MEDISAN 2004;8(4):49-63

Centro de Personas Viviendo con VIH/SIDA El Caguayo

INFECCION-ENFERMEDAD POR VIH/ SIDA

Dr. Jos Antonio Lamotte Castillo 1
RESUMEN
Se hizo una revisin bibliogrfica sobre infeccin-enfermedad por VIH/SIDA,
dada la importancia del tema y el incremento del nmero de personas viviendo
con dicho proceso a escala mundial. En el artculo se tratan aspectos
concernientes a concepto, antecedentes, causas, serotipos, epidemiologa,
diagnstico, manifestaciones clnicas, tratamiento y otros, que amplan y
actualizan la informacin al respecto.
Descriptores: SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA; HTLV-III;
ENFERMEDADES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES; INFECCIONES POR
RETROVIRUS
Lmites: HUMANO, FEMENINO, MASCULINO
La infeccin-enfermedad por VIH/SIDA es
una afeccin crnica transmisible de tipo progresivo y causa viral, en la cual se establece
una relacin muy diversa entre husped y virus, que finalmente condiciona la aparicin de
procesos morbosos oportunistas o tumores raros, o ambos. 1 7
ANTECEDENTES
Las primeras descripciones de estos casos
se deben a los informes de M. S. Gotlied,
quien junto a otros public 5 de hombres jvenes homosexuales entre mayo de 1980 y junio
de 1981, estudiados en 3 hospitales diferentes
de Los ngeles, California, EE.UU., que presentaban neumona por un germen oportunista: el protozoo Pneumocistis carinii. 1
En junio del propio ao se dio a conocer el
estudio de 26 casos de hombres homosexuales con sarcoma de Kaposi, solo o asociado a
la neumona antes mencionada o a otros tipos
de infecciones oportunistas; se estableca as
de forma definitiva el comienzo de una epidemia de la cual, lamentablemente el mundo de
------------------1
Especialista de I Grado en Medicina Interna

comienzos del siglo XXI an no se ha podido

librar.
Era curioso que todas estas infecciones
aparecieran siempre asociadas a una grave
inmunodeficiencia; adems, resultaba tambin
sospechoso que la mayora de los pacientes
eran varones homosexuales o drogadictos.
A finales de 1982, el nmero de casos con
sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) empez a aumentar de forma alarmante, a medida que se extenda a otros grupos de la poblacin. Los estudios epidemiolgicos indicaban claramente que exista un
agente infeccioso que la trasmita por vas
sexual y sangunea. 2 - 5
Cuando se tuvieron todos los elementos
que sealaban hacia una nueva enfermedad,
recibi en sus inicios varias denominaciones,
tales como: sndrome del gay (homosexual) e
inmunodeficiencia relacionada con el gay, entre otros, hasta que en septiembre de 1982
qued definido el nombre de sndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Esta enfermedad ha generado una gran

preocupacin desde los puntos de vista mdico, poltico y social, por lo que requiere de la
accin conjunta de los gobiernos y las autoridades sanitarias para lograr su control mientras aparezca una cura para ella.
El personal de la salud debe mantener una
constante vigilancia e incorporar los conocimientos sobre esta enfermedad para poder
brindar a los pacientes una mejor atencin
mdica, de forma integral, y evitar las lamentables e injustificables reacciones de rechazo

hacia las personas portadoras del virus.

PATOGENIA 1 - 4
Es importante conocer las caractersticas
de los virus que producen la infeccin-enfermedad por VIH. Se trata de un retrovirus de
reciente descubrimiento (en el pasado siglo
XX, dcada del 80), acerca de los cuales son
cada vez ms amplios los conocimientos sobre
sus efectos patgenos (cuadro 1).

Cuadro 1. Secuencia del descubrlmiento de los retrovirus y las enfermedades asociadas

Ao
1980
1982
1983
1986
1987
1990

Retrovirus
HTVL-I
HTVL-II
VIH-1
VIH-2
HTVL-V
Partcula retroviral humana intracisternal
de tipo A

1990

Espumaviridae

La familia de los retrovirus est dividida en

3 subfamilias, entre ellas los lentiviridae, causantes de inmunodeficiencia y destruccin de
las clulas que infectan lentamente, pero de
forma progresiva. En este subgrupo figuran los
que provocan la enfermedad en los seres
humanos: el VIH- I, descubierto en 1983; y el
VIH-2, en 1986.
A pesar de ser 2 virus diferentes, comparten ciertas caractersticas biolgicas en comn,
tales como:
Mismo tropismo celular
Igual modo de transmisin
Mecanismos similares de replicacin
Produccin de estados de inmunodeficiencia
La caracterstica ms importante de estos
virus es la riqueza de genes y protenas reguladoras, que van a condicionar la complejidad
de la interaccin virus-clulas y, de ah, la patogenia de la enfermedad.
Serotipos del VIH-1
Los serotipos del VIH-I se clasifican en 2

Enfermedad a que se asocia

Leucemia de clulas T del adulto
Leucemia de clulas peludas
Infeccin por VIH/SIDA
Infeccin por VIH/SIDA
Linfoma cutneo de clulas T
Enfermedades autoinmunes (sndrome de
Sjgren)
Linfocitopenia idioptica de clulas T
Enfermedad de Graves
grandes grupos: el M (main) y el O (outlier), el
primero causante de la gran mayora de las
infecciones existentes hoy da y del cual se
conocen los siguientes serotipos: A, B, C, D, E,
F, G y H; el segundo localizado en cierta parte
de frica y no sensible a las pruebas de laboratorio para su deteccin. De los mencionados, el que ms circula en Cuba es el B.
Serotipos del VIH-2
El VIH-2, por ser de menor circulacin
mundial, tiene pocos serotipos: A, B, C Y E.
En general, esta familia de los retrovirus se
asocia cada vez ms con distintos procesos
patolgicos, tales como enfermedades autoinmunes (sndrome de Sjgren), afecciones neurolgicas (paraparesia espstica tropical) y
otras.
EPIDEMIOLOGA 3 - 6
Como se expuso anteriormente, hasta hoy
se han identificado 2 virus causantes de esta

enfermedad: VIH-I y VIH-2. La mayora de las

personas infectadas en el mundo y en nuestro
pas portan el primero, el cual es ms agresivo
que el segundo. Por tal razn, el perodo que
media entre la infeccin con el virus y el
desarrollo del SIDA es ms largo en el caso
del VIH-2; sin embargo, como los aspectos clnicos y epidemiolgicos son muy similares entre, en lo adelante se har referencia a ellos de
forma conjunta.
Una vez identificada la afeccin, la Organizacin Mundial de la Salud reconoci 3 patrones epidemiolgicos de infeccin por el VIH,
que actualmente no se toman en cuenta, pues
de forma general el nmero de infectados se
ha incrementado en todas las reas. El comportamiento sexual homobisexual ha venido
experimentando un aumento muy cercano al
heterosexual en todos los pases, as como el
de los casos por uso de drogas endovenosas.
Tambin la mortalidad por SIDA ha ido disminuyendo como consecuencia del progreso
de la teraputica antirretroviral y el empleo
ms racional de la quimiprofilaxis de las infecciones oportunistas que ms inciden en estos
pacientes.
Las vas de transmisin descritas en toda la
literatura son:
Va sexual: Representa la principal va de
infeccin en nuestro pas y en el mundo.
Incluye las relaciones heterosexuales, as
como la penetracin anal, vaginal y el sexo
oral.
Uso de sangre y hemoderivados
contaminados: Esta va pudo ser controlada en Cuba y sobre ella se mantiene una
estricta vigilancia epidemiolgica; sin embargo, no es posible eliminar por completo
.

la posibilidad de transmisin a travs de

ella, dada la existencia del perodo de
ventana (corresponde a los primeros meses de la infeccin, cuando los resultados
de las pruebas serolgicas son negativos
por la ausencia de anticuerpos).
Drogadiccin: En nuestro medio no constituye una va de contagio importante.

Se impone sealar que el virus del VIH no

est en el aire, como otros agentes (Mycobacterium tuberculosis), de modo que el contacto con las secreciones infectadas resulta
potencialmente contaminante, y sobre esto se
toman las medidas de proteccin para que el
personal sanitario no se contamine.
Los momentos de mayor transmisibilidad
del VIH, segn la evolucin de la enfermedad,
son: el estadio inicial (fase aguda retroviral) y
la ltima fase (fase SIDA), ya que en estos
estadios existe una mayor viremia y, por tanto,
ms concentracin del agente infectante en las
vas ya mencionadas.
Transmisin de la madre al feto o transmi
sin vertical. Incluye 3 momentos:
a) ltimo trimestre del embarazo
b) En el trabajo de parto por contaminacin en
el canal
e) Durante lactancia materna
El riesgo de transmisin al feto varia entre
15 y 25 %, pero hoy en da se puede reducir a
4 % con la administracin de AZT a partir de
las 14 semanas de gestacin, en el parto y
luego durante 6 semanas al recin nacido, as
como la ejecucin de la operacin cesrea y la
no lactancia materna.
En el cuadro 2 se exponen los grupos de
estudio de VIH/SIDA en Cuba.

Cuadro.2. Grupos de estudio VIH/sida en Cuba

Donantes: Todo el que realice una donacin de sangre.

Gestante: Toda embarazada en el momento de su captacin.
Contactos: Personas que hayan mantenido relaciones sexuales con personas
seropositivas.
ITS: Enfermos, contactos, sospechosos y asociados de sifilis y gonorrea.
Captados: Por decisin mdica ante conducta sexual o social de riesgo.
Reclusos: Personas sometidas a rgimen penitenciario.

Tuberculosos: A todo paciente diagnosticado se le realiza serologa VIH.

Espontneos: Personas que solicitan realizarse serologa VIH.

Nefrpatas: Enfermos con riesgo por su tratamiento.
Donantes de rganos y tejidos: A todo donante, antes de efectuarse el trasplante
Hemopatas: Personas que padezcan estas enfermedades.
Ingresos: Pacientes ingresados en los que se sospeche la infeccin por VIH.
Emigrantes: Pacientes que viajan a otros pases.
Extranjeros: Solicitud por extranjeros que visitan el pas.

(ITS) Infecciones de transmisin sexual

SITUACIONES CLINICODIAGNSTICAS DE
SIDA 1 - 7

Candidiasis traqueal, bronquial pulmonar

Candidiasis esofgica
Carcinoma de crvix invasivo
Coccidiodomicosis diseminada (en una localizacin diferente, adems de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o
hiliares)
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiasis con diarrea de ms de un
mes
Infeccin por Citomegalovirus en un rgano diferente de hgado, bazo o ganglios
linfticos, en un paciente mayor de un mes
Retinitis por Citomegalovirus
Encefalopata por VIH
Infeccin por virus del herpes simple (que
causa una lcera mucocutnea de ms de
unmes de evolucin, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que
afecten a un paciente mayor de un mes de
edad)
Histoplasmosis diseminada (en una localizacin diferente, o adems de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o
hiliares)
lsosporidiasis crnica (ms de un mes)
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt o equivalente
Linfoma inmunoblstico o equivalente
Linfoma cerebral primario
Infeccin por Mavium intracelular o M.
kansasii diseminada o extrapulmonar
Tuberculosis pulmonar
Tuberculosis extrapulmonar o diseminada
Infeccin
por
otras
micobacterias,
diseminadas o extrapulmonar
Neumona por Pneumocistis carinii
Neumona recurrente

Leucoencefalopatia multifocal progresiva

Sepsis recurrente por especies de salmonelas diferentes de Salmonella Typha
Toxoplasmosis cerebral en un paciente
mayor de un mes
Wasting syndrome (sindrome de desgaste)

FISIOPATOLOGA 4 8
Este es sin duda uno de los puntos ms
discutidos sobre la enfermedad. En esencia, se
est de acuerdo en que la infeccin por VIH
tiene una accin sistmica por los variados
efectos que ejerce sobre las distintas clulas,
tejidos, rganos y sistemas, en forma directa e
indirecta, debido a los efectos de la inmunosupresin.
Cmo el virus del VIH produce el SIDA?
El VIH infecta las clulas con receptor
CD4, en especial a los linfocitos CD4 y los monocitos-macrfagos, lo cual trae como consecuencia una deplecin lenta y progresiva de
dichos linfocitos, a causa de la replicacin viral
dentro de ellos. El virus se replica constantemente: en una fase es ms alta que en la otra;
se calcula que se producen entre 100 y 1 000
billones de virus por da (cuadro 3).
Los linfocitos CD4 constituyen una subpoblacin heterognea de clulas con variadas
funciones: inductora, ayudadora o colaboradora (helper) y de memoria. Son tan importantes en la ejecucin de una adecuada funcin inmune, que su disminucin trastornar
las dems respuestas inmunolgicas y, a su
vez, la susceptibilidad del husped a infecciones oportunistas y neoplasias raras.

Cuadro 3. Clulas y tejidos susceptibles

de ser infectados por el virus VIH
Clulas

Tejidos y rganos

Linfocitos CD4
Monocitos-macrfagos
Clulas dendrticas
Clulas de Langerhans
Clulas del epitelio intestinal
Microglia
Progenitores de clulas
hematopoyticas
.

Suprarrenal
Mdula sea
IIntestino.
Cerebro
Cuello uterino
Ojo

Resultan muy variados los mecanismos por

los cuales se lleva a cabo esta destruccin
celular o efecto citoptico. Hay factores, tanto
virales como del husped, que favorecen un
aumento de la replicacin viral, tales como:

Infeccin por herpes simple

Parasitismo intestinal
Pobre ingestin de protenas
Inadecuado consumo de vitaminas antioxidantes
Desequilibrio hormonal
Abuso de drogas
Inestabilidad emocional
Infeccin con el virus de la hepatitis B
Fenmeno de reinfeccin por relaciones
sexuales desprotegidas entre personas seropositivas al VIH
Infeccin par cepas virales

Se describen varios tipos de clulas infectantes.

No inductoras de sincitios.
Inductoras de sincitios.
Alta/rapida (rapidlhigh).
Lenta/baja (slowllow).
Otro elemento importante son las fases de

Corazn
Articulaciones
Rin
Pulmn
Hgado
Placenta
Prstata
Piel
Testculo
Timo

la replicacin viral, las cuales varan de

acuerdo tambin con la fase clnica. Durante el
cuadro agudo retroviral aumenta inicialmente
la viremia; luego, en la medida en que se
desarrolla la lenta e insuficiente respuesta inmunolgica (produccin de anticuerpos), esa
viremia disminuye, con un desarrollo mximo
de la produccin de anticuerpos: fase que
corresponde a la de la infeccin asintomtica o
de portador asintomtico.
Segn progresa la enfermedad, comienzan
a descender los ttulos de anticuerpos y a incrementarse progresivamente la replicacin
viral, lo que se aviene con las fases clnicas de
complejo relacionado con el SIDA y caso
SIDA. En este ltimo estadio, la replicacin
viral es mayor que en los comienzos del proceso y hay prcticamente un agotamiento o
ausencia de anticuerpos.
ANATOMA PATOLGICA

9 - 11

Las alteraciones anatomopatolgicas se agrupan en:

Las que corresponden a las infecciones
oportunistas.
Las que se deben a los tumores raros
asociados a la infeccin por VIH.
Las causadas por el virus en el sistema in-

mune y otros rganos.

Entre las principales alteraciones que provocan las infecciones oportunistas, figuran:
Neumona por Pneumocistis carinii. Se
caracteriza por la aparicin de una respuesta
inflamatoria pulmonar, con trasudado intraalveolar y un infiltrado intersticial a base de
linfocitos, macrfagos y eosinfilos. En los
alvolos suele encontrarse un material proteico con quistes y trofozotos. La afectacin
del pulmn es casi siempre difusa, aunque
con menor frecuencia est localizada en un
lbulo. Microscpicamente, los pulmones
adquieren una consistencia gomosa.
Neurotoxoplasmosis. Es producida por el
protozoo Toxoplasma gondii. Afecta a varios
rganos (msculo, miocardio, hgado, riones, pncreas, bazo y encfalo) y forma
quistes viables durante toda la vida del hospedero, nicos o mltiples, que contienen un
material necrtico, con reaccin inflamatoria
o sin ella.

SISTEMA INMUNE Y OTROS RGANOS 5 - 8

Ganglios linfticos. Constituyen uno de
los principales rganos diana, por su gran
poblacin de linfocitos con receptor CD4, y
ocasionan el cuadro de linfadenopatia generalizada persistente.
En los estadios iniciales de la enfermedad,
estos ganglios estn aumentados de volumen, de tamao variable por la presencia
de una hiperplasia folicular. La poblacin
linfocitaria suele ser mixta, sobre la base
de linfocitos hendidos y no hendidos. Tambin hay macrfagos e inmunoblastos.
Prximo a la cpsula ganglionar se encuentra un elevado nmero de neutrfilos.
A medida que progresa la enfermedad, se
va presentando un cuadro de involucin
folicular, con replecin linfocitaria y posterior hialinizacin del folculo. En las regiones medulares del ganglio aparece una
abundante proliferacin vascular, acompaada de fibrosis.
Erupcin eritematosa maculopapular,
asociada a la seroconversin por VIH. Los
estudios histopatolgicos muestran un infiltrado de clulas mononucleares, sobre

todo de linfocitos CD4, y una vasculitis

linfoctica focal.
Sistema nervioso
Hay atrofia difusa de los hemisferios cerebrales, sin focos de necrosis. Las alteraciones
predominan en la sustancia blanca de los lbulos frontales y en la gris del resto del encfalo. Progresivamente sern afectados el cerebelo y el tallo cerebral.
La caracterstica microscpica fundamental consiste en la presencia de clulas gigantes
multinucleares, debido a la fusin de los macrfagos en el sistema nervioso por la influencia del VIH.
Pueden existir focos de desmielinizacin,
con proliferacin astroctica y microglial.
Sarcoma de Kaposi. Es un tumor de origen vascular, caracterizado por la reproduccin de clulas en forma de huso y
formacin de canales vasculares hendidos
de clulas endoteliales e inflamatorias, fibroblastos y vasos de neoformacin
(neoangiognesis ).
A continuacin se relacionan los hallazgos
anatomopatolgicos ms comunes en las necropsias de pacientes cubanos:
Atrofia gonadal o suprarrenal
Citomegalovirosis
Bronconeumonas bacterianas
Toxoplasmosis cerebral
Septicemia
Micobacteriosis
Linfoma no Hodgkin
Criptococosis
Neumona por Pneumocistis carinii
Histoplasmosis diseminada
Strongyloidiasis
Tuberculosis
MANIFESTACIONES CLNICAS 1 5; 12 - 16
El trmino SIDA es con frecuencia mal
empleado, ya que la infeccin a causa del VIH
se caracteriza por una amplia variedad de fases clnicas, con sus respectivas manifestaciones, una de las cuales es la del SIDA, que representa el estadio final de esta infeccin.
Las fases clnicas de la infeccin-enfermedad por VIH/SIDA son:

1. Infeccin aguda retroviral o retrovirosis

aguda
2. Perodo de portador asintomtico
3. Fase de complejo relacionado con el SIDA
4. Fase de caso SIDA
De todas estas, conviene detallar fundamentalmente la primera.
Fase de infeccin aguda retroviral
Se corresponde con la llegada del virus al
sujeto y se caracteriza, desde el punto de vista
clnico, por 2 situaciones:
Puede ser asintomtica, como ocurre en la
mayora de los pacientes.
O sintomtica, en cuyo caso el cuadro clnico presenta sntomas muy variados, a
saber:
a) Sntomas generales: fiebre, faringitis,
linfadenopatas (cuadro parecido al de
la
mononucleosis infecciosa), artralgias, mialgias, anorexia y prdida de
peso.
b) Sntomas dermatolgicos: erupcin eritematosa maculopapular, urticaria difusa y alopecia
c) Sntomas gastrointestinales: nuseas,
vmitos, diarrea y ulceraciones mucocutneas
d) Sntomas neurolgicos: cefalea, dolor
retroorbitario, meningoencefalitis, neuropata perifrica, radiculitis y sndrome de Guillain-Barr.
En su mayora, como son manifestaciones
tan inespecficas, es frecuente que mdicos y
pacientes no les concedan importancia y a su
vez se dificulte determinar con exactitud la frecuencia de este cuadro clnico agudo; no obstante, en diferentes estudios se describen
como las ms comunes: la fiebre asociada a
fatiga, la erupcin eritematosa maculopapular y
el sndrome adnico parecido al de la mononucleosis infecciosa.
De forma general, estos sntomas se manifiestan aproximadamente durante 6 a 8 semanas y no requieren tratamiento especfico, solo
sintomtico. Mientras ms sintomtica y duradera sea esta fase, peor pronstico tendr la
evolucin clnica del paciente, caracterizada

por una gran viremia inicial, con destruccin de

las clulas del sistema inmunolgico y disminucin transitoria de su nmero. Lentamente
se produce una respuesta inmune contra el virus, por lo que se reduce el volumen de partculas virales en la sangre, pero contina su replicacin en los rganos linfticos (sobre todo
en ganglios linfticos y bazo, que constituyen
el principal reservorio del virus); o sea, la respuesta inmune inicial no basta para eliminar el
virus. Durante esta etapa existe el inconveniente de que el resultado de la serologa del
VIH es negativo, aunque los antgenos virales
sean positivos.
Fase o perodo de portador asintomtico
Despus de la primera, el paciente pasa a la
fase ms larga de la enfermedad: la de portador asintomtico, que en nuestro pas tiene
una duracin promedio de 11,5 aos, aunque
los nuevos tratamientos la han ido prolongando. El enfermo puede estar asintomtico
por completo o presentar un sndrome adnico,
con las siguientes caractersticas: ms de 3
meses de evolucin, ganglios firmes pero no
leosos, mviles e indoloros, sin cambios en la
piel que los recubre y ubicados en 2 ms regiones contiguas.
Comnmente se excluyen las adenopatas
de localizacin inguinal, por la diversidad de
causas que las producen; pero cuando son de
gran tamao, deben evaluarse junto con las de
otras regiones y tenerlas en cuenta, sobre todo
en individuos con factores de riesgo para ser
infectados por el VIH. Se denomina linfadenopata generalizada persistente y de manera
general se considera como un esfuerzo o lucha
del sistema inmunolgico para vencer la infeccin. Puede o no haber esplenomegalia.
Estos pacientes, aunque asintomticos, representan un gran problema epidemiolgico,
ya que a travs de relaciones sexuales desprotegidas trasmiten la enfermedad e infectan
a nuevas personas. A pesar de ello prosigue
la replicacin del virus, aunque muy baja, por
lo cual no hay tal estado de latencia o de no
replicacin; esto se asocia con altos ttulos de
anticuerpos, por lo que el diagnstico en dicha

fase es serolgico.
Fase de complejo relacionado con el SIDA
A medida que pasan los aos y progresa la
enfermedad, le sigue la fase conocida como
complejo relacionado con el SIDA, que representa una fase intermedia entre el portador
asintomtico y la de caso SIDA o final.
Aparecen los primeros sntomas o se presentan enfermedades relacionadas con una
inmunodeficiencia subyacente, por lo que estos pacientes ya no estarn como en la fase
anterior, pero los problemas sern menos graves que en la siguiente.
Esta fase se conoce tambin como SIDA
menor o presida y clnicamente se reconoce
por distintos sntomas:
- Generales: malestar general, astenia persistente, sndrome febril prolongado y prdida
de peso
- Hematolgicos: anemia y trombocitopenia
(con sndrome purprico o sin l)
- Linfadenopticos: con las caractersticas
descrltas anteriormente
- Respiratorios: tos seca persistente
- Digestivos: diarrea
- Dermatolgicos: candidiasis oral (heraldo),
dermatitis seborreica, herpes simple
recurrente (anal o genital), herpes zoster y
verrugas genitales
- Neurolgicos: polineuropata, sndrome ansioso-depresivo y meningitis asptica.
La duracin de esta fase depende de factores
como:
Tipo de cepa viral infectante
Respuesta inmunolgica del husped
Tratamiento impuesto, tanto antirretroviral
como de cada una de las situaciones clnicas.
Tratamiento inmunomodulador (factor de
transferencia e interferon).
Durante esta fase hay tendencia al aumento
progresivo de la replicacin viral y a una disminucin de las funciones inmunes del organismo.
Fase SIDA o caso SIDA

Es el estadio final de la infeccin por VIH y

se caracteriza por la aparicin de infecciones
oportunistas y tumores raros. Desde el punto
de vista inmunolgico representa una grave
inmunodepresin, con una deplecin notable
del nmero de linfocitos CD4, cuya importante
participacin en la respuesta inmune es bien
conocida. Hay una aIta replicacin viral, favorecida por la debilidad del sistema inmunolgico.
Clnicamente se considera que un paciente
es un posible caso SIDA cuando tenga alguna
de las afecciones relacionadas en la fisiopatologa, las que se han extendido con el tiempo a
medida que los centros para el control de enfermedades van informando una alta incidencia
de una determinada enfermedad asociada a la
infeccin por el VIH. Suele ser frecuente que
un enfermo en esta fase padezca varias afecciones indicadoras de SIDA.
Actualmente, adems de las enfermedades
indicadoras de SIDA, tambin se ha incluido
para el informe de caso SIDA a pacientes con
recuento de clulas CD4 < de 200 por mm3,
con independencia del estado clnico en que
se encuentren. Esto se conoce como SIDA inmunolgico.
Otros autores 15, 16 clasifican la infeccin por
VIH desde el punto de vista clnico en las 3 fases siguientes:
Fase precoz o aguda
Fase intermedia o crnica
Fase final o de crisis.
En cada una de ellas se describen los mismos elementos clnicos ya citados. Es evidente
que la primera es la que mejor nos ubica en la
evolucin natural de la enfermedad.
EXAMEN FSICO 15 - 18
Las alteraciones que se encuentran en el
examen fsico son de variada naturaleza, pero
las ms frecuentes en la prctica clnica y que
apuntan hacia la infeccin por VIH, son:
Generales: prdida del tejido adiposo, que
llega incluso a la caquexia.
En la boca: candidiasis oral, leucoplasia vellosa oral y sarcoma de Kaposi.

 En la piel: sarcoma de Kaposi, herpes zoster, lesiones de molusco contagioso y dermatitis seborreica.
En el fondo de ojo: retinitis por Citomegalovirus y exudados blanquecinos algodonosos.
CLASIFICACIN 1, 15, 16
Segn la clasificacin de los centros de control de enfermedades de 1987, se reconocen
los 4 grupos clnicos siguientes:
Grupo I: Pacientes con infeccin aguda
Grupo II: Pacientes con infeccin asintomtica
Grupo III: Pacientes con el sndrome de la
Iinfadenopata generalizada persistente
Grupo IV: Pacientes con enfermedades
relacionadas con el VIH
Entre estos grupos hay varios subgrupos,
que se clasifican de la A a la E segn las afecciones y alteraciones de laboratorio que concomiten con la infeccin por VIH. El grupo I no
tiene subgrupo; los grupos II Y III poseen cada
uno 2 subgrupos: A y B; y el grupo IV incluye 5
subgrupos: A, B, C, D y E.
Esta clasificacin, a pesar de utilizarse en la
prctica clnica, es de tipo epidemiolgico y por
medio de ella se informan los casos a la Organizacin Mundial de la Salud. Es de carcter
decreciente y una vez que el paciente cambia
de grupo clnico, no regresa al anterior, aunque
mejore.
Hoy en da existe otra clasificacin realizada
en 1993, que incluye el recuento de clulas
CD4 y aspectos clnicos del enfermo; sin embargo, aunque es la ms actualizada, no se ha
podido generalizar, pues no todos los pases
disponen de la tcnica para el recuento sistemtico de CD4, por lo que la OMS informa los
casos sobre la base de la anterior (1987).
Nueva clasificacin de la infeccin-enfermedad por VIH. Nueva definicin de caso
SIDA segn la OMS (1993) 15
Categora A. Personas asintomticas, con
adenopatas persistentes generalizadas, con
infeccin aguda o sin ella.

Categora B. Pacientes con sntomas, pero

que no forman parte de la categora A ni C y
corresponden a diferentes condiciones patolgicas, entre ellas:
Candidiasis orofarngea
Candidiasis vaginal persistente y frecuente, con pobre respuesta al tratamiento
Displasia cervical
Fiebres y diarreas por ms de un mes
Enfermedad inflamatoria plvica, especialmente complicada con abceso tuboovrico
Neuropata perifrica
Carcinoma in situ
Leucoplasia vellosa oral
Herpes zoster
PTI
Angiomatosis bacilar
..
Categora C. Concuerda con la definicin de
caso SIDA en todos aquellos pacientes que al
menos presenten una de las afecciones relacionadas en una larga lista y entre las cuales
figuran:

Candidiasis esofgica y broncopulmonar

Otras micosis profundas extrapulmonares
Citomegalovirosis generalizada
Sarcoma de Kaposi
Linfomas
Neumonia por Pneumocistis carinii.
Neumonia bacteriana recurrente
Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
Septicemia por Salmonella no typhi
recurrente

DIAGNSTICO 1, 15 - 18
El desarrollo de los mtodos de laboratorio
necesarios para el diagnstico definitivo de la
infeccin por VIH, ha sido un gran paso de
avance, pues las manifestaciones clnicas,
aunque sugestivas, no son especficas en ningn estadio de la enfermedad.
Conviene recordar que despus de la infeccin con el VIH se producen una aguda viremia
y antigenemia, pero con una respuesta demorada de anticuerpos.
Las pruebas de laboratorio empleadas para
diagnosticar la infeccin por retrovirus humanos, se clasifican en directas e indirectas.

Pruebas directas
Facilitan el diagnstico precoz de la infeccin, pues permiten detectar la presencia del
virus o sus constituyentes (protenas y acido
nucleico), aun antes de desarrollarse la respuesta de anticuerpos contra ellos, pero son
muy costosas, entre ellas:
Antigenemia P24
Cultivo viral
Reaccin en cadena de la po!imerasa
Estas dos ltimas se usan para diagnosticar
la infeccin en los nios, junto al western blot,
por la transferencia pasiva de anticuerpos de la
madre al recin nacido.
Pruebas indirectas
Revelan la respuesta inmune por parte del
husped y estn basadas en pruebas serolgicas para la deteccin de anticuerpos en el
suero. La presencia de anticuerpos antiVIH,
lejos de reflejar una exposicin y erradicacin
inmune del virus en el pasado, significa el estado de portador actual.
Las pruebas serolgicas son especificas
para cada retrovirus (VIH-l, VIH-2), por lo que
deben hacerse de forma independiente y son a
su vez de varios tipos:
1. Prueba de screening. Serologa VIH (ELISA
o micro ELISA)
2. Prueba confirmatoria. Serologa western blot
3. Pruebas suplementarias
4. Pruebas inmunolgicas
Exmenes complementarios para el seguimiento evolutivo de la infeccin por VIH
Es vital conocer cmo evoluciona la infeccin
por VIH, pues aun desde la fase asintomtica
puede predecirse hasta dnde ha progresado
la enfermedad y, por tanto, el grado de inmunodepresin. Para ello se utilizan las pruebas
siguientes:
1. Pruebas que miden el nivel de replicacin
viral.
. 2. Pruebas de resistencia genotpica y fenotpica.
3. Pruebas que miden el nivel inmunolgico

del husped ante el virus.

4. Pruebas para determinar la repercusin de
la infeccin en los diferentes rganos y
sistemas (radiografa de trax y senos perinasales, pruebas de funcin heptica,
examen de heces fecales, serologa, puncin lumbar, tomografa axial computarizada (TAC), endoscopia)
COMPLICACIONES 1, 16 - 18
Como ya se expuso, la infeccin por VIH
produce complicaciones en todos los aparatos
y sistemas, pero los ms afectados son: el
respiratorio, el digestivo y el sistema nervioso
central (SNC).
Principales complicaciones respiratorias
1. Neumona por Pneumocistis carinii. Tos
seca, disnea, fiebre; puede evolucionar
hacia una insuficiencia respiratoria. Cianosis, polipnea, auscultacin normal, ruidos
crepitantes
o
roncos
diseminados,
hipoxemia y otras manifestaciones clnicas.
2. Tuberculosis pulmonar. Los pacientes
VIH positivos tienen 50 % de riesgo de
evolucionar hacia una tuberculosis mientras vivan, con predominio de las formas
extrapulmonares (ganglio, pleura, pericardio, meninges). Las lesiones aparecen con
mayor frecuencia en la parte media e inferior de los pulmones.
3. Sinusitis de repeticin.
Principales complicaciones digestivas
1. Cuadro diarreico crnico. Las diarreas por
lesin del intestino delgado suelen ser de
tipo alta (voluminosa; acuosa); distensin
abdominal, gran repercusin ponderal, escasa fiebre, no leucocitos o hemates en el
examen de las heces. Hay malabsorcin
intestinal.
Las lesiones del colon producen un sndrome diarreico bajo, dado por deposiciones pequeas y frecuentes, y dolor de tipo
clico; las heces tienen moco, pus y sangre. Son comunes agentes en nuestro medio: Entamoeba histolytica y Escherichia
coli.
2. Enteropata por VIH. Diarrea crnica en la

que no se descubre una causa infecciosa

despus de una evaluacin completa del
intestino delgado en pacientes con infeccin avanzada por VIH.
3. Disfagia
Principales complicaciones neurolgicas
A. Por infeccin primaria del VIH
1. Encefalitis por VIH (demencia por SIDA,
atrofia cerebral)
Manifestaciones cognoscitivas: alteraciones de la atencin, reduccin de la
concentracin, trastornos de la memoria.
Alteraciones motoras: lentitud de los
movimientos, ataxia, paraplejia.
Alteraciones del comportamiento: apata, trastornos de la personalidad, mutismo.
2. Meningitis asptica tpica y mielopata
vascular
B. Por infecciones consecutivas a la inmunodepresin
1. Meningoencefalitis por Cryptococcus
neoformans
Puede ser asintomtica; fiebre, cefalea,
signos menngeos y fotofobia como algo
caracterstico. A veces adopta una forma
tumoral (criptococoma).
Exmenes complementarios. Tincin con
tinta china y cultivo del lquido cefalorra-

qudeo (LCR), antgeno criptococcico positivo en el suero y en dicho lquido.

2. Neurotoxoplasmosis. La forma clnica ms
comn es la de un absceso nico o mltiple, cefalea, fiebre, signos de focalizacin
neurolgica
(hemiplejia,
hemiparesia,
ataxia, parlisis de nervios craneales),
convulsiones. TAC de crneo con contraste: lesiones nodulares o anulares mltiples o nicas; LCR: moderada hiperproteinorraquia y ligera reaccin celular de
tipo mononuclear; serologa antitoxoplasma con resultados positivos.
Procesos tumorales asociados al VIH
1. Sarcoma de Kaposi. Las lesiones son de
forma y color variados (mculas, ppulas,
ndulos o placas de color prpura); las ora
les aparecen de forma asintomtica o producen dificultad para tragar; la localizacin
gastrointestinal es asintomtica o provoca
hematemesis; la pulmonar es la ms
temida, pues causa una hemoptisis que
puede ser mortal (figura).
2. Linfoma no Hodgkin y linfoma primario
del SNC
3. Lesiones tumorales por papiloma virus

Figura. Sarcoma de Kaposi. Lesiones generalizadas en un paciente con SIDA

Otras complicaciones importantes a tener

en cuenta
1. Wasting disease: sndrome del desgaste
o consuncin.
Prdida de peso> 10 %; predomina la prdida de masa muscular y se asocia a
diarrea y fiebre.
2. Leucoplasia vellosa oral
Placas blanquecinas en los bordes laterales de la lengua.
3. Herpes zoster multidermatoma
Lesiones vesiculares agrupadas o arracimadas
dolorosas, que siguen el trayecto del nervio.
4. Candidiasis oral
Lesiones blanquecinas diseminadas en la
lengua y orofaringe, que dejan una zona
cruenta al desprenderlas. Tambin pueden
ser en forma de placas rojas.
5. Dermatitis seborreica e hiperpigmentacin cutnea
TRATAMIENTO 8 - 14
El objetivo del tratamiento de la infeccin-enfermedad por VIH es disminuir la replicacin
del virus y restablecer el sistema inmunolgico,
por lo que descansa en los siguientes pilares:
1. Drogas antirretrovirales
2. Terapia inmunomoduladora
3. Tratamiento de las infecciones oportunistas
y tumores
4. Quimioprofilaxis primaria y secundaria
5. Apoyo nutricional
6. Educacin para la salud de forma paulatina
y continuada
7. Apoyo psicolgico y social
Cundo se debe iniciar el tratamiento
antirretroviral?
Este es otro punto polmico de la enfermedad, pues las diferentes escuelas se basan en
criterios no uniformes. As, hay una controversia entre los que se inclinan por tratar tempranamente la afeccin y los que defienden
hacerlo en la fase tarda o sintomtica. Los

criterios mas utilizados son:

1. Todos los pacientes sintomticos o con infecciones oportunistas, independientemente del recuento de CD4 y de la carga
viral, deben ser tratados.
2. Todos los asintomticos con recuento de
CD4 < 500 clulas/mm3 y alta carga viral,
deben recibir tratamiento.
3. Todos los asintomticos con recuento de
CD4 < 500 clulas/mm3 y baja carga viral,
deben ser seguidos evolutivamente, sin
tratamiento.
4. Todo paciente que desee recibir tratamiento,
con independencia de su estado clnico,
inmunolgico y de su carga viral, debe ser
tratado.
Combinaciones de medicamentos recomendadas
. Un inhibidor de proteasas y 2 inhibidores
de la retrotranscriptasa (nuclesidos
anlogos)
Un inhibidor de la retrotranscriptasa (no
anlogo) y 2 inhibidores de la retrotranscriptasa (nuclesidos anlogos)
Tres nuclesidos anlogos
Es preciso consultar las combinaciones que
no deben utilizarse por su poco efecto para reducir considerablemente la replicacin viral o
que compiten por el mismo sitio de accin
Terapia inmunomoduladora
Tiene como objetivo fortalecer y restablecer
el sistema inmunolgico con los siguientes medicamentos:
Factor de transferencia liofilizado:
(bulbo = 1 U) 1 bulbo subcutneo o por va
oral, 2 3 veces por semana.
Interfern recombinante (bulbo = 3 millones U) 1 bulbo por va intramuscular 3 veces por semana.
. Ms recientemente, interleuquina II (IL- 2)
por via endovenosa (EV) o subcutnea.
.
Tratamiento de las principales enfermedades oportunistas
. Neumona por Pneumocistis carinii:

Cotrimoxazole (sulfaprim), 15- 20 mg /75100 mg por da, EV o por va oral durante

21 dias
Prednisona, 40 mg cada 12 horas por va
oral o EV
Pentamidina, 4 mg/kg/da EV, por 21 das

Tuberculosis pulmonar
Combinacion de: Isoniacida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol.
Sndrome diarreico crnico
Antiparasitarios y quimioterpicos segn los
grmenes encontrados
Antidiarreicos (loperamida, imodium), reasec, elxir paregrico

Demencia por SIDA. Atrofia cerebral:

Zidovudina (AZT)
Meningoencefalitis por Criptococcus neoformans
Fase aguda
Anfotericin B, 0,7 a 1 mg/kg/da
Fluconazol, 400 mg diarios, va oral
Flusitosina, 100 mglkglda, va oral
Itraconazol, 200 mg cada12 horas, va oral
.
Fase de mantenimiento
Fluconazol, 200-400 mg diarios
Anfotericn B, va oral
Neurotoxoplasmosis:
.Sulfadiazina, 4 a 6 g diarios (en 4 tomas) +
pirimetamina, 50 mg diarios + cido folnico,
10 mg diarios (6 semanas), o clindamicina,
600 mg cada 6 horas por va oral + pirimetamina, 50 mg diarios (6 semanas).
.
Sarcoma de Kaposi
Ciruga y radioterapia en las lesiones (mi
cas)
Interferon a intralesional o sistmico
Talidomina (disminuye la angiognesis)
Quimioterapia sistmica, preferentemente
con vincristina, bleomicina o doxorrubicina
AZT (zidovudina)
Wasting disease. Sndrome del desgaste:
Suplementos nutricionales

Megestrol acetato (suspensin de 40

mg/mL) 800 mg
Dronabinol (marinol) 2,5 mg, va oral antes
de las comidas
Hormona del crecimiento, 0,1 mg/kg
diario,subcutneo
Testosterona, 200 mg por va intramuscular
cada 2 semanas
Nandrolona

.
Herpes zoster multidernatoma
Interferon intralesional
Acyclovir tpico cada 4 horas
Acyclovir oral, 200-400 mg cada 8 horas o
EV, 5 a10 mg/kg por dosis, cada 8 horas, disuelto en 300 mL de suero fisiolgico a pasar
en 1 hora.
Analgsicos
.
Candidiasis oral
Nistatina, buchadas 4 veces/da o chupar
vulos otrociscos 3 veces/ da.
Ketoconazol (200 mg) 1 2 tabletas/da, o
Fluconazol, 200 mg diarios/va oral, o
Itraconazol, 200 mg diarios/va oral
Quimioprofilaxis primaria y secundaria
La quimioprofilaxis tambin ha influido en la
prolongacin de la supervivencia y calidad de
vida de estos pacientes. Se denomina quimioprofilaxis primaria cuando el enfermo no
ha presentado an la infeccin oportunista especfica y, por tanto, puede prevenirse la afeccin. Quimioprofilaxis secundaria es la que
se realiza cuando ya el individuo padece la infeccin oportunista especifica y, por consiguiente, su objetivo es evitar la recurrencia.
La infeccin por VIH predispone, a su vez, a
mltiples infecciones oportunistas, por lo que
es imposible desarrollar esquemas de quimioprofilaxis (primaria o secundaria) para todas
ellas, si bien hay algunos que han logrado reducir la mortalidad por esa causa.
APOYO PSICOLGICO Y SOCIAL
No puede olvidarse la repercusin psicolgica de la enfermedad en la persona, pues los
estados anmicos desfavorables contribuyen al

progreso de este cuadro morboso, segn estudios de psiconeuroinmunologa.

En la medida en que sean atendidos los problemas sociales de estos pacientes, mayor
ser su cooperacin con los planes teraputicos.
APOYO NUTRICIONAL
Una dieta balanceada no cura el sida, pero
ayuda a evitar que avance orgnicamente.
La intervencin nutricional debe hacerse
desde los estadios tempranos de la infeccin
para prevenir los efectos negativos de la mala
nutricin y en las fases finales para dar soporte
en forma de alimentacin enteral o parenteral.

Tambin se impone adecuar los regmenes

dietticos segn la presencia de complicaciones asociadas a la enfermedad, para lo cual
deben consultarse documentos que aborden el
tema.
EDUCACIN PARA LA SALUD DE FORMA
PAULATINA Y CONTINUADA
Conviene acentuar que a estos pacientes se
les debe de ensear todo lo relacionado con su
padecimiento, pues ello incrementa su nivel
de cooperacin, tan necesario para poder seguir la evolucin de la enfermedad y lograr que
participen activamente en las tomas de decisiones junto a su mdico

ABSTRACT
Infection-Illness Due to VIH / AIDS
A bibliographical revision was made on infection-illness due to VIH/SIDA, considering the
importance of the topic and the increment of the number of people living with this process at a
world scale. The article deals with aspects concerning concept, antecedents, causes,
serotypes, epidemiology, diagnosis, clinical manifestations, treatment and others which
enlarge and update the information in this respect.
Subject headings: ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY
TRANSMITTED DISEASES; REOVIRUS INFECTIONS
Limits: HUMAN, FEMALE, MALE

SNDROME;

HTLV-III;

SEXUALLY

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Dr. Jos Antonio Lamotte Castillo

Santiago de Cuba

Centro de Personas Viviendo con el VIH El Caguayo, San Luis,

CMO CITAR ESTE ARTCULO

Lamotte Castillo JA. Infeccin-enfermedad por VIH/SIDA [artculo en lnea]. MEDISAN 2004;8(4).
<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol8_4_04/san06404.htm> [consulta: fecha de acceso].