AUDIT

Identificacin ...................................................................... Fecha ..............................

Conteste a las siguientes cuestiones, haciendo referencia al ltimo ao.

1. Con que frecuencia toma alguna bebida que contenga alcohol?

Nunca .............................. !

una o menos veces al mes ..

2 3 veces por semana .... !

4 ms veces por semana ..

2 - 4 veces al mes .. !

2. Cuntas bebidas alcohlicas toma durante un da tpico en el que ha bebido?

1 2 ....

3 4 .... !

5 6 .... !

7 a 9 .... !

10 ms .... !

3.Con que frecuencia toma seis bebidas o ms en un sola ocasin?

Nunca ...................... !
Semanalmente ......... !

Menos de una vez al mes ......

A diario o casi a diario ..........

!
!

Mensualmente ...... !

4. Con que frecuencia en el ltimo ao ha sentido incapacidad de parar de beber una vez que haba comenzado?
Nunca ...................... !
Semanalmente ......... !

Menos de una vez al mes ......

A diario o casi a diario ..........

!
!

Mensualmente ...... !

5. Con que frecuencia durante el ltimo ao no pudo hacer lo que normalmente se esperaba de usted debido a la
bebida?
Nunca ...................... !
Semanalmente ......... !

Menos de una vez al mes ......

A diario o casi a diario ..........

!
!

Mensualmente ...... !

6. Durante el ltimo ao, con que frecuencia necesit tomar alguna bebida alcohlica por la maana para poder
ponerse en funcionamiento despus de una noche de haber bebido mucho?
Nunca ...................... !
Semanalmente ......... !

Menos de una vez al mes ......

A diario o casi a diario ..........

!
!

Mensualmente ...... !

7. Durante el ltimo ao con que frecuencia se sinti culpable o con remordimientos despus de haber bebido?
Nunca ...................... !
Semanalmente ......... !

Menos de una vez al mes ......

A diario o casi a diario ..........

!
!

Mensualmente ...... !

8. Durante el ltimo ao, en cuntas ocasiones no fue capaz de recordar lo que le haba pasado la noche anterior por
haber estado bebiendo?
Nunca ...................... !
Semanalmente ......... !

Menos de una vez al mes ......

A diario o casi a diario ..........

!
!

Mensualmente ...... !

9. Usted u otra persona ha sufrido algn dao como consecuencia de que usted hubiera bebido?
No ........... !

S, pero no en el ltimo ao ........... !

S, el ltimo ao ............. !

10. Algn pariente, amigo, mdico o profesional sanitario le ha expresado su preocupacin por su bebida o le ha
sugerido dejar de beber?
No ........... !

TOTAL:

S, pero no en el ltimo ao ........... !

S, el ltimo ao ............. !