CONSENTIMIENTO INFORMADO

Sr/Sra.:_____________________________________ con DNI/ Pasaporte n, ______________

en

mi

carcter

de

(vnculo)

__________________________________________

del/a

menor

____________________________________________________ doy mi consentimiento para que se

lleve a cabo el proceso de Evaluacin Psicolgica a cargo de
. Y manifiesto que:

He recibido toda la informacin necesaria de forma confidencial, clara, comprensible y

satisfactoria sobre la naturaleza y propsito de los objetivos, procedimientos, temporalidad y
horarios que se seguirn a lo largo del proceso, aplicndose los artculos referidos a las normas de
confidencialidad establecidas en el Cdigo Deontolgico de los/as Psiclogos/as.
Por otra parte y para un mejor resultado de la evaluacin psicolgica, el/la psiclogo/a
guardar confidencialidad de los datos obtenidos del menor, salvo en el caso de existir un
riesgo para su salud o la de terceros.
Por lo que AUTORIZO al Sr/Sra. __________________________________________________
a realizar la citada evaluacin.

En ________________________ a ______ d e _________________ de ________

Firma:

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