Iniciamos la exposicin de una serie de

sndromes, de presentacin frecuente y en los

que es necesario instaurar un tratamiento
inmediato, por el elevado nivel lgico que
conllevan:
MANEJO DEL DOLOR EN EL CLICO
RENAL
El clico renal es una de las urgencias urolgicas ms frecuentes, requiriendo
tratamiento rpido debido al dolor intenso y angustiante que produce. La mayor
parte de los clicos renales son causados por una obstruccin aguda por un
clculo. La oclusin completa o incompleta de las vas urinarias provoca una
distensin aguda del sistema colector que es el origen del dolor.
Debido a la gran intensidad del dolor, la mayora de los pacientes, sobre todo
aquellos que presentan recadas, no tardan en iniciar el tratamiento por su
cuenta o acudir a urgencias.
EPIDEMIOLOGA
La frecuencia es mayor por la maana y durante las estaciones calurosas, por
la menor produccin urinaria nocturna y por situaciones con mayores prdidas
insensibles, esto aumenta significativamente la concentracin urinaria.
Los ms afectados son hombres de mediana edad.
La tasa de recurrencia es alrededor del 50%.
El 25% de los pacientes con clicos renales recurrentes presentan
antecedentes familiares.

ETIOLOGA
Hasta un 90% debido a obstruccin ureteral aguda por una litiasis.
En un 5-10% puede deberse a alteraciones no litisicas de la va urinaria o
incluso a compresiones extrnsecas del urter por procesos expansivos o
inflamatorios intraabdominales.

DIAGNSTICO
El diagnstico inicial debe basarse en una cuidadosa historia clnica y
exploracin fsica; el dolor tpico del clico renal es brusco, unilateral y muy

intenso, se localiza en fosa renal que irradia caractersticamente por el trayecto

ureteral hasta genitales externos e incluso a la cara interna del muslo; tpico la
agitacin del paciente que no puede encontrar una postura antilgica. La
percusin renal del lado afecto ser positiva.
- Anlisis urinario, existir en la mayora hematuria macro o microscpica.
- Anlisis sanguneo, no ser necesario en la evaluacin de un clico
renal simple, til ante la sospecha clnica de complicaciones, donde los
parmetros relevantes a valorar sern recuento leucocitario, coagulacin
y PCR.
- Radiografa simple de abdomen, limitado por su baja sensibilidad al
detectar clculos en 45-59% y por encima de 2mm. No cambiar nuestra
actitud teraputica.
- Ecografa abdominal, mtodo incruento, no usa radiaciones, aporta
informacin sobre el estado de la va urinaria por encima de la
obstruccin, el uso de doppler puede valorar el funcionalismo renal,
pudiendo diagnosticar, adems, litiasis radiotransparentes.
- Urografa intravenosa, fue el mtodo diagnstico de eleccin. Los
hallazgos en la obstruccin renal aguda consisten en, retraso en la
aparicin del nefrograma, dilatacin ureteral proximal a la obstruccin y
posible identificacin de la causa.
- TC helicoidal sin contraste, sensibilidad hasta del 98% y especificidad de
hasta 100%. Puede visualizar pequeos clculos e incluso
radiotransparentes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El clico renal, sobretodo en formas atpicas, puede simular numerosas
afecciones:
- Renales: pielonefritis aguda, embolia-infarto renal
- Genitales: torsin de cordn espermtico, torsin ovario, embarazo
extrauterino, salpingitis
- Digestivas: apendicitis, oclusin intestinal, diverticulitis, pancreatitis
- Vasculares: diseccin o rotura de aneurisma de aorta abdominal
- Neurolgicas: lumbo-ciatalgia, tabes, neuralgia lumbo-abdominal

TRATAMIENTO
El manejo conservador se considera de primera eleccin. Los objetivos del
tratamiento son un buen control del dolor, paliar los sntomas acompaantes,
prevencin de recadas y conservar la funcin renal.
La intensidad del dolor hace necesario iniciar el tratamiento analgsico antes
de tener un diagnstico definitivo. La revisin de la literatura nos indica que el
tratamiento de eleccin son los AINES, entre ellos el diclofenaco y el ketorolaco
parecen los ms eficaces. Los opiceos no han demostrado ser superiores a la
hora de reducir el dolor e incluso algunos estudios sugieren, que el porcentaje
de recadas es mayor cuando se utilizan como tratamiento nico.

La eleccin del analgsico y de la va de administracin depende en gran

medida de la intensidad del dolor y del mbito en el que nos encontremos. En
nuestro medio, la mayora de los pacientes han sido tratados al menos con un
AINE siendo el metamizol el ms prescrito.
-

CALOR LOCAL, acta distorsionando los estmulos de los nociceptores

perifricos y su procesamiento en la mdula dorsal, causando una
reduccin de la actividad simptica provocada por el dolor clico, y
consiguiendo una disminucin en la percepcin de este dolor.

ANTICOLINRGICOS, N-butil-bromuro de hioscina, induce una

relajacin de la musculatura lisa con disminucin del espasmo ureteral.
Actualmente es suficientemente conocido que el mecanismo
fisiopatolgico del dolor es la distensin de la cpsula renal por la
obstruccin, siendo el espasmo ureteral resultante a una respuesta. A
pesar de todo, todava est muy extendido el uso de estos frmacos
como tratamiento adyuvante de AINEs y opiceos en la crisis aguda.

ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs), mltiples estudios

muestran que proporcionan un significativo alivio del dolor en el clico
renal. Aparte de su potente efecto analgsico y antiinflamatorio, tienen el
beneficio terico de actuar directamente sobre la causa principal del
dolor, inhibiendo la sntesis de prostaglandinas, y por tanto,
disminuyendo el FSR, reduciendo la produccin urinaria y la presin
intraluminal. Estudios de metanlisis han demostrado que son, como
mnimo, tan efectivos como los opiceos, e incluso se concluye que los
AINEs consiguen una mayor reduccin en la puntuacin del dolor en
comparacin con opiceos.
Administrados con una correcta proteccin gstrica durante el
tratamiento, y en pacientes sin insuficiencia renal previa, no se ha
detectado ningn efecto adverso grave. Slo deberan evitarse en
pacientes alrgicos o con insuficiencia renal previa, para no agravarla.
Existe una amplia variedad de frmacos, dosis y vas de administracin,
naproxeno y diclofenaco aportan una potente analgesia con baja
incidencia de efectos adversos. El uso del diclofenaco rectal puede ser
de utilidad en pacientes con nuseas o vmitos. El ibuprofeno es el que
tiene menor riesgo de efectos gastrointestinales, y la indometacina tiene
un efecto muy potente pero con alta incidencia de efectos adversos.
Cuando se requiera un bolo nico de analgesia en la fase aguda del
clico renal, un AINE ser el frmaco de eleccin, y tambin se
recomendar su uso en el tratamiento posterior de mantenimiento.

OPICEOS, ampliamente demostrado en la literatura la proporcin de

disminucin del dolor del clico renal, bajo coste, facilidad de ajustar
dosis, alta potencia y rapidez, con el efecto negativo de la dependencia.
Indicado como tratamiento complementario de los AINEs o cuando estos
estn contraindicados o requieren un ajuste de dosis.
Eficacia prcticamente similar a los AINEs, aunque se desconoce su
dosis ptima para conseguir una analgesia adecuada.

Se observa una mayor frecuencia de efectos adversos en los pacientes

tratados con opiceos, destaca los vmitos sobretodo con el uso de
petidina.
-

DIPIRONAS, analgsico no opioide de uso muy frecuente en Espaa.

Mltiples metanlisis muestran que administrados va intravenosa son
ms efectivas que intramusculares. Algn estudio sugiere que la dosis
de 1g es igual de efectiva que una dosis de 2g.

PARACETAMOL, no es de eleccin. Indicado durante el embarazo o en

contraindicacin de los frmacos anteriores.

DESMOPRESINA INTRANASAL, algunos estudios valoran su eficacia,

aduciendo su facilidad de uso, efecto muy rpido y ausencia de efectos
adversos, ofreciendo una buena eficacia analgsica, tanto sola como
administrada junto a diclofenaco. Este frmaco acta reduciendo la
presin ureteral por su potente efecto antidiurtico.

Anti- COX2, reduce la contractilidad ureteral, potente efecto

antiinflamatorio
evitando
efectos
adversos
gastrointestinales.
Actualmente solo disponibles por va oral.

ANTIEMTICOS HIPNTICOS, en el clico renal agudo son

importantes frmacos para controlar la sintomatologa vegetativa
acompaante. Antiemticos como la metoclopramida, ayudarn al
control de las nuseas y vmitos causados por irritacin vecinal de los
plexos celaco y mesentrico, y actuar como un procintico. Por otro
lado, la agitacin y la taquicardia causadas por el intenso dolor, puede
ser tratadas sintomticamente con hipnticos tipo benzodiacepinas.

INFILTRACIN Y BLOQUEO SUBCUTNEO PARAVERTEBRAL,

infiltracin subcutnea de un anestsico local, lidocana 2% o
bupivacana 0,25% para provocar un bloqueo paravertebral, es un
mtodo simple, barato, con escasos efectos adversos, pero con
inconveniente de su corta duracin. La puncin se realiza a nivel
paravertebral D10 y L 2, entre el ngulo escapular, las apfisis espinosas
y cresta iliaca. Se inhiben los circuitos neurales medulares hasta un nivel
central, bloqueando la transmisin de los nociceptores.

LITOTRICIA EXTRACORPREA POR ONDAS DE CHOQUE, fragmenta

las litiasis responsables del cuadro, ofrece un buen control del dolor con
resolucin de la obstruccin.
Dra. VERNICA PREZ MILLN