Cribado del cncer de cuello de tero

J. M. Borrs y X. lglesiasb
a

Direccin General de Recursos Sanitarios.

Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalidad de Catalua.
b
Servicio de Ginecologa, Hospital Clnico. Barcelona.

cribado, tumores de cuello uterino, citologa

Introduccin
Aunque en nuestro pas el cncer de cuello de tero tiene
una incidencia y mortalidad muy bajas, este tumor es uno de
los principales problemas de salud en el mundo, especialmente en los pases en desarrollo, y ocupa el segundo lugar
mundial entre los tumores ms frecuentes entre las mujeres.
Es el primer cncer ms frecuente en los pases no
industrializados y el dcimo en los pases occidentales desarrollados.
Su importancia epidemiolgica se centra en su variedad ms
frecuente, la del carcinoma escamoso, que tiene su origen
en el epitelio de transicin del cuello uterino. Su larga evolucin (de displasia a carcinoma in situ y a carcinoma invasivo),
su situacin anatmica y la aparicin de la citologa exfoliativa
como tcnica de deteccin precoz han facilitado la propuesta de llevar a cabo la deteccin precoz. De hecho, la citologa
de Papanicolaou como tcnica de deteccin precoz ya fue
propuesta durante los aos cuarenta y forma parte de las
estrategias preventivas habituales del cncer desde los aos
sesenta. El cribado del cncer de cuello de tero es, junto
con el de mama, recomendado como actividad de prevencin secundaria en todos los pases en que es un problema
sanitario importante.
Magnitud del problema
El cncer de cuello de tero caus la muerte de 93 mujeres
en Catalua durante el ao 1990, con una tasa bruta de mortalidad de 3,03 por 100.000 1. No se ha declarado ninguna
muerte por cncer in situ.
La tendencia de la mortalidad por cncer de cuello de tero
invasivo aument muy ligeramente en el perodo 1975-1990
en Catalua (fig. 1). Una causa probable de este incremento
se debi a una recalificacin de los tumores de tero sin
especificar, como se puede deducir a partir de la evolucin
del tumor de tero mal especificado en el perodo estudiado
en la figura 12.
En relacin a la incidencia de nuevos casos, y a partir de los
datos del registro de cncer de Tarragona (datos del perodo
1980-1985), se puede calcular que cada ao aparecen
aproximadamente unos 700 casos de cncer invasivo3 Correspondiendo a una tasa bruta de 11,2 por 100.000 mujeres y ao (8,4 ajustada a la poblacin mundial). Esta es la
cifra ms alta entre los registros existentes en el estado espaol 4-6, que se sitan en cifras de 5,7 a 7,4 de las tasas
ajustadas a la poblacin mundial. El registro monogrfico de
Correspondencia: Dr. J.M. Borrs
Direccin General de Recursos Sanitarios.
Travessera de Les Corts, 131-159.
Pavell Ave Maria. 08028 Barcelona.

Med Clin (Barc) 1994; 102 Supl 1: 80-84

80

Girona presentaba una tasa bruta de 8,16 casos de cncer

invasivo por 100.000 y una tasa ajustada de 6,07 por 100.000
en el perodo de 1980-19897 ligeramente inferiores a las de
Tarragona.
La cobertura de los registros existentes en el Estado espaol
no es buena para el cncer in situ, excepcin hecha del de
Girona, que presenta una tasa ajustada de 8,0 por 100.000
mujeres, mientras que en Tarragona la incidencia es de 2,0,
y cifras similares pueden observarse en el resto de registros3.
Esto se debe al carcter monogrfico del Registro de Girona
y a la realizacin de estudios observacionales con base
poblacional que han mejorado la efectividad de la recogida
de datos.
Globalmente, la incidencia del cncer invasivo de cuello de
tero en nuestro pas se encuentra entre las ms bajas del
mundo. As, las tasas ms elevadas son de Cali (Colombia)
con 48,2, Sao Paulo (Brasil) con 35,1 y la antigua Repblica
Democrtica Alemana (24,6), que es la primera de Europa.
La incidencia ms baja se encuentra entre las poblaciones
de Israel (3-5,1), Finlandia (5,5) y despus ya aparece el
Registro de Navarra (5,7) y el de Zaragoza con 6,14. Los valores de Tarragona y Girona se sitan entre los ms bajos del
mundo4. La mediana de edad en el momento del diagnstico
era de 57,3 aos en Tarragona, la ms baja entre los tumores
ms frecuentes entre las mujeres, mientras que en Girona
era de 57,2 aos8. En el caso del cncer in situ la mediana
era de 38,6 aos en el momento del diagnstico, aunque se
han de tomar con precaucin los datos dado el problema de
falta de registro que puede existir2.
La supervivencia del cncer de cuello de tero invasivo es
muy variable en funcin del grado invasivo en el momento
del diagnstico. Las cifras obtenidas en el registro de Girona
son del 44 % de supervivencia global8 en el cncer de cuello
de tero invasivo.
Los programas de cribado existentes en los pases
industrializados del norte de Europa han conseguido una reduccin significativa de la incidencia y de la mortalidad de
cncer de cuello de tero9. La reduccin de la mortalidad
est directamente relacionada con la cobertura, con la frecuencia de las citololas y con la edad de inicio y de finalizacin de las citologas10.
Los principales factores de riesgo por este cncer estn relacionados con los hbitos sexuales, en concreto con la edad
del primer coito y el nmero de compaeros de relaciones
sexuales, tanto de la mujer como del varn con quien establece relaciones. Recientemente, se ha propuesto que la infeccin por el virus del papiloma puede ser un factor etiolgico
del cncer de cuello de tero11,12.
En este sentido, la edad de inicio de las relaciones sexuales
sera un indicador de la primera exposicin y el nmero de
compaeros una aproximacin al nmero de exposiciones.
Otros factores que podran estar relacionados con este cncer son los anticonceptivos orales y el consumo de cigarrillos11,12.

J. M. BORRS Y X. IGLESIAS.- EL CRIBADO DEL CNCER DE CUELLO DE TERO

Fig. 1. Mortalidad por cncer ginecolgico en Catalua. Evolucin de las tasas ajustadas (1975-1990).

Eficacia efectividad de la deteccin precoz

Efectividad de la deteccin precoz

Eficacia de la prueba de cribado

El cribado del cncer de cuello de tero con la citologa de

Papanicolaou fue la primera prueba introducida para llevar a
cabo actividades de deteccin precoz de cncer y, como tal,
recibida con la esperanza de que consiguiera eliminar el carcinoma de cuello de tero completamente. Una vez introducida fue imposible realizar un ensayo controlado aleatorio que
pudiera demostrar su eficacia, estudio que fue considerado
no tico en aquel contexto. Por tanto, la evaluacin de la
prueba y de las consecuencias sobre la prevencin del cncer tan slo se ha realizado con estudios experimentales y de
tendencias temporales. El impacto de la deteccin precoz
del cncer de cuello de tero sobre la salud puede ser medido en trminos de la reduccin de la incidencia del carcinoma invasivo y de la mortalidad. Esto fue estudiado en los
pases nrdicos, donde se inici un programa de cribado, de
caractersticas diferentes segn el pas, a principios de los
aos sesenta. En Suecia, Finlandia e Islandia el programa
comprenda las mujeres de 30-49 aos, de 30-55 aos y de
29-60 aos, respectivamente. Mientras, en Dinamarca y en
Noruega tan slo se ofreci un programa de cribado a un 5
% y un 35 % de la poblacin en las edades de 30-49 aos y
de 25-59 aos. Los intervalos entre citologas variaban entre
2-3 aos en Noruega, lslandia y Finlandia, y cada 4 aos en
Suecia20. La conclusin que se puede extraer de la evolucin
del cncer en estos pases es que el alcance del cribado y
del perodo de edades recomendado de realizacin son dos
aspectos bsicos de la efectividad de las actividades de deteccin precoz y de la frecuencia de las citologas.
Una situacin completamente diferente es la inglesa. En Inglaterra el programa del cribado se ofrece a las mujeres de
20 a 64 aos al menos cada 5 aos. Los objetivos del Departamento de Sanidad de Gran Bretaa respecto de las consultas de atencin primaria prevn la realizacin de la citologa
de Papanicolaou en el 50 % o en el 80 % de las mujeres
elegibles para la prueba segn la situacin de cada consulta
de medicina general. Con esta medida se prev mejorar la
situacin de no reduccin de la mortalidad observada antes
y despus de la introduccin de las primeras medidas nacionales de cribado21. Las razones propuestas para explicar este
fracaso son bsicamente organizativas (seguimiento de los

La prueba de eleccin para el cribado del cncer de cuello

de tero es la citologa de Papanicolaou. Esta prueba fue
descrita por primera vez el ao 1924 y desde finales de los
aos cuarenta ya se hizo notar que podan detectarse los
cambios neoplsicos del epitelio del crvix uterino en las
muestras citolgicas. Su objetivo es la deteccin precoz de
las lesiones premalignas o localizadas, antes de que aparezcan sntomas, y en estadios en los que el tratamiento es ms
eficaz.
La sensibilidad y la especificidad de la citologa de
Papanicolaou han sido motivo de discusin y los valores aportados por los diferentes autores son muy variables. En el caso
de la sensibilidad, sus valores varan entre el 55 % hasta el
90% 13-17.
La especificidad de la prueba puede ser considerada ms
alta, en torno al 90%13, aunque otros autores han dado datos
inferiores y situados alrededor del 60 %14.
La calidad de la citologa y la proporcin de falsos positivos y
negativos depende de la calidad de la toma de la muestra
citolgica, de su lectura e interpretacin y de los posibles
errores en el procesamiento de la muestra. Un criterio de
calidad muy importante es la observacin en la muestra de
clulas endocervicales. La muestra debe hacerse visualizando
el cuello uterino con un espculo vaginal introducido sin lubricante para evitar la contaminacin del material celular18.
La preparacin de la muestra requiere que sta sea colocada
y fijada rpidamente sobre un portaobjetos18. El seguimiento
de estos criterios mejora la calidad de la muestra citolgica.
Los errores derivados de la interpretacin incorrecta de la
citologa pueden tener consecuencias importantes para la no
deteccin de los casos de displasia o carcinoma in situ que
pueden evolucionar hacia lesiones ms avanzadas. Los efectos secundarios de los falsos positivos son los clsicos de
este tipo de pruebas (ansiedad, molestias derivadas de las
pruebas diagnosticas o de seguimiento, etc.) pero pueden
ser de poca importancia dadas las caractersticas de la prueba. Otro problema importante es el riesgo del tratamiento
innecesario o muy agresivo de algunas displasias19.

81

MEDICINA CLNICA VOL. 102. SUPLEMENTO 1. 1.994

cribados, no llegar a la poblacin de riesgo, etc.). Es importante destacar dos hechos: la mayora de muestras citolgicas
se recogan durante los exmenes obsttricos o por motivos
de visita de planificacin familiar y, por tanto, centrados en
mujeres del grupo de edad ms joven, dejando el grupo de
ms riesgo (ms de 40 aos) proporcionalmente con menos
citologas. En segundo lugar, la frecuencia de las citologas
(5 aos) y la falta de mecanismos de recuerdo, no estimularon a las mujeres a participar en el cribado22. En funcin de
estas conclusiones, se han propuesto otras recomendaciones para llevar a cabo un programa de deteccin precoz con
xito: presencia de un sistema organizado (informatizado)
de recordatorio de la frecuencia de las citologas en las mujeres de riesgo, dar la informacin necesaria a las mujeres, as
como ser respetuosos con ellas en el trato, y la presencia de
un responsable del equipo del programa21. Otro fenmeno
detectado es un incremento de la incidencia del cncer de
cuello de tero en las mujeres jvenes (20-34 aos), que se
ha duplicado en los ltimos 30 aos. Las razones que explican este fenmeno pueden relacionarse con el aumento de
la prevalencia de los factores de riesgo o ineficacia de los
programas de cribado. Este fenmeno no se ha observado
en Catalua2.
Otros estudios han contribuido a demostrar la efectividad del
cribado, entre ellos varios estudios de caso-control realizados en diferentes pases23-25. Como ya se ha mencionado,
dada la difusin de la citologa no ha sido posible realizar un
ensayo controlado aleatorio.
Otro problema que plantea la realizacin del cribado es la
determinacin del perodo de tiempo entre cada prueba. La
tabla 1 presenta la reduccin en la incidencia segn diversos
tipos de intervalos de tiempo entre citologas y perodos de
edad 26.
Los resultados obtenidos muestran que el esquema de cribado que consigue los mejores resultados en trminos de
reduccin de la incidencia es la realizacin de una prueba
anual entre los 20 y 64 aos. De todas formas, si la periodicidad se reduce cada 3 aos y si el intervalo de edades es de
25-64 aos no hay prcticamente una diferencia en la reduccin significativa (93,3 % frente al 91 u 89,9 %) teniendo
en cuenta la baja incidencia del cncer de cuello de tero en
Catalua. El cambio de intervalo de uno a 3 aos por cada
citologa se acompaa de una reduccin significativa en el
nmero de citologas realizadas durante la vida de la mujer
(de 35 a 15 o 13). El problema es, en consecuencia, llegar a
un equilibrio entre la necesidad de reducir la probabilidad
de que aparezca un cncer entre las pruebas de cribado y la
repeticin innecesaria de citologas.
Discusin
La citologa de Papanicolaou es la prueba de eleccin para el
cribado del cncer de cuello de tero. Aunque la proporcin
de falsos negativos pueda ser elevada en algunos casos, los
criterios de mejora de la toma de la muestra citolgica pueden permitir reducirlos hasta valores aceptables18; en cualquier caso se debe prestar mucha importancia al control de
calidad en esta prueba para incrementar su utilidad. Su eficacia se basa en la capacidad de detectar las fases de
displasia o carcinoma in situ, que progresarn hasta cncer
invasivo si se dejan sin tratamiento. Esta asociacin entre
displasia y cncer in situ y cncer invasivo no es siempre
cierta y se ha estimado que entre un 30-40 % de aquellas
lesiones no progresan a invasivo16. Aun as, se debe recordar
que las fases localizadas del cncer son tericamente curables en el 100 % de los casos. Por tanto, los beneficios que
pueden derivar de la aplicacin de la citologa son claros en
este aspecto, aunque no todo el mundo est de acuerdo27.
La efectividad del cribado ha sido razonablemente demos82

TABLA 1
Efecto de las diferentes estrategias de cribado
sobre el cncer de cuello de tero
Intervalo entre citologa y edad
de inicio y final del cribado

Cada 10 aos 25-64

Cada 5 aos 35-64
Cada 5 aos 25-64
Cada 5 aos 20-64
Cada 3 aos 35-64
Cada 3 aos 25-64
Cada 3 aos 20-64
Cada ao 20-64

Tanto por ciento de

reduccin en la
incidencia

64,0
69,6
81,8
83,8
77,6
89,8
91,2
93,3

Nmero de citologa

5
6
8
9
10
13
15
35

Fuente: Day Ne. Screening for cancer of cervix. J Epidemiol Community Health 1989;
43: 103-106.

trada a partir de los estudios de tendencias de la incidencia y

mortalidad en los pases nrdicos y otros estudios
observacionales. Por otro lado, el coste-efectividad del cribado ha sido demostrado sobre todo cuando el total de citologas
realizadas a lo largo de la vida era inferior a 10, aunque el
coste .por vida salvada era superior al del cribado por cncer
de mama32.
Es conveniente discutir otros dos puntos en relacin a esta
prueba: el intervalo de edades y la frecuencia de las pruebas. La referencia del inicio de las relaciones sexuales o los
18 aos como criterio para establecer el momento de inicio
del cribado se basa en la evidencia que tan slo las mujeres
con relaciones sexuales tienen riesgo de sufrir cncer y el
criterio de los 18 aos se toma por considerar que a esta
edad dos tercios de las mujeres americanas se encuentran
en esta situacin.
La aparicin en mujeres jvenes de cnceres invasivos especialmente agresivos es otra de las razones para esta recomendacin13, aunque esta no es una situacin que hasta
ahora haya sido observada en Catalua2 y, en consecuencia,
sea posible plantear iniciar el cribado en una edad ms avanzada. La reduccin del riesgo derivada de repetir anualmente la prueba durante los primeros 3 aos no tiene un beneficio significativo en trminos de reduccin de riesgo. La edad
de finalizar las citologas es razonable situarla a, los 60 aos,
edad en la que si no ha habido resultados positivos anteriores la probabilidad de desarrollar un cncer es muy baja.
La prctica habitual de los profesionales asistenciales, especialmente entre los gineclogos, es la de recomendar la realizacin de una citologa anual. Entre las principales razones
que la justifican est la facilidad del recuerdo y la asociacin
con una periodicidad muy relacionada con el calendario. En
todo caso, como ya se ha demostrado, no hay ninguna evidencia cientfica que demuestre una reduccin significativa
del riesgo si en lugar de una periodicidad anual se pasa a
una periodicidad trienal2,10,15,16,26. Una consecuencia de esto
es la recomendacin de dejar al criterio mdico la frecuencia
de las pruebas de cribado. En cualquier caso, es importante
hacer notar que el intervalo de 3 aos entre citologas no
incremento de forma significativa el riesgo de desarrollar cncer invasivo respecto al intervalo anual. La situacin catalana
tiene algunas caractersticas especficas que se deben tener
en cuenta en el momento de realizar una recomendacin en
atencin primaria. En primer lugar, la incidencia de la enfermedad es baja en Catalunya en relacin al resto de pases
occidentales. En segundo lugar, la prctica de las citologas
se encuentra entre las ms bajas de los pases de la CEE: un
12 % de las mujeres espaolas la realizan frente a un 60 %
en Francia o un 40 % en Italia28. Por tanto, el cribado del
cncer de cuello de tero es una prueba poco extendida en
la poblacin (aunque ms que la mamografa). En tercer lugar, las mujeres con alto riesgo de cncer de cuello de tero
son posiblemente las que tienen la frecuencia de cribado

J. M. BORRS Y X. IGLESIAS.- EL CRIBADO DEL CNCER DE CUELLO DE TERO

ms baja2,15. En cuarto lugar la comprensin de la importancia del cribado (factores cognitivos), as como el miedo (factores emotivos) y otros factores sociales son factores relacionados con la realizacin de las citologas de Papanicolaou9.
El grupo de expertos de la Unin Internacional contra el Cncer, despus de revisar la evidencia disponible, concluy recientemente que la mxima efectividad del cribado se alcanzaba cuando se realizaba entre los 25 y 60 aos con una
periodicidad trienal o, incluso, quinquenal. Cualquier modificacin de esta periodicidad se tendra que considerar cuando se hubiera conseguido una cobertura mxima30.
La experiencia inglesa demuestra la importancia de que las
actividades de cribado se realicen de forma sistemtica y
con sistema de recuerdo para las personas que pertenecen
a las poblaciones objetivo para llegar a alcanzar el mximo
beneficio de esta actividad preventiva. La tasa de participacin en las pruebas de cribado es el parmetro clave para
conseguir una relacin coste-efectividad aceptable, en especial porque las mujeres no participantes o las que participan
con menor frecuencia suelen ser las que estn en mayor
riesgo de desarrollar un cncer de cuello uterino31. Promover
la participacin en estas mujeres que no participan en el cribado es mucho ms coste-efectivo que incrementar la frecuencia de las citologas o el intervalo de edades31,32. Tambin se ha de prestar atencin al cribado en las poblaciones
de alto riesgo cuando se plantea desde la atencin primaria.
Finalmente, las recomendaciones sobre el cribado del cncer de cuello de tero realizadas por instituciones sanitarias
de otros pases han sido muy variables en los ltimos aos,
especialmente por lo que se refiere al perodo de edades y a
la frecuencia de su realizacin. La situacin ha cambiado
recientemente, porque la American Cancer Society, el
National Cancer Instituto, el American College of
Obstetricians and Gynecologists, la American Medical
Association, la American Academy of Family Physicians
y la American Medical Womens Association han elaborado unas recomendaciones conjuntas que se pueden resumir
de la siguiente forma: todas las mujeres desde el inicio de las
relaciones sexuales o a partir de los 18 aos deben realizarse
una citologa de Papanicolaou y un examen plvico; despus
de un examen anual durante 3 aos seguidos sin anormalidades pueden realizarse con menos frecuencia a criterio del
mdico: no ha lmite de edad superior para dejarse de hacer
la citologa33,34.
La Canadian Task Force recomendaba el mismo criterio
de inicio de la citologa, pona un lmite de edad a los 60 aos
si los resultados previstos haban sido negativos y una frecuencia quinquenal35. La Liga Italiana contra el Cncer elabor unas recomendaciones con un intervalo de edades de
25 a 60 aos y una frecuencia trienal36. El Programa Europa
Contra el Cncer de la Comunidad Econmica Europea ha
recomendado una frecuencia de citologas de entre 3 y 5
aos, segn los recursos existentes, y un grupo de edad entre 25 y 60 aos37 .
Recomendacin
Todas aquellas mujeres sexualmente activas actualmente o
en el pasado tendran que hacerse una prueba de
Papanicolaou peridica. La citologa se tendra que empezar
una vez la mujer haya iniciado las relaciones sexuales.
La citologa se puede practicar a intervalos de 1 a 3 aos de
acuerdo con la recomendacin del mdico que tendr que
tener en cuenta una serie de factores de riesgo (inicio precoz
de la actividad sexual, relacin con varias parejas, bajo nivel
socioeconmico).
La prueba no tendr que hacerse ms all de los 65 aos
siempre y cuando se hayan podido documentar unas pruebas anteriores consistentemente normales; de todas formas

contina siendo una praxis mdica adecuada la prctica de

la prueba de Papanicolaou ms all de esta edad.
La realizacin de cribado debe hacerse en el contexto de
una actividad sistemtica y con un recordatorio para la siguiente citologa, que abarque la poblacin objetivo definida.
En caso de las mujeres con algn factor de riesgo asociado
se puede recomendar una frecuencia de la citologa mayor y
un inicio ms precoz. Se ha de remarcar la necesidad de
hacer una toma de la muestra de la citologa de acuerdo con
los criterios descritos y garantizar un detallado seguimiento
de los resultados.

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