Ministerio

de Educacin

PER

Viceministerio de
Gestin Pedaggica

Direccin de Educacin
Comunitaria y Ambiental

FORMULARIO DE EVALUACIN DE DAOS Y ANLISIS DE NECESIDADES EDAN EDUCACIN

(Para cada Institucin Educativa)
DIA

FECHA DE OCURRENCIA
DEL DESASTRE

MES

AO

FECHA DE REPORTE

DIA

MES

AO

TIPO DE PELIGRO QUE OCASIONO EL

DESASTRE:

I. INFORMACIN GENERAL:
1.1. Ubicacin Geogrfica del Evento
Regin

Provincia

Cdigo de Ubigeo: ...

Centro Poblado
Lugar de ocurrencia

Distrito

1.2. Coordenadas de ubicacin de la Infraestructura Pblica a rehabilitar ( GPS )

Coordenadas UTM
ESTE

NORTE

1.3. Instancia de Gestin Educativa Descentralizada de Educacin y Salud

DRE

UGEL

RED Educativa

DIRESA

RED de Salud o
Centro de Salud

DISA

II. DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA

Nombre de la IE:

Direccin:
Telfono Fijo:

Nombre del Director(a):

fax

Celular 1

Nivel
Educativo

Inicial

Nombre:
Telfono fijo:
Correo electrnico:

Contacto inmediato (indicar cmo o forma de comunicarnos):

Primaria

Celular 2

N Estudiantes

Correo Electrnico:
Web:

Docente coordinador de la Comisin

de Gestin del Riesgo (Ex Comisin
Permanente de Defensa Civil):

N Cdigo
Modular

Secundaria
Superior

N Docentes

III. PLANO O CROQUIS DE UBICACIN DE LA INFRAESTRUCTURA DAADA POR EL DESASTRE. (Adjuntar)

IV. CARACTERISTICAS DE LA INFRAESTRUCTURA ANTES DE LA OCURRENCIA DEL DESASTRE

SITUACION OPERATIVA: (describa el estado de la infraestructura, ambientes, servicios que brinda, beneficiados, tipo de construccin, etc.)
..
..
..
Fecha de construccin:

Entidad que construy la infraestructura:

Entidad responsable del mantenimiento: ...

Rehabilitaciones ejecutadas a la infraestructura:
Fecha: ..... Monto: S/. .. Fuente Financiamiento: .. Responsable: ..
Descripcin: ..
.
Fecha: ..... Monto: S/. .. Fuente Financiamiento: .. Responsable: ..
Descripcin: ..
.
Fecha: ..... Monto: S/. .. Fuente Financiamiento: .. Responsable: ..
Descripcin: ..
.

V. DE LA EMERGENCIA Y/O DESASTRE, DAOS Y NECESIDADES

5.1 Naturaleza de la emergencia y/o desastre (caractersticas fsicas, geomtricas, estructurales, hidrulicas, fecha, hora, etc. segn corresponda):

5.2 Principales problemas:

1.
2.
3.
4.

5.3 Entidad que evalu la magnitud del desastre (indicar N informe correspondiente)

5.4 Relacin causa efecto entre peligro ocurrido y los daos:

EFECTOS PRODUCIDOS

CAUSAS

5.5 Descripcin del tipo de afectacin y daos materiales y/o personales ocasionados en la IE:
CONDICIN DE LOS ESTUDIANTES

N
M

N
aulas

Material de
construccin

Colapsada

Nivel

N Docentes

Inhabitable

N Estudiantes
M

Estado de las
aulas

Condicin de desplazados

Afectado

Turno

CONDICIN DE LAS AULAS

rea
(m2)

Precio
Unitario
(S/.)

Precio Parcial
(S/.)

INICIAL
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR
Daos en otros ambientes e infraestructura del local: (describir, indicando el rea o unidad y precio unitario)

5.6 Afectacin de servicios bsicos

servicios bsicos
Agua
Recoleccin de residuos
Alcantarillado
Energa elctrica
Comunicaciones
Transporte
Otros (especificar):

Sin dao

5.7 De la fuente de agua

Con dao
parcial

Con dao
total

No
existe

Unidad
medida

Cantidad

Fuente de Agua
Red pblica por tubera
Pozo
Estanque
Rio, canal , arroyo

Seleccione

5.8 Daos personales, equipos y servicios

DAOS PERSONALES:
Categora

N Heridos Leves

N Heridos
Graves

DAOS EN EQUIPOS Y SERVICIOS

N Fallecidos

Equipo / servicio

Estudiante

Material didctico

Docente

Equipos

Directivo

Mobiliario

Administrativos

Laboratorios

Padre de Familia

Agua y saneamiento
Instalaciones elctricas
Accesos

Otros:
(precisar)

Otros:(precisar)
Observaciones:

5.9 Seale usted las necesidades que han surgido producto del evento, en los siguientes aspectos:
Agua y Saneamiento
Asistencia alimentaria
Servicios de salud/apoyo socioemocional
Vestimenta
Infraestructura
Mobiliario, equipos y materiales educ.
Apoyo pedaggico( docentes, promotores, voluntariado)
Abastecimiento de energa
Accesibilidad a la Institucin Educativa
Seguridad
Otros (describa brevemente)

Cantidad

Costo S/.
(aprox.)

5.10 Funcionamiento de algunas escuelas

) Si

) No

Lugar

5.11 Causa(s) y/o manifestacin(es) principales del problema (marque con una X)
Afectados
Las aulas han sido
Inhabitable
Colapsado
No trabajan
Los maestros
Se han ido o tienen miedo
No es segura
El agua en los
locales escolares
No est disponible
Estn desocupados
Fuera de la escuela
Los nios(as) :
Algunos(as) nios(as) estn traumatizados(as)
Algunos(as) nios(as) son discapacitados (as)
No disponibles
Equipamiento
Materiales
Las familias no pueden comprar los materiales escolares

Nro. de asistentes
Nios
Nias

5.12 Posee un mapa de la regin donde se indique la infraestructura

Educativa
De salud
Iglesias
Campos deportivos
Local Comunitario
Parques
5.13 Podra obtener uno?
Si
No

5.14 Cul(es) es (son) el(los) idioma(s) utilizado(s) por los(as) nios(as)?

5.15 Lugares para uso de clases

Cantidad de nios para los cuales hay sitio
Escuelas/aulas
Sombra / rbol
Casa
Edificios religiosos
Otros (especifique)

5.16 Las siguientes instalaciones son fcilmente accesibles

Si
No
(marque con un aspa)
Fuente de agua (especifique)
Retretes
Duchas
Baos
Instalaciones mdicas
Instalaciones para discapacitados
Electricidad

5.17 Cunto tendran que recorrer los estudiantes para llegar la I.E.?
Nivel
300m
500m
1km
2km
+ de 2km
%
%
%
%
%
Inicial
%
%
%
%
%
Primaria
%
%
%
%
%
Secundaria
Otro

5.19 Participan los(as) estudiantes en las tareas del hogar?

Nivel
1h a 3h da
3 a -5 h da
5h a +
m
t
n
m
t
n
m
t
Inicial
Primaria
Secundaria
Otro

5.18 Qu medio utilizaran los nios para llegar a la I.E.?

Nivel
Acmila
Moto car mnibus Deslizador
%
%
%
%
Inicial
%
%
%
%
Primaria
%
%
%
%
Secundaria
Otro

5.20 Participan los(as) estudiantes trabajan?

Nivel
1h a 3h da
3 a -5 h da
m
t
n
m
t
Inicial
Primaria
Secundaria
Otro

Canoa

otro
%

5h a +
t

5.21 Qu cantidad (aproximadamente) de materiales de aprendizaje est disponible, qu cantidad se requiere? (Por aula)
Materiales
Cantidad disponible
Cantidad requerida
Inicial
LIBROS
PIZARRAS
TIZAS
LAPICEROS
LAPICES
GOMA
CARTULINA
PAPELOTES
CINTA ADHESIVA
PAPEL BOND
PLUMONES GRUESOS
CRAYONES
LAPCIES DE COLOR
PLASTILINA
TAJADOR
BORRADOR
TIJERAS
REGLA

Primaria

Secundaria

Inicial

Primaria

Secundaria

5.22 Los(as) nios(as) estn acompaados(as)?

Compaa
0-3
Por su familia completa
Por uno de los padres al menos
Por hermanos mayores
Por otros miembros de la familia
Por voluntarios
Por voluntarios
Cuantos nios han sido separados de sus hermanos
Dentro de la misma zona
A otra regin
5.23 Quin encabeza el hogar?
Cabeza de hogar
Padre
Madre
Hermana
Hermano
Pariente
Otro (especifique)

4-5

6-12

12-18

5.24 Cul es la fuente de ingresos de la familia de los nios(as)?

Actividad/profesin
%
Tcnicos, profesionales, comercio
Artesanos
Agricultores
Ambulantes
Otros
5.25 Cules son los mensajes especiales que se le transmiten a los nios?

5.26 Presencia de instituciones claves funcionando en las comunidades afectadas

Mensajes sobre saneamiento e higiene

Institucin

Mensajes de salud

DRE

Mensajes sobre peligros potenciales

UGEL

Competencias para la vida (especifique)

DIRESA

Otros (Especifique)

Siempre

Raras veces

Ausente

VI.

CONCLUSIONES:__________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________

VII.

RECOMENDACIONES: (incluir el N de aulas temporales / prefabricadas que requieren de ser el caso)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII.

ANEXOS: FOTOS, ACTAS DE INSPECCIN TCNICA, OTROS / adjuntar.

IX.

DATOS DEL REPORTANTE:

Nombres y Apellidos:

Cargo:

D.N.I.:

Direccin:
Telfonos:

Correo electrnico:

REMITIR LA INFORMACIN A LA BREVEDAD A LAS SIGUIENTES INSTITUCIONES:

En su Jurisdiccin a:
1.
2.
3.

UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL

DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN
GOBIERNO REGIONAL

4. MINISTERIO DE EDUCACIN - Direccin de Educacin Comunitaria y Ambiental

Esq. Av. Comercio y Av. Arqueologa San Borja
Telfonos: 476-1846 Anexos 26750; 26851.
edu_ambiental@minedu.gob.pe