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Digestivo AMIR PDF
Digestivo AMIR PDF
ISBN-13: 978-84-611-2176-2
DIGESTIVO Y CIRUGA GENERAL (3 edicin)
ISBN-13: 978-84-612-6349-3
DEPSITO LEGAL
M-39370-2006
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)
www.academiamir.com
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lo que queda prohibida su reproduccin total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor.
D i g e s t i v o
C i r u g a
G e n e r a l
A U T O R E S
DIGESTIVO Y CIRUGA GENERAL
Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS
JAIME CAMPOS PAVN
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO
AIDA SUAREZ BARRIENTOS
SCAR CANO VALDERRAMA
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Universitario
Universitario
Universitario
Universitario
Universitario
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Universitario
Universitario
Universitario
Universitario
12 de Octubre. Madrid
12 de Octubre. Madrid
Clnico San Carlos. Madrid
de La Princesa. Madrid
Autores principales
PABLO SOLS MUOZ
JAIME CAMPOS PAVN
SCAR CANO VALDERRAMA
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO
Relacin de autores
AIDA SUREZ BARRIENTOS
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ
ALFONSO JURADO ROMN
ALICIA JULVE SAN MARTN
ALONSO BAU GONZLEZ
LVARO GONZLEZ ROCAFORT
ANA DELGADO LAGUNA
ANA GMEZ ZAMORA
ANA MARA VALVERDE VILLAR
BORJA RUIZ MATEOS
BORJA VARGAS ROJO
CARMEN VERA BELLA
CLARA MARCUELLO FONCILLAS
CRISTIAN IBORRA CUEVAS
CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ
CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ
DAVID BERNAL BELLO
DAVID BUENO SNCHEZ
EDUARDO FORCADA MELERO
ELISEO VA GALVN
ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO
ESTELA LORENZO HERNANDO
FERNANDO CARCELLER LECHN
FERNANDO MORA MNGUEZ
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL
GONZALO BARTOLOM GARCA
GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ
INMACULADA GARCA CANO
JORGE ADEVA ALFONSO
JORGE ASO VIZN
JOS MANUEL GONZLEZ LEITE
JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ
JUAN JOS GONZLEZ FERRER
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS
JUAN PEDRO ABAD MONTES
KAZUHIRO TAJIMA POZO
(11)
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] AUTORES [
] ORIENTACIN MIR [
] ORIENTACIN MIR [
D i g e s t i v o
C i r u g a
G e n e r a l
N D I C E
TEMA 1
1.1.
1.2.
TEMA 2
2.1.
2.2.
2.3.
TEMA 3
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
TEMA 4
4.1.
TEMA 5
TEMA 6
6.1.
6.2.
6.3.
TEMA 7
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
TEMA 8
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
TEMA 9
TEMA 10
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5.
10.6.
TEMA 11
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
11.5.
11.6.
TEMA 12
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
12.5.
TEMA 13
13.1.
13.2.
13.3.
TEMA 14
14.1.
14.2.
14.3.
14.4.
14.5.
14.6.
14.7.
] NDICE [
Manual A Mir
www.academiamir.com
14.8.
14.9.
TEMA 15
TEMA 16
16.1.
16.2.
16.3.
TEMA 17
17.1.
17.2.
TEMA 18
18.1.
18.2.
18.3.
TEMA 19
19.1.
19.2.
TEMA 20
TEMA 21
TEMA 22
22.1.
22.2.
22.3.
22.4.
22.5.
TEMA 23
23.1.
23.2.
23.3.
TEMA 24
TEMA 25
TEMA 26
26.1.
26.2.
26.3.
TEMA 27
27.1.
27.2.
TEMA 28
28.1.
TEMA 29
29.1.
TEMA 30
30.1.
30.2.
TEMA 31
] NDICE [
TEMA
TEMA
TEMA
TEMA
TEMA
TEMA
TEMA
TEMA
TUMORES DE ESTMAGO.........................................................................47
TUMORES MALIGNOS................................................................................................47
TUMORES BENIGNOS.................................................................................................48
MALABSORCIN Y DIARREA.....................................................................50
SNDROMES DE MALABSORCIN ..............................................................................50
SNDROME DIARREICO...............................................................................................53
PANCREATITIS AGUDA...............................................................................65
PANCREATITIS CRNICA ............................................................................67
TUMORES PANCRETICOS.........................................................................69
CARCINOMA DE PNCREAS ......................................................................................69
TUMORES QUSTICOS PANCRETICOS ......................................................................70
TUMORES ENDOCRINOS DE PNCREAS.....................................................................71
31.1.
31.2.
31.3.
31.4.
DIVERTCULOS ESOFGICOS......................................................................................78
MEMBRANAS Y ANILLOS ...........................................................................................79
HERNIA DE HIATO......................................................................................................79
LESIONES MECNICAS DEL ESFAGO .......................................................................79
32
33
34
35
35.1.
35.2.
RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO..........................................................................82
TIPOS DE PERITONITIS ................................................................................................83
36
37
38
39
OBSTRUCCIN INTESTINAL........................................................................83
VLVULOS ..................................................................................................84
PATOLOGA VASCULAR INTESTINAL ........................................................85
TRASPLANTE HEPTICO.............................................................................86
39.1.
INDICACIONES ...........................................................................................................86
D i g e s t i v o
39.2.
39.3.
39.4.
39.5.
TEMA 40
40.1.
40.2.
40.3.
40.4.
TEMA 41
41.1.
41.2.
41.3.
TEMA 42
42.1.
42.2.
42.3.
TEMA 43
43.1.
43.2.
43.3.
43.4.
43.5.
43.6.
43.7.
TEMA 44
44.1.
44.2.
44.3.
44.4.
C i r u g a
G e n e r a l
CONTRAINDICACIONES .............................................................................................86
INMUNOSUPRESIN...................................................................................................86
COMPLICACIONES DEL TH.........................................................................................86
RESULTADOS DEL TH .................................................................................................87
TRAUMATISMOS ABDOMINALES..............................................................87
ASISTENCIA AL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL ...................................87
INDICACIONES DE LAPAROTOMA EXPLORADORA ....................................................87
TRATAMIENTO QUIRRGICO .....................................................................................87
HEMATOMA RETROPERITONEAL................................................................................88
QUEMADURAS ...........................................................................................92
FACTORES PRONSTICOS..........................................................................................92
QUEMADURAS ELCTRICAS.......................................................................................92
PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS ......................................................................92
COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO DE LOS QUEMADOS.........................................93
] NDICE [
D i g e s t i v o
TEMA 1
C i r u g a
ANATOMA
Y FISIOLOGA
HEPTICA
Metabolismo de frmacos
1.- Anatoma
Unidad funcional: lobulillo heptico
El hgado est recubierto por la cpsula de Glisson. Consta de
lbulo heptico derecho e izquierdo, separados por el ligamento falciforme. En la cara inferior del lbulo derecho, separados por el hilio heptico, se hallan el lbulo caudado (dorsal)
y el cuadrado (ventral, adyacente a la vescula).
Vas biliares: constituidas por el conducto heptico derecho e
izquierdo, que confluyen en el conducto heptico comn. El
heptico comn se une al cstico procedente de la vescula, formando el conducto coldoco.
Doble irrigacin: vena porta (70-90% de irrigacin, 50% de
oxigenacin) y arteria heptica (10-30% irrigacin, 50% oxigenacin). La unin de sangre venosa y arterial se produce en
el sinusoide heptico. Los sinusoides confluyen en la vena centrolobulillar, que da lugar a 3 venas suprahepticas, las cuales
se unen dando lugar a la vena cava inferior.
Lobulillo heptico: unidad anatmica con forma hexagonal
limitado por los espacios porta, donde se halla el tejido conectivo, las fibras nerviosas y la trada portal de Glisson (rama de
arteria heptica, rama de vena porta y capilar biliar). En el centro existe una vena centrolobulillar y los sinusoides hepticos
con hepatocitos, clulas de Kupffer (macrfagos), clulas
endoteliales (pared del sinusoide) y clulas estrelladas o de Ito
(acumulan vitamina A, con capacidad fibrognica).
Acino de Rappaport: forma romboidal, entre dos venas centrolobulillares y dos espacios porta. Tres zonas de distinta perfusin (la peor perfundida es la ms cercana a la vena centrolobulillar, por estar alejada de las ramas portales).
Bilis
Compuesta por agua (80%), cidos biliares, fosfolpidos (lecitina entre otros) (MIR 08, 247) y colesterol no esterificado. El
hgado sintetiza cido clico y quenodesoxiclico (cidos biliares primarios) a partir de colesterol y se excretan a la bilis conjugados con glicina o taurina. Los cidos biliares tienen propiedades detergentes, formando micelas que permiten la absorcin de lpidos y vitaminas liposolubles en el intestino medio.
En el colon son transformados por las bacterias en cidos desoxiclico y litoclico (cidos biliares secundarios).
El principal estmulo que condiciona el vaciamiento de la vescula biliar es la hormona colecistoquinina (CCK), que se libera
por la mucosa duodenal ante la presencia de grasas y aminocidos. Provoca aumento de la secrecin heptica de bilis, contraccin de la vescula biliar y relajacin del esfnter de Oddi.
TEMA 2
A
TCNICAS
DIAGNSTICAS
Lobulillo heptico
G e n e r a l
B
Acino heptico de Rappaport
A. Vena centrolobulillar
B. Rama porta
Figura 1. Anatoma de lobulillo heptico.
1.2.- Fisiologa
Metabolismo de los hidratos de carbono
La glucosa se almacena en el hgado en forma de glucgeno
(glucogenognesis). Los lpidos y aminocidos (aa) originan
glucosa (neoglucognesis). Este proceso es estimulado por la
hipoinsulinemia y la hiperglucagonemia.
El glucgeno se transforma en glucosa (glucogenlisis) y la glucosa en cido pirvico (gluclisis).
Bilirrubina
BR total <1 mg/dl (conjugada o directa: 0,4 mg/dL; libre o indirecta: 0,6 mg/dL). Elevacin precoz en colestasis y tarda en
insuficiencia heptica avanzada. La hiperbilirrubinemia
directa se debe a una alteracin en la secrecin de la clula
heptica u obstruccin al drenaje. Es hidrosoluble y se elimina
por la orina (coluria). En el sndrome de colestasis existe hiperbilirrubinemia mixta con predominio de la bilirrubina directa:
ictericia, coluria, acolia y prurito, junto a elevacin de sales
biliares, BR conjugada y enzimas de colestasis (fosfatasa alcalina, GGT, 5-nucleotidasa). La ms usada es la fosfatasa alcalina.
La GGT es muy sensible pero poco especfica, sirviendo para
confirmar el origen heptico de una elevacin de la fosfatasa
alcalina.
La hiperbilirrubinemia indirecta indica trastorno en la conjugacin o en la captacin, o bien una produccin excesiva de bilirrubina (el ejemplo ms tpico es la hemlisis eritrocitaria).
Transaminasas
La GPT (ALT o ALAT; transaminasa glutmico-pirvica) es ms
especfica del hgado que la GOT (AST o ASAT; transaminasa
glutmico-oxalactica), localizada tambin en rin, cerebro y
msculo. Son indicadores de citlisis, con ascensos mximos en
hepatitis aguda viral, isqumica y por txicos; poca elevacin
en colestasis, enfermedad heptica crnica (cirrosis, metstasis
] ANATOMA Y FISIOLOGA HEPTICA / TCNICAS DIAGNSTICAS [ 11
Manual A Mir
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Fosfatasa alcalina
Poco especfica (hueso, placenta, intestino, etc). Se eleva en
enfermedades del rbol biliar, con ascensos mximos en colestasis y menores en cirrosis, infiltraciones hepticas y obstruccin parcial de las vas biliares. Tambin se eleva de forma
importante en embarazo, crecimiento normal y enfermedades
seas. Para confirmar el origen heptico de la enzima es til
determinar la 5'-nucleotidasa o la GGT (MIR 98, 254).
5'-Nucleotidasa
Ampliamente distribuida por todo el organismo, aunque nicamente en la enfermedad heptica se eleva considerablemente.
Indica colestasis y se usa para confirmar el origen heptico de
la fosfatasa alcalina (aunque no siempre van paralelas) (MIR
99F, 12).
Aumenta ms lentamente que la fosfatasa alcalina y GGT.
Ultrasonido
perpendicular
al endoscopio
Transductor
Amoniemia
El amonio se eleva en sangre en hepatopatas agudas y crnicas, sobre todo ante necrosis hepticas masivas que cursan con
encefalopata. No hay correlacin directa entre el grado de
encefalopata y los niveles de amonio en sangre.
Plano de imagen
Conducto pancretico
Glucemia
En la hepatopata crnica puede existir tanto hiper como hipoglucemia, dependiendo de las reservas de glucgeno, de las
capacidades de gluconeognesis y glucogenosntesis, de la
resistencia heptica al glucagn y de la hiperinsulinemia
(secundaria a shunts portosistmicos).
Estmago
Transductor
Protenas sricas
Son ndices de funcin hepatocelular (sntesis heptica), aunque poco sensibles (gran reserva funcional heptica). Slo se
alteran tardamente.
- Albmina: se sintetiza exclusivamente en el hgado. Vida
media larga (14-20 das), por lo que no es til como ndice de
afectacin aguda de la funcin heptica. En cambio, en la hepatopata crnica es un indicador de gravedad.
- Factores de la coagulacin: tienen vida media corta, por
lo que son tiles como indicadores de dao heptico agudo.
Se sintetizan en el hgado: fibringeno o factor I, factor V y
los factores dependientes de la vitamina K (protrombina o
factor II, factor VII, IX y X).
- Globulinas: generalmente estn elevadas en las hepatopatas crnicas de forma inespecfica, sobre todo a expensas de
la fraccin . Asociaciones:
IgM: CBP.
IgG: hepatitis autoinmune.
IgA: hepatopata alcohlica.
- Lipoprotena X: lipoprotena anmala que aparece en
colestasis mecnicas crnicas.
12 ] TCNICAS DIAGNSTICAS [
Pncreas
Vena esplnica
Figuras 1 y 2. Ecoendoscopia.
TAC
Es ms precisa (aunque igual de sensible) que los ultrasonidos
para identificar la localizacin y la causa de una obstruccin
biliar. Generalmente puede distinguir entre un absceso y un
tumor. Usando contraste intravenoso, valora lesiones vasculares y tumores. Tiene menos utilidad en las enfermedades difusas hepticas, aunque hay procesos con imagen caracterstica,
como la infiltracin grasa (hipodensidad) y la hemocromatosis
(hiperdensidad).
D i g e s t i v o
RMN
Mayor sensibilidad para detectar masas hepticas que el TAC,
aunque no detecta los clculos en coldoco. S los detecta la
colangiorresonancia magntica o RMN biliar, que es igual
de sensible y especfica que la CPRE para patologa de la va
biliar (detecta la coledocolitiasis mejor que la ECO) pero su
principal inconveniente con respecto a la CPRE es que no permite actuaciones teraputicas (extraccin de clculos, dilataciones, colocacin de prtesis, etc). La seal ponderada por T2
de la bilis y jugo pancretico es ms intensa que los parnquimas vecinos, por lo que no es necesario el contraste.
G e n e r a l
TEMA 3
Colangiografa
Consiste en rellenar de contraste la va biliar. Si las vas biliares
estn dilatadas, es posible realizar la colangiografa transheptica percutnea, aunque hoy da se utiliza ms con fines teraputicos (catteres de drenaje, tratamiento de fstulas o estenosis proximales, etc). La colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE) no requiere dilatacin y permite valorar el
pncreas y la va biliar distal (MIR 97F, 240). Permite realizar
esfinterotoma endoscpica, extraccin de litiasis del coldoco,
toma de biopsias ampulares, practicar dilataciones o colocar
prtesis biliares en estenosis de la va biliar (benignas o malignas). Sus principales efectos secundarios son las pancreatitis y
las hemorragias (MIR). La pancreatoscopia y la colangioscopia son nuevas tcnicas derivadas de la CPRE que consisten en
introducir un endoscopio de pequeo calibre por el conducto
de Wirsung, o por el coldoco, respectivamente, tras realizar
papilotoma, y que permite la toma de biopsias y otras intevenciones.
C i r u g a
HIPERBILIRRUBINEMIA
Y COLESTASIS
ENFOQUE MIR
Origen: el 70% de la BR procede de hemates viejos destruidos en el bazo en el sistema reticuloendotelial; 30% en la
mdula sea (eritropoyesis ineficaz) e hgado (catabolismo de
protenas hem, citocromos, etc).
Pasos metablicos: la hemoglobina se descompone en globina y HEM. El HEM se degrada a biliverdina y sta a BR no conjugada o indirecta (no hidrosoluble y por lo tanto, no eliminable por la orina). Se transporta por la sangre unida a la albmina, es captada por las clulas hepticas tras liberarase de la
albmina. En estas clulas se une a las protenas Y (ligandina)
y Z. Ms tarde la enzima glucuronil-transferasa la conjuga con
el cido glucurnico, en dos pasos sucesivos (monoconjugado
y diconjugado de BR) para formar la BR conjugada o directa,
hidrosoluble y eliminable por la orina. Posteriormente, la BR es
eliminada por la bilis.
En el intestino, parte de la BR conjugada (no absorbible) se
excreta en las heces y parte se transforma por accin bacteriana en urobilingeno, que se reabsorbe pasando a la circulacin enteroheptica y se excreta en parte en la bilis y otra parte
por la orina.
En la orina se elimina: urobilingeno, BR conjugada, BR no
conjugada despus de fotoisomerizacin.
Para que aparezca ictericia es necesario una bilirrubina srica
mayor a 2-2,5 mg/dl. El 90% de la bilirrubina srica es no conjugada o indirecta, el resto se conjuga con cido glucurnico y
se elimina por el rin.
Arteriografa
Orgenes
- Por aumento de produccin de BR:
Hemlisis intra o extravascular (anemias hemolticas, infarto tisular, grandes hematomas, eritropoyesis ineficaz).
] HIPERBILIRRUBINEMIA Y COLESTASIS [ 13
Manual A Mir
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14 ] HIPERBILIRRUBINEMIA Y COLESTASIS [
Sndrome de Rotor
Autosmico recesivo. Se debe a disminucin de la capacidad
heptica de almacenamiento de BR (no hay alteracin en
excrecin).
Anatoma patolgica
No hay pigmento oscuro en los hepatocitos.
Diagnstico
La colangiografa logra visualizar el rbol biliar y no existe elevacin tarda de BSF (aunque s se retiene un 25% a los 45
minutos). Hay aumento de la excrecin urinaria de coproporfirinas totales (tanto I como III).
Hepatitis/cirrosis
(Ver captulos correspondientes).
D i g e s t i v o
C i r u g a
G e n e r a l
CON COLURIA
CRIGLER-NAJJAR
AD
I
AR
II
AD
+++
Muy rara
Rara
Ausencia
de enzima
<5 mg/dl
DUBINJOHNSON
ROTOR
AR
AR
Rara
Rara
Disminucin
de enzima
Excrecin
Almacenamiento
>20
6-20
3-10
<7
Normal
Normal
Normal
Normal
BIOPSIA
HEPTICA
No se observa
va biliar
Pigmento
negro
PRONSTICO
Bueno
Muerte
precoz
Bueno
Bueno
Bueno
- Conjugacin
DEFECTO - Captacin
BILIRRUBINA
COLANGIO
GRAFA
Cstico
Vescula
Coldoco
Wirsung
Ampolla
de Vater
Esfnter
de Odi
2 porcin
del duodeno
Algoritmo de la colestasis
3.5.- Colestasis
Ecografa abdominal
Colestasis intrahepticas
- Hepatocelular:
Hepatitis aguda (vrica, txica, etlica), cirrosis.
- Defecto excretor:
Colestasis medicamentosa, colestasis del embarazo, colestasis
postoperatoria, sndrome de Summerskill, fibrosis qustica,
dficit de alfa-1 antitripsina, sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor.
- Lesiones en conductos intrahepticos:
Cirrosis biliar primaria, enfermedad injerto contra husped,
sndrome del aceite txico, colangitis esclerosante, enfermedad de Caroli (dilatacin congnita de va biliar intraheptica), litiasis biliar intraheptica, colangiocarcinoma.
- Compresin en conductos intrahepticos:
Cncer primario o metastsico de hgado, granulomatosis
heptica.
Colestasis extrahepticas
- Benignas:
Litiasis coledocal, pancreatitis aguda y crnica, quiste hidatdico, ascaridiasis, fasciola heptica, hemobilia, divertculo
duodenal, ulcus duodenal.
- Malignas:
Carcinoma periampular (carcinoma de cabeza de pncreas,
carcinoma de coldoco), cncer de la ampolla de Vater,
colangiocarcinoma, cncer de vescula, procesos en vecindad
de va biliar extraheptica de naturaleza maligna.
RECUERDA
Colestasis disociada es aquella en la que se elevan las
enzimas de colestasis pero no la BR (o se eleva muy poco),
y ocurre en enfermedades infiltrativas hepticas
(metstasis, granulomatosis, sarcoidosis...) y en
obstrucciones biliares parciales (abscesos, CBP, CEP, etc).
Va biliar dilatada
Va biliar no dilatada
Colestasis
extraheptica
Colestasis
intraheptica
CPRE
Ecoendoscopia
ColangioRMN
CPRE/
ColangioRM*
Diagnstico
No diagnstico
Biop. heptica
TEMA 4
HEPATITIS
AGUDA VIRAL
ENFOQUE MIR
Caen preguntas casi todos los aos que tratan sobre el diagnstico serolgico de las hepatitis virales y las peculiaridades de
cada una respecto a pronstico (y los factores que lo modifican,
por ejemplo, el virus delta). Es obligado que dispongas de una
tabla con las posibilidades serolgicas del virus B.
Virus A
ARN de cadena sencilla (picornavirus). Tiene una incubacin
] HEPATITIS AGUDA VIRAL [ 15
Manual A Mir
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Virus B
ADN bicatenario circular (hepadnavirus). El DNA va unido a una
DNA-polimerasa, ambos en el interior de una cpside proteica.
Sus protenas se sintetizan a partir de 4 genes: S, C, P y X.
PRE-S1
PRE-S2
GEN S
GEN C
Core
Precore
GEN P
GEN X
Virus D
ARN defectivo que requiere presencia de virus B (su envoltura,
HBsAg) para infectar, pero no para replicarse. Incubacin
media (15-60 das). Transmisin por va parenteral, sexual y
perinatal (MIR 08, 229; MIR 97F, 259). Endmico en pases
mediterrneos entre los infectados por VHB (sexual). En zonas
no endmicas, slo se ve en ADVP y hemoflicos (MIR 02, 12).
Puede infectar a un individuo junto al VHB (coinfeccin) o
sobreinfectar a una persona ya infectada por el VHB (sobreinfeccin o superinfeccin).
Antgeno: AgVHD (deteccin ocasional en infeccin aguda).
Anticuerpos (pueden tardar en detectarse hasta 40 das):
antiVHD IgM (infeccin aguda, y tambin crnica) e IgG (infeccin crnica, a ttulos altos, coexistiendo con los IgM) (MIR
97F, 239); desaparece cuando lo hace el virus B.
Diagnstico (MIR 03, 5; MIR 97F, 239)
- Serologa coinfeccin VHD-VHB: IgM anti HBc, anticuerpos
anti-VHD (IgM).
- Serologa sobreinfeccin: IgG anti HBc, HBsAg, anticuerpos anti-VHD (IgM).
- ARN-VHD: se halla siempre que exista replicacin.
Virus C
ARN (flavivirus), con 6 genotipos y ms de 80 subtipos. Ms
frecuentes: 1a y 1b (con peor respuesta a los antivirales). La
transmisin es por va parenteral (es la principal causa de hepatitis postransfusional); la sexual y perinatal son importantes
slo si hay alta viremia (ej.: infeccin HIV simultnea), siendo
prcticamente inexistente en el resto de los casos; en gran por-
D i g e s t i v o
centaje de pacientes (40%) no se conoce la forma de contagio.
Tiene incubacin larga (30-180 das).
Antgenos: VHC, C-100, C-22, C-33. Anticuerpos: antiVHC (no
protector).
Virus E
ARN (calicivirus). Transmisin fecal-oral, con incubacin similar
al virus A. Virus poco frecuente en nuestro medio (Asia, India,
etc). Anticuerpo: anti-VHE (tanto IgM como IgG en infeccin
aguda, stos persisten hasta 4 aos).
Patogenia
Estudiada ms con el virus B. La lesin heptica parece estar
mediada por el sistema inmunitario (linfocitos T citotxicos),
que atacaran a los hepatocitos infectados. Las manifestaciones
extrahepticas de la hepatitis B estaran mediadas por inmunocomplejos.
Anatoma patolgica
Datos comunes a todas las hepatitis vricas son: necrosis panlobulillar con infiltrado inflamatorio linfocitario e hiperplasia de
clulas de Kupffer, con hinchazn hepatocitaria y degeneracin acidfila que produce los cuerpos de Councilman (cuerpos
apoptticos). Los datos caractersticos que encontramos en
anatoma patolgica son:
- Virus C: presencia de esteatosis heptica, folculos linfoides,
lesiones en los ductos biliares.
- Virus A: necrosis periportal, colestasis.
La necrosis en puentes en la hepatitis aguda no es un factor
pronstico, a diferencia de las hepatitis crnicas.
C i r u g a
Clnica
En general, los adultos son ms sintomticos que los nios.
Las formas anictricas son ms frecuentes en todas las hepatitis. Las hepatitis B y C suelen ser ms insidiosas que la hepatitis A, la cual puede cursar con ictericia y elevacin de enzimas
de colestasis (hepatitis colestsica). La hepatitis E tiene una alta
mortalidad en las embarazadas y puede ser colestsica en alguna ocasin.
Se distingue:
Perodo prodrmico (1 semana antes)
Anorexia, nuseas, prdida de olfato, astenia, fiebre (ms frecuente en la hepatitis A y en la B, si tiene enfermedad del suero).
Perodo sintomtico o fase de estado
Aparicin de ictericia (suelen disminuir los sntomas generales,
aunque persiste la astenia), y en ocasiones puede haber coluria (previamente a la aparicin de ictericia), acolia, hepatomegalia dolorosa, aunque es rara la esplenomegalia. En ocasiones, adenopatas. Sin embargo, lo ms frecuente en la mayora de enfermos es la hepatitis anictrica (sin ictericia).
Perodo de recuperacin
Normalidad clnica y analtica en 1-2 meses en hepatitis A, 3-4
meses en la B.
La hepatitis fulminante puede ocurrir con todos los virus de
hepatitis, pero sobre todo se asocia ms con virus B, D y E (ver
Complicaciones y Pronstico).
G e n e r a l
HEPATITIS
CRNICA C
PORTADOR C
HEPATITIS C
CURADA
HEPATITIS C
CURADA
ANTI-VHC
(ELISA)
ANTI-VHC
(RIBA)
ARN (PCR)
GPT
Normal
Normal
Normal
Complicaciones y pronstico
Hepatitis fulminante
Necrosis heptica masiva con encefalopata aguda y alteraciones en coagulacin (tiempo de protrombina alargado).
Suele asociar ictericia. En ocasiones, ascitis. Mortalidad elevada. Si sobrevive, la recuperacin puede ser total. Frecuencia:
0,1% en infeccin por VHA. Ocurre en el 1% de infecciones
por VHB y VHE (MIR 99F, 122); ms riesgo en la coinfeccin
del VHB con VHD (5%) y, sobre todo, en la sobreinfeccin
(20%). Tambin mayor incidencia en la hepatitis E en embarazadas (hasta 20%). La hepatitis fulminante por VHC se considera excepcional.
Manifestaciones extrahepticas (MIR 00, 1)
Son ms frecuentes en la hepatitis B crnica. Debidas a fenmenos autoinmunes por depsito de inmunocomplejos.
- Manifestaciones extrahepticas relacionadas con el VHB:
Cutneas: sndrome de Gianotti-Crosti. Cuadro clnico
que a veces aparece en nios con hepatitis aguda B caracterizado por erupcin papular no pruriginosa en cara y
miembros y que se asocia a adenopatas.
Reumatolgicas: crioglobulinemia, artromialgias, artritis
(ms frecuente), vasculitis, prpura cutnea (vasculitis leucocitoclstica), panarteritis nodosa (aparece en menos del
1% de portadores del virus B, pero el 30% de los pacientes
con PAN tienen AgHBs+).
] HEPATITIS AGUDA VIRAL [ 17
Manual A Mir
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5-10%
Hepatitis
aguda
Hepatitis
crnica
TEMA 5
65-70%
20-25%
70-90%
10-30%
Asintomtica
Sintomtica
Portador de
HBsAg con
transaminasas
normales
Con
transaminasas
elevadas
Mortalidad
Cirrosis
1,5% anual
CHC
ENFOQUE MIR
Es el tercer tema ms preguntado tras las hepatitis y las cirrosis
y sus complicaciones. Estudia bien el cuadro.
El alcohol es muy habitual en nuestro medio. No obstante, slo
el 20% de los alcohlicos desarrollan cirrosis. El dao heptico
viene determinado por la duracin, dosis diaria de consumo y
cierta susceptibilidad individual (en general >60 gr/da en varones y >30-40 gr/da en mujeres durante 10 aos dan evolucin
a cirrosis, aunque estos datos varan segn autores). En mujeres progresa ms rpidamente.
Tres lesiones hepticas por el alcohol (MIR 04, 184; MIR 01,
15; MIR 00, 156; MIR 98F, 1):
Hepatocarcinoma
Slo existe asociacin con los virus B y C, sobre todo cuando la
infeccin es temprana. El mecanismo es desconocido.
Habitualmente el tumor se desarrolla sobre un hgado cirrtico. La cirrosis rara vez falta. El riesgo de cncer es mayor cuando coexiste infeccin por varios virus y cuando existe hbito
enlico. Todos los cirrticos deben ser sometidos a ECO abdominal y determinacin de AFP cada 6 meses como screening
del hepatocarcinoma.
HGADO GRASO
(ESTEATOSIS)
(MS FRECUENTE)
AP
Tratamiento
Es sintomtico. No requiere hospitalizacin, salvo en caso de
hepatitis fulminante, en la que est indicado considerar la
necesidad de trasplante heptico urgente. Los glucocorticoides
estn contraindicados, incluso en las formas fulminantes.
Profilaxis
Hepatitis A y E
Medidas higinicas y de tratamiento de aguas. Aislamiento
entrico de los infectados. Inmunoprofilaxis pasiva con
18 ] HEPATOPATA ALCOHLICA [
HEPATOPATA
ALCOHLICA
Esteatosis
macrovesicular
(macrovacuolas de
grasa en hepatocitos
centrolobulillares)
ECO: patrn
hiperecognico
HEPATITIS
ALCOHLICA
CIRROSIS
ALCOHLICA
PMN y linfocitos
Necrosis hepatocitos
Fibrosis
Degeneracin hidrpica
Hialina de Mallory:
cuerpos eosinfilos
Fibrosis extensa
perinucleares
Ndulos regeneracin
(tambin en
Cirrosis micronodular
amiodarona, DM,
(luego: micro-macro)
obesidad, colestasis
Depsito de hierro
crnicas, Wilson,
(hemosiderosis)
bypass yeyunoileal)
Mal pronstico si
depsito de colgena
perivenular
Necrosis hialina
esclerosante
D i g e s t i v o
HGADO GRASO
(ESTEATOSIS)
(MS FRECUENTE)
Asintomtica*
Hepatomegalia
CLNICA
ANALTICA
- VCM y GGT
- GOT >GPT
- Puede BR
ligeramente
- Pueden trigliceridos
- Reversible si deja
alcohol
TRATAMIENTO
HEPATITIS
ALCOHLICA
CIRROSIS
ALCOHLICA
Orden de frecuencia:
1 Hep. aguda con
fiebre
2 Asintomtica
3 Fulminante
- Insuficiencia heptica
+hipertensin portal
- Signos tpicos:
hipertrofia parotdea,
ginecomastia,
distribucin feminoide
vello,contractura
Dupuytren
- 10% asintomticos
Transaminasas
(GOT/GPT >2)
- Colestasis
- Leucocitosis y
anemia
- Signos de insuficiencia heptica
- Trastornos electrolticos ( Na, K, Mg,
y P)
- CPK (rabdomiolisis)
Transaminasas
(GOT>GPT)
- Signos de insuficiencia
heptica e hipertensin portal
- Menos colestasis
- Intensa hipergammaglobulinemia
policlonal
- Abstinencia+reposo
- Tratamiento sintomtico (vitaminas
grupo B y folato)
- Corticoides si muy
grave
- Colchicina ( supervivencia)
- Pentoxifilina
C i r u g a
G e n e r a l
TEMA 6
HEPATITIS
CRNICA
ENFOQUE MIR
] HEPATITIS CRNICA [ 19
Manual A Mir
www.academiamir.com
Diagnstico
Infeccin crnica por VHB: cuando el HBsAg persiste ms de
6 meses con IgG-anti-HBc. Se diferencian dos fases:
1. Fase de alta replicacin: HBsAg, HBeAg y ADN-VHB son
positivos. Transaminasas elevadas. AP: hepatitis crnica activa.
2. Fase de baja replicacin: desaparecen los marcadores de
replicacin y aparecen anti-HBe. AP: hepatitis crnica portal o
cambios mnimos. Se pasa a esta fase tras la fase de seroconversin anti-HBe. En este momento puede producirse un
brote de necrosis (cursa con ictericia y mayor elevacin de
transaminasas), de forma similar a una hepatitis aguda, con
una incidencia de 10-15% por ao. Tras este brote, la enfermedad se inactiva definitiva o transitoriamente.
Posibilidades serolgicas VHB
INTERPRETACIN
HBs
Ag
INFECCIN AGUDA
PERODO VENTANA
HBe
Ag
ANTIADN
HBe
IgG
IgG
MUTANTE PRECORE
IgG
MUTANTE DE ESCAPE
VACUNADO/FALSO POSITIVO
HEPATITIS B PASADA
IgM
IgG
+/-
+/-
+/-
IgG
+/IgM
IgG
IgG
Pronstico
Se cronifica en ms del 80% de los casos y un 20-30% de
stos evoluciona a cirrosis. Existe relacin con la aparicin de
hepatocarcinoma dcadas despus.
Tratamiento
Indicaciones: transaminasas elevadas y hepatitis crnica en la
biopsia (moderada-grave). Objetivo: negativizar el ARN y normalizar transaminasas a los 6 meses de haber finalizado el tratamiento (respuesta sostenida) (MIR 08, 10).
Buena respuesta si: genotipo diferente a 1, poco ARN, no cirrosis, sexo femenino, jvenes (MIR 00F, 7).
Objetivo: que el ARN sea negativo (por PCR)
o que la carga viral disminuya ms de 2 logaritmos respecto a la basal
PEG-IFN + RIBAVIRINA x 48 semanas
Semana 12 (3 mes):
ARN-VHC (PCR y carga viral)
Pronstico
El 90% de las infecciones por VHB en el neonato se cronifican;
en el adulto slo del 1 al 10%. La tasa de supervivencia a los 5
aos es: 97% hepatitis crnica persistente (portales), 86%
hepatitis crnica lobulillar y 55% hepatitis crnica activa (periportales). No obstante, se debe evaluar el grado de replicacin
para valorar el pronstico. La fase replicativa es ms grave y
suele coincidir con hepatitis crnica activa. Del 10 al 15% de
las hepatitis pasan de fase replicativa a no replicativa anualmente, producindose un aumento de las transaminasas como
si se tratase de una hepatitis aguda. El riesgo de hepatocarcinoma es elevado, sobre todo si la infeccin se adquiere en la
infancia.
Tratamiento
Indicaciones: pacientes con hepatitis con transaminasas elevadas que estn en fase replicativa (ADN positivo) o con hepatitis moderada-severa en la biopsia. Objetivo: negativizar ADN y
el antgeno HBe (es decir, la seroconversin anti-HBe).
Frmacos:
- IFN- durante 16 semanas (seroconversin 40%, sobre
todo si transaminasas elevadas y poco ADN). El tratamiento
se prolongar hasta 12 meses en las variantes precore
(HBeAg-, Anti-HBe+). El IFN- pegilado requiere una sola
inyeccin semanal, sus niveles en sangre son ms prolongados y su eficacia mayor.
- Lamivudina oral. Eficaz y con pocos efectos adversos
(durante un ao mnimo, pero generalmente de por vida).
20 ] HEPATITIS CRNICA [
PCR+
o
No disminucin de
la carga viral al
menos 2 log.
PCRo
Disminucin de la
carga viral 2 log.
o ms
Stop
Continuar hasta
semana 48
(12 meses)
D i g e s t i v o
Stop
C i r u g a
G e n e r a l
Clasificacin
- HAI tipo 1: ANA, AML. Mujeres jvenes, ms hipergammaglobulinemia. La ms frecuente.
- HAI tipo 2: anti-LKM1 (antimicrosomales de hgado y rin),
anti-citosol heptico 1. Mujeres y nios pequeos.
- HAI tipo 3: anti-SLA, antiprotenas de hgado y pncreas
(LP). No ANA ni LKM. Clnicamente similares a los tipo 1.
Tratamiento
Se deben tratar todos los pacientes con transaminasas elevadas
o con lesiones en la biopsia de hepatitis periportal. Por tanto,
es recomendable la biopsia heptica antes de iniciar tratamiento (MIR 05, 12), porque no slo ayuda al diagnstico,
sino que tambin confiere pronstico. Los glucocorticoides son
la base del tratamiento. Se puede asociar azatioprina para
reducir la dosis de corticoides (de hecho, es el tratamiento de
primera eleccin). La histologa es el mejor marcador para valorar la respuesta al tratamiento. La mayora de pacientes recidivan si se les retira los corticoides, por lo que pueden requerir
tratamiento de por vida. El trasplante se efecta en casos terminales (cirrosis heptica).
Definicin
Trastorno inflamatorio crnico de etiologa desconocida. Se
caracteriza por la presencia de autoanticuerpos, gran aumento
de las inmunoglobulinas y respuesta a los corticoides. Necrosis
hepatocelular, fibrosis y evolucin a cirrosis e insuficiencia
heptica con manifestaciones extrahepticas de autoinmunidad y alteraciones seroinmunolgicas.
TEMA 7
Inmunopatogenia
Ataque inmunitario mediado por clulas contra los hepatocitos, con una predisposicin gentica que es desencadenada
por factores ambientales (posiblemente virus sarampin, hepatitis virales y VEB). En la histologa, encontramos infiltrado inflamatorio portal compuesto por clulas T citotxicas y plasmticas, con invasin de la membrana limitante. Factor reumatoide
positivo.
Mayor incidencia de otras enfermedades autoinmunes. Son
ms frecuentes los haplotipos HLA B8, DR3 y DR52a.
CIRROSIS
HEPTICA Y SUS
COMPLICACIONES
ENFOQUE MIR
Autoanticuerpos
Concepto
Enfermedad heptica crnica, progresiva e irreversible, definida anatomopatolgicamente como la presencia de ndulos de
regeneracin rodeados por fibrosis que alteran la circulacin
intraheptica ) (MIR 05, 10).
Clnica y diagnstico
Cursa como una hepatitis crnica viral, ya sea de forma brusca
(un tercio de los casos), subaguda o en brotes. Sobre todo,
mujeres entre el tercer y el quinto decenio. En ocasiones, la fos-
Manual A Mir
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Aunque el diagnstico definitivo lo da la biopsia heptica (percutnea, transyugular o abierta), no es necesaria, ya que se
puede diagnosticar por criterios clnico-analtico-ecogrficos. El
diagnstico etiolgico depende de la sospecha clnica (serologas vricas, autoanticuerpos, metabolismo frrico, ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina). Es recomendable la biopsia en aquellas situaciones en las que no se conoce la causa.
Pronstico
- De la cirrosis compensada: supervivencia a los 5 aos: 90%.
- De la cirrosis descompensada: supervivencia a los 5 aos: 10%.
Es por tanto, indicacin de trasplante.
PUNTUACIN: 1
PUNTUACIN: 2
PUNTUACIN: 3
ASCITIS
No
Leve
Moderada-severa
ENCEFALOPATA
No
I-II
III-IV
<2
(<4)
2-3
(4-10)
>3
(>10)
I. QUICK (%)
>70
40-70
<40
ALBMINA (G/DL)
>3,5
2,8-3,5
<2,8
Diagnstico
Gastroscopia. Trnsito esofagogstrico.
Estudio hemodinmico heptico: se mide la presin portal
directamente, va percutnea, o indirectamente, va transyugu-
D i g e s t i v o
lar (cateterismo de las venas suprahepticas): presin supraheptica libre (PSL) que equivale a la cava, presin supraheptica
enclavada (PSE) que equivale a la sinusoidal (que es 1 mmHg
inferior a la portal).
Puede ser (MIR 98F, 255): postsinusoidal (sndrome BuddChiari, pericarditis constrictiva), sinusoidal (cirrosis, enfermedad venooclusiva), o presinusoidal (trombosis de la vena
porta, esquistosomiasis, HTP idioptica).
PRESIN PORTAL PSE (SINUSOIDAL)
PSL (CAVA)
HTP
PRESINUSOIDAL
Aumentada
HTP SINUSOIDAL
Aumentada
Aumentada
HTP
POSTSINUSOIDAL
Aumentada
Aumentada
Aumentada
C i r u g a
G e n e r a l
Porta
Figura 2. Imagen de un TIPS, a travs del cual fluye la sangre portal, reduciendo la HTP.
] CIRROSIS HEPTICA Y SUS COMPLICACIONES [ 23
Manual A Mir
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V. esplnica
V. porta
V. mesentrica
superior
V. esplnica
V. renal izquierda
V. cava inferior
V. mesentrica
superior
V. cava
V. cava inferior
Injerto Dracon
V. mesentrica
superior
V. esplnica
Figura 7. Derivacin mesocava latero-lateral.
V. porta
V. renal derecha
V. renal izquierda
V. mesentrica
superior
Profilaxis secundaria
Obligatoria tras un episodio de hemorragia por varices.
Opciones: betabloqueantes, ligadura endoscpica con bandas,
escleroterapia, DPPI o TIPS y derivaciones quirrgicas.
- Farmacolgico: primera eleccin. Los betabloqueantes
no cardioselectivos (propranolol y nadolol) reducen las recidivas y prolongan la supervivencia. Disminuyen la presin portal a travs de una reduccin del flujo sanguneo portal y
colateral y el flujo de la vena cigos, con lo que disminuye la
presin en las varices. Se pretende que el gradiente de presin sea menor de 12 mmHg. El efecto de los betabloqueantes se potencia aadiendo nitratos (mononitrato de isosorbide), de forma que esta combinacin es, actualmente, la
opcin teraputica de eleccin.
- Endoscpico: la ligadura endoscpica de las varices con
D i g e s t i v o
bandas es preferible a la escleroterapia (ms complicaciones).
Indicaciones: pacientes en los que fracase el tratamiento farmacolgico (resangran a pesar de los betabloqueantes+nitritos) o cuando existan contraindicaciones para su administracin, y tambin pacientes que sangran por primera vez estando en profilaxis primaria con betabloqueantes. La evidencia
disponible no apoya el uso de betabloqueantes asociados al
tratamiento endoscpico.
- DPPI o TIPS: para casos en los que no funcione en tratamiento farmacolgico ni el endoscpico. Inconvenientes del
TIPS: disfuncin de la prtesis por oclusin o estenosis y encefalopata (MIR 01, 20). Por ello, el TIPS estara indicado nicamente en pacientes candidatos a trasplante heptico que
no respondan a un adecuado tratamiento endoscpico y/o
farmacolgico.
Tratamiento quirrgico derivativo
(Principalmente la anastomosis esplenorrenal distal) Es muy eficaz para tratar y prevenir no slo la hemorragia, sino tambin
la ascitis. Tiene el inconveniente de la alta tasa de encefalopata que genera (25%) y el alto riesgo quirrgico que supone en
el cirrtico, por lo que se reservar para los casos poco frecuentes con una reserva funcional heptica relativamente conservada (Child A) que no respondan a tratamiento endoscpico ni farmacolgico y que no vayan a recibir un trasplante
durante varios aos, porque altera la anatoma y dificulta el
futuro trasplante.
Profilaxis primaria (MIR 03, 20) (sin haber sangrado nunca):
obligatoria en todos los pacientes con varices grado II o mayor
(es decir, con varices visibles espontneamente). Los betabloqueantes no cardioselectivos (propranolol, nadolol) son el
nico tratamiento aceptado para la profilaxis primaria. La dosis
de betabloqueantes debe ajustarse para alcanzar una reduccin del 25% en la frecuencia cardaca basal, siempre que sta
no baje de 55 latidos por minuto (MIR 00, 157). El paciente
debe seguir el tratamiento betabloqueante de por vida. No se
ha demostrado que el uso combinado de betabloqueantes con
nitratos aumente la eficacia preventiva. Tanto la esclerosis
endoscpica como la ciruga estn contraindicadas en la profilaxis primaria, porque los riesgos superan el beneficio de la prevencin del primer episodio hemorrgico. La ligadura con
bandas podra aceptarse en algunos pacientes con contraindicaciones o mala tolerancia al tratamiento mdico.
BAJO
SITUACIN TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
1 LNEA
2 LNEA
3 LNEA
EVALUACIN
CLNICA
PROFILAXIS -bloqueantes
PRIMARIA
Tratamiento
farmacolgico
(somatostatina,
terlipresina)
+
HEMOTratamiento
RRAGIA
VARICOSA endoscpico
AGUDA (preferentemente
ligadura)
Si falla o
no disponible:
*Taponamiento
con baln
PROFILAXIS -bloqueantes
+
SECUNnitratos
DARIA
C i r u g a
Profilaxis primaria
VE II-IV
Puntos
rojos
VE I
Controles
endoscpicos
peridicos
G e n e r a l
HDA
Profilaxis secundaria
SMT+endoscopia
-bloq.+nitratos
Sengstaken
Ligadura endoscpica
-bloq
TIPS (Child B-C)
Ciruga (Child A):
portocava
No
trasplante
Posible
trasplante
CIR
(Warren)
TIPS
(Child C)
Ascitis
La causa ms frecuente es la cirrosis heptica (2: neoplasias,
3: TBC peritoneal). La ascitis es la complicacin ms frecuente
de la cirrosis heptica.
Clnica
Detectable clnicamente cuando supera los 1500 ml, aprecindose la matidez cambiante: en decbito supino, se aprecia
timpanismo en mesogastrio y matidez en hipogastrio y ambos
flancos. En decbito lateral, la matidez se traslada hacia la zona
declive y el timpanismo hacia la superior. La matidez en mesogastrio y el timpanismo en flancos no es ascitis (puede ser un
tumor ginecolgico) (MIR 04, 191).
Ascitis a tensin (ms de 5 litros): puede provocar compromiso respiratorio y hemodinmico. Se aprecia oleada asctica.
La presencia de ascitis en un cirrtico es de mal pronstico
(MIR 05, 10), indicando el momento de valorar ya un trasplante heptico.
Patogenia
TEORA DE LA VASODILATACIN ARTERIAL PERIFRICA
Hipertensin portal
PG
NO
PNA
S.cinina-calicrena
Vasodilatacin esplcnica
Ligadura
endoscpica
Presin hidrosttica
capilar esplcnica
Tratamiento
endoscpico
+
Anlogos
somatostatina
(lanretido,
vapretido)
DPPI
Ciruga
derivativa
Retorno linftico
Retencin de Na y agua
Formacin de ascitis
Tratamiento
endoscpico
(preferentemente
ligadura)
DPPI
Ciruga
derivativa
Ligadura
endoscpica
de varices
+
-bloqueantes
(+/- nitratos)
*Como tratamiento puente hacia una DPPI o hacia una ciruga, segn riesgo.
Tabla 3. Opciones teraputicas en la hemorragia por varices.
Diagnstico
Exploracin fsica: matidez en los flancos del abdomen, signo
de la oleada positivo (ascitis a tensin). La tcnica diagnstica
ms sensible es la ecografa (detecta desde 100 ml). En el primer episodio de ascitis se debe realizar un anlisis del lquido
asctico (L.A.) mediante paracentesis diagnstica y tambin
ante cualquier empeoramiento de la enfermedad. As, en el
sndrome de Budd-Chiari encontraremos en el lquido alto nivel
de protenas, en la peritonitis bacteriana espontnea (PBE)
habr un recuento de polimorfonucleares elevado y, en caso
] CIRROSIS HEPTICA Y SUS COMPLICACIONES [ 25
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ASCITIS
NEUTROCTICA
PMN
>250
>250
<250
>10000 leucos
CULTIVO
(polimicrobiano)
Evoluciona
hacia PBE
Evoluciona
a PBE
en 20-40%
casos
Glucosa en
LA <50
Prots en
LA >2.5
LDH en LA
>LDH plasma
Vigilar o tratar
como PBE
ATB+Ciruga
PECULIARIDAD
Ascitis
A tensin
No a tensin
Dieta hiposdica
Reposo en cama
Paracentesis
evacuadora*
BACTERIASCITIS PERITONITIS
MONOMICRO- BACTERIANA
BIANA NO SECUNDARIA
NEUTROCTICA
PERITONITIS
BACTERIANA
ESPONTNEA
TRATAMIENTO
Cefalosporinas
3G
No
respuesta
Diurticos:
Espironolactona 100 mg/d +/Furosemida 40 mg/d
Sospechar
Sndrome
hepatorrenal
Incumplimiento
dieta
Valorar
Transplante
heptico
TIPS
Tratamiento
Cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima) (MIR 03,
13; MIR 97F, 190). Mantener el tratamiento 5-10 das o hasta
que el recuento de PMN en L.A. sea normal. La administracin
de albmina IV previene el desarrollo de insuficiencia renal.
Profilaxis secundaria: Norfloxacino 400 mg/da (profilaxis
secundaria).
Profilaxis primaria con norfloxacino o ciprofloxacino; indicada
en pacientes con ascitis cirrtica y protenas en L.A. inferiores
a 1 g/dl y tambin en todo cirrtico con ascitis que presente HDA.
Dicha profilaxis se debe mantener de por vida.
Complicaciones de la PBE
Insuficiencia renal (30%), leo, HDA, shock.
Sndrome hepatorrenal
Concepto
Insuficiencia renal funcional (riones morfolgicamente normales) que se produce en pacientes con cirrosis avanzada y
ascitis, caracterizada por hiperazoemia, oliguria, hipotensin, y
sodio urinario bajo (frecuentemente inferior a 10 mEq/l o 5
mmol/l, con FE de Na <1%). No responde a la administracin
de lquidos. El sedimento urinario y la ECO renal son normales.
Puede aparecer de forma espontnea o existir una causa desencadenante: tratamiento diurtico, paracentesis copiosa sin reposicin de albmina, hemorragia digestiva, sepsis.
D i g e s t i v o
Fisiopatogenia
En la hipertensin portal se produce vasodilatacin esplcnica
por un desequilibrio entre sustancias vasodilatadoras (NO,
prostaglandinas) y vasoconstrictoras renales (endotelina,
angiotensina), de modo que disminuye el volumen en otros
territorios como el renal. Este fenmeno provoca vasoconstriccin renal para ajustarse a la hipovolemia, que causa en parte
este sndrome. A pesar de todo, quedan partes de su fisiopatologa por estudiar.
Tratamiento
Mal pronstico con pocas posibilidades. Se puede probar la
administracin de albmina ms vasoconstrictores (terlipresina). Algunos casos responden a la colocacin de un TIPS. El
mejor tratamiento es el trasplante heptico (en casos seleccionados). La dilisis slo est recomendada si el paciente es un
posible candidato a trasplante heptico (MIR).
C i r u g a
G e n e r a l
Encefalopata heptica
Concepto
Sndrome neuropsiquitrico formado por alteracin de la conciencia, conducta, personalidad y asterixis (temblor aleteante o
flapping tremor) en pacientes con hepatopata grave, aguda o
crnica. Puede ser aguda y reversible o crnica y progresiva.
Presenta cuatro grados:
- Grado 1: euforia o depresin, confusin leve, disartria, trastornos del sueo.
- Grado 2: asterixis, sopor, confusin moderada, alteracin
de la conducta.
- Grado 3: obnubilacin, aunque se le puede despertar, presentando amnesia, habla ininteligible y, con frecuencia, agitacin psicomotriz.
- Grado 4: coma.
Fisiopatogenia
Shunts portosistmicos que permiten el paso de sustancias
txicas para el sistema nervioso: amoniaco, mercaptanos, cidos grasos de cadena corta, fenol, benzodiacepinas endgenas
(GABA), neurotransmisores falsos, etc. La desencadenan:
- Sobrecarga de sustancias nitrogenadas: favorecen la formacin de NH3, como ocurre en la hemorragia digestiva, estreimiento, hiperazoemia o consumo excesivo de protenas.
- Alteraciones electrolticas: hipoxia, hipovolemia, hipokaliemia, alcalosis (diurticos).
- Frmacos: psicotropos, diurticos.
- Infecciones.
Clnica
Grados variables de alteracin del nivel de conciencia, desde
alteraciones del ritmo vigilia-sueo hasta el coma profundo.
Aunque es rara la focalidad neurolgica, aparece en estadios
avanzados. En los grados I-III aparece asterixis.
Diagnstico
Es eminentemente clnico tras exclusin de otras posibilidades.
Es tpica en el electroencefalograma la afectacin difusa con
ondas lentas y alto voltaje (aunque el EEG no es necesario para
el diagnstico).
Tratamiento
Lo ms importante es eliminar los factores desencadenantes.
- Disminuir aporte proteco.
- Administrar laxantes osmticos (lactulosa o lactitol), para
que disminuya la absorcin de amoniaco.
- Destruccin de la flora intestinal con antibiticos (neomicina, paromomicina, metronidazol).
- Flumacenil en casos de antecedente de ingesta de sedantes.
Etiopatogenia
Su causa es desconocida, pero existe una hiptesis autoinmune, por tres razones:
- Se asocia en el 85% casos a enfermedad autoinmune (MIR
99F, 8): sndrome de Sjgren, hipotiroidismo autoinmune,
sndrome CREST, anemia perniciosa, artritis reumatoide, tiroiditis autoinmune o acidosis tubular renal.
- Aparecen anticuerpos antimitocondriales.
- Aumenta la IgM y las crioglobulinas.
Tambin influyen factores genticos, existiendo una asociacin dbil entre la enfermedad y HLA-DR8.
Anatoma patolgica
Consta de cuatro fases o estadios (MIR 97, 96):
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
Clnica
Un 50% son asintomticas (slo presentan alteraciones analticas, con lo que el diagnstico es casual) y un 50% son sintomticas. El cuadro tpico es una mujer de entre 35-60 aos,
cuyo sntoma inicial es el prurito y la astenia. Ms tarde, aparece ictericia y oscurecimiento de la piel (melanosis). Asimismo,
es frecuente la esteatorrea y el dficit de vitaminas liposolubles
(A: hemeralopia, D: osteomalacia y osteoporosis, E: dermatitis,
K: hematomas). Se observan xantomas y xantelasmas (depsitos de colesterol sobre las articulaciones o sobre los prpados,
respectivamente) por exceso de colesterol y lesiones por rascado. En casos avanzados, aparece clnica de insuficiencia heptica e hipertensin portal.
No predispone a la aparicin de hepatocarcinoma.
] CIRROSIS HEPTICA Y SUS COMPLICACIONES [ 27
Manual A Mir
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Pruebas complementarias
Clnica
Fosfatasa alcalina elevada de 2-5 veces en todos los pacientes. La 5-nucleotidasa tambin est elevada. Son positivos los
anticuerpos antimitocondriales tipo IgG contra el complejo
piruvato deshidrogenasa (AMA-M2) (son muy sensibles y especficos de esta enfermedad, apareciendo en el 95% de los
casos y teniendo una especificidad del 97%). El aumento de la
bilirrubina es el mejor indicador pronstico, aunque la actividad de la protrombina y el nivel de la albumina tambin se
correlacionan bien, as como del colesterol esterificado llegando a superar los 1000 mg/dl. Discreto aumento o normalidad
de las transaminasas y la lipoprotena X (inespecfico, aumenta
en las colestasis crnicas). Se ve un aumento de IgM en el 7080% de los pacientes.
Diagnstico
Tres de los siguientes criterios:
- Clnica compatible ms alteraciones analticas.
- AMA positivos.
- Histologa compatible (imprescindible para confirmar el
diagnstico y, porque puede haber falsos positivos con los
AMA, y tambin es necesaria para conocer el estadio de la
enfermedad).
- Permeabilidad de la va biliar (si hay colelitiasis, es necesario
revisar la va biliar).
Anatoma patolgica
Isquemia por congestin centrolobulillar, con necrosis y posterior fibrosis. Microscpicamente se ven zonas congestivas
(rojas) y zonas de fibrosis (plidas) (hgado en nuez moscada).
Diagnstico diferencial
Hemocromatosis, amiloidosis, sndrome de Budd-Chiari, enfermedad venooclusiva.
Tratamiento
El de la enfermedad de base. El pronstico tambin viene
determinado por la cardiopata y no por la enfermedad heptica.
Etiologa
- Estados de hipercoagulabilidad (trombocitemia esencial,
policitemia vera, trastornos mieloproliferativos, dficit de
antitrombina III, dficit de protenas C o S, Factor V Leyden,
sndrome antifosfolpido, hemoglobinuria paroxstica nocturna,
etc).
- Infecciones (abscesos hepticos, aspergilosis, TBC).
- Tumores (ya sea por infiltracin o como sndrome paraneoplsico).
- Miscelnea (embarazo, Crohn, anovulatorios..).
Clnica
Figura 11. Histologa tpica de la cirrosis biliar primaria, denominada lesin ductal florida (irregularidades en el epitelio biliar y extenso infiltrado de linfocitos).
Tratamiento
- De la enfermedad: azatioprina, colchicina y metotrexate
tienen cierta eficacia. No son tiles la D-penicilamina ni los
corticoides. El ursodiol o cido ursodesoxiclico es el ms
eficaz (sobre todo en etapas iniciales), produciendo mejora
clnica y analtica. El trasplante heptico es la nica posibilidad
curativa en estadios avanzados (tambin indicado en casos de
prurito intratable). Puede recidivar tras el transplante. Es discutida su indicacin en pacientes asintomticos, aunque las
ltimas tendencias apuntan a que hay que comenzar el tratamiento con ursodiol lo antes posible (MIR).
- De los sntomas: para el prurito es eficaz la colestiramina,
la rifampicina y el fenobarbital. Vitaminas liposolubles para
los dficits vitamnicos. Tratamiento de las complicaciones de
cualquier hepatopata terminal.
Diagnstico
Eco-doppler, RMN vascular heptica. Estudio etiolgico posterior. Se acompaa de ascitis con alto contenido en protenas
(MIR 04, 181).
Tratamiento
Es difcil, requiriendo tratamiento descompresivo (fibrinolticos,
repermeabilizacin por radiologa intervencionista, ciruga),
asociado a tratamiento etiolgico de la causa subyacente. En
ocasiones, trasplante heptico.
D i g e s t i v o
TEMA 8
ABSCESOS Y
TUMORES
HEPTICOS
ENFOQUE MIR
Absceso piognico
Etiologa
Absceso heptico ms frecuente. Por extensin de una infeccin desde la va biliar (E. coli), arterial (S. aureus, S. haemoliticus), portal o por extensin directa (MIR).
Clnica
Fiebre en agujas, con escalofros y tiritona. Dolor en hipocondrio derecho. Hepatomegalia. Puede haber ictericia.
Diagnstico
Ecografa y TAC.
Tratamiento
Antibioterapia de amplio espectro durante un largo perodo de
tiempo ms drenaje percutneo, guiado por ECO o TAC. A
veces es necesaria la ciruga.
Adenoma heptico
Tumoracin frecuente en mujeres entre 30 y 40 aos que
C i r u g a
G e n e r a l
Hepatocarcinoma
Etiologa
Cualquier causa que estimule las mitosis hepatocelular: hepatopata crnica (sobre todo VHB, VHC, empeorando si se asocia alcohol), cirrosis de cualquier etiologa (causa ms frecuente) (MIR 07, 8; MIR 04, 179; MIR 02, 10), hemocromatosis,
dficit de alfa-1-antitripsina, tirosinemia, sustrato hormonal
(andrgenos). Tambin la aflatoxina B1 (induce una mutacin
en el codon 249 que codifica el gen supresor tumoral p53) y el
cloruro de vinilo (MIR 99F, 9).
Clnica
Paciente entre la quinta y la sexta dcada con cirrosis.
Predomina en el sexo masculino. Se manifiesta con dolor en
hipocondrio derecho y/o masa palpable, que son los sntomas
ms frecuentes. Puede haber ascitis hemorrgica que nunca
tiene clulas malignas. La ictericia es rara, a no ser que haya
obstruccin de la va biliar o cirrosis muy avanzada. Son infrecuentes los sndromes paraneoplsicos (poliglobulia por sntesis de eritropoyetina, hipercalcemia por PTH-like, hipoglucemia, hiperlipemia, crioglobulinemia, disfibrinogenemia, porfiria
cutnea tarda adquirida).
Pruebas de laboratorio
Elevacin de la fosfatasa alcalina y alfafetoprotena (AFP); en
el 20% casos la AFP es normal (MIR 98, 4), por lo que una AFP
normal no excluye que sea un CHC (MIR 04, 179). La AFP tambin se eleva en pacientes con metstasis de carcinoma de
colon, gstrico, hepatitis aguda o crnica, ataxia-telangiectasia, tumores testiculares no seminomatosos, por lo que no es
muy especfica. NO sirve como screening en poblacin gene] ABSCESOS Y TUMORES HEPTICOS [ 29
Manual A Mir
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- No cirrticos
- Cirrosis Child A
Rescatable
No rescatable
Valorar
- Reseccin
- Percutneas
(igual que reseccin
en tum <3 cm)
- (Tx heptico)
No
Tx heptico
Quimioembol.
Irresecabilidad:
>5 cm, >1 lb, Child C, invasin portal, BR
Carcinoma fibrolamelar
Constituye el 10% de los hepatocarcinomas. Aparece en el
adulto joven. Su etiologa es desconocida. En el 90% casos no
aumenta la AFP. Es un tumor circunscrito con laminillas fibrosas en su interior, de crecimiento lento y buen pronstico tras
la ciruga (50% de supervivencia a los 5 aos tras la ciruga). Si
no es resecable, se puede optar por el trasplante heptico.
Hepatoblastoma
Tumor caracteristico de la infancia. Tpicamente presenta una
AFP muy elevada. Tiene mejor pronstico que el hepatocarcinoma tras la ciruga (misma supervivencia que el fibrolamelar).
Angiosarcoma
Tumor de estirpe vascular relacionado con la exposicin al cloruro de polivinilo, arsnico, dixido de torio (Thorotrast),
andrgenos.
D i g e s t i v o
nomas. Los menos frecuentes son los de tiroides, prstata y
piel (MIR 98F, 9).
Clnica
Pueden ser silentes o comportarse como una hepatomegalia
dolorosa. Es frecuente la elevacin de la fosfatasa alcalina con
bilirrubina normal (patrn de colestasis disociada) y elevacin
del CEA con el resto de parmetros hepticos normales.
Diagnstico
Ecografa, TAC, RMN. Es muy til la PAAF guiada por ecografa o TAC.
Tratamiento
Simplemente sintomtico. Quirrgico: hepatectomas, en casos
potencialmente curativos de metstasis resecables (sin afectacin de vasos importantes, sin enfermedad residual extraheptica), como es el caso del cncer de colon.
TEMA 9
LESIONES
HEPTICAS
CAUSADAS POR
FRMACOS
ENFOQUE MIR
AGENTE
Granulomas
Lesiones
vasculares
C i r u g a
G e n e r a l
Eritromicina
Produce a las pocas semanas de iniciar el tratamiento, un cuadro similar clnicamente a una colangitis o una colecistitis
aguda.
TEMA 10
HEPATOPATAS
METABLICAS E
INFILTRATIVAS
ENFOQUE MIR
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Patogenia
En condiciones normales, el cobre se elimina por la bilis. En la
enfermedad de Wilson no ocurre as, ya que existe una deficiencia de una ATPasa, por lo que el cobre no se puede excretar por la bilis ni incorporarse a la ceruloplasmina (protena
plasmtica transportadora de cobre). Ello conlleva la acumulacin de cobre intraheptico y su liberacin a la sangre y acumulacin en el cerebro, rin y otros rganos. El dao lo provoca el cobre no ligado a la ceruloplasmina (cobre libre).
Clnica
Las manifestaciones iniciales pueden ser hepticas, neuropsiquitricas y otras ms raras.
- 50% debutan como alteraciones hepticas (sobre todo en
la infancia) como hepatitis aguda, hepatitis fulminante (que
es muy grave y se suele acompaar de anemia hemoltica
debida a la liberacin de cobre de los hepatocitos necrosados), como hepatitis crnica activa y como cirrosis previamente asintomtica.
- 50% debutan como alteraciones en SNC:
Trastorno neurolgico: temblor de reposo, disartria (los
ms frecuentes), espasticidad, rigidez, corea, Babinski, ataxia (parkinson-like), etc.
Trastorno psiquitrico: retraso escolar, alteraciones de la
personalidad y la conducta, esquizofrenia, trastorno bipolar.
Progresa a demencia si no se trata la enfermedad.
Siempre que hay manifestaciones del SNC existe anillo de
Kayser-Fleischer (MIR 95, 42), que es cobre depositado en la
membrana de Descemet de la crnea (se ve con la lmpara
de hendidura). Si no se ve el anillo en un paciente con sntomas SNC, se puede excluir el Wilson.
RECUERDA
El anillo de Kaiser-Fleischer no es especfico del Wilson,
pues aparece tambin en hepatopatas crnicas colestsicas en las que tambin hay cierta acumulacin de cobre,
aunque no tanta como en el WiIson (CBP, CEP, HAI, etc).
Diagnstico
Sospecharlo siempre ante paciente <40 aos con alteraciones
neuropsiquitricas de origen no aclarado, signos o sntomas de
hepatitis, elevacin de transaminasas de origen oscuro, anemia
Tratamiento
- Penicilamina por va oral de por vida (tiene efecto antipiridoxina, por lo que hay que suplementar con vitamina B6). Es
necesario realizar controles analticos por los efectos secundarios del frmaco (citopenia, reacciones de hipersensibilidad,
sndrome de Goodpasture, sndrome de lupus-like, sndrome
nefrtico, hipogeusia, sndrome miastenia-like), que a veces
aparecen despus de aos de haber iniciado el tratamiento.
Si hay intolerancia a este frmaco: trientina. El tratamiento
con estos quelantes del cobre puede provocar con frecuencia
un empeoramiento inicial de los sntomas neurolgicos.
- Sulfato de zinc: disminuye la absorcin intestinal de cobre
y se utiliza si hay intolerancia a los quelantes.
- Tetratiomolibdato de amonio: disminuye la absorcin
intestinal de cobre y adems une el cobre circulante a la albmina, con lo que ya no es txico. Puede ser efectivo en caso
de grave afectacin neurolgica. Se usa durante 8 semanas y
se sigue de un tratamiento con zinc.
- Trasplante heptico: en casos de cirrosis o de hepatopata fulminante.
D i g e s t i v o
Ms frecuente en poblaciones centroeuropeas y del Norte de
Europa.
Etiopatogenia
Mutacin en un gen en el brazo corto del cromosoma 6 (gen
HFE). Asociacin con HLA A3, B7 y B14. La mutacin ms frecuente es una homocigosis C282Y. Otras mutaciones: H63D
(MIR 08, 12; MIR 03, 124).
La mutacin conduce a un aumento de la absorcin de Fe por
el enterocito. ste aumento precoz del Fe plasmtico, junto
con el incremento de la transferrina y del depsito del Fe en los
tejidos (ascenso de la ferritina) genera el dao tisular.
C i r u g a
G e n e r a l
Diagnstico (MIR 04, 194; MIR 99F, 10; MIR 98, 91; MIR
97F, 233)
Historia clnica y demostracin de aumento de Fe mediante:
- Sideremia (hierro srico mayor de 180 mcg/dL).
- Elevacin ndice de saturacin de transferrina (IST): es
lo ms precoz y por tanto lo ms sensible para el diagnstico
temprano y para el screening. Un IST superior al 45% identifica a todos los homocigotos enfermos. Es lo ms sensible.
- Aumento de ferritina (en general >500 microgr/l.) Refleja
el exceso hstico de hierro, existiendo adems relacin entre
hiperferritinemia marcada ( 1000 ng/ml ) y fibrosis heptica.
- Biopsia heptica con cuantificacin del hierro en tejido
heptico seco: diagnstico de confirmacin hasta hace poco.
Clnica (MIR)
Ms prevalente en varones. La aparicin de los primeros sntomas suele producirse hacia la 3-5 dcadas, cuando los depsitos de hierro en el organismo ya son importantes.
- Hgado (95%): hepatomegalia. Cirrosis con hipertensin portal y evolucin a carcinoma hepatocelular con elevada frecuencia.
- Pigmentacin cutnea (95%): cara, cuello y zonas extensoras de miembros (zonas expuestas), as como genitales y
cicatrices antiguas.
- Diabetes mellitus (65%), con mayor frecuencia de resistencia a la insulina. Sobre todo si antecedentes familiares de
diabetes.
- Articulaciones (20-50%): osteoartritis degenerativa en
pequeas articulaciones (manos). Condrocalcinosis o pseudogota en grandes articulaciones (rodilla).
- Corazn (30%): miocardiopata infiltrativa, que dar lugar
a insuficiencia cardaca y arritmias (extrasstoles, taquiarritmias y bloqueos AV).
- Hipfisis: panhipopituitarismo (amenorrea, prdida de vello
axilar, prdida de la libido, atrofia testicular, etc.).
Hepatomegalia y
cirrosis
Hiperpigamentacin
cutnea
Diabetes
Artitris
Panhipopituitarismo
Miocardiopata
retrictiva
Manual A Mir
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Heterocigotos
o negativas
Homocigotos
Hemocromatosis
hereditaria
- Ferritina >1000
- Hepatomegalia
- Transamin. alter.
- Ferritina >1000
- Hepatomegalia
- Transamin. alter.
- Ferritina >1000
Biopsia heptica
(valorar lesiones)
Biopsia heptica
Control anual
IHH* >1,9
- Sin hepatomegalia
- Transamin. alter.
IHH <1,9
Flebotomas
- Descartar H. secundarias
- Flebotomas cuantitativas
Diagnstico
Disminucin de la fraccin alfa-1 en el proteinograma.
Confirmado por la determinacin de los niveles sricos de alfa1 antitripsina. Si estn disminuidos: estudio gentico al paciente y a sus familiares.
Clnica
Suele debutar con afectacin cutnea de las zonas expuestas al
sol y posteriormente afectacin heptica, que suele ser asintomtica con elevacin de transaminasas y GGT y sideremia alta.
Histolgicamente en el hgado podemos encontrar mltiples
lesiones: esteatosis macrovacuolar, hemosiderosis, necrosis
lobulillar periportal, hepatitis crnica persistente y activa, cirrosis sobre la que puede desarrollarse hepatocarcinoma; se aprecian cristales intracitoplsmicos de uroporfirinas que producen
fluorescencia roja con la luz ultravioleta.
Tratamiento
Consiste en flebotomas repetidas que no mejora las lesiones
inflamatorias hepticas, pero s los depsitos de porfirina y
hemosiderina.
La protoporfiria eritropoytica se debe a dficit congnito
de ferroquelatasa o hem-sintetasa con acumulacin de protoporfirina IX, que produce dao cutneo y, a veces, heptico en
forma de alteracin histolgica asintomtica y moderada alteracin bioqumica. Rara vez produce cirrosis.
Enfermedades sistmicas
Sarcoidosis, linfomas, enfermedad de Crohn, cirrosis biliar primaria, granulomatosis de Wegener.
Tratamiento
Es el trasplante heptico.
Infecciones
Tuberculosis (causa ms frecuente de granulomatosis en
pacientes con SIDA), Mycobacterium avium intracelullare (tambin frecuente en SIDA), Brucelosis, CMV, virus de Epstein-
D i g e s t i v o
C i r u g a
G e n e r a l
Frmacos
Muchos frmacos producen granulomas hepticos. Entre ellos,
destacan las sulfamidas, alopurinol, isoniazida.
TEMA 11
ENFERMEDADES
DE LA VESCULA
BILIAR
ENFOQUE MIR
11.1.- Colelitiasis
Concepto y etiologa
Presencia de clculos en el interior de la vescula biliar (aunque
tambin pueden formarse a cualquier nivel del tracto biliar).
Hay cuatro tipos de clculos, segn su composicin en colesterol, bilirrubina, calcio y protenas:
- Clculos mixtos de colesterol (MIR):
Son los ms frecuentes (80% de todos los clculos).
Compuestos por monohidrato de colesterol, sales biliares,
protenas, cidos grasos y fosfolpidos. Ms frecuentes en
mujeres y en pases nrdicos y sudamericanos. Se producen
cuando aumenta la relacin entre colesterol y sales biliares
(bilis litognica):
Aumentan la secrecin de colesterol: edad, prdida rpida de peso, obesidad, dieta rica en caloras, medicamentos
como el clofibrato o los estrgenos que aumentan la actividad de la HMGCoA reductasa.
Disminuyen la secrecin de sales biliares: descenso de la
secrecin heptica de sales biliares y fosfolpidos como ocurre en la xantomatosis cerebrotendinosa. Alteraciones en la
circulacin enterobiliar (resecciones del leon terminal,
sobrecrecimiento bacteriano, iletis terminal).
Una vez que la bilis se encuentra saturada, es necesario un
proceso de nucleacin del monohidrato de colesterol, que
es favorecido por glucoprotenas y lisin-fosfatidilcolina. Se
oponen a la nucleacin la lecitina y la apolipoprotena AI y
AII.
- Clculos puros de colesterol (muy raros).
- Clculos pigmentarios:
Constituyen el 20% de las litiasis biliares. Formados por bilirrubinato clcico (sales biliares no conjugadas que son insolubles). Ms frecuente en pases orientales. En occidente, las
causas ms frecuentes de clculos pigmentarios son la hemolisis crnica, y la hepatopata alcohlica (clculos pigmentarios negros). En la bilis infectada, la beta-glucuronidasa bacteriana desconjuga la bilirrubina y favorece la formacin de
estos clculos (clculos pigmentarios marrones).
Clnica
Las litiasis de la vescula biliar es siempre asintomtica a no ser
que se complique y son un hallazgo casual en pruebas de imagen. Sus complicaciones son el dolor biliar o clico biliar, la
Diagnstico
Rx simple de abdomen (MIR 98F, 15): detecta slo los clculos calcificados (15% de los mixtos y de colesterol, 50% de
los pigmentarios).
Ecografa heptica: identifica clculos y barro biliar (precursor
de litiasis). Alta sensibilidad y especificidad, siendo el mtodo de
eleccin. Falsos negativos en un 5-10%.
Evolucin
En pacientes asintomticos, el riesgo de complicaciones es
bajo (no se recomienda en estos casos la colecistectoma).
Mayor riesgo de complicaciones en joven o diabtico o colelitiasis sintomticas (MIR 06, 4).
Tratamiento
- Quirrgico (de eleccin):
Ciruga electiva: indicaciones:
- Sntomas frecuentes o intensos.
- Antecedentes de complicaciones (colecistitis, pancreatitis, colangitis).
- Vescula calcificada (vescula en porcelana), por su asociacin con el cncer vesicular.
- Clculo >2,5 cm.
- Malformaciones congnitas de vescula biliar.
Ciruga urgente: colecistitis aguda, sobre todo si enfisematosa. Empiema, hydrops vesicular, gangrena, perforacin, fstulas colecistoentricas, leo biliar (es decir, complicaciones).
Tipos de ciruga
Colecistectoma: laparoscpica (1 eleccin) y abierta (por
abordaje laparotmico). La colecistostoma percutnea se usa
en pacientes muy deteriorados con colecistitis en los que no
se puede hacer colecistectoma.
Complicaciones de la colecistectoma:
Postoperatorio inmediato: hemorragia, fuga biliar, atelectasias, absceso subheptico o subfrnico, fstula bilioentrica.
Postoperatorio tardo: sndromes postcolecistectomas
(ms frecuente como complicacin postoperatoria tarda).
Estenosis de va biliar.
Coledocolitiasis residual.
Estenosis o disquinesia del esfnter de Oddi.
Gastritis y/o diarrea inducida por sales biliares.
Hay una serie de sndromes postcolecistectoma (MIR)
que remedan la clnica de clico biliar, como son la estenosis
biliar, el clculo biliar retenido, el sndrome del mun cstico
(remanente del conducto cstico de 1cm) y la estenosis o discinesia del esfnter de Oddi. No obstante, la causa ms fre] ENFERMEDADES DE LA VESCULA BILIAR [ 35
Manual A Mir
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Clnica y diagnstico
Dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro. Se palpa la
vescula en el 25% de los pacientes. Anorexia, nuseas, signos
de peritonismo. La detencin de la respiracin en inspiracin al
presionar en hipocondrio derecho es el signo de Murphy. La
fiebre aparece con frecuencia. Analticamente, existe leucocitosis y pueden estar elevadas las enzimas hepticas. El 95% de
los pacientes presentan litiasis en la ecografa. La ictericia es
rara, salvo si se produce un sndrome de Mirizzi (o compresin
extrnseca del coldoco por una vescula muy inflamada). Para
el diagnstico lo mejor es la ecografa, que objetivar una vescula de paredes engrosadas (>4 mm), signo del "doble carril"
y Murphy ecogrfico positivo. Si existen dudas, se puede usar
la colangiografa con radioistopos (gammagrafa con HIDA),
en la que la visualizacin de la vescula excluye el diagnstico
de colecistitis (casi en desuso) (MIR).
Evolucin
El 75% remiten con tratamiento mdico. El 25% restante, recidivan. Toda colecistitis aguda debe ser intervenida precozmente.
Tratamiento
Mdico, para estabilizar al paciente: sonda nasogstrica, sueroterapia, dieta absoluta, antibioterapia (segn antibiograma) y
analgesia. El paciente debe ser colecistectomizado (lo ideal es
por va laparoscpica, cuya mortalidad es de slo el 0,5%). Hay
controversia sobre el momento adecuado, aunque la colecistectoma precoz o temprana (24-72 horas) es el tratamiento
ms aceptado. Otra opcin es "enfriar" la colecistitis con tratamiento mdico y practicar la colecistectoma a las 4-6 semanas (colecistectoma diferida). A algunos pacientes se les debe
practicar colecistectoma urgente (colecistitis graves como la
alitisica, la enfisematosa, o complicaciones como empiema
vesicular, peritonitis o leo biliar).
Colecistitis enfisematosa
Ms frecuente en diabticos. Es una colecistitis aguda, calculosa o no, que provoca necrosis en la pared por isquemia y gangrena con infeccin por bacteria productora de gas (anaerobias, C. perfrigens es el ms frecuente).
Diagnstico
Radiografa de abdomen, mostrando gas en vescula.
Pronstico
Alta tasa de mortalidad.
Tratamiento
Antibioterapia adecuada ms ciruga de urgencia.
Gangrena y perforacin
Isquemia de la pared y necrosis. Favorecida por torsin, distensin de la vescula y DM. Durante la perforacin el paciente
puede sufrir alivio momentneo con posterior empeoramiento.
Tratamiento: colecistectoma urgente.
La perforacin puede ser:
- Libre a peritoneo: origina una peritonitis difusa gravsima.
- Local: origina un absceso pericolicstico.
- A un rgano vecino (duodeno o colon): origina una fstula
biliodigestiva (colecistoentrica). Lo ms frecuente es que
pase a duodeno, yeyuno y finalmente leon, donde se impac-
D i g e s t i v o
ta el clculo por su menor calibre, produciendo un leo biliar.
En la Rx simple de abdomen encontramos aire en el rbol
biliar. La endoscopia alta o el trnsito gastroesofagoduodenal
pueden poner de manifiesto la fstula. Tratamiento: colecistectoma y cierre de la fstula.
C i r u g a
TEMA 12
G e n e r a l
PATOLOGA DE
LA VA BILIAR
12.1.- Coledocolitiasis
Epidemiologa
Aparece en el 15% de pacientes con colelitiasis. La incidencia
aumenta con la edad.
Fisiopatologa
La mayora de los clculos son mixtos o de colesterol, se forman en la vescula y emigran al coldoco. Los originarios del
coldoco son pigmentarios y aparecen en anemias hemolticas
crnicas, colangitis crnica, dilatacin crnica de la va biliar.
Estn muy relacionados con infeccin crnica del coldoco.
Clnica
leo biliar
Obstruccin del tubo digestivo por un clculo de gran tamao,
que normalmente se enclava en la vlvula ileocecal. Suele
alcanzar el duodeno a travs de una fstula bilioentrica (bilioduodenal). En la Rx simple de abdomen encontramos aire en el
rbol biliar (aerobilia) y dilatacin de asas de delgado con niveles hidroareos (MIR 06, 21; MIR 00, 167). En un 25% se
puede observar el clculo calcificado.
Tratamiento
Laparotoma precoz con enterolitotoma.
Vescula de porcelana
Depsito de sales de calcio en la pared de la vescula. Existe un
alto riesgo de malignizacin. Su tratamiento es la colecistectoma.
Diagnstico
Analticamente, puede aumentar la bilirrubina, transaminasas y
amilasa.
- Ecografa abdominal.
- ColangioRMN (ms sensible que la ecografa).
- Ultrasonografa endoscpica o ecoendoscopia (lo ms
sensible; detecta clculos hasta de 2 mm).
- Lo mejor es la CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica), puesto que permite tambin realizar maniobras teraputicas (esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculos).
Tratamiento
Dos opciones
- Ciruga de entrada: colecistectoma (abierta o laparoscpica) ms coledocolitotoma (con o sin colangiografa intraoperatoria), dejando un tubo de drenaje en T de Kehr. Se retira a
los 10 das, pero, antes de retirarlo, se realiza una colangiografa. Cuando existe un coldoco muy dilatado, se practica una
coledoco-duodenostoma o una coledoco-yeyunostoma (MIR).
- CPRE con esfinterotoma endoscpica seguida de extraccin
] PATOLOGA DE LA VA BILIAR [ 37
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Clnica
Sobre todo, se da en varones de 40 aos. La mayora son asintomticos (slo alteraciones bioqumicas de colestasis). En
casos avanzados: ictericia, prurito, dolor en hipocondrio derecho, sndrome constitucional, episodios de colangitis. Durante
la evolucin, aparece una cirrosis biliar secundaria con insuficiencia heptica e hipertensin portal.
Laboratorio: elevacin enzimas de colestasis (GGT, fosfatasa
alcalina). En un tercio de los pacientes, existe hipergammaglobulinemia y aumento de IgM e IgG. En dos tercios de los casos,
existe positividad para los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (p-ANCA) y HLA B8 y DR52a.
Diagnstico diferencial
C
Diagnstico
Figura 2. A. y B. Endoscopia larngea con ictericia C. Papila de Vater protuda
D. Esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculos.
12.2.- Colangitis
Infeccin de la va biliar por:
- Obstruccin benigna: litiasis en la va biliar, estenosis postquirrgica, pancreatitis crnica, quistes coledocales, divertculos
duodenales, parsitos.
- Obstruccin maligna: tumores de va biliar o de ampolla
de Vater, cncer de cabeza de pncreas.
- Entrada retrgrada de grmenes desde el duodeno (colangitis ascendente): post-esfinterotomas endoscpicas o postderivaciones biliodigestivas.
Clnica
Trada de Charcot (MIR 98F, 10): fiebre en picos con escalofros, ictericia y dolor en hipocondrio derecho. Hemocultivos
positivos (E.coli) o anaerobios (MIR 07, 13). Leucocitosis con
neutrofilia.
En pacientes ancianos puede cursar de forma muy agresiva,
originando una colangitis supurada o aguda txica con shock
sptico. Clnicamente aparece la pentada de Reynolds: trada de Charcot+shock+confusin mental.
Figura 3. Colangitis esclerosante primaria visualizada mediante CPRE.
Tratamiento
Dieta absoluta, fluidoterapia, analgsicos y antibiticos potentes (cefalosporinas de tercera generacin, imipenem). Se debe
tratar la causa que ha provocado la colangitis si es posible (ej.
descompresin de la va biliar por CPRE o de forma quirrgica). La
descompresin de la va biliar debe ser urgente en casos de shock.
Tratamiento
Concepto
Inflamacin, esclerosis y obliteracin de la va extra e intraheptica de forma progresiva.
Etiologa
Desconocida. Puede aparecer de forma aislada o, lo que es ms
frecuente, asociada a otras patologas, como:
- Colitis ulcerosa en el 75% casos (MIR 01, 12) (aunque slo
el 5% de los pacientes con colitis ulcerosa presentan CEP).
38 ] PATOLOGA DE LA VA BILIAR [
Principalmente sintomtico:
- Colesteramina o colestipol para el prurito, vitaminas liposolubles A, D, K y calcio.
- Antibioterapia para evitar colangitis.
- Frmacos que podran ser tiles para el control de la enfermedad, como cido ursodesoxiclico o metotrexate. Los corticoides y la colchicina no son eficaces.
- Dilataciones en las estenosis que lo requieran (por va endoscpica o por va radiolgica percutnea).
- El trasplante heptico es el nico tratamiento curativo (indi-
D i g e s t i v o
cado en colangitis de repeticin a pesar de los tratamientos
endoscpicos y/o radiolgicos, y en cirrosis avanzadas).
CEP
Varn 40 aos
- Asintomticas
- Astenia y prurito
- Lesiones rascado
- Ictericia, xantomas,
xantelasmas, esteatorrea
- Insuficiencia heptica e HTP
Autoinmunes
ENFERME(Sjgren, hipotiroidismo,
DADES
ASOCIADAS esclerodermia, anemia perniciosa)
- FAL, Br, GGT, colesterol,
lipoprotena X
- IgM, AMA+ (M2)
ANALTICA
- Asintomticas
- Sntomas intestinales
- Prurito, astenia, ictericia,
colangitis
- Insuficiencia heptica e HTP
Colitis ulcerosa
Fibrosis retroperit. y mediast.
- FAL, Br, GGT, lipoprotena X,
colesterol
- ImG, P-ANCA+ (2/3)
- Hipergammaglobulinemia
DX
CPRE
ASOCIACIN
CNCER
No
S
(colangiocarcinoma y colorrectal)
Tabla 1. Diagnstico diferencial entre cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria.
CLICO
Obstruccin
intermitente
del cstico
FISIOPATOLOGA No inflamacin
de vescula
SNTOMAS
SIGNOS
COLECISTITIS
En HCD,
con defensa,
progresivo y
no calma
Irradiado en
hemicinturn
No defensa
No ictericia
No fiebre
Fiebre
Vescula
palpable en 1/3,
dolorosa
Defensa y
Murphy+
No ictericia
Normal
DX
Ecografa
COLEDOCOLITIASIS
COLANGITIS
Clculo
Clculo
impactado
impactado
en el cstico
Obstruccin
Inflamacin de intermitente del en coldoco
Bilis infectada
la mucosa de
coldoco
Bacteriemia
la vescula
precoz
Infeccin
Epigastralgia
mal definida,
dura horas y
calma
Irradiado en
hemicinturn
LABORATORIO
TRATAMIENTO
C i r u g a
G e n e r a l
Pronstico
CLNICA
- Leucocitosis
- moderado BR
- moderado
transaminasas - BR y FAL
GGT, FAL
- moderado
amilasa
Ecografa
Gammagrafa
con HIDA
Fiebre alta
Ictericia
Ictericia
No fiebre
- Como colecistitis,
pero con ms
BR
- Hemocultivos+
- Ecografa
- CRMN
- CPRE
- Antibiticos
urgente
- Analgsicos y
espasmolticos - Ciruga precoz - Ciruga/CPRE
- Ciruga urgente si
complicaciones
- Clnico
- Ecografa
- CRMN
- CPRE
- Antibiticos
urgentemente
- Ciruga/CPRE
Epidemiologa
Tumor ms frecuente de la va biliar, originado a partir del epitelio biliar. Mayor incidencia masculina con predominio entre la
5 y 7 dcada de la vida. Crecimiento lento infiltrativo.
Factores predisponentes
Parasitosis biliar (Clonorchis sinensis), anomalas congnitas
(quistes de colcoco, enfermedad de Caroli, atresia biliar),
colangitis esclerosante, colitis ulcerosa. La colelitiasis no se relaciona con el adenocarcinoma (MIR 08, 14).
Localizacin
- Colangiocarcinoma intraheptico.
- Colangiocarcinoma hiliar o Tumor de Klatskin. El tumor se
sita en la bifurcacin de los conductos hepticos. Produce
sntomas obstructivos antes que en los de otras localizaciones.
- Colangiocarcinoma extraheptico.
Clnica
Ictericia obstructiva indolora. Sndrome constitucional.
Hepatomegalia. Vescula distendida y palpable en el caso de
tumores extrahepticos (signo de Curvoisier, tambin aparece
en cncer de pncreas que no aparece sin embargo en el
tumor de Klatskin (MIR 07, 11)).
Diagnstico
Laboratorio: no elevacin de AFP. Ecografa abdominal: dilatacin va extraheptica. Mejores tcnicas diagnsticas: CPRE,
ColangioRMN y TAC. Una estenosis focal debe considerarse de
antemano como maligna (MIR 06, 137).
Tratamiento
Lo ideal sera la reseccin quirrgica. La radioterapia puede
prolongar algo la supervivencia. No obstante, cuando se manifiesta clnicamente y se diagnostica, se encuentra muy avanzado y el tratamiento slo puede ser paliativo en la mayora de
los pacientes. Tienen muy mal pronstico.
- Tumores intrahepticos irresecables: prtesis biliares por va
percutnea.
- Tumores extrahepticos irresecables: prtesis biliares por va
endoscpica.
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Tumores benignos
Los tumores benignos, como el cistoadenoma, papiloma, adenomas, son tumores raros.
Clnica
Hemobilia o ictericia obstructiva.
Enfermedad de Caroli
Dilatacin congnita de conductos biliares intrahepticos.
Consecuencias: estasis de la bilis y por tanto, litiasis intraheptica, fibrosis y colangitis (que suele aparecer en la adolescencia).
Tratamiento
Hepatectoma de la zona afectada (segmentectoma o lobectoma). Antibioterapia. Trasplante heptico en casos de dilataciones generalizadas en ambos lbulos hepticos.
ESTMULO/
INHIB.
RECEP- MEDIADOR
INTRACEL.
TOR
+
Pptido liberador
de gastrina, vago,
Clulas G antrales alimentos, caf,
alcohol, hipoHCl
Somatostatina
Calcio
Histamina
Mastocitos y
clulas
enterocromafines
H2
AMPc
Ach
Vago (M1)
M2
Calcio
Gastrina
(el ms potente
estimulador de la
secrecin cida
gstrica)
ORIGEN
Gastrina
Defensas de la mucosa
TEMA 13
ANATOMA Y
FISIOLOGA
GSTRICA
Vascularizacin
- Arteria gstrica izquierda o coronario-estomquica: rama
del tronco celaco. Irriga a esfago distal y parte proximal de
curvatura menor.
- Arteria gstrica derecha: rama de arteria heptica. Nutre la
parte distal de la curvatura menor.
- Arterias gstricas cortas: ramas de la esplnica. Irrigan el fundus.
- Arterias gastroepiploica derecha e izquierda: ramas de la
gastroduodenal y esplnica, respectivamente. Entre las dos
irrigan la curvatura mayor.
- Moco gstrico: se estimula por la irritacin mecnica o qumica y por la acetilcolina. El espesor de la capa de moco
aumenta con las prostaglandinas y disminuye por AINES y
alcohol.
- Iones bicarbonato: penetran en la capa de gel mucoso creando un gradiente de pH y neutralizando gradualmente al
HCl.
- Barrera mucosa gstrica: son clulas epiteliales y sus uniones, impidiendo la difusin retrgrada de los iones hidrgeno. Se rompe por cidos biliares, etanol, salicilatos y cidos
orgnicos dbiles.
- Flujo sanguneo: el factor protector ms importante.
- Prostaglandinas: sobre todo la prostaglandina E. Estimulan la
secrecin de moco y bicarbonato, mantienen el flujo sanguneo y la integridad de la barrera mucosa y promueven la
renovacin de clulas epiteliales en respuesta a la lesin.
D i g e s t i v o
TEMA 14
LCERA PPTICA Y
ENFERMEDADES
RELACIONADAS
ENFOQUE MIR
Hay que dominar el H. pylori (patologas asociadas, tratamiento), la patologa ulcerosa y el cncer gstrico. En cuanto al
ulcus pptico, preguntan de casi todo, pero haz hincapi en las
complicaciones, tanto de la lcera como del tratamiento quirrgico. Hay que tener claro un algoritmo de diagnstico y manejo de la lcera pptica y duodenal.
Concepto y epidemiologa
La lcera duodenal es una enfermedad crnica y recidivante,
localizada en la mayor parte de los casos (95%) en la primera
porcin duodenal, siendo su prevalencia del 10% de la poblacin. Sin tratamiento recidiva a los 2 aos en ms del 80%
casos. La lcera gstrica suele localizarse en la unin cuerpoantro (curvatura menor), siendo ms frecuente en varones y
hacia la sexta dcada de la vida. Su tamao suele ser mayor
que el de las duodenales.
Etiopatogenia
lcera duodenal
Por aumento de los factores agresivos (aumento de clulas
parietales y gastrina, que produce aumento de secrecin cida).
- El factor fundamental es el Helicobacter pylori, presente
en casi todos los casos.
- Los AINE son la segunda causa.
- Otras causas:
Factores genticos: ms frecuente en parientes de primer grado, grupo sanguneo O, estado ABO no secretor,
varones blancos con HLA-B5.
Consumo de tabaco (se asocia con menor respuesta al
tratamiento, ms recidivas y ms complicaciones).
Existe mayor incidencia en: IRC, cirrosis alcohlica, trasplante renal, hiperparatiroidismo, mastocitosis sistmica y
EPOC.
lcera gstrica
Parece ser fundamental una disminucin de los factores defensivos. H. pylori sigue siendo la causa ms frecuente (60-70%
de los casos) (MIR 99, 45).
Los AINE son la segunda causa. Tienden a producir ms lceras gstricas que duodenales.
Otras lceras gstricas son idiopticas (10%).
Hay tres tipos de lceras gstricas, segn la clasificacin de
Josephson: tipo I, tipo II y tipo III.
Tipo I
Tipo II
Tipo III
C i r u g a
G e n e r a l
COMENTARIOS
90/95-100
Histologa
80-90/95-100
Requiere procesamiento
histolgico (Giemsa, gram)
Requiere tiempo y dinero
Permite valorar antibiograma
Cultivo
>90/>95
Sencillo, rpido
til para seguimiento
Falsos negativos con la toma
de IBP o ATBs
Serologa (anti-Hp)
>80/>70
- Doble lcus: UG y UD
- H. pylori
- cido aumentado
- rea prepilrica
- H. pylori
- cido aumentado
14.1.- H. pylori
El Helicobacter pylori (bacilo gramnegativo, microaerfilo,
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lcera gstrica
Confirmacin erradicacin
Recomendable en todos los casos, y obligatoria en casos de
lcera pptica complicada con HDA (para evitar resangrados).
Mtodos de confirmacin (se deben realizar no antes del mes
de la erradicacin):
- Test del aliento: de eleccin tanto en UG como en UD.
- Endoscopia y test ureasa: en las lceras gstricas.
- Test de determinacin de antgenos de HP en heces.
14.2.- AINEs
Cuadros asociados
Dispepsia por AINEs, gastritis, lceras gstricas, lceras en
intestino, anemia por prdidas crnicas.
La Rx con contraste baritado, detecta el 70-80% de las duodenales y el 80% de las gstricas, aumentando la sensibilidad
con la tcnica de doble contraste. En las gstricas, los pliegues
irradiados desde su base y de un tamao menor de 3 cm sugieren benignidad. No obstante, algunas lceras con apariencia
benigna en la radiologa son malignas realmente, por lo que se
recomienda siempre endoscopia con toma de biopsias en
el diagnstico de una lcera gstrica (MIR 99F, 19).
La endoscopia es la tcnica diagnstica de eleccin; permite la
visualizacin directa, la toma de biopsias e identifica las que
son demasiado pequeas o superficiales para detectarse por
radiologa. Ante toda lcera (gstrica o duodenal), se tomarn
biopsias del antro para investigar la presencia de H. pylori, para
valorar su erradicacin. En el caso de ulcus gstrico siempre se
deben tomar adems biopsias de los bordes de la lesin y una
muestra de cepillado del centro para descartar malignidad.
En el caso de ulcus duodenal que ya ha sido diagnosticado con
bario, podemos evitar la realizacin de la endoscopia.
Antagonistas de receptores H2
Mecanismo de accin: inhiben receptores H2 de la clula
parietal. Efectos secundarios en general (raros): diarrea, estreimiento, cefaleas, mialgias, hipertransaminasemia, toxicidad
hematolgica y cerebral.
- Cimetidina: inhibe el citocromo P450 (muchas interacciones
farmacolgicas). A dosis elevadas, produce ginecomastia
dolorosa.
- Ranitidina (150 mg/12 h) carece de efecto antiandrognico
e inhibe menos el sistema enzimtico P 450.
- Famotidina (40 mg/d): el ms potente.
- Nizatidina (300 mg/d).
D i g e s t i v o
cas por AINES.
Mecanismo de accin: antisecretores y aumentan los mecanismos defensivos de la mucosa. Reacciones adversas: diarrea y
dolor abdominal, abortos.
Ranitidina-bismuto coloidal
Es una sal de ranitidina a la que se le une la molcula de bismuto (efecto antisecretor+erradicador).
Hp negativo
Hp positivo
Hp positivo
Hp negativo
- AntiH2 8 sem
- IBP 6 sem
Erradicar
Erradicar
- AntiH2 6 sem
- IBP 4 sem
C i r u g a
G e n e r a l
Gastroscopia
a los 3 meses del dx
Tcnicas quirrgicas
Sutura simple o ligadura de algn vaso (arteria gastroduodenal) en las lceras duodenales, o bien gastrectomas parciales
en el caso de las lceras gstricas ("quitar la lcera"). No se
suele realizar ninguna accin que trate la lcera (se tratar despus con tratamiento mdico), sino que el objetivo es slo
parar la hemorragia.
Normal
Perforacin libre
Reduccin
dimetro
50% o ms
No reduccin
suficiente:
Biopsias
Valorar ciruga/cncer
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Obstruccin pilrica
Presente en el 3% de los casos. Reflejo de una lcera duodenal crnica que ha provocado fibrosis y estenosis. Aparece
saciedad precoz, distensin abdominal, nuseas, vmitos y prdida de peso. Las lceras duodenales crnicas son la causa ms
frecuente de obstruccin pilrica. Se diagnostica por endoscopia. El tratamiento es quirrgico, aunque algunos casos se
benefician de dilataciones endoscpicas.
Tcnicas quirrgicas
- UG tipo I: antrectoma ms reconstruccin (Billroth I, Billroth
II, Y de Roux). La reconstruccin tipo Billroth I es la ms fisiolgica y la Billroth II la que ms complicaciones tiene.
- UG tipo II: antrectoma + vagotoma + reconstruccin.
- UG tipo III: con estenosis: como tipo II. Sin estenosis: como
la UD.
Fundus
Antro
Ploro
Billroth I
Billroth II
Gastroyeyunostoma
en "Y de Roux"
GASTRINA TRAS
SECRETINA
GASTRINA TRAS
ALIMENTO
ULCUS DUOD.
Normal
No cambia
Leve
GASTRINOMA
No cambia
HIPERPLASIA DE
CLULAS G
ANTRALES
No cambia
(o leve )
ANTRO RETENIDO
No cambia
No cambia
VAGOTOMA
INCOMPLETA
Normal*
No cambia
D i g e s t i v o
que aparece una lcera debido a que parte del antro est en
contacto con el yeyuno (las clulas G de la mucosa antral liberan ms gastrina de la habitual al no estar en contacto con un
medio cido). Diagnstico diferencial con gastrinoma: medir
gastrina basal (normal o aumentada) y tras secretina (si es
gastrinoma, la gastrina aumentar mucho). Tratamiento con
antisecretores. Si no responde, ciruga.
- Dumping. Sobre todo tras B-II (MIR 98, 20; MIR 97, 3).
Dumping precoz: como consecuencia de la desaparicin
del ploro, se pierde la funcin de reservorio del estmago y
gran cantidad de quimo hiperosmolar alcanza un intestino
no preparado para ello, con lo que se desencadena una liberacin de serotonina y adrenalina (esta ltima por hipovolemia). Cursa con dolor abdominal, hipermotilidad, diarrea,
sudoracin, taquicardia, enrojecimiento facial. Suele aparecer durante la 1 hora tras la ingesta. Tiende a mejorar con
el tiempo.
Dumping tardo: ms raro, soliendo aparecer a las 2-4
horas postingesta. Cursa con clnica de hipoglucemia (sntomas adrenrgicos, sin sntomas gastrointestinales), desencadenada por liberacin excesiva de insulina al llegar rpidamente al intestino una comida rica en hidratos de carbono.
Tratamiento de los dumping: medidas dietticas (comidas
pequeas y frecuentes, precaucin con los hidratos de carbono, sobre todo los de absorcin rpida), anlogos de la somatostatina (octretido) para disminuir liberacin intestinal de
agua, electrlitos y hormonas y enlentecer el vaciamiento. Rara
vez no hay respuesta en un ao de tratamiento mdico. Si hay
que recurrir a la ciruga se prefiere la interposicin de un segmento de yeyuno en posicin antiperistltica entre estmago y
duodeno; siendo otra opcin la Y de Roux (MIR 97F, 15).
- Diarrea crnica postvagotoma. 1-2 horas tras las comidas. Ms frecuente tras una vagotoma troncular. Mecanismo
desconocido, pero suele ser por un trastorno de la motilidad.
Tratamiento mdico: restriccin de lquidos, lcteos y azcares. Loperamida si precisa. La ciruga es poco efectiva.
- Carcinoma de mun gstrico. En pacientes con B-II
(aunque a veces tambin tras VTB+PP). Aparece tardamente,
a los 15-20 aos tras la ciruga. Pronstico y tratamiento similar al de otros adenocarcinomas gstricos (gastrectoma)
(MIR 00F, 18).
- Bezar. 2 causa de oclusin intestinal en pacientes gastrectomizados, tras las adherencias. Tratamiento: fragmentacin endoscpica+celulasa va SNG. Si no se resuelve: ciruga.
- Trastornos nutritivos.
Anemia por malabsorcin de Fe, flico y B12.
Malabsorcin por mezcla deficiente de jugos gstricos,
biliares y pancreticos, y por sobrecrecimiento bacteriano.
Osteomalacia y osteoporosis por malabsorcin de vitamina D y Calcio.
Sndrome remanente
gstrico pequeo
C i r u g a
TEMA 15
G e n e r a l
SNDROME DE
ZOLLINGERELLINSON
(GASTRINOMA)
Definicin
Enfermedad ulcerosa del tubo digestivo superior, con presencia de un tumor productor de gastrina (gastrinoma). Justifica el
0,1-1% de las lceras ppticas, manifestndose entre los 3060 aos.
La hipergastrinemia provoca el aumento de secrecin de cido
clorhdrico. Esto conduce a la aparicin de lceras y diarrea e
inhibicin de enzimas pancreticas (provocando dficit de B12
y esteatorrea).
Gastrinoma
Calcio
Hipergastrinemia
Octretido
+
Hipersecrecin cida
Volumen
intragstrico
Ph intragstrico
Volumen
intraduodenal
Ph intraduodenal
Esofagitis severa
Enfermedad
ulcerosa grave
Liberacin
de secretina
Inactivacin de enzimas pancreticas
Inactivacin de sales minerales
Lesin mucosa (pepsina gstrica)
Liberacin aumentada de secretina
Localizacin
Lo ms frecuente: pncreas, seguido de pared duodenal. El
80% de los tumores se localizan en el denominado tringulo
del gastrinoma: vas biliares-duodeno-pncreas. Se han descrito ms raramente en hilio esplnico, ganglios linfticos, ovario,
hgado y estmago. Ms del 50% son mltiples. Dos terceras
partes son histolgicamente malignos, de crecimiento lento.
Cuando metastatizan lo hacen en hgado y ganglios linfticos
regionales.
Carcinoma
Sndrome antro retenido
lcera recurrente
Gastritis por
reflujo biliar
Sndrome
asa aferente
Asociacin
Un 20-60% forman parte del sndrome MEN I (locus en cromosoma 11) junto con tumores de paratiroides, islotes pancreticos e hipfisis por orden de frecuencia (recordar: las tres P
del MEN: Paratiroides, Pncreas, Pituitaria). Fuera de este sndrome, se consideran espordicos.
Produccin hormonal
Pueden producir otras hormonas, siendo la ms frecuente la
ACTH (sndrome de Cushing), siendo maligno y agresivo en
estos casos. La hipergastrinemia provoca aumento de la masa
de clulas parietales, observndose en algunos casos desarro-
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TEMA 16
ENFOQUE MIR
Clnica
Sobre todo varones. Ulceraciones del tubo digestivo (90-95%),
con hipersecrecin cida. La sintomatologa es ms fulminante, progresiva y persistente que en la lcera pptica, con mala
respuesta al tratamiento mdico y quirrgico habitual. Diarrea
(40%) debido al paso de grandes cantidades de cido a duodeno; la esteatorrea, que aparece con menor frecuencia, se
debe a la inactivacin de la lipasa y cidos biliares por el cido.
No es rara la esofagitis grave (MIR).
Diagnstico
Sospechar ante pacientes que presenten:
- lceras resistentes a tratamiento.
- lceras gigantes, mltiples y/o de localizacin inusual (ej.
distal a bulbo duodenal).
- lcera ms sntomas asociados: diarrea secretora, esteatorrea, sndrome constitucional, hipercalcemia, manifestaciones
de otros tumores endocrinos, etc.
- Pliegues gstricos agrandados.
- Antecedentes familiares de lcera.
Tcnicas diagnsticas
- Determinacin de la secrecin basal cida gstrica: ms del
90% presentan BAO (Basal Acid Output) superior a 15
mmol/h (mEq/h).
- Determinacin de la gastrinemia en ayunas (gastrina basal):
sugerente a partir de 200 ng/l, y casi seguro si >1000 ng/l.
- Prueba de estimulacin con secretina: se realiza si existen
dudas con las anteriores. Al inyectar secretina intravenosa a
un paciente con gastrinoma, se produce un gran aumento de
la gastrina; en pacientes con lcera duodenal o personas normales, no se modifica o se reduce. Es la ms til.
- Calcio intravenoso, provoca elevacin de gastrina >400
pg/ml si es un gastrinoma.
- Comida estndar tambin provoca aumento de gastrina
(leve o no cambia).
Antes de realizarlas debe determinarse el BAO, ya que la causa
ms frecuente de hipergastrinemia es la aclorhidria o hipoclorhidria.
Tratamiento
El tratamiento ideal es la extirpacin completa, pero slo se
consigue en menos del 25%.
Tratamiento paliativo
Omeprazol a dosis altas (60 mg/da). El 50% de los pacientes
en los que no se les practica ciruga mueren por diseminacin
tumoral. Tambin como tratamiento paliativo se puede practicar una gastrectoma total para que no vuelvan a aparecer
lceras gstricas (que por otra parte, tienen mucha morbilidad)
(MIR).
46 ] GASTRITIS [
GASTRITIS
Etiologa y patogenia
- Gastritis de estrs: en politraumatizados, pacientes con
hipertensin craneal (lceras de Cushing, por la hipersecrecin cida), quemados (lceras de Curling, por la isquemia) o
pacientes terminales o con enfermedades graves. La isquemia
de la mucosa y la acidez gstrica son elementos fundamentales en su aparicin.
- Gastritis por txicos (AINE, alcohol, reflujo biliar, enzimas
pancreticas).
- Gastritis por H. pylori.
AP
Erosiones que no sobrepasan la muscularis mucosae y sangrado
difuso. Puede observarse un infiltrado por polimorfonucleares.
Clnica
Hemorragia, que puede variar desde brusca y masiva hasta prdida sutil con anemia inexplicable. En ocasiones, slo hay sntomas disppticos (sobre todo en la gastritis por H. pylori).
Diagnstico
En la endoscopia aparecen hemorragias de la mucosa, friabilidad, congestin y erosiones.
Tratamiento
Los anticidos, sucralfato y antagonistas H2 se han demostrado eficaces como profilcticos, siendo el objetivo mantener el
pH por encima de 4 (inconveniente: disminucin del efecto
bactericida del cido, lo que conlleva un aumento de infecciones nosocomiales pulmonares). La gastritis mejora a medida
que lo hace la situacin del enfermo, desapareciendo las lesiones a las 48 h. de la agresin. Se pueden tratar las HDA con
endoscpia, pero suelen ser autolimitadas. El tratamiento quirrgico debe evitarse, ya que presenta una mortalidad muy elevada.
En la gastritis erosiva enteroptica, rara, aparecen mltiples
ulceraciones en mucosa gstrica sin factores desencadenantes
conocidos. El diagnstico es endoscpico. Se han descrito en la
erosin por sonda nasogstrica, radioterapia, vasculitis, corredores de maratn, reflujo duodenogstrico e idiopticas.
D i g e s t i v o
dulas del estmago en otras parecidas a las del intestino delgado con clulas caliciformes.
Tipos
Tipo A (fndica)
Es rara. Afecta a cuerpo y fundus, pudiendo producir anemia
perniciosa por gastritis atrfica. Es frecuente la presencia de
anticuerpos frente a las clulas parietales (90%) y factor intrnseco (40%) en el suero de estos pacientes, lo que sugiere una
patogenia autoinmune. En pacientes con anemia perniciosa
existe siempre destruccin de las glndulas gstricas, que contienen clulas parietales, lo que justifica la aclorhidria y dficit
de vitamina B12. Existe una hipergastrinemia reactiva a la hipoclorhidria, con hiperplasia de las clulas G antrales, que se pueden tornar en verdaderos tumores carcinoides (MIR 01, 2).
Este tipo de gastritis predispone a adenocarcinoma.
Es ms frecuente la gastritis tipo A sin anemia perniciosa (cuando an quedan algunas clulas parietales indemnes para sintetizar factor intrnseco). Con el tiempo, acabarn desarrollando
anemia perniciosa.
Tipo B
Es la ms frecuente de las tres (MIR 00F, 3). Afecta a antro en
jvenes y a la totalidad del estmago en ancianos. Aparece en
casi toda la poblacin mayor de 70 aos. Producida por la infeccin crnica por H. pylori. Leve hipoclorhidria, pero la gastrina
con frecuencia es normal. Predispone a adenocarcinoma tipo
intestinal y a linfoma MALT (relacionado con H. pylori). La tipo
AB o pangastritis se produce por progresin de las anteriores.
Diagnstico
Histolgico.
Tratamiento
Evitar alimentos irritantes y AINEs. Tratamiento erradicador en
la gastritis atrfica. En la anemia perniciosa se necesita el aporte indefinido de vitamina B12 i.m.
C i r u g a
G e n e r a l
Gastritis infecciosa
Poco frecuente. La gastritis flemonosa se manifiesta por intensa inflamacin de la pared gstrica, necrosis hstica y sepsis. Los
agentes causales ms habituales son estafilococos, estreptococos, Proteus y E. coli. Tambin virus (CMV, VVZ, herpes simple)
y hongos.
Gastritis eosinfila
Se caracteriza por intensa infiltracin de la pared gstrica por
eosinfilos con eosinofilia perifrica. Puede afectar a todo el
espesor o una sola capa, siendo el antro la regin ms frecuentemente afectada. Responde al tratamiento con esteroides.
Gastritis granulomatosa
Causas: enfermedad de Crohn, sarcoidosis, histoplasmosis,
candidiasis, sfilis y tuberculosis.
TEMA 17
TUMORES DE
ESTMAGO
Cardias: 25%
Curvatura menor: 20%
Distal (antropilrico): 50%
Diagnstico
Endoscopia con biopsia profunda de la mucosa.
Curvatura mayor: 3-5%
Tratamiento
Los anticolinrgicos, corticoides y los antagonistas H2 reducen
la prdida de protenas. Si es muy importante, puede requerir
gastrectoma total. El tratamiento de la lcera es como el de
cualquier ulcus pptico.
Anatoma patolgica
El 90% son adenocarcinomas y un 10% linfomas no Hodgkin
y leiomiosarcomas.
Dos tipos de adenocarcinomas (Lauren):
- Tipo difuso: produce infiltracin de toda la pared gstrica.
Ms frecuente en jvenes. Afecta a la totalidad del estmago, provocando disminucin de su distensibilidad (linitis plstica o en bota de cuero) con mal pronstico. Histolgica] TUMORES DE ESTMAGO [ 47
Manual A Mir
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48 ] TUMORES DE ESTMAGO [
D i g e s t i v o
TEMA 18
ANATOMA Y
FISIOLOGA DEL
INTESTINO
DELGADO
18.1.- Anatoma
Intestino delgado
Se inicia a nivel de duodeno y acaba en la vlvula ileocecal.
Consta de 3 porciones: duodeno, yeyuno e leon. Su rea
superficial es enorme, debido a su longitud (4-6 m) y gran
superficie interna constituida por pliegues. Dentro de cada
pliegue existen evaginaciones llamadas vellosidades, a su vez
los enterocitos presentan microvellosidades en su cara luminal,
que constituyen el borde en cepillo, y todo ello da lugar a una
enorme superficie absortiva.
La longitud total del intestino delgado es de unos seis metros
y su calibre va reducindose paulatinamente hasta llegar a
leon terminal. Para conseguir una mayor superficie de absorcin presenta:
- Vlvulas conniventes o pliegues de Kerkring: mayor cantidad en yeyuno, ausentes en leon distal.
- Vellosidades intestinales: relacin de altura cripta/vellosidad
alterada en algunos trastornos (espre o enfermedad celaca).
- Microvellosidades intestinales.
La vascularizacin depende del tronco celaco y la circulacin
arterial de la mesentrica superior.
Colon
A diferencia del intestino delgado, su mucosa carece de vellosidades y de vlvulas conniventes. Su vascularizacin depende
de la circulacin arterial mesentrica superior e inferior.
18.2.- Fisiologa
C i r u g a
G e n e r a l
Protenas
Pepsina gstrica y enzimas pancreticas (tripsina y quimotripsina) producen oligopptidos, dipptidos y aminocidos. Los
dipptidos se absorben ms rpidamente que los aminocidos
(dipeptidasas vellositarias). La mayora se absorben por transporte activo.
Grasas
Los triglicridos de cadena larga por accin de la lipasa, colipasa y sales biliares pasan a monoglicridos y cidos grasos, y
as penetran en las micelas, absorbindose por difusin. Dentro
de la clula son reesterificados a triglicridos, se recubren con
apolipoprotenas y se convierten en lipoprotenas que pasan a
la linfa. Los cidos grasos derivados de triglicridos de cadena
media no precisan enzimas pancreticas para ser absorbidos,
pasando directamente al enterocito y luego al sistema venoso
portal (sin reesterificar).
Colesterol
steres de colesterol hidrolizados por la esterasa pancretica
dan colesterol libre, que entra en la clula. Las vitaminas liposolubles se absorben al formar micelas con las sales biliares.
Otros
- Agua y sodio: por va paracelular y transcelular, mediante
intercambio con otros iones.
- Hierro: ingestin en dieta normal: 15 a 25 mg/da con
absorcin media de 0,5-1 mg (varn) y 1-2 mg (mujer). Se
absorbe por transporte activo en duodeno.
- Calcio: por transporte activo, regulado por la vitamina D en
el duodeno fundamentalmente.
- Vitamina B12 (cobalamina): en el estmago se une a una
protena ligadora de cobalamina. En el duodeno se desliga de
dicha protena y se vuelve a combinar con el factor intrnseco
(FI). Al llegar al leon, el complejo cobalamina-FI se une a un
receptor especfico del enterocito y se absorbe mediante
endocitosis. El FI no se absorbe.
- cido flico: por transporte activo.
Digestin
Comienza en la boca (amilasa salival), contina en el estmago (pepsina, HCl), hasta llegar al duodeno, lugar ms importante de digestin de nutrientes. Productos del pncreas exocrino (proteasas, tripsina, amilasa y lipasa) y productos vertidos
con la bilis (cidos y sales biliares) se encargar de digerir las protenas, glcidos y grasas. Las enzimas pancreticas slo funcionan a pH alcalino (superior a 4), por lo que se producir maldigestin en todo proceso que altere el pH duodenal (gastrectomizados, gastrinoma). Adems, la alteracin de cidos y
sales biliares tambin producir maldigestin (hepatopatas,
sobrecrecimiento bacteriano y reseccin ileal).
Zonas de absorcin
- Duodeno: hierro y calcio.
- Yeyuno: cido flico, grasas, aminocidos, hidratos de carbono y vitaminas liposolubles (A, D, E, K).
- leon terminal: cidos biliares y vitamina B12 (MIR 99F, 11).
- Colon: agua y electrolitos.
Colonoscopia
De eleccin para ver colon y vlvula ileocecal.
- Principales complicaciones: hemorragia y perforacin.
- Morbilidad del 0,5 al 1,3%. Mortalidad del 0,02%.
- Complicaciones de la polipectoma: 1-2%.
- Se debe retrasar en colitis muy activas.
Enteroscopia
Endoscopios especiales que por diversas tcnicas permiten
visualizar el intestino delgado.
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Gammagrafa isotpica
Fallo en la
digestin luminal
(maldigestin)
Fallo en la membrana
del enterocito
Alteracin primaria
de la
mucosa intestinal
- Enfermedad celaca
- Amiloidosis
- Espre colgena
- Colitis colgena
- Espre tropical
- Linfoma intestinal difuso mediterrneo
(enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado)
o enfermedad de Seligman
- Infestaciones por protozoos y helmintos
- Enfermedad de Whipple
- Vasculitis
- Enteritis eosinoflica
- Dermatitis herpetiforme (de Dhuring-Brocq)
- Abetalipoproteinemia
- SIDA
- Enfermedad de Crohn
- Yeyunoiletis ulcerosa crnica no granulomatosa
Disminucin de la
superficie de absorcin
Obstruccin linftica
- Linfomas
- Linfangiectasia intestinal
- Enfermedad de Whipple
- Enteritis por radiacin
- Tuberculosis intestinal
- Enfermedades cardiovasculares
Cpsula endoscpica
El paciente se traga una microcmara que realiza fotografas
de todo el tubo digestivo de forma automtica, hasta que se
expulsa con las heces. Indicada en anemias por prdidas digestivas de origen no aclarado o enfermedad de Crohn de intestino delgado.
TEMA 19
MALABSORCIN
Y DIARREA
ENFOQUE MIR
Frmacos
La patologa englobada en este grupo cursa fundamentalmente con alteracin en la absorcin de las grasas.
Patologas pancreticas (MIR 04, 195)
Pancreatitis crnica, fibrosis qustica, cncer pancretico (patologas que provocan insuficiencia pancretica exocrina). Se
requiere la destruccin casi total del rgano para que se origine una malabsorcin.
Sndrome de Zollinger-Ellison
La hipersecrecin de HCl inactiva las enzimas pancreticas y
sales biliares.
Sndrome posgastrectoma
Ms frecuente tras Billroth II.
Disminucin de concentracin luminal de sales biliares
- Hepatopata y enfermedades de vas biliares: alteracin
en la sntesis o excrecin.
- Sobrecrecimiento bacteriano (MIR 04, 195; MIR 03, 14):
la parte proximal del intestino suele ser estril por 3 factores:
acidez gstrica, peristaltismo y liberacin de inmunoglobulinas.
Causas: hipoclorhidria (gastrectoma, gastritis atrfica), hipofuncin pancretica, hipogammaglobulinemia, alteraciones
anatmicas (fstulas, reseccin vlvula ileocecal, alteraciones
postquirrgicas, divertculos) y, lo ms importante, hipomotilidad intestinal (esclerodermia, neuropata diabtica, pseudoobstruccin intestinal, hipotiroidismo, amiloidosis).
Diagnstico: se considera sobrecrecimiento cuando se aslan
ms de 100.000 bacterias por ml de contenido yeyunal.
Provocan la desconjugacin de las sales biliares (malabsorcin
50 ] MALABSORCIN Y DIARREA [
Enteropata
pierde-protenas
- Linfangiectasia intestinal
- Enfermedad de Mentrir
Patogenia
desconocida
- Trastornos tiroides
- Hipoparatiroidismo
- Enfermedad de Addison
- Sndrome carcinoide
- Mastocitosis
- Hipogammaglobulinemia
- Diabetes mellitus
- Patologas pancreticas
- Sndrome de Zollinger-Ellison
- Sndrome postgastrectoma
- Disminucin de concentracin luminal de sales biliares
de las grasas) y captan la vitamina B12. Se manifiesta por esteatorrea, anemia macroctica, malabsorcin de vitamina B12
que no se corrige con factor intrnseco y mejora tras tratamiento antibitico. El diagnstico definitivo se realiza por cultivo del aspirado duodenal o yeyunal. Se pueden utilizar
varios tests en aire espirado como el test del hidrgeno espirado (lactulosa o glucosa-H2), el test respiratorio xilosa-C14 (o
C13) o el test respiratorio de cidos biliares-C14.
Tratamiento: corregir el trastorno subyacente si se puede.
Antibiticos (tetraciclinas, clindamicina, amoxicilina-clavulnico, metronidazol, eritromicina, etc.) en ciclos de 7-10 das,
alternando antibiticos.
- Lesiones de leon: se interrumpe la circulacin enteroheptica de las sales biliares. La reseccin del 40-50% del intestino delgado suele tolerarse bien, siempre que se respeten
duodeno proximal, mitad distal de leon y vlvula ileocecal.
- Frmacos: por interrupcin de la circulacin enteroheptica de las sales biliares (neomicina, colestiramina, colchicina).
D i g e s t i v o
cuando toman leche o derivados (MIR 08, 188).
Diagnstico
Con el test respiratorio de lactosa-H2.
Tratamiento
Suprimir la lactosa de la dieta o bien administrar lactasa v.o.
Alteracin en el transporte de la membrana
Defectos congnitos infrecuentes (enfermedad de Hartnup,
cistinuria).
C i r u g a
G e n e r a l
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Frmacos
Laxantes, anticonceptivos, anticidos, antibiticos y anticonvulsivantes.
Enteropata pierde-protenas
Las protenas plasmticas pueden pasar a la luz intestinal a travs de la mucosa inflamada o ulcerada (ej. enteritis regional),
por alteracin de las clulas de la mucosa (ej. celaca), por
aumento de la presin linftica o por rotura de vasos linfticos
dilatados (ej. linfangiectasia). Mtodos de deteccin: albmina
marcada con cromo y transferrina marcada con In111 o CrCl
351 (la ms usada). Los pacientes excretan de un 2-40% de la
radiactividad inyectada frente a 0,1-0,7% de los sujetos normales. Otro mtodo: determinacin de alfa-1-antitripsina fecal
(normal <2,6 mg/gr de heces). Tambin existe disminucin de
inmunoglobulinas circulantes, lo que permite excluir causas
renales, cardacas y hepticas de hipoalbuminemia.
Manifestaciones clnicas
Resumidas en la tabla siguiente:
MALABSORCIN DE
SNTOMAS Y SIGNOS
Adelgazamiento
Grasas
Obstruccin linftica
Se altera la absorcin de grasas y por la prdida de linfa se produce tambin hipoproteinemia.
Linfangiectasia intestinal
Obstruccin del drenaje linftico intestinal. Existe una forma
congnita (primaria) que afecta a nios y adultos jvenes,
manifestndose por hipoalbuminemia, descenso de inmunoglobulinas, transferrina y ceruloplasmina, con linfopenia y
malabsorcin. Se produce hipoplasia de los linfticos perifricos que, a nivel de los MMII producen edemas simtricos, y a
nivel intestinal, produce dilatacin de los linfticos por hiperpresin, los cuales se rompen a la luz. La biopsia intestinal
muestra linfticos dilatados en lmina propia y submucosa con
52 ] MALABSORCIN Y DIARREA [
Protenas
Glcidos
Diarrea, esteatorrea
Edemas, osteoporosis, atrofia muscular,
hipopituitarismo secundario
Meteorismo y distensin. Diarrea cida.
Hierro
B12 y flico
Calcio
Tetania, osteomalacia
Vitamina A
Vitamina D
Raquitismo y osteomalacia
Vitamina K
Ditesis hemorrgicas
Vitaminas B1-B6
Neuropata perifrica
Alteraciones
electrolticas
D i g e s t i v o
C i r u g a
G e n e r a l
Sospecha malabsorcin
D-Xilosa
Normal (mal digestin)
Alterado (malabsorcin)
D-Xilosa C14
Lactulosa H2
Normal (otras causas)
Test de secretina
La ms sensible y especfica de insuficiencia pancretica exocrina. Se mide la secrecin del pncreas de bicarbonato, tripsina,
amilasa y lipasa tras estmulo.
Test secretina
Test bentiromida
TGI/biopsia
Anormal (sobrecrecimiento)
Cultivo aspirado yeyunal
Tratamiento
Consta de 2 partes: tratamiento especfico segn la enfermedad de base (siempre que sea posible) y tratamiento de las deficiencias nutricionales.
Clasificacin fisiopatolgica
Diarrea osmtica
Exceso de solutos hidrosolubles no absorbibles en la luz intestinal, que atraen agua. Mucosa indemne.
Volumen fecal inferior a 1.000 ml/da.
Heces hipertnicas (osmolaridad fecal aumentada, dos veces
mayor que la suma Na+K en heces). El pH fecal es cido (bacterias fermentan sustancias no absorbidas).
Cede con el ayuno.
Ej.: intolerancia a la lactosa, malabsorcin de glucosa-galactosa, ingesta de sustancias que se absorben mal (sulfato de Mg,
sorbitol) (MIR 00F, 252; MIR 98, 15).
Diarrea secretora
La secrecin supera la absorcin por aumento de la secrecin
de agua y electrolitos y/o disminucin de la absorcin con
] MALABSORCIN Y DIARREA [ 53
Manual A Mir
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Diarrea inflamatoria
Lesin de la mucosa que da lugar a la salida de protenas, sangre y moco a la luz intestinal (alteracin en la absorcin y en la
secrecin).
Heces con pus, sangre y neutrfilos. Fiebre y dolor abdominal.
- No infecciosas: EII, enterocolitis por radiacin, diarrea crnica del VIH, gastroenteritis eosinoflica.
- Infecciosas: pueden ser por citotoxinas: E. coli, C. difficile, o
invasivas: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E.
coli, parsitos y hongos.
Diarrea motora
Debida a hipermotilidad (reduccin del tiempo de absorcin) o
hipomotilidad (sobrecrecimiento bacteriano secundario que
produce desconjugacin de las sales biliares).
- Hipermotilidad: hipertiroidismo, colon irritable, gastrectoma (dumping) (MIR).
- Hipomotilidad: esclerodermia, diabetes, post-vagotoma.
Complicaciones
- Deshidratacin (la ms frecuente).
- Acidosis metablica (por prdida de bicarbonato).
- Hipokaliemia (ms intensa si existe abundante moco en las
deposiciones).
- Hipomagnesemia (posible tetania).
Diarreas infecciosas
Intoxicacin bacteriana alimentaria
Ingestin de alimentos contaminados con bacterias o toxinas
generadas por stas. Pensar en una toxiinfeccin por toxina
preformada cuando los vmitos comiencen a las pocas horas
de la ingesta del alimento (MIR 98, 61).
Para el diagnstico es necesario que dos o ms personas sufran
el cuadro de diarrea aguda tras la ingesta de una comida
comn y que un anlisis epidemiolgico implique a un alimento como responsable.
Etiologa
- Salmonella no typhi: autolimitada. Duracin de 1 a 7 das.
En caso de grave afectacin sistmica es necesario el tratamiento con antibiticos (cotrimoxazol, quinolonas, cloranfenicol).
- Staphylococcus aureus: perodo de incubacin de 2 a 8
horas. Toxina preformada en el alimento. Inicio del cuadro
brusco con nuseas y vmitos intensos. No suele durar ms
de 24 horas. Tratamiento sintomtico. Es el agente causal
ms frecuente de toxiinfeccin alimentaria.
- Clostridium perfringens: enterotoxina. El cuadro clnico
ms frecuente es una gastroenteritis leve. Tratamiento sintomtico; en casos graves penicilina.
- Clostridium botulinum (botulismo): bacilo anaerobio
grampositivo con 7 tipos de toxinas (patgenas: A, B, E o F).
El origen ms frecuente son las conservas caseras. Perodo de
incubacin: 18-36 horas. Cuadro neuromuscular bilateral y
simtrico (inicio en pares craneales y posteriormente parlisis
54 ] MALABSORCIN Y DIARREA [
D i g e s t i v o
ticos independientemente de la causa de la diarrea.
Antidiarreicos (loperamida, codena): slo si no se trata de colitis ulcerosa grave o diarrea por germen enteroinvasivo.
TEMA 20
Factores intrnsecos:
- Gentico
- Autoinmunidad
ENFOQUE MIR
Anatoma patolgica (MIR 08, 17; MIR 00, 175; MIR 97F, 232)
COLITIS ULCEROSA
ENFERMEDAD DE CROHN
DISTRIBUCIN
Continua
Colon y recto
Proctitis 25%,
proctosigmoiditis 30-50%,
pancolitis 20%
RECTO
LEON
TERMINAL
Afectado en el 10%
Afectado en el 75% y,
de forma aislada, en el 30%
Epidemiologa
La mxima incidencia de la EII ocurre entre los 15 y los 35 aos
y es similar en ambos sexos. Ocurre con ms frecuencia en la
raza juda, en los blancos y en las zonas urbanas. Durante los
ltimos aos se ha observado un marcado aumento en la incidencia de la EC, de forma que en la actualidad la EC y la CU
tienen la misma prevalencia.
Etiopatogenia
La etiologa de estas enfermedades es desconocida, aunque se
ha avanzado en el conocimiento de su patogenia.
Entre los factores que se sabe que juegan un papel patognico figuran:
- Genticos: el papel de estos factores se basa en la mayor
frecuencia de la EC en gemelos monocigotos. Es frecuente
(25%) que exista un familiar de primer grado que tambin
est afectado. Hay determinadas razas donde la enfermedad
es ms prevalente (blancos y judos).
Crohn est ligado al cromosoma 16 (mutacin en gen NOD2).
La colitis ulcerosa est relacionada con el cromosoma 6p.
- Infecciosos: a pesar de ser una enfermedad inflamatoria,
hasta ahora no se ha identificado ningn agente etiolgico
Factores ambientales:
- Infeccin
- Dieta
- Frmacos
- Psicosociales
Definicin
La EII es un grupo de enfermedades que cursan con inflamacin del tubo digestivo y que agrupa a la enfermedad de Crohn
(EC), a la colitis ulcerosa (CU) y a la colitis indeterminada.
G e n e r a l
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
CRNICA
INTESTINAL (EICI)
C i r u g a
MUCOSA
SEROSA
Normal
ESTENOSIS
FIBROSAS
Muy raras
Frecuentes
FSTULAS
ESPONTNEAS
Casi nunca
Enterocutneas
o internas en un 10%
PSEUDOPLIPOS
Frecuentes
Raros
RIESGO DE
CNCER
Discretamente elevado
LESIONES
ANALES
10%
75%
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COLITIS ULCEROSA
ENFERMEDAD DE CROHN
INFLAMACIN
Mucosa y submucosa
(exc. en la CU fulminante)
Transmural
CONGESTIN
VASCULAR
Intensa
Moderada
HIPERPLASIA
LINFOIDE
FOCAL
Mucosa, submucosa,
serosa y tejidos periclicos
ABSCESOS
CRPTICOS
(NEUTRFILOS)
Muy frecuentes
Raros
METAPLASIA
CLS PANETH
(FONDO
CRIPTA)
Frecuente
Rara
GRANULOMAS
NO CASEIFICANTES
No
Pueden observarse
Muy raros
FIBROSIS
++
Complicaciones de la E.I.I.
Clnica
La presentacin clnica en ambas enfermedades viene muy
marcada por la localizacin.
SINTOMATOLOGA
COLITIS ULCEROSA
ENFERMEDAD DE CROHN
Dolor abdominal
Diarrea
+(tenesmo)
+++
+++
++
Fiebre
++
Prdida de peso
++
Masa palpable
++
Rectorragias
+++
Estenosis
Fstulas
COMPLICACIONES LOCALES
+
-
++
++
Abscesos
++
Megacolon txico
-/+
Malignizacin
-/+
Lesiones perianales
++
Hemorragia masiva
++
Megacolon txico
Es la dilatacin aguda del colon: el colon transverso mide ms
de 6-7 cm en la Rx simple de abdomen (MIR 00F, 10; MIR 99F,
21). La intensa inflamacin afecta al tono neuromuscular, lle-
D i g e s t i v o
vando a la dilatacin. Se puede desencadenar por inhibidores
de la motilidad (opiceos, anticolinrgicos), hipopotasemia o la
realizacin de un enema opaco o de una colonoscopia en
pleno brote agudo grave. Cursa con dolor abdominal, leo, distensin, signos de peritonismo y afectacin sistmica (fiebre,
taquicardia, shock). Elevada mortalidad por riesgo de perforacin. Tratamiento: nutricin parenteral, dosis altas de corticoides intravenosos y antibiticos. Monitorizacin estrecha clnico-analtico-radiolgica. Si no hay respuesta en 24-48 horas,
se hace proctocolectoma total de urgencia ya que la mortalidad puede ser superior al 30%.
Perforacin
Es la complicacin ms grave. Es ms frecuente en la C.U. (tanto
en el megacolon txico como en las formas graves sin megacolon) que en la EC (por fibrosis y engrosamiento de la pared).
Malignizacin (MIR 01, 3; MIR 01, 7; MIR 98, 16)
Mayor incidencia de carcinoma colorrectal que en la poblacin
general. Ms frecuente en C.U. que en E.C (en sta, puede
aparecer carcinoma colorrectal en las afectaciones colnicas y
carcinoma de intestino delgado en segmentos ileales aislados
por la ciruga o por fstulas enteroentricas). El cncer de colon
de la EII se diferencia del carcinoma de la poblacin normal por
tener una distribucin ms uniforme por todo el colon y por ser
ms frecuentemente multicntrico. Los factores de riesgo son
enfermedad extensa (pancolitis), de larga evolucin (mayor de
10 aos) o ausencia de remisiones con tratamiento. Se debe
hacer colonoscopia peridica (anual o bianual) en pacientes
con CU de ms de 10 aos de evolucin para descartar displasia y cncer.
Extraintestinales
Osteoarticulares
Existen en el 25% de los pacientes. Son ms frecuentes en la
EC que en la CU.
- Artritis perifrica (15-20%): es colitis dependiente, migratoria, afecta a las grandes articulaciones, no es deformante y
el factor reumatoide y el HLA-B27 suelen ser negativos. Es
mas frecuente cuando hay afectacin colnica que cuando se
compromete el intestino delgado. Rara vez anteceden a la clnica intestinal.
- Espondilitis anquilosante (5%). Es independiente de las
exacerbaciones y remisiones de la EII. Puede preceder en aos
a la enfermedad intestinal o persistir tras la remisin mdica
o quirrgica de sta. Existe una fuerte asociacin con HLA-B27.
- Sacroiletis. Predominio unilateral.
- Osteoporosis y Osteomalacia: en relacin frecuente con
el empleo de corticoides o con la malabsorcin de Ca y vitamina D.
C i r u g a
G e n e r a l
Dermatolgicas
Afectan al 15% de los pacientes con EII.
- Eritema nodoso: ms frecuente en mujeres y en la E.C. Se
localiza en piernas. Cura sin cicatrizacin. Su presentacin y
evolucin se relaciona con los brotes de actividad de la enfermedad intestinal (MIR 02, 4). Es la manifestacin cutnea
ms tpica.
- Pioderma gangrenoso: es ms frecuente en la C.U., pero
su curso es independiente de la actividad de la enfermedad
intestinal. Son ulceraciones relativamente indoloras, con
rodete perifrico edematoso-ciantico y puntos purulentos.
Puede dejar cicatriz. La localizacin ms frecuente es el tronco. Tratamiento: corticoides tpicos y antibiticos. Se han
descrito respuestas a las sulfonas y al infliximab.
- Aftas bucales y estomatitis aftosa: coincide con los brotes de EII, en especial, con la EC. Es la manifestacin cutnea
ms frecuente (si se considera una manifestacin cutnea y
no una manifestacin gastrointestinal de la EC).
Oculares
Son dependientes de la actividad de la enfermedad. Incluyen
las uvetis (la ms frecuente), conjuntivitis, epiescleritis e iritis. En casos refractarios, responden de manera espectacular a
la colectoma. La uvetis se asocia a HLA B27 y puede ser independiente de la actividad de la enfermedad.
Hepatobiliares (MIR 98, 1)
- Esteatosis heptica: es la ms frecuente de este grupo.
Ocurre por malnutricin, abuso de corticoides, etc.
- Colangitis esclerosante (MIR 07, 5): rara en el Crohn, ms
frecuente en la C.U. (5%) y en varones de menos de 45 aos.
No tiene relacin con la actividad intestinal, ni regresa con el
tratamiento. El riesgo de cncer de colon es mas frecuente en
CU asociadas con colangitis, as como de colangiocarcinoma.
- Pericolangitis: ms frecuente en E.C. Consiste en un
Infiltrado periportal y fibrosis periductal, habitualmente asintomtico. La analtica heptica es normal. Raramente progresa a cirrosis.
- Litiasis biliar: muy frecuente en la afectacin ileal de la EC
(35%), pero rara en la C.U. Son clculos de colesterol, que se
forman por la por interrupcin de la circulacin enteroheptica de las sales biliares.
- Colangiocarcinoma: aparece en el 1% de los casos de
larga evolucin. Es ms frecuente en C.U. La mayora asientan sobre colangitis esclerosante primaria.
Urolgicas
La litiasis renal es de 2 a 10 veces ms frecuente que en la
poblacin general. La ms frecuente es la litiasis rica (por prdida de lquidos y bicarbonato por la diarrea). En E.C. es tpica
la litasis oxlica, aunque menos frecuente que la rica.
Tambin se puede ver en la E.C. la amiloidosis renal.
Vasculares y hematolgicas
- TVP (trombosis venosa profunda) y/o TEP (tromboembolismo pulmonar) en el 5% de los pacientes, justificado por existir una situacin de hipercoagulabilidad. Es ms frecuente en
C.U.
- Anemia hemoltica autoinmune Coombs por autoanticuerpos calientes.
- Anemia de origen multifactorial (por la inflamacin, por
dficit de B12, cido flico, hierro, etc.).
Otras
Cualquier tipo de alteraciones nutricionales y metablicas, las
derivadas del tratamiento farmacolgico, etc.
Diagnstico
El diagnstico se alcanza por la suma de criterios clnicos,
radiolgicos, endoscpicos y anatomopatolgicos (aunque no
todos tienen que estar presentes). Para el diagnstico se utiliza
principalmente la colonoscopia con toma de biopsias y el trnsito intestinal baritado. Para la evaluacin de complicaciones
] ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA INTESTINAL (EICI) [ 57
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RADIOLOGA
COLONOSCOPIA
COLITIS ULCEROSA
ENFERMEDAD DE CROHN
Afectacin continua,
con lceras, pseudoplipos,
acortamiento, rigidez,
prdida de haustracin
(tubo de plomo)
Afectacin discontinua,
con lceras serpiginosas,
patrn mucoso en empedrado,
estenosis (signo de la cuerda),
con dilatacin preanastomtica
y fistulizacin
Aftas,
Mucosa friable, hipermica,
con prdida del patrn vascular, lceras longitudinales profundas,
sobre mucosa de apariencia normal
lceras superficiales,
Empedrado
exudados de moco y sangre
fractarios.
- Anti-citokinas (anti-factor de necrosis tumoral o anti-TNF).
El infliximab es til para la EC en dos situaciones: fstulas
rebeldes al tratamiento (antibiticos, drenaje e inmunosupresores) y brote refractario a frmacos convencionales (corticoides e inmunosupresores) (MIR 03, 6).
Tratamiento de los brotes
Brote leve
- Tratamiento oral: aminosalicilatos (no es imprescindible en
las proctitis).
- Tratamiento tpico: corticoides o aminosalicilatos tpicos
(supositorios, espuma o enema dependiendo de la localizacin y tolerancia).
Brote moderado
- Tratamiento oral: corticoides + aminosalicilatos.
- Tratamiento tpico: como en el brote leve.
Brote agudo grave
- Ingreso hospitalario y dieta absoluta, para conseguir reposo
intestinal.
- Corticoides intravenosos (1 mg/kg/da intravenoso de metilprednisolona). En cuanto mejore se pasan a va oral.
- Antibiticos: pueden ser tiles.
- Inmunosupresores: se usan en los casos que no ceden a las
medidas anteriores (se comienza con ciclosporina y posteriormente se sustituye por azatioprina) (MIR 06, 7).
- Ciruga: en casos refractarios a tratamiento mdico.
Tratamiento
Frmacos disponibles
- Aminosalicilatos: sulfasalazina (muchos efectos secundarios), mesalazina (o mesalamina), olsalazina. Actan en
leon terminal y sobre todo a nivel colnico. Presentacin:
oral, enemas, espuma o supositorios (segn la extensin y
localizacin de la enfermedad). Indicados en brotes agudos
de CU y EC y como tratamiento de mantenimiento. Tambin
en la profilaxis de recurrencias postquirrgicas en la EC. No
son muy potentes, por lo que no estn indicados en las formas graves de la enfermedad.
- Corticoides: prednisona, metilprednisolona, budesonida,
etc. Intravenosos, orales o tpicos (para localizaciones distales). Ms potentes que los aminosalicilatos para controlar el
brote, aunque con muchos efectos secundarios. No sirven
como tratamiento de mantenimiento (no evitan las recadas
ni alteran la historia natural).
- Antibiticos: metronidazol y ciprofloxacino. Indicados en
casos de afectacin colnica y en fstulas perianales.
- Inmunosupresores: ciclosporina, azatioprina (y su metabolito heptico 6-mercaptopurina) y metotrexate (ste muy
poco utilizado). La azatioprina y el metotrexate estn indicados en formas crtico-resistentes o crtico-refractarias y
como tratamiento de mantenimiento (cuando fracasan los
aminosalicilatos). Con la azatioprina se ha descrito leucopenia, pancreatitis, reacciones alrgicas y hepatitis. Se necesitan
de 3 a 6 meses para lograr que se produzca la respuesta clnica, por ello, en pacientes corticorefractarios se trata el brote
primero con ciclosporina i.v. que acta rpidamente y una vez
controlado, se pasa a azatioprina de mantenimiento. Por
tanto, la ciclosporina se reserva para brotes graves corticorre-
Ciruga urgente de la CU
Ciruga programada de la CU
Se operan el 25% de los casos y cuando se hace suele ser curativa (colectoma).
D i g e s t i v o
Indicaciones de ciruga urgente: hemorragia masiva, megacolon txico que no responde en 24-48 h, perforacin, brote
grave no controlado. Tcnica: colectoma total con ileostoma.
Indicaciones de ciruga programada: complicaciones del tratamiento mdico, retraso crecimiento en nios, complicaciones
extraintestinales de difcil manejo, neoplasia o displasia grave.
La mejor tcnica en la actualidad es la proctocolectoma total
con anastomosis leoanal, conservando el esfnter anal. Es preciso resecar la mucosa del mun para evitar recidivas, y practicando un reservorio anal en J.
C i r u g a
TEMA 21
G e n e r a l
SNDROME DE
INTESTINO
IRRITABLE
ENFOQUE MIR
Aunque no era nada preguntado hasta hace pocos aos, ltimamente se est poniendo de moda.
Concepto y epidemiologa
Es una enfermedad del tubo digestivo sin lesiones estructurales en el mismo que cursa con dolor abdominal y alteraciones
en el ritmo intestinal. Es la enfermedad del aparato intestinal
ms frecuente. Prevalencia: 5-20% de la poblacin general.
Suele afectar a adultos, y en especial a las mujeres.
Antiguamente llamado colon irritable, pero la alteracin funcional no se limita al colon.
Etiopatogenia
Desconocida. Se sugiere una combinacin de alteraciones en la
motilidad intestinal, hipersensibilidad visceral y factores psicolgicos ("percepcin anormal de fenmenos fisiolgicos normales").
Clnica
Figura 7. Biopsia operatoria de colitis ulcerosa.
Enfermedad de Crohn
La ciruga en la E.C. nunca es curativa. Se realiza con ms frecuencia que en la C.U. (en un 75%), recidivando en el 75% de
los casos.
Est indicada en: complicaciones (fstulas, abscesos, obstrucciones por estenosis [es la indicacin ms frecuente]), hemorragia, perforacin o fracaso del tratamiento mdico. Se tiende
a hacer la mnima reseccin eficaz posible, al contrario que en
C.U.:
- Reseccin del segmento y anastomosis trmino terminal.
- Estricturoplastia o plastia de las estrecheces, haciendo una
incisin longitudinal de la estenosis, y posterior reconstruccin transversal, evitando as las resecciones.
Diagnstico (MIR 06, 1; MIR 04, 183; MIR 99F, 4; MIR 97, 84)
EII y embarazo
No se afecta la fertilidad. Durante el embarazo, puede mejorar,
empeorar o quedarse igual la enfermedad (1/3 cada uno). Se
pueden usar aminosalicilatos y corticoides.
Frmacos contraindicados en el embarazo: inmunosupresores,
metronidazol (MIR 00F, 12).
CRITERIOS DE ROMA II
Dolor o malestar abdominal durante al menos 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en el ltimo ao con dos de las 3 caractersticas
siguientes:
- Alivio con la defecacin y/o
- Inicio asociado a un cambio en la frecuencia defecatoria y/o
- Aparicin asociada a un cambio en la consistencia de las heces
Los siguientes cambios apoyan el diagnstico de SII:
- Alteracin en la frecuencia defecatoria (>3 depos/da o <3 depos/sem)
- Alteracin en la consistencia de las heces (caprinas/duras o blandas/
lquidas)
- Alteracin en la emisin de las heces (con urgencia, esfuerzo, sensacin
evacuacin incompleta)
- Emisin de moco
- Meteorismo o distensin abdominal
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Tratamiento
- Buena relacin mdico-enfermo: lo primordial.
- Tratamiento diettico: dieta rica en fibra, evitar alimentos
que le produzcan sntomas.
- Frmacos:
Espasmolticos: anticolinrgicos (mebeverina), bromuro de
octilonio, bromuro de pinaverio.
Laxantes osmticos (aumentan volumen fecal).
Antidiarreicos si precisan (loperamida, difenoxilato) (MIR
97, 84).
Antidepresivos tricclicos a dosis bajas (amitriptilina): disminuyen la sensibilidad visceral.
Ansiolticos (benzodiacepinas).
En investigacin: agonistas receptores kappa opiceos
(fedotocina), y antagonistas de receptores 5-HT4 (serotoninrgicos, como el alosetrn).
TEMA 22
TUMORES DEL
INTESTINO
DELGADO Y
GRUESO
ENFOQUE MIR
Tratamiento
Todo plipo debe ser extirpado. Si tiene menos de 2-3 cm,
mediante endoscopia, y si son mayores, mediante ciruga.
- Benignos: polipectoma y colonoscopia cada 3-5 aos; si no
es posible su extirpacin endoscpica por ser su tamao
demasiado grande o su nmero excesivamente elevado se
recurre a ciruga (MIR 08, 8; MIR 00, 158).
- Malignos: ciruga; en ocasiones, la extirpacin de un adenoma velloso con displasia grave o carcinoma in situ puede ser
curativa si endoscpicamente se ha resecado todo el plipo y
la displasia estaba limitada a la cabeza del mismo (MIR 01, 9).
Plipos no neoplsicos
- Hiperplsicos: los ms frecuentes. Generalmente son ssiles, pequeos y se localizan en recto o sigma distal. No tienen
capacidad de malignizacin (MIR 01, 229). No sera necesaria su extirpacin sistemtica, pero si no se hace y no se analizan, no se sabr que son hiperplsicos.
- Inflamatorios: regenerativos tras EII (enfermedad inflamatoria intestinal).
- Hamartomatosos o juveniles: polipectoma endoscpica
sin seguimiento posterior.
22.2.- Sndromes de plipos gastrointestinales (cncer asociado a poliposis) (MIR 00, 166; MIR 98, 245;
MIR 98F, 20)
(Ver tabla 1).
En las poliposis con plipos adenomatosos: colectoma
total profilctica con mucosectoma rectal y anastomosis leo
anal con reservorio ileal (J, S, W, etc.). Excepcin: en los rectos
en los que se hallen menos de 20 plipos se puede dejar el
recto y controlarlo con rectoscopia peridica. En el caso de los
nios, se prefiere esperar a los 18 aos para la colectoma.
En este captulo comenzaremos por describir los plipos gastrointestinales y las poliposis, para pasar luego al cncer colorrectal. Los tumores de intestino delgado, por su menor importancia, se estudiaran al final del captulo.
Semipediculado
Pediculado
Sndrome de Lynch
Herencia autosmica dominante con penetrancia alta.
Mutacin en gen hMSH2 (crom 2) (MIR 06, 136) y gen hMLH1
(crom 3), que afectan a la reparacin del DNA. Existen tambin
otras mutaciones.
Edad de aparicin habitual: 40 aos. Localizacin proximal al
ngulo esplnico. Pueden ser mltiples, sincrnicos o no.
D i g e s t i v o
C i r u g a
HAMARTONAS
ADENOMAS
HERENCIA
G e n e r a l
POLIPOSIS
ADENOMATOSA
FAMILIAR
SNDROME DE
GARDNER
SNDROME DE
TURCOT
SNDROME DE
PEUTZ-JEGHERS
POLIPOSIS
JUVENIL
ENFERMEDAD
DE
COWDEN
NEUROFIBROMATOSIS
SNDROME DE
CRONKHITECANAD
HAD
Gen APC (crom 5)
HAD
Gen APC (crom 5)
HAR
HAD
HAD
HAD
No hereditario
- Cientos o miles
- Igual que la PAF
<1 cm
- Ssiles o
pediculados
PLIPOS
- Tubulares,
vellosos y mixtos
- Loc. en colon y
recto
- Plipos comienzan
a los 15 aos
Cncer a los
40 aos
- Carcinomas
periampulares
(2 causa de
TUMOmuerte)
RES
- Tumores
desmoides
(3 causa muerte)
- Otros: cncer de
tiroides, cncer de
pncreas (MIR
07, 20)
- <95% Cncer
colorrectal
- Riesgo de cncer
pancreatoduodenal (ampular),
tiroides y rin
- Tum. desmoides
- Osteomas
mandibulares
- Plipos en tubo
digestivo alto
- Hipertrofia
epitelio
pigmentario
MANIretina (alto
FESTAvalor predictivo
CIONES
screening)
EXTRACOLNICAS
- Osteoma de
crneo, mandbula y huesos
largos
- Alteraciones
dentales
- Tumores
desmoides
(mesenquimales)
de partes blandas
(fibromas,
lipomas)
- Quistes
epidermoides,
sebceos,
ovricos, renales
- Hipertrofia epit.
pig. retina
SCREE- - Colonoscopia
NING - Estudio ocular
FAMI- - Gen APC
LIARES
- En estmago,
I.D., colon y
recto
- Nios
- Loc.: estmago,
colon, recto
- Loc.: desde
esfago hasta
recto
- Loc.: estmago,
I.D., colon
- Cncer colorrectal
- Tumores
malignos SNC
- Cncer colon a
los 50 aos
- Tumores ovario
y testculo
- Cncer mama,
pncreas, biliares
- Cncer colon
- Cncer mama,
tiroides, ovario
- Neurofibrosarcomas
gastrointestinales
- Cncer colon
- Pigmentacin
periorificial
piel y mucosas
- Plipos benignos
nariz, bronquios,
vejiga, etc.
- Anomalas
congnitas
- Hamartomas
orocutneos
(triquilemomas,
papilomas)
- Enfermedad
fibroqustica
- Bocio
- Plipos
gastrointestinales
- Mioma uterino
- Lipomas
- Neurofibromas
- Manchas caf
con leche
- Ndulos de Lisch
- Onicodistrofia
- Alopecia
- Hiperpigmentacin
- Malabsorcin,
enteropata
- Colonoscopia
- Trnsito
- Eco genital
- Colonoscopia
- Trnsito
- Colonoscopia
- TAC/RM SNC
Criterios diagnsticos
- Uno o ms casos en la misma familia con cncer colorrectal
antes de los 50 aos.
- Tres o ms familiares con cncer colorrectal (al menos uno
de primer grado).
- Afecta al menos a dos generaciones consecutivas.
Sndrome de Muir-Torre
Screening
Colonoscopia (familiares primer grado) a partir de los 25 aos
o bien 5 aos antes de la aparicin del cncer del familiar ms
joven.
Tratamiento
Colectoma si se detecta el cncer colorrectal.
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Anatoma patolgica
Diagnstico
Estadiaje
La clasificacin ms utilizada es la clasificacin de Dukes
modificada por Astler-Coller (la TNM no la ha superado):
- A: limitado a mucosa.
- B1: penetra parcialmente en la muscular propia (o muscular)
pero sin traspasarla. Ganglios no afectos.
- B2: atraviesa toda muscular propia y puede llegar hasta
serosa. Sin ganglios.
- B3: afecta a rganos contiguos sin afectar ganglios regionales.
- C1: como B1, pero con metstasis ganglionares.
- C2: como B2, pero con metstasis ganglionares.
- C3: similar a B3 pero con afectacin de ganglios.
- D: metstasis a distancia.
Ganglios
Vaso sanguneo
Muscularis propia
Submucosa
Muscularis mucosa
Mucosa
Clnica
Tiempo de duplicacin del tumor de aproximadamente 2 aos.
Sntomas de presentacin: mayores de 50 aos. Clnica depende de la localizacin:
- Recto-sigma: rectorragia, hematoquecia, heces acintadas,
tenesmo. Obstruccin.
- Colon izquierdo: cambios en los hbitos intestinales (habi-
Figura 3. A. Enema opaco en cncer de colon, mostrando imagen caracterstica B. Imagen en corazn de manzana, provocada por una neoplasia de sigma
estenosante.
Tratamiento
Ciruga
Es el nico tratamiento curativo. Consiste en la reseccin del
tumor + mrgenes de seguridad + ganglios de la zona. El tipo
de reseccin anatmica que se debe hacer depende de la localizacin del tumor y no de su estadio (MIR 02, 17).
- Ciego o colon ascendente: hemicolectoma derecha.
Anastomosis de leon con colon restante (MIR).
- Colon transverso proximal: hemicolectoma derecha
ampliada (hasta cerca del ngulo esplnico). Anastomosis del
leon terminal al colon restante.
- ngulo esplnico y colon descendente: hemicolectoma
izquierda. Anastomosis trmino-terminal de transverso con
recto (colorrectal).
- Unin rectosigmoidea: reseccin segmentaria (sigmoidectoma ms anastomosis termino-terminal).
- Recto: tercio superior (a ms de 12 cm de ano): reseccin
anterior con anastomosis coloanal. Tercio medio (entre 12 y
7 cm): reseccin anterior baja. Tercio inferior (menos de 7 cm
de margen anal): amputacin abdominoperineal de Miles
(extirpacin de sigma, recto, esfnteres y ano) con colostoma
permanente (MIR).
D i g e s t i v o
Operaciones paliativas: extirpacin de masa tumoral y derivacin de las heces (ostomas).
Operaciones urgentes:
- Obstruccin: reseccin primaria con anastomosis si es posible. Si no, en dos tiempos (operacin de Hartmann).
- Perforacin: reseccin tumoral y operacin de Hartmann (MIR).
Pacientes con metstasis hepticas aisladas (3 o menos
metstasis sin afectacin de otros rganos) y pequeas (<4
cm): metastasectoma. Puede prolongar la supervivencia
(supervivencia a los 5 aos tras ciruga radical: 30-50%) (MIR
04, 251). Las metstasis pulmonares aisladas tambin pueden
ser extirpadas.
Recientemente: prtesis endoscpicas en pacientes inoperables con obstruccin de colon izquierdo.
Radioterapia
Localizacin pelviana (recto y sigma distal) a partir de estadios
B2. Preoperatoria (para disminuir masa tumoral y ser menos
agresivos en la ciruga) o postoperatoria (para disminuir la recurrencia). No aumenta la supervivencia.
Quimioterapia
5-fluoruracilo ms levamisol o cido folnico a partir de estadios
B2 inclusive (MIR 04, 251). Aumenta la supervivencia. Tambin
de forma paliativa en cnceres muy avanzados. Recientemente:
irinotecn (CPT-11) y oxaliplatino (MIR 02, 17).
Pronstico
Segn el estadio de Dukes. A los 5 aos: A: 90%; B: 75%; C:
40%; D: 5%. Otros factores de mal pronstico: tumores poco
diferenciados en la histologa, con aneuploidas o con delecciones cromosmicas; invasin vascular, perforacin, CEA >5
ng/ml. El tamao no influye.
Seguimiento mediante determinacin de CEA (cada 3 meses; si
se eleva, buscar recurrencias o metstasis) y colonoscopia al
ao de la ciruga y posteriormente bianual (MIR 97, 95; MIR
97F, 235). Hacer ECO o TAC abdominoplvico al menos una
vez tras la intervencin para buscar metstasis hepticas.
C i r u g a
G e n e r a l
Adenocarcinoma
Es el ms frecuente. Su localizacin principal es el duodeno
(40%) y el yeyuno (38%). Ms frecuente en la EII, la poliposis
colnica familiar y el sndrome de Gardner. Metastatiza en el
hgado, pulmn y huesos.
Clnica
Obstruccin intestinal, hemorragia, dolor y masa abdominal.
Diagnstico
Con endoscopia (enteroscopia, doble baln, cpsula endoscpica) y biopsia.
Tratamiento
Quirrgico (20% de supervivencia a los 5 aos).
Sarcoma
Frecuencia aproximada del 20%. El ms frecuente es el leiomiosarcoma. Sntoma predominante: dolor abdominal tipo
clico y hemorragia digestiva o anemia crnica.
Tratamiento
Quirrgico.
Se denominan tumores GISTs a los tumores del estroma gastrointestinal (leiomiosarcomas, fibrosarcomas,..) y se caracterizan por expresar c-kit (CD 117), lo que ha permitido que se
cree un frmaco (el imatinib) que inhibiendo una tirosinquinasa es altamente eficaz en su tratamiento (MIR 08, 233). Los
tumores GANTs son los tumores del sistema nervioso autnomo del intestino.
Linfoma
5% de todos los linfomas y 25% de los tumores malignos de
intestino delgado.
Existen dos tipos:
- Linfoma occidental: localizado en leon. Afecta preferentemente a nios y a mayores de 60 aos.
- Linfoma tipo mediterrneo (enfermedad de Seligman o
de las cadenas pesadas): frecuente historia previa de parasitosis o infecciones intestinales. Mayor frecuencia en judos de
origen mediterrneo de alrededor de 20 aos. Clnica tpica
de diarrea crnica con esteatorrea asociada a vmitos.
Presencia de una IgA anormal (con una cadena ligera menos).
Tumores benignos
Son ms frecuentes durante el quinto o sexto decenio de la
vida y aparecen preferentemente en los segmentos distales del
intestino. Los ms frecuentes son los adenomas (29%), leiomiomas (26%), hemangiomas (17%), linfangiomas (12%) y
fibromas (9%). Los que provocan sntomas con ms frecuencia
son los leiomiomas. Si se operan, es porque sangran (indicacin ms frecuente) o porque provocan oclusin o dolor abdominal crnico (MIR 97, 82).
Tumores malignos
Muy poco frecuentes, pero se ven con ms frecuencia en
pacientes con SIDA, EII o espre celaco. Destacan:
Tumores metastsicos
Poco frecuentes. Cncer de crvix y melanoma.
Tumor carcinoide
Aproximadamente representan el 30% de los tumores malignos de intestino delgado. Su mayor frecuencia se presenta en
pacientes de alrededor de los 60 aos. Su incidencia es mayor
en mujeres. Se origina a partir de las clulas enterocromafines
del tubo digestivo.
Localizacin
Apndice (40%); intestino delgado (26%); pulmn/esfago
(2%). En intestino delgado la mayora se localizan en leon
(85%). Se diseminan de forma local o por va hematgena;
esta ltima depende de:
- Su localizacin: los de leon y colon son los ms agresivos
(40-70% de metstasis). En apndice suelen comportarse
como benignos.
- Tamao: ms probabilidades de diseminacin hematgena
si mayores de 2 cm.
- Nivel de invasin tisular.
- Grado de diferenciacin.
Clnica
Sndrome carcinoide debido a la liberacin de sustancias
(serotonina, calicrena, prostanglandinas, VIP). Para que se produzca son necesarias grandes cantidades de serotonina que
sobrepasen la capacidad metablica del hgado (metstasis
hepticas). Este sndrome incluye rubefaccin facial (95%), diarrea secretora (80%), cardiopata valvular derecha (40%),
] TUMORES DEL INTESTINO DELGADO Y GRUESO [ 63
Manual A Mir
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telangiectasias, broncoespasmo, hipotensin, dolor abdominal, dermatosis pelagroide (por utilizacin excesiva del triptfano, precusor de la serotonina); en algunos casos, fibrosis cardaca y/o peritoneal.
Diagnstico
Trnsito GI, enema opaco, TAC, ecografa abdominal.
Determinacin de 5-hidroxiindolactico (5-HIIA) en orina de 24
horas (diagnstico si mayor a 30 mg).
Tratamiento
Reseccin si el tumor es resecable. Poliquimioterapia.
Octretido para sndrome carcinoide.
TEMA 23
ANATOMA Y
FISIOLOGA
PANCRETICAS.
PRUEBAS
DIAGNSTICAS
ENFOQUE MIR
Secrecin enzimtica
- Proteolticas; endopeptidasas (tripsina y quimotripsina);
exopeptidasas (carboxipeptidasas y aminopeptidasas) y elastasa, son las encargadas de desdoblar las protenas en polipptidos, dipptidos y aminocidos (los dipeptidos y polipp-
tidos sern hidrolizados del todo por las peptidasas intestinales). Son secretadas en forma inactiva como cimgenos; la
enteroquinasa (enzima duodenal) activa al tripsingeno en
tripsina. La tripsina, a su vez, activa al resto de cimgenos inactivos.
- Lipolticas (lipasa, fosfolipasa A y colesterol esterasa), desdoblan los lpidos.
- Amilasa, hidroliza los polisacridos (almidn) en oligosacridos y los disacridos en maltosa.
D i g e s t i v o
niveles sricos indicara insuficiencia pancretica.
Tcnicas morfolgicas
- Radiografa simple de abdomen: en pancreatitis agudas:
leo segmentario. En las pancreatitis crnicas: calcificaciones
pancreticas.
- Radiografa baritada: compresiones gstricas y en el
marco duodenal, sin diferenciar etiologa.
- Ecografa abdominal: primera exploracin a realizar, por
su sencillez y disponibilidad, permite observar edema, inflamacin, pseudoquistes, masas, etc. El gas intestinal puede
dificultar la exploracin.
- Tomografa computarizada (TC). Es la tcnica de eleccin. Tanto en pancreatitis agudas, como en las crnicas y ante
sospecha de neoplasias.
- Angiografa selectiva: sospecha de tumor de clulas de
los islotes y antes de reseccin pancretica o duodenal.
- Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE): estudio de conductos biliares y pancreticos.
- Biopsia percutnea con aguja fina, dirigida por ecografa
o TC. Gran rendimiento; evita la laparotoma.
- Ecoendoscopia.
C i r u g a
G e n e r a l
Anatoma patolgica
- Pancreatitis edematosa-intersticial: son las ms frecuentes, las ms benignas. La glndula se encuentra tumefacta y
brillante, con congestin vascular, edema e infiltrado de PMN
(fundamentalmente interlobulillar).
- Pancreatitis necrotizante: existen adems reas hemorrgicas y necrticas, con necrosis grasa que puede afectar serosas, tejido celular subcutneo, mdula sea y articulaciones.
Patogenia
Autodigestin por las enzimas proteolticas que se activan en el
pncreas, en lugar de hacerlo en la luz intestinal, digiriendo las
membranas celulares y produciendo proteolisis, edema, hemorragia y necrosis.
Clnica
Dolor abdominal: brusco, de intensidad creciente en epigastrio con irradiacin hacia ambos hipocondrios y como una
pualada hacia la espalda, relacionado con la ingesta (comida,
alcohol y frmacos). Mejora con la flexin del tronco hacia adelante. En contadas ocasiones la pancreatitis puede ser indolora.
Nuseas y vmitos: normalmente alimentarios o biliosos.
Distensin abdominal: paresia intestinal, que se acompaa
de falta de emisin de heces y gases, con ausencia de los ruidos hidroareos.
En pancreatitis graves: fiebre (por reabsorcin de los exudados y/o sobreinfeccin), shock (hipovolemia, por vasodilatacin perifrica y/o aumento de la permeabilidad, debido al
efecto sistmico de las enzimas proteolticas y lipolticas).
Ascitis: suele ser serofibrinosa, aunque puede llegar a ser hemorrgica; esta ltima situacin es indicacin de ciruga temprana.
En pancreatitis necrotizante, al producirse la infiltracin sangunea del epiplon menor y del ligamento redondo, se produce una coloracin azulada periumbilical (signo de Cullen) y/o
en los flancos (signo de Grey-Turner).
Necrosis de la grasa subcutnea, que produce ndulos eritematosos parecidos a un eritema nodoso.
Derrame pleural y atelectasias (ms frecuente el izquierdo).
Etiologa
Diagnstico
TEMA 24
PANCREATITIS
AGUDA
ENFOQUE MIR
La pancreatitis aguda es lo ms preguntado del tema de pncreas (ms que la pancreatitis crnica y los tumores pancreticos). Es importante el pronstico y las complicaciones.
Concepto y epidemiologa
Diagnstico diferencial
lcera penetrada o perforada, colecistitis, clico biliar, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, aneurisma disecante de
aorta, neumona, cetoacidosis diabtica, etc.
Sistemtico de sangre
Leucocitosis con neutrofilia, como fenmeno reactivo.
Hemoconcentracin e hipernatremia por deshidratacin al
aumentar el tercer espacio. Hipocalcemia, que se produce,
fundamentalmente, por saponificacin intraperitoneal del calcio y/o alteracin de la respuesta de las paratiroides. Puede
aumentar la bilirrubina y/o las transaminasas por compromiso
del drenaje de la bilis (clculo impactado) o por el propio
edema pancretico que comprime el coldoco.
Enzimas pancreticas
- Amilasa: si es mayor de 600 UI/mL se considera sugestiva,
mientras que cifras superiores a 1000 UI/mL son prcticamente diagnsticas. Adems, se eleva en abdmenes agudos
no pancreticos (37%). Como consecuencia de la lesin
tubular renal, la amilasuria persiste ms que la amilasemia
(ver tabla de causas de hiperamilasemia e hiperamilasuria). El
aumento de amilasa no es proporcional a la gravedad de la
pancreatitis (MIR 00F, 23).
] PANCREATITIS AGUDA [ 65
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sospecha un clculo enclavado en la papila de Vater (elevacin de BR, transaminasas o pruebas de imagen), para realizacin de esfinterotoma y liberacin del clculo en las primeras 72 horas.
Pronstico
Se utilizan los criterios pronsticos de Ransom (MIR 02, 14).
La amilasemia no tiene valor pronstico.
AL INGRESO
- Edad >55 aos
- Leucos >16000/ml
- Hiperglucemia >200 mg/dl
- LDH >350 UI/l
- GOT (AST) >250 UI/l
A LAS 48 HORAS
- Descenso Hto >10%
- Aumento del BUN >5 mg/dl (urea)
- Calcio <8 mg/dl
- PaO2 <60 mmHg
(insuficiencia respiratoria)
- Dficit de lquidos >4 litros
- Albmina <3,2 g/dl
- Dficit de bases >4 mEq/l (acidosis)
CAUSAS NO
PANCRETICAS
OTRAS
LESIONES
ABDOMINALES
Tratamiento
Tabla 1. Causas de hiperamilasemia (MIR 05, 15; MIR 97, 88).
Pruebas de imagen
(No necesarias para el diagnstico de pancreatitis aguda, que
se hace con clnica y analtica)
- Radiografa simple de abdomen: imgenes clcicas en
hipocondrio derecho en las pancreatitis de origen biliar, en
rea pancretica (L1-L2) sobre una pancreatitis crnica. Asa
centinela o leo difuso por atona gstrica y del intestino delgado.
- Radiografa simple de trax: se puede observar derrame
pleural y atelectasias laminares en hemitrax izquierdo.
- Ecografa: edema y aumento del tamao pancretico.
Detecta complicaciones locales. Primera prueba a realizar
para buscar etiologa (detecta posible origen biliar. Ms barato y disponible que TC abdominal).
- TC abdominal: la mejor exploracin para pncreas (MIR
00F, 22). Es ms sensible y especfico en las complicaciones
tempranas, informa sobre la gravedad de la pancreatitis
(necrosis, reas hemorrgicas) y sobre su posible morbimortalidad (TC abdominal con contraste intravenoso: indicada a
partir de las 48 horas ante la mala evolucin de un paciente
con pancreatitis, para descartar complicaciones, en pacientes
con criterios de gravedad). La TC permite guiar una puncinaspiracin hacia colecciones pancreticas o peripancreticas
para ver si estn infectadas.
- ColangioRM: til para buscar coledocolitiasis (mejor que ECO).
- Ultrasonografa endoscpica (ecoendoscopia): tambin
til para buscar coledocolitiasis con sensibilidad y especificidad cercanas al 100%.
- Colangiopancreatografa retrgrada (CPRE): cuando se
66 ] PANCREATITIS AGUDA [
Las pancreatitis requieren siempre hospitalizacin. En la mayora de casos son leves y slo requieren una semana de ingreso.
Globalmente, la pancreatitis aguda tiene una mortalidad del
10%. La pancreatitis complicada, ms.
Tratamiento mdico
Control de constantes (pulso, tensin arterial, temperatura,
etc.) y diuresis, para mantener el estado hemodinmico y un
balance hidroelectroltico adecuado. Dieta absoluta para dejar
a la glndula en reposo, inhibiendo la secrecin (MIR 05, 14).
Sonda nasogstrica, si leo y/o vmitos.
Sueroterapia (abundantes lquidos para evitar la deshidratacin) + analgsicos + antiemticos.
Tratamiento antibitico profilctico: no est demostrado que
aporte ventajas. S en el caso de tratarse de una pancreatitis
grave necrotizante (para evitar la infeccin de la necrosis) y
como tratamiento en caso de que se infecte, asociado a ciruga (MIR 03, 4).
En el caso de pancreatitis aguda grave de origen biliar: CPRE +
esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculos en las primeras 72 horas (MIR 98F, 6).
Ante un paciente con una pancreatitis aguda y shock sptico, lo ms probable es que nos encontremos ante una pancreatitis necrotico-hemorrgica grave que se ha infectado. En
estos caso, antes de realizar ninguna otra opcin teraputica,
daremos de forma emprica tratamiento con imipenem. A continuacin procederemos a hacer una puncin del pncreas con
aguja fina y cultivo (MIR 08, 16). Si el cultivo resultara negativo seguiremos con la profilaxis con imipenem y si es positivo
D i g e s t i v o
remitiremos al paciente a ciruga para que desbriden el tejido
necrtico e infectado (MIR 08, 19) y seguiremos el tratamiento con imipenem.
Tratamiento quirrgico
Habitualmente el tratamiento de la pancreatitis es mdico.
Ciruga urgente: duda diagnstica en el abdomen agudo.
Ciruga temprana: drenaje de una necrosis infectada (necrosectoma), demostrada por cultivo o gram de muestra extrada
(MIR 08, 19) por PAAF guiada por TAC.
Ciruga electiva: sobre la etiologa (litiasis, microlitiasis, hiperparatiroidismo, etc.). Sobre las complicaciones (drenaje de un
pseudoquiste, un absceso, etc.).
Complicaciones
Sistmicas
Se producen en las dos primeras semanas.
- Shock hipovolmico, por el lquido atrapado en el tercer
espacio (peritoneo y/o retroperitoneo).
- Insuficiencia respiratoria, distress respiratorio del adulto.
- Hemorragia digestiva alta por gastroduodenitis difusa,
Mallory-Weiss, lceras de estrs, etc.
- Insuficiencia renal aguda, necrosis tubular prerrenal.
- Necrosis grasa (piel, hueso).
- CID (coagulacin intravascular diseminada).
- Hepatobiliares, obstruccin por clculo.
- Cardacas, edema pulmonar, arritmias por alteraciones hidroelectrolticas.
- Sepsis -causa ms frecuente de muerte-, suele ocurrir despus del sptimo da de evolucin.
- Retinopata de Purtcher: prdida sbita de la visin, fondo
de ojos con manchas algodonosas y hemorrgicas circunscritas a la papila y a la mcula por obstruccin de la arteria retiniana posterior por granulocitos agregados. Rara.
Locales
Se producen entre la segunda y cuarta semana.
Pseudoquiste pancretico
Es la complicacin ms frecuente de la pancreatitis aguda
(15%); pueden ser nicos o mltiples. Consiste en una coleccin lquida rica en enzimas pancreticas limitado por estructuras adyacentes. La mayora se localizan en la cola pancretica.
Se sospecha siempre que una pancreatitis no mejora en una
semana, produciendo dolor por presin a estructuras vecinas.
Habitualmente provoca elevacin de amilasa. En el 40% evolucionan hacia la resolucin espontnea. Tambin pueden
romperse, abscesificarse y/o producir una hemorragia (raro).
Diagnstico: TAC (eleccin), ECO.
Manejo: ecografas seriadas y actitud expectante si asintomtico y tamao <6 cm. Si un pseudoquiste persiste y es >6 cm a
las 6 semanas, debe realizarse PAAF por TAC o ecoendoscopia
(MIR 07, 15; 00, 172). Tambin si se complica (independientemente del tamao). Opciones: puncin-drenaje percutnea
(inconveniente: se forma una fstula pancretica a piel) o bien
endoscpica. Ciruga: cistogastrostoma, cistoduodenostoma
o cistoyeyunostoma en Y de Roux (eleccin), segn donde se
localice el pseudoquiste en el raro caso de complicaciones. La
reseccin del quiste se reserva para los localizados en la cola
del pncreas (MIR 99, 53).
Flemn pancretico
Infeccin de una necrosis pancretica (ocurre en el 50% casos).
Clnicamente el paciente no evoluciona bien (ver Clnica del
Absceso Pancretico). Diagnstico: PAAF dirigida por TAC y
tincin Gram y cultivo del material obtenido. Tratamiento quirrgico (necrosectoma) y desbridamiento.
Absceso pancretico
Flemn infectado que se abscesifica o bien se infecta un pseudoquiste (4% casos) Etiologa: E. coli, Enterobacter, Proteus y
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G e n e r a l
TEMA 25
PANCREATITIS
CRNICA
Concepto
Inflamacin crnica del pncreas que origina un deterioro progresivo e irreversible de la anatoma y de las funciones exocrinas y endocrinas del pncreas. Pueden presentarse brotes de
inflamacin aguda sobre un pncreas previamente lesionado,
lo que se expresa clnicamente por dolor abdominal persistente y/o malabsorcin.
Epidemiologa
Es una enfermedad que afecta preferentemente a varones
entre la tercera y la cuarta dcada de la vida.
Etiologa
- Alcohol (70%): provoca la activacin de las enzimas intracelulares; se produce enlentecimiento intracanalicular, precipitacin proteica, dilatacin de conductos, atrofia de los acinos, fibrosis y calcificaciones de los tapones proteicos.
- Dietas: por malnutricin calrico-proteica. Pancreatitis tropical (posible txico alimentario), en poblacin joven con
dietas hipoproteicas. Hipo o hiperlipemias.
- Genticos: pancreatitis hereditaria: dolor epigstrico
recurrente, esteatorrea y diabetes mellitus en un paciente en
edad temprana con antecedentes familiares de pancreatitis
crnicas. Mayor incidencia de carcinoma pancretico. Se relaciona con factores hereditarios (autosmicos dominantes). Se
han encontrado mutaciones en el gen del tripsingeno que
impiden la inactivacin de la tripsina.
- Fibrosis qustica: es la causa ms frecuente en los nios.
- Idioptica: en la cuarta parte de los pacientes con pancreatitis crnicas no se reconoce la causa (mayor porcentaje que
en las pancreatitis agudas).
Clnica (MIR 08, 15; MIR 03, 251; MIR 02, 13; MIR 01, 10)
- Dolor: es el sntoma ms frecuente; con frecuencia es atpico. Dolor epigstrico irradiado hacia ambos hipocondrios y
hacia la espalda, que disminuye con la postura genupectoral
y que se incrementa despus de la ingesta de alcohol o alimentos, por lo que el paciente intenta no comer y pierde
peso. No responde a anticidos y con frecuencia necesita de
] PANCREATITIS CRNICA [ 67
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analgsicos potentes (narcticos). Con el tiempo, el dolor disminuye en intensidad (cuando la glndula est destruida).
- Diarrea (esteatorrea): para que se produzca debe haberse
destruido al menos un 90% del tejido. Cuando es muy intensa se acompaa de prdida de peso y deficiencias nutricionales. Son raros los dficits de vitaminas liposolubles. La malabsorcin de hidratos de carbono es infrecuente porque la amilasa salival suple a la pancretica.
- Diabetes mellitus: en estadios muy avanzados. Rara la
cetoacidosis por falta de depsitos de grasas por la esteatorrea. Riesgo de hipoglucemias frecuentes. Se acompaa de
neuropata favorecida por el alcohol y la malnutricin.
- La trada clsica esteatorrea + diabetes + calcificaciones
pancreticas, slo aparece en el 30% de los pacientes.
- Ictericia o colestasis: se produce al englobarse el coldoco
en la inflamacin o al ser comprimido por un pseudoquiste.
- En la pancreatitis crnica recidivante la sintomatologa
puede simular la de las pancreatitis aguda (en cada brote).
Diagnstico (MIR 04, 188; MIR 99, 40; MIR 98, 2; MIR 98, 18)
Laboratorio
Amilasa y lipasa suelen ser normales (o aumentan ligeramente
en los brotes de pancreatitis crnica recidivante). Puede haber
intolerancia hidrocarbonada, o aumento de los enzimas de
colestasis (si atrapamiento va biliar).
Tcnicas de imagen
- Radiografa simple de abdomen: calificaciones en el rea
pancretica (sobre L1-L2). Existen muchas pancreatitis crnicas sin calcificaciones.
- Ecografa y TC: tamao de la glndula, calcificaciones, dilataciones de los conductos pancreticos y complicaciones
Pruebas funcionales
Requieren un 90% de destruccin pancretica (ver Pruebas
Diagnsticas). En estadios iniciales, la prueba ms sensible es
la de la secretina, combinada o no con colecistoquinina (MIR
04, 188). El tripsingeno srico disminuido sugiere fuertemente insuficiencia pancretica exocrina.
Complicaciones
68 ] PANCREATITIS CRNICA [
- Malabsorcin de vitamina B12: en el 40% de los pacientes con pancreatitis crnica etlica. Se corrige tras la administracin de enzimas pancreticos.
- Derrames pleurales, pericrdicos o peritoneales (ascitis)
ricos en amilasa: provocadas por fstulas pancreticas hacia
mediastino o hacia cavidad peritoneal coincidiendo con la reagudizacin de una pancreatitis crnica (brote). Tratamiento
mdico con anlogos de somatostatina, pudindose colocar
tambin prtesis en el conducto de Wirsung por va endoscpica. Toracocentesis o paracentesis si es necesario. En casos
refractarios: ciruga (localizar la fstula y realizar Y de Roux).
- Sangrado gastrointestinal por fstulas pancreticas a
tubo digestivo.
- Compresin de la va biliar intrapancretica (coldoco
intrapancretico) debido a fibrosis e inflamacin repetida.
Puede cursar con dolor abdominal e ictericia. Puede provocar
episodios de colangitis aguda y, si no se corrige, puede evolucionar a cirrosis biliar secundaria e, incluso, colangitis esclerosante secundaria por las colangitis de repeticin.
Tratamiento: ciruga de derivacin biliar.
- Pseudoquiste pancretico (la pancreatitis crnica es la
causa ms frecuente de pseudoquiste pancretico).
- Obstruccin duodenal: la pancreatitis crnica es una rara
causa de obstruccin duodenal (la causa ms frecuente es el
cncer de pncreas). Clnica de oclusin y malnutricin.
Tratamiento: ciruga de derivacin intestinal (Y de Roux).
- Adiccin a analgsicos narcticos.
- Cncer de pncreas.
- Trombosis vena esplnica: la inflamacin en pncreas
afecta a la vena esplnica y la trombosa. La pancreatitis crnica es la 2 causa de trombosis esplnica (tras el cncer de
pncreas). Clnica: varices esofagogstricas por hipertensin
esplnica, que pueden sangrar. Esplenomegalia frecuente.
Diagnstico con TAC y arteriografa (eleccin). Tratamiento:
esplenectoma.
D i g e s t i v o
Tratamiento
- Mdico
Suprimir el alcohol.
Dolor: en los brotes agudos igual que en las pancreatitis
agudas. En el dolor continuo se inicia con analgesia menor
(paracetamol, metamizol) y se contina con analgesia
potente. Posteriormente puede realizarse alcoholizacin de
los ganglios celacos. Cuando el dolor se relaciona con la
ingesta, lo alivian los preparados con alto contenido en
enzimas pancreticas (las que mejor responden son las pancreatitis crnicas leves o moderadas). Si fracasa el tratamiento mdico, optar por tratamiento quirrgico (MIR).
Prdida de peso y esteatorrea: disminuir las grasas y
aumentar los triglicridos de cadena media. Enzimas pancreticas.
Diabetes: se realiza un tratamiento progresivo con dieta,
hipoglucemiantes orales y, finalmente, insulina.
C i r u g a
G e n e r a l
- CPRE
En estenosis nicas, cortas y proximales del Wirsung: colocacin de prtesis pancreticas por va endoscpica como
alternativa a ciruga de drenaje.
En los raros casos de afectacin exclusiva del esfnter del
Oddi: esfinterotoma.
- Quirrgico
Indicaciones: dolor intratable (indicacin ms frecuente
de ciruga en la pancreatitis crnica), ictericia o colestasis,
dificultad para el vaciamiento gstrico, pseudoquistes que
no se resuelven, ascitis o fstula pancretica.
Tcnicas indirectas. Son sintomticas: simpatectoma o
esplaniectoma; el alivio es transitorio, por lo que no se
recomienda. Estenosis duodenal y/o biliar: realizar ciruga derivativa.
Tcnicas directas: la eleccin depende del dimetro de los
conductos coldoco y Wirsung (MIR 04, 190).
- Derivativas: si Wirsung dilatado. Son ms fciles que las
resecciones y con menor morbimortalidad:
Puestow: pancreatoyeyunostoma ltero-lateral (longitudinal) en Y de Roux.
Duval: pancreatoyeyunostoma caudal.
TEMA 26
TUMORES
PANCRETICOS
Epidemiologa
ltimamente ha aumentado su frecuencia, probablemente en
relacin con el aumento de la esperanza de vida. Es el tumor
exocrino ms frecuente (90%). Ms comn en los hombres
que en las mujeres (2:1), de raza blanca entre 60 y 80 aos. Es
muy raro antes de los 40 aos.
Etiologa
Parece bien establecido que el tabaco y padecer una pancreatitis crnica son dos factores de riesgo para desarrollar un cncer de pncreas. No est claro el papel etiolgico del alcohol,
la dieta rica en grasas, la diabetes, la colelitiasis y los agentes
ambientales. Se han observado mutaciones en el gen k-ras que
parecen predisponer a este tumor.
Anatoma patolgica
Macroscpicamente: la localizacin ms frecuente es la cabeza pancretica (70%) seguida del cuerpo (20%) y de la cola
(10%). Los ampulomas son adenocarcinomas originados en el
pncreas, papila de Vater, coldoco distal o duodeno periampular. Se caracterizan por provocar una ictericia obstructiva.
Microscpicamente: son adenocarcinomas; el 90% de los
casos se originan en el epitelio de los conductos (adenocarci] TUMORES PANCRETICOS [ 69
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Clnica
- Dolor: es el sntoma ms frecuente. Se localiza en el epigstrico, es sordo, irradia hacia ambos hipocondrios y hacia la
espalda de forma similar a lo que hace la pancreatitis crnica.
Cuando el dolor es muy intenso, sugiere invasin retroperitoneal e infiltracin de los nervios esplcnicos. Esto es ms frecuente en los tumores de cuerpo y cola.
- Prdida de peso: es el signo ms frecuente. La anorexia y
los vmitos contribuyen a los efectos del propio tumor.
- Ictericia: aparece precozmente en los tumores de cabeza de
pncreas. Suele ser progresiva, excepto en los ampulomas,
que es fluctuante. Puede asociarse prurito por colestasis.
- Signo de Courvoisier-Terrier (vescula palpable indolora).
La presencia de una vescula agrandada en un paciente ictrico sin clico biliar sugiere obstruccin maligna del rbol
biliar extraheptico (MIR 99F, 17).
- Alteraciones psiquitricas, fundamentalmente depresin
(ms por la demora en el diagnstico que por otra cosa).
- Tromboflebitis migratoria: sndrome paraneoplsico asociado con frecuencia al cncer de pncreas que se caracteriza por flebitis superficiales y profundas que cambian de localizacin.
- Hemorragia digestiva alta: los ampulomas sangran de
forma intermitente o al infiltrar duodeno (la mezcla de melenas + heces aclicas produce heces plateadas).
- Varices gastroesofgicas y esplenomegalia por trombosis esplnica (al ser invadida o comprimida por el tumor).
Diagnstico
El diagnstico temprano es muy difcil. La mayora de los
pacientes tiene metstasis en el momento del diagnstico.
- Marcadores tumorales: CA 19-9. Poco sensible y especfico. til para el pronstico y seguimiento.
- Ecografa abdominal, es la primera exploracin que debe
realizarse ante la sospecha. Se observa una distorsin de la
morfologa. Identifica lesiones >2 cm y sirve para ver las
metstasis hepticas y el compromiso de la va biliar.
- Ecoendoscopia: puede ver lesiones <2 cm y adenopatas
regionales; es un buen mtodo de estadiaje.
- TC abdominal (de eleccin): mayor precisin, as como til
para el diagnstico de extensin (menos precisa que la ecoendoscopia pero el TAC est disponible en todos los centros
y, a diferencia de sta, puede detectar extensin a distancia).
RMN, no supera a la TC.
- CPRE: cuando hay alta sospecha y ecografa y TC son normales o ambiguos, permite visualizar los conductos pancreticos, citologa del aspirado pancretico, as como realizacin
de biopsia. Dato caracterstico es la obstruccin del conducto
pancretico o del coldoco.
- Puncin citolgica guiada por ecografa o TC: para confirmacin histolgica (necesaria). Permite el diagnstico diferencial con pancreatitis crnica focal.
Epidemiologa
Pronstico
Muy malo:
- Tumor extirpado: supervivencia menor del 5% a los 5 aos.
- Ampuloma extirpado: supervivencia del 50% a los 5 aos;
el que tiene mejor pronstico es el de origen biliar.
- Tumor irresecable: vida media menor de 6 meses.
Anatoma patolgica
Cistoadenoma (seroso o mucinoso), tumor qustico papilar
(benigno) y cistoadenocarcinoma (maligno).
Tratamiento
Clnica
nicamente es quirrgico.
70 ] TUMORES PANCRETICOS [
D i g e s t i v o
C i r u g a
G e n e r a l
Tratamiento
Quirrgico (por su potencial maligno, se extirpan todos), con
buen pronstico tras la reseccin (MIR 99F, 22).
Epidemiologa
Son tumores muy raros, siendo el ms frecuente el gastrinoma, que adems representa el 10% de todos los tumores
endocrinos gastropancreticos. El segundo en frecuencia es el
insulinoma.
Diagnstico
Anatoma patolgica
Como el cncer de pncreas (TC es la mejor exploracin diagnstica). El diagnstico diferencial se realiza con los pseudoquistes, mediante los antecedentes del paciente. Si existen
dudas est justificada la laparotoma exploradora.
VIPOMA
LOCALIPncreas (cuerpo o cola)
ZACIN - 10-15% en clulas neuroendocrinas
+ FREintestinales
CUENTE
- Lento
GLUCAGONOMA
Pncreas (cuerpo o cola)
SOMATOSTATINOMA
INSULINOMA
60% pncreas
2 sitio + frecuencia: I. delgado
Al dx, grandes,
nicos y con metstasis
MEN I
Poco frecuente
Ocasional
No
Frecuente
HORMONA
VIP
Glucagn
Somatostatina
Insulina
- Diarrea secretora
CLNICA - Hipopotasemia
- Hipoclorhidria
(TRADA)
- Tumor
- Eritema necroltico migratorio
- Diabetes (no suele dar clnica)
- Diabetes
- Esteatorrea
- Colelitiasis
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
Trada de Whipple:
hipoglucemia en ayuno,
sntomas de hipoglucemia,
alivio tras administracin
intravenosa de glucosa
- Ciruga. Colecistectoma.
- Si metstasis: octretido o quimio
con estreptozocina+5FU
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Clnica
FRMACOS
Diagnstico diferencial
(Ver tabla 1).
Agonistas colinrgicos y
alfa-adrenrgicos
Beta-bloqueantes,
procinticos, anticidos
Diagnstico
Suelen formar parte del sndrome neoplsico mltiple tipo I
(MEN I): adenoma o carcinoma de paratiroides, adenoma o carcinoma de hipfisis y tumores endocrinos de islotes pancreticos.
SUSTANCIAS ENDGENAS
Polipptido pancretico, sustancia P,
gastrina, motilina,
prostaglandina F2-alfa
Pruebas complementarias
- TC para definir anatmicamente los tumores.
- Angiografa y/o toma selectiva de muestras venosas para
determinacin hormonal.
- Pruebas de estimulacin/supresin.
Para las metstasis el diagnstico de eleccin es por TC o RMN,
las localizaciones ms frecuentes son el hgado y los ganglios
linfticos.
Tratamiento
Tumor localizado: exresis quirrgica radical.
Metstasis: quimioterapia.
Cuando no es posible la reseccin, se utiliza como tratamiento
sintomtico la somatostatina u octetrido, que bloquean la
liberacin de transmisores por las clulas tumorales.
-agonistas,
antagonistas alfa-adrenrgicos,
xantinas (teofilina), serotonina, morfina,
dopamina, calcioantagonistas, nitritos,
barbitricos, diacepam
TEMA 27
ANATOMA Y
FISIOLOGA DEL
ESFAGO.
TCNICAS
DIAGNSTICAS
Manometra esofgica
Permite el registro de la presin intraluminal del esfago.
Mediante 3 4 sondas llenas de agua conectadas a manmetros, registra presiones de las distintas zonas de la luz esofgica y el peristaltismo. Es til para el diagnstico de acalasia,
espasmo esofgico difuso, esclerodermia y enfermedades neuromusculares, pero intil en la disfagia mecnica. Es muy til
para cuantificar la competencia del EEI en el reflujo gastroesofgico (RGE).
D i g e s t i v o
TEMA 28
ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS
DEL ESFAGO
ENFOQUE MIR
La enfermedad por reflujo gastroesofgico es lo ms preguntado de toda la patologa esofgica (incluso ms que los trastornos motores). Tienden a preguntar mucho sobre las complicaciones, especialmente el esfago de Barrett.
Etiopatogenia
Se produce cuando se altera el equilibrio entre los factores
agresivos (reflujo) y los defensivos de la barrera fisiolgica (antireflujo):
- Incompetencia del EEI: puede ser primaria o secundaria a
embarazo, tabaco, anticolinrgicos, antagonistas alfa-adrenrgicos, nitritos, Ca-antagonistas, serotonina, meperidina,
morfina, dopamina, diacepam, barbitricos, CCK, alcohol,
chocolate, xantinas (teofilina, cafena), grasas, menta, esclerodermia.
- Alteraciones de los mecanismos defensivos: alteracin
de la posicin intraabdominal del EEI (ej: hernia de hiato, sin
embargo, muchos pacientes con hernia no tienen RGE), alteracin en el ngulo esfagogstrico de His, que debe ser
agudo (ej: horizontalizacin del estmago) y alteraciones del
ligamento frenoesofgico o de los pilares diafragmticos.
- Baja amplitud de las ondas peristlticas del esfago.
- Contenido gstrico predispuesto a refluir (postprandial,
disminucin vaciamiento gstrico, aumento presin intragstrica, hipersecrecin gstrica).
- Situaciones post quirrgicas, con alteraciones de la motilidad duodeno-gstrica, favorecen el reflujo alcalino.
C i r u g a
G e n e r a l
Complicaciones
- Hemorragia: es rara la hematemesis, lo ms frecuente son
las prdidas crnicas, que provocan anemia ferropnica.
- Estenosis (10%): afecta al 1/3 distal (la no asociada a
Barrett se suele situar justo por encima de la unin esofagogstrica) Ocurren por fibrosis de la submucosa, provocando
disfagia en pacientes con historia previa de pirosis. Siempre se
deben biopsiar para descartar malignidad. Tratamiento con
dilatacin esofgica por va endoscpica (MIR).
- lcera esofgica: infrecuente. Ocurre en la unin cardiasesfago. Provoca odinofagia. Se deben biopsiar los bordes.
- Esfago de Barrett (8-20%; 40% en pacientes con estenosis pptica): asintomtico en la cuarta parte de los pacientes. Es una metaplasia de la mucosa esofgica en la que se
sustituye el epitelio escamoso normal del esfago por epitelio cilndrico que debe ser de tipo intestinal con clulas caliciformes. La longitud de la metaplasia puede ser >3 cm (E.
Barrett largo) o <3 cms (E. Barrett corto). Cualquiera de los
dos pueden malignizar (adenocarcinoma).
Anatoma patolgica
El RGE produce fundamentalmente tres tipos de lesiones desde
el punto de vista anatomopatolgico:
- Erosiones epiteliales.
- Hiperplasia de las clulas basales del epitelio, alargamiento
de las papilas drmicas, con infiltracin de eosinfilos o neutrfilos (esofagitis leve, slo diagnosticada con biopsias).
- Metaplasia de la mucosa, en la que se sustituye el epitelio
escamoso normal del esfago por epitelio cilndrico intestinal
(MIR 08, 237), no gstrico (esfago de Barrett), pudiendo
evolucionar a estenosis ppticas y/o a adenocarcinoma.
Clnica
- Pirosis ("ardor"): es el sntoma ms comn y con mayor
valor predictivo para el diagnstico. Es la sensacin de ardor
retroesternal que asciende desde epigastrio. Aumenta con el
decbito y al aumentar la presin intraabdominal. Se alivia
Figura 1. Histologa del esfago de Barrett, con transicin de epitelio poliestratificado escamoso a epitelio cilndrico.
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Diagnstico
- Historia clnica: es lo ms importante para el diagnstico
del RGE (pirosis con o sin regurgitacin). Ya indica un tratamiento emprico con IBP.
- Rx con bario: poco sensible. Sirve para la hernia de hiato y
la estenosis pptica.
- Endoscopia: es la exploracin primordial para la esofagitis,
pero poco sensible para el RGE.
Segn Savary-Miller hay 4 grados de esofagitis endoscpica:
GRADO
HISTOLOGA
Grado 0
Sin lesiones
Grado 1
Eritema/erosiones aisladas
Grado 2
Grado 3
Erosiones circunferenciales
Grado 4
Tratamiento
- Medidas generales: comidas frecuentes y poco abundantes, evitando el exceso de grasas, caf, alcohol, chocolate,
tabaco y frmacos que relajen el EEI. Evitar acostarse inmediatamente tras las comidas y elevar la cabecera de la cama.
- Frmacos: los ms efectivos a corto y largo plazo son los
IBP (omeprazol 20 mg/d, lansoprazol 30 mg/d, pantoprazol
20 mg/d, rabeprazol 20 mg/d) (MIR 02, 2; MIR 00, 164). Si
persisten los sntomas o ante esofagitis graves, se doblar la
dosis. Mantener tratamiento de 2 a 12 meses (segn gravedad) para posteriormente iniciar retirada paulatina. Si reaparece la clnica: tratamiento de por vida.
Anti-H2 (cimetidina 300 mg, ranitidina 300 mg, famotidina 40 mg, nizatidina 300 mg) y anticidos: slo si sntomas leves.
Procinticos o estimulantes de la motilidad: metoclopramida, cleboprida, domperidona, betanecol, cinitaprida y
cisaprida; todos ellos aumentan el tono del EEI y aceleran el
vaciamiento gstrico. Eficacia similar a los antiH2.
Otros frmacos menos usados son los protectores de la
mucosa gstrica, la carbenoxolona, el cido algnico y el
sucralfato (indicado para esofagitis alcalina).
Las tcnicas de ablacin endoscpica (fotocoagulacin
con lser, termo-ablacin con argn, reseccin endoscpica),
no son eficaces (MIR 03, 3).
El tratamiento mdico no hace desaparecer el Barrett ni la displasia existente, disminuyendo slo ligeramente el riesgo de
cncer (MIR 05, 1).
- Ciruga antirreflujo.
Indicaciones: ERGE refractaria, esofagitis grado 2 o superior,
estenosis que no se controla con dilataciones, hemorragia, enfermedad severa en joven que requiere tratamiento de por vida, sntomas respiratorios, hernia hiatal paraesofgica (MIR 08, 1).
Tcnicas:
- Funduplicatura (la ms utilizada): total (Nissen) o parcial
(Toupet o posterior, Dor o anterior).
- Belsey-Mark IV (funduplicatura transtorcica parcial anterior).
- Gastroplastia de Collis (transtorcica), en casos de acortamiento esofgico.
- Gastropexia posterior de Hill.
- Esofaguectoma (estenosis rebeldes, hemorragia incontrolable, displasia grave, adenocarcinoma) (MIR).
En esofagitis por reflujo biliopancretico se tratar mediante una reconstruccin en Y de Roux.
La ciruga evita la aparicin de displasia y la progresin de la
ya existente, disminuyendo ligeramente el riesgo de cncer.
En muy pocos casos regresa el Barret.
D i g e s t i v o
ETIOPATOGENIA
DIAGNSTICO
(ENDOSCOPIA)
TRATAMIENTO
ESOFAGITIS
HERPTICA
VHS-I y VHS-II
en general en
inmunodeprimidos
Vesculas herpticas
confluentes,
dejando esofagitis
erosiva. Cuerpos
intranucleares de
Cowdry tipo A
Aciclovir
Foscarnet
en caso de
resistencia
ESOFAGITIS
POR CMV
CMV en
inmunodeprimidos
Tercio inferior
esfago: lceras
serpiginosas que
confluyen y dan
lceras gigantes
Ganciclovir
Foscarnet
ESOFAGITIS
CANDIDISICA
Cndida spp en
inmunodeprimidos
blanco-amarillentas
ESOFAGITIS
POSTIRRADIACIN
Radioterapia en
Cncer pulmn,
mediastino,
esfago o laringe
Analgesia
Erosiones confluentes,
Antiinflamatorios
necrosis, cicatrizacin,
Dilataciones
estenosis
endoscpicas
ESOFAGITIS
CUSTICA
Ingestin de cidos
o bases fuertes
Bateras botn
YATROGENIA
Primera causa:
antibiticos
(tetraciclinas, como
la doxiciclina, etc.)
Segunda causa:
endoscopia
(esclerosis de varices)
Placas
Hifas
Riesgo de perforacin
Rpida aparicin
de estenosis
largas y rgidas
Riesgo de cncer
Erosiones nicas
o mltiples
Stevens-Johnson,
colagenosis,
Ampollas,
ENFERMEDADES gastroenteritis
eosinoflica,
descamacin mucosa,
SISTMICAS
Behet, sarcoidosis,
estenosis, etc.
Enf. injerto
contra husped
Fluconazol,
ketoconazol
Casos graves:
anfotericina
Corticoides en
formas moderadas,
no en leves o graves
Dilataciones
endoscpicas en
fase crnica
Retirada del
frmaco
Corticoterapia
TEMA 29
DISFAGIA Y
TRASTORNOS
MOTORES DEL
ESFAGO
ENFOQUE MIR
Los trastornos motores del esfago son preguntados con frecuencia, sobre todo la acalasia. De nuevo una tabla comparativa ser muy til para recordar las diferencias entre los distintos
tipos de trastornos (sobre todo el diagnstico manomtrico).
29.1.- Disfagia
Dificultad para el paso del alimento a travs de boca, faringe
y/o esfago. Si aparece dolor se denomina odinofagia. La
imposibilidad completa para ingerir se denomina afagia (causa
ms frecuente: impactacin del bolo alimentario).
Clasificacin
Segn su localizacin, se distingue entre disfagia orofarngea y
disfagia esofgica.
C i r u g a
G e n e r a l
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Acalasia primaria
Concepto
Ausencia o fracaso de relajacin del EEI. Se asocia una ausencia completa de contracciones peristlticas en el cuerpo esofgico. En la acalasia clsica existen contracciones simultneas no
propulsivas de baja amplitud en el cuerpo esofgico, mientras
que en la acalasia vigorosa existen tambin estas contracciones, pero son de gran amplitud y ms frecuentes.
Etiologa
Desconocida. Histolgicamente existe una disminucin del
nmero de neuronas de los plexos mientricos (Auerbach).
Adems, hay degeneracin walleriana del vago y reduccin en
el nmero de clulas nerviosas en los ncleos motor dorsal del
vago y ambiguo (MIR 00, 159).
Nota: en la acalasia secundaria s existe una causa que la produce: infiltracin del EEI por un cncer de esfago o estmago, cicatrices por radiacin, amiloidosis, enfermedad de
Chagas, txicos, pseudoobstruccin intestinal (la causa ms
frecuente de achalasia secundaria es el cncer de cardias).
Clnica
No predomina ningn sexo. Disfagia, dolor torcico y regurgitacin, presentes en grado variable. Progresivamente se van
desnutriendo y perdiendo peso. No pirosis (no hay reflujo)
(MIR 07, 1).
Diagnstico
- Esofagograma con bario: dilatacin cuerpo esofgico.
Estenosis distal en forma de pico de pjaro. En casos avanzados: esfago muy dilatado y deformado (forma sigmoidea).
B
Figura 2. Dilataciones neumticas del EEI mediante esofagoscopia.
- Ciruga: miotoma de Heller (preferentemente por va laparoscpica) + tcnica antirreflujo. Indicada en pacientes en los
que no hay mejora tras 3 dilataciones, en jvenes, o pacientes en los que estn contraindicadas las dilataciones (divertculos, ciruga previa de la unin esofagogstrica...). Tambin
por eleccin del paciente. A largo plazo, la ciruga es ms
efectiva que las dilataciones (MIR 99, 56). En casos muy avanzados, con esfago muy dilatado, es precisa la esofaguectoma.
- Inyeccin de toxina botulnica en EEI: resultados buenos,
pero transitorios. Pacientes ancianos o con alto riesgo quirrgico.
Trastorno del msculo liso esofgico caracterizado por mltiples contracciones espontneas y por contracciones inducidas
por la deglucin, que son simultneas, de gran amplitud y
duracin y repetitivas. Estas contracciones coexisten con otras
peristticas.
Etiologa
Desconocida. Puede asociarse a colagenosis, diabetes mellitus
D i g e s t i v o
(neuropata diabtica), ERGE u otras esofagitis.
C i r u g a
G e n e r a l
Esclerodermia
Clnica
Dolor torcico retroesternal y/o disfagia. Diagnstico diferencial con la cardiopata isqumica. No regurgitacin ni pirosis.
Diagnstico
- Esofagograma con bario: esfago en sacacorchos (contracciones simultneas).
- Manometra: contracciones simultneas, no peristticas, de
gran amplitud y repetitivas en >20% de las degluciones, que
comienzan en tercio inferior del esfago. Puede ser normal si
en esos momentos no hay contracciones (el EED es un trastorno de aparicin transitoria, episdica). Tono EEI normal. En
ocasiones, la relajacin es incompleta como en la acalasia.
Tratamiento
Similar a acalasia. Comenzar ensayando inhibidores bomba de
protones, nitratos, calcioantagonistas o psicofrmacos (todos
con resultados variables e impredecibles). El siguiente paso
para los que no mejoran y tienen disfagia es la dilatacin neumtica. Si no mejoran, ciruga (miotoma longitudinal de todo el
esfago), con resultados peores que en acalasia.
En el 75% casos hay alteraciones esofgicas por incompetencia del EEI y por atrofia del msculo liso del esfago (MIR).
Cursa con disfagia, con o sin sntomas de reflujo.
Manometra
Ondas de baja amplitud (pueden ser peristlticas o no).
Hipotona del EEI, que se relaja adecuadamente tras la deglucin.
Tratamiento
El del reflujo.
TEMA 30
TUMORES DEL
ESFAGO
ENFOQUE MIR
Han cado preguntas de forma errtica sobre clnica, diagnstico y tratamiento del cncer de esfago.
ACALASIA
PRIMARIA
EED
ESCLERODERMIA
CNCER
Desconocida,
quiz relacionada
Infiltracin
Disminucin
ETIOPAcon acalasia Atrofia msculo
maligna
TOGENIA neuronas plexos Asociada a
liso
(2/3
inf.)
pared esfago
mientricos
RGE, DM,
colagenosis...
- Intermitente
- Slidos y
lquidos
- Rara
- No prdida
peso
Mujeres
35-40 aos
Hombres
>60 aos
Slidos y
lquidos
- Progresiva
1 slidos
2 lquidos
* Prdida peso
Etiologa
REGURGITACIN
Importante
Ausente
Presente
DOLOR
TORCICO
No / ++
+++
(simula
cardiopata)
No
Estadios
avanzados
(infiltrativo,
metas)
PIROSIS
No
No
No
- Tono normal
- Hipotona EEI
Cncer de
tercio inferior
puede dar:
- Tono EEI
- Tono EEI
- Contracciones
(pero relaja
DIAGNS- - Aperistalsis
- presin basal terciarias
bien)
TICO
cuerpo esof- Ondas baja
MANOamplitud
MTRICO gico
RX BARIO
Esfago dilatado
Pico de pjaro
Esfago en
sacacorchos
ENDOSCOPIA
Descarta causas
secundarias
No indicada
Esofagitis
Similar a
acalasia, pero
poco eficaz
Tratamiento
del RGE
- Nifedipino,
nitratos
TRATAMIENTO - Toxina
botulnica
NO QUIRRGICO - Dilatacin
endoscpica
(eleccin)
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Miotoma
extramucosa
de Heller +
Qx. antirreflujo
Miotoma
longitud
(malos
resultados)
No
Paliativo
(mayora)
- Esofaguectoma
+reconstruccin
- Exclusiones
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Anatoma patolgica
La localizacin ms frecuente es en el tercio medio (50%),
15% en 1/3 superior, 35% en tercio inferior. Es un cncer epidermoide en el 90% de los casos, aunque el adenocarcinoma
ha aumentado mucho en frecuencia por haberlo hecho el esfago de Barrett. El grado de diferenciacin no se asocia a peor
pronstico. La ausencia de serosa y la gran riqueza de linfticos hacen que la diseminacin sea fundamentalmente locorregional (MIR).
Clnica
Los sntomas iniciales suelen ser disfagia y prdida de peso de
corta evolucin. La disfagia es inicialmente para slidos, y gradualmente, para lquidos. Sin embargo, el diagnstico suele ser
tardo, pues la aparicin de esta sintomatologa supone la afectacin del 60% de la circunferencia. La aparicin de odinofagia ocurre en fases de ocupacin mediastnica. Como en otros
carcinomas epidermoides puede existir hipercalcemia en relacin con secrecin de PTH-like por clulas tumorales (MIR 07,
2). Pueden aparecer fstulas traqueo-esofgicas por invasin de
trquea.
Diagnstico
Toda disfagia en mayores de 40 aos sugiere cncer de esfago.
Trnsito esofgico de doble contraste: detecta bien los
tumores, excepto cuando son muy pequeos.
Esofagoscopia (endoscopia digestiva alta): indicada siempre
(MIR 99F, 3). Se deben tomar biopsias y practicar cepillado de
las lesiones sospechosas (citologa exfoliativa: tcnica cara,
pero que permite un diagnstico muy precoz).
Estudio de extensin: ecoendoscopia (la mejor para valorar T
y N), TAC, broncoscopia (tumores de tercio superior y medio,
para valorar resecabilidad) (MIR).
TEMA 31
OTRAS
ENFERMEDADES
ESOFGICAS
Tratamiento
Lo ms importante es que el paciente pueda tragar. Pocos
pacientes son operables y, cuando lo son, se habla ms de
resecabilidad que de curabilidad. La supervivencia a los 5 aos
en los que se operan es del 5-15%. Si no hay metstasis ni adenopatas debe intentarse la reseccin en bloque (esofaguectoma) con margen de 10 cm, tubulizacin gstrica (elevacin
del estmago tras ser denervado y anastomosarlo al esfago
cervical) y piloroplastia; si no es posible utilizar el estmago, se
utiliza colon (coloplastia). Presenta una gran mortalidad aso-
Tratamiento
Miotoma cricofarngea (pequeos), con o sin diverticulectoma. Si son grandes, es obligada tambin la diverticulotoma.
La miotoma cricofarnge debe hacerse siempre (MIR 08, 2).
D i g e s t i v o
Divertculos epifrnicos
Son divertculos verdaderos (contienen todas las capas) situados en los 10 cm. distales del esfago.
Mecanismo: traccin-pulsin. Consecuencia de afectacin
esofgica, funcional u orgnica (hernia de hiato, acalasia, esofagitis...).
Normalmente asintomticos. Pueden cursar disfagia y regurgitacin si crecen mucho. A veces se produce regurgitacin nocturna del material acumulado en el divertculo. El diagnstico
se realiza por radiologa baritada. Puede hacerse una manometra para identificar patologa asociada. No precisa tratamiento si es asintomtico. Si lo es: diverticulectoma y esofagomiotoma longitudinal extensa.
C i r u g a
G e n e r a l
Tipo II
Membranas hipofarngeas
(Ms frecuentes que las del esfago medio)
Hay membranas hipofarngeas asintomticas hasta en 10% de
sujetos normales, de origen congnito o inflamatorio.
Sndrome de Plummer-Vinson o Paterson-Brown-Kelly:
mujer edad media con membranas hipofarngeas + disfagia +
glositis + anemia ferropnica. Puede malignizar a cncer epidermoide de esfago, por lo que debe hacerse seguimiento
evolutivo.
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Sndrome de Mallory-Weiss
Supone el 5-10% de las hemorragias digestivas altas (HDA). Es
una HDA (hematemesis y/o melenas) por desgarro mucoso a
nivel de la unin escamo cilndrica secundario a vmitos intensos, frecuentemente en varones alcohlicos.
Diagnstico
Antecedentes de nuseas o vmitos + endoscopia.
Tratamiento
Generalmente cesa espontneamente, por lo que slo requiere tratamiento conservador con antiemticos o bien con
hemostasia endoscpica. Si no cede, intentar tcnicas de radiologa intervencionista (inyeccin intraarterial de vasopresina o
embolizacin). Es muy raro que precise tratamiento quirrgico
(MIR 99F, 18).
Cuerpos extraos
Etiologa
Alimentos o cualquier cuerpo extrao que pueda ser introducido por la boca. Se suelen impactar en zonas de estrechez fisiolgica: arco artico, EEI (justo por encima), o en estrecheces
patolgicas (ver Factores Predisponentes). La impactacin
esofgica de drogas ilcitas empaquetadas puede traer graves
consecuencias si se rompe el envoltorio (sntomas derivados de
la liberacin de la droga).
Predisponentes
Trastornos motores, estenosis ppticas, anillos y membranas
esofgicas, ancianos con problemas de masticacin y deglucin, masticacin insuficiente y estrs.
Causas
Causas ms frecuentes de abdomen agudo segn la edad:
- Recin nacido: peritonitis meconial. Enteritis necrotizante.
Anomalas congnitas intestinales.
- Lactante: invaginacin intestinal. Estrangulacin herniaria.
- Infancia y adolescencia: apendicitis aguda. Linfadenitis
mesentrica. Divertculo de Meckel. Oclusin por cuerpos
extraos.
- Adulto: ulcus pptico complicado. Colecistitis aguda.
Pancreatitis
aguda.
Traumatismos
abdominales.
Estrangulacin herniaria.
- Mayores de 40 aos y ancianos: causas anteriores del adulto. Obstruccin por cncer digestivo. Enfermedad diverticular
complicada. Isquemia intestinal aguda.
- Mujeres frtiles: sndrome de la fosa ilaca por folculo
hemorrgico. Anexitis. Embarazo extrauterino. Quiste ovrico. Infeccin urinaria.
Diagnstico diferencial
- Afecciones sistmicas
Infecciosas: fiebre tifoidea. Shigellosis. Mononucleosis
infecciosa. SIDA.
Hematolgicas: drepanocitosis. Leucosis agudas. Linfomas
del tracto digestivo. Policitemia. Crioglobulinemia y gammapatas monoclonales. Ditesis hemorrgicas.
Vasculares: infarto esplnico y renal. Vasculitis.
- Endocrino y metabolopatas
Fracaso suprarrenal agudo. Hiper e hipotiroidismo.
Porfirias. Saturnismo. Hiperlipidemias. Hiper e hipocalcemias. Acidosis metablica. Hemocromatosis. Uremia.
- Afecciones abdominales
Clicos abdominales (nefrolitiasis). Ulcus pptico no complicado. Gastroenteritis. Linfadenitis mesentrica. Hepatitis
alcohlica. Enfermedad inflamatoria intestinal no complicada.
- Procesos extraabdominales
Hematoma de la vaina de los rectos. Afecciones pleuropulmonares. Insuficiencia cardaca congestiva. Crisis coronaria. Afecciones retroperitoneales. Lesiones vrtebromedulares. Neuralgias intercostales. Epilepsia.
Diagnstico
Clnica
Disfagia, afagia (dificultad total para deglutir hasta su propia
saliva), dolor torcico.
Tratamiento
Extraccin endoscpica (MIR 00, 170).
TEMA 32
ABDOMEN
AGUDO
ENFOQUE MIR
Concepto
Todo dolor abdominal de instauracin reciente, con sensacin
de gravedad (irritacin peritoneal), que implique un diagnsti-
80 ] ABDOMEN AGUDO [
D i g e s t i v o
o la diverticulitis aguda, as como para evaluar las pancreatitis agudas y sus complicaciones.
- Puncin-lavado peritoneal (se irriga cavidad peritoneal con
500 cc. de suero salino, aspirando posteriormente).
Especialmente indicado en un politraumatizado.
- Ms de 100.000 hemates/mm3: hemoperitoneo.
- Ms de 500 leucocitos/mm3: peritonitis.
- Ms de 100 U Somogy Amilasa/100 cc: lesin pancretica o
fuga de contenido intestinal.
Laparotoma: realizarla ante un paciente grave en el que no se
llega al diagnstico. Un 10% son blancas (no se llega al diagnstico) (MIR 02, 16).
C i r u g a
G e n e r a l
Clnica y diagnstico
Sucesin de sntomas o patocronia de Murphy (slo en el 50%
pacientes):
- Dolor epigstrico clico.
- Nuseas y vmitos.
- Dolor en FID continuo.
La anorexia y la febrcula se dan en casi todos los casos. Si aparece fiebre (>38), sospechar apendicitis perforada (MIR 03, 8).
Plastrn apendicular: ante una apendicitis gangrenosa o que ya
se ha perforado, el peritoneo crea una zona defensiva alrededor para evitar que se disemine la infeccin, por lo que se palpar una masa dolorosa en FID a la exploracin.
Exploracin fsica: dolor a la palpacin en FID, en el punto de
McBurney (unin del tercio externo con los dos tercios internos
de la lnea que va de ombligo a espina ilaca anterosuperior).
Se palpa defensa en la zona.
Signo de Blumberg (inespecfico): indica irritacin peritoneal.
Esta irritacin puede provocar dolor en FID al presionar FII
(signo de Rovsing). En apendicitis retrocecal: signo del psoas
positivo (dolor a la extensin de la pierna derecha). En apendicitis plvica: dolor en fondo de saco de Douglas al hacer tacto
rectal.
Laboratorio: leucocitosis y desviacin izquierda (no todos los
pacientes)
Rx abdomen: de poca utilidad para el diagnstico (slo si se
ve un fecalito radioopaco o signos de leo en FID).
En cualquier caso, lo que prima para el diagnstico de apendicitis siempre es la clnica (no las exploraciones complementarias).
Tratamiento preoperatorio
- Actualmente no se considera correcto el no dar analgsicos
hasta llegar al diagnstico (aunque se sigue haciendo en la
prctica clnica) (MIR 05, 17).
- Buscar enfermedades asociadas extraabdominales.
- Reposicin hidroelectroltica y control cido-bsico.
- Remontar situacin de shock si precisa.
- Sondaje nasogstrico si se precisa.
TEMA 33
APENDICITIS
AGUDA
Diagnstico diferencial
- Nios: gastroenteritis aguda (GEA), linfadenitis mesentrica,
divertculo de Meckel, invaginacin intestinal, traumatismo
abdominal desapercibido, Schenlein-Henoch, etc.
- Jvenes y adolescentes: GEA, clico nefrtico, adenitis
mesentrica, enfermedad de Crohn (iletis granulomatosa),
anisakiasis. En mujeres: cistitis, embarazo ectpico, folculo
hemorrgico (quiste funcional), EPI, endometriosis. En varones:
torsin testicular, epididimitis, etc.
- Adultos: GEA, diverticulitis, colecistitis, pancreatitis, prostatitis, isquemia intestinal, anisakiasis, etc.
Peculiaridades:
En los nios y ancianos es ms difcil el diagnstico, lo que condiciona una mayor incidencia de perforaciones (MIR 00F, 189).
Embarazadas: la apendicitis es la causa ms frecuente de abdomen agudo en la embarazada, y por tanto la causa extrauterina ms frecuente de intervencin quirrgica. Difcil diagnstico, y por tanto, mayor incidencia de perforaciones.
Tratamiento
Es siempre quirrgico (apendicectoma abierta o bien laparoscpica). Antibioterapia preoperatoriamente.
Si plastrn apendicular: antibiticos y apendicectoma de
demora (al mes, cuando ya se haya "enfriado") (MIR 01, 19).
] APENDICITIS AGUDA [ 81
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Figura 1. Apendicectoma.
TEMA 34
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
Los divertculos pueden ser congnitos o adquiridos. Los primeros (raros) son herniaciones de toda la pared intestinal,
mientras que los adquiridos son slo de la mucosa, submucosa y serosa, generalmente en el punto de entrada de la arteria
nutricia (pseudodivertculos).
Complicaciones
Diverticulitis aguda
Ms frecuente en colon izquierdo, por obstruccin de un divertculo por restos (fecalito). Fcil perforacin por la delgada
pared del divertculo.
Clnica (MIR 08, 20)
Dolor en fosa ilaca izquierda + irritacin peritoneal + leucocitosis (apendicitis izquierda). Complicaciones: absceso, perforacin localizada (lo ms frecuente, tratndose sobre todo de
microperforaciones), peritonitis generalizada, fstulas a rganos vecinos, estenosis con obstruccin de colon, etc.
Diagnstico
TAC (MIR 04, 177).
Tratamiento
Reposo intestinal, antibioterapia, fluidoterapia (MIR 08, 22).
- Drenaje de abscesos diverticulares mayor o igual a 5 cm (por
puncin percutnea guiada o por ciruga) (MIR 03, 12).
- Ciruga urgente si perforacin con peritonitis, hemorragia
grave u oclusin intestinal (MIR).
- Ciruga programada en pacientes jvenes tras su primer ataque de diverticulitis o en ancianos tras varios episodios.
- Tcnicas: reseccin de la zona afecta + colostoma
(Hartmann). Reconstruccin diferida. En ciruga programada
y en situaciones urgentes en las que no hay una peritonitis
importante, se puede intentar una anastomosis primaria (tras
la reseccin de la zona afecta).
Divertculo de Meckel
Persistencia del conducto onfalomesentrico. Es la anomala
ms frecuente del tubo digestivo. Se localiza en el borde antimesentrico del leon y est revestido por mucosa ileal (50%),
gstrica, duodenal, pancretica o colnica.
Clnica
Sin sntomas (lo ms frecuente), hemorragia (rara despus de
la primera dcada), diverticulitis (cuadro similar a la apendicitis)
y obstruccin intestinal.
Diagnstico de eleccin
Gammagrafa con Tc (captado por mucosa ectpica).
Tratamiento
Quirrgico, si complicaciones.
Divertculos colnicos
Ms frecuentes en sigma. Incidencia entre el 20 y 50% a partir de la sexta dcada.
Mecanismo de produccin: aumento de la presin intraluminal. Favorecido por estreimiento y dieta pobre en fibra.
Clnica (MIR 99F, 7)
La mayora son asintomticos (y entonces son diagnosticados
de forma casual mediante enema opaco o colonoscopia).
Algunos pacientes cuentan dolor abdominal (ms en relacin
con un probable sndrome de intestino irritable).
Diverticulosis: diagnstico que se hace en pacientes con divertculos no complicados. Enfermedad diverticular: en pacientes
con complicaciones de los divertculos.
Figura 1. Diverticulosis.
Hemorragia
Ms frecuente en colon derecho. Causa ms frecuente de
hemorragia digestiva baja en mayores de 65 aos (tras descartar patologa rectoanal benigna).
Diagnstico
Enema opaco y colonoscopia (contraindicados si diverticulitis).
Tratamiento
En la mayora cesa espontneamente el sangrado o mediante
inyeccin de vasopresina mediante colonoscpia. Si no: radiologa intervencionista (embolizacin arterial) o ciruga (MIR 02, 8).
TEMA 35
PERITONITIS
D i g e s t i v o
capa de clulas mesoteliales descansando sobre un tejido conjuntivo laxo. El peritoneo parietal recubre las paredes de la cavidad abdominal, mientras que el peritoneo visceral reviste los
rganos intraabdominales (excepto duodeno, pncreas, colon
ascendente, descendente y recto), permitiendo el deslizamiento entre ellos.
El peritoneo tiene propiedades absortivas y secretoras (membrana semipermeable). As, en condiciones patolgicas, como
en las peritonitis, el peritoneo aumenta su exudacin y puede
llegar a provocar hipovolemia por acumulacin de lquido en
este tercer espacio. La potente capacidad de absorcin de lquidos y solutos (500 ml/h) constituye la base fisiolgica para la
realizacin de la dilisis peritoneal. El peritoneo tambin posee
cualidades defensivas, por su contenido en clulas mediadoras
de la inflamacin, por aclaramiento bacteriano a travs de la
circulacin linftica y por la capacidad de formacin de adherencias con el fin de localizar la agresin.
Peritonitis secundaria
Peritonitis focal o absceso intraabdominal
Localizado ms frecuentemente en fosas ilacas, espacio pelviano e hipocondrios (subheptico y subdiafragmtico). Trada:
fiebre alta (con escalofros), dolor y masa. Sntomas acompaantes en vecindad:
- Subdiafragmticos: disnea, tos, dolor en hombro izquierdo
o derecho e hipo por irritacin diafragmtica.
- Hipogastrio: sndrome miccional por irritacin de vejiga o
urter. Diarrea por irritacin rectal.
Diagnstico
TAC.
Tratamiento
Antibioterapia y drenaje (percutneo es lo ideal, pero, si no es
posible, quirrgico).
Peritonitis difusa
Causa ms frecuente: perforacin vscera hueca. Es ms leve si es
una perforacin gstrica o duodenal (peritonitis qumica) o si es
una perforacin de vescula o va biliar (coleperitoneo) o de vas
urinarias. Es ms grave si es una peritonitis fecaloidea (contenido
intestinal contaminado, con mortalidad del 50%). Es decir, es
ms grave cuanto ms distal es la perforacin (MIR 97, 6).
Con frecuencia son polimicrobianas: anaerobios (Clostridium,
B. fragilis), aerobios grampositivos, aerobios gramnegativos (E.
coli, enterococos, Proteus, Klebsiella, etc.).
Clnica
Dolor e hipersensibilidad abdominal, leo paraltico, distensin,
fiebre, taquicardia, sudoracin, pudiendo llegar al shock. A la
exploracin: defensa, dolor a la descompresin o de rebote
(Blumberg positivo), y en casos avanzados "vientre en tabla".
Rx trax: neumoperitoneo (cpulas, o decbito lateral con rayo
horizontal).
Diagnstico diferencial
Fiebre mediterrnea familiar. Cursa con fiebre, leucocitosis y
poliserositis (pleura, pericardio, pero sobre todo peritoneo, lo
que motiva alguna que otra laparotoma exploradora).
Etiologa: dficit del factor inhibidor del C5a, presente en lquido peritoneal. Dx: respuesta a colchicina, prueba de provoca-
C i r u g a
G e n e r a l
TEMA 36
OBSTRUCCIN
INTESTINAL
Conceptos
Obstruccin mecnica: dificultad para el avance del contenido
intestinal por existir un obstculo mecnico.
Pseudoobstruccin: cuadro idntico a la obstruccin, pero sin
lesin mecnica obstructiva. Suele ser causada por lesin de los
msculos o de la inervacin del intestino (frmacos, infiltracin
plexos retroperitoneales, amiloidosis, diabetes, encamados,
trastornos neurolgicos...). Puede ser pseudoobstruccin de
intestino delgado (ms frecuente), de los dos o exclusivamente
del intestino grueso. Dentro de sta se distingue:
- Pseudoobstruccin colnica crnica.
- Pseudoobstruccin aguda de colon o sndrome de Ogilvie:
riesgo de perforacin si la dilatacin de ciego es mayor de 12
cm. Para el tratamiento se usan enemas, procinticos, neostigmina, colonoscopia descompresiva y, por ltimo, ciruga
descompresiva.
Etiologa
Globalmente hablando, la causa ms frecuente de obstruccin
intestinal, son las bridas postquirrgicas (MIR 08, 21); siendo
las hernias incarceradas la segunda causa ms frecuente. En el
caso de pacientes no operados, las hernias pasan a ocupar el
primer lugar. Por grupos de edad las causas de obstruccin
intestinal ms frecuentes son:
- Recin nacido: leo meconial.
- Lactante: invaginacin.
- Adulto de 16 a 50 aos:
Si antecedentes de ciruga abdominal: 1 bridas; 2 hernia
] OBSTRUCCIN INTESTINAL [ 83
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incarcerada.
Si no antecedentes de ciruga: hernia incarcerada (MIR 06, 10).
Si gastrectomizado: 1 bridas; 2 bezoar.
- Adulto >50 aos: 1 neoplasia de sigma; 2 vlvulo de
sigma (Rx: imagen en grano de caf) (MIR 04, 197).
DE ORIGEN INTRNSECO
DE ORIGEN EXTRNSECO
- Adherencias post-ciruga
- Hernias (inguinales, crurales, umbilicales, internas)
- Vlvulos (intestino delgado, ciego,
sigma)
- Abscesos y plastrn inflamatorio
- Tumores mesentricos o retroperitoneales (urolgicos, linfomas, seminomas, adenopatas..)
Diagnstico
- Laboratorio: alteraciones hidroelectrolticas, leucocitosis,
hemoconcentracin.
- Rx abdomen: dilatacin de asas (imagen en "pila de monedas"), niveles hidroareos, ausencia de gas distal (ver figura 2).
TEMA 37
VLVULOS
Tratamiento
El tratamiento inicial es la reposicin hidroelectroltica + sonda
nasogstrica. La mayora de los pacientes con obstruccin parcial (suboclusin) responden a estas medidas en 24 horas.
84 ] VLVULOS [
Clnica
Dolor abdominal, distensin abdominal, leucocitosis. Al comprometerse la irrigacin procedente del mesenterio puede aparecer isquemia, manifestndose como rectorragia, fiebre y
shock (gangrena del vlvulo).
Diagnstico
Radiologa simple de abdomen (imagen en grano de caf
gigante, que es el asa de sigma dilatada y doblada sobre s
misma).
D i g e s t i v o
Tratamiento
- Primera eleccin: descompresin endoscpica (colonoscopia), seguida de colocacin de sonda rectal (para evitar la
recidiva).
- Segunda eleccin: ciruga (distorsionar el vlvulo y fijar el
sigma al meso para que no vuelva a ocurrir). Si ya hay sufrimiento del sigma, se debe resecar (con realizacin de
Hartmann y reconstruccin posterior).
C i r u g a
TEMA 38
G e n e r a l
PATOLOGA
VASCULAR
INTESTINAL
ENFOQUE MIR
ISQUEMIA
ISQUEMIA MESENTRICA TROMBOSIS
VENOSA
MESENTRICA CRNICA O
MESENTRICA
AGUDA
ANGINA
INTESTINAL
Vlvulo de ciego
Clnica
La de una oclusin de intestino delgado.
Diagnstico
Rx (imagen de un ciego muy dilatado, verticalizado, que llega
hasta hipocondrio izquierdo o incluso epigastrio. Asocia imgenes de oclusin de delgado).
Tratamiento
Quirrgico (no sirve el endoscpico).
- No oclusiva:
75%: oclusiva
ms frecuente
(mbolo o
en diabticos
Trombosis
trombo)
por alteracin
25%: no oclusiva Arteriosclerosis favorecida por
en la vasculaHTP, sepsis,
(hipotensin,
arterias
rizacin pared
estados de
ETIOLOGA
shock,
mesentricas
colon
insuficiencia
o sus ramas hipercoagulabilidad, enfermeda- - Oclusiva (rara)
cardaca,
Loc.+
des graves
deshidratacin..),
frecuente:
mal pronstico
ng. esplnico
(MIR 07, 17)
- Aguda: dolor
abdominal
Dolor abdominal Dolor abdominal Igual que la
bajo,
agudo centroab- postprandial IMA, pero ms
rectorragia
lento (dx ms
(miedo a
CLNICA dominal, shock,
tardo y por - Crnica:
comer),
peritonitis,
estenosis
tanto, peor
sangre oculta prdida de peso
colnica
(MIR 98, 116) pronstico)
en heces
post-isqumica
- Clnica +
- Clnica
- Clnica+
antecedentes
antecedentes - Rx o TAC:
(valvulopatas,
aire en porta
(ancianos,
arteriosclerosis)
arritmias,
o venas
hipovolemias, - Arteriografa
mesentricas
(dx de
shock)
eleccin)
- Laboratorio:
(MIR 97, 98)
leucocitosis,
LDH y
amilasa
- Rx: leo
DIAGNS- paraltico
Gas portal
TICO
(signo tardo,
de mal
pronstico)
- Eco-doppler:
flujo arterial
- Arteriografa
(Dx definitivo
Signo del
menisco
Asienta
indicacin
quirrgica)
TRATAMIENTO
COLITIS
ISQUMICA
- Enema opaco
(imgenes
estenticas
y "huellas
dactilares")
No hacer en
colitis
gangrenosa
- Colonoscopia:
dx definitivo
(MIR 07, 16)
- Oclusiva :
- Ciruga de
Ciruga
- Leve:
ciruga
revasculariza- Anticoagulacin tratamiento
- No oclusiva:
cin (by pass
mdico
tratamiento
con dacron o
- Grave o
mdico (estasafena)
con estenosis:
bilizacin,
- Endarterecciruga
inyeccin
toma
intraarterial
de papaverina)
- Peritonitis:
ciruga urgente
Tabla 1. Patologa vascular intestinal (MIR 05, 21; MIR 01, 18; MIR 00,
173; MIR 99, 49).
] PATOLOGA VASCULAR INTESTINAL [ 85
Manual A Mir
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39.2.- Contraindicaciones
Absolutas
Angiodisplasia de colon
Trastorno adquirido por lesin degenerativa de las paredes de
los vasos sanguneos (es por tanto, una patologa de ancianos).
Localizacin ms frecuente: colon derecho. Clnica: sangrado
crnico, aunque en ocasiones es masivo. El 25% se asocia a
estenosis artica. Diagnstico: colonoscopia.
Relativas
Tratamiento
Endoscpico (coagulacin con lser, electrocauterio o con gas
argn). Se puede ensayar tratamiento con estrgenos y progestgenos. La ciruga (hemicolectoma derecha) est reservada para casos difciles de tratar endoscpicamente (muchas
lesiones o muy grandes). En casos de sangrado masivo: arteriografa para embolizacin del vaso o inyeccin intraarterial de
vasopresina. Si no cede: ciruga.
Situaciones que por s solas no constituyen una contraindicacin absoluta, pero s lo supondra la suma de varias. Son:
- Edad >65 aos.
- Insuficiencia renal no asociada a la hepatopata.
- Infecciones: PBE o colangitis con <48 h de tratamiento,
hepatitis B altamente replicativa.
- Tcnicas: ciruga hepatobiliar compleja previa.
39.3.- Inmunosupresin
TEMA 39
TRASPLANTE
HEPTICO
39.1.- Indicaciones
El trasplante heptico (TH) est indicado en aquellas enfermedades hepticas en las que:
- No sean posibles o hayan fracasado otras medidas teraputicas.
- La supervivencia esperada al ao sea inferior a la que se conseguira con el TH.
- No existen contraindicaciones absolutas.
Indicaciones generales
Child Pugh estadio C, encefalopata heptica, hemorragia
digestiva alta por varices no controlable por otros mtodos,
ascitis de difcil control, PBE, carcinoma hepatocelular, prurito
insoportable refractario a otras medidas, colangitis de repeticin.
86 ] TRASPLANTE HEPTICO [
Los frmacos usados con ms frecuencia son: esteroides (metilprednisolona, prednisona), inhibidores de la calcineurina
(ciclosporina, tacrolimus o FK-506. Son nefro y neurotxicos),
azatioprina.
Otros: anticuerpos monoclonales antilinfocitarios (OKT3),
micofenolato mofetil, rapamicina.
Objetivo: lograr evitar el rechazo sin muchas complicaciones
derivadas de la inmunosupresin (infecciones, reacciones
adversas, etc.).
Rechazo
Distinguimos dos tipos:
- Agudo celular (RAC) o reversible: el ms frecuente. En las
dos primeras semanas aparece deterioro brusco de las trans-
D i g e s t i v o
aminasas. Dx: con biopsia. Tratamiento: bolos de esteroides.
- Crnico o ductopnico (irreversible). Es tardo (meses o
aos). Tratamiento: re-TH.
TEMA 40
TRAUMATISMOS
ABDOMINALES
Introduccin
Generalmente se producen en el contexto de pacientes politraumatizados, lo que retrasa el diagnstico y agrava el pronstico.
Clasificacin y caractersticas
Segn el estado de la piel
- Abiertos (heridas) 35%: penetrantes (si afectan al peritoneo)
y perforantes (si adems hay lesin visceral). Incluyen los producidos por arma de fuego (90% son perforantes), arma
blanca (30% son perforantes) y asta de toro. Vscera ms frecuentemente lesionada en un traumatismo penetrante: intestino delgado.
- Cerrados (contusiones) 65%. Vscera ms frecuentemente
lesionada: 1 bazo. 2 hgado.
Segn el tipo de lesin
Parietales
- De la pared: lo ms frecuente es el hematoma del msculo
recto o de su vaina.
- Del diafragma: tras una contusin violenta es ms frecuente la lesin del hemidiafragma izquierdo. Pueden producir
hernia diafragmtica traumtica.
Viscerales
- De vscera maciza: son las ms frecuentes. bazo (30%),
hgado (25%), rin (15%). Si hay rotura capsular, dan lugar
a hemoperitoneo y sndrome hemorrgico. Si la cpsula est
ntegra se produce hematoma subcapsular, que puede romperse tras un intervalo libre.
- De vscera hueca: vejiga, intestino delgado, colon (ngulos
esplnico y heptico), estmago (es el rgano que menos se
lesiona). Da lugar al sndrome peritontico. Pueden tambin
producirse roturas diferidas por contusiones o hematomas
intramurales.
Vasculares
En el caso de afectacin de rganos retroperitoneales (rin,
duodeno, pncreas y vasos) no se produce irritacin peritoneal, por lo que la sintomatologa puede ser ms anodina.
C i r u g a
G e n e r a l
Urgencia absoluta
- Shock refractario o hematocrito progresivamente bajo a
pesar de transfusiones, con lavado positivo o sin objetivar el
lugar de prdida de sangre.
- Neumoperitoneo en traumatismos cerrados.
- Peritonitis.
- Gas libre en retroperitoneo.
- Herida penetrante por arma de fuego o asta de toro.
- Evisceracin.
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Vscera hueca
Lesin limpia: sutura primaria.
Dislaceracin o afectacin vascular de delgado: reseccin
del asa.
Colon: resecciones, suturas, colostomas, etc.
Va biliar: colecistectoma y tubo de Kehr.
Vejiga: sutura y sondaje vesical.
Vscera maciza
Hgado: si lesin superficial se puede realizar sutura primaria y medios hemostticos; si hay dislaceracin: resecciones parciales o hepatectomas de uno u otro lbulo.
Bazo: esplenectoma generalmente, si no se garantiza el
control de la hemorragia o si hay gran destruccin. En alguna ocasin (rara) se puede realizar sutura simple (esplenorrafia).
Pncreas: suele asociar lesiones duodenales. Si es localizada se puede poner tubo de drenaje para dirigir la probable
fstula pancretica. Si la lesin es grande: pancreatectoma
izquierda o duodenopancreatectoma.
Rin: hemostasia local o reseccin parcial, aunque generalmente nefrectoma total.
4. Lavado de la cavidad abdominal, nueva revisin, drenaje y
cierre.
DA
CAUSA
GERMEN
24-48 horas
Atelectasia (MIR)
2-5 da
4-6 da
Gram+ (Staph/strept)
5-10 da
7-10 da
>10 da
Absceso intraabdominal
Endocarditis postquirrgica
(fiebre, soplo pansistlico)
postoperatorio
antibiticos para evitar infeccin de los alveolos no ventilados. Si atelectasia masiva: fibrobroncoscopia teraputica.
Profilaxis: evitar que el paciente ventile de forma superficial en el
postoperatorio (analgesia adecuada, fisioterapia respiratoria).
- Neumona.
- Tromboembolismo pulmonar. No siempre son evidentes los
signos de trombosis venosas en miembros inferiores.
Profilaxis: heparinas de bajo peso molecular, medias en las
piernas, deambulacin precoz.
Exploraciones
Rx (fractura plvica, prdida de sombra del psoas), TAC (la
mejor prueba para ver el retroperitoneo).
Tratamiento
Ciruga ante todo traumatismo penetrante. Los traumatismos
cerrados con hematomas retroperitoneales no siempre son quirrgicos (slo los que afecten a la vena cava inferior).
Cicatrizacin patolgica
- Queloide: cicatriz que rebasa los lmites de la piel sana adyacente, por exceso de formacin de colgeno. Sobre todo en
tronco. Alto riesgo de recurrencia si se opera, por lo que se
intentan otros tratamientos (colchicina, infiltraciones con
esteroides o con lminas de silicona).
- Cicatriz hipertrfica: en heridas sometidas a fuerzas de traccin (exceso de miofibroblastos), lo que provoca retracciones
y cicatrices antiestticas. Tratamiento: quirrgico (Z-plastia).
- Neuroma: lo que ocasiona cicatrices muy dolorosas.
Tratamiento: infiltracin de anestsico local. Simpatectoma.
- lcera cicatricial rebelde: se forma una lcera sobre la cicatriz debido al compromiso vascular que ocasiona una excesiva proliferacin de colgeno (comprime vasos).
COMPLICACIONES
GENERALES DE
LA CIRUGA
Clnica
Fiebre y signos inflamatorios clsicos (dolor, edema, eritema,
aumento de temperatura local). En estadios ms avanzados, se
producen colecciones purulentas.
Tratamiento
Drenaje de colecciones y desbridamiento. Antibiticos si infeccin importante.
TEMA 41
Profilaxis
Iniciar antibiticos de forma preoperatoria en casos de ciruga
limpia-contaminada (en las que se abre el intestino, la va biliar,
el aparato genitourinario, sin salida de material a cavidad
abdominal) y en la contaminada (se produce salida del contenido de las cavidades anteriores). En la ciruga colnica el intestino debe haber sido preparado previamente a la ciruga (solu-
D i g e s t i v o
ciones evacuantes y enemas) (MIR 99, 113). Se ha demostrado que la nica utilidad de la profilaxis antibitica en la ciruga
de aparato digestivo es evitar la infeccin de la herida quirrgica (MIR 06, 14).
Dehiscencia
Es el fallo de las suturas que aproximan los bordes de la herida, con lo que sta se abre.
C i r u g a
G e n e r a l
Factores predisponentes
Factores de riesgo
Ancianos, diabticos, hipoproteinemia (malnutricin, insuficiencia heptica, insuficiencia renal), infeccin de la herida,
corticoides, dficit de vitamina C o de Zn, neoplasias, inmunodeprimidos.
Tratamiento
Reparacin quirrgica.
Dehiscencia de la anastomosis
En casos de ciruga digestiva. El mayor factor predisponente es
la realizacin de una anastomosis sobre un terreno contaminado. Es mayor en las anastomosis colnicas, sobre todo si son
muy distales. Se suelen detectar a partir de la primera o segunda semanas postoperatorias, generalmente en forma de absceso intraabdominal (MIR 99F, 16).
Tratamiento: drenaje del absceso+antibiticos. Si no mejora:
reintervencin quirrgica.
TEMA 42
PATOLOGA
QUIRRGICA
DE LA PARED
INTESTINAL
ENFOQUE MIR
42.1.- Hernias
Concepto y epidemiologa
Hernia es la protrusin temporal o permanente de un rgano
intraabdominal en un punto dbil de la pared abdominal o pelviana, previsible anatmicamente (orificio herniario).
Afectan al 5% de la poblacin general. 90% son inguinales.
Las segundas en orden de frecuencia son las incisionales o
eventraciones (posquirrgicas).
Tras la apendicitis, es la patologa urgente ms frecuente (la
hernia complicada).
Clasificacin topogrfica
- Hernia umbilical (MIR 97F, 246).
- Hernia epigstrica (a travs de la lnea alba, situada por encima del ombligo).
- Hernia de Spiegel (pared abdominal anterior, en la confluencia del msculo recto abdominal con la lnea semilunar
de Douglas, situada por debajo del ombligo).
- Hernia de Petit y Grynfelt (pared abdominal posterior).
- Hernia de Richter (porcin antimesentrica del intestino delgado).
- Hernia de Littr (se hernia un divertculo de Meckel).
- Hernia inguinal (directa o indirecta).
- Hernia crural o femoral.
- Hernia obturatriz: dolor irradiado a cara interna de muslo y
rodilla. Mujeres de edad avanzada.
- Hernias perineales: anteriores, por delante del msculo
transverso del perin (labios mayores en la mujer).
Posteriores, en msculo elevador del ano o entre ste y coxis.
Prolapso rectal completo.
- Hernias internas: retroperitoneales (hiato de Winslow, paraduodenales, paracecales, intersigmoideas), anteperitoneales
o a travs de brechas quirrgicas en mesenterio, epiplon, ligamento ancho.
- Hernias postoperatorias o incisionales: eventracin y evisceracin.
Hernias inguinales
Son las ms frecuentes. Se dan sobre todo en varones.
Aparecen en la regin inguinal, cuyas capas de superficial a
profundo son:
- Aponeurosis del msculo oblicuo mayor (forma ligamento
inguinal en su parte inferior).
- Msculo oblicuo menor (fibras para msculo cremster).
- Msculo transverso del abdomen (arco aponeurtico transverso del abdomen).
- Fascia transversalis.
- Grasa preperitoneal.
- Peritoneo.
Conducto inguinal: intersticio de 4-5 cm de largo con un trayecto oblicuo de arriba abajo y de fuera a adentro, con dos orificios: orificio inguinal profundo o interno (orificio en la fascia
transversalis, limitado medialmente por la arteria epigstrica y
el tringulo de Hesselbach) y orificio inguinal superficial o
externo, localizado medial y superficial a ste, y que es un simple orificio en la aponeurosis del oblicuo mayor. Ambos orificios se encuentran por encima del ligamento inguinal. La pared
posterior del conducto inguinal es la fascia transversalis, donde
se localiza medialmente una zona triangular reforzada por
] PATOLOGA QUIRRGICA DE LA PARED ABDOMINAL [ 89
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Etiologa
- Congnita: persistencia del conducto peritoneo-vaginal
(MIR 00, 198). Pueden asociarse a criptorquidia.
- Adquirida: por factores predisponentes ya citados.
Clasificacin
- H. indirecta: la ms frecuente (tanto en varones como en
mujeres).Tambin llamada hernia oblicua externa. Por persistencia del conducto peritoneo-vaginal. Lateral al tringulo de
Hesselbach y a los vasos epigstricos (MIR). Saco herniario
sale por orificio inguinal profundo siguiendo trayecto del cordn espermtico. Pueden llegar al testculo denominndose
hernia inguinoescrotal.
- H. directa: por debilidad de pared posterior del conducto
inguinal. Medial al tringulo de Hesselbach y a los vasos epigstricos (MIR 97, 90). Ms frecuente en mujeres. Se complican con menor frecuencia que las indirectas.
- H. mixta: hernia con componente directo e indirecto.
Tratamiento
Exclusivamente quirrgico. Objetivos del tratamiento quirrgico:
- Reposicin del contenido herniario.
- Reseccin del saco herniario.
- Reconstruccin de la pared, aproximando las propias estructuras del paciente (herniorrafia) o bien colocando mallas
(heteroplastia), tratamiento actualmente ms utilizado.
Va anterior: sin malla: tcnica de Bassini y sus variantes.
Con malla: tcnica de Lichestein.
Va posterior: sin malla. Con malla: tcnicas de Nyhus,
Stoppa, etc. Por laparoscopia: preperitoneal o transperitoneal.
Si incarceracin o estrangulacin puede ser necesario asociar
reseccin de estructura afectada.
Complicaciones del tratamiento quirrgico:
- Equimosis escrotal o inguinal (complicacin ms frecuente).
- Infeccin o seroma de herida quirrgica.
- Recidiva herniaria (sobre todo las directas).
- Atrofia testicular (por plastia excesivamente apretada sobre
el cordn espermtico).
- Lesin vasos epigstricos y femorales.
- Seccin de nervios abdominogenital mayor y menor (hiposensibilidad de la zona) o su inclusin en la cicatriz en forma
de neuroma (dolor intenso).
- Lesin de intestino o vejiga.
EVISCERACIN
4-5 da postoperatorio
Tumoracin en cicatriz
Clnica
Dolor abdominal agudo e intenso, nuseas. Puede haber febrcula y leucocitosis. Es tpico el dolor a la palpacin de los rectos anteriores del abdomen, pudindose apreciar una masa
que es ms evidente si contrae los abdominales. Hematoma
tardo.
Diagnstico
Eco o TAC.
Tratamiento
Mdico (reposo, analgesia, antibiticos para prevenir su infeccin).
Etiologa
Desconocida. Ms frecuente en mujeres tras un embarazo
reciente y sobre cicatrices de laparotomas previas.
Componente gentico (sndrome de Gardner).
Clnica
Masa dura e indolora en pared abdominal que no se reduce.
Diagnstico
Por TAC y biopsia.
Tratamiento
Quirrgico por abordaje crural o convirtiendo la hernia en
inguinal. Baja probabilidad de recurrencia.
Tratamiento
Extirpacin quirrgica radical. RT en los irresecables.
D i g e s t i v o
TEMA 43
PATOLOGA
ANAL Y
PERIANAL
C i r u g a
G e n e r a l
reducir.
- Grado 3: prolapsan durante cualquier esfuerzo, precisando
reduccin manual.
- Grado 4: permanentemente prolapsadas, irreductibles.
Tratamiento
43.1.- Hemorroides
La patologa hemorroidal afecta a la cuarta parte de la poblacin adulta en algn momento de su vida. Provocadas por un
agrandamiento excesivo de los plexos venosos hemorroidales:
- Internos: por encima de la lnea dentada o pectnea (submucosos). Son las venas rectales superior y media.
- Externos: en el canal anal (subcutneos). Las hemorroides
ms frecuentes. Formadas por las venas hemorroidales o rectales inferiores.
Etiologa
Concepto
Desgarro longitudinal de la piel del canal anal por debajo de la
lnea pectnea. Localizacin ms frecuente: lnea media de la
pared posterior (rafe medio posterior). En otras localizaciones o
si hay fisuras mltiples: pensar en una enfermedad de Crohn.
- Fisura aguda: desgarro en cuyo fondo se ven las fibras del
esfnter interno.
- Fisura crnica: papila anal hipertrfica + fisura con fondo
blanquecino + hemorroide centinela.
Clnica
Rectorragia (ms frecuente), en forma de sangre roja brillante,
prolapso hemorroidal (picor, escozor, ano hmedo), y trombosis hemorroidal (gran dolor anal, hemorroide indurada y azulada).
Clnica
Rectorragia, dolor anal intenso al defecar (sntomas ms frecuentes). La fisura es la causa ms frecuente de dolor anal.
Exploracin: hipertona del esfnter anal interno.
Tratamiento
Fase aguda: tratamiento conservador (laxantes, baos de
asiento, pomadas de nitroglicerina o anestsicos locales, inyeccin de toxina botulnica) (MIR 06, 20). Fisuras crnicas: esfinterotoma lateral interna (el tratamiento ms efectivo; >90%
eficacia, 5% riesgo de incontinencia).
Localizacin
Perianal, isquiorrectal, interesfinteriano, pelvirrectal (por encima
del elevador del ano), submucoso (o intermuscular alto).
La clnica, el diagnstico y el tratamiento dependen de la
localizacin.
Tratamiento
Quirrgico siempre, con una puesta a plano (dejar abierta herida).
- Perianal e isquiorrectal: drenaje externo (incisin en piel
perianal en la zona de mayor fluctuacin).
- Submucoso: drenaje interno a travs del recto.
- Pelvirrectal: drenaje interno a travs del recto, en la zona de
mayor fluctuacin.
- Interesfinteriano: drenaje interno + esfinterotoma interna.
Figura 1. Hemorroide interna.
Concepto
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Etiologa
Secundarias a un absceso anorrectal previo. Otras causas: trauma, TBC, Crohn....
Clasificacin
Interesfinterianas (las ms frecuentes), transesfinterianas,
supraesfinterianas, extraesfinterianas.
Tratamiento
Quirrgico. Se debe identificar el orificio interno y el trayecto
fistuloso, para poder hacer la fistulotoma (apertura del trayecto fistuloso) y cierre por segunda intencin. Riesgo de incontinencia si se lesiona el aparato esfinteriano.
Clnica
Prolapso durante la defecacin. Sensacin de ano hmedo.
Incontinencia fecal en ocasiones.
TEMA 44
QUEMADURAS
Tratamiento
Quirrgico.
4.5
4.5
Concepto
4.5
Cabeza
18
4.5
4.5
4.5
Tronco
36%
Anterior 18%
Posterior 18%
Clnica
Rectorragia leve, proctalgia, mucosidad.
9%
Extremidad
Superior 9%
Inferior 18%
Perin
Diagnstico diferencial
1%
Tratamiento
Quirrgico.
Tipos
Epidermoide (ms frecuente) y cloacognico (MIR). Son muy
raros los melanomas y adenocarcinomas.
Clnica
Hemorragias, dolor, prurito, sensacin de masa. Adenopatas
inguinales (si metstasis). Toda ulceracin crnica en ano que
no cicatriza debe considerarse un cncer mientras no se
demuestre lo contrario (biopsia).
Tratamiento
Radioterapia + ciruga (menos del 10% de recidivas en tumores no invasivos). Linfadenectoma inguinal si ganglios positivos. Si an queda tumor tras lo anterior o es invasivo: amputacin abdominoperineal.
92 ] QUEMADURAS [
D i g e s t i v o
C i r u g a
G e n e r a l
nas o ampollas, que son elevaciones epidrmicas que contienen un exudado plasmtico. Son muy dolorosas y al romperse
dejan una dermis enrojecida, exudativa y muy sensible. Curan
espontneamente en unos 15-20 das, pudiendo dejar cicatrices retrctiles o no.
Tratamiento
1. Asegurar permeabilidad va area y correcta oxigenacin.
2. Reposicin hidroelectroltica (lo ms importante en quemados, para evitar el fracaso renal). En caso de quemaduras
elctricas con importante rabdomiolisis, forzar diuresis y alcalinizar la orina para evitar la toxicidad renal por depsito de
mioglobina.
3. Medidas generales: sonda nasogstrica, heparinas de bajo
peso molecular, descontaminacin intestinal selectiva con
quinolonas, profilaxis antitetnica, inhibidores bomba de protones. Antibiticos siempre que se desarrollen infecciones.
4. Cuidados locales de la lesin:
Antibacterianos tpicos (sulfadiazina argntica).
Desbridamiento de las escaras y piel no viable.
Colocacin de injertos en las quemaduras de tercer grado.
5. Tratamiento quirrgico diferido de las cicatrices (Z-plastias,
colgajos, expansiones tisulares, etc.).
] QUEMADURAS [ 93
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NOTAS
94
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