ms intensa que la acostumbrada.
Albuminuria y nefropata. La actividad fsica puede aumentar bruscamente la excrecin de protenas en la orina. Sin embargo,
no hay datos de que el ejercicio intenso
aumente la tasa de progresin de la enfermedad diabtica renal, y es probable que no sea
necesaria ninguna restriccin especfica del
ejercicio fsico en pacientes con enfermedad
diabtica renal (184).
H. Evaluacin psicosocial y asistencia
sanitaria
Recomendaciones
Es razonable incluir la evaluacin del estado psicolgico y la situacin social del
paciente como parte permanente del tratamiento mdico de la diabetes. (E)
Las pruebas para la determinacin del
estado psicosocial y el seguimiento deberan incluir, entre otras cosas, las actitudes
frente a la enfermedad, las expectativas
sobre el tratamiento mdico y sus resultados, el afecto/humor, la calidad de vida en
general y la relacionada con la diabetes,
los recursos (econmicos, sociales y emocionales) y los antecedentes psiquitricos.
(E)
Cuando el autocontrol es malo, son necesarias pruebas de deteccin de problemas
psicosociales como la depresin y la
angustia relacionada con la diabetes, la ansiedad, los trastornos alimenticios y las
alteraciones cognoscitivas. (C)
Los problemas psicolgicos y sociales
pueden alterar la capacidad del individuo
(185-188) o de la familia para cumplir con
los cuidados que requiere la diabetes, y esto
puede afectar el estado de salud. Existen
mltiples ocasiones en las que el mdico
puede evaluar a tiempo y con eficacia el estado psicosocial del paciente para derivarlo a
los servicios apropiados. Una revisin sistemtica y un metanlisis mostraron que las
intervenciones psicosociales mejoraron
moderada pero significativamente la A1C
(diferencia media estandarizada: -0,29%) y
la evolucin de la salud mental. No obstante, se mostr una asociacin limitada entre
los efectos sobre la A1C y la salud mental, y
ninguna caracterstica de la intervencin
pronostic un beneficio sobre ambos resultados (189).
Los momentos clave para determinar el
estado psicosocial son: cuando se diagnostica la enfermedad, durante las visitas de control programadas regularmente, durante las
hospitalizaciones, al descubrir complicaciones o si detectan problemas en el control de
la glucosa, la calidad de vida o la adherencia.
Es probable que los pacientes sean ms vulnerables psicolgicamente cuando se les
diagnostica la enfermedad y cuando cambia
su estado clnico, es decir, el final del periodo de luna de miel, cuando la necesidad de
intensificar el tratamiento es evidente y
cuando se descubren complicaciones (187).
Los problemas que, segn se sabe, afectan el autotratamiento y la evolucin mdica
son, entre otros, las actitudes frente a la
enfermedad, las expectativas sobre el tratamiento mdico y sus resultados, el
afecto/humor, la calidad de vida en general y
la relacionada con la diabetes, la angustia
relacionada con la diabetes (190,191), los
recursos (econmicos, sociales y emocionales) (192) y los antecedentes psiquitricos
(193-195). Existen instrumentos de deteccin para varias de estas cuestiones (156).
Las indicaciones para realizar la derivacin a
un especialista en salud mental familiarizado
con el tratamiento de la diabetes son: incumplimiento grave de los esquemas teraputicos (debido al propio paciente o a terceros)
(195), depresin con la posibilidad de autolesin, ansiedad debilitante (sola o con
depresin), indicadores de trastornos alimenticios (196) o una funcin cognoscitiva
que altera de manera significativa la capacidad de juicio. Es preferible incorporar una
evaluacin psicolgica y un tratamiento
acorde con la asistencia mdica de rutina y
no esperar a identificar problemas especficos o a que se deteriore el estado psicolgico
(156). Aunque el mdico no se sienta capacitado para tratar este tipo de problemas, si
utiliza la relacin mdico-paciente como
base para otros tratamientos es ms probable
que el paciente acepte la derivacin a otros
servicios. Es importante establecer que el
bienestar emocional es parte del tratamiento
de la diabetes.
I. Cuando no se cumplen los objetivos
del tratamiento
Por diferentes motivos, algunos pacientes con
diabetes y sus profesionales de la salud no
consiguen los objetivos deseados del tratamiento (Tabla 9). Para repensar el tratamien-

to puede ser necesario evaluar los obstculos
como ingresos, nivel de educacin en salud,
angustia por la diabetes, depresin y exigencias conflictivas, entre ellas las relacionadas
con las responsabilidades familiares y la dinmica de la familia. Otras estrategias pueden
incluir una EACD culturalmente apropiada y
mejorada, el tratamiento conjunto con un
equipo de diabetes, la derivacin a un asistente social mdico para que ayude con la
cobertura del seguro de salud, o un cambio en
el tratamiento farmacolgico. Puede resultar
til iniciar o aumentar la AMG, utilizar un
control continuo de la glucosa, mantener
un contacto frecuente con el paciente o realizar la derivacin a un profesional de salud
mental o a un mdico con capacitacin especial en la diabetes. Para los pacientes con diabetes tipo 2 que reciben insulina puede resultar til un algoritmo que les permita ajustar
por su cuenta las dosis de insulina segn los
resultados de la AMG (197).
J. Enfermedad intercurrente
El estrs de una enfermedad, un traumatismo o una ciruga suelen dificultar el control
de la glucemia, y pueden provocar cetoacidosis diabtica (CAD) o un estado de hiperosmolaridad no cetgena, cuadros que son
potencialmente fatales y requieren una atencin mdica inmediata para prevenir las
complicaciones y la muerte. Cualquier entidad clnica que cause un deterioro del control de la glucemia exige una monitorizacin
ms frecuente de la glucosa en sangre y (en
pacientes propensos a la cetosis) de las cetonas en orina o en sangre. La hiperglucemia
muy acentuada requiere un ajuste provisional del programa de tratamiento y, si se
acompaa por cetosis, vmitos o alteracin
del sensorio, una interaccin inmediata con
el equipo que trata la diabetes. El paciente
que recibe tratamiento sin insulina o TMD
solo puede requerir insulina en forma temporal. Debe asegurarse que el aporte de
lquidos y la ingestin calrica sean adecuados. Es ms probable que una infeccin o
una deshidratacin requieran hospitalizacin en una persona que es diabtica que en
otra que no lo es.
Los pacientes hospitalizados deben ser
atendidos por un mdico con experiencia en
el tratamiento de la diabetes. Para ms informacin sobre el tratamiento de pacientes
hospitalizados con hiperglucemia, ver
Seccin IX.A. Atencin de la diabetes en el
hospital. Para ms informacin en ingls
sobre el tratamiento de los pacientes hospitalizados con CAD o en estado hiperosmolar
no cetgeno, vase la declaracin de postura
de la ADA sobre crisis hiperglucmicas
(198).
K. Hipoglucemia
Recomendaciones
El tratamiento de eleccin para el individuo consciente con hipoglucemia es la
glucosa (15-20 g), aunque se puede utilizar cualquier carbohidrato que contenga
glucosa. Si 15 minutos despus de la AMG
contina la hipoglucemia, se debe repetir
el tratamiento. Cuando la glucosa vuelve a
los niveles normales tras la AMG, el
paciente debe consumir una comida completa o un bocadillo para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. (E)
Se debe prescribir glucagn a todos los
pacientes con riesgo importante de hipoglucemia grave, y se debe instruir a las
personas que atienden al paciente o a los
miembros de la familia acerca de su administracin. La administracin de glucagn
no se limita a los profesionales sanitarios.
(E)
Se debe asesorar a los individuos que no
son conscientes de su hipoglucemia o que
han sufrido uno o ms episodios de hipoglucemia grave para que aumenten sus
objetivos glucmicos, de modo de evitar
estrictamente nuevas hipoglucemias
durante al menos varias semanas a fin de
revertir parcialmente la falta de conciencia
de la hipoglucemia y disminuir el riesgo de
episodios futuros. (B)
La hipoglucemia es el principal factor
que limita el control de la glucemia en la diabetes tipo 1 y en la tipo 2 tratada con insulina (199). La hipoglucemia leve puede ser
incmoda o atemorizante para pacientes con
diabetes, y la hipoglucemia ms grave puede
generar un dao agudo a la persona con diabetes o a terceros si causa cadas, accidentes
automovilsticos u otras lesiones. Un estudio
de cohorte de gran envergadura sugiri que
en adultos mayores con diabetes tipo 2, los
antecedentes de hipoglucemia grave se asocian con mayor riesgo de demencia (200).
Por el contrario, los datos del estudio
DCCT/EDIC, realizado en pacientes ms
jvenes con diabetes tipo 1, no sugirieron
ninguna asociacin entre la hipoglucemia
grave y el deterioro cognoscitivo (201). El
tratamiento de la hipoglucemia (GP <70
mg/dl) obliga a ingerir alimentos que contengan glucosa o carbohidratos. La respuesta
inmediata en la glucemia aguda se correlaciona mejor con el contenido de glucosa que
con el contenido de carbohidratos. Aunque
el tratamiento de eleccin es la glucosa pura,
cualquier otro carbohidrato que contenga
glucosa elevar el nivel de sta en sangre. En
cambio, la adicin de grasa puede retardar
primero y despus prolongar la respuesta
glucmica aguda. La actividad constante de
la insulina o de los estimuladores de la secrecin de insulina puede causar recurrencia de
la hipoglucemia a menos que se ingieran ms
alimentos despus de la recuperacin.
La hipoglucemia grave (en la que el individuo requiere la asistencia de otra persona y
no puede ser tratado con carbohidratos por
va oral ya que se encuentra confundido o
inconsciente) debe ser tratada con prepara-
dos de glucagn de urgencia, que requieren

prescripcin. Se debe ensear el funcionamiento de estos preparados a las personas
que conviven con los pacientes con diabetes
proclives a la hipoglucemia, o a aquellos que
los cuidan (familiares, compaeros de habitacin, personal de las escuelas, quienes
atienden a los nios, personal de instituciones penitenciarias o compaeros de trabajo).
No es necesario ser un profesional sanitario
para administrar glucagn de forma segura.
Debe procurarse que estn disponibles preparados de glucagn no caducados.
La prevencin de la hipoglucemia es
un componente crtico del tratamiento de
la diabetes. Los pacientes deben comprender las situaciones que aumentan su riesgo
de hipoglucemia, como cuando ayunan
antes de un anlisis o un procedimiento,
durante el ejercicio intenso o despus de
ste, y durante el sueo; y que aumenta el
riesgo de autolesionarse o daar a otros
por la hipoglucemia, como cuando se conducen vehculos. La estrategia de ensear
a los diabticos a equilibrar el uso de insulina, el consumo de carbohidratos y el
ejercicio es necesaria, pero no siempre
resulta suficiente para la prevencin. En la
diabetes tipo 1 y en la tipo 2 con deficiencia grave de insulina, el sndrome de
inconsciencia hipoglucmica o de insuficiencia autonmica asociada con hipoglucemia puede comprometer profundamente el control estricto de la diabetes y la
calidad de vida. En este sndrome, la liberacin contrarreguladora de hormona y la
respuesta autonmica deficiente son factores de riesgo de hipoglucemia y, a la vez,
estn causados por sta. Como corolario
de este ciclo vicioso, se ha demostrado
que si se evita la hipoglucemia durante
varias semanas, mejora la contrarregulacin y la conciencia hasta cierto punto en
muchos pacientes (202). Por ello, para los
pacientes con uno o ms episodios de
hipoglucemia grave, puede ser beneficioso
relajar, al menos a corto plazo, los objetivos glucmicos.
L. Ciruga baritrica
Recomendaciones
Se debe considerar la ciruga baritrica
para adultos con IMC >35 kg/m2 y diabetes tipo 2, en especial si la diabetes o las
enfermedades asociadas son difciles de
controlar con cambios en los hbitos
de vida y tratamiento farmacolgico. (B)
Los pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a ciruga baritrica necesitan apoyo
para incorporar cambios en los hbitos de
vida y control mdico de por vida. (B)
Algunos ensayos pequeos han mostrado
la utilidad de la ciruga baritrica para la
glucemia en pacientes con diabetes tipo 2
e IMC de 30-35 kg/m2, pero actualmente
no existen datos suficientes como para
recomendarla generalmente a los pacien-
17

tes con IMC <35 kg/m2 fuera de un protocolo de investigacin. (E)
Los beneficios a largo plazo, la relacin
coste-eficacia y los riesgos de la ciruga
baritrica en individuos con diabetes tipo
2 deben estudiarse en ensayos controlados
bien diseados con tratamiento mdico y
cambios en los hbitos de vida ptimos
como comparadores. (E)
Cuando forma parte de un trabajo en
equipo exhaustivo, la ciruga de reduccin
gstrica, ya sea mediante una banda gstrica
o con procedimientos que implican el cortocircuito, la transposicin o la reseccin de
secciones del intestino delgado, puede ser
un tratamiento eficaz de adelgazamiento
para la obesidad grave, y las recomendaciones estadounidenses respaldan esta posibilidad para personas con diabetes tipo 2 e IMC
>35 kg/m2. Se ha mostrado que la ciruga
baritrica permite normalizar en forma total
o casi total la glucemia en ~55-95% de los
pacientes con diabetes tipo 2, segn cul sea
el procedimiento quirrgico. Un metanlisis
de estudios de ciruga baritrica realizado
en 3188 pacientes con diabetes comunic
que el 78% de los individuos haba conseguido una remisin de la diabetes (normalizacin de los niveles de glucemia sin medicaciones), y que las tasas de remisin se
mantenan en estudios cuyo seguimiento
superaba los dos aos (203). Las tasas de
remisin son ms bajas con procedimientos
que slo comprimen el estmago, y ms
altas con aquellas que derivan porciones del
intestino delgado. Adems, existe una sugerencia de que los procedimientos de derivacin intestinal pueden tener efectos glucmicos que son independientes de sus efectos sobre el peso, tal vez con participacin
del eje de la incretina.
Un EAC compar la banda gstrica
ajustable con el mejor tratamiento disponible mdico y sobre los hbitos de vida en
individuos con diabetes tipo 2 diagnosticada <2 aos antes de la aleatorizacin y un
IMC de 30-40 kg/m2 (204). En este ensayo,
el 73% de los pacientes tratados quirrgicamente consiguieron la remisin de la diabetes, mientras que este porcentaje slo
alcanz el 13% en los pacientes tratados
mdicamente. El ltimo grupo slo redujo
el 1,7% del peso corporal, lo que sugiere
que su tratamiento no fue el ptimo. En
total, el ensayo cont con 60 participantes,
y slo 13 de ellos tenan un IMC <35 kg/m2,
por lo que resulta difcil generalizar estos
resultados para abarcar a los pacientes diabticos que no son tan obesos o con duracin ms prolongada de la diabetes. En un
estudio ms reciente realizado en 110
pacientes con diabetes tipo 2 y un IMC
medio de 47 kg/m2, la derivacin gstrica
Roux-en-Y gener una reduccin media de
peso excesivo de al menos el 63% a un ao
y del 84% a los dos aos (205).
18
La ciruga baritrica es costosa a corto

plazo y tiene algunos riesgos. En los ltimos aos, las tasas de morbimortalidad
directamente relacionada con la ciruga se
han reducido considerablemente: ahora la
tasa de mortalidad a 30 das es del 0,28%,
similar a la de la colecistectoma laparoscpica (206). Los problemas a largo plazo son
deficiencias de vitaminas y minerales, osteoporosis e hipoglucemia, poco frecuente
pero grave, por una hipersecrecin de insulina. Los estudios de cohorte que procuran
emparejar a los participantes sugieren que
el procedimiento puede disminuir las tasas
de mortalidad a ms largo plazo (207).
Anlisis retrospectivos recientes y estudios
de creacin de modelos sugieren que estos
procedimientos pueden ser coste-eficaces,
cuando se considera la disminucin en los
costes de atencin mdica ulteriores (208210).
Estudios recientes advierten que se
debe tener cierta cautela acerca de los beneficios de la ciruga baritrica. Anlisis ajustados segn puntuacin de propensin de
pacientes mayores gravemente obesos con
elevada mortalidad basal en los Centros
Mdicos del Veterans Affairs revelaron que
la ciruga baritrica no se asociaba con
menor mortalidad que la atencin habitual
durante una media de seguimiento de 6,7
aos (211). Un estudio que control durante 12 aos a pacientes sometidos a una
banda gstrica ajustable laparoscpica
(BGAL) determin que el 60% estaba satisfecho con el procedimiento. Casi uno de
cada tres pacientes experimentaron erosin
de la banda, y casi la mitad necesit la
extraccin de la banda. La conclusin de
los autores fue que la BGAL parece dar
como resultado evoluciones relativamente
deficientes a largo plazo (212). Para estudiar los mecanismos del mejoramiento de
la glucemia y los riesgos y beneficios a largo
plazo de la ciruga baritrica en individuos
con diabetes tipo 2, especialmente en aquellos que no son extremadamente obesos, se
necesitarn ensayos clnicos bien diseados, con un tratamiento mdico y sobre los
hbitos de vida ptimos para la diabetes y
los factores de riesgo cardiovascular como
comparadores.
renal crnica y en otros estados de inmunosupresin, como despus de un trasplante. (C)

Administrar la vacuna contra hepatitis B a
los adultos con diabetes, como lo indican
las recomendaciones de los Centros para
el control y la prevencin de enfermedades (Centers for Disease Control and
Prevention, CDC). (C)
La gripe y la neumona son enfermedades infecciosas frecuentes que se pueden evitar y que se asocian con una elevada morbimortalidad en las personas de edad avanzada y en los enfermos crnicos. Son escasos
los estudios que informan especficamente
sobre la morbimortalidad de la gripe y la
neumona neumoccica en los pacientes diabticos, pero estudios observacionales de
pacientes con diferentes enfermedades crnicas, entre ellas la diabetes, muestran que
estas patologas se asocian con un aumento
de las hospitalizaciones por gripe y sus complicaciones. Los pacientes diabticos pueden
presentar un mayor riesgo de la forma bacterimica de la infeccin neumoccica y se ha
publicado que tienen un alto riesgo de bacteriemias intrahospitalarias, con una mortalidad de hasta el 50% (213).
Se dispone de vacunas seguras y eficaces
que pueden reducir muchsimo el riesgo de
complicaciones graves en estas enfermedades
(214,215). En una serie de casos y controles,
se mostr que la vacuna antigripal disminuy las hospitalizaciones relacionadas con diabetes hasta un 79% durante una epidemia de
gripe (214). Existen suficientes datos que
apoyan que las respuestas serolgicas y clnicas de los pacientes diabticos a estas vacunas son las adecuadas. El comit asesor sobre
prcticas de inmunizacin de los CDC recomienda administrar la vacuna antigripal y la
antineumoccica a todos los pacientes diabticos (http://www.cdc.gov/vaccines/recs/).
Para el momento en que la versin original de estos estndares (en ingls) fue a
impresin, los CDC estaban considerando
recomendaciones para vacunar a todos o a
algunos adultos con diabetes contra la hepatitis B. La ADA espera las recomendaciones
finales y las respaldar cuando sean publicadas en 2012.
M. Vacunas
Recomendaciones
Aplicar anualmente la vacuna antigripal a
todos los pacientes diabticos 6 meses
de edad. (C)
Administrar la vacuna antineumoccica
polisacrida a todos los pacientes diabticos 2 aos de edad. Se recomienda una
revacunacin a los individuos >64 aos
que haban sido inmunizados antes de
los 65 aos cuando hayan transcurrido
ms de cinco aos. Otras situaciones en
las que se recomienda la revacunacin
son ante sndrome nefrtico, enfermedad
VI. PREVENCIN Y
TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES DE LA
DIABETES
A. Enfermedad cardiovascular
La ECV es la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con diabetes y es el
factor que ms contribuye a los costes directos e indirectos de la diabetes. Las patologas ms comunes que se presentan junto con
la diabetes tipo 2 (p. ej., hipertensin y dislipidemia) son claros factores de riesgo de
ECV, y la diabetes en s confiere un riesgo

independiente. Muchos estudios han mostrado que al controlar los factores de riesgo
cardiovascular individuales, se previene eficazmente o se retrasa la ECV en personas
con diabetes. Se observan grandes beneficios
cuando se abordan globalmente mltiples
factores de riesgo (216,217). Hay datos de
que en adultos estadounidenses con diabetes, el riesgo de enfermedad coronaria a diez
aos ha descendido significativamente en la
ltima dcada (218).
1. Hipertensin/control de la presin
arterial
Recomendaciones
Pruebas de deteccin y diagnstico
La presin arterial se debe medir en cada

visita de seguimiento de la diabetes. En los
pacientes con presin arterial sistlica
(PAS) 130 mm Hg o presin arterial diastlica (PAD) 80 mm Hg, se debe confirmar la presin midindola otro da. La reiteracin de una PAS 130 mm Hg o una
PAD 80 mm Hg confirma el diagnstico
de hipertensin. (C)
Objetivos
Un objetivo de PAS <130 mm Hg es apropiado para la mayora de los pacientes con

diabetes. (C)
Sobre la base de las caractersticas del
paciente y de la respuesta al tratamiento,
pueden ser apropiados objetivos ms altos
o ms bajos de PAS. (B)
Los pacientes con diabetes deben ser tratados hasta alcanzar una PAD <80 mm Hg.
(B)
Tratamiento
Los pacientes con PAS de 130-139 mm Hg

o PAD de 80-89 mm Hg pueden recibir
slo tratamiento dirigido a modificar los
hbitos de vida durante un mximo de
tres meses; a continuacin, si no se alcanzan los objetivos, se deberan aadir agentes farmacolgicos. (E)
Los pacientes con hipertensin ms grave
(PAS 140 o PAD 90 mm Hg) en el
momento del diagnstico o en el seguimiento deben recibir tratamiento farmacolgico junto con instrucciones para
cambiar los hbitos de vida. (A)
La intervencin sobre los hbitos de vida
para controlar la hipertensin consiste en
adelgazar si el paciente es obeso; un
patrn diettico segn el estudio
Enfoques dietticos para controlar la
hipertensin (Dietary Approaches to Stop
Hypertension, DASH) que incluya menor
consumo de sodio y mayor consumo de
potasio; moderar la ingestin de alcohol; y
aumentar la actividad fsica. (B)
El tratamiento farmacolgico para pacientes con diabetes e hipertensin debe
acompaarse con un rgimen teraputico
que incluya un inhibidor de la ECA o un
antagonista de los receptores de la angio-
tensina II (ARA II). Si no se tolera una

clase de estos frmacos, se debe cambiar a
la otra. (C)
En general, se necesita tratamiento con
mltiples frmacos (dos o ms agentes en
dosis mximas) para alcanzar los objetivos de PA. (B)
Administrar una o ms medicaciones
antihipertensivas al acostarse. (A)
Si se utilizan inhibidores de la ECA, ARA II
o diurticos, se deben controlar la funcin
renal y los niveles sricos de potasio. (E)
En embarazadas con diabetes e hipertensin crnica, se sugiere que el objetivo de
PA sea 110-129/65-79 mm Hg, para preservar la salud a largo plazo de la madre y
reducir al mnimo las posibles alteraciones del crecimiento del feto. Los inhibidores de la ECA y los ARA II estn contraindicados durante el embarazo. (E)
La hipertensin es una enfermedad asociada frecuente en la diabetes, y afecta a la

mayora de los pacientes; su prevalencia
depende del tipo de diabetes, la edad, la obesidad y la etnia. Tambin es uno de los principales factores de riesgo para ECV y complicaciones microvasculares. En la diabetes
tipo 1, la hipertensin suele ser el resultado
de la nefropata subyacente, mientras que en
la diabetes tipo 2 suele coexistir con otros
factores de riesgo cardiometablico.
Pruebas de deteccin y diagnstico. La
medicin de PA en la consulta debe realizarla un individuo capacitado y seguir las recomendaciones establecidas para individuos
sin diabetes: determinacin en posicin sentada, con los pies en el suelo y el brazo sostenido a la altura del corazn, tras 5 minutos
de reposo. El tamao del manguito debe ser
el apropiado para la circunferencia del brazo.
Los valores elevados se deben confirmar otro
da. Debido a los claros riesgos sinrgicos de
la hipertensin y la diabetes, el lmite de corte
para un diagnstico de hipertensin es
menor en personas con diabetes (PA
130/80 mm Hg) que en aquellos sin esta
enfermedad (PA 140/90 mm Hg) (219).
La automonitorizacin de la presin en
el domicilio y el control ambulatorio durante 24 horas pueden ofrecer pruebas adicionales de la hipertensin de bata blanca y
enmascarada, y de otras discrepancias
entre la PA en la consulta y la real, y en
estudios de poblaciones sin diabetes las
mediciones en el domicilio pueden correlacionarse mejor con el riesgo de ECV que las
realizadas en la consulta (220,221). Pese a
ello, la preponderancia de las claras ventajas
del tratamiento de la hipertensin en personas con diabetes se basa en mediciones realizadas en la consulta.
Objetivos del tratamiento. Estudios epidemiolgicos han mostrado que valores de PA
>115/75 mm Hg se asocian con un aumen-
to de la tasa de episodios cardiovasculares y

de la mortalidad en los pacientes diabticos
(219,222,223). Los ensayos clnicos aleatorizados han demostrado la utilidad (disminucin de los episodios de EC, ictus y
nefropata) de reducir la PA a <140 mm Hg
sistlica y <80 mm Hg diastlica en individuos con diabetes (219,224-226). El ensayo
ACCORD examin si disminuir la PA a una
PAS <120 mm Hg proporciona mayor proteccin cardiovascular que un nivel de PAS
de 130-140 mm Hg en pacientes con diabetes tipo 2 en riesgo de sufrir ECV (227). La
PA alcanzada fue de 119/64 mm Hg en el
grupo intensivo y de 133/70 mm Hg en
el convencional; la diferencia se consigui
con un promedio de 3,4 medicaciones por
participante en el grupo de tratamiento
intensivo y de 2,1 en el de tratamiento convencional. El criterio primario de valoracin
fue una combinacin de IM no fatal, ictus
no fatal y muerte por ECV; la RR del criterio primario de valoracin en el grupo
intensivo fue 0,88 (IC del 95%: 0,73-1,06;
P= 0,20). De los criterios secundarios de
valoracin especificados previamente, slo
el ictus y el ictus no fatal disminuyeron en
forma estadsticamente significativa tras el
tratamiento intensivo de la PA, con una RR
de 0,59 (IC del 95%: 0,39-0,89, P = 0,01) y
0,63 (IC del 95%: 0,41-0,96, P = 0,03), respectivamente. Si esta conclusin es real, la
cantidad que es necesario tratar para prevenir un ictus en el transcurso de cinco aos
con tratamiento intensivo de la PA es 89.
En anlisis de subgrupos definidos previamente, se observ una sugerencia de
heterogeneidad (P = 0,08) basada en si los
participantes eran aleatorizados a una intervencin convencional o intensiva de la glucemia. En los individuos aleatorizados a un
control glucmico convencional, la tasa de
episodios para el criterio de valoracin primario fue 1,89 por ao en la rama de PA
intensiva y de 2,47 en la rama de PA convencional, mientras que las tasas respectivas
en las ramas de glucemia fueron de 1,85 y
1,73. Si esta observacin es vlida, sugiere
que el tratamiento intensivo hasta alcanzar
un objetivo de PAS <120 mm Hg puede ser
beneficioso en pacientes que no buscan una
A1C <6%, y que el beneficio del tratamiento
intensivo de la PA disminuye con un tratamiento ms intensivo de la glucemia que
procura alcanzar una A1C <6%.
Otros datos recientes de un ensayo aleatorizado provienen del ADVANCE, donde el
tratamiento con un inhibidor de la ECA y
con un diurtico tiazdico disminuy la tasa
de mortalidad pero no el criterio de valoracin macrovascular combinado. Sin embargo, el ensayo ADVANCE no cont con objetivos especificados para la comparacin
aleatorizada, y la PAS media en el grupo
intensivo (135 mm Hg) no fue tan baja
como la PAS media en el grupo de tratamiento convencional del ACCORD (228).
19

Un anlisis a posteriori del control de la PA
en 6400 pacientes con diabetes y EC incorporados al Ensayo internacional de verapamilotrandolaprilo (International VerapamilTrandolapril, INVEST) demostr que un
control riguroso (<130 mm Hg) no se asociaba con mejores evoluciones cardiovasculares que la atencin habitual (130140 mm Hg) (229).
Es posible que bajar la PAS de poco ms
de 130 mm Hg a <120 mm Hg no disminuya todava ms los episodios coronarios o las
muertes, y que la mayor parte de la utilidad
de disminuir la presin arterial se consiga
buscando un objetivo <140 mm Hg. Sin
embargo, esto no se ha evaluado de manera
formal. Slo el ensayo de PA del ACCORD
examin de manera formal los objetivos de
tratamiento significativamente <130 mm Hg
en la diabetes. La ausencia de un dao significativo, la tendencia hacia un beneficio en el
ictus y la posible heterogeneidad con respecto al control intensivo de la glucemia sugieren que los objetivos previamente recomendados son razonables hasta que se cuente
con nuevos anlisis y resultados. Los objetivos de PAS ms o menos estrictos que <130
mm Hg pueden ser apropiados para determinados pacientes segn la respuesta al tratamiento, la tolerancia a los medicamentos y
las caractersticas individuales, teniendo en
cuenta que la mayora de los anlisis han
sugerido que las evoluciones son peores si la
PAS es >140 mm Hg.
Estrategias de tratamiento. Aunque no existen estudios bien controlados sobre el efecto
de la dieta y el ejercicio en la hipertensin en
los pacientes diabticos, el estudio DASH en
individuos sin diabetes ha revelado efectos
antihipertensivos similares a los de la monoterapia farmacolgica. El tratamiento destinado a modificar los hbitos de vida consiste en disminuir el consumo de sodio (a
<1500 mg/da) y el exceso de peso corporal;
aumentar el consumo de frutas y verduras
(8-10 porciones/da) y de productos lcteos
de bajo contenido en grasas (2-3 porciones/da); evitar el consumo excesivo de alcohol (no ms de dos copas por da para varones y de una para mujeres) (230), y aumentar los niveles de actividad (219). Estas
estrategias no farmacolgicas tambin pueden mejorar la glucemia y el control de lpidos. No se han determinado sus efectos
sobre los episodios cardiovasculares. Un
ensayo inicial con tratamiento no farmacolgico puede ser razonable en diabticos con
hipertensin leve (PAS: 130-139 mm Hg o
PAD: 80-89 mm Hg). Si la PAS es 140 mm
Hg o la PAD es 90 mm Hg en el momento
del diagnstico, se debe iniciar tratamiento
farmacolgico junto con el no farmacolgico
(219).
Se ha mostrado que el control de la PA
mediante regmenes basados en una variedad de agentes antihipertensivos como inhi-
20
bidores de la ECA, ARA II, bloqueadores ,

diurticos y calcioantagonistas reduce de
manera eficaz los episodios cardiovasculares. Varios estudios indican que los inhibidores de la ECA reducen ms eficazmente
estos episodios que los calcioantagonistas
dihidropiridnicos (231-233). Sin embargo,
otros estudios no han mostrado una ventaja
especfica de los inhibidores de la ECA como
tratamiento inicial de la hipertensin en la
poblacin hipertensa general, sino cierta
ventaja sobre la evolucin cardiovascular del
tratamiento inicial con tiazidas diurticas en
dosis bajas (219,234,235).
En personas con diabetes, los inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA)
pueden ofrecer ventajas nicas para el tratamiento inicial o temprano de la hipertensin. En un ensayo que no examinaba la
hipertensin en individuos de alto riesgo,
incluido un gran subgrupo con diabetes, un
inhibidor de la ECA disminuy los episodios
de ECV (236). En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), entre ellos
subgrupos con diabetes, se ha mostrado que
los ARA II reducen los episodios de ECV
graves (237-240), y en pacientes diabticos
tipo 2 con nefropata significativa, los ARA II
fueron superiores a los calcioantagonistas
para disminuir la insuficiencia cardiaca
(241). Pese a que los datos que indican claras ventajas de los inhibidores del SRA sobre
las evoluciones cardiovasculares en la diabetes siguen siendo discrepantes (224,235), los
elevados riesgos de ECV asociados con la
diabetes y la alta prevalencia de ECV sin
diagnosticar todava pueden favorecer las
recomendaciones para su uso como tratamiento antihipertensivo de primera lnea en
personas con diabetes (219).
Recientemente, la rama de presin arterial del ensayo ADVANCE mostr que la
administracin sistemtica de una combinacin fija del inhibidor de la ECA perindopril
y el diurtico indapamida disminua significativamente los episodios microvasculares y
macrovasculares combinados, como tambin la ECV y la mortalidad total. La mejor
evolucin tambin puede haberse debido a
una presin arterial ms baja alcanzada en la
rama de perindopril-indapamida (228).
Adems, el ensayo ACCOMPLISH mostr
una disminucin de la morbimortalidad en
pacientes tratados con benazapril y amlodipina frente a benazapril e hidroclorotiazida.
Los atractivos beneficios de los inhibidores
del SRA en pacientes diabticos con albuminuria o insuficiencia renal ofrecen motivos
adicionales para administrar estos agentes
(ver Seccin VI. B. Pruebas de deteccin y
tratamiento de la nefropata). Si es necesario
para alcanzar los objetivos de presin arterial, se puede aadir amlodipina, HCTZ o
clortalidona. Si el volumen de filtracin glomerular (VFG) estimado es <30 ml/min/m2,
se debe prescribir un diurtico de asa en
lugar de HCTZ o clortalidona. El ajuste de la
dosis o la incorporacin de ms medicaciones para la presin arterial se deben realizar

de una manera oportuna a fin de superar la
inercia clnica para alcanzar los objetivos de
la presin arterial.
Estn surgiendo datos de que la tecnologa de la informacin de la salud se puede
usar sin riesgos y en forma eficaz como
herramienta que permite alcanzar los objetivos de la presin arterial. Se ha mostrado
que una intervencin telemonitorizada para
orientar el ajuste de la dosis de los agentes
antihipertensivos entre las visitas al consultorio tiene un profundo impacto sobre el
control de la PAS (242).
Una advertencia importante es que la
mayora de los pacientes con hipertensin
requieren tratamiento con mltiples frmacos para alcanzar los objetivos del tratamiento, en especial los pacientes diabticos
cuyos objetivos son ms bajos (219). Si la
presin arterial es refractaria a dosis ptimas
de al menos tres agentes antihipertensivos
de distintas clasificaciones, uno de los cuales
debe ser un diurtico, los mdicos deben
considerar una evaluacin para detectar formas secundarias de hipertensin. Cada vez
ms datos sugieren que existe una asociacin entre un aumento de la presin durante las horas de sueo y la incidencia de episodios de ECV. Un EAC reciente de 448 participantes con diabetes tipo 2 e hipertensin
mostr una disminucin de los episodios
cardiovasculares y la mortalidad, con una
mediana de seguimiento de 5,4 aos, si se
administraba al menos una medicacin
antihipertensiva al acostarse (243).
En las embarazadas con diabetes e hipertensin crnica, valores de PAS y PAD de
110-129 y 65-79 mm Hg, respectivamente,
son objetivos razonables que pueden contribuir a preservar su salud a largo plazo.
Niveles inferiores de PA pueden provocar
alteracin del crecimiento fetal. Durante el
embarazo, est contraindicado el uso de
inhibidores de la ECA y de ARA II, porque
podran causar dao al feto. Los antihipertensivos que se sabe que son eficaces e inocuos en el embarazo son, entre otros, metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosina. El uso crnico de diurticos durante el
embarazo se ha asociado con una restriccin
del volumen de plasma de la madre que
podra reducir la perfusin entre el tero y la
placenta (244).
2. Dislipidemia/control de los lpidos
Recomendaciones
Pruebas de deteccin
En la mayora de los pacientes adultos,

debe realizarse una curva de lpidos en
ayunas al menos una vez por ao. En los
adultos con niveles lipdicos de bajo riesgo (LDL <100 mg/dl, HDL >50 mg/dl y triglicridos <150 mg/dl), los anlisis de lpidos pueden repetirse cada dos aos. (E)

Recomendaciones de tratamiento y
objetivos
Para los pacientes con diabetes se deben

recomendar cambios en los hbitos de
vida centrados en reducir el consumo de
grasa saturada, grasa transaturada y colesterol; aumentar el consumo de cidos grasos -3, fibras viscosas y estanoles/esteroles vegetales; adelgazar (cuando sea necesario), y aumentar la actividad fsica a fin
de mejorar el perfil lipdico. (A)
Para pacientes diabticos, se deben aadir
estatinas al tratamiento para modificar los
hbitos de vida, independientemente de
los niveles de lpidos basales:
con ECV manifiesta (A)
sin ECV, mayores de 40 aos y con uno
o ms factores de riesgo de ECV (A)
Para los pacientes en menor riesgo que los
anteriores (p. ej., sin ECV manifiesta y
menores de 40 aos), se debe considerar
el tratamiento con estatinas junto con la
modificacin de los hbitos de vida si el
colesterol LDL se mantiene >100 mg/dl o
en aquellos con mltiples factores de riesgo de ECV. (E)
En individuos sin ECV manifiesta, el principal objetivo es un colesterol LDL <100
mg/dl (2,6 mmol/l). (A)
En pacientes con ECV manifiesta, bajar el
objetivo de colesterol LDL a <70 mg/dl
(1,8 mmol/l), con una estatina en dosis
alta, es una alternativa. (B)
Si los pacientes en tratamiento farmacolgico no alcanzan los objetivos mencionados con la dosis mxima tolerada de estatinas, un objetivo teraputico alternativo
es disminuir el colesterol LDL ~30-40%
con respecto al valor basal. (A)
Es deseable alcanzar niveles de triglicridos <150 mg/dl (1,7 mmol/l), y de colesterol HDL >40 mg/dl (1,0 mmol/l) en los
hombres y >50 mg/dl (1,3 mmol/l) en las
mujeres. Sin embargo, el tratamiento con
estatinas dirigido a reducir el colesterol
LDL sigue siendo la estrategia preferida.
(C)
Si no se alcanzan los objetivos con las
dosis de estatinas mximas toleradas, se
puede considerar un tratamiento combinado con estatinas y otros agentes reductores de lpidos para alcanzar los objetivos, pero esto no ha sido evaluado en
estudios de evolucin en cuanto a los episodios de ECV o la seguridad. (E)
El tratamiento con estatinas est contraindicado durante el embarazo. (B)
Datos que respaldan las ventajas del tratamiento hipolipemiante. En los pacientes
con diabetes tipo 2, la prevalencia de alteraciones lipdicas es mayor, lo que contribuye
a que tengan un alto riesgo de ECV. Durante
la ltima dcada o ms, diversos ensayos clnicos han demostrado efectos significativos
del tratamiento farmacolgico (principalmente con estatinas) sobre las evoluciones

de ECV en individuos con EC y para la prevencin primaria de la ECV (245). Los anlisis de los subgrupos diabticos de ensayos
ms grandes (246-250) y de aquellos realizados especficamente en individuos con diabetes (251,252) mostraron una prevencin
primaria y secundaria significativa de los
episodios de ECV con muertes por EC en
poblaciones diabticas. Con resultados similares a lo observado en individuos sin diabetes, la disminucin de las evoluciones duras
de ECV (muerte por EC e IM no fatal) se
observan con ms claridad en pacientes diabticos con alto riesgo basal de ECV (ECV
comprobada, niveles muy elevados de colesterol LDL o ambos), pero en general las ventajas del tratamiento con estatinas en personas diabticas con riesgo moderado o alto de
ECV resultan convincentes.
Los valores bajos de colesterol HDL, que
frecuentemente se asocian con niveles elevados de triglicridos, son el patrn de dislipidemia ms prevalente en personas con diabetes tipo 2. Sin embargo, los datos que avalan la administracin de frmacos dirigidos a
estas fracciones lipdicas son significativamente menos slidos que los encontrados
para el tratamiento con estatinas (253). Se
ha mostrado que el cido nicotnico disminuye los episodios de ECV (254), pero el
estudio se realiz en una cohorte de personas sin diabetes. Se ha mostrado que el genfibrocilo disminuye la incidencia de episodios de ECV en individuos sin diabetes
(255,256), y tambin en el subgrupo diabtico de un ensayo ms grande (255). Pese a
ello, en un gran ensayo realizado especficamente en pacientes diabticos, el fenofibrato
no consigui disminuir las evoluciones cardiovasculares totales (257).
Tratamiento de la dislipidemia y niveles de
lpidos buscados como objetivo. Para la
mayora de los pacientes con diabetes,
la prioridad del tratamiento de la dislipidemia (a menos que el principal problema sea
una hipertrigliceridemia grave) es bajar el
colesterol LDL a <100 mg/dl (2,60 mmol/l)
(258). La intervencin sobre los hbitos de
vida como el TMD, el aumento de la actividad fsica, el adelgazamiento y el abandono
del consumo de tabaco debera ayudar a
algunos pacientes a alcanzar estos niveles.
La intervencin diettica se debe hacer de
acuerdo con la edad del paciente, el tipo de
diabetes, el tratamiento farmacolgico, los
niveles de lpidos y otras cuestiones mdicas, y debe centrarse en la reduccin del
consumo de grasas saturadas, de colesterol y
de grasas insaturadas con enlaces trans, adems de aumentar el consumo de cidos grasos omega-3, fibras viscosas (como avena,
legumbres y ctricos) y de estanoles/esteroles
vegetales. El control de la glucemia tambin
puede modificar de manera beneficiosa los
niveles plasmticos de lpidos, particularmente en pacientes con triglicridos muy

elevados y mal control de la glucemia.
En los pacientes con ECV clnica o mayores de 40 aos con otros factores de riesgo de
ECV, se debe aadir el tratamiento farmacolgico a los cambios en los hbitos de vida,
independientemente de los niveles basales de
lpidos. Las estatinas son los frmacos de
eleccin para bajar el colesterol LDL.
En pacientes distintos de los descritos
anteriormente, se debe considerar el tratamiento con estatinas si hay una respuesta
inadecuada del colesterol LDL a las modificaciones en los hbitos de vida y al mejor
control de la glucosa, o si el paciente tiene
mayor riesgo cardiovascular (p. ej., mltiples factores de riesgo cardiovascular o diabetes de larga duracin). Existen muy pocos
datos de ensayos clnicos sobre pacientes
con diabetes tipo 2 menores de 40 aos, o
para diabticos tipo 1 de cualquier edad. En
el Estudio sobre proteccin cardiaca (Heart
Protection Study) (lmite inferior de edad:
40 aos), el subgrupo de ~600 pacientes con
diabetes tipo 1 tuvo una disminucin del
riesgo proporcionalmente similar a la de los
pacientes con diabetes tipo 2, aunque sin
significacin estadstica (247). Los datos no
son definitivos, pero se debe tener en cuenta
que a los pacientes con diabetes tipo 1 se les
debe administrar el mismo tratamiento
hipolipemiante que a los pacientes con diabetes tipo 2, sobre todo si presentan otros
factores de riesgo cardiovascular.
Otros objetivos de colesterol LDL.
Prcticamente todos los ensayos de estatinas
y evolucin de la ECV examinaron dosis
especficas de estatinas con respecto al placebo, a otras dosis de la misma estatina o a
otras estatinas, en lugar de buscar objetivos
especficos para el colesterol LDL (259). En
general, los ensayos controlados con placebo
alcanzaron reducciones del colesterol LDL
del 30-40% con respecto al valor basal. En
consecuencia, una disminucin de esta magnitud en el colesterol LDL es un resultado
aceptable para pacientes que no pueden
alcanzar los objetivos de colesterol LDL debido a marcadas elevaciones basales del LDL, a
que no toleran las dosis mximas o cualquier dosis de estatinas, o ambos. Adems,
para pacientes con colesterol LDL basal de
apenas >100 mg/dl, la prescripcin del tratamiento con estatinas para bajar el colesterol
LDL a ~30-40% del valor basal probablemente sea ms eficaz que prescribir justo lo suficiente como para disminuir el colesterol a
apenas <100 mg/dl.
Ensayos clnicos recientes en pacientes
de alto riesgo, como los que tienen sndromes coronarios agudos o con episodios cardiovasculares previos (260-262), han mostrado que tratamientos ms intensivos con
altas dosis de estatinas para reducir el colesterol LDL a <70 mg/dl se traducen en una
21

disminucin significativa de los episodios
cardiovasculares. Por lo tanto, una reduccin del objetivo de LDL a <70 mg/dl es una
opcin en los pacientes diabticos de muy
alto riesgo con ECV manifiesta (263).
En determinados pacientes, la disminucin del colesterol LDL con estatinas es altamente variable, y esta respuesta no se comprende bien (264). La disminucin de los
episodios de ECV con estatinas se correlaciona muy estrechamente con la reduccin
del colesterol LDL (245). Cuando las dosis
mximas toleradas de estatinas no consiguen bajar significativamente el colesterol
LDL (disminucin <30% con respecto al
valor basal), el principal objetivo del tratamiento combinado debe ser conseguir una
disminucin adicional del colesterol LDL. La
niacina, el fenofibrato, la ezetimiba y los
secuestrantes del cido biliar ofrecen una
disminucin adicional del colesterol LDL.
Todava no se ha podido mostrar en forma
concluyente que el tratamiento combinado
para bajar el colesterol LDL disminuya significativamente ms el riesgo de ECV que el
tratamiento con estatinas solas. Algunos
expertos recomiendan centrarse ms en el
colesterol distinto del HDL y en la apolipoprotena B (apo B) en pacientes proclives a
tener partculas de LDL pequeas, como las
personas con diabetes (265).
Tratamiento de otras fracciones de lipoprotenas u objetivos. La hipertrigliceridemia grave puede justificar el tratamiento
inmediato con modificaciones en los hbitos
de vida y tratamiento farmacolgico (derivado del cido fbrico, niacina o aceite de pescado) para disminuir el riesgo de pancreatitis aguda. Si no hay hipertrigliceridemia
grave, el tratamiento dirigido al colesterol
HDL o a los triglicridos posee un atractivo
intuitivo, pero no existen pruebas que lo
avalen, como sucede con el tratamiento con
estatinas. Si el colesterol HDL es <40 mg/dl y
el LDL es de 100-129 mg/dl, se puede administrar genfibrocilo o niacina, en especial si
el paciente no tolera las estatinas. La niacina
es el agente ms eficaz para aumentar el
colesterol HDL. En dosis elevadas puede
aumentar significativamente la glucemia,
pero estudios recientes demuestran que en
dosis moderadas (750-2000 mg/da) provoca
mejoras significativas en los niveles de
colesterol LDL, colesterol HDL y triglicridos, y se acompaa por cambios moderados
en la glucosa que generalmente pueden
corregirse ajustando el tratamiento de la diabetes (266,267).
Tratamiento combinado. La terapia combinada de una estatina y un fibrato o una estatina y niacina puede ser eficaz para tratar las
tres fracciones lipdicas, pero esta combinacin se asocia con un aumento del riesgo de
que se alcancen niveles anormales de transaminasas y se produzca miositis o rabdomi-
22
lisis. El riesgo de rabdomilisis es ms elevado con dosis ms altas de estatinas y con

insuficiencia renal, y parece ser menor cuando las estatinas se combinan con fenofibrato
que con genfibrocilo (268). En el reciente
estudio ACCORD, la combinacin de fenofibrato y simvastatina no disminuy la tasa de
episodios cardiovasculares fatales, IM no
fatal o ictus no fatal, en comparacin con la
simvastatina sola, en pacientes con diabetes
tipo 2 que se encontraban en alto riesgo de
ECV. Sin embargo, los anlisis de subgrupo
especificados previamente sugirieron heterogeneidad en los efectos del tratamiento de
acuerdo con el sexo, con un beneficio para
los hombres y un posible perjuicio para las
mujeres, y una utilidad posible del tratamiento combinado para pacientes con un
nivel de triglicridos 204 mg/dl y de colesterol HDL 34 mg/dl a la vez (269). El ensayo AIM-HIGH aleatoriz a ms de 3000
pacientes (alrededor de un tercio con diabetes) a tratamiento con estatinas ms o menos
la incorporacin de niacina de liberacin
extendida. El ensayo se suspendi en forma
prematura debido a la ausencia de diferencias en el criterio primario de valoracin de
ECV y a un posible aumento del ictus isqumico en los individuos que recibieron tratamiento combinado (270). En la tabla 11 se
resumen los objetivos comunes de tratamiento para la A1C, la presin arterial y el
colesterol LDL.
3. Antiplaquetarios
Recomendaciones
Considerar el tratamiento con aspirina (75162 mg/da) como estrategia de prevencin
primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o
2 con alto riesgo cardiovascular (riesgo a
10 aos >10%). Esto incluye a la mayora
de los hombres >50 aos o mujeres >60
aos que tienen al menos un factor de riesgo importante adicional (antecedentes
familiares de ECV, hipertensin, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (C)
No se debe recomendar aspirina para la
prevencin de la ECV a adultos con diabetes en bajo riesgo de ECV (riesgo a 10
aos <5%, como en los hombres <50 aos
y las mujeres <60 aos sin factores de riesgo adicionales importantes de ECV), ya
que los potenciales efectos adversos por
hemorragias pueden superar los posibles
beneficios. (C)
Para los pacientes de estos grupos etarios
con mltiples factores de ms riesgo (p.
ej., riesgo a 10 aos 5-10%), es necesario
el criterio clnico. (E)
Utilizar aspirina (75-162 mg/da) como
estrategia de prevencin secundaria en
pacientes con diabetes y antecedentes de
ECV. (A)
Para pacientes con ECV y alergia comprobada a la aspirina se debe administrar clopidogrel (75 mg/da). (B)
El tratamiento combinado con aspirina
Tabla 11Resumen de las recomendaciones

generales para el control glucmico, de la
presin arterial y de lpidos para la mayora
de los adultos con diabetes
A1C
Presin arterial
Lpidos
Colesterol LDL
<7,0%*
<130/80 mm Hg
<100 mg/dl
(<2,6 mmol/l)
*Para determinados pacientes pueden ser apropiados

objetivos glucmicos ms o menos estrictos.
Los objetivos deben ser personalizados en funcin de
la duracin de la diabetes, la edad/expectativa de
vida, los cuadros comrbidos, ECV conocida o
complicaciones microvasculares avanzadas,
inconsciencia de la hipoglucemia y consideraciones
personales de los pacientes. Sobre la base de las
caractersticas del paciente y de la respuesta al
tratamiento, pueden ser apropiados objetivos ms
altos o ms bajos de PAS. En pacientes con ECV
manifiesta, bajar el objetivo de colesterol LDL a <70
mg/dl (1,8 mmol/l), con una estatina en dosis alta, es
una alternativa.
(75-162 mg/da) y clopidogrel (75

mg/da) es razonable hasta un ao despus de un sndrome coronario agudo. (B)
Se ha mostrado que la aspirina es eficaz
para disminuir la morbimortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo con IM o
ictus previo (prevencin secundaria). Su
beneficio neto para la prevencin primaria
en pacientes sin episodios cardiovasculares
previos es ms polmico, tanto para las personas con antecedentes de diabetes como
para los que no los poseen (271). Dos EAC
recientes de aspirina, especficamente para
pacientes con diabetes, no consiguieron
mostrar una disminucin significativa en los
criterios de valoracin de ECV, lo que plante todava ms dudas acerca de la eficacia
de la aspirina para la prevencin primaria en
personas con diabetes (272,273).
Recientemente, los colaboradores del
Ensayo antitrombtico (Anti-Thrombotic
Trialists, ATT) publicaron un metanlisis
sobre pacientes de los seis grandes ensayos
de aspirina para la prevencin primaria en
la poblacin general. Estos ensayos incorporaron colectivamente a ms de 95.000
participantes, incluidos casi 4000 con diabetes. En total, determinaron que la aspirina disminua el riesgo de episodios vasculares un 12% (RR: 0,88 [IC del 95%: 0,820,94]). La mayor reduccin fue para el IM
no fatal, con poco efecto sobre la muerte
por EC (RR: 0,95 [IC del 95%: 0,78-1,15])
o el ictus total. Se observaron ciertos indicios de que existe una diferencia del efecto
de la aspirina segn el sexo. La aspirina disminuy significativamente los episodios de
EC en hombres, pero no en mujeres. Por el
contrario, este agente no tuvo ningn efecto sobre el ictus en los varones, pero lo disminuy significativamente en las mujeres.

Notablemente, en los estudios de prevencin secundaria no se observaron diferencias entre los sexos en los efectos de la aspirina (271). En los seis ensayos examinados
por los colaboradores del ATT, los efectos
de la aspirina sobre los episodios vasculares
significativos fueron similares para pacientes con diabetes y sin ella: RR: 0,88 (IC del
95%: 0,67-1,15) y 0,87 (0,79-0,96), respectivamente. El intervalo de confianza fue
ms amplio para los individuos con diabetes debido a su escasa cantidad.
Sobre la base de los datos actualmente
disponibles, la aspirina parece tener un efecto moderado sobre los episodios vasculares
isqumicos, con la disminucin absoluta de
los episodios dependientes del riesgo de
ECV subyacente. El principal efecto adverso
parece ser un aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal. El mayor riesgo
puede alcanzar 1-5 por 1000/ao en contextos extrahospitalarios. En adultos con un
riesgo de ECV >1% por ao, la cantidad de
episodios de ECV prevenidos ser similar o
mayor a la cantidad de episodios de hemorragia inducidos, si bien estas complicaciones no tienen efectos equivalentes sobre la
salud a largo plazo (274).
En 2010, una declaracin de postura de
la ADA, la AHA y la Fundacin del Colegio
Americano de Cardiologa (American
College of Cardiology Foundation, ACCF)
actualiz las recomendaciones conjuntas previas para la prevencin primaria (275). La
aspirina en dosis bajas (75-162 mg/da) para
la prevencin primaria es razonable para
adultos con diabetes sin antecedentes de
enfermedad vascular, con un mayor riesgo de
ECV (riesgo a 10 aos de episodios de ECV
>10%) y que no se encuentran en mayor riesgo de sufrir hemorragias. En general, esto
incluye a la mayora de los hombres >50 aos
y de las mujeres >60 aos que tambin tienen
uno o ms de los siguientes factores de riesgo importantes: tabaquismo, hipertensin,
dislipidemia, antecedentes familiares de ECV
prematura o albuminuria.
Sin embargo, la aspirina ya no se recomienda para aquellos con bajo riesgo de
ECV (mujeres <60 aos y hombres <50 aos
sin factores de riesgo importantes de ECV;
riesgo de ECV a 10 aos <5%), ya que el
escaso beneficio puede verse superado por la
incidencia de hemorragia significativa. Hasta
que se disponga de nuevas investigaciones,
se debe aplicar el criterio clnico para individuos en riesgo intermedio (pacientes ms
jvenes con un factor de riesgo o ms, o
pacientes mayores sin factores de riesgo;
aquellos con un riesgo a 10 aos de ECV del
5-10%). Para pacientes menores de 21 aos,
la aspirina est contraindicada debido al
riesgo asociado de sndrome de Reye.
Las dosis diarias promedio empleadas en
la mayora de los ensayos clnicos en pacientes con diabetes vari de 50 a 650 mg, pero
mayormente se mantuvieron en el rango de
100-325 mg/da. Aunque no hay datos que

apoyen el uso de una dosis concreta, si se
utiliza la dosis ms baja posible se puede
ayudar a reducir los efectos secundarios
(276). En los pacientes con diabetes la funcin de las plaquetas se encuentra alterada,
pero no est claro si esto tiene algn efecto
sobre la dosis necesaria de aspirina para conferir efectos cardioprotectores en los diabticos. Existen muchas vas alternativas para la
activacin de las plaquetas que son independientes del tromboxano A2 y, por lo tanto, no
son sensibles a los efectos de la aspirina
(277). Por ende, si bien la resistencia a la
aspirina parece mayor en pacientes diabticos cuando se la mide con diversos mtodos
ex vivo e in vitro (evaluacin de la agregacin
plaquetaria, medicin de tromboxano B2),
en este momento estas observaciones solas
no son suficientes como para recomendar la
administracin de dosis ms elevadas de
aspirina a pacientes diabticos.
Se ha demostrado que clopidogrel reduce las tasas de ECV en los pacientes diabticos (278). Se lo recomienda como tratamiento coadyuvante durante el ao posterior a un sndrome coronario agudo, o como
tratamiento alternativo para pacientes que
no toleran la aspirina.
4. Abandono del tabaquismo
Recomendaciones
Aconsejar a todos los pacientes que no
fumen. (A)
Incluir el consejo de dejar de fumar y
otras formas de tratamiento como un
componente ms de la asistencia mdica
habitual de la diabetes. (B)
Numerosos datos procedentes de estudios epidemiolgicos, de estudios de casos
y controles y de estudios de cohortes proporcionan informacin convincente acerca
de la relacin causal entre consumo de
tabaco y riesgos para la salud. La mayor
parte del trabajo que documenta el impacto
del consumo de tabaco sobre la salud no
trata de forma separada los resultados
correspondientes a subgrupos de pacientes
con diabetes, pero sugiere que los riesgos
identificados son por lo menos equivalentes a los encontrados en la poblacin general. Otros estudios con pacientes diabticos
han encontrado de manera sistemtica que
los fumadores presentan un mayor riesgo
de ECV y muerte prematura, y una mayor
incidencia de complicaciones microvasculares de la diabetes. El tabaquismo puede
desempear un papel en el desarrollo de
diabetes tipo 2.
La evaluacin constante y minuciosa del
consumo de tabaco es importante para evitar
el hbito o alentar su abandono. Varios ensayos clnicos aleatorizados grandes han
demostrado la eficacia y la buena relacin
coste-eficacia de un breve asesoramiento
para abandonar el cigarrillo, incluido el uso
de lneas telefnicas de ayuda, en la reduccin del consumo de tabaco. Para el paciente motivado a abandonar el hbito, la incorporacin de la farmacoterapia al asesoramiento es ms eficaz que cualquiera de las
dos intervenciones solas. Se debe considerar
en forma especial la determinacin del grado
de dependencia de la nicotina, el cual est
asociado con la dificultad de abandono y las
recadas (279).
5. Deteccin sistemtica y tratamiento
de la enfermedad coronaria
Recomendaciones
Pruebas de deteccin
En los pacientes asintomticos no se recomiendan las pruebas de deteccin sistemticas para EC, ya que no mejoran los
resultados siempre y cuando se traten
los factores de riesgo de ECV. (A)
Tratamiento
En los pacientes con ECV comprobada se

debe considerar un inhibidor de la ECA
(C), aspirina y tratamiento con estatinas
(A) (si no est contraindicado) para disminuir el riesgo de episodios cardiovasculares. En los pacientes con IM previo se
debe continuar con los bloqueadores
durante al menos dos aos despus del
episodio. (B)
La administracin a ms largo plazo de los
bloqueadores sin hipertensin es razonable si estos agentes se toleran bien, pero
no existen datos al respecto. (E)
Evitar el tratamiento con TZD en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica.
(C)
Se puede administrar metformina a
pacientes con ICC estable si la funcin
renal es normal. Se debe evitar en pacientes inestables u hospitalizados con ICC.
(C)
Las pruebas de deteccin para EC se
revisan en un informe de consenso recientemente actualizado (177). Para identificar la
presencia de EC en pacientes diabticos sin
sntomas claros o sugestivos, un mtodo
basado en los factores de riesgo y un seguimiento ulterior poseen un atractivo intuitivo
para realizar la evaluacin diagnstica inicial. Sin embargo, estudios recientes concluyeron que este mtodo no identifica qu
pacientes con diabetes tipo 2 tendrn isquemia asintomtica en las pruebas de deteccin (182,280).
Los candidatos para las pruebas cardiacas son las personas con: 1) sntomas cardiacos tpicos o atpicos y 2) un ECG anormal
en reposo. La conveniencia o no de realizar
pruebas de deteccin en pacientes asintomticos sigue siendo controvertida. El tratamiento mdico intensivo, indicado de todos
modos para pacientes diabticos con alto
riesgo de ECV, parece proporcionar los mismos resultados que la revascularizacin
23

invasiva, lo que plantea dudas acerca del
modo en que los resultados de las pruebas
de deteccin cambiaran el tratamiento
(281,282). Tambin hay ciertos datos de que
la isquemia miocrdica asintomtica puede
revertirse con el tiempo, lo que alimenta an
ms la polmica sobre las estrategias de
deteccin intensivas (283). Por ltimo, un
reciente ensayo aleatorizado observacional
no demostr ninguna utilidad clnica a partir de la deteccin sistemtica de pacientes
asintomticos con diabetes tipo 2 y ECG
normales (284). Pese a que ms de uno de
cada cinco pacientes mostraron anomalas
de la perfusin miocrdica en los estudios
por imgenes, las evoluciones cardiacas fueron esencialmente las mismas (muy bajas)
en pacientes sometidos a pruebas de rastreo
que en aquellos que no se realizaron estos
estudios. En consecuencia, ahora se cuestiona la eficacia general, en especial la relacin
coste-eficacia, de estas estrategias de deteccin indiscriminadas.
Los mtodos ms nuevos y no invasivos
de deteccin de EC, como la tomografa
computarizada (TC) y la angiografa por
TC han ganado popularidad. Estos estudios
infieren la presencia de aterosclerosis coronaria midiendo la cantidad de calcio en las
arterias coronarias y, en algunas circunstancias, por visualizacin directa de estenosis
luminal. Se ha observado que los pacientes
diabticos asintomticos con una mayor
carga de enfermedad coronaria tienen ms
episodios cardiacos futuros (285-287), pero
no est clara la funcin de estos estudios
ms all de la clasificacin del riesgo. Su
utilizacin sistemtica genera exposicin a
la radiacin y puede derivar en estudios
invasivos innecesarios como la angiografa
coronaria y los procedimientos de revascularizacin. El equilibrio final de beneficio,
coste y riesgos de estos mtodos en pacientes asintomticos sigue siendo un tema
polmico, particularmente en el contexto
moderno de un control intensivo de los factores de riesgo de ECV.
En todos los pacientes con diabetes se
deben evaluar los factores de riesgo cardiovascular al menos una vez por ao. Estos
factores son: dislipidemia, hipertensin,
consumo de tabaco, antecedentes familiares
de enfermedad coronaria prematura y presencia de microalbuminuria o macroalbuminuria. Los factores de riesgo alterados se
deben tratar como se describe en otra seccin de estas recomendaciones. Los pacientes con alto riesgo deben recibir aspirina,
estatinas y un inhibidor de la ECA o un
ARA II si son hipertensos, a menos que
existan contraindicaciones para una clase
de frmacos en particular. Si bien existe
una clara ventaja para el tratamiento con
inhibidores de la ECA y los ARA II en
pacientes con nefropata o hipertensin, la
utilidad para pacientes con ECV sin estos
cuadros no est tan clara, especialmente
24
cuando se controla el colesterol LDL en

forma simultnea (288,289).
B. Pruebas de deteccin y tratamiento
de la enfermedad renal
Recomendaciones
Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la nefropata se debe optimizar el
control de la glucemia. (A)
control de la presin arterial. (A)
Pruebas de deteccin
Realizar una prueba anual para evaluar la
excrecin urinaria de albmina en diabticos tipo 1 con duracin de la diabetes 5
aos, y en todos los diabticos tipo 2 a
partir del momento del diagnstico. (B)
En todos los adultos diabticos, independientemente del nivel de albmina en
orina, se debe determinar la creatininemia
al menos una vez por ao. Se debe utilizar
este valor para estimar el VFG y determinar el grado de enfermedad renal crnica
(ERC), si es que existe. (E)
Tratamiento
La microalbuminuria y la macroalbuminuria se deben tratar con un inhibidor de
la ECA o un ARA II, excepto en las embarazadas. (A)
Si no se tolera una clase de estos frmacos,
se debe cambiar a la otra. (E)
La disminucin del consumo de protenas
a 0,8-1,0 g kg de peso corporal-1 da-1 en
individuos con diabetes y en los primeros
estadios de ERC, y a 0,8 g kg de peso corporal-1 da-1 en los ltimos estadios de
ERC, puede mejorar las mediciones de la
funcin renal (excrecin urinaria de albmina, VFG) y est recomendada. (B)
Cuando se administran inhibidores de la
ECA, ARA II o diurticos, controlar la creatinina srica y los niveles de potasio para
detectar el desarrollo de un aumento de la
creatinina e hiperpotasemia. (E)
Se recomienda una vigilancia continua de
la excrecin urinaria de albmina para
evaluar la respuesta al tratamiento y la
progresin de la enfermedad. (E)
Cuando el VFGe es <60 ml min/1,73 m2,
evaluar y tratar las posibles complicaciones de la ERC. (E)
Considerar la posibilidad de derivar al
paciente a un mdico con experiencia en
el tratamiento de la enfermedad renal
cuando hay incertidumbre acerca de la
etiologa de la nefropata, problemas
importantes con el tratamiento o enfermedad renal avanzada. (B)
El 20-40% de los pacientes diabticos
desarrollan nefropata diabtica, que es la
principal causa de enfermedad renal en fase
terminal (ERFT). Se ha mostrado que la
albuminuria persistente, en el rango de 30299 mg/24 horas (microalbuminuria) es la

fase ms temprana de la nefropata diabtica
en la diabetes tipo 1 y un marcador del desarrollo de nefropata en la diabetes tipo 2. La
microalbuminuria tambin es un marcador
bien establecido de aumento del riesgo de
ECV (290,291). Los pacientes cuya microalbuminuria se transforma en macroalbuminuria (300 mg/24 h) son proclives a progresar a ERFT (292,293). Pese a ello, se ha
demostrado que varias intervenciones reducen el riesgo y retrasan la progresin de la
enfermedad renal.
En estudios prospectivos aleatorizados
de gran tamao se ha mostrado que el control intensivo de la diabetes cuyo objetivo sea
alcanzar niveles prximos a la normoglucemia retrasa la aparicin de microalbuminuria
y la progresin de microalbuminuria a
macroalbuminuria en pacientes con diabetes
tipo 1 (294,295) y tipo 2 (73,74,78,79). El
UKPDS aport datos muy slidos sobre la
reduccin del desarrollo de nefropata si se
controla la presin arterial (224). Adems,
estudios prospectivos aleatorizados de gran
tamao en pacientes con diabetes tipo 1 han
mostrado que al alcanzar menores niveles de
PAS (<140 mm Hg) con un inhibidor de la
ECA se consigue retrasar la progresin de
microalbuminuria a macroalbuminuria y el
deterioro del VFG en los pacientes con
macroalbuminuria, beneficio que no se
observa con otras clases de antihipertensivos
(296-298). En dos estudios (299,300) se
mostr que en la diabetes tipo 2 con hipertensin y normoalbuminuria, la inhibicin
del SRA retrasa la aparicin de microalbuminuria. En el ltimo de los estudios hubo una
tasa inesperadamente mayor de episodios
cardiovasculares fatales con olmesartn en
pacientes con EC preexistente.
Se ha mostrado que los inhibidores de la
ECA reducen las principales evoluciones de
la ECV (es decir, IM, ictus y muerte) en
pacientes con diabetes (236), lo que apoya
el uso de estos agentes en los pacientes con
microalbuminuria, un factor de riesgo de
ECV. Los ARA II no previenen la microalbuminuria en pacientes normotensos con diabetes tipo 1 o tipo 2 (301,302); sin embargo, se ha mostrado que reducen la tasa de
progresin de microalbuminuria a macroalbuminuria y la ERFT en los pacientes con
diabetes tipo 2 (303-305). Algunos datos
sugieren que los ARA II aumentan menos el
nivel de potasio que los inhibidores de la
ECA en los pacientes con nefropata
(306,307). Se ha mostrado que las combinaciones de frmacos que bloquean el sistema
renina-angiotensina-aldosterona (p. ej., un
inhibidor de la ECA ms un ARA II, un
antagonista de los mineralocorticoides o un
inhibidor directo de la renina) disminuyen
todava ms la albuminuria (308-311). Pese
a ello, todava no se han evaluado en ensayos clnicos los efectos a largo plazo de estas

combinaciones sobre la evolucin renal o
cardiovascular, y se asocian con un mayor
riesgo de hiperpotasemia.
Otros frmacos como los diurticos, los
calcioantagonistas y los bloqueadores se
deben administrar como tratamiento adicional para disminuir todava ms la presin
arterial en pacientes que ya reciben inhibidores de la ECA o ARA II (241), o como tratamiento alternativo en los raros casos en
que el paciente no tolera los inhibidores de
la ECA o los ARA II.
Estudios en pacientes con diferentes grados de nefropata han mostrado que la restriccin de protenas en la dieta contribuye a
demorar la progresin de la albuminuria, el
deterioro del VFG y la incidencia de ERFT
(312-315). Esta restriccin en la dieta debe
considerarse particularmente en los pacientes cuya nefropata parece progresar a pesar
del control ptimo de la glucosa y de la PA,
y de utilizar un inhibidor de la ECA, un ARA
II o ambos (315).
Evaluacin de la albuminuria y la funcin
renal. Las pruebas de deteccin de microalbuminuria se pueden realizar mediante la
determinacin de la relacin albmina-creatinina en una muestra nica tomada al azar;
las recolecciones en 24 horas o minutadas
son ms trabajosas y aportan poco al pronstico o la exactitud (316,317). La determinacin de albmina en una muestra
nica, ya sea mediante inmunoensayo o utilizando una tira reactiva especfica para
microalbmina, sin determinar simultneamente la creatinina en orina, es algo ms
barata pero puede generar falsos negativos y
falsos positivos debido a la variacin de la
concentracin en orina, segn el nivel de
hidratacin y otros factores.
En la Tabla 12 se definen las alteraciones
en la excrecin de albmina. Debido a la
variabilidad en la excrecin urinaria de albmina (EUA), para considerar que un paciente supera uno de estos puntos de corte diagnstico, dos de las tres muestras recogidas
durante un periodo de tres a seis meses
deben ser anormales. Los niveles de EUA
pueden ser superiores a los valores basales si
se ha practicado ejercicio durante las 24
horas anteriores o se presenta infeccin, fiebre, ICC o hiperglucemia o hipertensin
acentuadas.
Para clasificar la ERC se puede utilizar la
informacin sobre una EUA anormal junto
con el nivel de VFG. La clasificacin de la

Fundacin nacional estadounidense del
rin (National Kidney Foundation) (Tabla
13) se basa en los niveles de VFG y, por lo
tanto, difiere de otros sistemas en que la clasificacin se basa en la EUA (318). Algunos
estudios han encontrado que, en un porcentaje importante de adultos con diabetes, el
VFG disminuye aunque no aumente la EUA
(319). Por lo tanto, en todos los adultos diabticos, independientemente del grado de
EUA, se debe determinar la creatininemia al
menos una vez por ao.
Se debe determinar la creatinina srica
para estimar el VFG y clasificar el nivel de
ERC, si es que la hay. El VFGe suele ser
comunicado en conjunto por los laboratorios,
o se lo puede estimar utilizando frmulas
como la ecuacin del estudio sobre
Enfermedad renal y modificacin de la dieta
(Modification of Diet and Renal Disease,
MDRD) (320). Comunicaciones recientes
han indicado que el MDRD es ms preciso
que la ecuacin de Cockcroft-Gault para diagnosticar y clasificar la ERC en pacientes con
diabetes (321). En http://www.nkdep. nih.gov
se pueden encontrar calculadores de VFG.
La funcin de las evaluaciones cuantitativas anuales continuas de la excrecin de
albmina despus del diagnstico de microalbuminuria y de instituido el tratamiento
con un inhibidor de la ECA o un ARA II no
est clara. La vigilancia continua permite
evaluar tanto la respuesta al tratamiento
como la progresin de la enfermedad.
Algunos sugieren que si se consigue reducir
la albuminuria anormal (>30 mg/g) a niveles
normales o prximos a ellos, es posible
mejorar el pronstico renal y cardiovascular,
pero esta propuesta no ha sido evaluada formalmente en ningn estudio prospectivo.
Las complicaciones de la enfermedad
renal se encuentran en correlacin con el
nivel de la funcin renal. Cuando el VFGe es
<60 ml/min/1,73 m2, se indica realizar pruebas para detectar complicaciones de ERC
(Tabla 14). Se recomienda la vacunacin
temprana contra la hepatitis B en pacientes
proclives a sufrir progresin a enfermedad
renal en fase terminal.
Se debe considerar la posibilidad de derivar al paciente a un mdico con experiencia
Categora
Muestra nica
(g/mg de creatinina)
Normal
Microalbuminuria
Macroalbuminuria (clnica)
<30
30-299
300
C. Pruebas de deteccin de retinopata

y tratamiento
Recomendaciones
Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la retinopata se debe optimizar el

control de la glucemia. (A)
control de la presin arterial. (A)
Pruebas de deteccin
Los adultos y nios de 10 aos o ms con

diabetes tipo 1 deben ser examinados de la
vista en forma dilatada y exhaustiva por
un oftalmlogo o un optometrista dentro
de los cinco aos del comienzo de la diabetes. (B)
Los pacientes con diabetes tipo 2 deben
ser examinados de la vista en forma dilatada y exhaustiva por un oftalmlogo o un
optometrista poco despus del diagnstico de diabetes. (B)
Tabla 13Estadios de CAD

Estadio
Tabla 12Definiciones de anomalas en la

excrecin de albmina
en el tratamiento de la enfermedad renal

cuando hay incertidumbre acerca de la etiologa de la nefropata (proteinuria marcada,
sedimento urinario activo, ausencia de retinopata, rpido deterioro del VFG, hipertensin resistente). Otros cuadros que indican
la necesidad de una derivacin son problemas importantes con el tratamiento (anemia, hiperparatiroidismo secundario, enfermedad metablica sea o alteracin de los
electrolitos), o enfermedad renal avanzada.
El umbral para la derivacin puede variar
segn la frecuencia con la cual un profesional atiende a pacientes diabticos con enfermedad renal significativa. Se ha observado
que cuando se desarrolla ERC en estadio 4,
la interconsulta con un nefrlogo disminuye
los costes, mejora la calidad de la atencin y
retrasa el momento en que los pacientes
requerirn dilisis (322). Pese a ello, los profesionales de otras especialidades no deben
dejar de educar a sus pacientes acerca de la
naturaleza progresiva de la enfermedad renal
diabtica; sobre las ventajas de un tratamiento intensivo de la presin arterial, la
glucemia y la hiperlipidemia para la preservacin de los riones; y de la posible necesidad de un tratamiento de reemplazo renal.
1
2
3
4
5
Descripcin
Dao renal* con VFG normal o aumentado
Dao renal* con VFG levemente disminuido
VFG moderadamente disminuido
VFG profundamente disminuido
Insuficiencia renal
VFG (ml/min por 1,73 m2

de rea de superficie corporal)
90
60-89
30-59
15-29
<15 o dilisis
* El dao renal se define como anomalas en los estudios patolgicos, de orina, de sangre o por imgenes.
Adaptado de ref. 317.
25

Tabla 14Tratamiento de la ERC en la diabetes
VFG
Se recomienda
Todos los
pacientes
Mediciones anuales de creatinina, excrecin urinaria de albmina, potasio
45-60
Derivacin a nefrologa si existe la posibilidad de enfermedad renal no

diabtica (duracin de la diabetes tipo 1 <10 aos, proteinuria marcada,
resultados anormales en la ecografa renal, hipertensin resistente, rpido
descenso del VFG o sedimento urinario activo en la ecografa)
Considerar la necesidad de ajustar la dosis de las medicaciones
Controlar el VFGe cada 6 meses
Controlar los electrolitos, el bicarbonato, la hemoglobina, el calcio, el
fsforo y la hormona paratiroidea al menos una vez por ao
Verificar que no haya insuficiencia de vitamina D
Considerar estudios de densidad sea
Derivar para asesoramiento diettico
30-44
Controlar el VFGe cada 3 meses

Controlar electrolitos, bicarbonato, calcio, fsforo, hormona paratiroidea,
hemoglobina, albmina y peso cada 3-6 meses
Considerar la necesidad de ajustar la dosis de las medicaciones
<30
Derivar a un nefrlogo
Adaptado de las pautas de la National Kidney Foundation

(http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_diabetes/).
En los pacientes con diabetes tipos 1 y 2,

los exmenes de la vista posteriores por
parte de un oftalmlogo o un optometrista deben repetirse anualmente. Si el resultado del primer o el segundo examen es
normal, los siguientes pueden ser menos
frecuentes (cada 2-3 aos). Pueden requerirse exmenes ms frecuentes en caso de
progresin de la retinopata. (B)
Las fotografas de fondo de ojo de alta calidad pueden detectar la mayora de las retinopatas diabticas clnicamente significativas. Un oftalmlogo capacitado debe ser
el encargado de interpretar las imgenes.
La fotografa de retina puede servir como
herramienta de deteccin para la retinopata, pero no sustituye un examen ocular
exhaustivo, el cual debe realizarse al
menos inicialmente y con intervalos regulares a partir de entonces, segn lo recomendado por un profesional oftalmlogo.
(E)
En el caso de mujeres con diabetes preexistente que planifican quedar embarazadas o ya lo estn, se debe realizar un examen exhaustivo de la vista y ofrecer asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo o
progresin de retinopata diabtica. El
examen de la vista debe hacerse en el primer trimestre y continuar con un seguimiento atento durante el embarazo y el
ao posterior al parto. (B)
Tratamiento
Los pacientes con cualquier grado de

edema macular, RDNP grave, o cualquier grado de RDP deben ser derivados
con urgencia a un oftalmlogo con conocimientos y experiencia en el control y
tratamiento de la retinopata diabtica.
(A)
26
La fotocoagulacin con lser se indica

para reducir el riesgo de prdida de la
visin en pacientes con RDP de alto riesgo, edema macular clnicamente significativo y en los casos de RDNP grave. (A)
La presencia de retinopata no es una contraindicacin para el tratamiento con aspirina como proteccin cardiaca, ya que este
tratamiento no aumenta el riesgo de
hemorragia retiniana. (A)
La retinopata diabtica es una complicacin vascular muy especfica de la diabetes
tipos 1 y 2, y su prevalencia est muy relacionada con la duracin de la diabetes. Se estima
que es la causa ms frecuente de nuevos casos
de ceguera en las personas de 20-74 aos. El
glaucoma, las cataratas y otras alteraciones
oculares se presentan antes y con mayor frecuencia en los enfermos con diabetes.
Adems de la duracin de la diabetes,
otros factores que aumentan el riesgo de
retinopata o se asocian con l son hiperglucemia crnica (323), nefropata (324) e
hipertensin (325). Grandes estudios prospectivos aleatorizados han mostrado que el
control intensivo de la diabetes con el objetivo de alcanzar niveles de glucosa prximos a la normoglucemia evita o retrasa la
aparicin de la retinopata diabtica
(61,73,74,80). Se ha mostrado que la
reduccin de la PA disminuye la progresin
de la retinopata (224), aunque los objetivos rigurosos (PAS <120 mm Hg) no confieren un beneficio adicional (80). Varias
series de casos y un estudio prospectivo
controlado sugieren que el embarazo puede
agravar la retinopata en mujeres con diabetes tipo 1 (326,327); la ciruga de fotocoagulacin con lser puede reducir al mnimo este riesgo (327).
Uno de los principales motivos para realizar pruebas de deteccin de retinopata diabtica es la eficacia comprobada de la ciruga
de fotocoagulacin con lser para prevenir la
prdida visual. Dos grandes ensayos, el
Estudio de retinopata diabtica (Diabetic
Retinopathy Study, DRS), en pacientes con
RDP, y el Estudio de tratamiento temprano de
la retinopata diabtica (Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study, ETDRS), en
pacientes con edema macular, avalan firmemente las ventajas teraputicas de la ciruga
de fotocoagulacin con lser. El DRS (328)
mostr que la ciruga de fotocoagulacin
panretiniana reduca el riesgo de prdida
grave de la visin causada por la RDP de un
15,9% en los ojos sin tratar al 6,4% en los
ojos tratados; la proporcin riesgo-beneficio
fue mayor en aquellos con enfermedad basal
(neovascularizacin del disco o hemorragia
vtrea).
El ETDRS (329) estableci que el tratamiento de fotocoagulacin con ciruga focal
lser en ojos con edema macular es beneficioso, en particular si el edema macular es
clnicamente importante; en el 20% de los
ojos no tratados, el ngulo visual disminuy
a la mitad (p. ej., de 20/50 a 20/100) frente
al 8% de los ojos tratados. El ETDRS tambin verific las ventajas de la fotocoagulacin panretiniana para la RDP de alto riesgo
y en los pacientes de edad ms avanzada con
RDNP grave o con RDP que no llega a ser de
alto riesgo.
En ambos ensayos, la ciruga de fotocoagulacin con lser fue beneficiosa y redujo el
riesgo de prdida visual posterior, pero no
revirti la agudeza visual ya perdida. El anticuerpo monoclonal recombinante contra el
factor de crecimiento del endotelio vascular
es un nuevo tratamiento que parece detener
la progresin de edema macular y, de hecho,
puede mejorar la visin en algunos pacientes
(330).
Los efectos preventivos del tratamiento y
el hecho de que los pacientes con RDP o
edema macular pueden ser asintomticos
apoyan con firmeza la realizacin de programas para detectar la retinopata diabtica.
Como se estima que el desarrollo de retinopata no ocurre hasta al menos cinco aos
despus del comienzo de la hiperglucemia,
se debe efectuar un examen visual inicial
dilatado y exhaustivo a pacientes con diabetes tipo 1 dentro de los cinco aos del
comienzo de la diabetes. Los pacientes con
diabetes tipo 2, que generalmente han sufrido diabetes sin diagnosticar durante varios
aos y que tienen un riesgo significativo de
retinopata diabtica prevalente para el
momento del diagnstico de diabetes,
requieren un examen visual inicial dilatado y
exhaustivo poco despus del diagnstico.
Estos exmenes deben ser realizados por un
oftalmlogo o un optometrista con conocimientos y experiencia en el diagnstico de
retinopata diabtica, y que sepa cmo tratar

esta enfermedad. En general, en los pacientes con diabetes tipos 1 y 2 se deben repetir
estos exmenes anualmente. Despus de
uno o ms exmenes oculares normales
puede resultar coste-efectivo realizar exmenes menos frecuentes (cada 2-3 aos), y en
una poblacin con diabetes tipo 2 bien controlada esencialmente no existi ningn
riesgo de desarrollo de retinopata significativa con un intervalo de tres aos despus de
un examen normal (331). Pueden requerirse
exmenes ms frecuentes en caso de progresin de la retinopata (332).
La fotografa retiniana con lectura a distancia por parte de expertos puede ser de
gran utilidad en zonas donde no se cuenta
con profesionales idneos en oftalmologa, y
tambin puede mejorar la eficiencia y disminuir los costes cuando puede utilizarse la
pericia de los oftalmlogos para exmenes
ms complejos y para administrar un tratamiento (333). Todava son necesarios los
exmenes en persona cuando las fotografas
son de mala calidad o para el seguimiento
cuando se detectan anomalas. Las fotografas no sustituyen un examen ocular exhaustivo, el que debe realizarse al menos inicialmente y con intervalos regulares a partir de
entonces, segn lo recomiende un profesional oftalmlogo. Los resultados de los
exmenes visuales deben documentarse y
transmitirse al mdico que ha realizado la
derivacin.
D. Pruebas de deteccin de neuropata y
tratamiento
Recomendaciones
En todos los pacientes se deben realizar
pruebas de deteccin para la polineuropata simtrica distal (PSD) en el momento
del diagnstico de diabetes tipo 2 y cinco
aos despus del diagnstico de diabetes
tipo 1, y al menos una vez por ao a partir de entonces, usando pruebas clnicas
sencillas. (B)
Rara vez se necesitan las pruebas electrofisiolgicas, excepto cuando las caractersticas clnicas son atpicas. (E)
Las pruebas de deteccin de signos y sntomas de neuropata autonmica cardiovascular se deben iniciar en el momento
del diagnstico de diabetes tipo 2 y cinco
aos despus del diagnstico de diabetes
tipo 1. Rara vez se requieren pruebas especiales, y pueden no afectar el control ni la
evolucin. (E)
Se recomienda administrar medicamentos
para aliviar los sntomas especficos relacionados con la PSD dolorosa y la neuropata autonmica, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E)
Las neuropatas diabticas son heterogneas y sus manifestaciones clnicas son
diversas. Pueden ser focales o difusas. Las
neuropatas ms comunes son la PSD sensomotora crnica y la neuropata autonmica.
Aunque la PSD se diagnostica por exclusin,

rara vez se necesita una investigacin ms
compleja para excluir otras enfermedades.
Es importante identificar tempranamente y tratar en forma adecuada la neuropata
en los pacientes diabticos por varias razones: 1) estos pacientes pueden presentar
neuropatas no diabticas tratables; 2) existen varias opciones teraputicas para la neuropata diabtica sintomtica; 3) hasta el
50% de las PSD pueden ser asintomticas y
existe el riesgo de que en estos pacientes los
pies sean insensibles al dao, y 4) la neuropata autonmica, particularmente la cardiovascular, se asocia con una morbilidad sustancial e incluso con mortalidad. No se dispone an de un tratamiento especfico para
el dao del nervio que subyace en esta patologa, salvo el control de la glucemia, que
puede retrasar moderadamente la progresin
(79) pero no revertir la prdida neuronal. Se
dispone de tratamientos sintomticos eficaces para algunas manifestaciones de la PSD
(334) y de la neuropata autonmica.
Diagnstico de neuropata
Polineuropata simtrica distal
Los pacientes con diabetes se deben someter

anualmente a las pruebas de deteccin de
PSD mediante exmenes como la sensacin
de pinchazo, la percepcin de vibracin (con
un diapasn de 128 Hz), la sensacin de presin de un monofilamento de 10 g en la cara
distal plantar de ambos dedos gordos del pie
y las articulaciones metatarsianas, y la evaluacin de los reflejos aquilianos. La combinacin de ms de una prueba detecta la PSD
con una sensibilidad >87%. La falta de percepcin del monofilamento de 10 g y una
percepcin disminuida de la vibracin predicen la aparicin de lceras en los pies (335).
Es importante mencionar que, en pacientes
con neuropata, particularmente cuando es
grave, siempre se deben considerar otras
causas aparte de la diabetes, como medicaciones neurotxicas, envenenamiento con
metales pesados, abuso de alcohol, deficiencia de vitamina B12 (especialmente en personas que toman metformina durante periodos prolongados) (336), enfermedad renal,
neuropata desmielinizante inflamatoria crnica, neuropatas heredadas y vasculitis
(337).
Neuropata diabtica autonmica (338)
Los sntomas y signos de disfuncin autonmica se deben obtener con cuidado al elaborar los antecedentes y realizar el examen fsico. Las principales manifestaciones clnicas
de la neuropata diabtica autonmica son
taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensin ortosttica, estreimiento,
gastroparesia, disfuncin erctil, disfuncin
sudomotora, alteracin de la funcin neurovascular y, potencialmente, falla autonmica
en respuesta a la hipoglucemia.
La neuropata autonmica cardiovascular (NAC), un factor de riesgo de ECV (93),

es la forma ms estudiada y clnicamente
importante de neuropata diabtica autonmica. La NAC puede estar indicada por la
taquicardia en reposo (>100 bpm) o la ortostasis (una cada de la PAS >20 mm Hg al
ponerse de pie, sin una respuesta apropiada
de la frecuencia cardiaca); tambin se asocia
con mayores tasas de episodios cardiacos.
Algunas asociaciones han desarrollado recomendaciones para detectar la NAC, pero no
est clara la utilidad de los anlisis complejos ms all de la clasificacin del riesgo
(339).
Las neuropatas gastrointestinales (p. ej.,
enteropata esofgica, gastroparesia, estreimiento, diarrea, incontinencia fecal) son frecuentes y pueden afectar cualquier parte del
tubo digestivo. Se debe sospechar que un
individuo presenta gastroparesia si su control glucmico es errtico o si presenta sntomas gastrointestinales superiores sin otra
causa identificable. Puede evaluarse la fase
slida del vaciado gstrico utilizando
gammagrafa con doble contraste isotpico
si los sntomas lo sugieren, pero los resultados de las pruebas suelen correlacionarse
mal con los sntomas. El estreimiento es el
sntoma ms comn del tracto gastrointestinal inferior, pero puede alternarse con episodios de diarrea.
La neuropata diabtica autonmica
tambin se asocia con alteraciones del tracto
genitourinario. En varones, la neuropata
diabtica autonmica puede causar disfuncin erctil, eyaculacin retrgrada o ambas.
Se debe evaluar la disfuncin de la vejiga en
los diabticos que sufren infecciones recurrentes de las vas urinarias, pielonefritis,
incontinencia o tienen una vejiga palpable.
Tratamientos sintomticos
PSD
El primer paso para tratar a los pacientes con

PSD debe dirigirse a conseguir un control
glucmico estable y ptimo. Aunque no
existen datos procedentes de estudios controlados, varios estudios observacionales
sugieren que los sntomas de neuropata
mejoran no slo optimizando el control de la
glucemia, sino tambin evitando las fluctuaciones extremas. Para pacientes con PSD
dolorosa, puede resultar til el tratamiento
farmacolgico de los sntomas; muchos
agentes mostraron eficacia confirmada o
probable en revisiones sistemticas de EAC
(334), y varios de ellos han sido aprobados
por la Administracin de alimentos y frmacos (Food and Drug Administration, FDA)
para el tratamiento de la PSD dolorosa.
Neuropata autonmica
Los sntomas de gastroparesia pueden mejorar con modificaciones de la dieta y agentes

procinticos como metoclopramida o eritro-
27

micina. Para tratar la disfuncin erctil se
pueden administrar inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, prostaglandinas intracorpreas o intrauretrales, dispositivos al vaco
o prtesis peneanas. En un informe de la
ADA sobre neuropata (335) se describen
intervenciones para otras manifestaciones de
neuropata autonmica. Al igual que con los
tratamientos para la PSD, estos procedimientos no cambian la patologa de base ni
la historia natural del proceso patolgico,
pero pueden tener un efecto positivo sobre
la calidad de vida del paciente.
aumenta en personas con los siguientes factores de riesgo:
E. Cuidado de los pies

Recomendaciones
Para todos los pacientes con diabetes,
hacer un reconocimiento exhaustivo
anual de los pies a fin de identificar factores de riesgo predictivos de lceras y
amputaciones. El examen debe incluir
inspeccin, evaluacin de los pulsos pedales y pruebas para detectar prdida de la
sensacin protectora (monofilamento de
10 g ms una de las siguientes pruebas:
vibracin con un diapasn de 128 Hz,
sensacin de pinchazo, reflejos aquilianos
o umbral de percepcin de la vibracin).
(B)
Proporcionar educacin general para el
propio cuidado de los pies a todos los
pacientes con diabetes. (B)
Se recomienda un enfoque multidisciplinario para individuos con lceras en los
pies y pies de alto riesgo, sobre todo si tienen antecedentes de lceras o amputacin. (B)
Derivar a los pacientes que fuman, tienen
prdida de la sensibilidad protectora y
anomalas estructurales, o antecedentes
de complicaciones en las extremidades
inferiores, a un especialista en podologa
para establecer un tratamiento preventivo
constante y una vigilancia de por vida. (C)
En las pruebas de deteccin iniciales de
enfermedad arterial perifrica (EAP) se
deben incluir los antecedentes de claudicacin y una evaluacin del pulso de los
pies. Considerar el clculo del ndice tobillo-brazo (ITB), pues muchos pacientes
con EAP son asintomticos. (C)
Los pacientes con claudicacin importante o un ITB positivo deben ser derivados
para una evaluacin vascular ms completa, y como opciones teraputicas se deben
considerar el ejercicio, el tratamiento farmacolgico y la ciruga. (C)
Se han publicado muchos estudios que

proponen diversas pruebas que podran ser
tiles para identificar a los pacientes con riesgo de sufrir ulceracin de los pies, lo que crea
confusin en los profesionales acerca de las
pruebas de deteccin que deben adoptarse en
la prctica clnica. Por este motivo, en 2008
se form un grupo de trabajo de la ADA para
resumir la bibliografa reciente sobre este
tema y recomendar qu deba incluirse en el
examen exhaustivo de los pies para pacientes
adultos con diabetes. Sus recomendaciones
se resumen a continuacin, pero los mdicos
deben consultar el informe del grupo de trabajo (340) para conocer ms detalles y descripciones prcticas sobre el modo de llevar a
cabo los componentes de un examen exhaustivo de los pies.
Al menos una vez por ao, todos los
adultos con diabetes deben someterse a un
examen completo de los pies para identificar
problemas de alto riesgo. Los mdicos deben
averiguar antecedentes de ulceraciones o
amputaciones en los pies, sntomas neuropticos o vasculares perifricos, alteraciones
visuales, consumo de tabaco y prcticas de
atencin de los pies. En una sala bien iluminada, se debe realizar una inspeccin general de la integridad de la piel y de cualquier
deformidad musculoesqueltica. La evaluacin vascular debe incluir inspeccin y examen de los pulsos pedales.
El examen neurolgico recomendado
est destinado a identificar la prdida de sensacin protectora (PSP) y no la neuropata
temprana. El examen clnico para identificar
PSP es simple y no requiere equipos costosos.
Cinco pruebas clnicas simples (el uso de un
monofilamento de 10 g, la prueba de vibracin con un diapasn de 128 Hz, la prueba
de sensacin de pinchazo, la evaluacin de
los reflejos aquilianos y el umbral de percepcin de la vibracin con un biotensimetro),
convalidadas en estudios clnicos prospectivos de cohorte bien realizados, se consideran
tiles para diagnosticar la PSP en el pie diabtico. El grupo de trabajo concuerda en que
los mdicos pueden utilizar cualquiera de las
cinco pruebas mencionadas para identificar
PSP, aunque lo ideal es realizar regularmente
dos de ellas durante el examen de deteccin,
normalmente el monofilamento de 10 g y
una de las otras. Una o ms pruebas anorma-
La amputacin y la formacin de lceras

en los pies son consecuencias de la neuropata diabtica o la EAP, y constituyen causas
frecuentes e importantes de morbilidad e
incapacidad en personas con diabetes. La
identificacin y el tratamiento tempranos de
los factores de riesgo pueden evitar o retrasar los resultados adversos.
El riesgo de lceras o amputaciones
28
Amputacin previa
Antecedentes de lceras en los pies
Neuropata perifrica
Deformidades en los pies
Enfermedad vascular perifrica
Deterioro visual
Nefropata diabtica (especialmente
pacientes en dilisis)
Mal control de la glucemia
Tabaquismo
les sugiere PSP, mientras que al menos dos

pruebas normales (y ninguna anormal) permiten descartar PSP. La ltima prueba mencionada, la evaluacin de la vibracin con un
biotensimetro o un instrumento similar, se
utiliza ampliamente en los Estados Unidos;
sin embargo, se puede identificar fcilmente
a un paciente con PSP sin emplear ste u otro
equipo costoso.
En las pruebas iniciales para detectar la
EAP se deben incluir los antecedentes de
claudicacin y una evaluacin del pulso de
los pies. Se debe determinar un ITB diagnstico a cualquier paciente con sntomas de
EAP. Debido a la alta prevalencia estimada
de EAP en pacientes diabticos y al hecho de
que muchos pacientes con EAP son asintomticos, un informe de consenso de la ADA
sobre EAP (341) sugiri que se realice un ITB
de deteccin a pacientes mayores de 50 aos
y que se lo considere para individuos menores de 50 aos con otros factores de riesgo de
EAP (p. ej., tabaquismo, hipertensin, hiperlipidemia o duracin de la diabetes >10
aos). Se debe derivar a los pacientes con sntomas significativos o un ITB positivo para
una evaluacin vascular ms completa, y
considerar opciones teraputicas como ejercicio, tratamiento farmacolgico y ciruga
(341).
A los pacientes diabticos y con factores
de alto riesgo para los pies se los debe informar sobre ellos y el control adecuado. Los
pacientes con riesgo deben comprender las
implicaciones de la PSP, la importancia del
control diario de los pies y de su cuidado
adecuado, as como de las uas y la piel, y de
elegir el calzado apropiado. Los pacientes
con PSP deben recibir instruccin para utilizar otras modalidades sensoriales (palpacin
manual, inspeccin visual) de modo de
detectar en forma temprana cualquier problema en los pies. Se debe evaluar que hayan
comprendido estas cuestiones y que estn
capacitados para llevar a cabo en forma
correcta la vigilancia y el cuidado de los pies.
Quienes tengan problemas de visin, limitaciones fsicas que impidan su movilidad o
problemas cognoscitivos que dificulten su
capacidad para evaluar la condicin de sus
pies y tomar las medidas adecuadas necesitarn que otra persona, que puede ser un
miembro de su familia, los ayude en estos
cuidados.
Las personas con neuropata o signos de
aumento de la presin plantar (p. ej., eritema, calentamiento, callos o presin medida)
pueden tratarse adecuadamente con zapatos
bien ajustados o calzado atltico que amortiguen los pies y redistribuyan la presin. Los
callos se pueden limpiar con un bistur por
un podlogo u otro profesional sanitario con
experiencia y capacitacin en el cuidado de
los pies. Las personas con deformidades
seas (p. ej., dedos en martillo, extremos
prominentes de los metatarsos o juanetes)
pueden necesitar calzado muy amplio o pro-

fundo. Aquellos con deformidades seas
extremas (p. ej., pie de Charcot), para los
cuales no sirven los zapatos teraputicos
comerciales, pueden necesitar calzado hecho
a medida.
El tratamiento de las lceras y de las
heridas puede requerir la asistencia de un
podlogo, un cirujano ortopdico o vascular, o un especialista en rehabilitacin con
experiencia en tratar a los pacientes con
diabetes.
VII. EVALUACIN DE LOS
CUADROS COMRBIDOS
FRECUENTES
Recomendaciones
Para pacientes con factores de riesgo, signos o sntomas, considerar la evaluacin y
el tratamiento para cuadros frecuentes asociados con la diabetes (ver Tabla 15). (B)
Adems de las enfermedades asociadas
que se observan habitualmente, como obesidad, hipertensin y dislipidemia, la diabetes
tambin se asocia con otras enfermedades o
cuadros con mayor frecuencia que en las
personas sin diabetes de edad similar. A continuacin, se describen algunas de las enfermedades asociadas ms frecuentes, y se
puede consultar una lista en la Tabla 15.
Hipoacusia
La hipoacusia, tanto de alta frecuencia
como de baja y media, es ms habitual en
personas con diabetes, tal vez debido a la
neuropata, a la enfermedad vascular o a
ambas. En un anlisis del NHANES, se
observ que la hipoacusia tena una incidencia dos veces mayor en personas con
diabetes que en aquellas sin la enfermedad,
despus de ajustar para edad y otros factores de riesgo de hipoacusia (342). Despus
de controlar para edad, raza y otros factores
demogrficos, la hipoacusia de alta frecuencia en pacientes diabticos se asoci significativamente con antecedentes de ECV y
con neuropata perifrica, mientras que la
de media y baja frecuencia se asoci con
bajo colesterol HDL y con una salud deficiente comunicada (343).
Apnea obstructiva del sueo
Las tasas ajustadas para la edad de apnea
obstructiva del sueo, un factor de riesgo de
ECV, son significativamente ms altas (de 4
a 10 veces) con obesidad, en especial central, tanto en hombres como en mujeres
(344). La prevalencia en poblaciones generales con diabetes tipo 2 puede alcanzar el 23%
(345), y en los participantes obesos incorporados al ensayo Look AHEAD super el 80%
(346). El tratamiento de la apnea del sueo
mejora significativamente la calidad de vida
y el control de la PA. Los datos sobre un
efecto del tratamiento sobre el control de la
glucemia son contradictorios (347).
Hgado graso
Una elevacin inexplicable de las concentraciones de transaminasas hepticas se asocian
significativamente con mayor IMC, circunferencia de cintura, triglicridos e insulina en
ayunas, y con menor colesterol HDL. La diabetes tipo 2 y la hipertensin se asocian en
forma independiente con elevaciones de las
transaminasas en mujeres (348). En un anlisis prospectivo, la diabetes se asoci significativamente con nueva enfermedad heptica crnica no alcohlica y con carcinoma
hepatocelular (349). Las intervenciones que
mejoran las alteraciones metablicas en
pacientes con diabetes (adelgazamiento,
control de la glucemia, tratamiento con
agentes especficos para la hiperglucemia o
la dislipidemia) tambin son beneficiosas
para el hgado graso (350).
Baja testosterona en hombres
Los niveles medios de testosterona son ms
bajos en hombres con diabetes que en aquellos de edad similar sin la enfermedad, pero
la obesidad es un factor distorsionante
importante (351). El tratamiento en hombres asintomticos es un tema polmico. Los
datos acerca de los efectos del reemplazo de
testosterona sobre la evolucin son contradictorios, y las recomendaciones recientes
no avalan las pruebas de deteccin y el tratamiento para hombres sin sntomas (352).
Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es ms grave,
pero no necesariamente ms prevalente, en
pacientes con diabetes que en aquellos que
no sufren esta enfermedad (353). Numerosos estudios han sugerido asociaciones
con mal control de la glucemia, nefropata y
ECV, pero la mayora de los estudios presentan alta distorsin. Para pacientes con diabetes se indica una evaluacin exhaustiva y el
tratamiento de la enfermedad identificada,
pero los datos que vinculan el tratamiento de
la enfermedad periodontal a un mejor control de la glucemia son contradictorios. Un
metanlisis comunic una mejora significativa del 0,47% en la A1C, pero observ
diversos problemas con la calidad de los
estudios publicados incluidos en el anlisis
(354). Varios EAC de alta calidad no han
mostrado un efecto significativo (355).
Cncer
La diabetes (posiblemente slo la tipo 2) se
asocia con un mayor riesgo de cncer de
hgado, de pncreas, de endometrio,
de colon/recto, de mama y de vejiga (356).
La asociacin puede deberse a factores de
riesgo compartidos entre la diabetes tipo 2 y
el cncer (obesidad, edad, falta de actividad
fsica), pero su causa tambin puede ser la
hiperinsulinemia o la hiperglucemia (356a).
Se debe alentar a los pacientes con diabetes
para que se realicen los estudios de deteccin de cncer recomendados segn la edad,
Tabla 15Enfermedades asociadas frecuentes

para las cuales un mayor riesgo se asocia con
diabetes
Hipoacusia
Apnea obstructiva del sueo
Hgado graso
Baja testosterona en hombres
Enfermedad periodontal
Ciertos cnceres
Fracturas
Deterioro cognoscitivo
para que disminuyan sus factores de riesgo

de cncer modificables (obesidad, tabaquismo, falta de actividad fsica).
Fracturas
El riesgo de fractura de cadera emparejado
para la edad aumenta significativamente
tanto en la diabetes tipo 1 (RR resumido:
6,3) como en la tipo 2 (RR resumido: 1,7) en
ambos sexos (357). La diabetes tipo 1 se asocia con osteoporosis, pero en la diabetes tipo
2 se observa un mayor riesgo de fractura de
cadera pese a la mayor densidad mineral
sea (DMO) (358). Un estudio mostr que
las fracturas vertebrales prevalentes eran significativamente ms frecuentes en hombres
y mujeres con diabetes tipo 2, pero que no se
asociaban con la DMO (359). En tres grandes estudios observacionales de adultos
mayores, la puntuacin T de DMO del cuello femoral y el Algoritmo de riesgo de fracturas de la Organizacin Mundial de la Salud
(Fracture Risk Algorithm, FRAX) se asociaron con fracturas de cadera y de otros huesos distintos de la columna, aunque el riesgo
de fractura fue ms alto en los participantes
diabticos que en aquellos sin diabetes para
determinada puntuacin T y edad o para
una puntuacin de riesgo FRAX dada (360).
Es apropiado evaluar los antecedentes de
fracturas y los factores de riesgo en pacientes
mayores con diabetes, y recomendar estudios de DMO si corresponde segn la edad y
el sexo del paciente. Para los pacientes con
riesgo, es razonable considerar estrategias de
prevencin convencionales primarias o
secundarias (disminuir los factores de riesgo
de cadas, asegurar un consumo adecuado de
calcio y de vitamina D, y evitar las medicaciones que disminuyen la DMO como los
glucocorticoides), y farmacoterapia para los
pacientes de alto riesgo. Para pacientes con
diabetes tipo 2 con factores de riesgo de fractura, se justifica evitar las TZD.
Deterioro cognoscitivo
La diabetes se asocia con un riesgo significativamente mayor de deterioro cognoscitivo,
una tasa ms elevada de este trastorno y un
mayor riesgo de demencia (361,362). En un
estudio prospectivo a 15 aos de personas
mayores de 60 aos que residen en la comunidad, la presencia de diabetes en la incorporacin aument significativamente la inci-
29

dencia de demencia por cualquier causa
ajustada para edad y sexo, mal de Alzheimer
y demencia vascular, en comparacin con las
tasas de personas con tolerancia normal a la
glucosa (363). En un subestudio del
ACCORD, no se observaron diferencias en
las evoluciones cognoscitivas entre control
intensivo y convencional de la glucemia,
aunque hubo una disminucin significativamente menor en el volumen total del cerebro
segn la resonancia magntica en los participantes de la rama intensiva (364). Los efectos de la hiperglucemia y la insulina sobre el
cerebro son temas de gran inters en las
investigaciones.
VIII. TRATAMIENTO DE LA
DIABETES EN POBLACIONES
ESPECFICAS
A. Nios y adolescentes
1. Diabetes tipo 1
Tres cuartas partes de los casos de diabetes
tipo 1 se diagnostican en personas <18 aos.
Se deben considerar los aspectos especficos
del control y el tratamiento de nios y adolescentes con diabetes tipo 1. Los nios diabticos se diferencian de los adultos en
muchos aspectos, como los cambios en la
sensibilidad a la insulina segn la madurez
sexual y el desarrollo fsico, la capacidad de
controlar ellos mismos la diabetes, la supervisin en guarderas y escuelas, y la vulnerabilidad neurolgica a la hipoglucemia y a la
CAD. Para desarrollar y establecer un sistema ptimo de control de la diabetes se deben
tener en cuenta aspectos esenciales como la
dinmica familiar, las fases del desarrollo y
las diferencias fisiolgicas relacionadas con
la madurez sexual. Aunque es poco probable
que las recomendaciones para nios y adolescentes se basen en datos procedentes de
ensayos clnicos, el informe de la ADA sobre
la atencin de nios y adolescentes con diabetes tipo 1 resume la opinin de los expertos y revisa los datos experimentales ms
relevantes (365).
De manera ideal, la asistencia mdica de
nios y adolescentes con diabetes tipo 1
debe realizarla un equipo multidisciplinario
de especialistas con experiencia en tratar a
nios con diabetes peditrica. Al menos, la
educacin de nios y familiares la deben
impartir profesionales sanitarios con experiencia en la diabetes de la infancia y que
sean conscientes de las problemticas en este
grupo etario. En el momento del diagnstico
inicial, es esencial que se ofrezca educacin
de manera oportuna con el objeto de que el
equilibrio entre la supervisin prestada por
un adulto y el autocontrol por parte del nio
se defina y evolucione de acuerdo con la
madurez fsica, psicolgica y emocional.
Personas con experiencia en las necesidades
nutritivas y de conducta del nio en crecimiento y de su familia deben proporcionar
TMD y apoyo psicolgico en el momento del
30
diagnstico y regularmente a partir de

entonces.
a. Control de la glucemia
Recomendaciones
Cuando se fijan objetivos glucmicos en
nios y adolescentes con diabetes tipo 1 se
debe tener en cuenta la edad. (E)
Mientras que los estndares actuales de
control de la diabetes reflejan la necesidad
de mantener el control de la glucemia tan
prximo a la normalidad como sea posible
siempre que sea seguro, con los nios de
corta edad se debe tener especial consideracin de los riesgos especficos que conlleva
la hipoglucemia. Los objetivos de glucemia
deben cambiarse teniendo en cuenta el
hecho de que la mayora de los nios <6 o
7 aos presentan una forma de inconsciencia hipoglucmica. Esto incluye la
vaguedad de los sntomas y una incapacidad relativa para reconocer y responder a
los sntomas hipoglucmicos, lo que les
genera mayor riesgo de hipoglucemia grave
y sus secuelas. Adems, a diferencia de los
adultos, los nios menores de 5 aos pueden correr el riesgo de un deterioro cognoscitivo permanente despus de sufrir episodios de hipoglucemia grave (366-368).
Asimismo, los resultados del DCCT mostraron que los niveles de glucemia prximos a la normalidad eran ms difciles de
alcanzar en adolescentes que en adultos.
Sin embargo, la mayor frecuencia con que
se administran los regmenes en bolo basales y de bombas de insulina a los jvenes,
desde la lactancia hasta la adolescencia, se
ha asociado con una mayor cantidad de
nios que alcanzan los objetivos de la ADA
para la glucosa en sangre (369,370) en
aquellas familias donde tanto los padres
como el nio diabtico participan en conjunto de las tareas relacionadas con la diabetes. Adems, estudios recientes que comprobaron secuelas neurocognoscitivas de la
hipoglucemia en los nios proporcionan
otra motivacin importante para alcanzar
los objetivos glucmicos (371,372).
Al seleccionar los objetivos de glucemia
se deben sopesar los beneficios a largo plazo
para la salud de reducir la A1C frente a los
riesgos que genera la hipoglucemia y las cargas madurativas de los regmenes intensivos
en nios y adolescentes. En la Tabla 16 se
presentan los objetivos especficos de glucemia y de A1C segn la edad.
b. Pruebas de deteccin y control de
las complicaciones crnicas en nios y
adolescentes con diabetes tipo 1
i. Nefropata
Recomendaciones
Se deben considerar pruebas anuales de
deteccin de microalbuminuria, con una
muestra nica de orina tomada al azar
para determinar la proporcin microalb-
mina-creatinina (PMA), cuando el nio

cumple 10 aos de edad y ha sido diabtico durante cinco aos. (B)
Se debe administrar un inhibidor de la
ECA y ajustar la dosis hasta que se normalice la excrecin de albmina cuando la
PMA elevada se confirma en dos muestras
adicionales de distintos das. (E)
ii. Hipertensin
Recomendaciones
El tratamiento inicial de la PA normalalta (PAS o PAD persistentemente por
encima del percentil 90 que corresponde por edad, sexo y altura) debe incluir
intervencin diettica y ejercicio, dirigidos a controlar el peso y aumentar la
actividad fsica, cuando sea necesario. Si
no se consigue controlar la presin arterial despus de 3-6 meses de intervenir
sobre los hbitos de vida, se debe considerar el tratamiento farmacolgico. (E)
El tratamiento farmacolgico de la hipertensin (PAS o PAD persistentemente por
encima del percentil 95 que corresponde
por edad, sexo y altura, o persistentemente >130/80 mm Hg, si el 95% supera este
valor) se debe considerar tan pronto como
se confirme el diagnstico. (E)
Para el tratamiento inicial de la hipertensin se deben considerar los inhibidores
de la ECA y seguir el asesoramiento reproductivo apropiado debido a sus posibles
efectos teratgenos. (E)
El objetivo del tratamiento es una presin
arterial persistentemente <130/80 mm Hg
o por debajo del percentil 90 que corresponde por edad, sexo y altura, lo que sea
ms bajo. (E)
Es importante que las mediciones de
presin arterial se determinen correctamente, con un manguito de tamao apropiado y
con el nio sentado y relajado. La hipertensin se debe confirmar en al menos tres
das diferentes. Los niveles normales de PA
segn edad, sexo y altura y los mtodos
adecuados para realizar las determinaciones estn disponibles en ingls en
www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/
hbp_ped.pdf.
iii. Dislipidemia
Recomendaciones
Pruebas de deteccin
Se debe determinar el perfil lipdico en

ayunas de todos los nios >2 aos de
edad poco despus de diagnosticada la
diabetes (una vez establecido el control
de la glucemia) si existen antecedentes
familiares de hipercolesterolemia o de un
episodio cardiovascular antes de los 55
aos, o si se desconocen los antecedentes
familiares. Si estos ltimos no existen, las
primeras pruebas para deteccin de alteraciones de los lpidos se deben considerar en la pubertad (10 aos). Se debe

Tabla 16Objetivos de glucemia y A1C en plasma para la diabetes tipo 1 por grupos de edad
Objetivo de glucemia, rango (mg/dl)
Antes de
las comidas
Al acostarse/
por la noche
A1C
Nios de 1-3 aos

y preescolares (0-6)
100-180
110-200
<8,5%
Vulnerabilidad a la hipoglucemia
Consumo diettico y actividad fsica
imprevisibles
Es razonable reducir el objetivo (<8,0%) si se
puede alcanzar sin una hipoglucemia excesiva
Edad escolar (6-12)
90-180
100-180
<8%
Vulnerabilidad a la hipoglucemia
Adolescentes y adultos
jvenes (13-19 aos)
90-130
90-150
<7,5%

Valores por edad (aos)
Fundamento
Conceptos clave para establecer los objetivos de glucemia:

Los objetivos deben ser individualizados y puede ser razonable reducirlos segn la relacin riesgo-beneficio.
Los objetivos de glucemia se deben modificar en nios con hipoglucemia frecuente o inconsciencia de la hipoglucemia.
La glucemia posprandial debe medirse cuando existe disparidad entre los valores preprandiales de glucemia y los niveles de A1C, y para
contribuir a evaluar la glucemia en pacientes con regmenes basales/en bolo.
realizar un perfil lipdico en ayunas poco

despus del diagnstico de diabetes (despus de establecido el control de la glucemia) de todos los nios con diabetes
diagnosticada en la pubertad o despus
de ella. (E)
Si los niveles de lpidos son anormales, es
razonable realizar un control anual en
ambos grupos de edad. Si los valores de
colesterol LDL estn dentro de los niveles
de riesgo aceptados (<100 mg/dl [2,6
mmol/l]), es razonable repetir las determinaciones cada cinco aos. (E)
Tratamiento
El tratamiento inicial puede consistir en la
optimizacin del control de la glucosa y
del TMD utilizando una dieta Paso 2 de la
AHA dirigida a disminuir la cantidad de
grasa saturada en la dieta. (E)
A partir de los 10 aos de edad, es razonable aadir una estatina en pacientes
que, despus del TMD y las modificaciones en los hbitos de vida, tienen un colesterol LDL >160 mg/dl (4,1 mmol/l) o >130
mg/dl (3,4 mmol/l) con uno o ms factores de riesgo de ECV. (E)
El objetivo del tratamiento es un valor de
LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l). (E)
Las personas diagnosticadas con diabetes tipo 1 durante la infancia tienen un alto
riesgo de ECV subclnica (373-375) y clnica (376) temprana. Si bien se carece de
datos de estudios de intervencin, la AHA
clasifica a los nios con diabetes tipo 1 dentro del segmento de riesgo cardiovascular
ms alto, y recomienda cambios en los
hbitos de vida y tratamiento farmacolgico para aquellos con niveles elevados de
colesterol LDL (377,378). El tratamiento
inicial debe ser una dieta Paso 2 de la AHA,
que limita las grasas saturadas al 7% de las

caloras totales y el colesterol de la dieta a
200 mg/da. Los datos de ensayos clnicos
aleatorizados en nios de apenas 7 meses
de vida indican que esta dieta es inocua y
no interfiere con el crecimiento y el desarrollo normales (379,380).
No se ha establecido la seguridad a
largo plazo ni la eficacia en la evolucin
cardiovascular del tratamiento con estatinas en los nios. Pese a ello, estudios
recientes han mostrado una seguridad a
corto plazo equivalente a la observada en
los adultos, como tambin eficacia para
bajar los niveles de colesterol LDL, mejorar
la funcin endotelial y generar regresin
del engrosamiento de la ntima de la cartida (381-383). Ninguna estatina ha sido
aprobada para menores de 10 aos, y en
general no debe administrarse tratamiento
con estos agentes a los nios con diabetes
tipo 1 menores de esta edad. Para las nias
pospberes, la prevencin del embarazo
tiene una enorme importancia ya que las
estatinas son categora X en el embarazo.
Para ms informacin, ver Seccin VIII.B.
Asistencia mdica antes del embarazo.
iv. Retinopata
Recomendaciones
El primer examen oftalmolgico se debe
hacer cuando el nio es 10 aos de edad
y ha sido diabtico durante 3-5 aos. (B)
Despus del primer examen, en general
se recomiendan revisiones anuales de
seguimiento. Se acepta que sean menos
frecuentes si as lo aconseja un profesional especializado en el cuidado de la
vista. (E)
Aunque es habitual que la retinopata
(como la albuminuria) se produzca al
comienzo de la pubertad y despus de 5-10

aos de sufrir la diabetes (384), se ha
comunicado en nios prepberes y en
nios con diabetes de slo 1-2 aos de evolucin. Los pacientes deben ser derivados a
un profesional especializado en el cuidado
de la vista con experiencia en retinopata
diabtica que comprenda el riesgo que
supone la retinopata en la poblacin
peditrica, y que tenga experiencia en
aconsejar al paciente peditrico y a la familia acerca de la importancia de establecer lo
antes posible las medidas de prevencin e
intervencin.
v. Enfermedad celaca
Recomendaciones
Poco despus del diagnstico de diabetes
tipo 1 en los nios, se deben considerar
pruebas de deteccin para enfermedad
celaca
mediante
la
medicin
de la transglutaminasa en el tejido o de los
anticuerpos antiendomisiales, junto con la
comprobacin de que los niveles sricos
totales de IgA son normales. (E)
Se deben considerar los estudios en nios
con problemas de crecimiento, mal progreso ponderal, prdida de peso, diarrea,
flatulencia, dolor abdominal o signos de
malabsorcin, o en aquellos con hipoglucemia frecuente inexplicable o deterioro
del control glucmico. (E)
Considerar la derivacin a un gastroenterlogo para realizar una evaluacin con
endoscopia y biopsia a fin de confirmar
enfermedad celaca en nios asintomticos con anticuerpos positivos. (E)
Los nios con enfermedad celaca confirmada por biopsia deben iniciar una dieta
libre de gluten y realizar una consulta con
un dietista experimentado en el tratamiento tanto de la diabetes como de la
enfermedad celaca. (B)
31

La enfermedad celaca es un trastorno
mediado por el sistema inmunolgico que
afecta con mayor frecuencia a pacientes con
diabetes tipo 1 (1-16% frente al 0,3-1% de la
poblacin general) (385,386). Los sntomas
de esta enfermedad son diarrea, prdida de
peso o mal progreso ponderal, problemas
de crecimiento, dolor abdominal, fatiga crnica, desnutricin por malabsorcin, otros
problemas gastrointestinales e hipoglucemia
inexplicable o concentraciones variables de
glucosa en sangre.
Las pruebas para detectar enfermedad
celaca son medicin de los niveles sricos
de la transglutaminasa en el tejido o de los
anticuerpos antiendomisiales, y despus una
biopsia del intestino delgado en nios con
anticuerpos positivos. Un estudio pequeo
que incluy a nios con diabetes tipo 1 y sin
ella sugiri que los nios con anticuerpos
positivos pero con una biopsia negativa eran
clnicamente similares a aquellos con una
biopsia positiva, y que los nios con una biopsia negativa se beneficiaban con una dieta
libre de gluten pero se agravaban con una
dieta habitual (387). Como este estudio fue
pequeo y los nios con diabetes tipo 1
siempre deben seguir una dieta cuidadosa,
resulta difcil recomendar que no se confirme el diagnstico con una biopsia antes de
indicar una dieta libre de gluten, especialmente en nios asintomticos. En nios sintomticos con diabetes tipo 1 y enfermedad
celaca, las dietas libres de gluten disminuyen los sntomas y la frecuencia de hipoglucemia (388).
vi. Hipotiroidismo
Recomendaciones
Considerar pruebas de deteccin a los
nios con diabetes tipo 1 para determinar
la peroxidasa tiroidea y los anticuerpos
contra la tiroglobulina poco despus del
diagnstico. (E)
Medir las concentraciones de TSH poco
despus del diagnstico de diabetes tipo 1,
una vez que se ha establecido el control
metablico, resulta razonable. Si son normales, se pueden volver a controlar cada
1-2 aos, en especial si el paciente desarrolla sntomas de disfuncin tiroidea,
tiromegalia o un ritmo de crecimiento
anormal. (E)
La enfermedad tiroidea autoinmune es el
trastorno autoinmune asociado ms frecuentemente con la diabetes, y afecta al 17-30%
de los pacientes con diabetes tipo 1 (389).
Alrededor del 25% de los nios con diabetes
tipo 1 tienen autoanticuerpos tiroideos en el
momento del diagnstico de diabetes (390),
y la presencia de estos autoanticuerpos es
predictiva de disfuncin de la tiroides, en
general de hipotiroidismo y con menos frecuencia de hipertiroidismo (391). El hipotiroidismo subclnico puede asociarse con un
mayor riesgo de hipoglucemia sintomtica
32
(392) y con disminucin del crecimiento

lineal (393). El hipertiroidismo altera el
metabolismo de la glucosa, y esto puede causar un deterioro del control metablico.
c. Autocontrol
No importa cun bueno sea el esquema

mdico: su eficacia siempre est determinada por la capacidad de la familia, del individuo o de ambos para ponerlo en prctica. Un
factor importante para el control ptimo de
la diabetes en la infancia y en la adolescencia
sigue siendo que la familia se involucre en la
enfermedad. Por lo tanto, los profesionales
de la salud que tratan a nios y adolescentes
deben ser capaces de evaluar los factores de
comportamiento, emocionales y psicosociales que interfieren en la aplicacin del tratamiento, y trabajar con el paciente y con su
familia para resolver los problemas que se
presentan o modificar los objetivos cuando
sea necesario.
d. Escuela y guardera
Dado que el nio pasa gran parte del da en

la escuela, es esencial una comunicacin
estrecha con el personal del colegio o de la
guardera y su cooperacin para conseguir
un tratamiento ptimo de la diabetes, seguridad y mximas oportunidades acadmicas.
Vase una informacin ms completa en la
declaracin de postura de la ADA sobre
atencin de la diabetes en el mbito de las
escuelas y guarderas (394).
e. Transicin de la atencin peditrica
a la adulta
Recomendaciones
A medida que los adolescentes realizan la
transicin a la edad adulta, los profesionales de la salud y las familias deben reconocer sus aspectos vulnerables (B) y preparar al joven en desarrollo, desde mediados
de la adolescencia hasta al menos un ao
antes de la transicin. (E)
Tanto los pediatras como los profesionales
mdicos para adultos deben colaborar
para proporcionar apoyo y material de lectura al adolescente y al joven que ingresa
en la edad adulta. (B)
Durante la infancia y la adolescencia, los
padres y otros adultos mayores se hacen
cada vez ms cargo de la atencin y la supervisin atenta del tratamiento de la diabetes;
sin embargo, a menudo la transicin de los
profesionales mdicos peditricos a los adultos ocurre en forma muy abrupta cuando el
adolescente ingresa a la siguiente etapa de
desarrollo, denominada edad adulta emergente (395,397), un periodo crtico para las
personas jvenes con diabetes. Durante este
periodo de transiciones importantes de la
vida, los jvenes comienzan a mudarse de
la casa de sus padres y deben volverse completamente responsables de la atencin de su
diabetes, incluidos muchos aspectos del
autocontrol, las citas con el mdico y el

aspecto econmico de la atencin mdica, ya
que dejan de estar cubiertos por el seguro de
salud de sus padres (396,397). Adems de
los periodos en que no reciben atencin
mdica, ste tambin es un momento en que
se deteriora el control de la glucemia, hay
una mayor incidencia de complicaciones
agudas, se presentan problemas de conducta
psicosociales y emocionales y surgen complicaciones crnicas (396-399).
Si bien los datos cientficos siguen siendo limitados, est claro que se debe realizar
una atencin temprana y constante para planificar de manera exhaustiva y coordinada la
transicin adecuada de todos los jvenes de
la atencin peditrica a la adulta (336,337).
En la declaracin de postura de la ADA
Atencin de la diabetes para adultos emergentes: recomendaciones para la transicin
de los sistemas de atencin de la diabetes
peditricos a adultos (397) se puede encontrar un anlisis exhaustivo en ingls con respecto a los desafos que se plantean durante
este periodo, incluidas recomendaciones
especficas.
El Programa nacional estadounidense de
educacin sobre la diabetes (National
Diabetes Education Program, NDEP) cuenta
con material para facilitar el proceso de transicin (http://ndep.nih.gov/transitions/).
2. Diabetes tipo 2
La incidencia de diabetes tipo 2 est aumentando en los adolescentes, en especial en
ciertas minoras tnicas (28). La distincin
entre diabetes tipos 1 y tipo 2 en los nios
puede ser difcil, ya que la prevalencia de
sobrepeso en los nios contina aumentando y pueden presentarse autoantgenos y
cetosis en una proporcin importante de
pacientes con caractersticas de diabetes tipo
2 (incluidas obesidad y acantosis nigricans).
La distincin cuando se realiza el diagnstico es crtica, ya que los esquemas teraputicos, los mtodos educativos y los consejos
dietticos son muy distintos para uno y otro
tipo de diabetes.
La diabetes tipo 2 tiene una incidencia
significativa de enfermedades asociadas que
ya se encuentran presentes en el momento
del diagnstico (400). Se recomienda medir
la presin arterial, realizar un perfil de lpidos en ayunas, evaluar la microalbuminuria
y efectuar un examen de fondo de ojo en el
momento del diagnstico. A partir de entonces, las recomendaciones de deteccin y tratamiento de hipertensin, dislipidemia,
microalbuminuria y retinopata en jvenes
con diabetes tipo 2 son similares a las de los
que sufren diabetes tipo 1. Otros problemas que puede ser necesario abordar son
enfermedad ovrica poliqustica y las diversas enfermedades asociadas con la obesidad
peditrica, como apnea del sueo, esteatosis
heptica, complicaciones ortopdicas y problemas psicosociales. Un informe de consen-

so de la ADA sobre este tema (30) proporciona recomendaciones para la prevencin,
la deteccin y el tratamiento de la diabetes
tipo 2 y de sus enfermedades asociadas en
las personas jvenes.
3. Sndromes de diabetes monognica
Las formas monognicas de la diabetes (diabetes neonatal o diabetes juvenil no insulinodependiente) representan a una pequea
fraccin de los nios con diabetes (<5%),
pero ahora se dispone de estudios genticos
comerciales y esto permite determinar un
verdadero diagnstico gentico cada vez con
ms frecuencia. Es importante diagnosticar
correctamente una de las formas monognicas de la diabetes ya que estos nios pueden
recibir un diagnstico incorrecto de diabetes
tipo 1 o tipo 2, lo que llevara a un rgimen
de tratamiento inadecuado y a demoras en el
diagnstico de otros miembros de la familia.
El diagnstico de diabetes monognica se
debe considerar en los siguientes contextos:
diabetes diagnosticada dentro de los primeros
6 meses de vida; en nios con importantes
antecedentes familiares de diabetes pero sin
las caractersticas clnicas de la diabetes tipo 2
(sin obesidad, grupo tnico de bajo riesgo); en
nios con hiperglucemia leve en ayunas (100150 mg/dl [5,5-8,5 mmol]), especialmente si
son jvenes y no son obesos; y en nios con
diabetes pero con autoanticuerpos negativos
sin signos de obesidad o de resistencia a la
insulina. Un documento reciente de consenso
internacional analiza en ms detalle el diagnstico y el tratamiento de nios con formas
monognicas de la diabetes (401).
B. Asistencia mdica antes del
embarazo
Recomendaciones
Se debe procurar que los niveles de A1C
sean lo ms cercanos que se pueda a la
normalidad (<7%) antes de intentar la
concepcin. (B)
A partir de la pubertad, el asesoramiento
anterior al embarazo debe incorporarse a
la consulta habitual de la diabetes para
todas las mujeres en edad frtil. (C)
A las mujeres diabticas que planean un
embarazo se las debe evaluar para detectar
retinopata diabtica, nefropata, neuropata y ECV, y cuando est indicado, tratarlas. (B)
Antes de la concepcin se deben evaluar
los medicamentos que reciben estas
pacientes, ya que los frmacos habitualmente administrados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar
contraindicados o no recomendados en el
embarazo, incluidas las estatinas, los inhibidores de la ECA, los ARA II y la mayora
de los tratamientos sin insulina. (E)
Como muchos embarazos no son planificados, se deben considerar los posibles
riesgos y beneficios de medicaciones contraindicadas en el embarazo para todas las
mujeres en edad frtil, y asesorar a estas

pacientes en consecuencia sobre el consumo de estos medicamentos. (E)
Las malformaciones congnitas importantes siguen siendo la principal causa de
morbimortalidad grave en lactantes cuyas
madres tienen diabetes tipos 1 y 2. Los estudios observacionales indican que el riesgo de
malformaciones aumenta en forma continua
conforme lo hace la glucemia de la madre
durante las primeras 6-8 semanas de gestacin, como determinan las concentraciones
de A1C del primer trimestre. No existe un
valor umbral para la A1C por debajo del cual
el riesgo desaparezca por completo. Sin
embargo, las tasas de malformaciones por
encima de las basales (1-2%), observadas en
embarazadas no diabticas, slo parecen
limitarse a embarazos en los que las concentraciones de A1C durante el primer trimestre
se encuentran >1% por encima del rango
normal para embarazadas sin diabetes.
El control de la diabetes durante el
periodo de preconcepcin parece reducir el
riesgo de malformaciones congnitas.
Cinco estudios no aleatorizados han comparado las tasas de malformaciones importantes en nios de mujeres que participaron en programas de control de la diabetes
durante la preconcepcin y de mujeres que
iniciaron un control intensivo de la diabetes cuando ya estaban embarazadas. Los
programas de asistencia antes de la concepcin fueron multidisciplinarios y se disearon para ensear a las pacientes las medidas de autocontrol de la diabetes con dieta,
tratamiento intensificado con insulina y
ACG. Los objetivos se fijaron para conseguir concentraciones de glucosa en sangre
normales, y >80% de las mujeres alcanzaron concentraciones de A1C normales
antes de quedar embarazadas. En los cinco
estudios, la incidencia de malformaciones
congnitas importantes en los hijos de las
mujeres que participaron en la asistencia
preconcepcin (rango: 1,0-1,7% de los
nios) fue muy inferior a la de aquellas que
no participaron (rango: 1,4-10,9% de los
nios) (94). Una limitacin de estos estudios es que la participacin en la asistencia
preconcepcin fue una decisin de las
pacientes y no se realiz mediante un proceso de aleatorizacin. Por lo tanto, es
imposible saber con certeza si la reduccin
en las tasas de malformaciones se debi por
completo al mejor control de la diabetes.
Sin embargo, los datos avalan la idea de
que las malformaciones pueden reducirse o
evitarse mediante el control cuidadoso de
la diabetes antes del embarazo.
Los embarazos planificados favorecen en
gran medida el control de la diabetes antes
de la concepcin. Lamentablemente, casi
dos tercios de los embarazos de las mujeres
diabticas no son planificados, lo que hace
que siga habiendo ms malformaciones en
los hijos de las madres diabticas. Para reducir al mnimo la incidencia de estas terribles
malformaciones, el tratamiento estndar de
todas las mujeres frtiles con diabetes, a partir del comienzo de la pubertad o en el
momento del diagnstico, debe incluir: 1)
educacin sobre el riesgo de malformaciones
asociado con los embarazos no planificados
y con un mal control metablico y 2) uso de
anticonceptivos eficaces en todo momento, a
menos que el control metablico de la
paciente sea bueno y est intentando activamente quedar embarazada.
Las mujeres que planean quedar embarazadas deben ser atendidas con frecuencia
por un equipo multidisciplinario experimentado en el control de la diabetes antes
del embarazo y durante su transcurso. Los
objetivos del control preconcepcin son: 1)
integrar a la paciente en el control de la diabetes y delegarle responsabilidad en la
tarea; 2) alcanzar los resultados ms bajos
posibles en la prueba de A1C, sin que ello
provoque un aumento de la hipoglucemia;
3) asegurar que las medidas anticonceptivas tengan eficacia hasta que se consiga un
control estable y aceptable de la glucosa, y
4) identificar, evaluar y tratar las complicaciones a largo plazo de la diabetes, como
retinopata, nefropata, neuropata, hipertensin y EC (94).
Muchos de los frmacos administrados
habitualmente para tratar la diabetes pueden
estar relativa o absolutamente contraindicados durante el embarazo. Las estatinas son
categora X (contraindicadas para su uso
durante el embarazo), y se las debe suspender antes de la concepcin, al igual que los
inhibidores de la ECA (402). Los ARA II son
categora C (no se puede descartar el riesgo)
en el primer trimestre, pero categora D
(pruebas positivas de riesgo) ms adelante
en el embarazo, y generalmente deben suspenderse antes de la concepcin. Como
muchos embarazos no son planificados, los
profesionales que atienden a cualquier
mujer en edad frtil deben considerar los
posibles riesgos y beneficios de medicaciones que estn contraindicadas en el embarazo. Las mujeres tratadas con medicaciones
como estatinas o inhibidores de la ECA
necesitan un asesoramiento constante para
la planificacin familiar. De los agentes antidiabticos orales, la metformina y la acarbosa estn clasificadas con categora B (sin
datos de riesgo en humanos) y todos los
dems con categora C. Se deben sopesar
cuidadosamente los posibles riesgos y beneficios de los antidiabticos orales en el periodo anterior a la concepcin, y comprender
que los datos son insuficientes como para
determinar la seguridad de estos agentes
durante el embarazo.
Para un anlisis ms detallado de la
asistencia mdica antes del embarazo, ver
el informe de consenso de la ADA sobre
diabetes preexistente y embarazo (94), y
33

tambin el informe de postura (403) sobre
este tema.
C. Adultos mayores
Recomendaciones
Los adultos mayores que son funcionales,
sin deterioro cognoscitivo y con una
expectativa de vida significativa deben
recibir tratamiento antidiabtico con los
objetivos desarrollados para los adultos
ms jvenes. (E)
Los objetivos glucmicos para adultos
mayores que no cumplen los criterios
mencionados pueden ser ms laxos y personalizados, pero en todos los casos se
debe evitar la hiperglucemia que causa
sntomas o entraa el riesgo de complicaciones hiperglucmicas agudas. (E)
En adultos mayores se deben tratar otros
factores de riesgo cardiovascular teniendo
en cuenta el lapso del beneficio y el
paciente en particular. Para casi todos los
adultos mayores se indica el tratamiento
de la hipertensin, y el tratamiento de los
lpidos y la administracin de aspirina
pueden beneficiar a aquellos con una
expectativa de vida que alcanza al menos
el lapso de los ensayos de prevencin primarios o secundarios. (E)
En adultos mayores, las pruebas de deteccin de complicaciones diabticas deben
ser personalizadas, pero se debe prestar
una atencin especial a aquellas que
podran inducir un deterioro funcional.
(E)
La diabetes es un problema mdico
importante para la poblacin de mayor edad;
al menos el 20% de los pacientes mayores de
65 aos son diabticos, y se espera que esta
cifra aumente rpidamente en las dcadas
venideras. Las personas mayores con diabetes tienen tasas superiores de muerte prematura, de incapacidad funcional y de otras
entidades, como hipertensin, ictus y EC,
que las que no sufren diabetes. Tambin tienen mayor riesgo de sufrir varios sndromes
frecuentes en la poblacin geritrica, como
la polifarmacia, la depresin, el deterioro
cognoscitivo, la incontinencia urinaria, las
cadas que provocan lesiones y el dolor
persistente.
El anlisis y las pautas siguientes se
basan en las recomendaciones de la Sociedad
americana de geriatra (American Geriatric
Society) para mejorar la atencin de ancianos con diabetes (404). La heterogeneidad
clnica y funcional de estos pacientes complica su atencin. Algunos individuos mayores desarrollaron la diabetes aos antes y
pueden tener complicaciones significativas;
otros, con diagnstico reciente, pueden
haber sufrido la enfermedad durante aos
sin diagnosticar, con las consiguientes complicaciones, o bien pueden tener escasas
complicaciones. Algunos pacientes de edad
avanzada con diabetes estn dbiles y tienen
34
otros problemas crnicos subyacentes,

enfermedades importantes asociadas relacionadas con la diabetes, o funciones fsicas o
cognoscitivas limitadas. Otros apenas presentan enfermedades asociadas y son activos. En esta poblacin, la esperanza de vida
es altamente variable y muchas veces se prolonga ms de lo que el mdico cree. Los
mdicos que los atienden deben tener en
cuenta esta heterogeneidad cuando establecen y priorizan los objetivos teraputicos.
Existen unos pocos estudios a largo
plazo en adultos mayores que demuestran
las ventajas de un control intensivo de la
glucemia, la presin arterial y los lpidos. A
los pacientes cuya esperanza de vida permite suponer que vivirn lo suficiente como
para alcanzar los beneficios de un control
intensivo y prolongado de la diabetes y son
activos, poseen una buena funcin cognoscitiva y estn dispuestos, se les debe proporcionar la educacin y la capacitacin necesarias para hacerlo, y se los debe tratar segn
los objetivos establecidos para los adultos
ms jvenes con diabetes.
Para pacientes con complicaciones de
diabetes avanzada, enfermedades asociadas
que limitan la esperanza de vida o deterioro
cognoscitivo o funcional sustancial es razonable establecer objetivos glucmicos menos
intensivos. Es menos probable que se beneficien con una reduccin del riesgo de complicaciones microvasculares y, en cambio,
son ms proclives a sufrir los efectos adversos graves causados por la hipoglucemia. Sin
embargo, los pacientes con diabetes mal
controlada pueden sufrir complicaciones
agudas de la diabetes, como deshidratacin,
mala cicatrizacin de las heridas y coma
hiperglucmico hiperosmolar. Estas consecuencias se pueden evitar estableciendo
objetivos glucmicos mnimos.
Aunque es importante controlar la
hiperglucemia en los pacientes diabticos
de edad avanzada, se puede conseguir una
mayor reduccin de la morbimortalidad si
se controlan todos los factores de riesgo
cardiovascular y no slo la glucemia. Datos
muy slidos procedentes de ensayos clnicos demuestran la importancia de tratar la
hipertensin en las personas mayores
(405,406). Los datos sobre los tratamientos
hipolipemiantes y el uso de aspirina son
menos, pero es probable que las ventajas de
estas intervenciones para la prevencin primaria y secundaria se apliquen a los ancianos cuya expectativa de vida es igual o
superior al lapso observado en los ensayos
clnicos.
Se debe prestar especial atencin en la
prescripcin y el control del tratamiento farmacolgico para estos pacientes. Metformina
est contraindicada en muchos casos debido
a la insuficiencia renal o a la insuficiencia
cardiaca significativa. Las TZD pueden causar retencin de lquidos, lo que puede exacerbar o provocar insuficiencia cardiaca.
Estn contraindicadas en pacientes con ICC

(clases III y IV de la New York Association),
y si se las administra debe ser con mucha
cautela en pacientes con grados ms leves de
ICC o en riesgo de esta enfermedad. Las sulfonilureas, otros inductores de la secrecin
de insulina, y la insulina pueden causar
hipoglucemia. La administracin de insulina
requiere que los pacientes o las personas que
los cuidan cuenten con buena vista y habilidad motora y cognoscitiva. El tratamiento
farmacolgico debera iniciarse con la dosis
ms baja y aumentarla en forma gradual
hasta alcanzar los objetivos o hasta la aparicin de efectos secundarios.
Las pruebas de deteccin de complicaciones diabticas en adultos mayores tambin deben ser personalizadas. Se debe prestar una atencin especial a las complicaciones que pueden desarrollarse en un lapso
breve o que alteran significativamente la
capacidad funcional, como las visuales y de
las extremidades inferiores.
D. Diabetes relacionada con la fibrosis
qustica (DRFQ)
Recomendaciones
Se deben realizar pruebas anuales de
deteccin de DRFQ con una PTGO a
todos los pacientes >10 aos con fibrosis
qustica que no tienen DRFQ (B). El anlisis de A1C no se recomienda como prueba de deteccin para la DRFQ. (B)
En pacientes con fibrosis qustica, el diagnstico de DRFQ se puede realizar durante un periodo de salud estable siguiendo
los criterios diagnsticos habituales. (E)
Los pacientes con DRFQ deben ser tratados con insulina para alcanzar los objetivos glucmicos personalizados. (A)
Se recomienda una monitorizacin anual
para detectar complicaciones de la diabetes a partir de los cinco aos del diagnstico de DRFQ. (E)
La DRFQ es la enfermedad asociada ms
comn en personas con fibrosis qustica;
afecta a ~20% de los adolescentes y al 4050% de los adultos. En esta poblacin, el
diagnstico adicional de diabetes se asocia
con un peor estado nutricional, enfermedad
pulmonar inflamatoria ms grave y mayor
mortalidad por insuficiencia respiratoria. La
deficiencia de insulina relacionada con la
destruccin parcial por fibrosis de la masa
total de islotes es el principal defecto en la
DRFQ. La funcin genticamente determinada de las clulas restantes y la resistencia a la insulina asociada con infeccin e
inflamacin tambin pueden cumplir una
funcin. Nuevos datos alentadores sugieren
que la deteccin temprana y el tratamiento
intensivo con insulina han disminuido la
brecha de mortalidad entre los pacientes con
fibrosis qustica con diabetes y sin ella, y han
eliminado la diferencia de mortalidad entre
los sexos (407).

En un informe de postura reciente de la
ADA se pueden consultar las recomendaciones para el tratamiento de la DRFQ (408).
IX. CONTROL DE LA DIABETES
EN CONTEXTOS ESPECFICOS
A. Control de la diabetes en el hospital
Recomendaciones
Siempre que un paciente diabtico ingrese
en un hospital, en la historia clnica se
debe dejar constancia de que es diabtico.
(E)
En todo paciente diabtico se deben pedir
las pruebas para determinar la glucemia, y
los resultados deben estar a disposicin de
todos los miembros del equipo sanitario
que lo atiende. (E)
Glucemia deseada:
Pacientes graves: Se debe comenzar a
administrar insulina para tratar la
hiperglucemia persistente a partir de un
umbral de 180 mg/dl (10 mmol/l).
Una vez que se ha iniciado el tratamiento con insulina, se recomienda un rango
de glucosa de 140-180 mg/dl (7,8-10
mmol/l) para la mayora de los pacientes gravemente enfermos. (A)
Para algunos pacientes seleccionados
pueden ser apropiados objetivos ms
estrictos, como 110-140 mg/dl (6,1-7,8
mmol/l), siempre y cuando esto pueda
conseguirse sin una hipoglucemia significativa. (C)
Los pacientes gravemente enfermos
requieren un protocolo de insulina
intravenosa que haya demostrado eficacia y seguridad para alcanzar el rango
de glucosa deseado sin aumentar el riesgo de hipoglucemia grave. (E)
Pacientes que no estn graves: No existen datos claros que indiquen objetivos
especficos de glucemia. Si se administra insulina, en general es razonable un
objetivo de glucosa preprandial <140
mg/dl (7,8 mmol/l) con una glucemia al
azar <180 mg/dl (10,0 mmol/l), siempre
que se los pueda alcanzar sin riesgos.
En pacientes estables con un control
glucmico previo riguroso pueden ser
apropiados objetivos ms estrictos. En
aquellos con enfermedades asociadas
graves, pueden ser indicados objetivos
menos estrictos. (E)
La insulina subcutnea programada con
componentes basales, nutricionales y de
correccin es el mtodo de eleccin para
alcanzar y mantener el control de la glucosa en pacientes que no sufren enfermedades graves.
Se debe administrar un control de la glucosa a cualquier paciente sin diabetes
identificada que recibe tratamiento asociado con alto riesgo de hiperglucemia,
incluido tratamiento con glucocorticoides
en dosis altas, institucin de alimentacin

enteral o parenteral, u otras medicaciones
como ocretidos o inmunosupresores. (B)
Si se comprueba una hiperglucemia persistente, considerar tratar a estos pacientes
con los mismos objetivos glucmicos que
para aquellos con diabetes comprobada.
(E)
Cada hospital o sistema de hospitales debe
adoptar e implementar un protocolo para
el tratamiento de la hipoglucemia. Se debe
establecer un plan para prevenir y tratar la
hipoglucemia para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital se
deben documentar y rastrear en la historia
clnica. (E)
Considerar la determinacin de A1C para
los pacientes diabticos hospitalizados si
no se dispone de los resultados de las
pruebas de los 2-3 meses anteriores. (E)
A los pacientes con hiperglucemia en el
hospital a los que no se les ha diagnosticado diabetes, cuando se les da el alta se les
debe proporcionar un plan documentado
para las pruebas de seguimiento y asistencia. (E)
La hiperglucemia en el hospital puede
representar diabetes conocida previamente,
diabetes sin diagnosticar con anterioridad e
hiperglucemia relacionada con el hospital
(glucemia en ayunas 126 mg/dl o una glucosa en sangre al azar 200 mg/dl que ocurre durante la hospitalizacin y vuelve a la
normalidad despus del alta). La hiperglucemia en los hospitales ha sido analizada en
forma extensa en una revisin tcnica de la
ADA (409). Un informe de consenso actualizado por la Asociacin americana de endocrinlogos clnicos (American Association of
Clinical Endocrinologists, AACE) y la ADA
(410) forma la base para el anlisis y las
recomendaciones de esta seccin.
A menudo, el tratamiento de la hiperglucemia en el hospital se ha considerado de
una importancia secundaria a la del cuadro
que llev a la hospitalizacin (409). Sin
embargo, ahora la bibliografa cientfica
aporta cada vez ms datos a favor de controlar la glucosa en el mbito hospitalario,
como una forma de mejorar las evoluciones
clnicas. La hiperglucemia en el hospital
puede deberse al estrs; a la descompensacin de la diabetes tipo 1 o tipo 2, o a otras
formas de diabetes, o puede ser yatrognica
debido a la retencin de agentes antihiperglucmicos o a la administracin de frmacos que provocan hiperglucemia, como glucocorticoides o vasopresores.
Hay datos observacionales sustanciales
que vinculan la hiperglucemia en pacientes
hospitalizados (con diabetes o sin ella) a
malas evoluciones. Estudios de cohorte y
algunos de los primeros EAC sugirieron que
el tratamiento intensivo de la hiperglucemia
mejor las evoluciones hospitalarias
(409,411,412). En general, estos estudios
fueron heterogneos en trminos de poblacin de pacientes, objetivos de glucemia y

protocolos de insulina utilizados, provisin
de apoyo nutricional y la proporcin de
pacientes que reciban insulina, lo que limita la capacidad para realizar comparaciones
significativas entre ellos. Ensayos recientes
en pacientes gravemente enfermos no han
conseguido mostrar una disminucin significativa de la mortalidad con un control
intensivo de la glucemia (413,414), o incluso mostraron un mayor riesgo de mortalidad
(415). Ms an, estos EAC recientes han
subrayado el riesgo de hipoglucemia grave
inducido por estas iniciativas (413-418).
El mayor estudio realizado hasta la
fecha, el NICE-SUGAR, un EAC multicntrico y multinacional, compar el efecto de
un control glucmico intensivo (objetivo:
81-108 mg/dl, glucemia media alcanzada:
115 mg/dl) con un control glucmico convencional (objetivo: 144-180 mg/dl, glucemia media alcanzada: 144 mg/dl) sobre las
evoluciones de 6104 participantes gravemente enfermos, casi todos los cuales requeran asistencia respiratoria mecnica (415).
La mortalidad a 90 das fue significativamente mayor en el grupo intensivo que en el
convencional tanto en pacientes quirrgicos
como mdicos, como tambin la mortalidad
por causas cardiovasculares. La hipoglucemia grave tambin fue ms comn en el
grupo tratado en forma intensiva (6,8% frente a 0,5%; P <0,001). Se desconoce la razn
precisa de la mayor mortalidad en el grupo
controlado de forma rigurosa. Los resultados
de este estudio se contradicen de forma marcada con un estudio famoso realizado en
2001 en un nico centro, el que comunic
una disminucin relativa del 42% en la mortalidad dentro de una unidad de cuidados
intensivos (UCI) en pacientes quirrgicos
gravemente enfermos, tratados para alcanzar
un objetivo de glucosa de 80-110 mg/dl
(411). Es importante mencionar que en el
NICE-SUGAR, el grupo de control cont
con un control razonablemente bueno de la
glucemia, la que se mantuvo en un valor
medio de 144 mg/dl, slo 29 mg/dl por arriba de los pacientes tratados en forma intensiva. En consecuencia, los resultados de este
estudio no refutan la idea de que el control
de la glucemia en la UCI es importante. Pese
a ello, s sugieren fuertemente que quizs no
sea necesario buscar objetivos de glucosa
<140 mg/dl, y que en realidad un objetivo
altamente estricto de <110 mg/dl puede ser
peligroso.
En un metanlisis reciente de 26 ensayos
(n = 13.567), que incluy los datos del
NICE-SUGAR, el riesgo relativo (RR) combinado de muerte con tratamiento intensivo
con insulina fue de 0,93, en comparacin
con el tratamiento convencional (IC del
95%: 0,83-1,04) (418). Aproximadamente la
mitad de estos ensayos comunicaron hipoglucemia, con un RR combinado del trata-
35

miento intensivo de 6,0 (IC del 95%: 4,58,0). El mbito especfico de la UCI afect
los resultados: los pacientes en UCI quirrgicas parecieron beneficiarse a partir del
tratamiento intensivo con insulina (RR:
0,63, IC del 95%: 0,44-0,91), mientras que
esto no fue as en los hospitalizados en
otras sala de atencin crtica. Se concluy
que, en general, el tratamiento intensivo
con insulina aument el riesgo de hipoglucemia sin brindar un beneficio global sobre
la mortalidad en pacientes graves, aunque
se sugiri un posible beneficio en este sentido para los pacientes hospitalizados en la
UCI quirrgica.
1. Objetivos glucmicos en pacientes
hospitalizados
Definicin de alteraciones de la glucosa en el
mbito hospitalario. La hiperglucemia en el
hospital se ha definido como cualquier glucosa en sangre >140 mg/dl (7,8 mmol/l). En
pacientes hospitalizados, los niveles que
superan significativa y persistentemente este
valor pueden requerir tratamiento. En
pacientes sin diagnosticar, valores de A1C
>6,5% sugieren que el paciente era diabtico
antes de la hospitalizacin (419). La hipoglucemia se ha definido como cualquier
nivel de glucosa en sangre <70 mg/dl (3,9
mmol/l). sta es la definicin convencional
en pacientes ambulatorios, y se correlaciona
con el umbral inicial para la liberacin de
hormonas contrarregulatorias. Muchos han
definido la hipoglucemia grave en pacientes
hospitalizados como <40 mg/dl (2,2
mmol/l), pero esto es ms bajo que el nivel
de ~50 mg/dl (2,8 mmol/l), en el cual
comienza el deterioro cognitivo en los individuos normales (420). Al igual que la
hiperglucemia, en los pacientes hospitalizados la hipoglucemia tambin se asocia con
evoluciones adversas a corto y a largo plazo.
El reconocimiento y el tratamiento tempranos de la hipoglucemia de leve a moderada
(de 40 a 69 mg/dl [de 2,2 a 3,8 mmol/l])
pueden prevenir el deterioro a un episodio
ms grave con posibles secuelas (410).
Pacientes graves. Sobre la base del peso de
los datos disponibles, para la mayora de los
pacientes con enfermedad crtica en la UCI,
se debe administrar una infusin de insulina
para controlar la hiperglucemia, con un
umbral inicial 180 mg/dl (10,0 mmol/l).
Despus de que se ha iniciado la insulina
intravenosa, se debe mantener el nivel de
glucosa entre 140 y 180 mg/dl (de 7,8 a 10,0
mmol/l). Se pueden conseguir mayores
beneficios en el extremo ms bajo de este
rango. Si bien no se cuenta con datos slidos, para pacientes seleccionados pueden
ser apropiados objetivos algo ms bajos de
glucosa. Sin embargo, no se recomiendan
objetivos <110 mg/dl (6,1 mmol/l). Se recomiendan fuertemente los protocolos de infusin de insulina con eficacia y seguridad
36
comprobadas, los que generan tasas ms

bajas de hipoglucemia (410).
Pacientes sin enfermedad grave. Sin datos
prospectivos de EAC para informar sobre
objetivos glucmicos especficos en pacientes sin enfermedad grave, las recomendaciones se basan en la experiencia y el criterio
clnicos. Para la mayora de los pacientes sin
enfermedad grave tratados con insulina, en
general el objetivo de glucosa preprandial
debe ser <140 mg/dl (7,8 mmol/l) con niveles de glucemia al azar <180 mg/dl (10,0
mmol/l), siempre que estos objetivos se puedan alcanzar sin riesgos. Para evitar la hipoglucemia, es necesario volver a evaluar el
rgimen de insulina si los niveles de glucosa
caen por debajo de los 100 mg/dl (5,6
mmol/l). Se debe modificar el rgimen cuando los valores de glucosa son <70 mg/dl (3,9
mmol/l), a menos que el episodio se explique fcilmente por otros factores (como una
comida omitida). Algunos datos indican que
una atencin sistemtica a la hiperglucemia
en la sala de urgencias permite conseguir un
mejor control de la glucemia en el hospital
para los pacientes que despus sern hospitalizados (421).
En el mbito extrahospitalario, algunos
pacientes con antecedentes de un control
glucmico riguroso y exitoso y que se
encuentran clnicamente estables pueden
mantenerse con un rango de glucosa por
debajo de los puntos de corte. Por el contrario, pueden ser aceptables rangos de glucosa
ms elevados en pacientes con enfermedad
terminal o en aquellos con enfermedades
asociadas graves, como tambin en los que
se encuentran en contextos de atencin
mdica donde el control frecuente de la glucosa o la supervisin por parte de una enfermera no es factible.
El criterio clnico, combinado con una
evaluacin constante del estado clnico del
paciente, incluidos los cambios en la trayectoria de las mediciones de glucosa, la gravedad de la enfermedad, el estado nutricional
o el consumo simultneo de medicaciones
que pueden afectar los niveles de glucosa (p.
ej., corticoides, un ocretido) deben incorporarse a las decisiones cotidianas con respecto a las dosis de insulina (410).
2. Agentes antihiperglucmicos en
pacientes hospitalizados
En el mbito hospitalario, el tratamiento
con insulina es el mtodo de eleccin para
controlar la glucemia en la mayora de las
situaciones clnicas (410). En la UCI, la
infusin intravenosa es la va preferida
para la administracin de insulina. Cuando
se cambia al paciente de insulina intravenosa a tratamiento subcutneo, se deben
tomar precauciones para prevenir la hiperglucemia de escape (422,423). Fuera de las
UCI, se prefiere la insulina subcutnea
programada que administra componentes
basales, nutricionales y de correccin

(complementos). El tratamiento prolongado con insulina en escala mvil (IEM)
como nico rgimen es ineficaz en la
mayora de los pacientes, aumenta el riesgo tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia, y recientemente se ha mostrado
en un ensayo aleatorizado que se asocia
con evoluciones adversas en los pacientes
con diabetes tipo 2 sometidos a una ciruga
general (424). La IEM puede ser peligrosa
en pacientes con diabetes tipo 1 (410). El
lector puede consultar varias publicaciones
y revisiones recientes que describen los
preparados y los protocolos de insulina
disponibles en la actualidad, y que proporcionan orientacin para la administracin
de insulina en contextos clnicos especficos como la nutricin parenteral (425), la
alimentacin por sonda enteral y el tratamiento simultneo con glucocorticoides en
dosis altas (410).
No existen datos sobre la seguridad y la
eficacia de los agentes orales y de los tratamientos inyectables distintos de la insulina
como los anlogos del GLP-1 y la pramlintida en el hospital. En general, se considera
que estos agentes tienen una funcin limitada en el tratamiento de la hiperglucemia en
conjunto con una enfermedad aguda. Para
ciertos pacientes estables que, segn se espera, podrn consumir alimentos con intervalos regulares, puede ser apropiado continuar
con estos agentes, y se los puede iniciar o
reanudar antes del alta una vez que el
paciente se encuentra clnicamente estable.
Es necesario tener un cuidado especial con
la metformina ya que puede desarrollarse
una contraindicacin durante la hospitalizacin, como insuficiencia renal, estado hemodinmico inestable o la necesidad de un
estudio por imgenes que requiere una sustancia de contraste.
3. Prevencin de la hipoglucemia
En el hospital, mltiples factores de riesgo
contribuyen a la hipoglucemia. Los pacientes con diabetes o sin ella pueden experimentar hipoglucemia en el hospital asociada
con factores como alteracin del estado
nutricional, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal o heptica, neoplasias malignas,
infecciones o sepsis. Otros episodios desencadenantes de hipoglucemia yatrgena son
la reduccin repentina de la dosis de corticoides, la alteracin de la capacidad del
paciente para comunicar los sntomas, la
reduccin de la ingestin oral, los vmitos,
el nuevo estado de incapacidad para ingerir
alimentos, un momento inapropiado para
administrar insulina de corta o rpida accin
en relacin con las comidas, la reduccin de
la tasa de administracin de dextrosa intravenosa y la interrupcin inesperada de la
nutricin enteral o parenteral.
A pesar de que la mayora de los episodios de hipoglucemia en los pacientes hospi-

talizados se pueden evitar, es ms probable
que las instituciones dispongan de protocolos de enfermera para el tratamiento de la
hipoglucemia que para su prevencin. El
seguimiento de estos episodios y el anlisis
de sus causas son actividades importantes de
mejora de la calidad (410).
4. Personal que presta asistencia a los
pacientes diabticos en el hospital
Los mdicos de atencin primaria, los
endocrinlogos, los mdicos de unidades
de cuidados intensivos y los profesionales
de los hospitales pueden recomendar o proporcionar un control eficiente de la diabetes. La participacin de especialistas o de
equipos especializados adecuadamente
capacitados puede reducir la duracin de la
estada hospitalaria y mejorar el control de
la glucemia y los resultados (410). En el
tratamiento de la diabetes, si se establece
un conjunto de procedimientos estandarizados para las dosis programadas y las dosis
de correccin de la insulina, se puede reducir la dependencia del control con escalas
deslizantes. A medida que los hospitales
empiecen a cumplir con las normativas de
un uso significativo de las historias clnicas electrnicas, como lo indica la Ley de
tecnologa de la informacin para la salud
(Health Information Technology Act), se
debern tomar medidas para garantizar que
todos los componentes de las indicaciones
estructuradas de insulina se incorporen en
colecciones de indicaciones electrnicas de
insulina (426,427).
Para establecer las vas hospitalarias es
necesario un enfoque en equipo. A fin de
alcanzar los objetivos glucmicos asociados
con mejores evoluciones en el hospital, las
instituciones necesitarn un soporte multidisciplinario para elaborar protocolos de tratamiento con insulina que permitan alcanzar
objetivos glucmicos eficaces y seguros (428).
5. Autocontrol en el hospital
El autocontrol de la diabetes en el hospital
puede estar indicado para los pacientes adultos competentes que tienen un nivel estable
de conciencia, necesidades diarias de insulina razonablemente estables, un buen autocontrol de la diabetes en casa, estn capacitados fsicamente para administrarse ellos
mismos la insulina y realizar la AMG, cuentan con una ingestin oral adecuada, son
expertos en el recuento de carbohidratos, en
el uso de mltiples inyecciones de insulina
diaria, el tratamiento con bombas de insulina, y en el tratamiento durante los das de
enfermedad. El paciente y el mdico, de
acuerdo con el personal de enfermera,
deben acordar si es conveniente que el
paciente realice el autocontrol de la diabetes
teniendo en cuenta las condiciones de hospitalizacin.
Los pacientes que utilizan tratamiento
con bomba de IISC en el contexto extra-
hospitalario pueden ser candidatos para el

autocontrol de la diabetes en el hospital,
siempre que cuenten con la capacidad mental y fsica para hacerlo (410). Se aconseja
contar con polticas hospitalarias y procedimientos que establezcan las pautas de tratamiento con bomba de IISC para pacientes
hospitalizados, y resulta esencial que la institucin tenga personal experimentado en
el tratamiento con IISC. Es importante que
el personal de enfermera registre las velocidades basales y las dosis en bolo administradas de manera regular (al menos diariamente).
6. TMD en el hospital
Los objetivos del TMD son optimizar el control de la glucemia, proporcionar las caloras
adecuadas para satisfacer las demandas
metablicas y crear un plan de alta para la
atencin de seguimiento (409,429). Pese a
ello, la ADA no avala ningn plan diettico
nico ni ningn porcentaje especfico de
macronutrientes, y la expresin dieta ADA
ya no debera utilizarse. Las recomendaciones actuales sobre nutricin aconsejan la
personalizacin basada en objetivos teraputicos, parmetros fisiolgicos y uso de medicamentos. Muchos hospitales prefieren
planes uniformes de alimentacin con
carbohidratos ya que stos facilitan la tarea
de combinar la dosis prandial de insulina
con la cantidad de carbohidratos consumidos (430). Debido a la complejidad de los
temas relacionados con la nutricin en el
hospital, se recomienda que el miembro del
equipo encargado de los pacientes hospitalizados sea un nutricionista diplomado, con
conocimientos suficientes y especializado en
TMD. Es el responsable de integrar la informacin sobre la situacin clnica del paciente, las comidas y los hbitos de vida, y de
establecer los objetivos del tratamiento para
que el plan diettico sea realista (431,432).
7. Monitorizacin de la glucemia a la
cabecera del paciente
La monitorizacin de la glucemia en el
punto de asistencia (PDA) realizada a la
cabecera del paciente se utiliza para guiar
la dosis de insulina. En los pacientes que
reciben nutricin, los momentos en que se
controla la glucosa deben coincidir con la
exposicin a los carbohidratos. En el paciente que no recibe nutricin, el control de la
glucosa se lleva a cabo cada 4-6 horas
(433,434). Para pacientes que reciben infusiones de insulina intravenosa son necesarias mediciones ms frecuentes de glucemia,
que varan de cada 30 min a cada 2 h.
Se deben establecer normas de seguridad
para el control de la glucemia, prohibir que
se compartan dispositivos de punciones
digitales, lancetas, agujas y medidores a fin
de disminuir el riesgo de enfermedades
transmitidas por la sangre. Esencialmente,
compartir dispositivos de puncin entraa el
mismo riesgo que el conferido por compartir jeringas y agujas (435).

La precisin de las mediciones de glucemia con medidores PDA tiene limitaciones que deben tenerse en cuenta. La FDA
permite un error de +/- 20% para los medidores de glucosa, pero se han planteado
dudas acerca de lo apropiado que resulta
este criterio (388). Los medidores de glucosa difieren significativamente entre el plasma y la sangre entera, dos trminos que a
menudo se usan en forma indistinta y que
pueden generar errores de interpretacin.
La mayora de los medidores de glucemia
capilar comercialmente disponibles introducen un factor de correccin de ~1,12
para comunicar un valor ajustado para el
plasma (436).
Se han observado discrepancias significativas entre muestras plasmticas capilares,
venosas y arteriales en pacientes con concentraciones bajas o altas de hemoglobina,
hipoperfusin y presencia de sustancias que
interfieren, particularmente la maltosa,
como la contenida en las inmunoglobulinas
(437). Se ha descrito una variabilidad analtica con varios medidores en el PDA (438).
Cada vez ms, las generaciones ms nuevas
de medidores de glucemia en el PDA corrigen para variaciones en el hematocrito y en
sustancias que interfieren. Cualquier resultado de glucosa que no se correlaciona con el
estado del paciente debe confirmarse
mediante muestras convencionales de laboratorio de glucosa plasmtica. La FDA se ha
ocupado cada vez ms del uso de los medidores de glucemia en el PDA en el hospital,
y en la actualidad est revisando cuestiones
relacionadas con su uso.
8. Planificacin para el alta y EACD
La transicin del contexto de atencin aguda
es un momento de alto riesgo para todos los
pacientes, no slo para aquellos con diabetes
o con hiperglucemia recientemente descubierta. Si bien hay mucha bibliografa sobre
la transicin segura dentro del hospital y en
el momento del alta, es poca la que se ocupa
especficamente de la diabetes (439). Es
importante recordar que la planificacin del
alta en la diabetes no es una entidad separada sino que forma parte de un plan general
del alta. Por ende, esta planificacin comienza en el momento de la hospitalizacin y se
actualiza a medida que cambian las necesidades proyectadas del paciente.
Al recibir el alta, los pacientes hospitalizados pueden pasar a distintos mbitos,
como el hogar (con la visita de servicios de
enfermera o sin ella), asistencia permanente, rehabilitacin o instituciones geritricas
capacitadas. Estos dos ltimos lugares suelen contar con profesionales de la salud; por
lo tanto, los planes para el alta en la diabetes
se limitarn a la comunicacin de los regmenes de medicacin y de dieta. Para el
paciente que, al recibir el alta, contar con
37

asistencia permanente o ir a su casa, el programa ptimo tendr que considerar el tipo
y la gravedad de la diabetes, los efectos de la
enfermedad del paciente sobre los niveles de
glucemia y las capacidades y deseos de la
persona. Se debe garantizar una buena transicin a la atencin ambulatoria. La Agencia
para la investigacin y la calidad en la atencin mdica (Agency for Healthcare
Research and Quality) recomienda que,
como mnimo, los planes de alta incluyan:
Conciliacin de la medicacin: se deben
controlar las medicaciones del paciente
para verificar que no se interrumpe ningn medicamento crnico y garantizar la
seguridad de las nuevas prescripciones.
Siempre que sea posible, cualquier medicacin nueva o cambiada se debe adquirir
y revisar con el paciente y la familia antes
del alta o en el momento de sta.
Estructurar la comunicacin tras el alta: la
informacin sobre cambios en la medicacin, los estudios y anlisis pendientes y
las necesidades de seguimiento se deben
comunicar en forma precisa e inmediata a
los mdicos de atencin ambulatoria
Los resmenes del alta se deben transmitir al mdico de atencin primaria lo antes
posible despus del alta.
El paciente cumple mejor con sus citas
mdicas cuando el equipo de la hospitalizacin programa un control mdico
ambulatorio antes del alta. En forma ideal,
los profesionales de atencin hospitalaria
o los coordinadores de caso/planificadores
del alta programarn visitas de seguimiento con los profesionales apropiados,
incluidos el profesional de atencin primaria, el endocrinlogo y el educador en
diabetes (99).
La enseanza del autocontrol de la diabetes a los pacientes hospitalizados es una
tarea difcil. Los pacientes estn hospitalizados porque se encuentran enfermos,
soportan ms estrs relacionado con la hospitalizacin y el diagnstico, y estn en un
ambiente que no favorece el aprendizaje.
Lo ideal sera que a las personas con diabetes se las asesore en momentos y lugares
que faciliten el aprendizaje, como un
paciente ambulatorio en un programa reconocido de educacin en diabetes. En general, se considera que es viable ensear
habilidades de supervivencia a los
pacientes hospitalizados, ya que esto permite que tanto el paciente como los miembros de su familia reciban la informacin y
la capacitacin suficientes como para permitir un control seguro en el domicilio. Los
pacientes hospitalizados por una crisis relacionada con el control de la diabetes o con
un mal tratamiento en el hogar deben recibir educacin sobre la diabetes para evitar
nuevas hospitalizaciones. Como parte del
plan de alta para todos los pacientes se debe
38
evaluar la necesidad de una derivacin a

una atencin mdica domiciliaria o a un
programa de educacin sobre diabetes para
pacientes ambulatorios.
La EACD no puede esperar hasta el alta,
especialmente para los que reciben tratamiento con insulina por primera vez o para
aquellos cuyo rgimen de la diabetes se ha
modificado sustancialmente durante la hospitalizacin.
Antes del alta del hospital se recomienda
revisar y abordar las siguientes cuestiones:
Identificacin del profesional mdico que
se ocupar de proporcionar atencin de la
diabetes despus del alta
Nivel de comprensin relacionado con el
diagnstico de diabetes, EACD y explicacin de los objetivos de glucemia en el
hogar
Definicin, reconocimiento, tratamiento y
prevencin de la hiperglucemia y la hipoglucemia
Informacin sobre patrones alimenticios
adecuados
Cundo y cmo tomar medicaciones
reductoras de glucosa, incluida la administracin de insulina (si deber aplicarse
insulina en su casa)
Tratamiento en das con otra enfermedad
intercurrente
Uso adecuado y eliminacin de agujas y
jeringas
Es importante que los pacientes reciban
equipos mdicos perdurables apropiados,
suministros y prescripciones en el momento
del alta, a fin de evitar una grieta potencialmente peligrosa en la atencin. Estos suministros/prescripciones deben incluir:
Insulina (frascos o pluma), si es necesario
Jeringas o agujas para pluma (si es necesario)
Medicaciones orales (si es necesario)
Medidor y tiras de glucemia
Lancetas y dispositivos de puncin para
colocarlas
Tiras de cetonas en orina (tipo 1)
Equipo de emergencia de glucagn (tratados con insulina)
Tarjeta o collar de alerta mdica
En el mbito de la comunidad, se puede
organizar una educacin ms amplia sobre la
diabetes. Se aconseja realizar una consulta
ambulatoria de seguimiento con el mdico
de atencin primaria, el endocrinlogo o el
educador matriculado en diabetes dentro del
mes del alta para todos los pacientes que
experimentaron hiperglucemia en el hospital. Una comunicacin clara con los profesionales ambulatorios, ya sea directamente o
a travs de resmenes del alta del hospital,
facilita una transicin segura a la atencin
ambulatoria. La informacin con respecto a
la causa o el plan para determinar la causa de
la hiperglucemia, las complicaciones y enfer-
medades asociadas, y los tratamientos recomendados pueden ser de utilidad para los
profesionales de atencin ambulatoria que
se encargarn del tratamiento continuo del
paciente.
B. Diabetes y empleo
Cualquier persona con diabetes, tratada
con insulina o no, debe ser candidata a
cualquier empleo para el que est capacitada. Las decisiones relacionadas con el
empleo nunca deben basarse en generalizaciones ni en estereotipos con respecto a los
efectos de la diabetes. Cuando surgen
dudas acerca de la aptitud mdica de una
persona diabtica para un puesto en particular, un profesional mdico con experiencia en el tratamiento de la enfermedad debe
realizar una evaluacin personalizada. Ver
el informe de postura de la ADA sobre diabetes y empleo (440).
C. Diabetes y conduccin de vehculos
Un gran porcentaje de personas con diabetes
en los Estados Unidos y en todo el mundo
solicitan una licencia para conducir, ya sea
por motivos personales o laborales. Ha existido una polmica considerable en cuanto a
si la diabetes constituye un factor importante al determinar la capacidad de una persona
para recibir una licencia para conducir.
Las personas con diabetes estn sujetas a
una gran variedad de requisitos en este sentido, aplicados tanto por jurisdicciones estatales como federales, lo que puede llevar a
que el individuo pierda su empleo o vea significativamente limitada su licencia. La presencia de un cuadro mdico que puede generar alteraciones significativas de la conciencia o de la cognicin puede llevar a que se
evale la aptitud de una persona para conducir. Para la diabetes, esto suele surgir
cuando la persona ha tenido un episodio
hipoglucmico estando al volante, incluso
aunque esto no haya generado un accidente
de trnsito.
Los datos epidemiolgicos y de simuladores sugieren que las personas con diabetes tratada con insulina tienen un pequeo
aumento en el riesgo de sufrir accidentes
automovilsticos,
fundamentalmente
a causa de la hipoglucemia y de la menor
conciencia de la hipoglucemia. Este
aumento (RR: 1,12-1,19) es mucho menor
que los riesgos asociados con adolescentes
varones que conducen (RR: 42), conducir
de noche (RR: 142), conducir por caminos
rurales frente a rutas urbanas (RR: 9,2) y
apnea obstructiva del sueo (RR: 2,4),
todos casos en los que se autorizan licencias sin restricciones.
El informe de postura de la ADA sobre
diabetes y conduccin de vehculos (441)
recomienda no imponer restricciones generales sobre la base del diagnstico de diabetes, y alienta la evaluacin individual por
parte de un profesional de atencin mdica

con experiencia en la diabetes si se estn
considerando limitaciones para otorgar una
licencia. Se debe evaluar a los pacientes para
detectar disminucin de la conciencia de
hipoglucemia, episodios de hipoglucemia
mientras se conduce un vehculo o hipoglucemia grave. Los pacientes con retinopata o
neuropata perifrica requieren una evaluacin para determinar si estas complicaciones
interfieren con la operacin de un vehculo
automotor. Los profesionales de la salud
deben conocer los riesgos potenciales de
conducir con diabetes y asesorar a sus
pacientes para que detecten y eviten la hipoglucemia mientras conducen.
D. Control de los pacientes con diabetes
en instituciones penitenciarias
Las personas con diabetes que estn en una
institucin penitenciaria deben recibir una
asistencia sanitaria que cumpla los estndares nacionales. Como se estima que casi
80.000 reclusos de los Estados Unidos tienen diabetes, las instituciones penitenciarias
deben contar con polticas y procedimientos
por escrito para el tratamiento de la diabetes
y para capacitar al personal mdico y carcelario en las prcticas de atencin de la diabetes. Para ms informacin, ver el informe de
postura de la ADA sobre tratamiento de la
diabetes en instituciones penitenciarias
(442).
X. ESTRATEGIAS PARA
MEJORAR LA ASISTENCIA DE LA
DIABETES
Recomendaciones
La atencin debe seguir los componentes
del Modelo de atencin crnica para asegurar interacciones productivas entre un
equipo proactivo preparado y un paciente
activo informado. (A)
Siempre que sea posible, los sistemas de
atencin deben ofrecer equipos de apoyo,
compromiso de la comunidad, registros
de pacientes y herramientas incorporadas
para contribuir a tomar decisiones a fin de
satisfacer las necesidades de los pacientes
(B).
Las decisiones de tratamiento deben ser
oportunas y seguir recomendaciones basadas en evidencia que se adapte a las preferencias, los pronsticos y las enfermedades asociadas de cada paciente. (B)
Se debe emplear un estilo de comunicacin centrado en los pacientes que incorpore las preferencias de stos, evale su
nivel de alfabetismo y sus habilidades aritmticas, y aborde los obstculos culturales
para la atencin. (B)
Se ha observado una mejora constante
en la proporcin de pacientes diabticos que
alcanzan los niveles recomendados de A1C,
presin arterial y colesterol LDL en los ltimos diez aos, tanto en los contextos de
atencin primaria como en los consultorios
de endocrinologa. En el mbito de los

Estados Unidos, la A1C media ha disminuido del 7,82% en 1999-2000 a 7,18% en
2004, segn los datos del NHANES (443).
Esto estuvo acompaado por mejoras en el
control de los lpidos y la presin arterial, y
gener disminuciones sustanciales de las
complicaciones microvasculares en estadio
terminal de pacientes con diabetes. De todos
modos, en algunos estudios slo el 57,1% de
los adultos con diagnstico de diabetes
alcanzaron una A1C <7%, slo el 45,5%
tena una PA <130/80 mm Hg y apenas el
46,5% tena un colesterol total <200 mg/dl.
Slo el 12,2% de las personas con diabetes
alcanzaron los tres objetivos de tratamiento
(444). Los datos tambin sugieren que el
control de los factores de riesgo puede ser
cada vez ms lento (445). Ciertos grupos de
pacientes, como aquellos con enfermedades
asociadas complejas, problemas financieros
u otro tipo de penurias sociales, y una destreza limitada con el idioma local, pueden
presentar desafos particulares para una
atencin basada en objetivos (446,447).
Adems, existe una variacin persistente en
la calidad de la atencin de la diabetes entre
los profesionales y los distintos consultorios,
incluso despus de ajustar para factores relacionados con los pacientes, lo que indica el
potencial para realizar mejoras sustanciales
en la atencin de la diabetes.
Aunque se han puesto en prctica numerosas intervenciones para mejorar la adherencia a los estndares recomendados, un
obstculo importante para brindar la asistencia ptima es que el sistema de entrega es
casi siempre fragmentario, falta capacidad de
informacin clnica, la duplicidad de servicios es frecuente y su diseo no es el adecuado para ofrecer asistencia crnica en
forma coordinada. En muchos estudios se ha
mostrado que el Modelo de atencin crnica
(MAC) constituye un marco eficaz para
mejorar la calidad de la atencin de la diabetes (448). El MAC incluye seis elementos
principales para la atencin ptima de
pacientes con enfermedad crnica: 1) diseo
del sistema de administracin de tratamiento (pasar de un sistema de administracin
reactivo a otro proactivo, donde se coordinen
visitas planificadas mediante un enfoque en
equipo); 2) apoyo para el autocontrol; 3)
apoyo para las decisiones (basar la atencin
en recomendaciones cientfico-estadsticas y
eficaces); 4) sistemas de informacin clnica
(emplear registros capaces de proporcionar
apoyo especfico de los pacientes y basados
en datos poblacionales al equipo de atencin); 5) recursos y polticas de la comunidad (identificar o desarrollar recursos para
respaldar hbitos de vida saludables), y 6)
sistemas de salud (para crear una cultura
orientada hacia la calidad). La redefinicin
de las funciones del personal clnico y la promocin del autocontrol por parte del paciente son fundamentales para la implementa-
cin exitosa del MAC (449). Para prestar

estos servicios a las personas con enfermedades crnicas como la diabetes y facilitar la
participacin de los pacientes a travs del
autocontrol adecuado de su enfermedad, lo
mejor son los equipos interdisciplinarios
(148,150,450,451).
El NDEP tiene un recurso en lnea
(www.betterdiabetescare.nih.gov) para ayudar a los profesionales de la atencin de la
salud a disear e implementar sistemas ms
eficaces para los pacientes con diabetes. A
continuacin se detallan tres objetivos especficos, con referencias a material bibliogrfico que explica las estrategias prcticas para
alcanzar cada uno de ellos.
Objetivo 1: Optimizar el comportamiento
del profesional y del equipo
El equipo de atencin debe priorizar la
intensificacin oportuna y apropiada del tratamiento dirigido a modificar los hbitos de
vida, del farmacolgico o de ambos en
pacientes que no han alcanzado niveles
beneficiosos de presin arterial, lpidos o
control de la glucosa (452). Estrategias
como una determinacin explcita de los
objetivos con los pacientes (453); identificar
y abordar las cuestiones relacionadas con el
lenguaje, las habilidades aritmticas o las
barreras culturales para recibir atencin
(454-456); integrar las recomendaciones
cientfico-estadsticas y las herramientas de
informacin clnica en el proceso de atencin (457-459); e incorporar equipos de
atencin mdica que incluyan enfermeros,
farmacuticos y otros profesionales (460463), todos los cuales optimizan el comportamiento del profesional y el equipo y, de
este modo, aceleran la disminucin de la
A1C, la presin arterial y el colesterol LDL.
Objetivo 2: Respaldar el cambio en la
conducta de los pacientes
Una atencin exitosa de la diabetes requiere
un enfoque sistemtico para respaldar las
iniciativas de los pacientes para modificar su
conducta, incluidos (a) cambios saludables
de los hbitos de vida (actividad fsica, alimentacin sana, abstencin del tabaco,
manejo del peso, capacidad para enfrentar la
enfermedad); (b) autocontrol de la enfermedad (adherencia a la medicacin y al tratamiento, autocontrol de la glucosa y de la presin arterial cuando es clnicamente apropiado), y (c) prevencin de las complicaciones
de la diabetes (autocontrol de la salud de los
pies, participacin activa en las pruebas de
deteccin de complicaciones en los ojos, los
pies y los riones; vacunas). Se ha mostrado
que una EACD de alta calidad mejora el
autocontrol por parte del paciente, la satisfaccin y el control de la glucosa (166,464),
como tambin la administracin constante
de un apoyo para el autocontrol de la diabetes (AACD), a fin de garantizar que se mantengan las mejoras conseguidas durante la
39

EACD (120,121,137). Los estndares nacionales de la EACD exigen un enfoque integrado que incluya contenido clnico y capacidades, estrategias de conducta (fijacin de
objetivos, resolucin de problemas), y abordar las cuestiones emocionales en cada
campo de contenido necesario del programa.
7.
8.
Objetivo 3: Cambiar el sistema de

atencin
Las prcticas ms exitosas otorgan prioridad
institucional a la atencin de alta calidad
(465). Los cambios que, segn se ha mostrado, mejoran la calidad de la atencin de la
diabetes son basar la atencin en recomendaciones cientfico-estadsticas (466),
ampliar la funcin de los equipos y del personal (449,467), redisear los procesos de
atencin (468,469), utilizar instrumentos
electrnicos para registrar la evolucin de la
salud (470,471), activar y educar a los
pacientes (472,473), e identificar, desarrollar y utilizar recursos de la comunidad y
polticas pblicas que apoyan hbitos de
vida saludables (474). Iniciativas recientes
como el Hogar mdico centrado en el
paciente (Patient Centered Medical Home)
son prometedoras para mejorar los resultados a travs de una atencin primaria coordinada, y ofrecen nuevas oportunidades para
la atencin de la enfermedad crnica basada
en equipos (475). Las reformas en los reembolsos para recompensar la administracin
de una atencin apropiada y de alta calidad,
en lugar de la facturacin por cada consulta
(476), y que tengan en cuenta la necesidad
de personalizar los objetivos de la atencin,
pueden proporcionar incentivos adicionales
para mejorar el cuidado de la diabetes (477).
Est claro que el control ptimo de la
diabetes requiere un enfoque organizado y
sistemtico y la participacin de un equipo
coordinado de profesionales sanitarios dedicados que trabaje en un ambiente donde la
calidad de la atencin centrada en los
pacientes constituya una prioridad.
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2012 American Diabetes Association

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Estndares para la atencin

Impreso en marzo de 2012 en Madrid, Espaa

Estndares para la atencin mdica

a diabetes mellitus es una enfermedad

se incorpora la nueva informacin. Para la

Original aceptado en 1988. ltima revisin, octubre de 2011. DOI: 10.2337/dc12-s011

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012

Estndares para la atencin mdica de la diabetes - 2012

Tabla 2Criterios para el diagnstico de la

A1C 6,5%. El anlisis se debe realizar en un

Evidencia clara procedente de EAC, realizados correctamente, con suficiente

Evidencia apoyada por estudios de cohortes realizados correctamente

Evidencia apoyada por estudios mal controlados o no controlados

Consenso de expertos o experiencia clnica

(5). El anlisis diagnstico se debe realizar

promedio en ciertos individuos. Adems, los

*Si no hay hiperglucemia inequvoca, los

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012

American Diabetes Association

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012

Tabla 3Categoras de mayor riesgo de

factores de riesgo, las pruebas deben iniciarse a los 45 aos. (B)

Estndares para la atencin mdica de la diabetes - 2012

TES TIPO 2) y reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes (ver Seccin VI.

los 30 o de los 45 aos, resultan altamente

origen europeo de una poblacin con seguro

Tabla 5Pruebas para la diabetes tipo 2 en nios asintomticos

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012

American Diabetes Association

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012

Tabla 6Deteccin sistemtica y diagnstico

Estndares para la atencin mdica de la diabetes - 2012

Los EAC han mostrado que, en el caso

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012

American Diabetes Association

quienes prestan la asistencia sanitaria y los

La AMG posprandial puede ser til para

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012

xito se correlaciona con la utilizacin

Estndares para la atencin mdica de la diabetes - 2012

particularmente til en pacientes que no son

Tabla 8Correlacin de la A1C con la

Estas estimaciones se basan en datos del ADAG de

insulina), el control de la glucemia se determina mejor al combinar los resultados de la

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012

American Diabetes Association

convencional en pacientes con diabetes tipo

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012

intensivo de la glucemia que en la rama convencional (79,80).

Estndares para la atencin mdica de la diabetes - 2012

vamente ms baja que los de la rama convencional, el mayor riesgo de mortalidad se

basa en el seguimiento a largo plazo de

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012

American Diabetes Association

Tabla 9Resumen de recomendaciones glucmicas para adultos con diabetes (salvo

glucosa preprandial, al acostarse y durante

100 aos/paciente de tratamiento). Desde el

D. Mtodos farmacolgicos y generales

2. Tratamiento de la diabetes tipo 2

preprandial: 95 mg/dl (5,3 mmol/l), y:

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012

dir un segundo agente oral, un agonista