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  • Formato9 APELACION DE AGUA

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    FORMATO 9 PARA APELACION DE RECLAMO DE AGUA

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    formato9 APELACION DE AGUA

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    FORMATO 9

    Recurso de Apelacin

    CDIGO DE RECLAMO
    N DE SUMINISTRO
    N DE RESOLUCIN IMPUGNADA
    FECHA DE NOTIFICACIN
    NOMBRE DEL RECLAMANTE O REPRESENTANTE

    Apellido Paterno

    Apellido Materno

    Nombres

    NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI)


    RAZN SOCIAL
    TIPO DE RECLAMO (Indique la letra del tipo de reclamo)
    Tipo de reclamo (ver lista de Formato 2)

    FUNDAMENTO DEL RECURSO DE APELACIN

    PRUEBA QUE SE ADJUNTAN

    INFORMACIN A SER COMPLETADA POR LA EPS


    FECHA MXIMA DE NOTIFICACIN DE LA RESOLUCIN

    Firma
    *En caso de no saber firmar o estar inpedido

    (DD/MM/AA)

    Huella Digital*
    (Indice derecho)

    Fecha

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