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AUTOR
Domnguez, J.V.
Enfermero del Servicio de Urgencias del Hospital Clnico Universitario de Valencia.

Atencin al politraumatizado en un servicio

de urgencias hospitalarias
EL PRESENTE ARTCULO TIENE COMO OBJETO OFRECER UNA VISIN CLARA, CONCISA Y PRECISA SOBRE LA ACTUACIN DE LA
ENFERMERA ANTE LA PRESENCIA DE UN POLITRAUMATIZADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL. DICHA ACTUACIN, JUNTO CON LA DE LOS RESPONSABLES MDICOS EN LA ATENCIN A UN POLITRAUMATIZADO, SER DE VITAL IMPORTANCIA
PARA LA EVOLUCIN DEL PACIENTE, YA QUE, NO DEBEMOS OLVIDAR, EL POLITRAUMATISMO OCASIONA GRAVES INCAPACIDADES
Y SECUELAS INVALIDANTES PERMANENTES TETRAPLEJIA, PARAPLEJIA- CON LAS CONSIGUIENTES REPERCUSIONES PERSONALES,
SOCIALES Y ECONMICAS.
ENFERMERA DEBE TOMAR CONCIENCIA DEL PAPEL QUE DEBE DESEMPEAR SI ACTA DE FORMA EFICAZ Y EFICIENTE EN EL TRATAMIENTO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO. SE REQUIERE UNA ASISTENCIA ESPECIALIZADA Y COORDINADA DE UN EQUIPO DE ESPECIALISTAS MDICOS, DONDE LA FUNCIN DE ENFERMERA ES FUNDAMENTAL PUESTO QUE DEBE TENER TODO PREPARADO PARA
UNA ACTUACIN RPIDA Y COORDINADA.
PALABRAS CLAVE: Politraumatizado, riesgo vital, hora dorada, valoracin inicial, va area, columna
cervical, respiracin, circulacin, hemorragias, soluciones coloides y cristaloides, valoracin neurolgica, valoracin secundaria.
DEFINICIN DE POLITRAUMATIZADO
El trmino politraumatismo se suele
utilizar de forma indiscriminada para referirse a pacientes con diversas contusiones
o fracturas cuando las mismas no representan un riesgo vital para el sujeto, por
lo que intentaremos delimitar ms exactamente el concepto.

Politraumatizado es todo herido que

presenta dos o ms heridas traumticas
graves perifricas, viscerales o complejas
y asociadas, que conllevan una repercusin respiratoria o circulatoria que suponen riesgo vital para el paciente.
Una segunda denicin sera: individuo
que presenta lesiones seas traumticas,

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con afectacin de una o ms vsceras y
que entraan repercusiones respiratorias
y/o circulatorias que colocan al paciente en una situacin crtica que requiere una valoracin y tratamiento inmediato, estableciendo una serie de prioridades teraputicas.
En ltimo lugar, a modo de resumen,
podemos decir que en un politraumatizado coexisten lesiones traumticas mltiples producidas por un mismo incidente
que comportan, aunque sea una sola de
ellas, riesgo vital para el sujeto.
Un politraumatizado siempre conlleva el riesgo vital para su propia vida, en
otros casos hablaremos de policontusionados o polifracturados.
CAUSAS DE MUERTE EN EL POLITRAUMATIZADO
La mortalidad debida a un politraumatismo tiene una distribucin modal en tres
picos (trimodal):
Primer pico: la muerte sobreviene
de forma inmediata o en los minutos siguientes al accidente por rotura de grandes vasos, lesiones de rganos vitales,
obstruccin de la va area, trauma torcico grave, etc...
Segundo pico: pasados los minutos
iniciales hasta las 3-4 horas despus del
incidente. Las muertes son debidas a hematomas o hemorragias cerebrales, hemoneumotorax, rotura de vsceras (bazo,
hgado..) y lesiones o fracturas asociadas
a grandes hemorragias.
Tercer pico: muerte tarda, das o semanas despus del politraumatismo. Debida a sepsis o fallo multiorgnico.
En las lesiones del primer tipo poco se
puede hacer. Son las del segundo tipo las
susceptibles de tratamiento, por lo que se
beneciaran de una asistencia sanitaria
inmediata. As se habla de la hora dorada, para que sta alcance su mxima
ecacia y el mnimo de mortalidad han
de cumplirse tres condiciones:
Inicio del tratamiento de forma inmediata.
Reduccin al mximo del tiempo de
transporte desde el lugar del traumatismo hasta un centro adecuado.
Transporte en un medio adecuado y
con personal cualicado y competente.
VALORACIN INICIAL
Actualmente el ingreso de un politraumatizado en un servicio de urgencias hospitalarias suele realizarse por una ambulancia medicalizada (SAMU), con lo cual
el paciente suele venir intubado, relajado, con collarete cervical y con una va

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perifrica, por lo que el trabajo de enfermera es diferente cuando el politraumatizado llega a urgencias por otros medios
(compaeros de trabajo o de accidente,
ambulancias sin el adecuado personal y
equipo, etc...).
Los pasos a seguir en la asistencia a
un politraumatizado en un servicio de urgencias son:
Pasar de inmediato al box de VITALES.
Colocar al paciente en la cama con
sumo cuidado y desnudarlo evitando movimiento inadecuados, por lo que se debe
cortar la ropa.
Monitorizar y tomar las constantes vitales (TA, pulso, frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno...).
Estabilizacin del raquis cervical (collarete).
Canalizacin de una o dos vas perifricas.
Extraccin de sangre para hematimetra, bioqumica, coagulacin, pruebas
cruzadas y saturacin de oxgeno.
Examen rpido y exhaustivo con valoracin de la va area (permeabilidad),
respiracin (frecuencia, ritmo, simetra
en la expansin, entrada de aire...), circulacin (frecuencia, ritmo y forma de
pulso, objetivar hemorragias...) y estado neurolgico (escala de Glasgow),
para ESTABLECER PRIORIDADES EN EL
TRATAMIENTO.
ASISTENCIA AL POLITRAUMATIZADO
Como primera medida en la asistencia
un politraumatizado se debe realizar una
VALORACIN INICIAL del estado del paciente; este reconocimiento primario se
basa en una evaluacin global de la situacin y en la deteccin de problemas
vitales con adopcin inmediata de las
medidas teraputicas necesarias para su
correccin, no perdiendo tiempo en maniobras que no tengan una repercusin
directa sobre la evolucin del paciente.
Para ello, y siguiendo las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos,
se establece un orden de prioridades
aplicando una regla nemotcnica basada
en las primeras letras del abecedario en
ingls, de forma que cada letra se corresponde con cada paso a seguir:
A.
B.
C.
D.
E.

Airway. Va area.
Breathing. Respiracin.
Circulation. Circulacin.
Disability. Neurolgica.
Exposure. Desnudar paciente.

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A. AIRWAY. Mantener la va area y
control de columna cervical
La causa ms frecuente de muerte evitable en los politraumatismos es la obstruccin de la va area, bsicamente debida a cuerpos extraos: dientes, sangre,
vmitos, cada de la lengua por el bajo nivel de conciencia, trauma facial que puede afectar a las estructuras de la va area, etc... Deberemos considerar siempre,
hasta que se demuestra lo contrario, la
existencia de lesin de columna cervical
en todo paciente con bajo nivel de conciencia y/o con traumatismo por encima
de la clavcula, por lo que se deber colocar un collarete cervical.
Es funcin de enfermera disponer del
material necesario que deber estar en
buenas condiciones. Se requiere:
- Aspirador que funcione correctamente y con diferentes sondas de aspiracin
y conexiones.
- Baln-Vlvula con mascarillas de diferentes tamaos y aporte de oxgeno.
- Tubos de Mayo de diferentes tamaos.
- Laringoscopio, con palas de varios
tamaos y correcto funcionamiento de
la luz.
- Tubos endotraqueales de varios tamaos.
- Fiadores de varios grosores.
- Lubricante.
- Jeringa para insuar el baln del tuno
endotraqueal.
- Fonendoscopio para comprobar la correcta colocacin del tubo endotraqueal.
- Venda de gasa o esparadrapo para
jarlo.
Puede ocurrir que no se pueda realizar la intubacin por diferentes motivos,
en estos casos se puede realizar una cricotirotoma o traqueotoma.
B. BREATHING. Valoracin de la respiracin
Una va area libre y permeable no
equivale a una respiracin adecuada, deberemos comprobar la calidad, ecacia y
frecuencia de la respiracin. Se auscultaran ambos pulmones, se inspecciona la
presencia de cianosis, disea, taquipnea,
etc... Si la respiracin no es adecuada se
ventilar y oxigenar al paciente con baln-vlvula, mascarillas de alto ujo, etc.
Es importante comprobar que el respirador funcione correctamente, que est
conectado a la red y que ofrezca presiones efectivas, tambin que funcione adecuadamente el respirador de transporte
y que existan, al menos, dos botellas de
oxgeno completamente llenas.

Lesiones que pueden comprometer

la ventilacin y la respiracin
Neumotrax
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto
Hemotrax
Neumohemotrax
Volet costal con fractura esternal
Taponamiento cardiaco
En estos casos, sobretodo en el neumotrax a tensin, se debe realizar una
toracocentesis de urgencia, por lo que enfermera debe tener preparado el material
necesario: trocar torcico de varios tamaos, antisptico, mesa auxiliar con pao
estril, caja de ciruga na, hoja de bistur, guantes, gasas y compresas estriles, campana bajo agua y punto de seda
para jacin del drenaje.
C. CIRCULATION. Valoracin de la circulacin y control de hemorragias
Cerca de un tercio de los politraumatizados fallecen por hemorragia. Se han
de valorar datos clnicos como vasoconstriccin cutnea, frecuencia cardiaca, hipotensin, etc..., es importante pues monitorizar al paciente con TA y control de
EKG, pulso y saturacin de oxgeno.
Identicar y controlar los puntos de
hemorragia externa mediante compresin
directa, conseguir acceso venoso adecuado con catteres gruesos (14-16 G) para
reposicin rpida de volumen, existiendo algunas discrepancias entre iniciar las
perfusiones con coloides o cristaloides.
Si despus de la reposicin inicial no se
consigue remontar el estado de shock
se iniciar la transfusin de sangre, incluso sin cruzar, y se investigar la existencia de lesiones hemorrgicas internas
que precisaran control quirrgico urgente en quirfano.
En estos pacientes se requiere tambin
la realizacin de sondaje vesical (excepto
si se sospecha rotura uretral o vesical),
por lo que deberemos tener preparado el
material adecuado para realizar la tcnica: sondas vesicales de varios tamaos,
rectas y curvas, antisptico, guantes estriles, pao estril, lubricante, gasas estriles, jeringa de 10 ml. Con SF, bolsa colectora y gancho se sujecin a la cama.
Con respecto a la perfusin de lquidos
para recuperar la volemia, se suele iniciar por coloides si se realiza antes de los
30 minutos de la prdida hemtica, si es
posterior a los 30 minutos se comenzar
por cristaloide seguido de coloide. Es ne-

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cesario valorar constantemente al paciente para ajustar las necesidades.
Deberemos tener preparadas las siguientes soluciones de perfusin:
CRITALOIDES:
Cloruro sdico al 0,9%.
Ringer lactato.
Glucosa al 5%.
COLOIDES:
Expansores del plasma: Hemoc...
Plasma.
Sangre total.
Plaquetas.
Recordar que se debe administrar una
unidad de plasma por cada 4-5 unidades
de sangre y una de plaquetas cada 10
unidades para no causar trastornos de la
coagulacin.
Para pacientes con TCE deberemos tener preparado Manitol al 20% ya que disminuye el edema cerebral
D. DISABILITY. Valoracin neurolgica bsica
Se debe realizar un examen neurolgico bsico y rpido que sirva para tener
una idea inicial de la situacin neurolgica
del paciente y como punto de referencia
para exploraciones posteriores, por ello jaremos la atencin en aspectos globales:
conciencia, respuesta a estmulos verbales, dolorosos y sensitivos, no respuesta,
tamao y reactividad de la pupilas.
Posteriormente se realizar una exploracin neurolgica ms completa cumplimentando el Glasgow Coma Score (GSC),
que oscila en un rango de puntuacin de
3 a 15 puntos, valorando la apertura de
ojos, la respuesta verbal y la mejor respuesta motora.
VALORACIN TCE
Leve: 14-15 ptos.
Moderado: 9-13 ptos.
Grave: 3-8 ptos.
E. EXPOSURE. Desnudar completamente al paciente
Como ya se indic anteriormente se
debe retirar toda la ropa al paciente cortndola para evitar movimientos inadecuados y peligrosos. Esta maniobra permitir explorar todo el cuerpo e identicar
lesiones no visibles hasta entonces.

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Si no ha habido indicacin mdica hasta entonces, procederemos a colocar ahora una sonda nasogstrica (SNG), excepto en trauma facial grave que lo contraindique, y sonda vesical, excepto en rotura uretral o vesical.
VALORACIN SECUNDARIA Y CUIDADOS DEFINITIVOS
Se trata ahora, una vez estabilizado el
paciente, de realizar una reexploracin fsica ms detallada con pruebas complementarias urgentes y diagnsticos ms
sosticados realizados con vistas al tratamiento denitivo (Rx, ecografas, TAC,
lavado peritoneal, puncin torcica, quirfano, etc...). Para la revaloracin se debe
seguir una secuencia metodolgica empezando por la cabeza y acabando por los
pies: cabeza y cara, cuello, trax, abdomen y extremidades.
El tratamiento denitivo se realizar
estableciendo una prioridades en las maniobras diagnsticas y teraputicas. Durante esta fase se debe reevaluar constantemente el ABCD. Es ahora cuando se
tratarn adecuadamente las heridas, se
estabilizarn las fracturas y se realizarn
las intervenciones quirrgicas que sean
precisas (laparotoma, toracotoma, neurociruga, ciruga, traumatologa...).
Ante el trabajo de enfermera con un
politraumatizado, consideramos ideal que
se ocupen dos enfermeros / as, uno de los
cuales ser el encargado de la administracin de la medicacin y perfusiones.
Con respecto a la medicacin es necesario tener preparados una serie de frmacos bsicos:
Hipnticos: inductores del sueo.
Hypnomidate, es el que proporciona meHypnomidate
jor estabilidad hemodinmica. Penthotal.
Propofol, proporciona mayor apnea e hiPropofol
potensin.
Benzodiazepinas: Dormicum, Valium....
Relajantes: Anectine, inicio rpido y
corta duracin. Tracrium o Nimbex, duracin intermedia, indicado en pacientes con
insuciencia renal o heptica por su degradacin a nivel plasmtico y no se elimina por va renal o heptica. Pavulon,
duracin prolongada, puede provocar taquicardia por bloqueo parasimptico.
Analgsicos: Fentanest. Dolantina.
Cloruro mrco. Nolotil,.Adolonta. Toradol...
Otros: Efedrina, vasoconstrictor que
aumenta la TA. Atropina
Atropina, aumenta la frecuencia cardiaca. Tambin dispondremos
de diversos antibiticos y vacunas antitetnicas.

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Adems de lo reseado anteriormente deberemos tener preparado para su
uso inmediato el desbrilador conectado
a la red y con la batera cargada completamente.

Todo aquel material necesario para la

inmovilizacin de fracturas y compresin
de heridas hemorrgicas: gasas, vendas
de algodn, vendas de crep, vendas elsticas, vendas de yeso, frulas de Braum...

BIBLIOGRAFA
Jimnez Murillo, L. Y Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias: Gua Teraputica. Ed. Hardcourt. 2000.
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Roig Osca, MA. Estrategias teraputicas en medicina de urgencias. Hospital La Fe. Valencia.
Material del curso del EVES Emergencias para enfermera. 2000.
Material del curso del EVES RCP y traumatismos en el paciente crtico. Enfermera. 2000.
Temario de oposiciones de ATS/DUE de la editorial MAD.

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