Manual Cto Urologia

Manual CTO
de Medicina y Ciruga
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
8.
edicin
gia
o CTO
01.
1.1.
1.2.
02.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
VI
Semiologa urolgica
y definiciones
Definiciones
.
Diagnstico diferencial
de la hematuria macroscpica
Infecciones
del tracto urinario.
Cistitis intersticial
Patognesis y etiologa
Diagnstico
Diferentes ITU y su tratamiento
Tuberculosis genitourinaria
Cistitis intersticial
03.
Urolitiasis
3.1.
3.2.
Epidemiologa
Manifestaciones clnicas
y su manejo agudo
Evaluacin y tratamiento
de la litiasis renal
09
04.
Tumores renales
15
03
4.1.
03
04
04
4.2.
Carcinoma de clulas renales

(adenocarcinoma renal, hipernefroma)
01
01
02
07
07
3.3.
05.
Otros tumores
09
10
11
15
17
Hiperplasia
y carcinoma prosttico
19
5.1.
Hiperplasia prosttica benigna
19
5.2.
Carcinoma prosttico
21
3
06.
Carcinomas
del tracto urinario
Carcinoma vesical
6.1.
6.2.
Tumores del tracto urinario superior
07.
Tumores testiculares
7.1.
7.2.
Etiologa y epidemiologa
Anatoma patolgica
08.
Trasplante renal
8.1.
8.2.
8.3.
Indicaciones
Contraindicaciones
Complicaciones
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
Clnica
Diagnstico
Diagnstico diferencial
Tratamiento
26
26
28
31
31
32
32
32
33
34
36
09.
Uropata obstructiva
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
Caractersticas
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
10.
Disfuncin erctil
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5.
10.6.
Introduccin
Prevalencia
Etiologa
Factores de riesgo
Diagnstico
Tratamiento
Bibliografa
jf
38
38
38
39
39
40
40
40
40
40
41
41
42
36
36
37
Vil
Urologa
01.
SEMIOLOGA UROLGICA
Y DEFINICIONES
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Este tema no se ha preguntado
en el MIR de forma directa.
Puede ayudar a obtener una
visin general de la materia
y a asociar algunos hallazgos
a patologas concretas, pero
no se debe emplear en l
demasiado tiempo.
La causa ms f r e c u e n t e d e h e m a t u r i a m i c r o s c p i c a es la litiasis (poblacin g e n e r a l , a m b o s sexos).

fjj
La causa ms c o m n d e h e m a t u r i a microscpica e n v a r o n e s d e m s d e 5 0 aos es la h i p e r p l a s i a b e n i g n a

d e prstata.
[T]
["4"]
La h e m a t u r i a c o n cogulos i n d i c a u n p r o b l e m a urolgico.
La causa ms h a b i t u a l d e h e m a t u r i a es la c i s t i t i s hemorrgica,
p e r o l o p r i m e r o a d e s c a r t a r es e l t u m o r u r o hemorrg
telial.
f5~l
Los hemates dismrficos e n e l s e d i m e n t o o r i e n t a n a nefropata d e o r i g e n g l o m e r u l a r .
1.1. Definiciones
H e m a t u r i a m i c r o s c p i c a : p r e s e n c i a d e m s d e 5 h e m a t e s p o r c a m p o . La c a u s a m s f r e c u e n t e e n a m b o s
sexos
es l a l i t i a s i s . L a c a u s a m a s c o m n e n v a r o n e s m a y o r e s d e 5 0 a o s e s l a h i p e r p l a s i a b e n i g n a d e p r s t a t a .
H e m a t u r i a m a c r o s c p i c a : o r i n a d e aspecto r o j i z o a s i m p l e vista d e b i d o a la presencia d e m s d e 5 0 hemates

p o r c a m p o . En l o s p a c i e n t e s f u m a d o r e s , e n a u s e n c i a d e o t r o s s n t o m a s , se d e b e s o s p e c h a r t u m o r u r o t e l i a l .
Piura: presencia d e ms d e 1 0 leucocitos p o r c a m p o . A l t a m e n t e inespecfica, p e r o e n presencia d e sntomas

urinarios, hay q u esospechar
infeccin.
S n d r o m e m i c c i o n a l : presencia d e p o l a q u i u r i a ( a u m e n t o e n la f r e c u e n c i a m i c c i o n a l ) , u r g e n c i a m i c c i o n a l ( n e cesidad
i m p e r i o s a e irrefrenable d e orinar) y d i s u r i a (molestias urinarias inespecficas referidas c o m o
ardor,
escozor, etc.).
I n c o n t i n e n c i a urinaria: prdidas i n v o l u n t a r i a s d e o r i n a (Tabla 1). Existen c u a t r o t i p o s p r i n c i p a l e s :
INCONTINENCIA
INCONTINENCIA
DE URGENCIA
DE ESFUERZO
U r g e n c i a ( d e s e o r e p e n t i n o d e orinar)
No
A u m e n t o d e la f r e c u e n c i a m i c c i o n a l
No
C a p a c i d a d d e llegar al b a o d e s p u s d e sentir el d e s e o d e o r i n a r
No
D e s p e r t a r s e p a r a ir al b a o d u r a n t e la n o c h e
Generalmente no
E s c a p e d u r a n t e la a c t i v i d a d fsica
No
A b u n d a n t e , si se p r o d u c e
G e n e r a l m e n t e escasa
SINTOMAS
Cantidad d e orina escapada e n cada episodio d e incontinencia
Tabla 1. Diagnstico diferencial d e la clnica d e incontinencia urinaria f e m e n i n a
C o n t i n u a : d e d a y d e n o c h e , e n t o d a s las p o s i c i o n e s . L a c a u s a m s f r e c u e n t e es l a fstula u r i n a r i a ( e n p a c i e n t e s
c o n a n t e c e d e n t e s q u i r r g i c o s p r e v i o s ) y la s e g u n d a , e l urter e c t p i c o ( q u e es l a c a u s a m s f r e c u e n t e e n n i a s ) .
D e e s f u e r z o : se d e s e n c a d e n a
(TJ
Preguntas
No hay preguntas MIR

representativas.
c o n e l a u m e n t o d e p r e s i n a b d o m i n a l ( a l rer, t o s e r , c a r g a r c o n p e s o ) . G e -
n e r a l m e n t e se p r o d u c e p o r u n dficit d e s o p o r t e d e la m u s c u l a t u r a p e r i n e a l ( p o r e l l o es
recomendable
revisar los a n t e c e d e n t e s obsttricos, p a c i e n t e s obesas, p a c i e n t e s aosas, etc.).

De
urgencia: el p a c i e n t e siente ganas d e orinar, p e r o n o le d a t i e m p o a llegar al bao (provocadas p o r
contracciones
involuntarias del msculo detrusor).
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
edicin
M i x t a : g e n e r a l m e n t e es u n a c o m b i n a c i n d e las d o s a n t e r i o r e s .
P a r a d j i c a : e s c a p e d e o r i n a d e b i d o a la s o b r e d i s t e n s i n
vesical.
El e j e m p l o c a r a c t e r s t i c o e s e l p a c i e n t e p r o s t t i c o c o n r e t e n c i n
u r i n a r i a . La presin i n t r a v e s i c a l s u p e r a la presin d e c i e r r e d e l
esfnter u r e t r a l , p r o d u c i n d o s e
un escape de orina
1.2. Diagnstico diferencial

de la hematuria macroscpica
paradjico
( n o p u e d e o r i n a r y , s i n e m b a r g o , se l e e s c a p a l a o r i n a ) .
Segn el m o m e n t o d e a p a r i c i n :
-
RECUERDA
Los c i l i n d r o s flemticos a p a r e c e n e n las g l o m e r u l o n e f r i t i s q u e p r o d u c e n
I n i c i a l : s a n g r a d o uretral o prosttico.
Final: sangrado del c u e l l o
T o t a l : v e s i c a l o d e l t r a c t o u r i n a r i o a l t o . Se d e b e r e c o r d a r q u e u n
vesical.
sangrado i m p o r t a n t e d e cualquier parte del aparato g e n i t o u r i n a -
sndrome nefrtico, c o m o e n la p o s t i n f e c c i o s a .
rio puede provocar hematuria total.
Hematuria c o n cogulos: indica
un problema
u r o l g i c o . La
cau-
E n u r e s i s : p r d i d a s d e o r i n a e x c l u s i v a m e n t e d u r a n t e e l s u e o . Si e l
sa m s f r e c u e n t e e n m u j e r e s e s l a c i s t i t i s h e m o r r g i c a , a u n q u e
n i o es m a y o r d e 6 a o s , d e b e ser e s t u d i a d o .
p r i m e r a c a u s a a d e s c a r t a r es u n a n e o p l a s i a u r o t e l i a l , m x i m e e n e l
Crisis renoureteral: dolor lumbar frecuentemente irradiado a genitales, d e carcter a g u d o ,
cuya
i n t e n s i d a d n o se m o d i f i c a p o r l o s
la
paciente fumador.
H e m a t u r i a por nefropata mdica: n o suele tener cogulos, y
puede
c a m b i o s p o s t u r a l e s , y q u e se s u e l e a c o m p a a r d e n u s e a s , v m i t o s
ir a c o m p a a d a d e c i e r t o g r a d o d e p r o t e i n u r i a , a s c o m o d e c i l i n d r o s
y m a l e s t a r g e n e r a l . Es m u y p o c o f r e c u e n t e q u e s e a b i l a t e r a l .
eritrocitarios o d e hemates dismrficos en el s e d i m e n t o u r i n a r i o .
Urologa
INFECCIONES DELTRACTO URINARIO.

CISTITIS INTERSTICIAL
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Este tema es el ms importante

de esta asignatura. Se debe
conocer muy bien, pues dos
o tres preguntas son habituales
en el examen. El estudio de las
preguntas de otros aos suele
ser de gran ayuda, ya que son
bastante repetitivas. No se
debe bajar la guardia con la
tuberculosis genitourinaria ni
en la cistitis intersticial. Hay
que formar una imagen mental
tpica para reconocerlas en
caso clnico, que es como
suelen preguntarlas.
La causa ms f r e c u e n t e d e infeccin d e l t r a c t o u r i n a r i o (ITU) es Escherichia
coli,
tanto a nivel c o m u n i t a r i o
como nosocomial.
(~2~1
["3"]
[T]
[jfj
(IT)
|~7~j
|~8~]
El o r i g e n ms f r e c u e n t e d e u r e t r i t i s es Chlamydia
trachomatis.
La causa h a b i t u a l d e o r q u i e p i d i d i m i t i s d e p e n d e d e la e d a d : Chlamydia
e n t e r o b a c t e r i a s , si es m a y o r d e esa e d a d .
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e absceso r e n a l e n e l U D V P es Staphylococcus
y g o n o c o c o si es m e n o r d e 3 5 aos;
aureus.
El diagnstico d e f i n i t i v o d e I T U es microbiolgico: ms d e 1 0 5 U F C / m l . N o o b s t a n t e , este c r i t e r i o vara c o n
el s i s t e m a d e r e c o g i d a .
Si se r e c o g e la m u e s t r a u r i n a r i a m e d i a n t e puncin suprapbica, c u a l q u i e r nmero d e bacterias es s i g n i f i c a t i v o .

La b a c t e r i u r i a asintomtica se t r a t a e n gestantes, m e n o r e s d e 5 aos, i n m u n o d e p r i m i d o s , p r e v i a m e n t e a la
ciruga urolgica, o si la e s p e c i e i m p l i c a d a es
Proteus.
Los sistemas d e d r e n a j e c e r r a d o s s o n p r e f e r i b l e s a los a b i e r t o s , p u e s la tasa d e infeccin es m e n o r .
La i n f e c c i n d e l t r a c t o u r i n a r i o ( I T U ) p u e d e c l a s i f i c a r s e d e v a r i a s f o r m a s . S e p u e d e h a c e r u n a d i v i s i n a n a t m i c a
e n t r e las I T U altas ( i n f e c c i o n e s r e n a l e s ) y las I T U bajas ( c i s t o u r e t r i t i s , p r o s t a t i t i s ) . A s i m i s m o , la c l a s i f i c a c i n p u e d e basarse e n la a s o c i a c i n o n o d e c o m p l i c a c i o n e s . U n a I T U n o c o m p l i c a d a es u n c u a d r o c l n i c o c a r a c t e r i z a d o
p o r la presencia d e e s c o z o r m i c c i o n a l , u r g e n c i a y f r e c u e n c i a , a c o m p a a d o o n o p o rh e m a t u r i a t e r m i n a l , d o l o r
hipogstrico, y m s r a r a m e n t e , f e b r c u l a . D e n t r o d e este g r u p o se p o d r a n i n c l u i r las p i e l o n e f r i t i s n o c o m p l i c a das, q u e se p r e s e n t a n c o m o c u a d r o s f e b r i l e s c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d e n fosa l u m b a r , f i e b r e , nuseas o vmitos, y
sin los factores q u e c o n v i e r t e n la I T U e n " c o m p l i c a d a " , c o m o s o n : p r e s e n c i a d e catteres, uropata o b s t r u c t i v a ,
r e f l u j o v e s i c o u r e t e r a l , a n o m a l a s a n a t m i c a s , i n s u f i c i e n c i a r e n a l o t r a s p l a n t e r e n a l . La I T U e n el v a r n
debe
considerarse esencialmente " c o m p l i c a d a " d e entrada.
La r e a p a r i c i n d e u n a i n f e c c i n t r a s e l t r a t a m i e n t o p u e d e d e b e r s e a r e i n f e c c i n o r e c i d i v a . El p r i m e r t r m i n o e x p r e sa l a i n f e c c i n n u e v a p o r u n g e r m e n d i s t i n t o a l i n i c i a l , m i e n t r a s q u e r e c i d i v a i n d i c a i n f e c c i n p o r e l m i s m o g e r m e n .
Esta l t i m a es m u c h o m s i n f r e c u e n t e q u e l a r e i n f e c c i n y p u e d e e s t a r o c a s i o n a d a p o r l i t i a s i s i n f e c t i v a , p r o s t a t i t i s
c r n i c a , fstulas v a g i n a l e s o i n t e s t i n a l e s , d i v e r t c u l o s v e s i c a l e s i n f e c t a d o s , c u e r p o s e x t r a o s , n e c r o s i s p a p i l a r i n f e c t a d a y o t r a s c a u s a s q u e g e n e r a n u n r e s e r v o r i o d e m i c r o o r g a n i s m o s q u e d i f c i l m e n t e se e l i m i n a n c o n el antibitico.
2.1. Patognesis y etiologa

Existen tres p o s i b l e s vas p o r las q u e l o s m i c r o o r g a n i s m o s p u e d e n
JJ
Preguntas
linftica y a s c e n d e n t e .
f e r e c u e n t e . La m s c o m n e s l a a s c e n d e n t e
- MIR 08-09, 98
MIR 05-06, 230
- MIR 03-04, 78, 84
- MIR 02-03, 134, 1 74
MIR 01-02, 103, 106
- MIR 00-01 F, 134, 145
MIR 99-00, 135
-MIR99-00F, 119
MIR98-99F, 118
- MIR 97-98, 26, 2 0 6 , 2 1 5
alcanzar
el tracto u r i n a r i o : hematgena,
La v a linftica c a r e c e d e i m p o r t a n c i a real. La d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a t a m p o c o es
i n i c i a d a e n l a u r e t r a . P r o b a b l e m e n t e p o r e s t a r a z n es m u c h o m s
h a b i t u a l l a I T U e n m u j e r e s , d a d o q u e s u u r e t r a es m u y c o r t a y a n c h a , y p o r e l l o f a v o r e c e e l p a s o d e m i c r o o r g a nismos hacia niveles msaltos d e l T G U .
Otro dato q u e apoya
la i m p o r t a n c i a d e la va a s c e n d e n t e
es la f r e c u e n c i a d e i n f e c c i n tras e l c a t e t e r i s m o
u r e t r a l , q u e es d e l 1 % e n l o s p a c i e n t e s a m b u l a n t e s , y e n tres o c u a t r o das a l c a n z a a casi l a t o t a l i d a d d e l o s

p a c i e n t e s s o n d a d o s c o n s i s t e m a s d e d r e n a j e a b i e r t o s . En l o s e n f e r m o s h o s p i t a l i z a d o s , e l r i e s g o d e i n f e c c i n
alcanza u n 5 % por cada da d e sondaje, incluso c o nsistemas cerrados ( M I R 0 1 - 0 2 , 103).
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 .
edicin
U n a v e z q u e las b a c t e r i a s h a n a l c a n z a d o el t r a c t o u r i n a r i o , tres f a c t o r e s
d e t e r m i n a n el d e s a r r o l l o d e la i n f e c c i n :
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento
La v i r u l e n c i a d e l m i c r o o r g a n i s m o .
El t a m a o d e l i n o c u l o .
Los m e c a n i s m o s d e d e f e n s a d e l h u s p e d .
En e l t r a t a m i e n t o d e l a I T U l g i c a m e n t e es f u n d a m e n t a l e l e m p l e o
de
a n t i m i c r o b i a n o s . El n m e r o d e s t o s e m p l e a d o es e l e v a d o y l a s p a u t a s
L a m a y o r a d e l a s i n f e c c i o n e s e n la c o m u n i d a d e s t n p r o d u c i d a s p o r
d e t r a t a m i e n t o m u y v a r i a b l e s . A c o n t i n u a c i n , se r e p a s a r n l a s o p c i o -
g r m e n e s g r a m n e g a t i v o s , p r i n c i p a l m e n t e E. coli
nes t e r a p u t i c a s s e g n el t i p o d e I T U a la q u e u n o se e n f r e n t e .
(MIR 0 5 - 0 6 , 2 3 0 ) , res-
p o n s a b l e d e l 8 5 % y , e n m e n o r p r o p o r c i n , Proteus,
domonas
Klebsiella
Pseu-
( M I R 9 7 - 9 8 , 2 1 5 ) . E n t r e l o s g r a m p o s i t i v o s , n i c a m e n t e e l Sta-
phylococcus
saprophyticus
tiene relevancia,
p r o d u c i e n d o el 1 0 - 1 5 %
d e las I T U e n m u j e r e s j v e n e s ( s e g u n d o g e r m e n m s f r e c u e n t e e n e s t a
Bacteriuria asintomtica
poblacin).
D e f i n i d a c o m o b a c t e r i u r i a significativa ( 1 0 5 UFC/ml) en al m e n o s d o s
A l r e d e d o r d e l 3 0 % d e las m u j e r e s c o n c l n i c a m i c c i o n a l p r e s e n t a n r e -
u r o c u l t i v o s c o n el m i s m o g e r m e n , t o m a d o s c o n u n a s e m a n a
c u e n t o s m e n o r e s d e 1 0 5 c o l o n i a s p o r m i l i l i t r o ( 1 0 5 U F C / m l ) ; d e stas,
rencia en ausencia
tres c u a r t a s
tratarse salvo e n los casos e n los q u e c o n l l e v a u n riesgo d e infeccin
partes presentan
piura; e n el resto, e x i s t e n p o c o s
datos
q u e d e m u e s t r e n i n f e c c i n , y e n g e n e r a l se t r a t a n s e g n la c l n i c a .
l a o r i n a d e las p a c i e n t e s s i n t o m t i c a s c o n p i u r a , s e p u e d e n
(considerndose
infeccin activa)
recuentos
ms bajos
de dife-
d e s n t o m a s . La b a c t e r i u r i a a s i n t o m t i c a n o
debe
En
clnica o dao orgnico, c o m o o c u r r e e n nios m e n o r e s d e 5 aos,
encontrar
t e n g a n o n o p a t o l o g a u r o l g i c a a s o c i a d a . A s i m i s m o , d e b e ser t r a t a d a
(102-104)
de
en el e m b a r a z o (MIR 0 8 - 0 9 , 9 8 ; M I R 0 3 - 0 4 , 78), e n pacientes
inmu-
l o s p a t g e n o s h a b i t u a l e s . En o t r a s o c a s i o n e s , e l c u a d r o s e j u s t i f i c a p o r
n o d e p r i m i d o s , c o m o p r o f i l a x i s previa a u n a ciruga urolgica y en los
l a p r e s e n c i a d e u r e t r i t i s c a u s a d a p o r N. gonorrhoeae
c a s o s d e b a c t e r i u r i a p o r Proteus
El p a p e l p a t g e n o d e g r m e n e s c o m o
hominis
U.
o C.
urealyticum
est m a l d e f i n i d o , y a q u e se d e s c o n o c e
trachomatis.
su p o t e n c i a l
como
uropatgenos aislados (MIR 99-00F, 1 1 9 ) .

En l a s i n f e c c i o n e s
nosocomiales,
Proteus,
desciende
Klebsiella,
los grmenes g r a m n e g a t i v o s
hasta
el 5 0 % y
Pseudomonas,
conti-
es e l m s h a b i t u a l , s u
adquieren
Enterobacter
Embarazadas
Inmunodeprimidos
n a n s i e n d o l o s m s f r e c u e n t e s . Si b i e n E. coli
frecuencia
(MIR 0 2 - 0 3 , 134) (Tabla 2).
Mycoplasma
mayor
y Serratia
P r e v i a m e n t e a ciruga urolgica
Bacteriuria p o r Proteus
importancia
Tabla 2. Bacteriuria asintomtica: i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o
(MIR 03-04,
8 4 ) . El 2 5 % r e s t a n t e est o c a s i o n a d o p o r g r m e n e s g r a m p o s i t i v o s c o m o
e s t r e p t o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s . Candida
cipalmente en pacientes
albicans
puede aparecer
prin-
diabticos, cateterizados o c o n tratamientos
RECUERDA
Proteus
antibiticos p r o l o n g a d o s .
es intrnsecamente resistente a las nitrofurantonas, y a q u e a l -
c a l i n i z a la o r i n a gracias a su ureasa, y este g r u p o d e antibiticos n i c a -
La a f e c t a c i n d e l t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r p a r e c e t a m b i n
m e n t e es til e n m e d i o c i d o .
producirse
p o r a s c e n s o d e los g r m e n e s a l o l a r g o d e l urter. La d i f e r e n c i a c i n ,
a u n q u e p o c o e s p e c f i c a , se d e b e b a s a r e n l o s h a l l a z g o s c l n i c o s ( f i e b r e ,
En e l c a s o d e l o s p a c i e n t e s s o n d a d o s p e r m a n e n t e m e n t e , l a
d o l o r l u m b a r , escalofros) y analtica e l e m e n t a l ( l e u c o c i t o s i s , v e l o c i d a d
de
de sedimentacin alta).
a c t u a l m e n t e , i n c l u s o e s d u d o s a la r e c o m e n d a c i n c l s i c a d e
bacteriuria asintomtica
n o es u n a i n d i c a c i n
presencia
d e t r a t a m i e n t o y,
empleo
p r o f i l c t i c o d e a l g n a n t i b i t i c o , p r e v i o a la s u s t i t u c i n d e l c a t t e r , a
f i n d e c o n t r a r r e s t a r la p o s i b l e d i s e m i n a c i n
hematgena del
germen
p r o d u c i d a p o r la m a n i p u l a c i n (las l t i m a s guas c l n i c a s y a n o l o r e c o -
2.2. Diagnstico
m i e n d a n ) . S es, s i n e m b a r g o , i n d i c a c i n d e t r a t a m i e n t o la b a c t e r i u r i a
p e r s i s t e n t e a l o s 3-5 d a s d e h a b e r r e t i r a d o u n a s o n d a v e s i c a l . En a q u e llos p a c i e n t e s e n los q u e la s o n d a n o p u e d a ser r e t i r a d a , el t r a t a m i e n -
El d i a g n s t i c o d e I T U , a d e m s d e l a c l n i c a , s e d e f i n e p o r e l c u l t i v o
t o d e las b a c t e r i u r i a s a s i n t o m t i c a s n o s u e l e s e r e f e c t i v o , y p u e d e d a r
d e o r i n a . D a d o q u e es f r e c u e n t e el c r e c i m i e n t o d e b a c t e r i a s q u e h a n
l u g a r a s e l e c c i n d e c e p a s r e s i s t e n t e s . En e s t o s p a c i e n t e s s l o s e d e b e
c o n t a m i n a d o las m u e s t r a s , se u t i l i z a u n c r i t e r i o estadstico s o b r e la
i n i c i a r t r a t a m i e n t o si p r e s e n t a n a l t o r i e s g o d e d e s a r r o l l a r b a c t e r i e m i a o
base del recuento
si l a b a c t e r i u r i a s e h a c e s i n t o m t i c a .
de colonias
del urocultivo, considerando
como
significativo clsicamente el c r e c i m i e n t o d e ms d e 1 0 5 colonias p o r

mililitro (MIR
9 7 - 9 8 , 2 0 6 ) . En d e t e r m i n a d a s c i r c u n s t a n c i a s ,
tos d e c o l o n i a s
menores
pueden
ser s u f i c i e n t e s : r e c u e n t o s
recuen-
En e l r e s t o d e l o s c a s o s ,
de 103
p a r t i c u l a r e s , se d e b e t r a t a r la b a c t e r i u r i a , y s i e m p r e s o b r e la b a s e d e l
UFC/ml e n mujeres sintomticas, ms d e 1 0 4 e n pielonefritis clnicas

o
en varones,
ms de 102 en muestras de cateterismos

9 7 - 9 8 , 26). Cifras mayores
de 105 UFC/ml
i g u a l m e n t e r e f l e j a r c o n t a m i n a c i n , p r i n c i p a l m e n t e si c r e c e n
ms
estudio de sensibilidades (MIR 98-99F, 118).
limpios
o c u a l q u i e r r e c u e n t o , si s e r e c o g e m e d i a n t e p u n c i n - a s p i r a c i n s u prapbica (MIR
n i c a m e n t e c o n la c o n c u r r e n c i a d e f a c t o r e s
pueden
dos o
ITU baja en mujeres
especies.
Puede realizarse u n tratamiento c o n v e n c i o n a l
d e siete das o b i e n u n
En e l a d u l t o , l a p r e s e n c i a d e p i u r a ( m s d e 1 0 l e u c o c i t o s / m m ) s e r e l a -
c u r s o c o r t o e n m o n o d o s i s o e n r g i m e n d e tres d a s . La v e n t a j a d e stos
c i o n a e s t r e c h a m e n t e c o n la I T U e n p r e s e n c i a d e sntomas, n o as e n el
es e l m e n o r c o s t e e c o n m i c o y la m e n o r i n c i d e n c i a d e e f e c t o s
nio, e n el q u e p u e d e a c o m p a a r a los c u a d r o s f e b r i l e s .
s o s . S u d e s v e n t a j a es l a m a y o r i n c i d e n c i a d e r e c u r r e n c i a s t e m p r a n a s , a l
adver-
Urologa
n o afectar a p e n a s a los reservnos v a g i n a l e intestinal d e uropatgenos.
El
A u n c o n t o d o , p o r l a s v e n t a j a s m e n c i o n a d a s , la p a u t a p r e f e r i d a a c t u a l -
base del cultivo y del antibiograma, y c u a n d o
antibitico
empleado
se s e l e c c i o n a r ,
m e n t e es e l t r a t a m i e n t o d e t r e s d a s .
emprica,
habr q u e tener en c u e n t a
el g e r m e n c a u s a n t e :
mayor
por supuesto,
sobre
la
se i n i c i e d e f o r m a
factores q u e orienten
i n c i d e n c i a d e Pseudomonas
hacia
en
perso-
Los a n t i b i t i c o s d e e l e c c i n s o n el c o t r i m o x a z o l , las f l u o r o q u i n o l o n a s
nas diabticas y e n f e r m o s d e U V I , e s t a f i l o c o c o e n a d i c t o s a d r o g a s
y la a m o x i c i l i n a - c i d o c l a v u l n i c o , f o s f o m i c i n a o n i t r o f u r a n t o n a .
parenterales
fectiva,
En m u j e r e s e m b a r a z a d a s
se r e c o m i e n d a n
las p a u t a s
largas d e trata-
( M I R 0 3 - 0 4 , 8 4 ) , Proteus
presencia
de sondas,
en pacientes
c o n litiasis i n -
catteres, t r a t a m i e n t o s
antibiticos
previos, etc.
m i e n t o (siete das), e v i t a n d o el u s o d e s u l f a m i d a s al f i n a l d e l e m b a r a z o
p o r e l r i e s g o i n c r e m e n t a d o d e kernicterus,
y el e m p l e o d e q u i n o l o n a s
En la e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e c o n p i e l o n e f r i t i s y m a l a r e s p u e s t a a t r a -
p o r el d a o p r o d u c i d o s o b r e e l cartlago d e c r e c i m i e n t o f e t a l . T a m p o c o
t a m i e n t o i n i c i a l , es r e c o m e n d a b l e l a r e a l i z a c i n d e u n a e c o g r a f a p a r a
se e m p l e a r n p a u t a s c o r t a s e n c a s o d e s o s p e c h a
d e s c a r t a r o b s t r u c c i n o l i t i a s i s ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 4 ) .
de pielonefritis, pre-
s e n c i a d e c l c u l o s o a n o m a l a s d e la va u r i n a r i a , o b i e n
infecciones
previas p o r m i c r o o r g a n i s m o s resistentes a los antibiticos.
ITU en varones
ITU recurrente
Cualquier
ITU en varn debe considerarse c o m o c o m p l i c a d a inicial-
m e n t e y a q u e h a y q u e a s u m i r q u e existe afectacin d e l t e j i d o prosttico, renal o q u e existen problemas concomitantes c o m o
A p a r i c i n d e c u a t r o o m s e p i s o d i o s a l a o . Se p u e d e r e a l i z a r
profi-
obstruccin
u r i n a r i a , litiasis o m a l f o r m a c i o n e s urolgicas. Por t o d o e l l o , el t r a t a -
laxis c o n c o t r i m o x a z o l o u n a f l u o r o q u i n o l o n a (en f u n c i n d e la s e n s i -
m i e n t o d e b e ser m s p r o l o n g a d o ( m n i m o u n a s e m a n a ) , n o s i e n d o a d e -
b i l i d a d d e l g e r m e n a i s l a d o e n el ltimo e p i s o d i o ) e n dosis nica, das
c u a d o s los cursos c o r t o s d e t r a t a m i e n t o .
a l t e r n o s , d u r a n t e s e i s m e s e s . Si t r a s l a r e t i r a d a s e p r e s e n t a r a n
nuevas
r e c u r r e n c i a s , p u e d e reinstaurarse el t r a t a m i e n t o d u r a n t e p e r i o d o s ms
p r o l o n g a d o s (1-2 a o s ) . Es a c o n s e j a b l e
la i n g e s t a a b u n d a n t e d e
y realizar m i c c i o n e s frecuentes y c u m p l i r u n a serie d e reglas
agua
Prostatitis
bsicas
higinico-dietticas.
La i n f e c c i n a g u d a d e l t e j i d o prosttico se p r e s e n t a c o m o u n
cuadro
Si l o s e p i s o d i o s t i e n e n r e l a c i n c o n e l c o i t o , s e p u e d e a d m i n i s t r a r u n
sptico c o n afectacin general d e l p a c i e n t e , fiebre elevada,
c o m p r i m i d o d e c o t r i m o x a z o l o u n a q u i n o l o n a d e s p u s d e l m i s m o . En
m i c c i o n a l , a r t r o m i a l g i a s y d i f i c u l t a d m i c c i o n a l ( T a b l a 3 ) . En e l e x a m e n
m u j e r e s p o s m e n o p u s i c a s , el t r a t a m i e n t o c o n estrgenos tpicos v a g i -
r e c t a l , l a p r s t a t a a p a r e c e m u y d o l o r o s a e i n f l a m a d a . El g e r m e n
nales d i s m i n u y e la f r e c u e n c i a d e i n f e c c i o n e s .
h a b i t u a l e s E. coli.
saprophyticus
jvenes sexualmente activas.
s e m a n a s ) p a r a i n t e n t a r e v i t a r la p e r s i s t e n c i a d e f o c o s q u e d e n p i e a u n a
se ha r e l a c i o n a d o c o n I T U e n m u j e r e s
p r o s t a t i t i s c r n i c a . E n t r e l o s a n t i m i c r o b i a n o s e m p l e a d o s , las f l u o r o q u i n o l o n a s s o n las q u e m e j o r d i f u n d e n a l t e j i d o p r o s t t i c o .
Pielonefritis aguda no complicada
fluoroquinolonas o
B-lactmicos.
neoformans
p u e d e ser u n a c a u s a
d e p r o s t a t i t i s , ya q u e se e l i m i n a a travs d e la o r i n a .
En l o s c a s o s d e g r a v e d a d l e v e - m o d e r a d a , p u e d e p l a n t e a r s e t e r a p u ndice de resistencias),
RECUERDA
En p a c i e n t e s c o n S I D A , Cryptococcus
t i c a o r a l c o n c o t r i m o x a z o l (en d e s u s o e n n u e s t r o m e d i o p o r el
vado
p e r o u n a v e z q u e sta c e d e , l a p e n e t r a c i n e s
m s p o b r e . Por e l l o , se d e b e n u t i l i z a r c u r s o s l a r g o s d e t r a t a m i e n t o (3-4
RECUERDA
Staphylococcus
ms
D u r a n t e la i n f l a m a c i n a g u d a , los antibiticos p e -
netran adecuadamente,
Q
sndrome
eleEn
La
prostatitis crnica
bacteriana
suele
presentarse
como
molestias
p a c i e n t e s g r a v e s u h o s p i t a l i z a d o s es p r e c i s o t r a t a m i e n t o p a r e n t e r a l ,
perineales o genitales, sntomas irritativos ( p o l a q u i u r i a , t e n e s m o , es-
y el e s p e c t r o
c o z o r ) y e p i s o d i o s d e ITU recurrentes causados p o r el m i s m o o r g a n i s -
de antimicrobianos incluye ampicilina
u r e i d o p e n i c i l i n a s (Pseudomonas),
cera
generacin, e incluso aminoglucsidos.
pautas
(enterococo),
cefalosporinas de segunda o terNunca
se
emplearn
cortas.
aguda
crnica
no bacteriana
Prostatodinia
CLNICA
C u a d r o sptico
Irritativo con
E. coli
H.
ITU
CULTIVO ORINA
L Q U I D O PROSTTICO
CULTIVO LQUIDO
PROSTTICO
r e a g u d i z a c i o n e s , sin
+
+/-
N u n c a hacer masaje prosttico ni s o n d a j e
TRATAMIENTO
Ureaplasma
Cronicidad,
Mycoplasma
empeoramiento
Desconocida
Oscilante
fluoroquinolonas
4 semanas
> 10 l e u c o c i t o s / c a m p o
f i e b r e n i leucocitosis
bacteriana
Prostatitis
ovales
Cotrimoxazol,
coli
Prostatitis
crnica
ms d e 1 0 leucocitos p o r
grasos.
ETIOLOGIA
Prostatitis
m o . En e l l q u i d o p r o s t t i c o se e v i d e n c i a n
c a m p o d e gran a u m e n t o , y macrfagos q u e c o n t i e n e n cuerpos
Cotrimoxazol,
fluoroquinolonas
6-12 s e m a n a s
> 10 l e u c o c i t o s / c a m p o
Doxiciclina
< 10 l e u c o c i t o s / c a m p o
a-bloqueantes
Relajantes
musculares
Tabla 3. Diagnstico diferencial d e las prostatitis

5
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a
El t r a t a m i e n t o d e b e e s t a r g u i a d o p o r l o s c u l t i v o s , t a n t o d e o r i n a
como
d e f l u i d o o b t e n i d o p o r m a s a j e prosttico, y p r o l o n g a r s e e n t r e 4 y 1 6
s e m a n a s . C u a n d o se e n c u e n t r a a u n p a c i e n t e c o n d a t o s d e p r o s t a t i t i s
Absceso
perirrenal
c r n i c a y s i g n o s i n f l a m a t o r i o s e n el l q u i d o prosttico, p e r o s i n h i s t o r i a
d o c u m e n t a d a d e I T U y c o n c u l t i v o s n e g a t i v o s , el c u a d r o se d e n o m i n a
prostatitis n o bacteriana.
urealyticum
o M. hominis,
En o c a s i o n e s , e l r e s p o n s a b l e p u e d e s e r
U.
p u d i e n d o ser t r a t a d o s e s t o s c a s o s c o n d o x i -
c i c l i n a o e r i t r o m i c i n a , sobre esta s o s p e c h a .
Se d e n o m i n a p r o s t a t o d i n i a a u n c u a d r o c l n i c o s i m i l a r d o n d e
minan
las m o l e s t i a s p e r i n e a l e s o g e n i t a l e s c o n c u l t i v o s
predo-
negativos
m e n o s d e 1 0 l e u c o c i t o s p o r c a m p o e n e l l q u i d o p r o s t t i c o . Su
sa es d e s c o n o c i d a y e l t r a t a m i e n t o d i f c i l , e m p l e n d o s e
cau-
actualmente
B-bloqueantes o relajantes musculares c o m o terapia inicial.
Orquiepididimitis
Extensin
En v a r o n e s a d u l t o s m e n o r e s d e 3 5 a o s es c o n s i d e r a d a , e n e l p l a n o
retroperitoneal
terico, u n a e n f e r m e d a d d e transmisin s e x u a l , s i e n d o los agentes

m s f r e c u e n t e s Chlamydia
bla 4).
trachomatis
y Neisseria
gonorrhoeae
(Ta-
Por e n c i m a d e 3 5 aos, los m i c r o o r g a n i s m o s ms f r e c u e n t e s
s o n l a s e n t e r o b a c t e r i a s . El t r a t a m i e n t o p u e d e l l e v a r s e a c a b o c o n l a s
s i g u i e n t e s p a u t a s : 1) q u i n o l o n a s , 2 ) c e f t r i a x o n a e n d o s i s n i c a i . m .
( 1 2 5 - 2 5 0 m g ) m s 1 0 d a s d e d o x i c i c l i n a ( 1 0 0 m g / 1 2 h/7 d a s ) , se
a p l i c a r esta p a u t a e n a q u e l l o s c a s o s e n los q u e se s o s p e c h e
ETS
(MIR 99-00, 135).
Absceso renal
Los a b s c e s o s m e d u l a r e s o c o r t i c a l e s s u e l e n p r o c e d e r d e u n f o c o d e p i e l o n e f r i t i s c o n t i g u o o d e d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a d e 5. aureus,
Figura 1. TC en la q u e se muestra un a b s c e s o perirrenal
proce-
dente de focos cutneos en sujetos adictos a drogas p o r va parenteral.

El u r o c u l t i v o e n e s t e l t i m o c a s o p u e d e s e r n e g a t i v o . El
diagnstico
m s f i a b l e se r e a l i z a m e d i a n t e T C . D e b e n t r a t a r s e c o n
antibiticos
El d i a g n s t i c o e s s i m i l a r a l a b s c e s o r e n a l , y s u t r a t a m i e n t o p a s a p o r
p o r v a i n t r a v e n o s a y, d e p e n d i e n d o d e l t a m a o y d e la e v o l u c i n ,
el d r e n a j e p e r c u t n e o o q u i r r g i c o , c o n la a d e c u a d a c o b e r t u r a
se h a c e o b l i g a t o r i o el d r e n a j e m e d i a n t e p u n c i n p e r c u t n e a o q u i r r -
bitica.
anti-
gicamente.
ITU asociada a catteres
Absceso perirrenal
Se l o c a l i z a e n t r e la c p s u l a r e n a l y l a f a s c i a d e G e r o t a . L o m s f r e c u e n t e es q u e u n a b s c e s o c o r t i c a l se a b r a a e s t e e s p a c i o , p e r o
de ocurrir tambin
por diseminacin
hematgena.
El g e r m e n
pue-
r i o s la p r i n c i p a l f u e n t e d e s e p s i s . Se c a l c u l a q u e e l 1 % d e c a t e t e r i s m o s
ms
a m b u l a t o r i o s t r a n s i t o r i o s s u f r e n u n a I T U p o s t e r i o r y q u e la m a y o r a d e
e n f e r m o s c o n catter p e r m a n e n t e p r e s e n t a n u n a b a c t e r i u r i a s i g n i f i c a t i -
e n los casos
v a a l c u a r t o d a d e s u c o l o c a c i n . Esta b a c t e r i u r i a p u e d e h a c e r s e s i n t o -
f r e c u e n t e e s E. coli,
Q
RECUERDA
S. aureus
5. aureus es t a m b i n la causa ms frecuente

de endocarditis infecciosa.
ENFERMEDAD
acin
n
he-
m a t o g e n a (Figura 1).
gonorrhoeae
Uretritis g o n o c c i c a
trachomatis,
urealyticum
muchas veces autolimitados.
DIAGNSTICO
Asintomtica (-?-)
E x u d a c i n uretral matutina ( t )
Epididimoprostatitis, salpingitis, sndrome
Fitz-Hugh-Curtis, g o n o c o c e m i a d i s e m i n a d a
(dficit C -C , menstruacin, e m b a r a z o ,
auxotipo AHU)
Contacto < 5 das
Similar a las UG, pero con m e n o s signos

y sntomas
Contacto 7-15 das. Excluir gonorrea

por G r a m y cultivo. C. inclusinG i e m s a IFD, medios celulares
Chlamydia
Ureaplasma
mtica e n f o r m a d e c u a d r o s d e cistitis, h e m a t u r i a o e p i s o d i o s febriles,
LESIN TPICA
ETIOLOGA
Neisseria
Uretritis n o gonoccica
La I T U es la i n f e c c i n h o s p i t a l a r i a m s f r e c u e n t e , y l o s catteres u r i n a -
G r a m d e e x u d a d o cervical
Cultivo en m e d i o deThayer-Martin
TRATAMIENTO
Ceftriaxona o
espectinomicina (no e n
farngeas) Ciprofloxacino
Epididimitis, proctitis, cervicitis, EIP
Tabla 4. Diagnstico diferencial d e las uretritis
Tetraciclinas o macrlidos
Urologa
Entre los factores q u e a u m e n t a n
el riesgo d e I T U a s o c i a d a
a catter
u r i n a r i o se p u e d e n e n u m e r a r : 1) s e x o f e m e n i n o , 2) e d a d a v a n z a d a ,
3)
Clnica
m a l a t c n i c a d e s o n d a j e , 4 ) s i s t e m a s d e d r e n a j e a b i e r t o s y 5) f a l t a d e
higiene local.
Los h a l l a z g o s clnicos s o n escasos.
En e l 7 0 % d e l o s p a c i e n t e s , l o s s n -
t o m a s s o n l e v e s . L o m s f r e c u e n t e es l a a p a r i c i n d e m i c r o h e m a t u r i a ,
Entre los antibiticos d i s p o n i b l e s , p a r e c e
q u e las q u i n o l o n a s s o n los
q u e m e j o r e l i m i n a n la p e l c u l a b i o l g i c a d e los catteres
infectados,
d o l o r v a g o e n f l a n c o o c l i c o r e n a l . La a f e c t a c i n v e s i c a l , s i n e m b a r g o ,
s p r o d u c e s i n t o m a t o l o g a
f l o r i d a c o n u n s n d r o m e cisttico
la p o l a q u i u r i a ( s e c u n d a r i a
a la d i s m i n u c i n
d e la
rebelde,
f a v o r e c i e n d o a s e l t r a t a m i e n t o d e la i n f e c c i n ; e n c u a l q u i e r c a s o , s t e
donde
capacidad
n i c a m e n t e s e r e c o m i e n d a si e x i s t e s i n t o m a t o l o g a o e n e l m o m e n t o d e
v e s i c a l ) e s l o m s l l a m a t i v o . En v a r o n e s , es f r e c u e n t e l a a p a r i c i n
la r e t i r a d a d e l catter, p o r el m a y o r r i e s g o d e I T U s i n t o m t i c a y sepsis.
u n a o r q u i e p i d i d i m i t i s c r n i c a q u e n o r e s p o n d e a la t e r a p i a h a b i t u a l .
de
En e l 9 0 % d e l o s p a c i e n t e s , e l a n l i s i s u r i n a r i o es a n o r m a l . T p i c a m e n t e
a p a r e c e p i u r i a a c i d a c o n u r o c u l t i v o n e g a t i v o . La p r u e b a d e l a b o r a t o -
2.4. Tuberculosis genitourinaria
r i o m s i m p o r t a n t e e s e l c u l t i v o d e M.
tuberculosis
en medio
(Lwenstein), ya q u e los m e d i o s d e tincin rpida ( Z i e h l ,
selectivo
auramina),
a u n q u e v l i d o s , p u e d e n d a r f a l s o s p o s i t i v o s p o r c o n t a m i n a c i n c o n M.
G e n e r a l m e n t e est o c a s i o n a d a p o r Mycobacterium
tuberculosis.
El a p a -
smegmatis
(MIR 02-03, 1 74).
r a t o g e n i t o u r i n a r i o es e l s i t i o m s f r e c u e n t e d e a f e c t a c i n e x t r a p u l m o n a r
(tras la a d e n i t i s t u b e r c u l o s a ) . U n 5 % d e los p a c i e n t e s c o n t u b e r c u l o s i s
activa presentan afectacin del t r a c t o g e n i t o u r i n a r i o (Figura 2).
Diagnstico
El c u l t i v o e n m e d i o d e L w e n s t e i n es p o s i t i v o e n e l 9 0 % d e l o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d a c t i v a , a u n q u e d e b e n o b t e n e r s e , al m e n o s , tres
m u e s t r a s d e d a s d i f e r e n t e s p a r a m e j o r a r la s e n s i b i l i d a d , y a q u e e l p a s o
d e b a c i l o s a o r i n a n o es c o n s t a n t e . A c t u a l m e n t e , l o m s r e n t a b l e e s r e a lizar u n a PCR d e o r i n a e n b u s c a d e l A R N d e l b a c i l o .
Radiolgicamente, el 9 0 % d e los pacientes p r e s e n t a n u r o g r a m a s a l t e r a d o s . El h a l l a z g o m s s u g e s t i v o es la p r e s e n c i a d e c a v i d a d e s q u e c o m u n i c a n c o n el s i s t e m a c o l e c t o r . I n i c i a l m e n t e estas c a v i d a d e s s o n m n i m a s
y d a n u n a s p e c t o " m o r d i s q u e a d o " a l o s c l i c e s . S e g n la e n f e r m e d a d
a v a n z a , p u e d e n e n c o n t r a r s e estenosis i n f u n d i b u l a r e s , ureteropilicas, e n
u n i n u r e t e r o v e s i c a l o v e j i g a s p e q u e a s d e a s p e c t o r g i d o . En e l p u n t o
m s e v o l u c i o n a d o d e la e n f e r m e d a d , e l r i o n p u e d e e n c o n t r a r s e a n u l a do, d i s m i n u i d o de tamao y c o n calcificaciones
parenquimatosas.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o m d i c o d e l a e n f e r m e d a d a c t i v a n o d i f i e r e s u s t a n c i a l m e n t e d e l d e la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r e n c u a n t o a f r m a c o s y p e r i o d o
d e t r a t a m i e n t o . P u e d e ser n e c e s a r i o e l t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o , d e p e n d i e n d o d e la c o m p l i c a c i n a s o c i a d a , g e n e r a l m e n t e estenosis d e la va
e x c r e t o r a e h i d r o n e f r o s i s . En c a s o d e r i o n n o f u n c i o n a n t e p o r l e s i n
Figura 2. Lesiones d e la t u b e r c u l o s i s g e n i t o u r i n a r i a
e x t e n s a d e l p a r n q u i m a , p u e d e ser p r e c i s a la nefrectoma.
T r a s la i n h a l a c i n d e l b a c i l o , s e p r o d u c e u n a d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a
(primoinfeccin) c o n s i e m b r a d e b a c i l o s e n a m b o s rones e n el 9 0 % d e
l o s c a s o s . S i n e m b a r g o , la e n f e r m e d a d c l n i c a g e n e r a l m e n t e es u n i l a t e r a l .
RECUERDA
R i f a m p i c i n a , i s o n i a c i d a y p i r a z i n a m i d a s o n los tres antibiticos ms e m p l e a d o s e n la t u b e r c u l o s i s .
El p e r i o d o d e l a t e n c i a e n t r e l a " s i e m b r a " y l a e n f e r m e d a d c l n i c a o s c i l a
entre 1 0 y 4 0 aos, a f e c t a n d o p r i n c i p a l m e n t e a pacientes p o r d e b a j o de
l o s 5 0 a o s . L a l e s i n i n i c i a l m i c r o s c p i c a se l o c a l i z a e n l o s g l o m r u l o s e n f o r m a d e g r a n u l o m a s m i c r o s c p i c o s . A l a v a n z a r la e n f e r m e d a d ,
se p r o d u c e a f e c t a c i n
ms distal hasta
la a p a r i c i n d e u n a p a p i l i t i s
2.5. Cistitis intersticial
n e c r o t i z a n t e , m o m e n t o en el c u a l y a p u e d e existir paso d e b a c i l o s a la
va excretora d o n d e , p o r procesos
estenosis
A u n q u e n o es u n c u a d r o i n f e c c i o s o , se i n c l u y e e n el p r e s e n t e c a p t u l o
a n i v e l d e los i n f u n d b u l o s c a l i c i a l e s , p e l v i s y urter, c o n h i d r o n e f r o s i s
inflamatorios, ocasionar
e s t a e n t i d a d i n f l a m a t o r i a v e s i c a l d e o r i g e n d e s c o n o c i d o . En e s t e s e n t i -
s e c u n d a r i a . Las l e s i o n e s r e n a l e s p u e d e n c a v i t a r s e y c a l c i f i c a r s e , y
lle-
d o , se e s g r i m e n d o s t e o r a s n o d e m o s t r a d a s : p o r u n l a d o , l a t e o r a a u -
g a r a p r o d u c i r u n a d e s t r u c c i n t o t a l d e l p a r n q u i m a ( f e n m e n o q u e se
t o i n m u n i t a r i a , y p o r o t r o , la d e u n dficit e n el r e c u b r i m i e n t o u r o t e l i a l
d e n o m i n a "rion mstic").
por glucosaminoglucanos.
edicin
Clnica
litiasis o t u m o r vesical) a p o y a d o e n los h a l l a z g o s cstoscpicos sugest i v o s : 1) p e t e q u i a s s u b m u c o s a s , p r i n c i p a l m e n t e t r i g o n a l e s , q u e a p a r e -
Suele presentarse en m u j e r e s entre 3 0 y 7 0 aos, c o m o u n c u a d r o cis-
c e n a l d i s t e n d e r la v e j i g a ( g l o m e r u l a c i o n e s ) , 2 ) l c e r a s d e H u n n e r .
ttco c r n i c o e n el q u e d e s t a c a n d i s u r i a , p o l a q u i u r i a c o n nictura
b i o p s i a v e s i c a l , a d e m s d e d e s c a r t a r la p r e s e n c i a d e c a r c i n o m a in
dolor suprapbco, acompaados en ocasiones d e hematuria ( 2 0 - 3 0 % )
u otra patologa, revela e n a l g u n o s casos, u n infiltrado intersticial
(MIR 01-02, 106).
m a s t o c i t o s ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 4 5 ) .
La
situ
de
Tratamipntn
RECUERDA
Existen m u c h a s ms causas d e sndrome cisttico: cistitis a g u d a , tubrculo-
sis, c a r c i n o m a in situ, etc.
i i a i a m i c n i u
A u n q u e esta e n f e r m e d a d r a r a m e n t e s u p o n e u n a a m e n a z a p a r a la v i d a d e
la p a c i e n t e , s u m o r b i l i d a d es e l e v a d a . D e s g r a c i a d a m e n t e , las d i v e r s a s a l -
Diagnstico
ternativas d e t r a t a m i e n t o nicamente p u e d e n e n c a m i n a r s e a u n a mejora

s i n t o m t i c a , e n l a m a y o r a d e l o s c a s o s c o n r e s u l t a d o s d i s c r e t o s ; 1) d i s tensin hidrulica v e s i c a l , 2) a m i t r i p t i l i n a o r a l , 3) instilacin c o n d i m e -
El d i a g n s t i c o e s b s i c a m e n t e
que
tilsulfxido [ D M S O ] , 4) c o r t i c o i d e s tpicos o sistmicos, 5) d e n e r v a c i n
p u e d a ocasionar u n c u a d r o similar (infeccin bacteriana, tuberculosis,
p o r exclusin
de otra
patologa
v e s i c a l , 6 ) c i s t o p l a s t i a s d e a u m e n t o , y e n l t i m o t r m i n o , 7) c i s t e c t o m a .
Casos clnicos representativos
Un prosttico, sin otros problemas de salud, portador de sonda uretral permanente,

presenta bacteriuria (> 10 unidades formadoras de colonias) en dos urocultivos.
Cul es la actitud teraputica ms conveniente?
4)
TBC urogenital.
5)
Pielonefritis crnica por P. aeruginosa.
1)
2)
3)
4)
5)
RC:4
Tratamiento antibitico de amplio espectro.

Tratamiento antibitico segn antibiograma.
Cambio de sonda urinaria exclusivamente.
Antispticos en vejiga urinaria.
Cambio de sonda urinaria y tratamiento antibitico.
RC: 3
Ante un paciente de 24 aos, que presenta fiebre alta con dolor, inflamacin y
enrojecimiento testicular izquierdo, cul de las siguientes afirmaciones es I N C O RRECTA?
1)
2)
3)
4)
5)
El diagnstico ms probable es el de epididimitis.

Los patgenos ms frecuentes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
El tratamiento de eleccin es vancomicina + gentamicina.
El tratamiento de eleccin puede ser ofloxacino.
Un tratamiento alternativo es ceftriaxona en monodosis ms 10 das de doxiciclina.
MIR 99-00, 135; RC: 3
Ante un paciente que presenta febrcula persistente, crisis renoureterales breves,

piura estril, orina con pH cido, microhematuria persistente, con citologa urinaria negativa y epiddimos indurados en qu enfermedad se debe pensar primero?
1) Sarcoidosis.
2) Carcinoma vesical.
3) Carcinoma renal.
Una paciente de 27 aos acude al servicio de Urgencias por dolor en fosa renal
derecha, fiebre de 39 C , escalofros y sndrome miccional acompaante. Es alrgica
a penicilinas. Seale la respuesta correcta:
1)
2)
3)
4)
5)
No ser necesario descartar patologa urinaria obstructiva en este caso, ya que

presenta un claro sndrome miccional.
Para poder hacer el diagnstico de pielonefritis se deber conocer primero los
datos referidos a la funcin renal.
Se deber iniciar tratamiento emprico con un fl-lactmico.
Si en las primeras horas evoluciona favorablemente podr continuar el tratamiento de forma ambulante.
El mejor tratamiento disponible es la administracin intramuscular de aminoglucsidos.
RC: 4
Un paciente de 83 aos sondado de forma permanente acude a la consulta tras

detectrsele dos cultivos positivos tomados con una semana de diferencia. Asegura
encontrarse asintomtico. La actitud ms adecuada ser:
1) Iniciar tratamiento antibitico segn antibiograma de los cultivos obtenidos.
2) Tranquilizar al paciente y seguir con su pauta habitual de recambio de sonda.
3) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con tratamiento antibitico.
4) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con profilaxis antibitica de 4 das.
5) Retirar la sonda y colocar cistotoma suprapbica.
RC: 2
Urologa
03.
UROLITIASIS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema fundamental en
esta asignatura. Se debe
conocer muy bien la actitud
ante la litiasis en general,
ante los distintos tipos de
clculos y, especialmente,
todo lo relacionado con
el tratamiento. Es un tema
rentable y agradecido, as que
hay que emplear el tiempo
necesario. La tabla-resumen
de urolitiasis puede ser de
gran ayuda.
Los c l c u l o s ms f r e c u e n t e s s o n los d e o x a l a t o c a l c i c o .
LD
G l o b a l m e n t e , la litiasis es ms c o m n e n e l v a r n , s a l v o las d e e s t r u v i t a , ms c o m u n e s e n m u j e r e s .
s
0
0
0
La radiografa d e a b d o m e n n o p e r m i t e v e r a l g u n o s c l c u l o s , c o m o los d e u r a t o . Sin e m b a r g o , la ecografa

p u e d e v e r l o s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su c o m p o s i c i n .
Litiasis r a d i o t r a n s p a r e n t e s : S u l f a m i d a s , I n d i n a v i r , U r a t o , X a n t i n a s (SIUX). Las d e c i s t i n a s o n radiolcidas; y
el resto, r a d i o o p a c a s .
Las t i a z i d a s s o n tiles para la h i p e r c a l c i u r i a idioptica.
Los c l c u l o s a s o c i a d o s a las r e s e c c i o n e s leales o a la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l s o n d e o x a l a t o
calcico.
P r e c i p i t a n e n m e d i o c i d o : c i d o rico y c i s t i n a . P r e c i p i t a n e n m e d i o a l c a l i n o las q u e c o n t i e n e n fosfatos
(fosfato a m n i c o magnsico o e s t r u v i t a , y e l f o s f a t o c a l c i c o ) .
En e l t r a t a m i e n t o d e la litiasis p o r c i d o rico es b e n e f i c i o s o a l c a l i n i z a r la o r i n a .
Los c l c u l o s d e o x a l a t o N O se v e n a l t e r a d o s p o r el p H (al O x a l , e l p H d e la i g u a l ) .
Los c l c u l o s d e e s t r u v i t a se r e l a c i o n a n c o n m i c r o o r g a n i s m o s p r o d u c t o r e s d e ureasa, c o m o
Proteus.
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s para la L E O C s o n : e m b a r a z o , infeccin a c t i v a y obstruccin d e las vas

u r i n a r i a s distal a l c l c u l o .
3.1. Epidemiologa
S o n n u m e r o s a s las s u s t a n c i a s q u e se h a n i d e n t i f i c a d o f o r m a n d o p a r t e d e l o s c l c u l o s . Su i n c i d e n c i a v a r a s e g n
el pas, e i n c l u s o segn las reas geogrficas d e n t r o d e l m i s m o pas.
Se p u e d e n d i s t i n g u i r s e i s g r u p o s d e c o m p o n e n t e s :
Oxalato
Fosfato
calcico.
calcico.
Fosfato n o c a l c i c o .
C o m p u e s t o s purnicos (cido rico, u r a t o a m n i c o , urato sdico, x a n t i n a , 2 , 8 d i h i d r o x i a d e n i n a ) .
A m i n o c i d o s (cistina).
O t r o s ( c a r b o n a t o c a l c i c o , sulfamidas, etc.).
0
Preguntas
- MIR 08-09, 93
-MIR 06-07, 93, 106
- MIR 05-06, 104
-MIR 04-05, 104
- MIR 03-04, 44, 80
- MIR 02-03, 176
- MIR 00-01, 11 7
- MIR 99-00, 189
-MIR99-00F, 143, 146
- MIR 98-99, 135, 138
-MIR98-99F, 144
Los c l c u l o s d e o x a l a t o c a l c i c o s o n los m s f r e c u e n t e s , c o n cifras e n t o r n o al 6 5 % , s e g u i d o s p o r los i n f e c t i v o s

y cido rico (alrededor d e l 1 5 %c a d a u n o ) . Fosfato c a l c i c o u n 5 % , y los d e cistina c o n u n a i n c i d e n c i a
baja
(1-3%).
La t e r c e r a d c a d a es la e d a d m e d i a d e a p a r i c i n , p o r p r i m e r a v e z , d e l a l i t i a s i s s a l v o e n l o s d e c i s t i n a , q u e s u e l e n
ser d e a p a r i c i n m s p r e m a t u r a .
En E s p a a , l a i n c i d e n c i a d e l i t i a s i s a l c a n z a a l 4 , 2 % d e l a p o b l a c i n , c o n m a y o r a f e c t a c i n d e v a r o n e s q u e m u jeres. n i c a m e n t e los clculos i n f e c t i v o s t i e n e n m a y o r i n c i d e n c i a e n la m u j e r .
Urologa
03.
UROLITIASIS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema fundamental en
esta asignatura. Se debe
conocer muy bien la actitud
ante la litiasis en general,
ante los distintos tipos de
clculos y, especialmente,
todo lo relacionado con
el tratamiento. Es un tema
rentable y agradecido, as que
hay que emplear el tiempo
necesario. La tabla-resumen
de urolitiasis puede ser de
gran ayuda.
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m
U0
Los c l c u l o s ms f r e c u e n t e s s o n los d e o x a l a t o c a l c i c o .
G l o b a l m e n t e , la litiasis es ms c o m n e n e l v a r n , s a l v o las d e e s t r u v i t a , ms c o m u n e s e n m u j e r e s .
La radiografa d e a b d o m e n n o p e r m i t e v e r a l g u n o s c l c u l o s , c o m o los d e u r a t o . Sin e m b a r g o , la ecografa
p u e d e v e r l o s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su c o m p o s i c i n .
Litiasis r a d i o t r a n s p a r e n t e s : S u l f a m i d a s , I n d i n a v i r , U r a t o , X a n t i n a s (SIUX). Las d e c i s t i n a s o n radiolcidas; y
el resto, r a d i o o p a c a s .
Las t i a z i d a s s o n tiles para la h i p e r c a l c i u r i a idioptica.
Los c l c u l o s a s o c i a d o s a las r e s e c c i o n e s leales o a la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l s o n d e o x a l a t o
calcico.
P r e c i p i t a n e n m e d i o cido: c i d o rico y c i s t i n a . P r e c i p i t a n e n m e d i o a l c a l i n o las q u e c o n t i e n e n fosfatos
(fosfato a m n i c o magnsico o e s t r u v i t a , y e l f o s f a t o c a l c i c o ) .
En e l t r a t a m i e n t o d e la litiasis p o r c i d o rico es b e n e f i c i o s o a l c a l i n i z a r la o r i n a .
Los c l c u l o s d e o x a l a t o N O se v e n a l t e r a d o s p o r el p H (al O x a l , e l p H d e la i g u a l ) .
Los c l c u l o s d e e s t r u v i t a se r e l a c i o n a n c o n m i c r o o r g a n i s m o s p r o d u c t o r e s d e ureasa, c o m o
Proteus.
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s para la L E O C s o n : e m b a r a z o , infeccin a c t i v a y obstruccin d e las vas

u r i n a r i a s distal a l c l c u l o .
3.1. Epidemiologa
S o n n u m e r o s a s las s u s t a n c i a s q u e se h a n i d e n t i f i c a d o f o r m a n d o p a r t e d e l o s c l c u l o s . Su i n c i d e n c i a v a r a s e g n
el pas, e i n c l u s o segn las reas geogrficas d e n t r o d e l m i s m o pas.
Se p u e d e n d i s t i n g u i r s e i s g r u p o s d e c o m p o n e n t e s :
Oxalato
Fosfato
calcico.
calcico.
Fosfato n o c a l c i c o .
C o m p u e s t o s purnicos (cido rico, urato a m n i c o , urato sdico, x a n t i n a , 2 , 8 d i h i d r o x i a d e n i n a ) .
A m i n o c i d o s (cistina).
O t r o s ( c a r b o n a t o c a l c i c o , s u l f a m i d a s , etc.).
0
Preguntas
Los c l c u l o s d e o x a l a t o c a l c i c o s o n los m s f r e c u e n t e s , c o n cifras e n t o r n o al 6 5 % , s e g u i d o s p o r los i n f e c t i v o s
- M I R 08-09, 93
y cido rico (alrededor d e l 1 5 % c a d a u n o ) . Fosfato c a l c i c o u n 5 % , y los d e cistina c o n u n a i n c i d e n c i a
-MIR 06-07, 93, 1 0 6
(1 - 3 % ) .
- M I R 05-06,1 0 4
baja
- M I R 04-05,1 0 4
- M I R 03-04, 44, 8 0
- M I R 02-03,1 7 6
-MIR 00-01, 1 1 7
La t e r c e r a d c a d a es l a e d a d m e d i a d e a p a r i c i n , p o r p r i m e r a v e z , d e l a l i t i a s i s s a l v o e n l o s d e c i s t i n a , q u e s u e l e n
ser d e a p a r i c i n m s p r e m a t u r a .
- M I R 99-00, 1 8 9
- M I R 99-00F, 143, 1 4 6
- M I R 98-99, 135, 1 3 8
-MIR98-99F, 144
En E s p a a , l a i n c i d e n c i a d e l i t i a s i s a l c a n z a a l 4 , 2 % d e l a p o b l a c i n , c o n m a y o r a f e c t a c i n d e v a r o n e s q u e m u jeres. U n i c a m e n t e los clculos i n f e c t i v o s t i e n e n m a y o r i n c i d e n c i a e n la m u j e r .
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
edicin
c o r a l i f o r m e o " e n asta d e v e n a d o " [ F i g u r a 4 ] ) , manifestndose n o c o m o
RECUERDA
clico, sino c o m o
Las i n f e c c i o n e s urinarias s o n ms frecuentes en m u j e r e s q u e e n varones.

Por e s o los c l c u l o s d e estruvita t a m b i n lo s o n .
infecciones
urinarias d e repeticin, d o l o r
lumbar
sordo, hematuria o incluso insuficiencia renal t e r m i n a l .
La e n f e r m e d a d l i t i s i c a r e c i d i v a e n e l 4 0 % d e l o s c a s o s , c o n u n a m e d i a
d e u n n u e v o c l c u l o c a d a d o s o t r e s a o s . P o r r e c i d i v a se e n t i e n d e l a a p a r i c i n d e u n a n u e v a l i t i a s i s d e l a m i s m a c o m p o s i c i n y e n la m i s m a l o calizacin, en u n intervalo m e n o r d e c u a t r o aos entre u n clculo y otro.
3.2. Manifestaciones clnicas

y su manejo agudo
El d o l o r a g u d o d e l c l i c o r e n a l es l a m a n i f e s t a c i n m s t p i c a d e l a l i t i a s i s r e n a l . El d o l o r se p r o d u c e p o r l a s o b r e d i s t e n s i n d e l a v a u r i n a r i a
t r a s l a o b s t r u c c i n d e sta p o r e l c l c u l o . Es l g i c o , p o r t a n t o , q u e e l
c l c u l o d e b a d e s p l a z a r s e d e s d e su o r i g e n c a l i c i a l p a r a p r o d u c i r s i n t o matologa aguda. O c a s i o n a l m e n t e
renal e n relacin c o n litiasis c a u d a l e s
n o desplazadas.
El c l i c o r e n a l o c r i s i s r e n o u r e t e r a l s u e l e a p a r e c e r
v a s o b r e la fosa l u m b a r a f e c t a d a ,
Figura 4. Litiasis coraliforme o "en asta de v e n a d o "
se o b s e r v a n c u a d r o s d e d o l o r v a g o
de forma progresi-
irradindose p o r el f l a n c o hacia
Diagnstico
la
i n g l e y l o s g e n i t a l e s ( F i g u r a 3 ) . El p a c i e n t e g e n e r a l m e n t e s e e n c u e n t r a
El a n l i s i s b s i c o d e o r i n a m u e s t r a g e n e r a l m e n t e h e m a t u r i a y l e u c o -
afectado, c o n d o l o r q u e n o cede c o n reposo, por lo q u e c a m b i a
cituria. U n a piura i m p o r t a n t e apoyara
de
la p o s i b i l i d a d d e
infeccin
postura continuamente. Puede acompaarse de un cortejo vegetativo
s o b r e a a d i d a , a u n q u e n i n g u n o d e e s t o s d a t o s es r e a l m e n t e d e t e r m i -
con
nante.
n u s e a s , v m i t o s y s u d o r a c i n . El d o l o r i r r a d i a d o h a c i a
la i n g l e
g e n e r a l m e n t e i n d i c a q u e el c l c u l o h a a l c a n z a d o e l urter. C u a n d o
e n c u e n t r a e n v e c i n d a d d e la v e j i g a , o b i e n d e n t r o d e sta, p u e d e
se
apare-
Los cristales d e o x a l a t o c a l c i c o
dihidratado aparecen
cer u n c u a d r o irritativo, s i m i l a r al sndrome m i c c i o n a l c o n p o l a q u i u r i a ,
m i d e s t e t r a g o n a l e s al o b s e r v a r l o s
disuria y tenesmo
lato c a l c i c o
vesical.
como
bipir-
c o n l u p a b i n o c u l a r . Los d e
monohidratado aparecen
oxa-
c o m o cristales alargados
que
adoptan forma de empalizada, f o r m a n d o clculos de estructura radiada, c o n aspecto c o m p a c t o y m a c i z o . Entre los fosfatos
la b r u s h i t a es e l c o m p u e s t o
calcicos,
ms cido, f o r m a n d o cristales
grandes
e n f o r m a d e a b a n i c o d e c o l o r a z u l c o n l u z p o l a r i z a d a . Las
apatitas
tienen aspecto
bajo
m i c r o g r a n u l a r o e s f e r o c t i c o . El c i d o r i c o a p a r e c e
la l u p a c o m o
una desordenada
aglomeracin d e cristales.
En
a l g u n o s c l c u l o s , l o s c r i s t a l e s e s t n t a n j u n t o s q u e se a s e m e j a n a u n a
masa continua.
La e s t r u v i t a ( o f o s f a t o a m n i c o m a g n s i c o ) es e l c o m p o n e n t e m s c a racterstico d e
los clculos
p r o d u c i d o s p o r infeccin
por
grmenes
urealticos. Sus c r i s t a l e s t i e n e n f o r m a s prismticas p o l i m o r f a s , y r a r a m e n t e se o b s e r v a n
los cristales " e n a t a d "
q u e p u e d e n hallarse e n el
s e d i m e n t o . La c i s t i n a se r e c o n o c e f c i l m e n t e p o r su a s p e c t o
acarame-
lado, f o r m a n d o cristales hexagonales en prismas o lminas.

En t e o r a , e l 9 0 % d e l o s c l c u l o s s o n v i s i b l e s e n u n a r a d i o g r a f a s i m p l e
d e a b d o m e n , a u n q u e e s t e p o r c e n t a j e es c o n s i d e r a b l e m e n t e m e n o r e n
las r a d i o g r a f a s u r g e n t e s s i n p r e p a r a c i n i n t e s t i n a l . R a d i o l g i c a m e n t e ,
la m a y o r a d e l o s c l c u l o s s o n r a d i o o p a c o s , e x c e p t u a n d o l o s d e c i d o
rico y algunas otras c o m p o s i c i o n e s infrecuentes (sulfamidas, x a n t i n a ,
indinavir) (MIR 04-05, 104).
El e s t u d i o d e i m a g e n s e c o m p l e t a r
m e d i a n t e otras tcnicas d i a g -
n s t i c a s . La e c o g r a f a p e r m i t i r v i s u a l i z a r i n c l u s o las l i t i a s i s r a d i o -
Figura 3. Diagnstico d e urolitiasis
t r a n s p a r e n t e s , c o n el i n c o n v e n i e n t e d e n o ser vistas a q u e l l a s
ubi-
c a d a s e n el t r a y e c t o u r e t e r a l ( s a l v o las z o n a s c e r c a n a s a la v e j i g a
Los clculos infectivos d e estruvita, y e n m e n o r m e d i d a , los d e cido
al r i o n ) . T a m b i n se p o d r e v a l u a r e l g r a d o d e h i d r o n e f r o s i s ( M I R
r i c o y c i s t i n a p u e d e n c r e c e r m o d e l a n d o las c a v i d a d e s
99-00, 189).
10
renales (litiasis
Urologa
La urografa o f r e c e
rones (Figura
renal,
que
puede
informacin morfolgica y f u n c i o n a l de
5). D e b e tenerse
observarse
necesariamente
o
ambos
q u e , d u r a n t e el
clico
anulacin f u n c i o n a l , sin q u e
deterioro
e s t a t c n i c a se p u e d e
radiotransparentes
una
en cuenta
de
dicha
unidad
diagnosticar todo tipo de

radioopacos.
El
renal.
signifi-
Mediante
clculos, ya
principal
sean
inconveniente
de
e s t e p r o c e d i m i e n t o es la i n t r o d u c c i n d e c o n t r a s t e y o d a d o , q u e est
c o n t r a i n d i c a d o e n los p a c i e n t e s c o n a l e r g i a , c r e a t i n i n a m a y o r d e
2,
m i e l o m a mltiple o deshidratacin i m p o r t a n t e .
S e g n las g u a s c l n i c a s , l a u r o g r a f a i n t r a v e n o s a ( U I V )
actualmente
ha
s i d o d e s p l a z a d a p o r l a T C h e l i c o i d a l s i n c o n t r a s t e , q u e se h a c o n v e r t i d o
e n e l n u e v o e s t u d i o d e r e f e r e n c i a p a r a las l i t i a s i s . A u n q u e s u a l t o c o s t e
h a c e q u e t o d a v a n o est e x t e n d i d o su u s o , p e r m i t e e v a l u a r t o d o t i p o
de clculos.
Tratamiento
El m a n e j o
agudo
d e l c l i c o r e n a l se b a s a e n e l c o n t r o l d e l
dolor.
P a r a e s t o , es p r e c i s o c o n s e g u i r u n a d i s m i n u c i n d e la p r e s i n d e n t r o d e la va
urinaria, lo q u e
inflamatorios,
que
puede
disminuyen
el
hacerse,
dolor y
sobre todo, con
la d i u r e s i s al
s n t e s i s d e p r o s t a g l a n d i n a s . A s i m i s m o , se p u e d e n
cos, q u e d i s m i n u y e n
usar
anti-
inhibir
la
espasmolti-
la p r e s i n i n t r a u r e t e r a l al r e l a j a r la p a r e d
3.3. Evaluacin y tratamiento

de la litiasis renal
del
urter.
Este a p a r t a d o se p u e d e d i v i d i r e n d o s p a r t e s . Por u n l a d o , el
d e la l i t i a s i s c o n
la f i n a l i d a d d e i n s t a u r a r u n t r a t a m i e n t o
estudio
preventivo
d e su f o r m a c i n , y p o r o t r o , el e s t u d i o y t r a t a m i e n t o d e la l i t i a s i s y a
formada.
E x i s t e n u n a s e r i e d e s i t u a c i o n e s e n las q u e e l c l i c o r e n a l se
convierte
en una urgencia q u e precisa de hospitalizacin, y e v e n t u a l m e n t e ,

manipulacin
de
invasiva:
O b s t r u c c i n g r a v e , p r i n c i p a l m e n t e si s e a c o m p a a d e l i t i a s i s m a y o r
de 10 m m .
Fiebre elevada (mayor de 38 C).
Dolor incontrolable.
Rion
Estudio
y tratamiento preventivo
La e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e c o n
nico.
l i t i a s i s se b a s a e n u n e s t u d i o
meta-
blico para d e t e r m i n a r qu factores son m o d i f i c a b l e s , en u n i n t e n t o

Asimismo,
en
plicaciones,
pacientes
vacin estricta. U n a
donde
una
pero
fiebre hacen
(Figura
6).
p o r el
mayor
riesgo
si n o e l i n g r e s o , a l m e n o s
leve de
la va
obstrucciones
aconsejable
ms
urinaria
puede
importantes
la c o l o c a c i n d e
un
de
una
s i t u a c i n s i m i l a r o c u r r e d u r a n t e el
dilatacin
"fisiolgica",
de
diabticos,
es a c o n s e j a b l e ,
com-
d e e v i t a r la r e c i d i v a ( T a b l a
embarazo,
Este e s t u d i o d e b e r e s e r v a r s e
considerarse
llos pacientes
la
recidiva, aunque
aparicin
catter
5).
obser-
ureteral
indican que debe

pacientes
para
aque-
c o n alta p r o b a b i l i d a d
(Tabla
cada vez
ms
autores
realizarse a todos
6).
de
los
RECUERDA
L a f u r o s e m i d a , al revs q u e las tiazidas,
a u m e n t a el c a l c i o urinario.
11
LITIASIS CALCICA
LITIASIS
RICA
(OXALATO 0 FOSFATO)
Hipercalciuria dioptica
G o t a primaria
Hipercalciuria s e c u n d a r i a Hemopatas
a hipercalcemia
Enfermedades
Hiperuricosuria
digestivas
Hiperoxaluria
edicin
p l a n t e h e p t i c o , q u e s u e l e ir u n i d o al r e n a l , a u n q u e a l g u n o s c a s o s
LITIASIS
INFECCIOSA
(ESTRUVITA)
LITIASIS
CISTNICA
Cistinuria
responden a piridoxina.
Infecciones
por grmenes
productores
d e ureasa
es e l hperparatroidsmo p r i m a r i o . En c a m b i o , la h i p e r c a l c e m i a ms
Ingesta excesiva
Hipocitraturia
Acidosis renal tubular
distal
Litiasis calcica idioptica
RECUERDA
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e h i p e r c a l c e m i a e n u n p a c i e n t e a m b u l a t o r i o
f r e c u e n t e e n u n o i n g r e s a d o es la d e o r i g e n neoplsico.
d e purinas
Frmacos
N o o b s t a n t e , la m a y o r a d e l o s c a s o s d e h i p e r o x a l u r i a s o n s e c u n -
Litiasis rica
darios a malabsorcin d e cidos grasos por enfermedades crnicas
idioptica
pancreatobiliares,
Tabla 5. Tipos d e litiasis. Situaciones q u e favorecen su aparicin
derivacin
intestinal
p a r a el t r a t a m i e n t o d e
o b e s i d a d mrbida, reseccin ileal, e n f e r m e d a d inflamatoria
la
intes-
tinal (MIR 05-06, 104; MIR 00-01, 117), hipercalciuria coincidente

Edad temprana de aparicin
o p o r f a l t a d e c a l c i o e n la d i e t a , l o q u e p e r m i t e q u e e x i s t a
Litiasis bilateral
c a n t i d a d d e o x a l a t o intestinal p a r a su absorcin.
Litiasis e n rion nico o malformado
mayor
La intoxicacin p o r e t i l e n g l i c o l y m e t o x i f l u r a n o p u e d e p r o d u c i r h i -
Composicin p o c o frecuente
p e r o x a l u r i a , as c o m o
Litiasis recidivante
la ingesta d e v i t a m i n a C e n altas d o s i s .
En
Nefrocalcinosis
t o d o s e s t o s c a s o s s e c u n d a r i o s , el t r a t a m i e n t o c o n c o l e s t i r a m i n a , u n a
Litiasis coraliforme
d i e t a p o b r e e n g r a s a s y l a c o r r e c c i n d e la m a l a b s o r c i n , e n l a m e d i d a d e l o p o s i b l e , s u e l e n ser m e d i d a s e f i c a c e s .
Tabla 6. Pacientes c o n indicacin d e estudio metablico
H i p o c i t r a t u r i a . E x c r e c i n d e c i t r a t o i n f e r i o r a 3 0 0 m g / 2 4 h. G e n e r a l m e n t e se a s o c i a a o t r a s a n o m a l a s u r i n a r i a s . A u n q u e d e c a u s a
D e s d e el p u n t o d e v i s t a p r c t i c o , las litiasis se p u e d e n d i v i d i r e n : las
d e s c o n o c i d a , p u e d e c o n t r i b u i r u n a dieta rica e n protenas, h i p o c a -
d e c o m p o s i c i n c a l c i c a y las d e o t r a s c o m p o s i c i o n e s , y a q u e e l p r i m e r
liemia, e n f e r m e d a d intestinal o infeccin urinaria.
g r u p o s u p o n e la m a y o r a d e los c a s o s ( 7 0 - 8 0 % ) t r a t a d o s h a b i t u a l m e n t e .
H i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o . S u p o n e la c a u s a ms f r e c u e n t e
h i p e r c a l c i u r i a c o n o c i d a ( v a s e S e c c i n d e Endocrinologa,
lismo
Litiasis calcica
y nutricin)
de
metabo-
(MIR 98-99F, 144).
A c i d o s i s t u b u l a r r e n a l d i s t a l ( v a s e S e c c i n d e Nefrologa).
Enfer-
m e d a d a u t o s m i c a r e c e s i v a . C o n s i s t e e n la i m p o s i b i l i d a d d e l t b u l o
En l a m a y o r a d e l a s o c a s i o n e s se d e s c o n o c e e l o r i g e n d e l a l i t i a s i s c a l -
distal p a r a e x c r e t a r h i d r o g e n i o n e s a la o r i n a ( o r i n a s p e r s i s t e n t e m e n -
c i c a , a u n q u e se p u e d e h a c e r u n a a p r o x i m a c i n a l o s f a c t o r e s d e r i e s g o
te a l c a l i n a s ) c o n a u m e n t o d e la e l i m i n a c i n d e c a l c i o a la o r i n a .
q u e i n f l u y e n e n su a p a r i c i n . S l o e n u n p e q u e o p o r c e n t a j e d e casos
E x i s t e n f o r m a s i n c o m p l e t a s q u e se o b s e r v a n e n p a c i e n t e s f o r m a d o -
e x i s t e u n a e n f e r m e d a d d e b a s e q u e p u e d e ser t r a t a d a , y d e e s t a f o r m a
res d e c l c u l o s d e o x a l a t o c a l c i c o y c o n h i p e r c a l c i u r i a
d e s a p a r e c e la f o r m a c i n d e c l c u l o s c a l c i c o s .
En s t o s , p r o b a b l e m e n t e l a a c i d o s i s t u b u l a r n o j u e g u e u n p a p e l i m -
H i p e r c a l c i u r i a i d i o p t i c a . Es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e l i t i a s i s c a l c i c a . Se d e f i n e c o m o
una excrecin urinaria d e calcio m a y o r
de
portante y responden a tiazidas (MIR 98-99, 138).
3 0 0 m g / 2 4 h e n el v a r n y 2 5 0 m g / 2 4 h e n la m u j e r . D e c a r a a su
manejo,
las t i a z i d a s d i s m i n u y e n e l c a l c i o u r i n a r i o , r e d u c i e n d o
formacin d e litiasis ( M I R
99,
03-04, 4 4 ; MIR
1 3 5 ) . La a d m i n i s t r a c i n
d e c i t r a t o potsico a y u d a a e v i t a r la
h i p o p o t a s e m i a y a u m e n t a e l c i t r a t o u r i n a r i o , q u e es i n h i b i d o r d e la
O t r a s c i r c u n s t a n c i a s q u e f a v o r e c e n la litiasis c a l c i c a s o n : s a r c o i d o sis, s n d r o m e d e C u s h i n g , d i u r e s i s e s c a s a , dficit d e i n h i b i d o r e s o
la
99-00F, 146; MIR 98-
idioptica.
a n o m a l a s e n el p H u r i n a r i o (alcalosis).
Litiasis c a l c i c a idioptica. A p r o x i m a d a m e n t e e n el 2 0 % d e los p a c i e n t e s c o n litiasis c a l c i c a n o se d e m u e s t r a n i n g u n a a n o m a l a e n el

estudio metablico.
litognesis ( T a b l a 7).
ABSORTIVAS
Aporte excesivo
S d . d e Burnett (leche
y alcalinos)
Hipervltaminosis D
Idioptica
Sarcoidosis
RESORTIVAS
Hperparatirodismo
Inmovilizacin
Turnorales
Litiasis rica
RENALES
Acidosis tubular
distal
Enf.Paget
uri-
m i e n t r a s q u e c o n u n p H d e 7 es d e 1 . 5 8 0 m g / l . Esto d e m u e s t r a la g r a n
Sd.deCushing
i m p o r t a n c i a del p H u r i n a r i o e n la formacin d e clculos d e cido ric o . A p a r t e d e stos, t a m b i n e x i s t e u n a p e q u e a p r o p o r c i n d e c l c u -
Tabla 7. Causas ms frecuentes d e hipercalciuria
12
El c i d o r i c o n o d i s o c i a d o e s p o c o s o l u b l e e n o r i n a . C o n u n p H
n a r i o d e 5, la s o l u b i l i d a d d e l c i d o r i c o e s n i c a m e n t e d e 1 0 0 m g / l ,
Idioptica
los d e u r a t o m o n o s d i c o y u r a t o a m n i c o .
H i p e r u r i c o s u r i a . Excrecin e n o r i n a d e ms d e 8 0 0 m g / 2 4 h e n el
El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o e s r e d u c i r e l c i d o r i c o e x c r e t a d o y a u -
v a r n o 7 5 0 m g / 2 4 h e n la m u j e r . A d e m s d e f a v o r e c e r l a l i t i a s i s
m e n t a r el p H u r i n a r i o ( M I R 0 3 - 0 4 , 8 0 ) , y a q u e los c l c u l o s m s f r e -
rica, la h i p e r u r i c o s u r i a c o n s t i t u y e u n f a c t o r d e r i e s g o p a r a la f o r -
c u e n t e s en p a c i e n t e s hiperuricmicos s o n los d e cido rico. Por otra
macin de clculos de calcio, p r o b a b l e m e n t e por nucleacin hete-
parte, este t i p o d e clculos s o n los q u e m e j o r r e s p o n d e n al t r a t a m i e n -
rognea sobre ncleos d e cido rico o urato sdico. G e n e r a l m e n t e
to mdico m e d i a n t e quimilisis p o r alcalinizacin urinaria.
se d e b e a u n e x c e s o d e p u r i n a s e n la d i e t a .
a d m i n i s t r a r s e d i v e r s o s lcalis; el c i t r a t o potsico impedira el teri-
Pueden
H i p e r o x a l u r i a . Se c o n s i d e r a c o m o t a l l a e x c r e c i n e n o r i n a d e m s
c o r i e s g o d e f o r m a c i n d e c l c u l o s c a l c i c o s p o r su e f e c t o
d e 4 0 m g / 2 4 h. Existe u n a h i p e r o x a l u r i a p r i m a r i a , q u e es
conse-
pero tambin p u e d e n tratarse c o n b i c a r b o n a t o sdico o citrato sdi-
inhibidor,
cuencia de u n defecto enzimtico autosmico recesivo; n o tiene
c o ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 7 6 ) . U n a a l t e r n a t i v a es la a c e t a z o l a m i d a e n d o s i s d e
t r a t a m i e n t o y g e n e r a l m e n t e c o n d u c e a i n s u f i c i e n c i a renal p o r litiasis
2 5 0 m g / d a . C u a n d o , a d e m s , l a u r i c e m i a es a l t a , p u e d e t r a t a r s e c o n
r e c i d i v a n t e . El n i c o t r a t a m i e n t o q u e e x i s t e a c t u a l m e n t e es e l t r a s -
alopurinol (MIR 06-07, 93).
Urologa
Litiasis cistnica
complejo
e n z i m a - i n h i b i d o r i r r e v e r s i b l e . Se
utilizan bsicamente
dos
s u s t a n c i a s d e esta n a t u r a l e z a : el c i d o p r o p i n i c o y el a c e t o h i d r o x m i L a c i s t i n u r i a es u n t r a s t o r n o a u t o s m i c o r e c e s i v o e n e l q u e e x i s t e u n
c o . Su e m p l e o s u e l e v e n i r a c o m p a a d o d e c e f a l e a s , t e m b l o r e s , t r o m -
d e f e c t o d e absorcin, a nivel intestinal y t u b u l a r p r o x i m a l , d e los a m i -
bosis v e n o s a s u otros sntomas neurolgicos, p o r lo q u e t a m p o c o son
nocidos dibsicos: cistina, o r n i t i n a , lisina y a r g i n i n a ( C O L A ) ,
de gran aceptacin.
aunque
p a r e c e q u e p u e d e e x i s t i r u n t r a s t o r n o e n e l q u e n i c a m e n t e se v e a f e c t a d a la c i s t i n a , l o q u e indicara q u e , a d e m s d e u n m e c a n i s m o d e t r a n s -
T o d o l o r e l a t i v o al e s t u d i o d e la n e f r o l i t i a s i s e x p u e s t o a n t e r i o r m e n t e se
p o r t e c o m n , e x i s t e u n o i n d e p e n d i e n t e p a r a la c i s t i n a .
p u e d e repasar e n la T a b l a 8.
Los niveles d e cistina e n o r i n a d e 2 4 horas s o n superiores a 1 0 0 m g , d e

h e c h o , l o s h o m o c i g o t o s p u e d e n e x c r e t a r m s d e 6 0 0 m g / d a . El d i a g n s t i c o se r e a l i z a i d e n t i f i c a n d o l o s caractersticos c r i s t a l e s
Tratamiento de la litiasis ya formada
(Figura 7)
hexagonales
e n o r i n a , o p o r u n a p r u e b a p o s i t i v a d e n i t r o p r u s i a t o s d i c o (la o r i n a se
tie d e a z u l e n p a c i e n t e s a f e c t a d o s p o r esta e n f e r m e d a d : test d e B r a n d ) .
Los clculos ya f o r m a d o s n o e x p u l s a b l e s
( > 4-5 m m ) p r e c i s a n
t r a t a m i e n t o " a g r e s i v o " , es d e c i r , n e c e s i t a n
ser e x t r a d o s
de
quirrgica-
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n a u m e n t a r l a d i u r e s i s d i a r i a ( m s d e 3 l/da),
m e n t e o f r a g m e n t a d o s d e f o r m a q u e p u e d a n ser e x p u l s a d o s
a l c a l i n i z a r l a o r i n a p o r e n c i m a d e 7,5 y , e n c a s o d e q u e e s t o s e a i n s u f i -
tneamente.
espon-
c i e n t e , p u e d e i n i c i a r s e t r a t a m i e n t o c o n D - p e n i c i l a m i n a ( 2 5 0 m g / 6 h) o
A c o n t i n u a c i n se a n a l i z a n b r e v e m e n t e las d i v e r s a s f o r m a s d e t r a t a m i e n t o .
a - m e r c a p t o p r o p i o n i l g l i c i n a ( 2 5 0 mg/6 h).
Ciruga. H a s i d o el t r a t a m i e n t o estndar hasta
la a p a r i c i n d e la
l i t o t r i c i a e x t r a c o r p r e a . A n h o y da, es p r e c i s o r e c u r r i r a la ciruga
Litiasis infectiva
c u a n d o f r a c a s a n las o n d a s d e c h o q u e o e n d e t e r m i n a d o s c a s o s p a r a
r e d u c i r la m a s a l i t i s i c a ( c l c u l o s c o r a l i f o r m e s ) .
Los clculos i n f e c t i v o s d e estruvita o d e f o s f a t o a m n i c o magnsico ( M g -
E n d o u r o l o g a . La m a n i p u l a c i n e n d o s c p i c a d e la v a u r i n a r i a es
N H P 0 - 6 H 0 ) se d e s a r r o l l a n e n u n a m b i e n t e a l c a l i n o , p r o d u c i d o p o r
c a d a da m s a c c e s i b l e g r a c i a s a las m e j o r a s t c n i c a s . P u e d e r e a l i -
infeccin persistente d e grmenes q u e h i d r o l i z a n la u r e a ,
zarse extraccin directa del clculo m e d i a n t e diversos tipos d e p i n -
aumentando
la c a n t i d a d d e a m o n i o u r i n a r i o . L o s p r i n c i p a l e s g r m e n e s q u e
u r e a s a , a d e m s d e d i v e r s a s e s p e c i e s d e Proteus
Pseudomonas,
Klebsiella,
Serratia
y Enterobacter.
poseen
zas o cestillas, o b i e n f r a g m e n t a r p r e v i a m e n t e el c l c u l o
(MIR 06-07, 106), son

La p r e s e n c i a d e c u e r -
l s e r . Se p u e d e a c c e d e r
p o s extraos ( s o n d a s v e s i c a l e s , suturas) f a v o r e c e su f o r m a c i n .
pia (URS)
Para su t r a t a m i e n t o se h a n e m p l e a d o d i v e r s o s m t o d o s ,
mediante
d i v e r s a s f u e n t e s d e energa, c o m o la electrohidrulica, ultrasnica o
generalmente
hasta el c l c u l o m e d i a n t e u r e t e r o r r e n o s c o -
o nefrolitotoma percutnea ( N L P C ) .
L i t o t r i c i a e x t r a c o r p r e a p o r o n d a s d e c h o q u e ( L E O C ) . Las o n d a s d e
c h o q u e se t r a n s m i t e n a travs d e l o s t e j i d o s c o r p o r a l e s c o n l a m i s m a
i n e f i c a c e s . La a n t i b i o t e r a p i a n i c a m e n t e m a n t i e n e estril la o r i n a d u -
i m p e d a n c i a acstica q u e el a g u a hasta a l c a n z a r la litiasis, s o b r e la
rante los cursos d e t r a t a m i e n t o .
que p r o d u c e fenmenos de compresin y descompresin q u e c o n d u c i r n a su f r a g m e n t a c i n .
P a r e c e m s p r o m e t e d o r el u s o d e i n h i b i d o r e s d e la ureasa c o n c i d o s
Prcticamente t o d o s los clculos s o n s u s c e p t i b l e s d e t r a t a m i e n t o m e -
h i d r o x m i c o s . Estos s o n m o l c u l a s a n l o g a s a l a u r e a q u e f o r m a n u n
d i a n t e L E O C . La n i c a limitacin seran a q u e l l o s c l c u l o s n o l o c a l i z a -
SALES CALCICAS
Frecuencia
Sexo
Etiologa
O x a l a t o calcico: 5 5 - 6 0 %
ESTRUVITA (FOSFATO
CIDO RICO
AMNICO MAGNSICO)
CISTINA
10-15%
5-10%
1-3%
Varn
Mujer
Varn
Varn = M u j e r
H i p e r c a l c i u r i a idioptica
Infeccin p o r grmenes ureasa (+)
Gota ( 5 0 % )
Cistinuria
Fosfato calcico: 1 0 - 1 5 %
Idioptica
Hiperuricosuria (20%)
Idioptica (< 5 0 % )
H i p e r u r i c e m i a s secundarias
PH
Alcalino
Alcalino
cido
Radiologa
Radioopacos
Radioopacos
Radiotransparentes
Radiolcidos
Formas prismticas polimrficas

Cristales "en atad"
A g l o m e r a d o s d e cristales
d e s o r g a n i z a d o s , a veces f o r m a n d o
masas c o n t i n u a s
Cristales h e x a g o n a l e s e n p r i s m a s
Cristales d e OxCa
Cristales d e e s t r u v i t a
Cristales d e cido rico
Cristales d e cistina
Hipercalciuria idioptica: tiazidas
cido propinico y cido

acetohidroxmico
Alcalinizar la o r i n a
Forzar diuresis (ingesta hdrica)

Alcalinizar o r i n a
Morfologa
d e los c r i s t a l e s
Tratamiento
cido
o lminas
Cristales d e f o s t a t o Ca
m$ ^
Hiperoxaluria 1 " : piridoxina

H i p e r o x a l u r i a 2.' : c o l e s t i r a m i n a
a
Antibioterapia
En ocasiones ciruga
A l o p u r i n o l (si h a y h i p e r u r i c e m i a )
Dieta d e b a j o c o n t e n i d o
proteico
D - p e n i c i l a m i n a (si n o h a y
respuesta)
Tabla 8. Tabla-resumen d e las nefrolitiasis

13
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
de
su tamao,
dureza,
MANEJO DE LA UROLITIASIS
composicin
localizacin,
particula-
r i d a d e s a n a t m i c a s d e la v a e x cretora y paciente, funcin renal
Crisis
CUADRO A G U D O
no LEOC o
com plicado
TTO. SINTOMTICO
Espasmolticos
y antiinflamatorios
Reposo e hidratacin
ciruga
Complicado
Obstruccin grave
Infeccin, fiebre
Dolor incoercible
Rion nico
Dilatacin
INGRESO Y T T O . AGRESIVO
DRENAJE
(catter o nefrostoma)
TTO. PARENTERAL
Antibiticos
Remontar hemodinmica
Equilibrio electroltico
Narcticos
VIGILANCIA ESTRECHA
en calcio, si
hiperoxaluria
RICA
alcalinizar,
alopurinol
ESTRUVITA
acetohidroxmico
CISTINA
D-penicilamina,
vit. B y alcalinizar
de
hipertensin
controlada
facilita
te
duran-
la sesin d e l i t o t r i c i a ,
d e b e r ser e s t a b i l i z a d a
luego
previa-
en
cierto m o d o , por ello,
traindicacin relativa de
(MIR
EXTRACORPREA
URETEROTOMA
PIELOLITOTOMA
NEFRECTOMlA
(LEOC)
PERCUTNEA
(no til si oxalato),

citratos, tiazidas
grasas y rica
no
el r i e s g o d e h e m o r r a g i a
Ciruga
Litotricia
acidificar
colestiramina
y dieta baja en
presencia
arterial
disponible.
m e n t e a la m i s m a y c o n s t i t u y e ,
Tratar la condicin
preexistente
CALCICA
Ecografa renal
La
Edad?
Tipo de clculos?
Periodicidad de la clnica?
Tipo de sntomas?
Viabilidad renal?
Indican o
No
y tipo de litotriptor
Estable
CUADRO CRNICO
ultrasonogrfica
con microlumbotoma
143)
08-09,
93; MIR
conLEOC
99-00F,
(Tabla 9).
Complicaciones
ENDOSCPICA
va ureteral
La e x p u l s i n d e f r a g m e n t o s l i -
CONTRAINDICADA EN
tisicos
EMBARAZO
INFECCIN
clico
ocasionar
un
r e n a l y, c o n m e n o r
puede
fre-
cuencia,
OBSTRUCCIN DISTAL
Aneurismas
obstruccin
(steinstrasse
Coagulopatas
Obesidad
Arritmia cardaca
ureteral
o " c a l l e litisica").
Esta p o s i b i l i d a d es m a y o r a n t e
litiasis d e g r a n tamao, p o r lo
que
se
Figura 7. Manejo de la litiasis renal ya formada
de
en a l g u n o s d e estos casos
puede colocar
derivacin
un
catter
urinaria
(ne-
f r o s t o m a o d o b l e J) a n t e s d e
b l e s p o r s u p e q u e o t a m a o ( < 2-5 m m ) . C u a l q u i e r l i t i a s i s p o d r a s e r
la L E O C p a r a d i s m i n u i r e s t e r i e s g o
t r a t a d a c o n L E O C , a u n q u e e s t o tendr q u e ser m a t i z a d o e n f u n c i n
riores a 2 c m .
A R C L D I iTfl<:
ABSOLUTAS
RELATIVAS (PRECISAN DE CONTROL PREVIO

AL TRATAMIENTO)
Embarazo
Alteraciones d e la coagulacin
Obstruccin distal
A n e u r i s m a artico
Infeccin activa
Alteraciones del ritmo cardaco, marcapasos

o desfibriladores
Obesidad
Hipertensin arterial descontrolada
Tabla 9. Contraindicaciones de la L E O C (MIR 99-00F, 143)
g e n e r a l m e n t e en litiasis supe-
D e r i v a d a s d e l e f e c t o d i r e c t o d e las o n d a s d e c h o q u e , p u e d e n a p a r e c e r
contusiones renales manifestadas c o m o
hematuria, hematomas
rena-
les, e q u i m o s i s o e r i t e m a c u t n e o , y e n g r a d o m x i m o , r o t u r a r e n a l . L a
h e m a t u r i a se c o n s i d e r a la c o m p l i c a c i n m s f r e c u e n t e d e la l i t o t r i c i a .
M s c o n t r o v e r t i d a es la t e r i c a r e l a c i n d e la L E O C c o n l a a p a r i c i n d e
h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , y a q u e n o est d e m o s t r a d a e n las l t i m a s r e v i s i o n e s
p u b l i c a d a s , a u n q u e s la r e l a c i n e n t r e h e m a t o m a
renal post-LEOC e
hipertensin arterial.

A un hombre de 29 aos, con antecedentes de dolor tipo clico en fosa renal izquierda
que cedi con tratamiento analgsico, se le practica una urografa intravenosa, aprecindose defecto de replecin radiotransparente de 6x7 mm en tercio distal de urter
izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9-12
hemates por campo y escasa leucocituria. Cul sera el tratamiento ms apropiado?
das de evolucin, asociado en las ltimas 24 horas a fiebre, escalofros y malestar

general. Analtica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminucin de la actividad de la protrombina. Analtica de orina normal. Radiografa de abdomen con claras
imgenes de litiasis. Eco renal: dilatacin moderada de sistema excretor izquierdo.
Cul es la conducta ms adecuada?
1)
2)
3)
4)
5)
1)
Alopurinol va oral.
Ureteroscopia con extraccin del clculo.
Nefrolitotoma endoscpica percutnea.
Alcalinizacin de la orina por va oral.
Administracin de D-penicilamina.
MIR 03-04, 80; RC: 4
Mujer de 50 aos, diabtica insulinodependiente, con infecciones urinarias y clicos

nefrticos de repeticin. Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda de cinco
14
2)
3)
4)
5)
Solicitar hemocultivos y u r o c u l t i v o para establecer la necesidad de antibioterapia.

Realizar urografa intravenosa para intentar filiar la causa.
Hidratar a la paciente bajo observacin rigurosa, y repetir ecografa a las 48
horas.
Colocar catter doble J o practicar nefrostoma percutnea de forma inmediata
con cobertura antibitica.
Laparotoma exploradora para objetivar causa, y realizar tratamiento antes de que
el cuadro est muy evolucionado.
RC: 4
Urologa
04.
TUMORES RENALES
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
El adenocarcinoma renal es un
tema "de moda" en el examen
MIR. Cualquier aspecto de
este tema puede aparecer,
pero es fundamental reconocer
el sndrome de Stauffer,
que ha sido recientemente
introducido y preguntado
varias veces consecutivas.
~~)
El ms f r e c u e n t e d e los t u m o r e s slidos renales es el h i p e r n e f r o m a .
[2]
El p a c i e n t e caracterstico es u n varn d e m e d i a n a e d a d , o b e s o y f u m a d o r .
["3"]
La trada clsica c o n s i s t e e n h e m a t u r i a , d o l o r y masa e n f l a n c o , a c t u a l m e n t e , l o ms h a b i t u a l es q u e sea

i n c i d e n t a l o m a (asintomtico). Si p r o d u c e sntomas, el ms f r e c u e n t e es la h e m a t u r i a .
rj~]
Hay q u e sospechar t u m o r renal ante u n varicocele
i z q u i e r d o , d e aparicin sbita y q u e n o c e d e c o n el
decbito.
[~5~|
El h i p e r n e f r o m a p u e d e p r o d u c i r m u l t i t u d d e sndromes paraneoplsicos. Esto p u e d e c o m p l i c a r bastante el

diagnstico, d e ah el s o b r e n o m b r e d e " t u m o r d e l i n t e r n i s t a " .
[b]
La e l e v a c i n d e las t r a n s a m i n a s a s s i n afectacin heptica es tpica d e l h i p e r n e f r o m a (sndrome d e Stauffer).
Cfj
N o se d e b e c o n f u n d i r u n q u i s t e s i m p l e c o n u n h i p e r n e f r o m a . Los c r i t e r i o s d e q u i s t e s i m p l e s o n : c o n t o r n o
liso, c o n t e n i d o transnico y r e f u e r z o p o s t e r i o r .
(~8~)
j~9~|
La p r i m e r a p r u e b a d e i m a g e n , a n t e la s o s p e c h a d e h i p e r n e f r o m a , sera la ecografa.
El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l d e l h i p e r n e f r o m a es la extirpacin quirrgica. La q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a
tienen un papel m u y secundario.
4.1. Carcinoma de clulas renales

Es e l t u m o r s l i d o r e n a l m s f r e c u e n t e ( 9 0 % ) ( F i g u r a 8 ) ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 7 ) . Es u n t u m o r f u n d a m e n t a l m e n t e d e l a
e d a d a d u l t a , c o n m a y o r i n c i d e n c i a e n t r e los 4 0 y 6 0 a o s , c o n p r e d o m i n i o e n e l v a r n 2:1 a e x c e p c i n d e la
v a r i e d a d c r o m f o b a , tpica d e las m u j e r e s .
E n t r e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o q u e se h a n i m p l i c a d o s e e n c u e n t r a n e l h u m o d e l t a b a c o , e l c a d m i o y l a o b e s i d a d .
Existen f o r m a s f a m i l i a r e s q u e s u e l e n ser m l t i p l e s y b i l a t e r a l e s , c o m o e n la e n f e r m e d a d d e V o n H i p p e l - L i n d a u y,
e n m e n o r m e d i d a , l a e s c l e r o s i s t u b e r o s a ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 0 ) . Se h a n i d e n t i f i c a d o a l t e r a c i o n e s c r o m o s m i c a s q u e
i m p l i c a n al c r o m o s o m a 3.
UJ
Preguntas
- MIR 09-10, 99
- MIR 06-07, 102
- MIR 05-06, 105
- MIR 04-05, 105
- MIR 01-02, 109
-MIR 00-01, 120
- MIR 99-00, 1 77
-MIR99-00F, 144
-MIR 98-99F, 146
RECUERDA
La esclerosis t u b e r o s a y la e n f e r m e d a d V o n H i p p e l - L i n d a u se a s o c i a n
tambin a o t r o t u m o r r e n a l , el angiomiolipoma.
A s i m i s m o , existe u n a i n c i d e n c i a a u m e n t a d a e n el rion poliqustico,

e n la e n f e r m e d a d qustica a d q u i r i d a d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l
crnica
y e n los rones m a l f o r m a d o s , c o m o el rion " e n h e r r a d u r a " . P r o c e d e

d e las c l u l a s d e l t b u l o c o n t o r n e a d o p r o x i m a l , y m i c r o s c p i c a m e n t e
p r e d o m i n a n las c l u l a s c l a r a s s o b r e las g r a n u l a r e s y f u s i f o r m e s .
Presentacin
La t r a d a c l s i c a : h e m a t u r i a , d o l o r y m a s a e n el f l a n c o o c u r r e n i c a m e n t e e n e l 1 0 % d e l o s c a s o s y , c u a n d o
p r e s e n t a as, g e n e r a l m e n t e s e t r a t a d e u n a e n f e r m e d a d
se
avanzada.
15
edicin
de
su t a m a o ,
dureza,
MANEJO DE LA UROLITIASIS
composicin
localizacin,
particula-
r i d a d e s a n a t m i c a s d e la va e x cretora y paciente, funcin renal
Crisis
CUADRO AGUDO
No complicado
TTO. SINTOMTICO
Espasmolticos
y antiinflamatorios
Reposo e hidratacin
Obstruccin grave
Infeccin, fiebre
Dolor incoercible
Rion nico
Ecografa renal
Dilatacin
INGRESO Y TTO. AGRESIVO
DRENAJE
(catter o nefrostoma)
TTO. PARENTERAL
Antibiticos
Remontar hemodinmica
Equilibrio electroltico
Narcticos
VIGILANCIA ESTRECHA
presencia de
arterial
no
disponible.
hipertensin
controlada
facilita
el riesgo d e h e m o r r a g i a
duran-
t e la sesin d e l i t o t r i c i a ,
d e b e r ser e s t a b i l i z a d a
luego
previa-
m e n t e a la m i s m a y c o n s t i t u y e ,
Tratar la condicin
preexistente
CALCICA
acidificar
(no til si oxalato),
citratos, tiazidas
colestiramina
y dieta baja en
grasas y rica
en calcio, si
hiperoxaluria
RICA
alcalinizar,
alopurinol
ESTRUVITA
acetohidroxmico
CISTINA
D-penicilamina,
vit. B y alcalinizar
La
Edad?
Tipo de clculos?
Periodicidad de la clnica?
Tipo de sntomas?
Viabilidad renal?
Indican o
no LEOC o
ciruga
Complicado
y tipo de Iitotriptor
Estable
C U A D R O CRNICO
Ciruga
Litotricia
en cierto m o d o , por ello,
con-
traindicacin relativa de LEOC

(MIR
EXTRACORPREA
(LEOC)
PERCUTNEA
ultrasonogrfica
con microlumbotoma
ENDOSCPICA
va ureteral
URETEROTOMA
PIELOLITOTOMA
NEFRECTOMlA
08-09,
93; MIR
99-00F,
143) (Tabla 9).
Complicaciones
La expulsin d e f r a g m e n t o s l i -
CONTRAINDICADA EN
EMBARAZO
INFECCIN
OBSTRUCCIN DISTAL
Aneurismas
Coagulopatas
Obesidad
Arritmia cardaca
tisicos
ocasionar
un
clico renal y, c o n m e n o r
fre-
cuencia,
puede
obstruccin
(steinstrasse
ureteral
o " c a l l e litisica").
Esta p o s i b i l i d a d es m a y o r a n t e
litiasis d e g r a n t a m a o , p o r lo
q u e en a l g u n o s de estos casos
se
Figura 7. M a n e j o d e la litiasis renal ya f o r m a d a
de
puede colocar
derivacin
un
catter
urinaria
(ne-
f r o s t o m a o d o b l e J) a n t e s d e
b l e s p o r s u p e q u e o t a m a o ( < 2-5 m m ) . C u a l q u i e r l i t i a s i s p o d r a s e r
la L E O C p a r a d i s m i n u i r este r i e s g o
t r a t a d a c o n L E O C , a u n q u e e s t o tendr q u e ser m a t i z a d o e n f u n c i n
riores a 2 c m .
ABSOLUTAS
Embarazo
Obstruccin d i s t a l
Infeccin activa
(PRECISAN DE CONTROL PREVIO

AL TRATAMIENTO)
A l t e r a c i o n e s d e la coagulacin
A n e u r i s m a artico
A l t e r a c i o n e s d e l r i t m o cardaco, m a r c a p a s o s
o desfibriladores
Obesidad
Hipertensin arterial d e s c o n t r o l a d a
Tabla 9. Contraindicaciones d e la LEOC (MIR 99-00F, 143)
g e n e r a l m e n t e e n litiasis supe-
D e r i v a d a s d e l e f e c t o d i r e c t o d e las o n d a s d e c h o q u e , p u e d e n a p a r e c e r
contusiones renales manifestadas c o m o
hematuria, h e m a t o m a s rena-
l e s , e q u i m o s i s o e r i t e m a c u t n e o , y e n g r a d o m x i m o , r o t u r a r e n a l . La
h e m a t u r i a se c o n s i d e r a la c o m p l i c a c i n m s f r e c u e n t e d e la l i t o t r i c i a .
M s c o n t r o v e r t i d a es la t e r i c a r e l a c i n d e la L E O C c o n la a p a r i c i n d e
h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , y a q u e n o est d e m o s t r a d a e n las l t i m a s r e v i s i o n e s
p u b l i c a d a s , a u n q u e s la r e l a c i n e n t r e h e m a t o m a
renal post-LEOC
hipertensin arterial.

A un hombre de 29 aos, con antecedentes de dolor tipo clico en fosa renal izquierda
que cedi con tratamiento analgsico, se le practica una urografa intravenosa, aprecindose defecto de replecin radiotransparente de 6x7 mm en tercio distal de urter
izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9-12
hemates por campo y escasa leucocituria. Cul sera el tratamiento ms apropiado?
das de evolucin, asociado en las ltimas 24 horas a fiebre, escalofros y malestar

general. Analtica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminucin de la actividad de la protrombina. Analtica de orina normal. Radiografa de abdomen con claras
imgenes de litiasis. Eco renal: dilatacin moderada de sistema excretor izquierdo.
Cul es la conducta ms adecuada?
1) Alopurinol va oral.
2) Ureteroscopia con extraccin del clculo.
3) Nefrolitotoma endoscpica percutnea.
4) Alcalinizacin de la orina por va oral.
5) Administracin de D-penicilamina.
1) Solicitar hemocultivos y u r o c u l t i v o para establecer la necesidad de antibioterapia.

2) Realizar urografa intravenosa para intentar filiar la causa.
3) Hidratar a la paciente bajo observacin rigurosa, y repetir ecografa a las 48
horas.
4) Colocar catter doble J o practicar nefrostoma percutnea de forma inmediata
con cobertura antibitica.
5) Laparotoma exploradora para objetivar causa, y realizar tratamiento antes de que
el cuadro est muy evolucionado.
MIR 03-04, 80; RC: 4
Mujer de 50 aos, diabtica insulinodependiente, con infecciones urinarias y clicos

nefrticos de repeticin. Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda de cinco
14
RC: 4
Urologa
04.
TUMORES RENALES
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
El adenocarcinoma renal es un
tema "de moda" en el examen
MIR. Cualquier aspecto de
este tema puede aparecer,
pero es fundamental reconocer
el sndrome de Stauffer,
que ha sido recientemente
introducido y preguntado
varias veces consecutivas.
(T"l
El ms f r e c u e n t e d e los t u m o r e s slidos renales es el h i p e r n e f r o m a .
[T\
El p a c i e n t e caracterstico es u n varn d e m e d i a n a e d a d , o b e s o y f u m a d o r .
fj"!
La trada clsica c o n s i s t e e n h e m a t u r i a , d o l o r y masa e n f l a n c o , a c t u a l m e n t e , l o ms h a b i t u a l es q u e sea

i n c i d e n t a l o m a (asintomtico). Si p r o d u c e sntomas, el ms f r e c u e n t e es la h e m a t u r i a .
|~4~]
Hay q u e sospechar t u m o r renal ante u n varicocele
i z q u i e r d o , d e aparicin sbita y q u e n o c e d e c o n el
decbito.
QfJ
El h i p e r n e f r o m a p u e d e p r o d u c i r m u l t i t u d d e sndromes paraneoplsicos. Esto p u e d e c o m p l i c a r bastante el

diagnstico, d e ah el s o b r e n o m b r e d e " t u m o r d e l i n t e r n i s t a " .
["o~l
La e l e v a c i n d e las t r a n s a m i n a s a s s i n afectacin heptica es tpica d e l h i p e r n e f r o m a (sndrome d e Stauffer).
Cj~\
N o se d e b e c o n f u n d i r u n q u i s t e s i m p l e c o n u n h i p e r n e f r o m a . Los c r i t e r i o s d e q u i s t e s i m p l e s o n : c o n t o r n o
liso, c o n t e n i d o transnico y r e f u e r z o p o s t e r i o r .
{}
[~g"|
La p r i m e r a p r u e b a d e i m a g e n , a n t e la s o s p e c h a d e h i p e r n e f r o m a , sera la ecografa.
El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l d e l h i p e r n e f r o m a es la extirpacin quirrgica. La q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a
tienen un papel m u y secundario.
4.1. Carcinoma de clulas renales

Es e l t u m o r s l i d o r e n a l m s f r e c u e n t e ( 9 0 % ) ( F i g u r a 8 ) ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 7 ) . Es u n t u m o r f u n d a m e n t a l m e n t e d e l a
e d a d a d u l t a , c o n m a y o r i n c i d e n c i a e n t r e los 4 0 y 6 0 a o s , c o n p r e d o m i n i o e n e l v a r n 2:1 a e x c e p c i n d e la
v a r i e d a d c r o m f o b a , t p i c a d e las m u j e r e s .
E n t r e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o q u e se h a n i m p l i c a d o s e e n c u e n t r a n e l h u m o d e l t a b a c o , e l c a d m i o y l a o b e s i d a d .
Existen f o r m a s f a m i l i a r e s q u e s u e l e n ser m l t i p l e s y b i l a t e r a l e s , c o m o e n la e n f e r m e d a d d e V o n H i p p e l - L i n d a u y,
e n m e n o r m e d i d a , l a e s c l e r o s i s t u b e r o s a ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 0 ) . Se h a n i d e n t i f i c a d o a l t e r a c i o n e s c r o m o s m i c a s q u e
i m p l i c a n al c r o m o s o m a 3.
RECUERDA
UJ
Preguntas
MIR 09-10, 99
MIR 06-07, 102
- MIR 05-06, 105
- MIR 04-05, 105
MIR 01-02, 109
MIR 00-01, 120
MIR 99-00, 177
MIR99-00F, 144
MIR 98-99F, 146
La esclerosis t u b e r o s a y la e n f e r m e d a d V o n H i p p e l - L i n d a u se a s o c i a n
tambin a o t r o t u m o r r e n a l , el angiomiolipoma.
A s i m i s m o , e x i s t e u n a i n c i d e n c i a a u m e n t a d a e n el
rion
poliqustico,
e n la e n f e r m e d a d qustica a d q u i r i d a d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l
y e n los rones m a l f o r m a d o s , c o m o el
rion
crnica
"en herradura". Procede
d e las c l u l a s d e l t b u l o c o n t o r n e a d o p r o x i m a l , y m i c r o s c p i c a m e n t e
p r e d o m i n a n las c l u l a s c l a r a s s o b r e l a s g r a n u l a r e s y f u s i f o r m e s .
Presentacin
La trada c l s i c a : h e m a t u r i a , d o l o r y m a s a e n e l f l a n c o o c u r r e n i c a m e n t e e n e l 1 0 % d e l o s c a s o s y, c u a n d o
p r e s e n t a as, g e n e r a l m e n t e s e t r a t a d e u n a e n f e r m e d a d
se
avanzada.
15
edicin
^ J w ,
mm.
Figura 9. Ecografa d e q u i s t e s renales s i m p l e s
La r e a l i z a c i n d e p u n c i n - a s p i r a c i n
c o n aguja fina (PAAF) de una
m a s a r e n a l p a r a su f i l i a c i n es u n a e x p l o r a c i n a g r e s i v a q u e , d e b i d o
Figura 8. C a r c i n o m a d e clulas renales
a su b a j a s e n s i b i l i d a d , n o se j u s t i f i c a a c t u a l m e n t e , e x c e p t o e n c a s o s
excepcionales.
El 3 0 % p r e s e n t a m e t s t a s i s a d i s t a n c i a e n e l m o m e n t o d e l d i a g n s t i c o ,
a u n q u e c o n t r a r i a m e n t e , c a d a v e z s o n ms los h a l l a z g o s i n c i d e n t a l e s al
L a t o m o g r a f a a x i a l c o m p u t a r i z a d a ( T C ) es e l m e j o r m t o d o a i s l a d o p a r a
realizar ecografas a b d o m i n a l e s d e r u t i n a p o r otra causa,
evaluar u n a masa renal, p r o p o r c i o n a n d o informacin precisa sobre mets-
alcanzando
e n a l g u n o s e s t u d i o s m s d e la m i t a d d e los c a s o s d i a g n o s t i c a d o s .
La a n o m a l a
m s f r e c u e n t e e s la h e m a t u r i a m a c r o s c p i c a
tasis g a n g l i o n a r e s ( 8 0 % ) y a f e c t a c i n d e r g a n o s a d y a c e n t e s ( F i g u r a 1 0 ) .
o micros-
cpica ( 6 0 % ) . O t r o s hallazgos frecuentes son d o l o r ( 4 0 % ) , prdida d e

peso ( 3 0 % ) , a n e m i a ( 4 0 % ) , masa en flanco ( 2 4 % ) , H T A ( 2 0 % ) , hipercalcemia
( 6 % ) , e r i t r o c i t o s i s ( 3 % ) . El 2 0 % d e l o s p a c i e n t e s
presentan
c o m o c u a d r o p a r a n e o p l s i c o a l t e r a c i n d e las e n z i m a s h e p t i c a s s i n
e v i d e n c i a d e metstasis ( s n d r o m e d e Stauffer) ( M I R 0 9 - 1 0 , 9 9 ; M I R 0 6 07, 102; MIR 05-06, 105).
O c a s i o n a l m e n t e , el a d e n o c a r c i n o m a
renal puede p r o d u c i r h o r m o n a s
p r o d u c t o r a s d e s n d r o m e s c l n i c o s segn la s u s t a n c i a s e c r e t a d a .
Entre
stas s e e n c u e n t r a n p p t i d o s P T H - M c e , p r o s t a g l a n d i n a s , p r o l a c t i n a , r e n i n a , g o n a d o t r o p i n a s o c o r t i c o i d e s . La i n v a s i n d e la v e n a r e n a l p r i n c i p a l e n el l a d o i z q u i e r d o p u e d e o c a s i o n a r la a p a r i c i n d e u n v a r i c o c e l e
de f o r m a repentina, q u e n o d i s m i n u y e en decbito.
RECUERDA
La p r o d u c c i n d e pptidos p u e d e a p a r e c e r e n el h i p e r n e f r o m a , p e r o es
ms tpica d e c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s ( p u l m n , esfago, etc.).
Diagnstico
Figura 10. TC d e masa renal i z q u i e r d a
L a e c o g r a f a es l a p r i m e r a p r u e b a c o m p l e m e n t a r i a q u e d e b e r e a l i z a r s e ,
La R M , a u n q u e n o se e m p l e a d e m a n e r a r u t i n a r i a e n este t i p o d e p a -
d e f o r m a q u e la i d e n t i f i c a c i n e c o g r f i c a d e u n a l e s i n q u e c u m p l e c r i -
c i e n t e s , s s e u t i l i z a c o m o m t o d o d e d i a g n s t i c o b s i c o e n s u j e t o s e n
terios d e quiste s i m p l e ( c o n t o r n o liso, c o n t e n i d o transnico y r e f u e r z o
los q u e se s o s p e c h a a f e c t a c i n t r o m b t i c a t u m o r a l d e la v e n a r e n a l o
posterior) h a c e innecesarios m a y o r e s esfuerzos diagnsticos, p u d i e n d o
cava (MIR 04-05, 1 0 5 ) (Figura 11).
hacerse
un s e g u i m i e n t o ecogrfico anual (MIR 99-00F, 144). D e
esta
f o r m a s e d i a g n o s t i c a n la m a y o r a d e l a s m a s a s r e n a l e s e n l a a c t u a l i d a d
A u n q u e la u r o g r a f a i n t r a v e n o s a ( U I V ) c o n t i n a s i e n d o l a b a s e d e l d i a g -
(Figura 9).
nstico p o r i m a g e n e n urologa, e n el c a s o d e l a d e n o c a r c i n o m a
16
renal
Urologa
p r o p o r c i o n a p o c o s d a t o s y d e f o r m a i n d i r e c t a , c o m o p u e d e ser la d i s torsin d e l s i s t e m a c o l e c t o r , su o c u p a c i n o la a n u l a c i n f u n c i o n a l d e l
Tratamiento
rion. En l a s p l a c a s t o m o g r f i c a s d e l a U I V p u e d e o b s e r v a r s e la p r e s e n -
Una
cia d e u n a masa o u n a alteracin del c o n t o r n o renal.
tanto viscerales
v e z e s t u d i a d o el t u m o r y descartada
la p r e s e n c i a d e metstasis,
c o m o g a n g l i o n a r e s , e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es l a
n e f r e c t o m a r a d i c a l , i n c l u y e n d o l a f a s c i a d e G e r o t a y la g l n d u l a s u prarrenal (MIR 01-02, 109).
En o c a s i o n e s e s p e c i a l e s
se p u e d e p l a n t e a r la c i r u g a c o n s e r v a d o r a
p a r c i a l , c o m o en los t u m o r e s bilaterales, en a q u e l l o s q u e a p a r e c e n s o bre
rion
n i c o , o s u j e t o s c o n nefropatas m d i c a s , e n los q u e la prdi-
d a d e m a s a n e f r o n a l obligara a dilisis.
A d e m s d e e n estas i n d i c a c i o n e s i m p e r a t i v a s , a c t u a l m e n t e es e l n u e v o
patrn d e r e f e r e n c i a e n el t r a t a m i e n t o d e t u m o r e s p e q u e o s ( m e n o s d e
4 c m ) , b i e n d e l i m i t a d o s y s i n a f e c t a c i n d e l a g r a s a p e r i r r e n a l . En e s t o s
p a c i e n t e s s e l e c c i o n a d o s p a r e c e q u e l a s u p e r v i v e n c i a y la t a s a d e r e c i d i v a s l o c a l e s s o n s e m e j a n t e s a las q u e se p r e s e n t a n e n c a s o s s i m i l a r e s
tratados c o n nefrectoma r a d i c a l .
L a l i n f a d e n e c t o m a r e g i o n a l n o m e j o r a la s u p e r v i v e n c i a y n i c a m e n t e
t i e n e , p o r t a n t o , v a l i d e z e n la e s t a d i f i c a c i n , p o r l o q u e n o se r e a l i z a
s i s t e m t i c a m e n t e . Este se e s t a b l e c e s o b r e l a b a s e d e l o s h a l l a z g o s q u i rrgicos y anatomopatolgicos.
Figura 1 1 . RM d e t u m o r renal c o n t r o m b o e n venas renal y cava
O t r a s f o r m a s d e t r a t a m i e n t o c a r e c e n d e e f i c a c i a . T a n t o la q u i m i o t e r a La arteriografa r e n a l , e x p l o r a c i n o b l i g a d a h a c e a o s , ha q u e d a d o r e -
p i a c o m o l a r a d i o t e r a p i a o f r e c e n r e s u l t a d o s p o b r e s . En e l c a s o d e e n -
l e g a d a a l o s c a s o s d u d o s o s , r o n e s n i c o s y o t r a s s i t u a c i o n e s e n las
f e r m e d a d m e t a s t s i c a , las o p c i o n e s s o n m l t i p l e s , p e r o n i n g u n a s a t i s -
q u e se p l a n t e a t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o c o n s e r v a d o r . El p a t r n a r t e r i o g r -
f a c t o r i a . A u n q u e se h a d e s c r i t o la regresin d e las l e s i o n e s metastsicas
f i c o caracterstico i n c l u y e neovascularizacin t u m o r a l , lagos
t r a s la n e f r e c t o m a , e s t o o c u r r e n i c a m e n t e e n u n 1 % , y g e n e r a l m e n t e
venosos,
d e f o r m a t r a n s i t o r i a , p o r l o q u e n o se j u s t i f i c a , s a l v o d e f o r m a p a l i a t i v a
fstulas a r t e r i o v e n o s a s y v a s o s c a p s u l a r e s .
por otros motivos.

El e s t u d i o d e e x t e n s i n , si s e s o s p e c h a n m e t s t a s i s , se c o m p l e t a r
rea-
l i z a n d o radiografa d e trax, analtica heptica c o m p l e t a y, e n a l g u n o s
L a i n m u n o t e r a p i a c o n n t e r f e r o n e s , i n t e r l e u c i n a , l i n f o c i t o s killer
casos d u d o s o s , gammagrafa sea.
vados, y ciertas c o m b i n a c i o n e s de q u i m i o t e r a p i a c o n i n m u n o t e r a p i a ,
acti-
s o n a l t e r n a t i v a s p a r a la e n f e r m e d a d metastsica, p e r o e n n i n g u n a d e
El p r o c e d i m i e n t o d i a g n s t i c o a n t e
la p r e s e n c i a
de masas renales
se
ellas se o b t i e n e n tasas d e r e s p u e s t a s u p e r i o r e s al 1 5 % . A c t u a l m e n t e
se u t i l i z a n d e p r e f e r e n c i a : a n t i t i r o s i n c i n a s a s e n p r i m e r a
p u e d e o b s e r v a r e n la Figura 1 2 .
tiangiognicos en segunda
respuesta
MASA RENAL descubierta accidentalmente
lnea, an-
lnea. Las s i t u a c i o n e s q u e f a v o r e c e n
al t r a t a m i e n t o inmunoteraputico
son: presencia
de
la
me-
tstasis p u l m o n a r e s e x c l u s i v a m e n t e , b u e n e s t a d o g e n e r a l , y q u e se
h a y a r e a l i z a d o la n e f r e c t o m a a n t e s d e l d e s c u b r i m i e n t o d e las m a s a s
pulmonares.
Examen fsico
Anlisis d e orina
En la a c t u a l i d a d s e i n v e s t i g a s o b r e a u t o v a c u n a s e l a b o r a d a s c o n l i n f o c i tos p e r i t u m o r a l e s q u e parecen ofrecer resultados alentadores.
Quiste c o m p l e j o
4.2. Otros tumores
o masa slida
Observar
T u m o r de W i l m s (vase S e c c i n d e
Pediatra).
T u m o r e s r e n a l e s m e t a s t s i c o s . P u e d e n e n c o n t r a r s e metstasis e n el
rion
M a s a slida
o quiste complicado
Angiomiolipoma
Tumores
-
NEFRECTOMA
RADICAL
O PARCIAL
No c o m p l i c a d o
OBSERVACIN
melanomas
benignos:
A d e n o m a s corticales: s o n los t u m o r e s ms frecuentes d e l a d u l t o ,

a u n q u e indistinguibles clnicamente del a d e n o c a r c i n o m a , por lo
Complicado
q u e s e t r a t a n c o m o t a l e s . El c r i t e r i o c l s i c o d e t a m a o (3 c m )
Nefrectoma s i m p l e
p a r a s u d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l n o es v l i d o e n l a a c t u a l i d a d .
Nefrectoma parcial
Embolizacin
d e t u m o r e s d e p u l m n (la ms f r e c u e n t e ) , m a m a ,
e infiltracin p o r l i n f o m a .
A n g i o m i o l i p o m a s : se a s o c i a n a l a e s c l e r o s i s t u b e r o s a e n u n 5 0 %
(MIR 98-99F, 146). C o m p u e s t o s de u n a proporcin variable de
Figura 12. A l g o r i t m o diagnstico d e las masas renales
grasa, vasos y fibras musculares. C u a n d o s o n grandes
(mayores
17
edicin
de 4 c m ) , p u e d e n ocasionar un sndrome de Wnderlich
g u i r l o d e l a d e n o c a r c i n o m a , p e r o e n la m a y o r a d e los c a s o s ,
por
s a n g r a d o r e t r o p e r i t o n e a l . C u a n d o se a s o c i a n a e s c l e r o s i s t u b e r o -
n i stos
sa, s u e l e n ser mltiples y b i l a t e r a l e s , p o r l o q u e d e b e n t r a t a r s e d e
c i e n t e s d e su b e n i g n i d a d ,
-
O n c o c i t o m a : c o n s i d e r a d o b e n i g n o , a u n q u e e n a l g u n o s se h a n
d e t e c t a d o metstasis. H a y
criterios radiolgicos para
ofrecen
garantas
sufi-
tratados
N e f r o m a m e s o b l s t i c o ( h a m a r t o m a f e t a l ) : es e l t u m o r
benigno
nefrectoma.
Un hombre de 45 aos tiene un carcinoma de clulas renales extendido. Los niveles

de G O T , fosfatasa alcalina, LDH y a-2 globulina son elevados y el tiempo de protombina alargado. El hgado aparece difusamente agrandado, pero no existen defectos
focales de infiltracin intraheptica. La explicacin etiolgica ms probable para
estos hallazgos ser:
Un paciente de 62 aos, con alteracin de la funcin renal y crisis de hematuria,

presenta una masa abdominal palpable en flanco derecho. Se le realiza una T C , detectndose una masa de carcter slido de 8 cm de dimetro en rion derecho. En la
anamnesis destaca que el paciente es fumador de 35 cigarrillos al da. Cul es, entre
los siguientes, el diagnstico de presuncin ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
Los efectos hepatotxicos de tumor.

Metstasis heptica.
Amiloidosis.
Trombosis tumorales que obstruyen la vena heptica.
Hepatitis vrica aguda.
MIR 05-06, 105; RC: 1
18
la b i o p s i a ,
ms f r e c u e n t e e n recin n a c i d o s y lactantes.
distin-
p o r l o q u e t i e n d e n a ser
mediante
forma conservadora.
-
n i la c i t o l o g a
Nefroblastoma.
Liposarcoma.
Angiomiolipoma.
Adenocarcinoma.
Carcinoma epidermoide.
MIR 99-00, 1 77; RC: 4

J
Urologa
'
HIPERPLASIA Y CARCINOMA
PROSTTICO
r
Orientacin
MIR
Tanto la hiperplasia
prosttica benigna como
el cncer de prstata, son
dos temas fundamentales.
Probablemente el cncer sea
ms importante, sobre todo
en lo referente al tratamiento.
Hay que aprenderse muy bien
el resumen de la Tabla 11;
aporta muchas preguntas
acertadas a cambio de poco
esfuerzo.
k.
[~~|
Aspectos esenciales
La h i p e r p l a s i a prosttica b e n i g n a (HPB) s u e l e afectar a la z o n a p e r i u r e t r a l d e la glndula. El c n c e r a p a r e c e

en la z o n a perifrica.
QT)
La h i p e r p l a s i a prosttica b e n i g n a n o g u a r d a relacin c o n el cncer.
J~J
T a n t o l a H P B c o m o e l c n c e r t i e n e n relacin c o n las h o r m o n a s sexuales, y s u e l e n a p a r e c e r e n v a r o n e s

ancianos.
[~4~]
El t r a t a m i e n t o m d i c o d e l a H P B c o n s i s t e e n a - b l o q u e a n t e s (relajan l a m u s c u l a t u r a u r e t r a l y d e l c u e l l o
v e s i c a l ) , i n h i b i d o r e s d e la 5 a-reductasa ( d i s m i n u y e e l t a m a o g l a n d u l a r ) y f i t o t e r a p i a . Esta ltima n o h a
d e m o s t r a d o u t i l i d a d c o n parmetros o b j e t i v o s .
["5"!
El t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o d e la H P B es la ciruga, q u e p u e d e c o n s i s t i r e n reseccin t r a n s u r e t r a l o e n ciruga

a b i e r t a , d e p e n d i e n d o d e l t a m a o prosttico.
[IT]
"7"]
El c n c e r d e prstata es casi s i e m p r e u n a d e n o c a r c i n o m a , c o n g r a n f r e c u e n c i a m u l t i f o c a l .
El c n c e r d e prstata c a d a v e z se d i a g n o s t i c a c o n ms f r e c u e n c i a e n fase asintomtica. C u a n d o p r e s e n t a
clnica, p u e d e c o n s i s t i r e n sntomas u r i n a r i o s s i m i l a r e s a la H P B .
QTJ
El PSA e l e v a d o n o es diagnstico d e c n c e r d e prstata. P u e d e c o r r e s p o n d e r a u n a H P B . El diagnstico d e f i n i t i v o d e c n c e r prosttico p r e c i s a u n a b i o p s i a .
("9]
[Tp]
Las metstasis l u m b a r e s s o n tpicas d e l c n c e r d e prstata, p u d i e n d o p r o d u c i r compresin m e d u l a r .

El t a c t o rectal r e v e l a u n a prstata ptrea e i r r e g u l a r e n e l c n c e r d e prstata. Sin e m b a r g o , al p r i n c i p i o p u e d e
n o ser p a l p a b l e , n i v i s i b l e e n la ecografa ( T I ) .
QT)
La p r i n c i p a l c o m p l i c a c i n quirrgica d e l c n c e r d e prstata es la i m p o t e n c i a .
QjfJ
A n t e u n sndrome d e compresin m e d u l a r p o r c n c e r d e prstata, n u n c a se d e b e n e m p l e a r anlogos d e l a

L H R H n i c a m e n t e . S i e m p r e d e b e n a s o c i a r s e antiandrgenos.
QT)
En el c n c e r d e prstata, la i n d i c a c i n ms c l a r a d e prostatectoma r a d i c a l es el e s t a d i o T 2 a .
14)
El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l d e l c n c e r d e prstata d i s e m i n a d o es la h o r m o n o t e r a p i a .
5.1. Hiperplasia prosttica benigna

La h i p e r p l a s i a prosttica b e n i g n a ( H P B ) a f e c t a e n m a y o r o m e n o r g r a d o a l a g r a n m a y o r a d e l o s v a r o n e s a p a r t i r
de la q u i n t a dcada d e la v i d a , a l c a n z a n d o el 8 0 - 9 5 % d e la poblacin m a s c u l i n a d e 8 0 aos.
La prstata se d i v i d e c l s i c a m e n t e e n c i n c o l b u l o s ( a n t e r i o r , m e d i o , p o s t e r i o r y d o s l a t e r a l e s ) ; a u n q u e stos n i c a m e n t e se e n c u e n t r a n c o m o t a l e s e n l a e d a d f e t a l . En e l a d u l t o se p u e d e i n t e r p r e t a r l a a n a t o m a d e l a prstata
d i v i d i d a e n d o s p a r t e s : u n a z o n a perifrica, d o n d e se o r i g i n a p r i n c i p a l m e n t e el c a r c i n o m a , y u n a z o n a p e r i u r e LTJ
Preguntas
MIR 08-09,106
MIR 06-07, 103, 2 3 3
M I R 0 5 - 0 6 ! 106
M I R 04-05, 106, 2 2 5
M I R 03-04, 9 1
MIR 02-03,1 8 8
M I R 01-02,104,105,107
tral o t r a n s i c i o n a l , d e la q u e p r o c e d e la H P B (Figura 1 3 ) .
L a H P B est c o m p u e s t a d e u n a p r o l i f e r a c i n v a r i a b l e d e e l e m e n t o s g l a n d u l a r e s , m u s c u l a r e s y d e l e s t r o m a , q u e e n
s u c r e c i m i e n t o c o m p r i m e n l a prstata p e r i f r i c a , f o r m a n d o l a l l a m a d a c p s u l a q u i r r g i c a . S u e t i o p a t o g e n i a n o est
c l a r a ; a u n q u e e l e s t m u l o a n d r o g n i c o a t r a v s d e s u f o r m a a c t i v a , l a d i h i d r o t e s t o s t e r o n a , es f u n d a m e n t a l , s u p a p e l
e x a c t o n o h a s i d o d e t e r m i n a d o . Las t e o r a s m s r e c i e n t e s a b o g a n p o r u n d e s e q u i l i b r i o h o r m o n a l d e estrgenos/andrgenos, o p o r la e x i s t e n c i a d e f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o prostticos c o n u n p a p e l p e r m i s i v o d e l a m b i e n t e h o r m o n a l .
MIR 00-01, 1 1 9
MIR 98-99,1 3 7
M I R 9 8 - 9 9 F , 147
N o existe evidencia d e asociacin entre H P B y c a r c i n o m a
prosttico.
19
edicin
F a s e c l n i c a ( F i g u r a 1 5 ) . L a e l o n g a c i n d e las f i b r a s m u s c u l a r e s p o r
Estroma fibromuscular anterior
e n c i m a d e u n l m i t e c o n d i c i o n a p r d i d a d e c a p a c i d a d c o n t r c t i l . En
Zona de transicin
este m o m e n t o a p a r e c e retraso d e l i n i c i o d e la m i c c i n , d i s m i n u c i n
d e l c a l i b r e y d e la f u e r z a d e l c h o r r o m i c c i o n a l y a l a r g a m i e n t o d e l
v a c i a d o ( l o q u e e n c o n j u n t o se d e n o m i n a s n d r o m e p r o s t t i c o ) . El v a c i a d o s u e l e ser i n c o m p l e t o , d a n d o l u g a r a u n r e s i d u o p o s t m i c c i o n a l .
Figura 13. Anatoma d e la prstata
Urografa intravenosa mostrando impronta prosttica en vejiga (vejiga "en montera")

con urteres en anzuelo
Diagnstico
Figura 15. H i p e r p l a s i a prosttica e n fase clnica
F a s e d e d e s c o m p e n s a c i n ( F i g u r a 1 6 ) . Se p r o d u c e u n v e n c i m i e n t o
El
c r e c i m i e n t o prosttico
generalmente
se p r o d u c e
hacia
la u r e t r a ,
o c a s i o n a n d o o b s t r u c c i n d e sta y d i f i c u l t a n d o e l v a c i a m i e n t o
vesical
d e l d e t r u s o r v e s i c a l , q u e es i n c a p a z d e v e n c e r la presin u r e t r a l , a u m e n t a n d o la s i n t o m a t o l o g a a n t e r i o r y p u d i e n d o p r e s e n t a r s e r e t e n -
( F i g u r a 1 4 ) . E s t o n o se m a n i f i e s t a i n m e d i a t a m e n t e , s i n o q u e , g e n e r a l -
cin urinaria. O c a s i o n a l m e n t e
m e n t e , el p r o c e s o pasa p o r u n a serie d e etapas q u e i n c l u y e n u n a fase
b i l a t e r a l c o n d e t e r i o r o d e la f u n c i n r e n a l . Esto se d e b e a u r o p a t a
d e c o m p e n s a c i n , u n a fase clnica y u n a d e d e s c o m p e n s a c i n .
obstructiva infravesical c o n prdida del m e c a n i s m o antirreflujo.
Figura 14. Ecografa d e h i p e r p l a s i a prosttica c o n c r e c i m i e n t o

d e l lbulo m e d i o intravesical
F a s e d e c o m p e n s a c i n . El c r e c i m i e n t o p r o s t t i c o o c a s i o n a u n a u -
puede aparecer
dilatacin
ureteral
Situacin del mismo paciente un ao despus de la anterior: hidronefrosis grave.

De la vejiga (no se observa) se evacuaron 3.500 ce de orina
Figura 16. H i p e r p l a s i a prosttica e n fase d e descompensacin
m e n t o d e la p r e s i n u r e t r a l d u r a n t e e l v a c i a d o q u e es c o m p e n s a d o
20
p o r u n a m a y o r a c t i v i d a d c o n t r c t i l d e l d e t r u s o r q u e se h i p e r t r o f i a ,
P u e d e n p r o d u c i r s e tambin o t r o t i p o d e sntomas d e n o m i n a d o s "irrita-
e n c o n t r a n d o p r e s i o n e s v e s i c a l e s m s e l e v a d a s . En e s t a f a s e , l a c l n i -
t i v o s " , q u e s o n d e b i d o s a la alteracin f u n c i o n a l v e s i c a l , y c u y a
c a p u e d e ser m n i m a o i n e x i s t e n t e .
l u c i n e s m s d i f c i l t r a s l a d e s a p a r i c i n d e l a o b s t r u c c i n (MIR
reso01-02,
Urologa
1 0 4 ) . E n t r e estos s n t o m a s se i n c l u y e n p o l a q u i u r i a , t e n e s m o , n i c t u r i a y
d o x a z o s i n a , t e r a z o s i n a , t a m s u l o s i n a , etc.) q u e r e l a j a n la m u s c u l a t u r a
u r g e n c i a m i c c i o n a l . La H P B
d e l c u e l l o v e s i c a l y u r e t r a . H a s t a a h o r a , e s t o s f r m a c o s se h a n e s t a d o
es la c a u s a m s f r e c u e n t e d e o b s t r u c c i n
u t i l i z a n d o e n f o r m a d e e s c a l e r a teraputica, p e r o la a p a r i c i n d e l es-
del tracto u r i n a r i o inferior en el varn.
tudio C O M B A T
p a r e c e i n d i c a r q u e e n pacientes c o n sintomatologa a
En la e v a l u a c i n d e l s n d r o m e p r o s t t i c o , e l t a c t o r e c t a l c o n t i n a s i e n -
partir d e m o d e r a d a , y c o n v o l m e n e s prostticos p o r e n c i m a d e 3 0 - 4 0
d o la e x p l o r a c i n f u n d a m e n t a l , s o b r e t o d o p a r a d i f e r e n c i a r l o d e l c a r -
c e se d e b e r e a l i z a r t e r a p i a c o m b i n a d a d e i n i c i o .
c i n o m a , y a q u e n o es i n f r e c u e n t e q u e a m b a s e n t i d a d e s c o e x i s t a n . La
c l n i c a e s l o m s i m p o r t a n t e p a r a v a l o r a r la i n d i c a c i n d e t r a t a m i e n t o
d e la H P B , y a q u e n o e x i s t e c o r r e l a c i n e n t r e e l t a m a o p r o s t t i c o y e l
grado d e obstruccin (MIR 08-09, 106). C u a l q u i e r z o n a sospechosa
al
RECUERDA
La f i n a s t e r i d a tambin es til para la a l o p e c i a andrognica, d o n d e se
e m p l e a e n dosis m u c h o m e n o r e s .
t a c t o d e b e ser b i o p s i a d a .
L a m e d i c i n d e l f l u j o m x i m o m i c c i o n a l es t a m b i n i m p o r t a n t e , c o n s i d e -
C o m o i n c o n v e n i e n t e s p r i n c i p a l e s d e los i n h i b i d o r e s d e la 5 a - r e d u c t a s a ,
r n d o s e n o r m a l c u a n d o es m a y o r d e 1 5 m l / s y c l a r a m e n t e p a t o l g i c o si
se e n c u e n t r a n : i m p o t e n c i a , r e d u c c i n d e l PSA
es m e n o r d e 1 0 m l / s . El e s t u d i o p u e d e c o m p l e t a r s e c o n u n a e c o g r a f a q u e
c u l t a n d o e l d i a g n s t i c o d e l c a r c i n o m a , si l o h u b i e s e ) y q u e t a r d a u n a
p e r m i t a e v a l u a r si e x i s t e a f e c t a c i n d e l t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r , r e s i d u o
m e d i a d e cuatro meses en hacer efecto.
e n t o r n o al 5 0 % ( d i f i -
p o s t m i c c i o n a l , l i t i a s i s v e s i c a l u o t r a p a t o l o g a a s o c i a d a . El u s o d e l P S A e n
la H P B n i c a m e n t e est i n d i c a d o p a r a d e s c a r t a r l a p r e s e n c i a d e c a r c i n o -
D e l o s a - b l o q u e a n t e s , e l i n c o n v e n i e n t e p r i n c i p a l e s la h i p o t e n s i n .
m a e n la prstata, y a q u e n o s i r v e p a r a d i a g n o s t i c a r H P B , a u n q u e r e c i e n t e m e n t e h a d e m o s t r a d o ser e l m e j o r p r e d i c t o r d e l a h i s t o r i a n a t u r a l d e l a
En c u a n t o a l a s i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o , g l o b a l m e n t e ,
e n f e r m e d a d . Es d e c i r , q u e m a y o r e s n i v e l e s d e P S A e n H P B
slo u n 1 0 % d e los pacientes
diagnosticada
prostticos precisar ciruga. La
inten-
p r o b a b l e m e n t e se c o r r e l a c i o n a r n c o n m a y o r e s v o l m e n e s p r o s t t i c o s y
s i d a d d e las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s s u b j e t i v a s y l a m a l a r e s p u e s t a a l
c o n ms p o s i b i l i d a d e s d e c o m p l i c a c i n d e r i v a d a s d e la H P B .
t r a t a m i e n t o m d i c o p u e d e n c o n s t i t u i r la i n d i c a c i n p a r a la i n t e r v e n c i n . E n t r e las c a u s a s " o b j e t i v a s " q u e s u p o n e n i n d i c a c i n a b s o l u t a d e

t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o se e n c u e n t r a n ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 5 ) :
Tratamiento
Retencin urinaria reiterada.

H i d r o n e f r o s i s retrgrada (lesin d e l p a r n q u i m a r e n a l p o r o b s t r u c cin infravesical).
D e n t r o d e las p o s i b i l i d a d e s t e r a p u t i c a s , l a c i r u g a c o n t i n a s i e n d o e l
Infeccin urinaria d e repeticin.
nico tratamiento definitivo para
sta p u e d e s e r e n d o s c p i c a
Litiasis v e s i c a l .
( R T U p : reseccin t r a n s u r e t r a l prosttica) o a b i e r t a ( a d e n o m e c t o m a p r o s -
H e m a t u r i a d e repeticin.
la H P B .
t t i c a ) ( F i g u r a 1 7 ) , d e p e n d i e n d o d e l t a m a o d e l a d e n o m a . En e l 1 0 % d e
las p i e z a s o b t e n i d a s se e n c o n t r a r n f o c o s d e a d e n o c a r c i n o m a i n c i d e n t a l .
5.2. Carcinoma prosttico

El a d e n o c a r c i n o m a
prosttico es el t u m o r m a l i g n o m s f r e c u e n t e d e l
a p a r a t o g e n i t o u r i n a r i o m a s c u l i n o y el s e g u n d o e n f r e c u e n c i a
d e s p u s d e l p u l m o n a r . S i n e m b a r g o , si se i n c l u y e s e n
los
general,
carcinomas
i n c i d e n t a l e s y los e n c o n t r a d o s e n a u t o p s i a , s u p e r a al p u l m o n a r e n prevalencia (MIR 06-07, 103).
La h o r m o n o d e p e n d e n c i a d e l c n c e r p r o s t t i c o p a r e c e i n d i c a r el p a p e l
d e los a n d r g e n o s e n su etiologa o p a t o g e n i a . La relacin d e f a c t o r e s
genticos, a m b i e n t a l e s o infecciosos n o ha q u e d a d o
suficientemente
establecida.
El 9 5 % d e l o s c a r c i n o m a s p r o s t t i c o s s o n a d e n o c a r c i n o m a s
originados
e n la z o n a p e r i f r i c a d e l a p r s t a t a . L o s c a r c i n o m a s d u c t a l e s se o r i g i n a n
e n los c o n d u c t o s prostticos e n l u g a r d e los a c i n o s , e histolgicamente
Figura 17. Adenomectoma prosttica
pueden corresponder a carcinomas transicionales, escamosos,
endome-
trioides o m i x t o s . M s raros s o n los c a r c i n o s a r c o m a s ( m e n o s d e l 1 % ) .

Se d e b e t e n e r e n c u e n t a q u e e n l a c i r u g a d e la H P B
n o se e x t i r p a la
c p s u l a q u i r r g i c a , q u e est c o n s t i t u i d a p o r l a s g l n d u l a s
perifricas c o m p r i m i d a s p o r el a d e n o m a ,
prostticas
y es e l p r i n c i p a l o r i g e n d e l
c a r c i n o m a p r o s t t i c o , p o r l o q u e la i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a n o p r o t e g e
del d e s a r r o l l o d e este p r o c e s o .
El a d e n o c a r c i n o m a p r o s t t i c o , c o n f r e c u e n c i a , e s m u l t i f o c a l y p r e s e n t a
p o b l a c i o n e s e n d i s t i n t o g r a d o d e d i f e r e n c i a c i n . En e s t a
1 a 5, s e g n e l p a t r n h i s t o l g i c o d e c a d a u n a d e l a s d o s p o b l a c i o n e s
ms representativas
Los t r a t a m i e n t o s n o quirrgicos i n c l u y e n u n a v a r i e d a d d e f i t o t e r a p i a s ,
heterogenei-
d a d s e b a s a la c l a s i f i c a c i n d e C l e a s o n , q u e a s i g n a u n a p u n t u a c i n d e
d e la m a s a ,
sumando
ambas puntuaciones
para
o b t e n e r u n r e s u l t a d o f i n a l d e 2 a 1 0 . Esta e s c a l a d e G l e a s o n se c o r r e s -
p o c o e f e c t i v a s si s e v a l o r a n c o n p a r m e t r o s o b j e t i v o s , i n h i b i d o r e s d e l a
p o n d e c o n el pronstico d e la e n f e r m e d a d ,
5 a-reductasa (finasterida, dutasterida) (MIR 04-05, 2 2 5 ) q u e r e d u c e n el
e s t a d i o ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 3 3 ) . P a r a l a e s t a d i f i c a c i n se e m p l e a p r i n c i p a l -
independientemente del
t a m a o prosttico, a n t a g o n i s t a s a-adrenrgicos ( a l f u z o s i n a , prazosn,
m e n t e la clasificacin T N M ( T a b l a 1 0 y F i g u r a 1 8 ) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 4 7 ) .
21
edicin
Clnica
T: d e f i n e el t u m o r
T I : t u m o r n a p a r e n t e c l n i c a m e n t e (no palpable ni visible por tcnicas de
imagen)
El c a r c i n o m a p r o s t t i c o e s u n a e n f e r m e d a d m s f r e c u e n t e e n a n c i a -
- T a : hallado incidentalmente. Afectacin m e n o r del 5 % del tejido resecado
n o s , y la m a y o r a d e e l l o s se d i a g n o s t i c a p o r e n c i m a d e los 6 0 a o s .
- T I b: hallado incidentalmente. Afectacin mayor del 5 % del tejido resecado

- T I c: T u m o r identificado por puncin-biopsia por a u m e n t o del PSA
T 2 : t u m o r c o n f i n a d o a la prstata (incluye la invasin de la cpsula prosttica
Clnicamente p u e d e p r o d u c i r sntomas obstructivos del tracto

r i o i n f e r i o r s u p e r p o n i b l e s a los d e la H P B .
urina-
A stos p u e d e a a d i r s e la
sin exteriorizacin del tumor hacia el tejido adiposo periprosttlco)
hematuria.
- T 2 a : m e n o s del 5 0 % d e un lbulo
a g u d a p r e s e n t a n u n c a r c i n o m a prosttico. A p r o x i m a d a m e n t e u n 2 5 %
- T 2 b : ms del 5 0 % d e un lbulo
El 2 5 % d e l o s p a c i e n t e s q u e r e f i e r e n r e t e n c i n
urinaria
d e los p a c i e n t e s p r e s e n t a n metstasis e n el m o m e n t o d e l diagnstico;
- T 2 c : dos lbulos
stas p u e d e n p r o d u c i r m a n i f e s t a c i o n e s c o m o d o l o r s e o , c o m p r e s i n
T 3 : extensin d e l t u m o r por f u e r a d e la cpsula

- T3a: extensin transcapsular (sea unilateral o bilateral)
medular,
- T3b: invasin de la(s) vescula(s) seminal(es)
se e n c u e n t r a n e n c l a r o d e s c e n s o g r a c i a s a la i n c o r p o r a c i n d e l
T 4 : t u m o r fijo o i n v a d e r g a n o s a d y a c e n t e s distintos a las vesculas
m i e l o p t i s i s o coagulopata. A f o r t u n a d a m e n t e , estos casos
(prostate-specific
seminales (cuello vesical, esfnter externo, recto, msculo elevador
PSA
an/gen-antgeno prosttico especfico), f a c i l i t a n d o
el d i a g n s t i c o d e la e n f e r m e d a d e n e s t a d i o s t e m p r a n o s y c o m n m e n -
o pared pelviana)
te asintomticos.
N: d e f i n e la afectacin g a n g l i o n a r
NX: n o s e p u e d e n e s t u d i a r los g a n g l i o s r e g i o n a l e s
NO: n o metstasis g a n g l i o n a r e s
Diagnstico
N1: metstasis a g a n g l i o s r e g i o n a l e s
M: d e f i n e las metstasis
M0: n o metstasis
Tacto rectal
M I : metstasis a d i s t a n c i a
- M a : ganglios linfticos no regionales
- MI b: hueso
C o n t i n a s i e n d o el m t o d o f u n d a m e n t a l d e c r i b a d o . Son a c c e s i b l e s al
- M e : otras localizaciones
t a c t o r e c t a l t o d o s l o s e s t a d i o s e x c e p t o e l T 1 , q u e p o r d e f i n i c i n es u n
Tabla 10. Estadificacin del c a r c i n o m a d e prstata
h a l l a z g o . C a r a c t e r s t i c a m e n t e , e l c a r c i n o m a es d u r o ,
T: tumor primario clnica TN
TX NO puede evaluar el t u m o r
T2a
T3a
T2b
T3
TO No existen signos de t u m o r primario

Ta
Tlb
T2c
<5%
T3b
>5%
T I Tumor no evidente clnicamente, n o palpable

ni visible m e d i a n t e tcnicas d e imagen:
T I a Extensin m e n o r o igual al 5 % del tejido
resecado
T I b Extensin mayor del 5 % del tejido
resecado
T3 Tumor q u e se extiende a travs d e la

cpsula prosttica:
T3a Extensin extracapsular (unilateral
T2 Tumor limitado a la prstata o a la

cpsula, sin sobrepasarla:
T2a Menos del 5 0 % d e u n lbulo
o bilateral)
T3b Tumor invade la vescula seminal
T2b Ms del 5 0 % de un lbulo

T2c Dos lbulos
T i c Tumor identificado m e d i a n t e puncin

bipsica (consecuencia de un PSA elevado)
N: ganglios linfticos regionales
T4 Tumor fijo o q u e invade estructuras adyacentes diferentes a las vesculas seminales
NX
No se p u e d e n evaluar los ganglios linfticos regionales
NI
Metstasis en ganglios linfticos regionales
NO
No hay metstasis ganglionares regionales
Figura 18. Estadificacin del a d e n o c a r c i n o m a de prstata
22
n o d u l a r e rre-
Urologa
g u i a r . En g e n e r a l , s e a c o n s e j a
u n t a c t o r e c t a l y u n PSA
anual a todos
los v a r o n e s p o r e n c i m a d e 5 0 aos a u n q u e , d e m o m e n t o , la O M S
aconseja
no
la r e a l i z a c i n d e c r i b a d o p o b l a c i o n a l s i s t e m t i c o .
t i v o se h a i n t e n t a d o a u m e n t a r su e s p e c i f i c i d a d p a r a c n c e r c o n o t r o s
p a r m e t r o s ( d e n s i d a d d e PSA,
d e l PSA,
PSA
d e stos s o b r e e l PSA
Marcadores tumorales
ndice PSA/edad, v e l o c i d a d d e
cambio
l i b r e ) , a u n q u e a n n o h a q u e d a d o e s t a b l e c i d a la v e n t a j a
aislado.
Si e l P S A e s m e n o r d e 4 n g / m l , es p o c o p r o b a b l e q u e s e e n c u e n t r e u n
c n c e r d e p r s t a t a . Si e s m a y o r d e 1 0 , l a s p r o b a b i l i d a d e s a u m e n t a n , l o
Se d i s p o n e f u n d a m e n t a l m e n t e d e d o s m a r c a d o r e s t u m o r a l e s . L a f o s f a tasa
acida
prosttica (FAP) se e m p l e a e n c l n i c a d e s d e h a c e d c a d a s ,
es u n m a r c a d o r e s p e c f i c o , p e r o su e l e v a c i n s u e l e i n d i c a r e x t e n s i n
q u e a c o n s e j a r a u n a b i o p s i a d e p r s t a t a e c o d i r i g i d a . Si est e n t r e 4 y
1 0 , se p u e d e n u t i l i z a r los p a r m e t r o s a n t e s m e n c i o n a d o s p a r a
valorar
la n e c e s i d a d d e b i o p s i a ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 7 ) .
e x t r a p r o s t t i c a , p o r l o q u e n o r e s u l t a til e n e l d i a g n s t i c o p r e c o z . El
a n t g e n o prosttico e s p e c f i c o (PSA)
j i d o prosttico c u y o s
niveles
suelen
es r e a l m e n t e u n m a r c a d o r d e t e encontrarse
ms elevados
c n c e r , p e r o es i n e s p e c f i c o y t a m b i n e s t n e l e v a d o s a
d e patologa b e n i g n a ( i n f e c c i o n e s , sondajes,
HPB,
e n el
Pruebas de imagen
consecuencia
etc.). Por este m o -
L a e c o g r a f a t r a n s r e c t a l (ETR) ( F i g u r a 1 9 ) e s e l m t o d o d e i m a g e n
til p a r a l a e s t a d i f i c a c i n l o c a l , p u d i e n d o o f r e c e r i n f o r m a c i n
ms
impor-
t a n t e s o b r e la a f e c t a c i n c a p s u l a r , d e v e s c u l a s s e m i n a l e s , c u e l l o v e s i cal o recto. A u n q u e n o existe u n patrn caracterstico, suele

como
nodulos
hipoecognicos.
m s , la p o s i b i l i d a d d e d i r i g i r la b i o p s i a h a c i a las z o n a s
La e c o g r a f a a b d o m i n a l
aparecer
La ecografa t r a n s r e c t a l o f r e c e ,
ade-
sospechosas.
n o t i e n e g r a n v a l o r e n la d e t e c c i n d e l
car-
c i n o m a prosttico. La T C y la R M t i e n e n su p r i n c i p a l p a p e l e n la estadificacin g a n g l i o n a r y la v a l o r a c i n d e metstasis a d i s t a n c i a .
Las
p r i m e r a s metstasis d e b e n b u s c a r s e a n i v e l d e los g a n g l i o s linfticos d e

las c a d e n a s o b t u r a t r i c e s e i l a c a s .
Gammagrafa sea
Se u t i l i z a p a r a l a d e t e c c i n d e m e t s t a s i s s e a s , t i e n e m a y o r
l i d a d q u e la radiologa c o n v e n c i o n a l
sensibi-
(Figura 20), y d e b e realizarse e n
t o d o p a c i e n t e e n q u i e n se s o s p e c h e metstasis ( C l e a s o n > 8, PSA > 2 0 ) .

A n t e s d e p l a n t e a r s e el t r a t a m i e n t o c u r a t i v o , e n ciertos p a c i e n t e s c o n a l tas p r o b a b i l i d a d e s d e e n c o n t r a r s e el c n c e r e x t e n d i d o , se d e b e e f e c t u a r
u n a g a m m a g r a f a p r e v i a p a r a c o n f i r m a r la n o e x i s t e n c i a d e metstasis
seas o u n a T C p a r a d e s c a r t a r metstasis g a n g l i o n a r e s .
fa) ETR corte transversal; (b) ETR corte longitudinal; (c) Adenocarcinoma,
nodulo hipoecoico en lbulo derecho
Figura 19, Ecografa transrectal (ETR) de a d e n o c a r c i n o m a prosttico
Figura 2 0 . Radiografa d e columna. Metstasis osteoblsticas
23
edicin
RECUERDA
Agonistas L H R H . A u n q u e
de
Las metstasis d e l c n c e r d e prstata s o n osteoblsticas, es d e c i r , f o r -
los niveles
inicialmente ocasionan
un
aumento
d e t e s t o s t e r o n a , p o s t e r i o r m e n t e s u p r i m e n la se-
c r e c i n d e L H y d e a n d r g e n o s . La e l e v a c i n t r a n s i t o r i a d e los
m a n h u e s o ( n o e n la gammagrafa, s i n o e n la radiografa).
andrgenos p u e d e e m p e o r a r el c u a d r o clnico, p r i n c i p a l m e n t e
si e x i s t e c o m p r o m i s o m e d u l a r p o r m e t s t a s i s s e a s . Esta e l e v a c i n (flare-up)
Biopsia prosttica
se d e b e s u p r i m i r m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n
de
a n t i a n d r g e n o s , p r e v i a m e n t e a la i n t r o d u c c i n d e i n h i b i d o r d e
la L H R H ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 9 ) .
D e b e r e a l i z a r s e p a r a la c o n f i r m a c i n d e l diagnstico. P u e d e e f e c t u a r s e
Antiandrgenos (bicalutamida, flutamida, acetato de ciprotero-
va t r a n s r e c t a l o t r a n s p e r i n e a l , g u i a d a p o r el t a c t o rectal o b i e n g u i a d a
na). C o m p i t e n c o n el r e c e p t o r andrognico. S u e l e n u t i l i z a r s e c o n
p o r la ecografa t r a n s r e c t a l , l o q u e a a d e e f e c t i v i d a d a la p r u e b a .
La
c o n a g o n i s t a s d e la L H R H . El a c e t a t o d e c i p r o t e r o n a , a d e m s d e
r e a l i z a c i n d e la b i o p s i a est i n d i c a d a s i e m p r e q u e e x i s t a u n a a n o m a -
actuar c o m o antiandrgeno, tiene u n efecto progestgeno, p o r lo
la d e l t a c t o r e c t a l , e l e v a c i n d e l o s m a r c a d o r e s t u m o r a l e s o a l t e r a c i n
q u e acta a nivel central, d i s m i n u y e n d o los pulsos d e L H .
e n las p r u e b a s d e i m a g e n . La p u n c i n - a s p i r a c i n c o n a g u j a f i n a ( P A A F )
es u n a a l t e r n a t i v a c o n m e n o r e s c o m p l i c a c i o n e s , p e r o c o n e l i n c o n v e -
Q u i m i o t e r a p i a . N o es m u y e f e c t i v a e n el a d e n o c a r c i n o m a
n i e n t e d e q u e n o p u e d e e v a l u a r el g r a d o histolgico ( G l e a s o n ) .
m e z c l a d e u n estrgeno y u n a m o s t a z a n i t r o g e n a d a (fosfato d e
estramustina),
pros-
t t i c o . Se h a n r e a l i z a d o t r a t a m i e n t o s c o n f r m a c o s , q u e s o n u n a
pero
los estudios s o n c o n t r a d i c t o r i o s y
las
res-
puestas p o b r e s . Existen e s t u d i o s p r o m e t e d o r e s c o n el e m p l e o d e
RECUERDA
docetaxel en pacientes c o n tumores hormonorresistentes.
Son i n d i c a c i o n e s d e b i o p s i a prosttica e l t a c t o r e c t a l s o s p e c h o s o , la
p r e s e n c i a d e u n n o d u l o geogrfico y u n PSA > 4 ( v a r i a b l e la c i f r a segn
criterios).
Tratamiento por estadios (MIR 04-05,106)
Tratamiento
Estadio T 1 a . T i e n e n u n a m o r t a l i d a d p o r la e n f e r m e d a d d e l 2 % a los
1 0 aos, p o r l o q u e n o p r e c i s a n t r a t a m i e n t o , s a l v o quizs los p a c i e n tes j v e n e s ( m e n o r e s d e 6 0 a o s ) c o n u n a e l e v a d a e s p e r a n z a d e v i d a .
Opciones teraputicas
Estadio T1b-T1c. A l c a n z a n
u n a m o r t a l i d a d d e l 8 0 % d e j a d o s a su
e v o l u c i n n a t u r a l . P o r e l l o e s t i n d i c a d a la p r o s t a t e c t o m a r a d i c a l ,
la r a d i o t e r a p i a e x t e r n a o b r a q u i t e r a p i a , e n s u j e t o s c o n e s p e r a n z a
P r o s t a t e c t o m a r a d i c a l . Los p a c i e n t e s c a n d i d a t o s d e b e n ser i n d i v i d u o s
c o n u n a esperanza d e v i d a superior a 1 0 aos. C o m o
se p u e d e
encontrar
complicaciones,
i n c o n t i n e n c i a ( 2 - 5 7 % ) , estenosis
E s t a d i o T 2 a . Es l a i n d i c a c i n m s c l a r a d e p r o s t a t e c t o m a r a d i c a l . L a
anastomtica
r a d i o t e r a p i a o b r a q u i t e r a p i a se reservara p a r a p a c i e n t e s d e r i e s g o
( 1 0 % ) , i m p o t e n c i a ( 5 0 % ) o i n c l u s o l a m u e r t e ( < 5 % ) . En l n e a s g e n e -
quirrgico e l e v a d o o q u e n o aceptan efectos secundarios atribuibles
r a l e s , s u e l e ir a c o m p a a d a d e l i n f a d e n e c t o m a l e o - o b t u r a t r i z .
a la ciruga.
Radioterapia. C o m o t r a t a m i e n t o c u r a t i v o , los resultados e n estadios

l o c a l i z a d o s se a c e r c a n a l o s d e la c i r u g a . La d i a r r e a c r n i c a ,
E s t a d i o T 2 b y T 2 c . U n 4 0 % d e m u e s t r a ser e n r e a l i d a d e s t a d i o 3, tras
la
el anlisis d e la p i e z a quirrgica d e prostatectoma r a d i c a l (infraes-
p r o c t i t i s , la c i s t i t i s r a d i c a y l a s f s t u l a s u r i n a r i a s s o n c o m p l i c a c i o n e s
t a d i f i c a c i n ) . La r a d i o t e r a p i a e x t e r n a o b r a q u i t e r a p i a t a m b i n p u e d e
d e l t r a t a m i e n t o , as c o m o la i n c o n t i n e n c i a y la i m p o t e n c i a a p a r t i r
d e los d o s aos d e t r a t a m i e n t o .
s e r til e n p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o q u i r r g i c o .
E s t a d i o T 3 a . L a i n d i c a c i n q u i r r g i c a es d u d o s a , a s c o m o l a r a d i o -
Se h a e m p l e a d o t a m b i n r a d i o t e r a p i a i n t e r s t i c i a l ( b r a q u i t e r a p i a ) c o n
t e r a p i a l o c a l , p o r l o q u e s o l a m e n t e se p r o p o n d r a a s u j e t o s j v e n e s ,
i m p l a n t a c i n d e y o d o - 1 2 3 (1-123), o r o - 1 9 8 ( A u - 1 9 8 ) , p a l a d i o e i r i -
aun a costa de obtener malos resultados. G e n e r a l m e n t e son tratados

c o m o el g r u p o s i g u i e n t e .
d i o . Su i n d i c a c i n q u e d a l i m i t a d a a t u m o r e s p e q u e o s d e e s t a d i o T 1
o T 2 , y sus r e s u l t a d o s s o n s i m i l a r e s a l o s d e la c i r u g a . En c a s o d e
c o m p r e s i n m e d u l a r o d o l o r p o r metstasis seas, la r a d i o t e r a p i a s o
de
v i d a superior a 1 0 aos (MIR 02-03, 1 8 8 ) .
E s t a d i o T 3 b , T 4 , N + , M + . V a r n a o s o c o n m a l e s t a d o g e n e r a l . El
t r a t a m i e n t o h o r m o n a l es la o p c i n i n d i c a d a . P u e d e ser p r e c i s o e l
b r e la metstasis p u e d e c o n s e g u i r e l c o n t r o l l o c a l d e la e n f e r m e d a d .
u s o d e r a d i o t e r a p i a p a l i a t i v a s o b r e la metstasis e n c a s o d e d o l o r
H o r m o n o t e r a p i a . El a d e n o c a r c i n o m a p r o s t t i c o e s t c o m p u e s t o p o r
(MIR 03-04, 9 1 ;MIR 98-99, 137).
una
poblacin heterognea
andrgeno-independientes.
d e clulas andrgeno-dependientes
La s u p r e s i n h o r m o n a l f r e n a e l c r e c i -
m i e n t o d e las p r i m e r a s , p e r o n o a f e c t a a las a n d r g e n o - i n d e p e n d i e n t e s . Se p u e d e
c o n s e g u i r d i s m i n u i r los n i v e l e s
de
Recidiva tumoral posterior a tratamiento con intencin curativa
andrgenos
circulares por distintos mtodos:
Tras la r e a l i z a c i n d e prostatectoma r a d i c a l , los p a c i e n t e s s o n m o n i t o -
rizados generalmente con peticiones de
C a s t r a c i n q u i r r g i c a . Es e l m t o d o a i s l a d o m s e f i c i e n t e , c o n l a
PSA.
v e n t a j a d e q u e e l i m i n a la n e c e s i d a d d e m e d i c a c i n p e r m a n e n t e .
P o r s u r a p i d e z e n e l e f e c t o s u p r e s o r h o r m o n a l , t a m b i n est i n -
Cuando
d i c a d a e n las c o m p r e s i o n e s m e d u l a r e s p o r metstasis.
0 , 4 n g / m l , se c o n s i d e r a r e c i d i v a b i o q u m i c a y d e b e h a c e r s o s p e c h a r la
las c i f r a s d e PSA
tras prostatectoma r a d i c a l s o n s u p e r i o r e s a
Estrgenos (dietilestilbestrol). I n h i b e la s e c r e c i n d e L H . A c t u a -
e x i s t e n c i a d e m e t s t a s i s a d i s t a n c i a , o b i e n la e x i s t e n c i a d e r e c i d i v a a
l e m e n t e e s t e m t o d o se h a a b a n d o n a d o
nivel local (MIR 05-06, 106).
d e b i d o al a l t o
riesgo
cardiovascular que conlleva.

-
24
P r o g e s t g e n o s . I n h i b e n la s e c r e c i n d e L H y a c t a n c o m o a n -
Tras la realizacin d e r a d i o t e r a p i a c o m o
tiandrgenos, al u n i r s e a los r e c e p t o r e s d e la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a .
p r s t a t a l o c a l i z a d o , l o s d e s c e n s o s d e P S A v a n s i e n d o p a u l a t i n o s (a d i -
tratamiento de cncer
de
Es p r e c i s o a a d i r e s t r g e n o s p a r a e v i t a r e l f e n m e n o d e e s c a p e ,
f e r e n c i a d e la p r o s t a t e c t o m a r a d i c a l ) h a s t a c o n s e g u i r u n v a l o r
q u e se p r o d u c e tras v a r i o s m e s e s d e t r a t a m i e n t o . N o s o n d e u s o
q u e es e l v a l o r m n i m o a l c a n z a d o t r a s el t r a t a m i e n t o y q u e se c o n -
habitual.
siderar
referencia
para el s e g u i m i e n t o posterior. Existen
nadir,
diferentes
Urologa
criterios para
c o n s i d e r a r el diagnstico d e r e c i d i v a
bioqumica
tras
HPB
t r a t a m i e n t o c o n r a d i o t e r a p i a : c u a n d o se c o n s t a t a l a e x i s t e n c i a d e tres
elevaciones
s u c e s i v a s a p a r t i r d e l v a l o r n a d i r , c u a n d o se
evidencian
Localizacin
n i v e l e s n a d i r + 2 ( c r i t e r i o d e la A S C O ) , o c o n v a l o r e s n a d i r + 3 ( c r i t e r i o
de
Philadelphia).
Tratamiento de
Clnica
PROSTTICO
Zona transicional
Perifrica
Fases:
2 5 % sndrome prosttico
Compensacin
' Clnica
Descompensacin
2 5 % retencin aguda
2 5 % metstasis
Tacto rectal
urgencia
L a c o m p r e s i n m e d u l a r p o r e l c n c e r p r o s t t i c o n o t r a t a d o p u e d e s e r la
f o r m a d e p r e s e n t a c i n y c o n s t i t u y e u n a u r g e n c i a i m p o r t a n t e . El o b j e t i v o
Diagnstico
diferencial
p r e s i n m e d u l a r m e d i a n t e l a m i n e c t o m a q u i r r g i c a o r a d i o t e r a p i a . Se
Tratamiento
A c o n t i n u a c i n s e e x p o n e u n a t a b l a q u e r e s u m e t a n t o las c a r a c t e r s t i c o m o las d e l
PSA (muy sensible, poco especfico). Descarta cncer prosttico,

pero no diagnostica HPB
Fitoterapia
p u e d e n d i s m i n u i r los niveles d e andrgenos m e d i a n t e castracin quirrg i c a u r g e n t e , k e t o c o n a z o l e n altas dosis o dietiIestiIbestroI i n t r a v e n o s o .
Ecografa transrectal (estadificacin local)

Gammagrafa osea (metstasis seas)
Fosfatasa acida (muy especfica, poco sensible)

Biopsia (confirmacin)
d e l t r a t a m i e n t o d e b e s e r la s u p r e s i n a n d r o g n i c a r p i d a o l a d e s c o m -
cas d e la h i p e r p l a s i a prosttica b e n i g n a ( H P B )
ADENOCARCINOMA
Frmacos: finasterida,
a-bloqueantes
Ciruga: adenomectoma:
endoscpica o abierta
Localizado: prostatectoma radical

ms llnfadenectoma bilateral,
radioterapia
Avanzado: castracin: quirrgica
(eleccin), farmacolgica
Tabla 11. Tabla-resumen de las caractersticas de la HPB

y del a d e n o c a r c i n o m a prosttico
adenocar-
c i n o m a prosttico (Tabla 1 1 ) .
Paciente de 66 aos, intervenido de prostatectoma radical, hace 3 aos por adenocarcinoma de prstata Gleason 8 (pT2h NOMO). Presenta, en el momento actual,
una cifra de PSA srico de 12 ng/ml. Seale cul de las siguientes afirmaciones le
parece correcta:
1)
2)
3)
4)
5)
La supervivencia media en el momento actual es menor de 1 ao.

La cifra de PSA est en rango normal ya que existen otras fuentes de produccin
del mismo.
El paciente puede tener una recidiva local o bien metstasis a distancia.
La utilizacin de bloqueo hormonal en este caso no es una opcin de tratamiento
posible.
En caso de tratarse de una recidiva local, estara indicado realizar ciruga de rescate para extirpar dicha masa.
1}
2)
3)
4)
5)
Estrgenos intravenosos.
Anlogos LHRH.
Ketoconazol (altas dosis).
Radioterapia.
Orquiectoma bilateral.
MIR 05-06, 106; RC: 3
MIR 00-01, 119; RC: 2
Hombre de 77 aos que refiere clnica de prostatismo de aos de evolucin, y que

presenta elevacin del PSA (antgeno prosttico especfico) (89 ng/ml) y dolor en
columna lumbar desde hace 2 meses. Al tacto rectal, la prstata est aumentada de
tamao, de consistencia dura en ambos lbulos, superficie nodular y lmites mal definidos. Tras realizarle una ecografa transrectal con biopsias prostticas ecodirigidas,
es diagnosticado de un adenocarcinoma de prstata pobremente diferenciado, que
afecta a ambos lbulos y que infiltra las vesculas seminales. La gammagrafa sea
confirma la presencia de metstasis en columna lumbar. Qu tratamiento de los
siguientes aconsejara en primer lugar?
A la consulta acude un paciente de 54 aos con molestias a la miccin. Refiere

disminucin del chorro, dificultad para el inicio, goteo postmiccional, sensacin de
tenesmo y nicturia de tres veces. Presenta cultivos negativos y PSA de 2 , 1 . En la
ecografa abdominal se objetiva una glndula prosttica de 43 ce. Al tacto rectal
no se palpan nodulos sospechosos. En el IPSS obtiene una puntuacin que permite
clasificar su sintomatologa de moderada-grave. Su actitud deber ser:
1)
2)
3)
4)
5)
Prostatectoma radical.
Quimioterapia intensiva.
Hormonoterapia.
Radioterapia pelviana externa.
Braquiterapia prosttica.
1)
2)
3)
4)
5)
Debido a su edad, el primer paso ser iniciar tratamiento con fitoterapia.

Debido a la gravedad de los sntomas se debe plantear ciruga de entrada.
Se debe iniciar tratamiento con a-bloqueantes.
La mejor opcin ser iniciartratamientocombinadocona-bloqueantes+inhibidores
de la 5 a-reductasa.
Se debe iniciar tratamiento con inhibidores de la 5 a-reductasa.
RC: 4
MIR 03-04, 9 1 ; RC: 3

V
U n paciente de 67 aos acude a Urgencias por presentar en los ltimos das debilidad progresiva de miembros inferiores, d i f i c u l t a d miccional e incontinencia
fecal. En la exploracin fsica destaca cierta hipotona anal, con una prstata muy
sugerente de malignidad al tacto, y debilidad de extremidades, conservando la sensibilidad tctil. Con el probable diagnstico de carcinoma de prstata metastsico,
cul de las siguientes opciones considera MENOS indicada para el tratamiento
de urgencia?
25
Urologa
06.
CARCINOMAS
DELTRACTO URINARIO
Aspectos esenciales
MIR
Las preguntas sobre este
tema suelen ser sencillas
y repetitivas, aunque
ltimamente ha aparecido
como nuevo concepto el
carcinoma in situ. El estudio
del Desglose es especialmente
importante, pero se debe
tener en cuenta que la
tendencia parece orientada
a preguntarse cada vez ms.
Es fundamental la parte de
tratamiento.
[~~
El c a r c i n o m a v e s i c a l ms f r e c u e n t e es el u r o t e l i a l , s i e n d o el t a b a c o el p r i n c i p a l f a c t o r d e r i e s g o .
(~2~
El c a r c i n o m a e s c a m o s o se r e l a c i o n a c o n la e s q u i s t o s o m i a s i s (S.
|T]
El a d e n o c a r c i n o m a vesical se r e l a c i o n a c o n el a n t e c e d e n t e d e e x t r o f i a v e s i c a l .
(~4~|
El c a r c i n o m a p a p i l a r s u p e r f i c i a l y el c a r c i n o m a in situ (CIS) s o n m u y r e c u r r e n t e s .
QTj
C l n i c a m s f r e c u e n t e d e l c a r c i n o m a u r o t e l i a l : h e m a t u r i a , ms tpico c o n cogulos.
fb~l
C u a n d o se trata d e u n c a r c i n o m a in situ:
[~7~1
El m e j o r mtodo p a r a la estadificacin l o c a l es la reseccin t r a n s u r e t r a l .
QTJ
P r u e b a ms s e n s i b l e para el diagnstico d e CIS: citologa u r i n a r i a .
[~9~
C o n d u c t a a n t e u n CIS: tratar c o n b a c i l o C a l m e t t e - G u e r i n ( B C G ) y r e v i s i o n e s ( c i s t o s c o p i a y citologas).
[Toj
A c t i t u d a n t e u n t u m o r s u p e r f i c i a l : reseccin t r a n s u r e t r a l . P o s t e r i o r m e n t e , r e v i s i o n e s ( c i s t o s c o p i a y citologas).
11 ]
A c t u a c i n a n t e u n t u m o r i n f i l t r a n t e (afectacin c a p a m u s c u l a r ) : cistectoma.
haematobium).
sntomas i r r i t a t i v o s ( p o l a q u i u r i a , d i s u r i a , t e n e s m o , etc.).
6.1. Carcinoma vesical

El c a r c i n o m a v e s i c a l es l a s e g u n d a n e o p l a s i a u r o l g i c a e n f r e c u e n c i a . A p a r e c e m s f r e c u e n t e m e n t e e n v a r o n e s
(2-3:1) y m s e n p o b l a c i n b l a n c a q u e n e g r a . Su e d a d d e m x i m a i n c i d e n c i a se sita e n t r e los 6 0 y 7 0 a o s . D e
ellos, el 9 0 % s o n c a r c i n o m a s transicionales, el 8 % escamosos
y el resto a d e n o c a r c i n o m a s .
r e c u b r e e l t r a c t o u r i n a r i o d e s d e las p a p i l a s c a l i c i a l e s hasta la u r e t r a prosttica, a m b a s
El e p i t e l i o u r o t e l i a l
i n c l u s i v e . En c u a l q u i e r a
d e estos niveles p u e d e n desarrollarse los t u m o r e s u r o t e l i a l e s , c o r r e s p o n d i e n d o la mayora a la v e j i g a (ms d e l

9 0 % ) y, ms r a r a m e n t e , al t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r ( 5 % ) o la uretra ( 1 % ) .
E n t r e l o s f a c t o r e s e t i o l g i c o s ( T a b l a 1 2 ) , se i m p l i c a n las a m i n a s a r o m t i c a s , p r e s e n t e s e n las i n d u s t r i a s t e x t i l e s ,
q u m i c a s y d e l c a u c h o . El h u m o d e l t a b a c o es e l p r i n c i p a l f a c t o r d e r i e s g o ( 5 0 - 6 0 % a p a r e c e n
en fumadores),
a u m e n t a n d o el riesgo a m a y o r c o n s u m o . Tambin p u e d e n jugar u n papel i m p o r t a n t e losedulcorantes artificiales

(sacarina, c i c l a m a t o ) , la c i c l o f o s f a m i d a , los a c e t i l a d o r e s lentos ( m a y o r riesgo) y m u c h a s otras p o s i b l e s etiologas.
L a i n f e s t a c i n p o r Schistosoma
haematobium
a u m e n t a la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a e s c a m o s o v e s i c a l , as c o m o
la p r e s e n c i a d e i n f e c c i n c r n i c a o c a t t e r v e s i c a l
Preguntas
MIR 07-08,102
M I R 06-07, 9 6
M I R 05-06,1 0 3
MIR 04-05, 2 5 9
M I R 03-04, 8 2
M I R 02-03, 1 79
M I R 00-01, 1 1 8
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 4 3 , 1 4 4
M I R 98-99,1 3 6
MIR98-99F, 145
26
A m i n a s aromticas (2-naftilamina): tabaco. Industria

textil, Industria del caucho, colorantes
Fenacetlnas crnicas
Sacarina, ciclamato
Ciclofosfamida (acrolena)
Tabaco: ortofenoles, triptfano
Schistosoma
haematobium
Litiasis, Infecciones, catteres
Cistitis glandular
Extrofia vesical
permanente.
Transicionales ( 9 0 % )
Mejor pronstico
Escamosos ( 8 % )
Adenocarcinomas ( 2 % )
Tabla 12, Factores etiolgicos d e los carcinomas del tracto urinario
Urologa
El a d e n o c a r c i n o m a p r i m a r i o v e s i c a l e s u n t u m o r r a r o , a u n q u e e s e l q u e
se h a v i s t o a s o c i a d o a la e x t r o f i a v e s i c a l c o n m a y o r f r e c u e n c i a .
RECUERDA
No
h a y q u e c o n f u n d i r Schistosoma
mansoni,
haematobium
con
Schistosoma
q u e p r o d u c e hipertensin p o r t a l .
Histologa e historia natural

Haciendo
referencia al c a r c i n o m a d e clulas transicionales, h a y q u e d i -
f e r e n c i a r t r e s f o r m a s d e la e n f e r m e d a d c o n c o m p o r t a m i e n t o , p r o n s t i c o
y t r a t a m i e n t o c o m p l e t a m e n t e d i s t i n t o ( T a b l a 1 3 y F i g u r a 2 1 ) . El 7 0 % d e
l o s t u m o r e s v e s i c a l e s se p r e s e n t a n c o m o t u m o r e s p a p i l a r e s d e c r e c i m i e n t o p r i n c i p a l m e n t e e n d o c a v i t a r i o y frente d e invasin nico. U n 1 0 % son
s l i d o s , c o n i n v a s i n t e n t a c u l a r e n p r o f u n d i d a d y e x t e n s i n linftica y v a s c u l a r t e m p r a n a . El 2 0 % r e s t a n t e s o n f o r m a s m i x t a s . El p r i m e r g r u p o s u e l e
c o r r e s p o n d e r a t u m o r e s s u p e r f i c i a l e s d e b a j o g r a d o histolgico, m i e n t r a s
1. Mucosa
*- Ta,Tis
4.Grasa
>-T3
2. Submucosa
-TI
5. rganos vecinos
- TA
3. Muscular
*- T2
q u e los slidos, c o n m a y o r f r e c u e n c i a , s o n t u m o r e s i n f i l t r a n t e s d e g r a d o
h i s t o l g i c o m s e l e v a d o . La p r i n c i p a l c a r a c t e r s t i c a d e l o s t u m o r e s p a p i -
Figura 21. E s q u e m a d e la estadificacin del t u m o r vesical
l a r e s s u p e r f i c i a l e s es l a r e c u r r e n c i a , q u e o c u r r e e n u n 5 0 - 7 5 % , s e g n e l
g r a d o y e s t a d i o . El 2 5 % r e c u r r i r n y p r o g r e s a r n e n g r a d o y e s t a d i o , y n i c a m e n t e el 1 5 % acabar d e s a r r o l l a n d o u n t u m o r i n f i l t r a n t e o metastsico.
Se p u e d e e n c o n t r a r e n e l m b i t o v e s i c a l d i s t i n t a s l e s i o n e s b e n i g n a s q u e
La m a y o r a d e l o s t u m o r e s i n f i l t r a n t e s se e n c u e n t r a n c o n f i n a d o s a la
cistitis qustica y g l a n d u l a r o r i g i n a d o s e n p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s o irrita-
v e j i g a e n el m o m e n t o d e l diagnstico, y slo u n 2 0 - 2 5 %
tivos crnicos, y q u e p r o b a b l e m e n t e sean distintas manifestaciones d e
n o se a s o c i a n c o n e l d e s a r r o l l o d e c n c e r : l o s n i d o s d e v o n B r u n n , l a
presentan
e x t e n s i n g a n g l i o n a r o m e t a s t s i c a . El 5 0 % d e s a r r o l l a r n m e t s t a s i s a
u n m i s m o proceso, a u n q u e p u e d e n plantear el diagnstico d i f e r e n c i a l ;
distancia, a pesar d e l t r a t a m i e n t o (MIR 0 4 - 0 5 , 2 5 9 ) .
( o c a s i o n a l m e n t e se h a n d e s c r i t o a d e n o c a r c i n o m a s
vesicales asociados
a la cistitis g l a n d u l a r ) . O t r a s l e s i o n e s b e n i g n a s seran el a d e n o m a n e f r o El t e r c e r g r u p o q u e m e r e c e m e n c i n a p a r t e e s e l c a r c i n o m a in situ.
gnico, el plipo s i m p l e , el p a p i l o m a i n v e r t i d o o el p a p i l o m a v e l l o s o .
p e s a r d e e n c o n t r a r s e l i m i t a d o a l u r o t e l i o , p o r l o q u e es s u p e r f i c i a l , est
f o r m a d o p o r clulas p o c o diferenciadas c o n displasia grave. Tiene u n a
alta tasa d e r e c i d i v a y p r o g r e s a h a c i a t u m o r i n f i l t r a n t e e n el 5 0 - 7 5 % d e
los casos.
Este m a l p r o n s t i c o l e c o n f i e r e u n c a r c t e r
d i s t i n t o d e l c a r c i n o m a in situ
Diagnstico
completamente
d e o t r a s r e g i o n e s , e n las q u e s e c o n s i d e r a
e l e s t a d i o i n i c i a l d e l a e n f e r m e d a d t u m o r a l . El c a r c i n o m a in situ
puede
La h e m a t u r i a m a c r o s c p i c a o m i c r o s c p i c a m o n o s i n t o m t i c a es el h a -
estar a s o c i a d o a f o c o s d e c a r c i n o m a s u p e r f i c i a l ( 2 6 % ) o i n f i l t r a n t e ( 6 0 % )
l l a z g o m s f r e c u e n t e , p r e s e n t e e n el 7 5 % d e los p a c i e n t e s ( M I R 0 6 - 0 7 ,
9 6 ) . La p r e s e n c i a d e m i c r o h e m a t u r i a a s i n t o m t i c a , d e s c u b i e r t a d u r a n t e
bien encontrarse d e f o r m a aislada, siendo generalmente
multifocal
tanto en vejiga c o m o en otros puntos del urotelio (MIR 07-08, 102).
e s t u d i o s d e c r i b a d o , slo se r e l a c i o n a c o n e n f e r m e d a d s i g n i f i c a t i v a e n
menos
TNM
T: d e f i n e el t u m o r
Tis: carcinoma In situ (plano)
Ta: carcinoma papilar no infiltrante
T I : t u m o r q u e invade tejido conjuntivo subepitelial
T2: t u m o r q u e invade msculo
- T2a: t u m o r q u e invade la mitad interna
- T 2 b : tumor q u e invade la mitad externa

T 3 : t u m o r q u e invade tejido perivesical:
-T3a: microscpicamente
-T3b: macroscpicamente (masa extravesical)

T4a: t u m o r q u e invade prstata, tero o vagina
T4b: t u m o r q u e invade pared plvica o pared abdominal
N: d e f i n e la afectacin g a n g l i o n a r
Nx: metstasis ganglionar regional desconocida
NO: ausencia de metstasis ganglionar regional
N I : metstasis a un solo ganglio entre 2 y 5 c m
N2: metstasis en un ganglio mayor de 5 c m o mltiples no mayores de 5 c m
N3: metstasis mayores de 5 c m
del 2 %
d e los casos.
Pueden encontrarse
sntomas irritativos
( e s c o z o r , p o l a q u i u r i a , t e n e s m o ) e n el 2 5 - 3 0 % , s o l o s o a c o m p a a n d o a
la h e m a t u r i a . L a p r e s e n c i a d e u n s n d r o m e c i s t t i c o n o j u s t i f i c a d o p o r
i n f e c c i n o litiasis d e b e h a c e r s o s p e c h a r la p r e s e n c i a d e u n c a r c i n o m a
v e s i c a l , e s p e c i a l m e n t e p o r s u a s o c i a c i n c o n e l c a r c i n o m a in situ
(MIR
0 0 - 0 1 F, 1 4 4 ) . C o n m e n o r f r e c u e n c i a , e l p a c i e n t e c o n s u l t a p o r d o l o r e n
f l a n c o p o r obstruccin ureteral, plvico o p o r e d e m a en m i e m b r o s i n f e r i o r e s ( e x t e n s i n l i n f t i c a ) . L a e x p l o r a c i n f s i c a s u e l e ser r r e l e v a n t e ,
s a l v o e n la e n f e r m e d a d
avanzada.
Las c i t o l o g a s u r i n a r i a s s o n u n a p r u e b a s e n c i l l a y f i a b l e q u e d e b e s e r
r e a l i z a d a e n t o d o s los casos d e h e m a t u r i a asintomtica o s o s p e c h a
t u m o r vesical.
Su
sensibilidad depende
del t u m o r vesical, alcanzando

y c a r c i n o m a in situ,
del grado de
de
diferenciacin
el 7 5 - 1 0 0 % e n t u m o r e s d e a l t o g r a d o
s i e n d o e n este ltimo u n m t o d o diagnstico ms
r e n t a b l e q u e l a e c o g r a f a , l a T C , la u r o g r a f a o l a b i o p s i a m l t i p l e . S o n
e s p e c i a l m e n t e tiles e n e l s e g u i m i e n t o d e p a c i e n t e s s o m e t i d o s a r e s e c c i n t r a n s u r e t r a l e n c o m b i n a c i n c o n la c i s t o s c o p i a .
M: d e f i n e las metstasis
E n t r e las p r u e b a s r a d i o l g i c a s d e s t a c a n la e c o g r a f a ( c o n u n a s e n s i b i l i -
M0: no metstasis
d a d d e l 8 0 % , p e r o p o c o til p a r a e l d i a g n s t i c o d e l a s n e o p l a s i a s d e l
M1: metstasis a distancia

Tabla 13. Estadificacin del carcinoma vesical
t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r [ F i g u r a 2 2 ] ) y la urografa i n t r a v e n o s a ( c a p a z d e
d e t e c t a r la p r e s e n c i a d e t u m o r e n el 6 0 % d e los casos).
27
edicin
un 4 0 % , siendo tambin tratamiento de eleccin

in situ,
e n el
carcinoma
con una eficacia del 7 0 % (MIR 05-06, 103; MIR 02-03, 179;
M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 8 ) . Sin e m b a r g o , n o se u t i l i z a e n los t u m o r e s v e s i c a l e s
c o m o p r i m e r a lnea, reservndose para los t u m o r e s d e riesgo o c o n
mltiples r e c i d i v a s , y a q u e t a m b i n se a c o m p a a d e m a y o r
de efectos
secundarios
y de complicaciones,
entre
nmero
los q u e se e n -
c u e n t r a n c i s t i t i s f e b r i l , s n d r o m e p s e u d o g r i p a l , y las m s g r a v e s d e
sepsis, p r o s t a t i t i s g r a n u l o m a t o s a , n e u m o n i t i s e i n c l u s o m u e r t e . Estos
c u a d r o s p r e c i s a n t r a t a m i e n t o t u b e r c u l o s t t i c o c o m p l e t o al m e n o s
de
tres a seis meses.
En
la e n f e r m e d a d
tral para
evaluar
es la c i s t e c t o m a
invasora
o i n f i l t r a n t e , tras la r e s e c c i n
la afectacin
transure-
p a r i e t a l , el t r a t a m i e n t o d e
eleccin
r a d i c a l . La q u i m i o t e r a p i a s i s t m i c a , a d y u v a n t e
n e o a d y u v a n t e , n o p a r e c e m e j o r a r los r e s u l t a d o s d e la ciruga a i s l a d a .
I g u a l m e n t e se p u e d e d e c i r d e l a r a d i o t e r a p i a , q u e n i c a m e n t e h a d e m o s t r a d o i n c r e m e n t a r el t i e m p o l i b r e d e r e c i d i v a l o c a l , s i n a u m e n t a r
la s u p e r v i v e n c i a .
Figura 22. Ecografa. T u m o r vesical c o n zonas calcificadas
La
quimioterapia combinada
adriamicina,
En l a u r o g r a f a
i n t r a v e n o s a , a d e m s d e la p r e s e n c i a
de defectos
r e p l e c i n , se p u e d e s u g e r i r e l d i a g n s t i c o d e t u m o r v e s i c a l ,
y falta d e distensibilidad vesical,
la o b s t r u c c i n
de
rigidez
d e u n urter o
el
con M-VAC
c i s p l a t i n o ) se r e s e r v a
para
(metotrexato, vinblastina,
pacientes
e n los q u e
afectacin g a n g l i o n a r o metastsica, c o n respuestas
existe
c o m p l e t a s e n el
1 5 - 3 0 % y p a r c i a l e s e n el 3 0 - 4 0 % . T r a s la cistectoma, los urteres s o n

derivados
generalmente
d e s p l a z a m i e n t o d e l a v e j i g a , e n t r e o t r o s . En c a s o d e d u d a s s o b r e e l
realizarse estomas
t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r , se r e c u r r i r a l a p i e l o g r a f a retrgrada e n e l
m e n t e al r e m a n e n t e
a segmentos
intestinales o a piel,
pudiendo
n o continentes o reservnos continentes
directa-
uretral.
m o m e n t o d e r e a l i z a r la c i s t o s c o p i a . s t a e s f u n d a m e n t a l p a r a l a e v a luacin del t u m o r vesical; p u e d e realizarse bajo anestesia local c u a n d o e x i s t a n d u d a s c o n las p r u e b a s r e a l i z a d a s
p r e v i a m e n t e , p e r o si e l
d i a g n s t i c o d e p r e s u n c i n es f i r m e , y d a d o q u e e n t o d o t u m o r
debe
RECUERDA
La a d r i a m i c i n a ( d o x o r r u b i c i n a ) es u n quimioterpico q u e p u e d e p r o d u -
cir c a r d i o t o x i c i d a d .
realizarse reseccin transuretral para e v a l u a r el g r a d o d e infiltracin,

se p u e d e e s p e r a r a t e n e r al p a c i e n t e e n q u i r f a n o b a j o a n e s t e s i a
gene-
r a l o r a q u d e a p a r a p r a c t i c a r l a ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 4 3 ) . En u n 1 0 % d e l o s
c a s o s d e c i s t o s c o p i a c o n c i t o l o g a s p o s i t i v a s n o se e n c u e n t r a
tumor
e n la v e j i g a , l o c u a l p u e d e ser d e b i d o a la p r e s e n c i a d e c a r c i n o m a
situ,
in
t u m o r e n vas u r i n a r i a s altas, a u n c a r c i n o m a d u c t a l d e prstata
o a u n falso p o s i t i v o d e la p r u e b a ( g e n e r a l m e n t e p o r inflamacin
la p a r e d v e s i c a l
quimioterapia
de
o por tratamiento concomitante con radioterapia
6.2.Tumores del tracto urinario

superior
endovesical).
Entre el 2 - 5 % d e los t u m o r e s u r o t e l i a l e s se e n c u e n t r a n
entre
q u e a p o r t a i n f o r m a c i n l i m i t a d a s o b r e la infiltracin t u m o r a l . La
i m p l i c a d o s los m i s m o s factores q u e p a r a el c a r c i n o m a
RM
los clices
los o r i f i c i o s ureterales.
En
localizados
L a T C se u t i l i z a p a r a l a e s t a d i f i c a c i n d e l a e n f e r m e d a d i n f i l t r a n t e , y a
su etiologa
c o n s i g u e m e j o r e s i m g e n e s d e la c p u l a v e s i c a l p o r sus c o r t e s s a g i t a -
los q u e habra q u e aadir la nefropata p o r a b u s o d e
les, p e r o n o a p o r t a m a y o r i n f o r m a c i n q u e la T C .
(fenacetinas)
pacientes
analgsicos
y la n e f r o p a t a d e l o s B a l c a n e s . En e l 7 0 - 8 0 % d e l o s
aparece hematuria
lico por obstruccin
Tratamiento
estn
vesical,
ureteral
macroscpica,
la s e g u n d a
siendo
queja
el d o l o r
en frecuencia
cde
aparicin.
T o d o el proceso diagnstico va e n c a m i n a d o
a establecer
si e l t u m o r
v e s i c a l es s u p e r f i c i a l o i n f i l t r a n t e , y a q u e e l t r a t a m i e n t o v a r a r a d i c a l -
RECUERDA
La h e m a t u r i a tambin es la manifestacin ms f r e c u e n t e d e l h i p e r n e froma.
m e n t e e n funcin d e este h e c h o .
Los t u m o r e s s u p e r f i c i a l e s s o n m a n e j a d o s
m e d i a n t e reseccin transu-
r e t r a l . D a d a la a l t a f r e c u e n c i a d e r e c i d i v a s , la m a y o r a se t r a t a n p o s t e riormente con instilaciones endovesicales
(quimioterapia o inmunote-
Diagnstico
r a p i a l o c a l ) q u e d i s m i n u y a n la a p a r i c i n d e n u e v o s t u m o r e s . Entre los
q u i m i o t e r p i c o s e m p l e a d o s s e e n c u e n t r a n l a m i t o m i c i n a , la t i o t e p a , l a
La sistemtica
a d r i a m i c i n a o la e p i r r u b i c i n a . C o n t o d o s e l l o s se c o n s i g u e r e d u c i r las
t u m o r v e s i c a l . Es d e c i r , e c o g r a f a ( d e t e c t a r h i d r o n e f r o s i s d e l l a d o
recidivas alrededor de un 2 0 % .
del tumor),
diagnstica
UIV
(se v e r
es b s i c a m e n t e
un defecto
la m i s m a
de replecin
q u e para
no
el
compatible
c o n u n c l c u l o o u n a a n u l a c i n f u n c i o n a l d e ese sistema e x c r e t o r ) ,
La i n m u n o t e r a p i a e n d o v e s i c a l
con BCG
(bacilo Calmette-Guerm)
sin d u d a , la m s e f i c a z , d i s m i n u y e n d o el p o r c e n t a j e d e r e c i d i v a s
28
es,
y TC para
en
99F, 145).
la e s t a d i f i c a c i n ( F i g u r a
23) (MIR
98-99,
136; MIR 98-
Urologa
ureteropieloscopia,
elemento
que, adems
de
diagnstico,
puede
tener u n fin teraputico en t u m o r e s d e pequeo tamao y aspecto

superficial (Figura 24).
Fumador + Hematuria
S o s p e c h a d e t u m o r urotelial
Citologas + Pruebas de i m a g e n < f ^

Tumor
en pelvis rena
derecha
ECO rvp
UIV
T
Concluyeme
No c o n c l u y e m e
para t u m o r vesical
para tumor vesical

t
Cistoscopia
RTUv *
e |
TIS
Biopsia vesical
e |
Sospechar t u m o r
Tracto urinario superior

Ureterorrenoscopia
Pielografa retrgada
Citologas selectivas
BCG
Revisiones
Cistoscopia
+ Citologa
>T2
TA,T1
Cistectoma Q u i m i o BCG (G3)
Recidiva Tis/Cistectoma
I
Recidiva
Cepillado ureteral
j Figura 2 4 . Algoritmo diagnstico-teraputico e n t u m o r d e vejiga (MIR 03-04,82)
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o e s t n d a r es l a n e f r o u r e t e r e c t o m a r a d i c a l c o n e x t i r p a c i n
d e u n r o d e t e p e r i m e t i c o v e s i c a l ; t a l e x t e n s i n es n e c e s a r i a p o r l a t e n (a) Urografa intravenosa con defecto de replecin en pelvis renal derecha
d e n c i a a l a r e c i d i v a d e e s t o s t u m o r e s . Es p l a n t e a b l e , s i n e m b a r g o , e l
(b) TC en fase excretora con tumoracin pilica derecha
e m p l e o de tratamientos conservadores en caso de tumores
Figura 2 3 . Ecografa. T u m o r vesical c o n z o n a s calcificadas
papilares,
n o infiltrantes, nicos y de pequeo tamao.
En e s t o s t u m o r e s , l a c i t o l o g a u r i n a r i a a u m e n t a s u e f i c a c i a si se o b -
Es n e c e s a r i o u n s e g u i m i e n t o p o s t e r i o r d e l a v e j i g a y e l r i o n c o n t r a l a -
tiene de forma
teral, y a q u e u n 2 0 - 3 0 % desarrollarn u n t u m o r vesical metacrnico y
s e l e c t i v a , c a t e t e r i z a n d o el urter d e l l a d o
afectado.
O t r o s e l e m e n t o s d e d i a g n s t i c o s o n las b i o p s i a s p o r c e p i l l a d o y la
u n 2 % e n el s i s t e m a c o l e c t o r c o n t r a lateral.
Varn de 57 aos de edad, fumador, que consulta por hematuria terminal, polaquiuria, urgencia y dolor miccional. Presenta citologas urinarias positivas de carcinoma
urotelial, y el estudio anatomopatolgico tras la reseccin transuretral es de carcinoma in situ difuso, con intensa inflamacin crnica. El tratamiento estndar ser:
Mujer de 63 aos que es diagnosticada de carcinoma de clulas escamosas del trgono vesical, con invasin de la capa muscular. Cul sera su actitud teraputica
en este caso?
1)
2)
3)
4)
Instalacin del bacilo de Calmette-Cuerin.

Cistectoma radical.
Instilaciones con mitomicina.
Quimioterapia con cisplatino.
1)
2)
3)
4)
5)
Radioterapia externa con 7.000 rads.

Quimioterapia adyuvante, seguida de cistectoma radical.
Reseccin transuretral, seguida de inmunoterapia intravesical (BCG).
Cistectoma radical con extirpacin de cara anterior de vagina.
Radioterapia externa, seguida de quimioterapia con cisplatino.
5)
Antiinflamatorios no esteroideos ms quinolonas durante seis meses.
MIR 03-04, 82; RC: 4
MIR 05-06, 103; RC: 1
29
edicin
U n paciente de 64 aos acude a consulta por sndrome miccional de dos meses de

evolucin. Refiere que su MAP le ha dado tratamiento antibitico y le ha realizado
cultivos que han sido negativos. Se le realiza una ecografa y una flujometra que son
normales y una urografa intravenosa que no evidencia alteraciones. En la cistoscopia no se observan lesiones intravesicales. Las citologas urinarias son sugestivas de
malignidad. Seale la incorrecta:
1)
2)
3)
4)
5)
El tratamiento de eleccin ser la inmunomodulacin vesical.

Es imprescindible la realizacin de biopsias para confirmacin del diagnstico.
Si recidiva tras las instilaciones, se deben repetir los ciclos dos veces ms.
La cistectoma es el tratamiento final en muchos de estos pacientes.
A priori no se encontrar infiltracin de la capa muscular.
RC: 3
30
Una paciente de 58 aos acude por polaquiuria de dos aos de evolucin, nicturia
y dolor hipogstrico. Niega haber visto sangre en la orina y es fumadora. Seale la
respuesta correcta:
1)
2)
3)
4)
Se deben realizar biopsias a esta paciente.

Una cistoscopia permitir confirmar el diagnstico.
Los tratamientos empleados hasta el momento han demostrado una gran eficacia.
M u y probablemente los cultivos sern positivos.
5)
En todos los casos se detectarn > 1 0 hemates/campo en el sedimento de orina.
RC: 1
Urologa
07.
TUMORES TESTICULARES
r
Orientacin
MIR
k.
Este tema es sencillo

y rentable siempre
que se seleccione
lo realmente importante:
la clnica y el diagnstico.
Es fundamental la revisin
profunda de los Desgloses.
En cuanto al tratamiento, dado
que no existe un protocolo
universalmente aceptado,
es mejor conocer deas
generales.
Aspectos esenciales
[~~|
El t u m o r t e s t i c u l a r es la n e o p l a s i a slida ms f r e c u e n t e e n e l varn j o v e n .
(~2~)
La tasa d e c u r a c i n es m a y o r d e l 9 0 % .
El t u m o r t e s t i c u l a r m s f r e c u e n t e es e l s e m i n o m a . N o o b s t a n t e , sto es m u y v a r i a b l e segn la e d a d d e l p a ciente.
[T]
U n a masa t e s t i c u l a r p o r e n c i m a d e los 5 0 aos d e b e h a c e r pensar e n u n l i n f o m a .
QTJ
El t u m o r tpico d e las disgenesias g o n a d a l e s es e l g o n a d o b l a s t o m a .
fo~|
La clnica ms f r e c u e n t e es u n a m a s a e s c r o t a l i n d o l o r a .
(~7~)
El s e m i n o m a n u n c a p r o d u c e a-fetoprotena.
(~8~)
C o m o t r a t a m i e n t o , la orquiectoma p o r va i n g u i n a l se r e a l i z a e n t o d o s los casos.
QTJ
El s e m i n o m a es r a d i o s e n s i b l e . Por e l l o p u e d e u t i l i z a r s e r a d i o t e r a p i a c o m o t r a t a m i e n t o e n los p r i m e r o s estad i o s . Si se trata d e u n e s t a d i o a v a n z a d o , se empleara q u i m i o t e r a p i a .
[Tp]
LOS t u m o r e s n o s e m i n o m a t o s o s se t r a t a n c o n orquiectoma + q u i m i o t e r a p i a . N o o b s t a n t e , si es u n t u m o r
l i m i t a d o a l testculo, p u e d e p l a n t e a r s e la v i g i l a n c i a tras la orquiectoma.
7.1. Etiologa y epidemiologa

Los t u m o r e s t e s t i c u l a r e s s u p o n e n e l 1 - 2 % d e las n e o p l a s i a s e n v a r o n e s , y s o n las n e o p l a s i a s slidas m s f r e c u e n tes e n t r e los 2 0 y 3 5 aos. P r e s e n t a n m a y o r i n c i d e n c i a a m a y o r d e s a r r o l l o d e l a s o c i e d a d , y t a m b i n e n l a r a z a
b l a n c a m s q u e e n las d e m s . L a tasa d e c u r a c i n es s u p e r i o r a l 9 0 % .
El 9 5 % d e e l l o s p r o c e d e n d e c l u l a s g e r m i n a l e s y , a u n q u e g l o b a l m e n t e e l s e m i n o m a e s e l m s f r e c u e n t e , l a i n c i d e n c i a v a r a s e g n e l g r u p o d e e d a d c o n s i d e r a d o . El 5 % r e s t a n t e s e r e p a r t e e n t r e t u m o r e s d e l e s t r o m a g o n a d a l
( 1 - 2 % ) , l i n f o m a s ( 1 % ) , g o n a d o b l a s t o m a s (clulas g e r m i n a l e s y d e l e s t r o m a ) metstasis y o t r o s .
Los f a c t o r e s d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e t u m o r t e s t i c u l a r s o n : teste hipoatrfico, s n d r o m e d e K l i n e f e l t e r ,
historia f a m i l i a r d e neoplasias testiculares, t u m o r p r e v i o e n e l o t r o teste y c r i p t o r q u i d i a . Los testculos n o
d e s c e n d i d o s t i e n e n m a y o r r i e s g o d e d e s a r r o l l a r t u m o r e s , y esta p r o b a b i l i d a d a u m e n t a si l a s i t u a c i n d e l
teste es i n t r a a b d o m i n a l . A s i m i s m o , el testculo c o n t r a l a t e r a l , a u n q u e d e localizacin escrotal, t i e n e u n a
i n c i d e n c i a m a y o r ; d e h e c h o , e l 2 0 % d e los t u m o r e s e n pacientes c o n c r i p t o r q u i d i a se d e s a r r o l l a n e n e l
testculo n o criptorqudico. P o r estas r a z o n e s , l o s testculos n o d e s c e n d i d o s
deben descenderse,
preferi-
b l e m e n t e entre el p r i m e r y s e g u n d o a o d ee d a d para facilitar su s e g u i m i e n t o y , c o n e l l o , la deteccin d e

LTJ
Preguntas
un eventual tumor.
MIR 09-10,102
U n a v e z a l c a n z a d a la p u b e r t a d , u n teste criptorqudico n o d e s c e n d i d o p r o b a b l e m e n t e d e b a extirparse, d a d o q u e
MIR 06-07,94
estos testculos p i e r d e n la c a p a c i d a d d e espermatognesis y c o n s e r v a n s u p o t e n c i a l m a l i e n i z a n t e . N o o b s t a n t e ,
MIR 05-06, 107
MIR 04-05,107
h a y autores q u e prefieren n oe x t i r p a r l o s , s i e m p r e y c u a n d o se p u e d a n d e s c e n d e r a la bolsa escrotal, y a q u e a n
MIR 03-04,145
p u e d e n m a n t e n e r su funcin e n d o c r i n a (secretora d e testosterona) ( M I R 99-00, 1 8 6 ) .
MIR 02-03, 186

MIR 01-02, 108
MIRoo-oiF, 142
MIR 99-ooVH5
MIR 98-99F, 2 1 8
O t r o s factores q u ese p u e d e n e n c o n t r a r r e l a c i o n a d o s s o n las hernias i n g u i n a l e s infantiles ( n o d e m o s t r a d o ) y

'
l '
u
'
urliana secundaria al p a r a m i x o v i r u s causante d e la parotiditis (siempre q u e haya p r o d u c i d o atrofia)
y , entre losfactores txicos, la exposicin a radiaciones, fuentes d e calor, p r o d u c t o s para teido d e l c u e r o y
31
edicin
estrgenos intra tero d u r a n t e el p r i m e r t r i m e s t r e d e l e m b a r a z o

9 8 - 9 9 F , 2 1 8 ) . A u n q u e e n t r e u n 8 y 2 5 % d e los p a c i e n t e s
(MIR
presentan
s a c o v i t e l i n o e n el 3 8 % d e los t u m o r e s t e s t i c u l a r e s del a d u l t o .
Coriocarcinoma.
En e l e s t u d i o h i s t o l g i c o t i e n e q u e c o n t e n e r
ele-
h i s t o r i a d e t r a u m a t i s m o t e s t i c u l a r , t o d o s los a u t o r e s p a r e c e n
estar
de
m e n t o s d e s i n c i t i o t r o f o b l a s t o y c i t o t r o f o b l a s t o p a r a ser c o n s i d e r a d o
a c u e r d o e n q u e s t e s u p o n e m s b i e n e l m o t i v o p o r e l q u e se
descubre
c o m o t a l . En e l m o m e n t o d e l d i a g n s t i c o , g e n e r a l m e n t e e x i s t e n m e -
u n a masa escrotal, y n o su o r i g e n .
tstasis a d i s t a n c i a ( s u e l e n ser va h e m a t g e n a ) y u n t u m o r p r i m a r i o
t e s t i c u l a r p e q u e o . R a r a m e n t e es p u r o ( M I R
distintas de clulas germinales ( e n d o d e r m o , m e s o d e r m o o e c t o d e r m o ) .
7.2. Anatoma patolgica
Teratocarcinoma.
i n t r a p a r e n q u i m a t o s a . A p a r t i r d e ah,
una masa
pueden quedarse
G o n a d o b l a s t o m a . C o n t i e n e g r a n d e s c l u l a s s i m i l a r e s al
testicular
localizados
g l i o s r e t r o p e r i t o n e a l e s ( c a s i s i e m p r e es e l p r i m e r e s c a l n e n l a d i s e m i la a f e c c i n m e d i a s t n i c a ,
s a . Se a s o c i a p r e f e r e n t e m e n t e a l a s g n a d a s d i s g e n t i c a s y
estados
intersexuales.
T u m o r e s de clulas de Sertoli. F o r m a n
de
reas t u b u l a r e s similares a
los tbulos d e l testculo p r e p u b e r a l n o r m a l . D e c o m p o r t a m i e n t o b e -
visceras a b d o m i n a l e s y de pulmn.
n i g n o , es e x c e p c i o n a l q u e m e t a s t a t i c e n .
H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e el testculo i z q u i e r d o d r e n a a los g a n g l i o s
p a r a a r t i c o s y p r e a r t i c o s a n i v e l d e L 2 . El d e r e c h o d r e n a a
ganglios
interaortocavos, precavos y prearticos, y tambin a nivel del h i l i o rer i o c a r c i n o m a , va vasos espermticos, s i e n d o los p u n t o s ms
RECUERDA
El t u m o r d e clulas d e Sertoli se ha a s o c i a d o al sndrome d e
Jeghers (vase A p a r t a d o d e Sndromes

Digestivo
n a l . La d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a es m e n o s f r e c u e n t e , s a l v o e n e l c o d e metstasis: p u l m n , hgado, h u e s o y S N C ,
seminoma
y o t r a s m e n o r e s , c o m o c l u l a s d e S e r t o l i i n m a d u r a s o d e la g r a n u l o -
m e t a s t a t i z a r . La l o c a l i z a c i n m s f r e c u e n t e d e metstasis s o n los g a n nacin); posteriormente p u e d e aparecer
T u m o r m i x t o c o n reas d e t e r a t o m a y d e c a r c i n o -
m a e m b r i o n a r i o . U n 6 4 % t i e n e tambin reas d e s e m i n o m a .
L o s t u m o r e s t e s t i c u l a r e s se s u e l e n o r i g i n a r c o m o
06-07, 94).
T e r a t o m a . P o r d e f i n i c i n , se e n c u e n t r a f o r m a d o al m e n o s p o r d o s c a p a s
y ciruga
general).
de poliposis,
Peutz-
e n la S e c c i n d e
habituales
por orden de frecuencia.

T u m o r e s d e clulas de Leydig. P u e d e n verse c r i s t a l o i d e s e n su c i t o -
L o s t u m o r e s t e s t i c u l a r e s se d i v i d e n e n d o s g r u p o s : t u m o r e s q u e n o d e r i -
p l a s m a . G e n e r a l m e n t e s o n b e n i g n o s . P u e d e n ser h o r m o n a l m e n t e a c t i -
v a n d e las c l u l a s g e r m i n a l e s ( 5 % ) y t u m o r e s q u e d e r i v a n d e las c l u l a s
vos, p r o d u c i e n d o p u b e r t a d precoz o feminizacin (MIR 99-00F, 145).
g e r m i n a l e s ( 9 5 % ) ; a s u v e z , e s t o s l t i m o s se d i v i d e n e n
Linfoma. Tanto c o m o
seminomatosos
localizacin secundaria
o c o m o origen
pri-
m a r i o (menos frecuente), una masa testicular en un varn mayor
y n o s e m i n o m a t o s o s (Tabla 14).
de
5 0 a o s s u g i e r e e n p r i m e r l u g a r el d i a g n s t i c o d e l i n f o m a . T r a s la
T U M O R E S DE CLULAS G E R M I N A L E S
o r q u i e c t o m a o la b i o p s i a t e s t i c u l a r p a r a el d i a g n s t i c o d e
TUMORES DEL ESTROMA
T u m o r e s d e un t i p o histolgico
certeza,
el t r a t a m i e n t o n o vara r e s p e c t o a los l i n f o m a s h a b i t u a l e s .
Seminoma
- Tpico
- Anaplsico
7.3. Clnica
- Espermatoctico
Carcinoma embrionario
Poliembrioma
Tumor del saco vitelino (seno endodrmico)
Coriocarcinoma
Teratoma:
T u m o r e s clulas Leydig
T u m o r e s clulas Sertoli
La m a n i f e s t a c i n m s f r e c u e n t e es c o m o m a s a e s c r o t a l i n d o l o r a . C o n
m u c h a m e n o r f r e c u e n c i a , e l m o t i v o d e c o n s u l t a est o r i g i n a d o p o r l a
T u m o r e s estructuras
gonadales primitivas
- Maduro
- Inmaduro
p r e s e n c i a d e metstasis g a n g l i o n a r e s (masas s u p r a c l a v i c u l a r e s o a b d o minales (MIR
- C o n transformacin maligna
T u m o r e s d e ms d e u n t i p o histolgico
Teratocarcinoma
Otros
09-10, 102), o efectos e n d o c r i n o s (ginecomastia,
puber-
tad precoz).
El 1 0 %
d e l o s t u m o r e s se p r e s e n t a n c o m o e s c r o t o a g u d o e n l a u r g e n c i a .
Tumores germinales + estromales
Gonadoblastoma
Tabla 14. Tumores d e testculo. Clasificacin histolgica
RECUERDA
Existen a l g u n a s e n f e r m e d a d e s , c o m o la s a r c o i d o s i s , q u e a u m e n t a n el
t a m a o t e s t i c u l a r sin e x i s t i r u n t u m o r .
S e m i n o m a . P u e d e a u m e n t a r el t a m a o testicular hasta 1 0 v e c e s sin

d i s t o r s i o n a r su
ticular en
morfologa. O c a s i o n a l m e n t e
m e d i a s t i n o (la m s
p i n e a l d e f o r m a p r i m a r i a . Se
se
presenta
extrates-
frecuente), retroperitoneo, o
h a n d e s c r i t o tres tipos
s e m i n o m a tpico, a n a p l s i c o y espermatoctico (ms
regin
histolgicos:
frecuente
en
7.4. Diagnstico
i n d i v i d u o s m a y o r e s d e 5 0 a o s ) . El s e m i n o m a p u r o n o es p r o d u c t o r
d e m a r c a d o r e s t u m o r a l e s , p e r o hasta en u n 1 5 % d e los casos p u e -
La e x p l o r a c i n f s i c a d e u n a m a s a i n d o l o r a , s i n s i g n o s i n f l a m a t o r i o s y
d e n aparecer clulas del sincitiotrofoblasto, p r o d u c i e n d o
de largo periodo de evolucin, debe hacer sospechar un t u m o r testicu-
elevacio-
lar ( T a b l a
nes d e la p - H C G .
Carcinoma
32
15).
embrionario. Tiende a metastatizar de forma temprana.
Forma masas ms irregulares y heterogneas q u e otros t u m o r e s .
U n e l e m e n t o i m p o r t a n t e , t a n t o p a r a su d i a g n s t i c o c o m o p a r a el s e g u i -
T u m o r d e l s e n o e n d o d r m i c o . Este t u m o r f u e d e s c r i t o i n i c i a l m e n t e
m i e n t o , s o n los m a r c a d o r e s t u m o r a l e s : a-fetoprotena (AFP)
c o m o u n a f o r m a r a r a d e t u m o r i n f a n t i l . Se e n c u e n t r a n e l e m e n t o s
B d e la g o n a d o t r o p i n a c o r i n i c a h u m a n a ((3-HCG) ( T a b l a 1 6 ) .
de
y fraccin
Urologa
p r e s e n c i a d e e n f e r m e d a d r e s i d u a l , y a q u e la e l e v a c i n p e r s i s t e n t e d e
TNM
u n o d e estos m a r c a d o r e s despus d e l t r a t a m i e n t o s u p o n e la e x i s t e n c i a
pTis
Intratubular
pTI
Testculo y epiddimo sin invasin vascular/linftica
pT2
Testculo y epiddimo con invasin vascular/linftica o tnica
de tumor no eliminado.
vaginal
La e c o g r a f a t e s t i c u l a r es u n m t o d o s e n c i l l o y f i a b l e p a r a la d i f e r e n -
pT3
Afectacin d e cordn espermtico
pT4
Escroto
N1
Ganglios m e n o r e s d e 2 c m
N2
Ganglios entre 2-5 c m
N3
Ganglios mayores de 5 c m
Ma
Metstasis e n ganglios no regionales o pulmn
Mlb
Metstasis viscerales no p u l m o n a r e s
c i a c i n e n t r e m a s a s slidas y qusticas, y su localizacin e x a c t a intratesticular o d e p e n d i e n t e d e los anejos. C u a n d o , a pesar d e los m a r c a d o r e s , l o s d a t o s e c o g r f i c o s s o n s u g e r e n t e s d e t u m o r , est i n d i c a d a l a

e x p l o r a c i n quirrgica a travs d e u n a incisin i n g u i n a l , p a r a e v i t a r la
p o s i b i l i d a d terica d e i m p l a n t e s t u m o r a l e s e n la p i e l e s c r o t a l y t e n e r
m e j o r control de pedculo vasculolinftico a nivel del cordn espermtico (MIR 01-02, 108).
Sx
Marcadores tumorales sricos no disponibles
SO
Niveles de marcadores normales
SI
LDH < 1,5 x n ; y p-HCG < 5.000; y AFP < 1.000
Si la e x p l o r a c i n c o n f i r m a l a p r e s e n c i a d e u n a m a s a , e l t e s t c u l o d e b e
S2
LDH entre 1 , 5 x n y 1 0 x n o p-HCG entre 5.000 y 50.000
ser e x t i r p a d o ( o r q u i e c t o m a r a d i c a l ) .
o AFP entre 1.000 y 10.000

LDH > 10 x n o B-HCG >50.000 o AFP > 10.000
S3
La e v a l u a c i n d e la e x t e n s i n t u m o r a l se c o m p l e t a r m e d i a n t e T C t o -
n = limite superior normal de LDH
r a c o a b d o m i n a l . A s s e c o n s t a t a r si l a e n f e r m e d a d e s t l i m i t a d a a l t e s -
A g r u p a c i n por e s t a d i o s TMR testculo ( a b r e v i a d o ) *
t c u l o ( e s t a d i o I), o e x i s t e a f e c t a c i n d e g a n g l i o s
infradiafragmticos
Estadio 0
pTis
NO
M0
( e s t a d i o II), o b i e n si h a y i n c l u s o e x t e n s i n s u p r a d i a f r a g m t i c a o a r -
Estadio 1
pT1-4
NO
M0
g a n o s s l i d o s ( e s t a d i o I I I ) . El s i s t e m a d e e s t a d i f i c a c i n u t i l i z a m l t i p l e s
Estadio HA
Cualquier pT
N1
M0
Estadio IIB
Cualquier pT
N2
M0
Estadio IIC
Cualquier pT
N3
M0
Estadio III
Cualquier pT
Cualquier N
MI
v a r i a c i o n e s , p e r o q u i z la c l a s i f i c a c i n m s a c e p t a d a s e a l a e x p u e s t a
a n t e r i o r m e n t e e n l a T a b l a 1 5.
7.5. Diagnstico diferencial
* No tiene en cuenta marcadores tumorales

Tabla 15. Estadificacin clnica y patolgica
A u n q u e f r e c u e n t e m e n t e la e x i s t e n c i a d e u n t u m o r t e s t i c u l a r n o p l a n tea d u d a s diagnsticas, existen u n a serie d e patologas
T u m o r c o n u n a p a l a b r a a u m e n t a p-HCG
- Coriocarcinoma
- S e m i n o m a (en la mujer, el equivalente e s el disgerminoma)
q u e , j u n t o c o n los t u m o r e s , p u e d e n
T u m o r c o n d o s p a l a b r a s a u m e n t a rx-fetoprotena
c a r a c t e r i z a d o p o r el a u m e n t o d o l o r o s o d e v o l u m e n del
t o d e n t r o d e l c u a d r o g e n r i c o q u e se d e n o m i n a
- C a r c i n o m a embrionario
- T u m o r del s e n o endodrmico
testiculares
presentarse en algn
"escroto
momenagudo",
contenido
escrotal, a c o m p a a d o o n o de signos inflamatorios (Tabla 17 y Figura 25).
Tabla 16. Marcadores tumorales en tumores germinales

(vlidos para ovario y testculo)
Orquiepididimitis: suelen presentarse c o n dolor
intenso,
j e c i m i e n t o cutneo, fiebre, y a veces sintomatologa

En
la e x p l o r a c i n ,
la e l e v a c i n
d e l testculo
enro-
miccional.
(signo de
Prehn)
La A F P es s i n t e t i z a d a p o r c l u l a s d e l s a c o v i t e l i n o y , p o r t a n t o , est
d i s m i n u y e e l d o l o r ( s i g n o d e P r e h n p o s i t i v o ) . En su e t i o l o g a
presente e n t u m o r e s d e s a c o v i t e l i n o o s e n o e n d o d e r m a l , y e n los
d e b e n considerar grmenes d e transmisin sexual e n pacientes
carcinomas
a d u l t o s m e n o r e s d e 3 5 a o s , y u r o p a t g e n o s (E.
embrionarios.
El s e m i n o m a
04-05,
107; MIR
cuenta
q u e la A F P
contrar
elevado en enfermedades
algunas
nunca
produce AFP
(MIR
0 2 - 0 3 , 1 8 6 ) . En c u a l q u i e r c a s o , se d e b e t e n e r
es
un marcador
inespecfico,
se p o d r a
en
en-
hepticas
benignas o
malignas,
n e o p l a s i a s pancreticas y d e la va
biliar o en
la
coli)
se
si s u p e r a n
esta e d a d .
T o r s i n del c o r d n e s p e r m t i c o : s u e l e a p a r e c e r e n la i n f a n c i a
la a d o l e s c e n c i a , c o n d o l o r d e a p a r i c i n b r u s c a y s i g n o s c u t n e o s
ataxia-
i n f l a m a t o r i o s c r e c i e n t e s a m e d i d a q u e p r o g r e s a e l c u a d r o . El t e s t e
telangiectasia.
se e n c u e n t r a h o r i z o n t a l i z a d o , y o c a s i o n a l m e n t e p u e d e p a l p a r s e la
e s p i r a l d e l c o r d n t o r s i o n a d o . En e s t e c a s o , l a e l e v a c i n d e l t e s t c u -
RECUERDA
La A F P tambin s e e l e v a en lquido a m n i t i c o en alteraciones del cierre
del tubo neural. V e r G i n e c o l o g a .
lo i n c r e m e n t a la sensacin d o l o r o s a .
Hidrocele
espermatocele: son dos cuadros
que raramente
presentan de f o r m a brusca y c o n dolor agudo, fcilmente
se
diferen-
c i a l e s p o r la e x p l o r a c i n y s u t r a n s i l u m i n a c i n p o s i t i v a y , a n t e l a
d u d a , m e d i a n t e ecografa.
L a f r a c c i n (3 d e l a H C G es p r o d u c i d a p o r l a s c l u l a s d e l s i n c i t i o t r o f o b l a s t o p r e s e n t e s e n el c o r i o c a r c i n o m a , y t a m b i n d e f o r m a o c a s i o n a l y
Orquitis
de forma aislada, en algunos s e m i n o m a s (MIR 00-01F, 142).
En c o n j u n t o , e l 7 0 % d e l o s t u m o r e s t e s t i c u l a r e s p r o d u c e n a l g n m a r c a -
Torsin del cordn espermtico
dor, l u e g o existe hasta u n 3 0 % d e t u m o r e s c o n m a r c a d o r e s negativos
Polaridad c o n s e r v a d a
Prehn MEJORA el dolor

Testculo horizontalizado
Prehn EMPEORA el dolor
al diagnstico.
SIN D O L O R
L a v i d a m e d i a d e l a a - f e t o p r o t e n a es d e s i e t e d a s , f r e n t e a t r e s d a s
d e la p - H C G .
Este d a t o e s i m p o r t a n t e a l a h o r a d e v a l o r a r l a p o s i b l e
Tumor testicular
Masa palpable indolora
Tabla 17. Diagnstico diferencial d e los tumores testiculares
33
edicin
RECUERDA
El c i s p l a t i n o p r o d u c e vmitos c o n m u c h a f r e c u e n c i a . O t r o efecto s e c u n d a r i o es su nefrotoxicidad.
E s t a d i o l l a - l l b . En e s t e c a s o , e l t u m o r y a est e x t e n d i d o a g a n g l i o s
retroperitoneales,
requiere,
dispone de dos opciones:
por tanto,
tratamiento agresivo.
radioterapia sobre
Se
las c a d e n a s a f e c t a s
( t e n i e n d o e n c u e n t a e l t e s t e a f e c t a d o , se i r r a d i a r a u n a s c a d e n a s
g a n g l i o n a r e s u o t r a s ) , o q u i m i o t e r a p i a BEP
(cisplatino, etopsido y
bleomicina). A m b o s obtienen resultados m u y similares

E s t a d i o l l c - l l l ( e s t a d i o s a v a n z a d o s ) . El t u m o r t i e n e m e t s t a s i s g a n glionares retroperitoneales superiores a 5 c m , o afectacin
supra-
d i a f r a g m t i c a o d e v i s c e r a s slidas. La r a d i o t e r a p i a d e j a d e ser u n a
o p c i n t e r a p u t i c a . L a q u i m i o t e r a p i a (BEP)
es la n i c a
posibilidad,
p r e s e n t a n d o u n a tasa d e c u r a c i n d e a l r e d e d o r d e l 8 0 % .
Tumores no seminomatosos
E s t a d i o I. E x i s t e n t r e s p o s i b i l i d a d e s t e r a p u t i c a s t r a s l a o r q u i e c t o m a :
-
O b s e r v a c i n y s e g u i m i e n t o peridico. Tasas d e recadas d e u n 2 0 % .
Linfadenectoma
r e t r o p e r i t o n e a l d e e s t a d i f i c a c i n , p u e s as se
t i e n e c e r t e z a d e l e s t a d i o y s e r e d u c e a u n 1 0 % las r e c i d i v a s ( e n
E u r o p a n o est e x t e n d i d a esta p r c t i c a ) .
-
Q u i m i o t e r a p i a profilctica ( c i s p l a t i n o ) , y as se r e d u c e n al
5%
las r e c i d i v a s .
En a q u e l l o s c a s o s e n q u e e x i s t a i n v a s i n v a s c u l a r e n l a p i e z a
de
o r q u i e c t o m a , la tasa d e r e c i d i v a s a s c i e n d e al 5 0 % . P a r e c e lgico,
e n e s t o s c a s o s , i n c l i n a r s e d e e n t r a d a p o r u n a d e las d o s ltimas o p -
7.6. Tratamiento
c i o n e s . La t a s a d e c u r a c i n a l c a n z a e l 9 8 % .
E s t a d i o l l a - l l b . H i s t r i c a m e n t e se r e a l i z a b a l i n f a d e n e c t o m a
peritoneal completa
H a s t a la f e c h a n o e x i s t e u n p r o t o c o l o n i c o d e t r a t a m i e n t o ,
v a r i a r i n c l u s o d e u n c e n t r o a o t r o . S i e m p r e se realizar
como
retro-
n i c o t r a t a m i e n t o , p e r o a n t e tasas d e
r e c i d i v a n o d e s d e a b l e s , a c t u a l m e n t e se i n d i c a q u i m i o t e r a p i a
pudiendo
de
i n i c i o (BEP). La t a s a d e s u p e r v i v e n c i a s u p e r a el 9 5 % .
orquiectoma
r a d i c a l v a i n g u i n a l . P o s t e r i o r m e n t e , e l p a t l o g o i n f o r m a r d e la e s t i r -
E s t a d i o l l c - l l l . A n t e s d e la a p a r i c i n d e la a c t u a l q u i m i o t e r a p i a , la
pe histopatolgica. A continuacin, el e s t u d i o d e extensin
s u p e r v i v e n c i a era del 5 - 1 0 % . A c t u a l m e n t e , el e s q u e m a d e
mediante
trata-
m i e n t o m a y o r i t a r i a m e n t e a c e p t a d o es q u i m i o t e r a p i a p r i m a r i a .
T C t o r a c o a b d o m i n o p l v i c a y n u e v o s m a r c a d o r e s p o s t o r q u i e c t o m a . En
f u n c i n d e la h i s t o l o g a y d e l e s t a d i o , s e a s i g n a r u n t r a t a m i e n t o a c a d a
El t r a t a m i e n t o d e la n e o p l a s i a t e s t i c u l a r se r e s u m e e n l a F i g u r a 2 6 .
enfermo.
RECUERDA
TUMOR TESTICULAR
La orquiectoma e n el c n c e r de testculo es va inguinal. En el c n c e r

d e prstata, va escrotal.
Orquiectoma radical
T
Seminoma
SEMINOMA
Se c a r a c t e r i z a p o r s u g r a n r a d i o s e n s i b i l i d a d , d e a h q u e l a r a d i o t e r a p i a
Observacin
h a y a s i d o la b a s e d e l t r a t a m i e n t o d e estos t u m o r e s . A c t u a l m e n t e ,
'
la
quimioterapia obtiene resultados similares.
E s t a d i o I. El t u m o r t e r i c a m e n t e est l i m i t a d o a l t e s t c u l o . N o o b s tante,
se s a b e q u e h a s t a
metstasis
a ganglios
un 2 0 % de pacientes presentan
retroperitoneales,
q u e e n el
micro-
momento
del
d i a g n s t i c o n o s e d e t e c t a n . L a p r e s e n c i a d e m i c r o m e t s t a s i s se h a
r e l a c i o n a d o c o n d o s f a c t o r e s d e r i e s g o : t u m o r d e m s d e 4 c m y la
i n v a s i n t u m o r a l d e l a rete
testis.
En e s t o s e n f e r m o s s e a c o n s e j a a d -
m i n i s t r a r r a d i o t e r a p i a o q u i m i o t e r a p i a ( c i s p l a t i n o ) . C o n sto, f r e n t e
a los p a c i e n t e s q u e o p t a r o n n i c a m e n t e p o r o b s e r v a c i n , la r e c i d i v a
d e s c i e n d e d e l 2 0 al 5 % .
34
S l
>4cmrefetesf/s
NO SEMINOMA
lia, llb
Observacin
j
Radioterapia
~i
la
Ha, llb
Linfadenectoma
(EEUU)
n v a s n
v a s c u
Quimioterapia
< >
UE
Radioterapia
Q terapia
u
a r
linftica
Quimioterapia
SEMINOMA / NO SEMINOMA
IIC-III
{
Quimioterapia
Figura 26. Algoritmo d e tratamiento de la neoplasia testicular
Urologa
Masas residuales
Se d e f i n e c o m o m a s a r e s i d u a l l a e x i s t e n c i a d e c o n g l o m e r a d o s
adeno-
MASA RESIDUAL
pticos tras t r a t a m i e n t o q u i m i o t e r p i c o o radioterpico. C u a n d o el t u m o r p r i m a r i o es u n s e m i n o m a y e x i s t e n m a s a s r e s i d u a l e s , l a a c t u a c i n

a s e g u i r s e r : si l a m a s a
r e s i d u a l es i n f e r i o r a 3 c m , t i e n e m u y
SEMINOMA
pocas
NO SEMINOMA
p r o b a b i l i d a d e s de contener t u m o r residual y no requiere ms q u e o b s e r v a c i n . P e r o c u a n d o es s u p e r i o r a 3 c m , se d e b e r e a l i z a r u n a
PET
> 3 cm
< 3 cm
( t o m o g r a f a p o r e m i s i n d e p o s i t r o n e s ) , si e x i s t i e r a e s t a p o s i b i l i d a d a
n i v e l t c n i c o , p u e s d e t e c t a c o n u n a a l t a s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d la
p r e s e n c i a d e t u m o r r e s i d u a l . Si n o se d i s p o n e d e u n a PET
+/- PET
o si s t a es
Observacin
p o s i t i v a , se r e a l i z a r c i r u g a d e l a m a s a .
C u a n d o e l t u m o r p r i m a r i o es u n t u m o r n o s e m i n o m a t o s o , se d e b e
rea-
Exresis de la masa residual
lizar exresis d e d i c h a m a s a s i e m p r e , c o n i n d e p e n d e n c i a d e l t a m a o .
La histologa d e estas m a s a s r e s i d u a l e s , u n a v e z e x t i r p a d a s , p u e d e
5 0 % necrosis
ser:
3 5 % teratoma
1 5 % t u m o r viable
t e j i d o n e c r t i c o h a s t a e n u n 5 0 % d e las o c a s i o n e s , t u m o r v i a b l e e n u n
1 5 % y t e r a t o m a e n u n 3 5 % (stos, d e j a d o s a l i b r e e v o l u c i n ,
convertirse en teratomas
malignos o
producir procesos
pueden
compresivos
Figura 2 7 . A l g o r i t m o d e t r a t a m i e n t o d e las masas residuales
c o n su c r e c i m i e n t o ) (Figura 2 7 ) .
Un hombre de 31 aos de edad consulta por la presencia de una masa palpable en

el teste derecho, de un mes de evolucin, no dolorosa. Su urlogo le realiza una
ecografa testicular, en la que se evidencia una lesin hipoecoica, bien delimitada,
intratesticular. Los marcadores tumorales a-fetoprotena y P-HCG son negativos. La
actitud ms correcta de, entre las siguientes, sera:
1)
2)
3)
4)
5)
Dado que los marcadores tumorales son negativos, se descarta neoplasia testicular
y requiere observacin.
Repetir la ecografa testicular en un plazo de tres meses.
Realizacin de una tomografa axial computarizada toraco-abdmino-plvica.
Biopsia transescrotal del testculo.
Orquiectoma radical y esperar resultado del patlogo.
Qu diagnstico, entre los siguientes, es el ms probable en un nio de 8 aos con

signos inequvocos de pubertad precoz y que, en la exploracin, presenta una masa
en el testculo derecho de 2 cm de dimetro?
1)
2)
3)
4)
5)
Tumor de clulas de Leydig.

Seminoma.
Tumor del saco vitelino.
Teratoma.
Coriocarcinoma.
MIR 03-04, 145; RC: 4
MIR 05-06, 107; RC: 5
35
Urologa
08
TRASPLANTE RENAL
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Lo ms importante de
este tema son los tipos de
rechazo, que se solapan con
Inmunologa. Se debe insistir
en el rechazo agudo, que
conviene repasar con las
preguntas de aos anteriores.
r n
Las causas ms f r e c u e n t e s d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a s o n la d i a b e t e s m e l l i t u s y las g l o m e r u l o n e f r i t i s .
[2]
La clnica caracterstica d e l r e c h a z o a g u d o es: f i e b r e , hipertensin y d o l o r e n e l rea d e l i n j e r t o .
(3~)
El r e c h a z o a g u d o p r o d u c e o l i g u r i a , n o p o l i u r i a .
8.1. Indicaciones
Las
dos enfermedades
q u e ms comnmente abocan
a u n a insuficiencia renal terminal irreversible, tratable
m e d i a n t e u n trasplante renal, s o n la g l o m e r u l o n e f r i t i s y la diabetes m e l l i t u s i n s u l i n o d e p e n d i e n t e .

Otras causas importantes son:
Poliquistosis renal.
Nefroesclerosis
Enfermedad
hipertensiva.
de Alport.
Nefropata I g A .
Lupus e r i t e m a t o s o sistmico.
Nefroesclerosis.
Nefritis intersticial.
Pielonefritis.
Uropata obstructiva.
Los m e j o r e s r e c e p t o r e s s o n i n d i v i d u o s j v e n e s c u y o f a l l o r e n a l n o se d e b a a u n a e n f e r m e d a d sistmica q u e p u e da daar el rion t r a s p l a n t a d o o causar la m u e r t e p o r causas extrarrenales. G e n e r a l m e n t e
se s u e l e m a n t e n e r a l
r e c e p t o r e n t r a t a m i e n t o c o n dilisis d u r a n t e u n c i e r t o t i e m p o p r e v i o a l t r a s p l a n t e .
8.2. Contraindicaciones
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s s o n l a s s i g u i e n t e s :
Infeccin activa.
Enfermedad
m a l i g n a q u e n o p u e d a ser e r r a d i c a d a .
Sospecha d e n o c u m p l i m i e n t o teraputico del p r o t o c o l o i n m u n o s u p r e s o r .

Glomerulonefritis activa.
Expectativa d e vida r e d u c i d a por e n f e r m e d a d d e base del
paciente.
Presencia d e a n t i c u e r p o s p r e f o r m a d o s frente a antgenos del d o n a n t e .
(JJ
Preguntas
-MIR 02-03, 178

-MIR99-O0F, 141
36
En r e f e r e n c i a a l a s c o n t r a i n d i c a c i o n e s r e l a t i v a s d e l t r a s p l a n t e r e n a l s e d e b e d e c i r q u e s t a s s e h a n i d o m o d i f i c a n d o a l o l a r g o d e los a o s , a l m e j o r a r l a t c n i c a y los c u i d a d o s p r e q u i r r g i c o s y postquirrgicos. En m u c h a s

o c a s i o n e s , el t r a s p l a n t e p l a n t e a m e n o s riesgo q u e u n a hemodilisis crnica.
Urologa
C o m p l i c a c i o n e s tcnicas. C o m p l i c a c i o n e s vasculares, hemorragia,
A c t u a l m e n t e s e c o n s i d e r a n c o n t r a i n d i c a c i o n e s r e l a t i v a s la e d a d a v a n z a d a , la o x a l o s i s , la a m i l o i d o s i s , la e n f e r m e d a d liofemoral
hipertensin
oclusiva,
p o r estenosis de
la a r t e r i a r e n a l , t r o m b o s i s
venosa,
las a n o m a l a s d e l t r a c t o u r i n a r i o i n f e r i o r o las a l t e r a c i o n e s psiquitricas
c o m p l i c a c i o n e s del tracto urinario, necrosis t u b u l a r a g u d a , linfo-
graves (MIR 99-00F, 141).
celes.
Complicaciones no tcnicas. Infecciones bacterianas y oportunistas e n r e l a c i n c o n la i n m u n o s u p r e s i n ,
hiperglucemias,
caciones gastrointestinales, hiperparatiroidismo y tumores
8.3. Complicaciones
de
piel
de
labios,
c a r c i n o m a in
situ
de crvix,
H o d g k i n ; g u a r d a n relacin c o n el t r a t a m i e n t o
compli(cncer
linfomas
no
inmunosupresor).
P u e d e a p a r e c e r hipertensin d e b i d a a e n f e r m e d a d en los rones

Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se p u e d e n p r e s e n t a r s o n l a s s i g u i e n t e s :
o r i g i n a l e s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e r e c h a z o , p o r e s t e n o s i s d e la
R e c h a z o (Tabla 18) (MIR 02-03, 1 78).
a n a s t o m o s i s d e la a r t e r i a r e n a l o p o r t o x i c i d a d r e n a l p o r c i c l o s -
R e c u r r e n c i a d e la e n f e r m e d a d e n el r i o n t r a s p l a n t a d o .
porina.
Minutos, das
Hiperagudo
TRATAMIENTO
PA
PATOGENIA
INICIO
RECHAZO
Ac. preformados
Trombosis microvascular
CID
Isquemia o infarto
Act. del c o m p l e m e n t o
PMN e n capilares
Nefrectoma del injerto
Dao endoletelial
Acelerado
Agudo
Crnico
Das
Bolos d e esteroides
Vasculitis necrotizante
Celular (+Ac)
Ac m o n o c l o n a l e s
Respuesta 2. a Ag-HLA
ia
Semanas
Celular (+Ac)
Forma vascular: m e d i a d a por A c
Bolos d e esteroides (la vascular suele ser resistente)
Infiltrado d e linfocitos
Forma celular: tubulointersticial
Ac m o n o c l o n a l e s
Meses, aos
Humoral y celular
Intima arterial a u m e n t a d a
No hay; control d e HTA
Atrofia tubular
Glomerulopata
Tabla 18. Rechazo e n el trasplante renal

L.
Un paciente de 35 aos, con insuficiencia renal crnica, secundaria a pielonefritis

crnica recibe un trasplante renal de cadver con el que comparta dos identidades
en A y B y una en DR. Recibe tratamiento inmunosupresor con ciclosporina A y corticoides en dosis estndar. En el posoperatorio inmediato se observa buena diuresis, y
no es necesario el tratamiento sustitutivo con hemodilisis. En el 5." da de evolucin,
el paciente presenta fiebre de 38, TA de 180/110, oliguria y disminucin en la concentracin urinaria de sodio. El diagnstico ms probable sera:
1)
2)
3)
4)
5)
Crisis hipertensiva.
Infeccin respiratoria.
Pielonefritis aguda del injerto renal.
Recidiva de su enfermedad renal.
Rechazo agudo del injerto renal.
MIR 02-03, 178; RC: 5
37
jJP
Urolog
09.
UROPATA OBSTRUCTIVA
Aspectos esenciales
Tema poco preguntado hasta

la fecha. Se debe tener una
dea general y aprender los
Aspectos
esenciales.
f~]
La uropata o b s t r u c t i v a p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a renal si n o se r e s u e l v e a t i e m p o .
[~2~1
El d o l o r s u e l e estar p r e s e n t e e n la obstruccin a g u d a . Sin e m b a r g o , e n la c r n i c a , es f r e c u e n t e su a u s e n c i a .
(T]
Despus d e r e s o l v e r u n a uropata o b s t r u c t i v a p u e d e p r o d u c i r s e u n a fase d e p o l i u r i a .
9.1. Caractersticas
Detencin d e l flujo d e o r i n a e n c u a l q u i e r p u n t o entre los clices renales y el exterior (Tabla 19).
Su i m p o r t a n c i a r e s i d e e n e l d e s a r r o l l o p o t e n c i a l d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l , p o r l o q u e t i e n e i m p o r t a n c i a l a o b s truccin u r i n a r i a bilateral o la u n i l a t e ral s o b r e rion n i c o f u n c i o n a n t e .
Una
de
obstruccin
duracin
dao
renal
^ _
de ms de un mes
p u e d e d a r lugar
funcional
a un
RECUERDA
La uropata o b s t r u c t i v a p u e d e p r o d u c i r g l o m e r u l o n e f r i t i s f o c a l y
segmentaria.
estructural
permanente.
INTRALUMINAL
INTRAPARIETAL
EXTRAPARIETAL
(compresin extrnseca)
EXTRAPARIETAL
(disfuncin n e u r o m u s c u l a r )
Litiasis
Estenosis congnita
Urter retrocavo
Vejiga neurgena
T u m o r e s (hipernefroma,
Estenosis postinfecciosa
Rion e n herradura
Vejiga automtica: lesin sobre
Estenosis postraumtica
Fibrosis retroperitoneal
Estenosis isqumica
T u m o r e s (prstata,
urotelioma)
Necrosis papilar
vejiga, ginecolgicos)
Cogulos
Hiperplasia prosttica
Ligadura iatrgena
L1-L3
Vejiga tona: lesin bajo L1-L3
Disfuncin d e la unin
pieloureteral
Reflujo vesicoureteral
de urteres
Tabla 19. Clasificacin d e la uropata obstructiva
9.2. Clnica
(MIR98-99F, 138)
La f o r m a d e p r e s e n t a c i n d e p e n d e d e l o s s i g u i e n t e s f a c t o r e s :
Etiologa d e la obstruccin. Presenta la clnica p r o p i a d e la e n f e r m e d a d d e base.
T i e m p o d e e v o l u c i n . La a g u d a s u e l e c u r s a r c o n d o l o r ( c l i c o nefrtico), s i e n d o la c r n i c a m s f r e c u e n t e m e n te
38
T r a c t o urinario inferior (uretra y vejiga). C u r s a c o n retraso para i n i c i a r la m i c c i n , disminucin d e f u e r z a

y d e l tamao d e l c h o r r o , g o t e o t e r m i n a l , h e m a t u r i a , escozor al orinar, o r i n a turbia, retencin a g u d a d e
Preguntas
-MIR 07-08, 105
-MIR98-99F, 138
asintomtica.
Lugar de obstruccin:
orina o i n c o n t i n e n c i a paradjica ("miccin p o r rebosamiento").

-
T r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r ( u r t e r y r i o n ) . Estos p a c i e n t e s p r e s e n t a n d o l o r e n e l f l a n c o (rion y u r t e r p r o x i m a l ) , d o l o r e n f l a n c o c o n i r r a d i a c i n a g e n i t a l e s (urter m e d i o ) o s n d r o m e m i c c i o n a l (urter t e r m i n a l ) .
Urologa
D e s p u s d e r e s o l v e r s e u n a o b s t r u c c i n , s o b r e t o d o si e s c r n i c a ,
puede
y s u r e v e r s i b i l i d a d . En l o s c a s o s e n q u e h a y d e s t r u c c i n i r r e v e r s i b l e d e
p r o d u c i r s e u n a f a s e d e p o l i u r i a . Esto se d e b e a q u e , a n i v e l t u b u l a r ,
la v a u r i n a r i a , es n e c e s a r i o
c u a n d o se r a l e n t i z a c r n i c a m e n t e el f l u j o u r i n a r i o , se g e n e r a
(Figura 2 8 ) .
una in-
realizar una derivacin urinaria definitiva
s e n s i b i l i d a d a la A D H t r a n s i t o r i a ( d i a b e t e s i n s p i d a n e f r o g n i c a ) , d e a h
la p o l i u r i a .
MANEJO D E LA UROPATIA OBSTRUCTIVA
9.3. Diagnstico
INFRAVESICAL
(globo vesical)
El d i a g n s t i c o d e s e g u r i d a d , l a v a l o r a c i n d e l a e v o l u c i n , y e l p r o nstico s o n e c o g r f i c o s . A d e m s , s o n tiles la a n a m n e s i s
y la e x p l o -
r a c i n f s i c a , la r a d i o l o g a s i m p l e ( c o n v e n i e n t e e n l i t i a s i s
radioopaca),
SONDA VESICAL
O CISTOSTOMlA
litiasis radiotransparente),
cistografa, e s t u d i o m e t a b l i c o
(til
en
No dilatacin
prevencin d e recidivas), T C a b d o m i n a l , ecografa transrectal, b i o p s i a

prosttica d i r i g i d a , pielografa
retrgrada, nefrostografa,
cistoscopia,
flujometra, cistomanometra y citologa u r i n a r i a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 0 5 ) .
9.4. Tratamiento
Es n e c e s a r i o
ECOGRAFIA RENAL
s e r e a l i z a m e d i a n t e l i t o t r i c i a o c o r r e c c i n q u i r r g i c a . Si la o b s t r u c c i n
Dilatacin unilateral
Dilatacin
bilateral
Estudio mdico
Birreno
Estudio (UIV.TC)
r e s t a b l e c e r el f l u j o u r i n a r i o . La m a y o r p a r t e d e las v e c e s
e s a g u d a y / o b i l a t e r a l , l a d e s o b s t r u c c i n es u r g e n t e , y p u e d e
u r o g r a f a i n t r a v e n o s a ( c o n f i r m a u n a p o s i b l e a n o m a l a f u n c i o n a l y til
en
SUPRAVESICAL
(no g l o b o vesical)
Monorreno
Fracaso renal
Derivacin de va
urinaria superior
(nefrostoma/doble J)
lograrse
m e d i a n t e u n s o n d a j e v e s i c a l , t a l l a v e s i c a l , catter ureteral o n e f r o s t o m a . En c a s o c o n t r a r i o , h a y q u e v a l o r a r e l g r a d o d e s u f r i m i e n t o r e n a l
Figura 28. Procedimiento de actuacin frente a la uropata obstructiva
39
Urologa
1 0 .
DISFUNCIN ERCTIL
Orientacin
MIR
k.
Tema de reciente
introduccin, sencillo
y muy rentable. Se debe
incidir en los factores de
riesgo, el tratamiento
y sus contraindicaciones.
Es conveniente conocer muy
bien las preguntas aparecidas
con anterioridad.
Aspectos esenciales
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e disfuncin erctil es v a s c u l a r .
(~2~]
La e n f e r m e d a d e n d o c r i n a ms r e l a c i o n a d a c o n e l l a es la d i a b e t e s m e l l i t u s .
El s i l d e n a f i l o est c o n t r a i n d i c a d o e n p a c i e n t e s q u e t o m a n n i t r a t o s o frmacos d o n a d o r e s d e xido ntrico, e n
["3"]
p a c i e n t e s c o n i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o ( I A M ) e n los ltimos seis meses, y e n p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a

cardaca g r a v e o a n g i n a i n e s t a b l e .
10.1. Introduccin
La d i s f u n c i n e r c t i l ( D E ) se d e f i n e c o m o l a i n c a p a c i d a d p e r s i s t e n t e o r e c u r r e n t e p a r a c o n s e g u i r o m a n t e n e r l a s u f i c i e n t e r i g i d e z d e l p e n e q u e p e r m i t a u n a relacin s e x u a l satisfactoria. D e b e t e n e r u n a d u r a c i n m n i m a d e tres meses.
10.2. Prevalencia
En E s t a d o s U n i d o s , e n u n e s t u d i o e n v a r o n e s d e e n t r e 4 0 y 7 0 a o s , s e e s t i m q u e l a p r e v a l e n c i a g l o b a l e r a d e l
5 2 % . L a p r e v a l e n c i a e n E s p a a se e s t i m a e n 1 . 5 0 0 . 0 0 0 a 2 . 0 0 0 . 0 0 0 v a r o n e s , e n t o r n o a l 1 2 , 1 % .
10.3. Etiologa
Se p u e d e c l a s i f i c a r e n ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 8 ) :
Orgnica. Causas vasculares
(las m s f r e c u e n t e s 6 0 - 8 0 % ) , neurolgicas ( 1 0 - 2 0 % ) , h o r m o n a l e s ( 5 - 1 0 % )
locales.
Psicgena.
M i x t a . En l a m a y o r a d e l o s c a s o s d e e t i o l o g a o r g n i c a s e a a d e u n c o m p o n e n t e p s i c o l g i c o .
10.4. Factores de riesgo

Edad: factor independiente.
D i a b e t e s : es l a e n f e r m e d a d e n d o c r i n a m s f r e c u e n t e a s o c i a d a a d i s f u n c i n e r c t i l . S i g n i f i c a u n a p r o b a b i l i d a d t r e s
v e c e s s u p e r i o r d e p r e s e n t a r D E . Estn i m p l i c a d o s m e c a n i s m o s v a s c u l a r e s , n e u r o p t i c o s y d i s f u n c i n g o n a d a l .
E n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r : cardiopata, hipertensin a r t e r i a l , e n f e r m e d a d v a s c u l a r perifrica y d e s c e n s o d e l
LTJ
Preguntas
- MIR 06-07, 97
-MIR 05-06, 108
- MIR 04-05, 108
40
c o l e s t e r o l H D L se h a n r e l a c i o n a d o d e m a n e r a c l a r a c o n la d i s f u n c i n erctil.
Tabaquismo:
factor independiente.
S e c u n d a r i a a f r m a c o s : a q u e l l o s q u e c a u s a n h i p e r p r o l a c t i n e m i a , q u e d i s m i n u y e n los niveles d e testosterona,

psicotropos y antihipertensivos.
Urologa
S e c u n d a r i a a c o n s u m o de drogas: cocana, herona, etc.
u n i n h i b i d o r d e la f o s f o d i e s t e r a s a t i p o 5 ( P D E 5 ) . I n d u c e la
Trastornos afectivos: depresin.
cin d e l m s c u l o liso d e l c u e r p o c a v e r n o s o , l i b e r a n d o xido ntrico
relaja-
( N O ) . El N O l i b e r a d o p o r e l e n d o t e l i o v a s c u l a r y p o r las t e r m i n a c i o n e s n e r v i o s a s n o a d r e n r g i c a s / n o c o l i n r g i c a s es e l p r i n c i p a l n e u r o t r a n s m i s o r d e la ereccin. Precisa d e d e s e o sexual y estimulacin
10.5. Diagnstico
p r e v i a p a r a su e f e c t o .
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s d e s i l d e n a f i l o s o n :
El d i a g n s t i c o d e b e b a s a r s e e n l o s s i g u i e n t e s c o m p o n e n t e s :
d e xido ntrico p o r el riesgo d e hipotensin g r a v e ( d i n i t r a t o / m o -
implicados.
nontrato d e i s o s o r b i d e , m o l s i d o m i n a , n i c o r a n d i l , n i t r o g l i c e r i n a ,
nitroprusiato sdico) ( M I R 0 6 - 0 7 , 9 7 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 0 8 ) .
a descartar enfermedad vascu-
lar, e n f e r m e d a d e s n e u r o l g i c a s , t r a s t o r n o s g e n i t a l e s y
endocri-
P a c i e n t e s e n los q u e est d e s a c o n s e j a d a la a c t i v i d a d s e x u a l ( a n -
n o p a t a s . En v a r o n e s m a y o r e s d e 5 0 a o s s e i n c l u i r t a c t o r e c t a l .
gina
D e t e r m i n a c i o n e s analticas: g l u c e m i a basal, p e r f i l lipdico, testos-
m e n o s d e seis m e s e s ) .
t e r o n a t o t a l y l i b r e y p r o l a c t i n a . A d e m s , es c o n v e n i e n t e
inestable,
insuficiencia cardaca
o infarto
reciente,
hace
solicitar
h e m o g r a m a , funcin renal y heptica.
Administracin c o n c o m i t a n t e c o n nitratos o frmacos donadores
Historia clnica y sexual: investigar los posibles factores d e riesgo

Exploracin fsica: e n c a m i n a d a
A p o m o r f i n a : agonista dopaminrgico q u e acta a nivel central sob r e e l m e c a n i s m o d e la e r e c c i n . Est c o n t r a i n d i c a d o e n s u j e t o s q u e
Pruebas especializadas: nicamente en ocasiones m u yseleccionadas.
t e n g a n d e s a c o n s e j a d a la a c t i v i d a d s e x u a l .
10.6. Tratamiento
Segunda lnea
Se p u e d e e s t r u c t u r a r e n t r e s e s c a l o n e s o e t a p a s , q u e s e r n s u p e r a d a s e n
funcin de fracaso del escaln previo.
T e r a p i a intracavernosa: alprostadil (PGE1), m e d i a n t e inyeccin d i recta e n los c u e r p o s c a v e r n o s o s . O t r o s f r m a c o s s o n la p a p a v e r i n a

y la f e n t o l a m i n a .
Frmacos orales
Tercera lnea
C i t r a t o d e s i l d e n a f i l o : se c o n s i d e r a a c t u a l m e n t e c o m o e l t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o d e e l e c c i n e n la D E . H o y e n da e x i s t e n n u e v o s
C i r u g a d e r e v a s c u l a r i z a c i n ( v e n o s a , a r t e r i a l ) . I m p l a n t e d e prtesis
f r m a c o s b a s a d o s e n l , c o m o v a r d e n a f i l o y t a d a l a f i l o . Se t r a t a d e
de pene.
Paciente de 63 aos, en tratamiento a demanda con citrato de sildenafilo por presentar disfuncin erctil de aos de evolucin. Seale cul de los siguientes frmacos
N O asociara en ningn caso a su tratamiento:
3) Digoxina.
4) Indapamida.
5) Mononitrato de isosorbide.
1) Amiodarona.
MIR 05-06, 108; RC: 5
2)
Verapamilo.
41

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Carcinoma de clulas renales

Hiperplasia prosttica benigna

Tumores del tracto urinario superior

La causa ms f r e c u e n t e d e h e m a t u r i a m i c r o s c p i c a es la litiasis (poblacin g e n e r a l , a m b o s sexos).

La causa ms c o m n d e h e m a t u r i a microscpica e n v a r o n e s d e m s d e 5 0 aos es la h i p e r p l a s i a b e n i g n a

Los hemates dismrficos e n e l s e d i m e n t o o r i e n t a n a nefropata d e o r i g e n g l o m e r u l a r .

H e m a t u r i a m a c r o s c p i c a : o r i n a d e aspecto r o j i z o a s i m p l e vista d e b i d o a la presencia d e m s d e 5 0 hemates

Piura: presencia d e ms d e 1 0 leucocitos p o r c a m p o . A l t a m e n t e inespecfica, p e r o e n presencia d e sntomas

i m p e r i o s a e irrefrenable d e orinar) y d i s u r i a (molestias urinarias inespecficas referidas c o m o

I n c o n t i n e n c i a urinaria: prdidas i n v o l u n t a r i a s d e o r i n a (Tabla 1). Existen c u a t r o t i p o s p r i n c i p a l e s :

Cantidad d e orina escapada e n cada episodio d e incontinencia

Tabla 1. Diagnstico diferencial d e la clnica d e incontinencia urinaria f e m e n i n a

No hay preguntas MIR

revisar los a n t e c e d e n t e s obsttricos, p a c i e n t e s obesas, p a c i e n t e s aosas, etc.).

urgencia: el p a c i e n t e siente ganas d e orinar, p e r o n o le d a t i e m p o a llegar al bao (provocadas p o r

involuntarias del msculo detrusor).

1.2. Diagnstico diferencial

Final: sangrado del c u e l l o

sangrado i m p o r t a n t e d e cualquier parte del aparato g e n i t o u r i n a -

rio puede provocar hematuria total.

Hematuria c o n cogulos: indica

Crisis renoureteral: dolor lumbar frecuentemente irradiado a genitales, d e carcter a g u d o ,

H e m a t u r i a por nefropata mdica: n o suele tener cogulos, y

eritrocitarios o d e hemates dismrficos en el s e d i m e n t o u r i n a r i o .

INFECCIONES DELTRACTO URINARIO.

Este tema es el ms importante

La causa ms f r e c u e n t e d e infeccin d e l t r a c t o u r i n a r i o (ITU) es Escherichia

El diagnstico d e f i n i t i v o d e I T U es microbiolgico: ms d e 1 0 5 U F C / m l . N o o b s t a n t e , este c r i t e r i o vara c o n

Si se r e c o g e la m u e s t r a u r i n a r i a m e d i a n t e puncin suprapbica, c u a l q u i e r nmero d e bacterias es s i g n i f i c a t i v o .

Los sistemas d e d r e n a j e c e r r a d o s s o n p r e f e r i b l e s a los a b i e r t o s , p u e s la tasa d e infeccin es m e n o r .

considerarse esencialmente " c o m p l i c a d a " d e entrada.

2.1. Patognesis y etiologa

h a b i t u a l l a I T U e n m u j e r e s , d a d o q u e s u u r e t r a es m u y c o r t a y a n c h a , y p o r e l l o f a v o r e c e e l p a s o d e m i c r o o r g a nismos hacia niveles msaltos d e l T G U .

Otro dato q u e apoya

u r e t r a l , q u e es d e l 1 % e n l o s p a c i e n t e s a m b u l a n t e s , y e n tres o c u a t r o das a l c a n z a a casi l a t o t a l i d a d d e l o s

2.3. Diferentes ITU y su tratamiento

tratarse salvo e n los casos e n los q u e c o n l l e v a u n riesgo d e infeccin

clnica o dao orgnico, c o m o o c u r r e e n nios m e n o r e s d e 5 aos,

en el e m b a r a z o (MIR 0 8 - 0 9 , 9 8 ; M I R 0 3 - 0 4 , 78), e n pacientes

n o d e p r i m i d o s , c o m o p r o f i l a x i s previa a u n a ciruga urolgica y en los

uropatgenos aislados (MIR 99-00F, 1 1 9 ) .

(MIR 0 2 - 0 3 , 134) (Tabla 2).

Tabla 2. Bacteriuria asintomtica: i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o

diabticos, cateterizados o c o n tratamientos

es intrnsecamente resistente a las nitrofurantonas, y a q u e a l -

c a l i n i z a la o r i n a gracias a su ureasa, y este g r u p o d e antibiticos n i c a -

base del recuento

del urocultivo, considerando

significativo clsicamente el c r e c i m i e n t o d e ms d e 1 0 5 colonias p o r

UFC/ml e n mujeres sintomticas, ms d e 1 0 4 e n pielonefritis clnicas

ms de 102 en muestras de cateterismos

estudio de sensibilidades (MIR 98-99F, 118).

ITU baja en mujeres

n o afectar a p e n a s a los reservnos v a g i n a l e intestinal d e uropatgenos.

base del cultivo y del antibiograma, y c u a n d o

previas p o r m i c r o o r g a n i s m o s resistentes a los antibiticos.

ITU en varn debe considerarse c o m o c o m p l i c a d a inicial-

m e n t e y a q u e h a y q u e a s u m i r q u e existe afectacin d e l t e j i d o prosttico, renal o q u e existen problemas concomitantes c o m o

u r i n a r i a , litiasis o m a l f o r m a c i o n e s urolgicas. Por t o d o e l l o , el t r a t a -

b i l i d a d d e l g e r m e n a i s l a d o e n el ltimo e p i s o d i o ) e n dosis nica, das

y realizar m i c c i o n e s frecuentes y c u m p l i r u n a serie d e reglas

sptico c o n afectacin general d e l p a c i e n t e , fiebre elevada,

jvenes sexualmente activas.