ANEXO

Protocolo del tratamiento de las neumonas

en la infancia
PA O L A

SOCIEDAD ESPAOLA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA

O C IA CI O N

ES

AS

P E D I AT R I A

SECCION

DE

NEUMOLOGIA

PEDIATRICA

DE

LA

A.E.P.

SOCIEDAD DE

ESP

TRIA

ASOCIA

DIA

SECRETARIO:
E. Tardo Toro

AOLA D
E

CI

PRESIDENTE: S. Lin Crtes

PE

NEUMOLOGIA
PEDIATRICA

TESORERO:
A. Escribano Montaner

VOCALES:
I. Barrio Gmez de Agero
E. Prez Ruiz
J. Elorz Lambarri
J.R. Villa Asensi
M. Snchez Sols de Querol

GRUPO DE TRABAJO NEUMONIAS

Coordinador: Lin Corts, S.
Participantes (por orden alfabtico):
Cobos Barroso, N. Hospital Materno-Infantil Valle de Hebrn. Barcelona.
Escribano Montaner, A. Hospital Clnico Universitario. Valencia.
Garmendia Iglesias, MA. Hospital N Sra. Arnzazu. San Sebastin.
Korta Murua, J. Hospital de Bidasoa. Fuenterraba.
Lin Corts, S. Hospital Materno-Infantil Valle de Hebrn. Barcelona.
Martnez Gmez, M. Hospital Materno Infantil. Granada.
Navarro Merino, M. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Pascual Snchez, MT. Hospital Materno-Infantil Valle de Hebrn. Barcelona.
Planell Soler, C. Hospital Dr. J. Trueta. Girona.
Reverte Bover, C. Centro de Asistencia Primaria. Amposta.
Snchez Jimnez, J. Centro de Asistencia primaria. Calella.
Snchez Snchez, E. Unidad Integrada Clnic-Sant Joan de Deu. Barcelona.
Sculi Palacios, JL. Unidad Integrada Clnic-Sant Joan de Deu. Barcelona.
Sequeiros Gonzlez, A. Hospital Nio Jess. Madrid.
Sirvent Gmez, JH. Materno-Infatil Teresa Herrera. La Corua.
Tabares Lezcano, JM. Hospital Materno-Infantil. Orense.
Tardo Toro, E. Unidad Integrada Clnic-Sant Joan de Du. Barcelona.
An Esp Pediatr 1999;50:189-195.

VOL. 50 N 2, 1999

Protocolo del tratamiento de las neumonas en la infancia

189

Cuadro I

Agentes microbiolgicos ms frecuentes segn la edad del paciente

Neonatales

St. grupo B
Varicela - Herpes
Citomegalovirus
Esch. coli
Listeria monocytogenes
Klebsiella pneumoniae
Proteus

Menores de 3 meses
Virus respiratorios (*)
St. grupo B (agalactiae)
Chlamydia trachomatis
Enterobacterias
St. aureus
Listeria monocytogenes

De 3 meses a 5 aos
Virus respiratorios (*)
St. pneumoniae
Haemophilus influenzae
Myc. pneumoniae
Myc. tuberculosis
St. Aureus

Mayores de 5 aos
Myc. pneumoniae
St. Pneumoniae
Virus
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Myc. tuberculosis
Coxiella burnetti
Legionella pneumophila

(*) Virus respiratorios: VRS, ADV, parainfluenzae, influenzae. Menos importancia tienen: rinovirus, enterovirus, virus EB,
virus varicala-zoster, virus herpes simple y coranovirus.

Neumonas adquiridas en la comunidad

Introduccin
Los continuos cambios que se producen, tanto en la identificacin de nuevos agentes patgenos, como en la aparicin de
resistencias, mtodos diagnsticos ms sensibles y disponibilidad de antibiticos ms eficaces, hemos credo que justifican
una puesta al da del diagnstico y tratamiento de las Neumonas
en pediatra. El Grupo de Trabajo sobre Infecciones creado en
el seno de la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica,
ha elaborado la siguiente normativa para el diagnstico y tratamiento de las neumonas infantiles adquiridas en la comunidad
(NAC).
Concepto
La neumona representa un proceso inflamatorio del pulmn,
caracterizado por la consolidacin alveolar debida a la presencia
de microorganismos patgenos. Se ha definido como NAC, la
que aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no
han sido hospitalizados en los ltimos 7 das o bien las que aparecen 48 horas despus de su ingreso en un centro hospitalario.
Afectan, tanto al nio sano, como al que se encuentra afecto de una situacin de inmunodeficiencia, aunque sus efectos y
las caractersticas de su presentacin sean completamente diferentes. El anlisis de estas caractersticas slo tiene en comn su
denominacin, debido a la gran variedad de manifestaciones, formas de presentacin, clnica, diagnstico e incluso tratamiento.
Su incidencia es difcil de establecer, ya que en la mayora
de las ocasiones se trata de un proceso benigno, que puede ser
tratado ambulatoriamente y sin obligacin de declarar oficialmente. Los estudios epidemiolgicos ms recientes comunicados en el ltimo Congreso de Neumologa Peditrica celebrado en Niza, sealan actualmente 2-3 millones de casos/ao de
NAC en Europa. Su incidencia por edades se refleja en los siguientes datos: nios de 0 a 1 ao: 15-20/1.000/ao, nios de 1
a 5 aos: 30-40/1.000/ao y nios de 5 a 14 aos: 1020/1.000/ao. Aproximadamente el 1,5% de todas las infecciones respiratorias son neumonas, con una elevada frecuencia
en los nios.

190

Grupo de Trabajo Neumonas Peditricas

Aunque no corresponden estrictamente al concepto de neumona comunitaria, incluimos dentro de este grupo las neumonas del perodo neonatal, para de forma didctica constituir
un grupo de neumopatas, dentro de los primeros aos de vida.

Etiologa
La identificacin del agente etiolgico encierra ciertas dificultades como veremos ms adelante, la edad del nio es un
importante punto orientativo al estar relacionada con la distinta frecuencia de los agentes patgenos en cada grupo de edad.
En el cuadro I, exponemos los agentes microbiolgicos de mayor frecuencia.
Aproximadamente en un 30-60% de los casos no podemos
llegar a un diagnstico etiolgico. Cuando se consigue, un tercio corresponde a virus, un tercio es bacteriano y otro tercio se
corresponde con infecciones mixtas. Para recientes estadsticas ver el Anexo I, en el que mostramos los resultados de un estudio etiolgico efectuado en varios pases de Europa sobre 1.375
casos de NAC.
Orientacin clnica y radiolgica
El diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad
(NAC), est basado en datos clnicos y confirmado con el examen radiolgico. Ante toda sospecha clnica, es imprescendible
practicar una radiografa de trax, tanto para confirmar el diagnstico, como para poder descartar la existencia de complicaciones.
Desde el punto de vista clnico pueden ser de utilidad para
poder establecer un diagnstico de aproximacin, los datos reseados en el cuadro II.
La radiologa es el examen fundamental para el diagnstico
de neumona. No existen datos radiolgicos especficos que permitan establecer una etiologa concreta, pero algunos signos pueden se tiles para, por lo menos, poder plantearnos un diagnstico orientativo sobre el agente causal.
Se establecen las siguientes patrones:
a.- Patrn alveolar. El agente ms frecuente corresponde a
St, pneumoniae, St. pyogenes y H. influenzae. El St. Aureus, cur-

ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA

Anexo I

Neumonas en pediatra

Cuadro II Hallazgos tpicos de la neumona de

origen viral, bacteriano o por mycoplasma

51% BACTERIANAS
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Mixtas

24%
12%
10%
5%
18%

43% VIRUS
Virus respiratorio sincitial
Rhinovirus
Parainfluenzae 1, 2, 3.
Adenovirus
Influenzae A, B.
Desconocidos

20%
8%
6%
5%
4%
24%

Estudio etiolgico en 1.375 casos de NAC, resumen de 9 estudios

recientes efectuados en: Inglaterra, Finlandia, Francia, Italia,
Espaa y Suecia.
Gendrel et Al.: Eur. J. Clin. Microbiol Infect Dis. 1.997; 16: 388-391.

Edad
Estacin
Inicio
Fiebre
Taquipnea
Tos
Otros
sntomas

Viral

Bacteriana

Mycoplasma

< de 3 aos
Invierno
Variable
Variable
Comn
No productiva
Proceso vas altas
Exantema

Todas
Invierno
Brusco
Alta
Comn
Productiva
Dolor abdominal
Punta costado
(?)
Estertores
Subcrepitantes
Leucocitosis
Desviacin
izquierda
Condensacin
lbar y/o
segmentara
Frecuente

De 5 a 15 aos
Todo el ao
Insidioso
No muy elevada
Rara
No productiva
Faringitis

Expl.fsica

Variable
Sibilancias
Leucocitosis Variable
Linfocitosis
Radiologa

Infiltrados
Difusos bilat.

D. pleural

Excepcional

Estertores finos
Sibilancias
Rara

Variable

Entre el 10-20%

Cuadro III Tcnicas diagnsticas en el estudio de las neumonas adquiridas en la comunidad

Tcnicas no invasivas
Cultivo: sangre, lquido pleural, secreciones, etc
Tincin y cultivo de esputo y otros especmenes.
Deteccin de antgenos bacterianos
Inmunfluorescencia directa de secreciones.
Serologa: virus, M. pneumoniae, Legionella, etc.

sa con afectacin pleural, sobre todo en nios pequeos, son imgenes cambiantes en pocas horas de evolucin. Excepcionalmente
si existen alteraciones de base o inmunosupresin, la radiologa
suele ser ms abigarrada, con focos mltiples, pudindose acompaar de imgenes cavitarias. Uno de los agentes ms frecuente en estos casos es la Klebsiella pneumoniae
b.- Patrn intersticial. Corresponde con mayor frecuencia
a una etiolgia vrica, aunque tambin lo podemos encontrar en
los casos producidos por Mycoplasma pneumoniae, Legionella
pneumophila y Chlamydias.
Se hace difcil en ocasiones, establecer la diferencia entre
atelectasia y neumona. Es importante tener en cuenta el hecho,
de que en muchas situaciones, sobre todo en pacientes con una
patologa asmtica de base, podemos encontrar en la radiografa de trax imgenes de atelectasia por un posible tapn de moco (predominantemente localizado en el lbulo medio). Cuando

VOL. 50 N 2, 1999

Tcinas invasivas
Abordaje a travs de la va area.
- Puncin transtraqueal
Broncofibroscopia:
- Broncoaspirado
- BAL
- Cepillado bronquial
Abordaje percutneo
- Puncin transtorcica aspirativa
- Biopsia pulmonar por toracotoma

cursan con un cuadro febril sobreaadido, son catalogadas en la

gran mayora de las ocasiones como neumonas, no correspondiendo a tales.

Diagnstico etiolgico
Su importancia radica en la pauta antibitica que se debe seguir. A parte de la orientacin comentada que facilita la clnica
y la radiologa, se tiene que recurrir a la confirmacin con medios microbiolgicos. La tcnicas diagnsticas quedan establecidas en el cuadro III.
Identificacin de bacterias
Distintas muestras.
Las secreciones nasofarngeas. Sus hallazgos se correlacionan
poco con los del parnquima pulmonar, formando parte muchos
de ellos de la microflora habitual del tracto respiratorio superior.

Protocolo del tratamiento de las neumonas en la infancia

191

El esputo. Es francamente difcil de conseguir en los nios.

Si se consigue, solamente puede tener valor el determinadas patologas (fibrosis qustica). El hallazgo de 25 leucocitos y 10 clulas epiteliales, puede considerarse como indicativo de infeccin.
Secreciones traqueobronquiales. Obtenidas por aspirado
broncoscpico o lavado bronquial, slo se justifican en el medio hospitalario, en los casos de mayor gravedad que no responden al tratamiento o en los pacientes inmunodeprimidos.
El lavado brocoalveolar. Se efecta tambien en el medio hospitalario en pacientes con evolucin trpida, en pacientes ventilados, inmunocomprometidos, es especialmente til en la deteccin de patgenos oportunistas, hongos o parsitos.
Cepillado bronquial mediante catter telescpico. Tiene las
mismas indiciaciones que la anterior y su rendimiento est superado por el BAL.
Hemocultivo. Es aconsejable en los casos ms graves . En
general, su positividad no suele sobrepasar el 10% en las neumonas comunitarias. Tiene alta especificidad y baja sensibilidad.
Liquido pleural. Slo est presente en una muy baja proporcin de nios con neumona comunitaria, en cuyo caso constituye el material ptimo para el examen microscpico directo
y cultivo bacteriano.
Puncin pulmonar. Se justifica exclusivamente en el medio hospitalario, en casos aislados que no responden al tratamiento, habitualmente pacientes inmunodeprimidos.
Tcnicas
Deteccin de antgenos bacterianos. Se efecta mediante inmunoelectroforesis de contracorriente (CIE), aglutinacin de
partculas de ltex o ELISA, siendo este ltimo el mtodo ms
sensible y especfico. Tiene valor cuando las muestras analizadas se encuentran libres del antgeno. Se considera que la especificidad y la sensibilidad de estos mtodos es inferior al hemocultivo. La presencia del antgeno bacteriano podra proceder de otro foco de infeccin.
Deteccin del genoma bacteriano. El empleo de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) constituye una tcnica
rpida y sensible. Requiere la presencia de microorganismos vivos y puede emplearse incluso en pacientes ya en tratamiento.
Se ha utilizado para identificar el M. tuberculosis o el M. pneumoniae.
Investigacion de anticuerpos. El aumento durante la convalecencia de la tasa de anticuerpos a concentraciones cuatro veces superiores a las encontradas al inicio de la enfermedad, orienta el diagnstico etiolgico en casos de neumonia por M. pneumoniae, Coxiella, Legionella o Chlamydias. La determinacin
de la fijacin de complemento es la tcnica clasicamente utilizada para el M.pneumoniae Si se dispone de una determinacin
en fase de convalecencia, con un ttulo a 1:64 se considera
de alta sospecha. Aproximadamente, tres cuartas partes de los
enfermos con M. pneumoniae presentan elevacin de las crioaglutininas, pero no es especfica de sta infeccin. Los ttulos de

192

Grupo de Trabajo Neumonas Peditricas

IgM pueden persistir durante un tiempo despus de la fase aguda, coincidiendo con la elevacin de la IgG. Datos a tener en
cuenta para el diagnstico de M. pneumoniae, Coxiella,
Legionella o Chlamydias.
Identificacion de virus
Su mayor inters es epidemiolgico, dado que la mayor parte de los casos carecen de un tratamiento especfico eficaz. La
identificacin del virus en las secreciones respiratorias, permite catalogarlo como el agente etiolgico, para ello se utilizan tcnicas de inmunofluorescencia directa (VRS, Influenzae A y B,
Parainluenzae 1, 2 y 3, adenovirus y sarampion) o indirecta
(VRS, inluenzae A y B).
La identificacin de anticuerpos mediante la seroconversin
permite la identificacin de infecciones por VRS, herpes simple, CMV, Influenzae A y B, Parainfluenzae 1, 2 y 3 y
Adenovirus. Esta tcnica requiere dos muestras obtenidas con
15-21 das de intervalo, por lo que su utilidad es solamente estadstica y carece de valor teraputico.

Orientacin diagnstica en los distintos

medios
El diagnstico de las neumonas precisa la aplicacin de criterios clnicos y microbiolgicos con el fin de tatar de conocer
el agente causal. La gran variedad de agentes patgenos, junto
a la dificultad para conseguir buenas muestras, hace que el nmero de procesos de etiologa desconocida sea muy elevado (4060% de los casos). En el cuadro IV, se exponen los diversos test
que pueden conducir a un diagnstico etiolgico de las neumonas en los distintos niveles de asistencia a los enfermos.
Valoracin inicial de la gravedad de la
neumona
Factores de riesgo. Condicionan la gravedad del proceso,
valorndose las circunstancias siguientes:
1) La existencia de patologas crnicas que acten como factor debilitante.
2) Falta de respuesta al tratamiento emprico correctamente utilizado, transcurridas 48-72 horas del inicio.
3) Imgenes radiolgicas sospechosas de un germen no habitual.
4) Presentacin inicial muy grave.
Criterios de hospitalizacin. Se valoran las circunstancias siguientes:
1) Edad inferior al ao.
2) Enfermedades subyacentes (inmunodeficiencia, malnutricin, FQ, cardiopatas).
3) Signos evidentes de gravedad. (Convulsiones, inestabilidad hemodinmica).
4) Sospecha de sepsis, deshidratacin.
5) Distrs respiratorio, hipoxia.
6) Complicaciones pulmonares (Derrame pleural, absceso
pulmonar, pioneumotrax).
7) Ambiente familiar incapaz de colaborar en el tratamiento.

ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA

Cuadro IV Tests diagnsticos en funcin del lugar de estudio

Tests diagnsticos

Atencin Primaria

Urgencias

Hospital

RX de trax
Mantoux (PPD)
Hemograma
Hemocultivo
Gram esputo
Frotis farngeo
Antgenos bacterianos
Serologia (M. pneumoniae)
Detec. antig./ cult. virus
Serologa vrica

Obligado
Obligado
Sugerido
No
Sugerido
No
No
No
No
No

Obligado
Obligado
Sugerido
Sugerido
Sugerido
No
No
Sugerido
Recomendado (VRS)
No

Obligado
Obligado
Recomendado
Recomendado
Recomendado
No
?
Recomendado
Recomendado
Recomendado

Anexo II

Dosificacin de los antibiticos indicados

en el tratamiento de las NAC

Antibitico
Penicilina
Ampicilina
Amoxicilina
Amoxi-clavulnico
Cloxacilina
(Dicloxacilina)
Gentamicina
Amikacina
Cefoxitina
Cefotaxima
Cefuroxima
Cefuroxima-axetil
Eritromicina
Claritromicina
Vancomicina
Clindamicina

Va

mg/kg/da

Inter./dosis

i.m. o e.v.
oral
i.m. o e.v.
oral
i.m. o e.v.
oral
i.m. o e.v.
oral
i.m.
i.m.
i.m. o e.v.
i.m. o e.v.
i.m. o e.v.
oral
oral
e.v.
oral
e.v.
i.m. o e.v.

100.00-250.000 U
50
100-400
40-100
50-100
40
100
12-25
3-7
10-25
80-200
100-200
100-250
30-40
30-40
20-40
15
15-50
25-40

4-6
4-6
4-6
8
8
8
6
6
8-12
8-12
4-6
6-12
6-8
12
6-12
6
12
6
6-8

8) Problemtica socioeconmica.
En el anexo III, exponemos un algoritmo orientativo de actuacin.

Tratamiento
En condiciones habituales, el tratamiento inicial siempre ser emprico, basado en los datos orientativos ya sealados (edad,
clnica y radiologa). Lgicamente cuando dispongamos de un
diagnstico etiolgico de certeza, el tratamiento ser el especfico para cada germen. A continuacin se exponen las pautas recomendadas.
1.- Neumonas en el perodo neonatal
Es difcil que se presente de forma aislada. En la mayora de

VOL. 50 N 2, 1999

Neumona
Anamnesis
Exploracin fsica

Hemograma
Rx. de trax
PPD
Opcionalmente: Hemocultivo
Cult.liq.pleural
Detec.antig. bacterianos (?)
Diag.rapido de virus
Tcnicas invasivas

Valoracin de los criterios de ingreso hospitalario

Tratamiento ambulatorio (Antibiticos
orales 24-48 h)

Buena respuesta: seguir igual

(7-10 das)
Mala respuesta: Revalorar el
caso (Hospitalizacin ?)

Tratamiento hospitalario (Antibiticos e.v.)

+ Trat. soporte

Buena respuesta: (48-72h)

pasar a atbos.orales
Mala respuesta:
Repetir Rx.trax
Cambio de atbos
Valorar derrame, abceso
Valorar el empleo de
tcnicas invasivas

Anexo III. Algoritmo de actuacin en caso de NAC

los casos se sita en el contexto de un cuadro sptico. En consecuencia, el tratamiento diferir muy poco del que se utiliza para tratar la sepsis neonatal.
En dos ocasiones no se dan estas circunstancias: 1) sobreinfeccin en el nio ventilado mecnicamente y que requerir para su diagnstico del uso de tcnicas invasivas (BAL) y 2) en los
casos de infeccin por C. trachomatis.
La neumona neonatal, en funcin del momento de su adquisicin y del modo de la misma, se puede clasificar en cuatro grupos. As podemos observar:
a) Neumona congnita de adquisicin transplacentaria, hallazgo de una infeccin congnita.
b) Neumona intrauterina, es un proceso inflamatorio pulmonar hallado en la autopsia de nios que nacen enfermos y que
mueren a los pocos das de vida.

Protocolo del tratamiento de las neumonas en la infancia

193

c) Neumona perinatal, adquirida durante el nacimiento.

d) Neumona adquirida despus del nacimiento, debuta durante el primer mes de la vida y refleja la existencia de microorganismos en el entorno del pequeo
No obstante y con el fin de estandarizar el tratamiento preferimos utilizar los siguientes apartados:
1.- Sepsis neonatal de aparicin precoz (< 5 das de edad)
Tienen su origen en la transmisin vertical de la infeccin a
partir de la madre. Los microorganismos ms habituales son:
Streptococcus. GB, E.coli, Enterococos y Listeria.
Tratamiento de eleccin: ampicilina + gentamicina
En los casos que exista sospecha de la presencia de H.influenzae, en funcin de la presencia de un cultivo vaginal materno positivo o de petequias, el tratamiento ser: ampicilina
+ cefotaxima
En lo caso de Listeria monocytogenes: ampicilina
2.- Sepsis neonatal de aparicin tarda (> 5 das de edad).
Pueden tener su origen a travs de transmisin vertical materna caracterizada por la frecuente presencia de meningitis o
bien adquiridas en la comunidad, que con frecuencia estn producidas por virus. Los microorganismos responsables son practicamente superponibles a los anteriores, si bien en este caso debemos de valorar la presencia de C. trachomatis (conjuntivitis,
tos pertusoide)
El tratamiento de eleccin ser: ampicilina + gentamicina
En los casos de Ch. trachomatis (nica que se presenta de
forma aislada) administrar: eritromicina
2.- Neumonas en pacientes de 1 a 3 meses
El espectro de grmenes en este perodo es superponible al
del perodo anterior ms el H. influenzae y Listeria.
Dada la edad del paciente requieren hospitalizacin. Iniciar
el tratamiento con: cefotaxima + ampicilina
En los casos de sospecha de S. aureus, aadir:
Eleccin: cloxacilina
Alternativo: vancomicina
En caso que se sospeche C. trachomatis: eritromicina
3.- Neumonas en el perodo de 3 a 5 aos
En 2/3 de los casos las neumonas a esta edad estn originadas por virus. En caso de etiologa bacteriana, son ms habituales St. pneumoniae (mayor frecuencia en los nios de ms de
3 aos) y H. influenzae (ms frecuente en los menores de 3 aos).
Las cepas productoras de beta-lactamasa oscilan entre un 20 y
un 30% para H. influenzae.
En las neumonas no complicadas:
amoxicilina/clavulanico o cefuroxima-axetil
En intolerancias digestivas a la amoxicilina utilizar cefuroxima.
En los casos de neumonas con afectacion clnica moderada
o grave, utilizar los mismos frmacos por va e.v.. Si las cepas
de H. influenzae o St. pneumoniae son resistentes utilizar co-

194

Grupo de Trabajo Neumonas Peditricas

mo alternativa: cefuroxima (e.v.), ceftriaxona (i.m.)

Cuando exista sospecha de S. pneumoniae, puede responder
a la administracin de penicilina G
Nota: recordar la elevada incidencia en nuestro pas de cepas neumococo peniciln resistentes, lo que justifica el uso de
otras opciones teraputicas. La incidencia de resistencias es cada vez mayor, cifrndose actualmente alrededor del 45% para
un grupo de pases entre los que se encuentra el nuestro.
Afortunadamente la gran mayora de las cepas (30%), son parcialmente sensibles a la penicilina con una CIM 2g/ml., por
lo que se hace posible utilizar este antibitico aunque a dosis
ms elevadas.
En casos que no responda a la penicilina, considerar la existencia de una resistencia y utilizar agentes alternativos: una cefalosporina (cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima) o vancomicina
Sospecha de S. aureus: Eleccin: cloxacilina
alternativa: vancomicina
4.- Neumonas en nios mayores de 5 aos.
En estas edades es conocida la elevada incidencia del M.
pneumoniae y de la Chamydia pneumoniae, para los casos de
neumonas atpicas. El St. pneumoniae se mantiene como el agente ms frecuente para el grupo de las de etiologa bacteriana.
El H. influenzae es raro a esta edad.
Tratamiento de eleccin: macrlidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina)
Alternativa: amoxicilina/clavulnico o cefuroxima
En las formas graves, que requieran hospitalizacin y no
exista orientacin etiolgica: eritromicina + cefuroxima (e.v.)
En neumona por aspiracin: (Gram (+), Gram (-) y anaerobios
Eleccin: clindamicina + aminoglucsido
Alternativa: amoxicilina/clavulnico. - cefoxitina
En neumona abscesificada: (S. aureus. Klebsiella pneumoniae y anaerobios.)
Eleccin: cefotaxima + clindamicina
Alternativa: ceftriaxona + penicilina

Tratamiento de soporte
Cuando la gravedad del caso requiera su hospitalizacin, en
funcin del grado de afectacin del estado general, podemos establecer una serie de medidas entre las que podemos sealar: 1)
dieta absoluta para evitar las aspiraciones; 2) reposo relativo, no
restrictivo; 3) correccin trastornos hidroelectrolticos del equilibrio cido-base; 4) fisioterapia cuando haya cedido la fase aguda.; 5) oxigenoterapia y ventilacin en los casos que la gravedad lo requiera; 6) quirrgico: evacuacin de derrames pleurales, neumotrax.
Duracin de la antibioticoterapia
La duracin del tratamiento la podemos establecer en lineas generales en:
a.- En las neumonas no complicadas: 7 das.
b.- En las formas severas la evolucin clnica marcar la pau-

ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA

ta. Por lo general se mantendr la antibioterapia parenteral 3 das despus de que se haya producido la mejora clnica.
Segn la etiologa: Chlamydia trachomatis (15 - 21das).
St. agalactiae (S. GB) (10 - 14 das).
Staphylococcus aureus (28 - 46 das).
21 primeros das va parenteral.
Buena evolucin 21-28 das va oral.
Stpretococcus pneumoniae 7 - 10 das.
Haemophilus influenzae (7 - 10 das).
Mycoplasma pneumoniae (14 - 21 das).
El tratamiento se prolongar en funcin de la respuesta y de
la presencia de complicaciones

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