DECLARACION CONFIDENCIAL DE PATRIMONIO

Yo, Quito Rodriguez Maria del Rosario

cnyuge -si fuera el caso)

identificado con documento 17915233

de estado civil DIVORCA
con domicilio en AV LARCO 627 URB SAN ANDRES

y (nombre del

Fiador Avalista de .

Deudor Directo

De conformidad con lo establecido por el artculo 179 de la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros N 26702
declaro(amos) como bienes de mi (nuestra) propiedad los siguientes:
1. BIENES INMUEBLES (indicar los montos en dlares americanos)

UBICACIN

AREA DE
AREA
TERRENO CONSTRUIDA

TIPO DE
USO (A)

ESCRITURA
PUBLICA (B)

RRPP
VALOR
VALOR COMERCIAL
(C ) AUTOVALUO
ESTIMADO

SUB TOTAL
(A) Industria, comercial, vivienda ocupada por propietario, alquilado, otros (B) la fecha y notario (C ) Si el bien est inscrito en Registros Pblicos, indicar datos
de inscripcin

2. VEHICULOS (Indicar los montos en dlares americanos)

MARCA Y TIPO

MODELO

AO DE
PLACA DE
FABRICACIO
RODAJE
N

VALOR DE
COMPRA

VALOR COMERCIAL ESTIMADO

SUB TOTAL
3. VALORES (Acciones, Participaciones, Obras de Arte, Joyas, etc.)
(Indicar los montos en dlares americanos)

DESCRIPCION / DETALLE

VALOR NOMINAL

SUB TOTAL
4. OTROS BIENES (Indicar los montos en dlares americanos)

VALOR COMERCIAL ESTIMADO

O VALOR SEGN COTIZACION EN BOLSA

DETALLE

VALOR DE COMPRA

VALOR COMERCIAL ESTIMADO

O VALOR SEGN COTIZACION EN BOLSA

SUB TOTAL
5. BIENES GRAVADOS (Indicar los montos en dlares americanos)

EN RESPALDO DE

DETALLE

A FAVOR DE

MONTO

SUB TOTAL
TOTAL PATRIMONIO DECLARADO
RESUMEN PATRIMONIAL
INMUEBLES

VEHICULOS

VALORES

OTROS BIENES

PATRIMONIO TOTAL

El/Los declarante/s expresa/n bajo juramento que deja(amos) plena constancia que los datos que declaro(amos) son verdaderos. Me/nos
comprometo/comprometemos a informar al Banco Continental de cualquier variacin en mi/nuestro patrimonio en relacin con lo

Lima, . de.del

DECLARANTE
L.E.

CONYUGE DEL DECLARANTE

L.E.

INFORME COMERCIAL
I. DATOS DEL DEUDOR
Nombre o Razn Social
Domicilio Fiscal y/o Comercial (Calle y N)
Urbanizacin

Distrito

Provincia

Departamento

Telfonos

E-mail
RUC

(C.I.)(DNI/LE)

Capital Social S/.

Patrimonio S/.

Patrimonio Personal (en caso P.N.) a la fecha

S/.

Cdigo SBS (1)

Datos del cnyuge (slo P.N.)

DNI/LE

Actividad o Giro Principal del Solicitante

Cdigo CIUU

Tipo de Cadena Productiva

Otras actividades complementarias

II. DATOS DE LOS ACCIONISTAS
Nombre o Razn Social

RUC

C.I.

Nacionalidad(*)

Aporte
S/.

RUC

C.I.

Cargo

Nacionalidad (*)

(*) En el caso de extranjeros indicar el Pas

III.DATOS DEL DIRECTORIO
Apellidos y Nombre

(*) En el caso de extranjeros indicar el Pas

IV. DATOS DE LA GERENCIA Y EJECUTIVOS PRINCIPALES (*)
Apellidos y Nombre
RUC

Cargo y funcin

C.I.

(*) Debe incluir al Auditor Interno

V. PARTICIPACION PATRIMONIAL DE II, III, IV EN OTRAS ENTIDADES
Nombre o Razn Social
(de II, III, IV)

Otras Entidades en las que tienen

Participacin Patrimonial
Razn Social

RUC

Aportes
S/.

Cdigo
SBS (1)
%

VI. CARGOS DE II, III, IV EN OTRAS ENTIDADES

Nombre o Razn Social
(de II, III, IV)

Otras Entidades en las que tienen

Participacin Patrimonial
Razn Social

(1) Para ser llenado por el Banco

RUC

Cargo y Funcin

Cdigo
SBS (1)

VII. PRODUCCIN
Direccin Predio Productivo

Area Total

Area para
produccin

Cultivo Principal

Predio Propio
Posesin o
Alquilado

Tipo de
Cadena
Productiva

VIII. PRINCIPALES PROVEEDORES DE INSUMOS

Producto

Nombre del Proveedor

Compras Anuales

Forma de Pago

IX. PRINCIPALES CLIENTES

Producto

Nombre del Comprador

Ventas Anuales

Forma de Pago

Observaciones / Aclaraciones

..., . de.del
Localidad
La informacin contenida en el presente anexo, tiene carcter de Declaracin
Jurada, y est sujeta a lo dispuesto en el artculo 247 del Cdigo Penal y el,
artculo 179 de la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros
y Orgnica de la Superintendencia de Banca y Seguros, Ley N 26702 y sus
normas modificatorias.

Firma del Cliente o Representante Legal

Nombre
:
C.I.
:
RUC / DNI :