PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIN

1TI8800314

CDIGO DE PLAN :

NOMBRE :

TITANIUM 8800

INDIVIDUAL

TIPO DE PLAN :

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR

AMBULATORIA

FUN N

% DE BONIF.

Tope Bonificacin

Tope Mx. Ao
contrato por
beneficiario (2.e)

AMPLIACIN DE COBERTURA
(ORDENES DE ATENCIN)

Da Cama Especialidades
Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Da Cama Cuidados Intermedios
Derecho de Pabelln
Procedimientos (1.a)

90% Sin Tope

Laboratorio

Sin Tope

Histopatologa
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
Medicamentos hospitalizacin (2.c)
Materiales Clnicos e Insumos (2.c)
Kinesiterapia
Visita Mdico Tratante Visita Interconsultor (1.b)

300.00 UF Evento

90

13.50 V.A.

33.75 UF

4.59 UF
Sin Tope

Honorarios Mdicos Quirrgicos

9.00 V.A.

Prtesis

6.38 V.A.

Traslados (1.j)

80

Drogas Biolgicas (2.d)

Quimioterapia Tope Mensual (1.i)

Sin Tope

9.24 V.A.
65.58 UF

65.58 UF

65.58 UF

65.58 UF

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Consulta Mdica

Sin Tope

Consulta Urgencia u Oftalmolgica (1.e)

3.40 UF

Honorarios Mdicos Ambulatorios (1.h)

8.00 V.A.

Derecho de Pabelln (1.h)

Sin Tope

14.00 V.A.

Procedimientos (1.a)

6.00 V.A.

Fonoaudiologa

10.68 V.A.

13.88 UF

Kinesiterapia

12.00 V.A.

30.00 UF

Laboratorio

80

Histopatologa

5.60 V.A.
6.16 V.A.

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

5.20 V.A.

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

3.50 V.A.

Radioterapia

Sin Tope

6.00 V.A.

Quimioterapia Tope Mensual (1.i)

65.58 UF

65.58 UF

Prtesis

6.38 V.A.

Atencin integral de enfermera (1.l)

6.00 V.A.

Atencin integral de nutricionista (1.l)

6.00 V.A.

19.80 V.A.

Psiquiatra Ambulatoria

2.72 UF

13.60 UF

2.72 UF

13.60 UF

80

Psicologa Ambulatoria

Sin Tope

Prestaciones Dentales PAD (1.k):

Obturacin: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental

0.82 UF

Obturacin: Tratamiento ms de 1 y hasta 4 piezas dentales

0.83 UF

Obturacin: Tratamiento ms de 4 piezas dentales

Endodoncia Incisivo

40

1.00 VA

1.25 UF
1.42 UF

Endodoncia Premolar

1.51 UF

Endodoncia Molar

1.83 UF

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Da Cama Psiquiatra (1.c)

57.38 V.A.

57.38 UF

Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (1.c)

57.38 V.A.

57.38 UF

57.38 UF

57.38 UF

14.40 V.A.

57.60 UF

4.86 V.A.

1.94 UF

Medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica (1.d)

90

Da Cama Clnica de Recuperacin

OTRAS PRESTACIONES
ptica (1.g)
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
Box ambulatorio (1.h) - (2.a)
Traslados (1.j)

80

Sin Tope
14.40 V.A.

Sin Tope

9.24 V.A.

COBERTURA INTERNACIONAL (1.m)

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificacin y topes
indicados en el presente contrato y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIN.

Fono CruzBlanca 600 818 0000

www.cruzblanca.cl

1TI8800314

CDIGO DE PLAN :

TITANIUM 8800

NOMBRE :

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn

composicin del grupo familiar

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537

0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y ms

Contratante
Hombre
Mujer
1.80
1.80
0.95
0.80
0.75
0.55
0.65
0.55
0.60
0.70
0.70
1.55
0.80
2.15
1.00
3.30
1.10
3.05
1.30
2.40
1.45
2.45
1.75
2.70
2.40
3.20
3.10
3.50
4.30
3.70
4.50
3.80
5.50
4.50
5.50
4.90

Identificacin nica del Arancel (4.a)

Isapre CruzBlanca - 31

Edad aos

Cargas
Hombre
1.80
0.80
0.63
0.55
0.55
0.68
0.68
1.00
1.10
1.30
1.45
1.75
2.40
3.10
4.30
4.50
5.50
5.50

Mujer
1.80
0.77
0.55
0.55
0.60
0.92
1.50
1.80
1.65
1.55
1.60
1.90
2.10
2.50
3.00
3.25
4.50
4.50

Modalidad Arancel

Tope General por Beneficiario en UF (2.e)

SIN TOPE

Firma Isapre_____________________

Firma del Afiliado_____________________

Fecha :

Nombre :

Huella Dactilar

Rut :

Contratante

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIN

TITANIUM 8800
1.- Coberturas
1.a) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que
realiza la atencin.
1.b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
1.c) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios tendrn una cobertura equivalente a la atencin hospitalizada slo
tratndose de intervenciones quirrgicas que se encuentren asociadas a un pabelln 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilizacin de un box ambulatorio por 4 horas
o ms.
1.i) Esta cobertura se refiere slo a las drogas Citotxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.j) La cobertura para los traslados mdicos, se realizar con indicacin mdica justificada.
1.k) Podrn acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, nios y jvenes, entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o ms piezas
dentales.
1.l) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55
aos portadores de patologas crnicas, en centros de enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del articulo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso
de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin. La
cobertura Internacional para los tems definidos como Sin Tope, tendrn un tope de 10 veces el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA - 31.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4
horas.
2.b) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.c) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la
hospitalizacin marca el trmino del evento.
2.d) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicos utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin . El
valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinndose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
3.a) El precio del Plan se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del ltimo da del mes al que corresponda devengar la cotizacin.
3.b) Para el pago de la cotizacin: Si el precio est expresado en Unidades de Fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el
ltimo da del mes anterior en que se devenga la remuneracin.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios
del Consumidor (IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho
ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de
otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la
cobertura financiera que dicho arancel asegura.