Lapsicosomticadelbeb1.

PascualPalauSubiela2

La primera parte de mi exposicin sobre la psicosomtica del beb seguir los

desarrollosdeLenKreisler3,fundadordelaUnidaddePsicosomticadelnioy
deladolescenteenelHospitaldePsicosomticaPierreMartydeParisylasegunda
parteabordarlaclnicadevarioscasos4.

Enlaltimadcadasehaproducidounintersapasionadoporlapsicopatologa
del beb, tal como lo testimonia la explosin de trabajos sobre las competencias
precocsimasdeeste.
No hace mucho, el beb era considerado en la pediatra como un ser pasivo a
alimentar y dejar dormir. Hoy en da sin embargo se le reconoce un
funcionamiento psquico as como disfuncionamientos cuyas premisas emergen
desdeelnacimientoeinclusoantesdeeste.

Laoriginalidadfundamentaldeestostrabajosconsisteen habersecentradosobre
lainteraccinentreelnioysumadrey/osuscuidadores.Elevadaalrangodeun
objeto singular de la observacin y de investigacin, ha conducido hacia
conocimientos insospechados sobre el joven beb que, dotado de capacidades ya
muyorganizadasyunasensibilidadaguda,esaptoparacomunicarseportodoslos
canalessensorialessinexcepcinyaprovocarlacomunicacin.

Estosdescubrimientosllevanapreguntarsesobrelarelacinentrelosfenmenos
1

Texto elaborado en el ao 2002 para la docencia de la Patologa Psicosomtica de bebs y de nios. Se trata
de una sntesis de los principales desarrollos especializados en el campo surgidos de las investigaciones y
prcticas clnicas del Hospital de Psicosomtica Pierre Marty de Paris. Hospital integrado en la Red
Asistencial Pblica de Paris (ASM-13). Extrae sus conceptos principales de las investigaciones y de las
publicaciones de Len Kreisler, Pediatra y Psiquiatra, Ex-Jefe de la Unidad de Psicosomtica del nio y del
adolescente del Hospital de Psicosomtica Pierre Marty de Paris. Es a l, pues, a quien corresponde el merito
principal de los conocimientos divulgados.
2
Especialista en Psicologa Clnica, Psicosomatlogo de bebs y nios. Consultor hospitalario de pediatra en
patologa psicosomtica del beb y del nio y de psicopatologa perinatal e infantil. Miembro Titular
Formador del Instituto de Psicosomtica de Paris. Formado en el Hospital de Psicosomtica Pierre Marty de
Paris.
E.mail: pascual.palau@gmail.com
3
Esta presentacin extrae sus conceptos principales de Len Kreisler, Pediatra y Psiquiatra, Ex-Jefe de la
Unidad de Psicosomtica del nio y del adolescente del Hospital de Psicosomtica Pierre Marty de Paris. Es a
l pues a quien corresponde el merito principal de los conocimientos divulgados.
4
Reservada a la exposicin directa con los alumnos.

observables y los mecanismos psquicos que los determinan. Para intentar ligar
esos dos niveles, Len Kreisler y Cramer retoman la nocin, ampliamente
desarrollada por S.Lebovici, de interaccin fantasmtica. Esta nocin pone en
evidencia que no se pueden comprender las interacciones precoces ms que
incluyendo en la observacin la vida mental de los protagonistas, el beb y sus
padres o aquellos que lo cuidan, en particular la madre, cuestin que incluye las
capasmsprofundasdelpsiquismodestos.Elbebseencuentraportantomuy
precozmenteconectadoalmundointernodesumadre.Estosuponequepuedeser
desorganizado por eventuales seales contradictorias que ella le dirige y que en
esecontexto,delainteraccincontinuaconella,puedeconvertirseenreveladorde
losconflictosintrapsquicosdestaocomportarsecomounasealdealarmapara
ella.

Elestudioqueabarcaelmododefuncionamientodelosdospsiquismos,definidos
por la intersubjetividad, abarca tres niveles de interacciones: comportamentales,
afectivasyfantasmticas.
Lapsicopatologadelbebposee,consusmltiplesvariantes,unagranriqueza.Es
necesaria una visin bifocal continua que abarque simultneamente las
caractersticasclnicasymetapsicolgicasdelnioyaquellasdelarelacinmadre
hijo.
Una complementariedad transdisciplinar es una condicin primordial para la
prcticaylainvestigacinenestecampo.

Laclnicapsicosomticadellactanteextraesuconocimientodedosorientaciones
principales,unaspeditricas,yotraspsicolgicasypsicoanalticas.Elintersdela
pediatrasecentrinicialmentesobrelaanorexiaylostrastornosdelsueo.Estos
sndromes contribuyeron especialmente en el conocimiento psicolgico del nio
pequeoenelentornomdico.
En el mbito psicoanaltico, la psicosomtica infantil ha sido abordada,
inicialmente, mediante la reconstruccin del pasado de pacientes adultos en
procesodecura.Sinembargolosestudioscontemporneospermitenadentrarseen
laobservacindirectadeldesordenpsicosomticodesdelosprimerostiemposde
la vida. Ren Spitz fue uno de los iniciadores de la observacin directa de la
patologasomticadellactantedesdeunaperspectivapsicoanaltica.
Ms adelante se genera, en un primer tiempo una colaboracin transdisciplinar
peditrica, psicosomtica y psicoanaltica que produce un observacin conjunta
promovida por L. Kreisler, M. Fain y M. Soul en torno a trastornos funcionales
tales como Clicos, insomnio, mericismo, vmitos, anorexia; trastornos de
expresinanalcomoencopresisymegaclonfuncional;lostrastornosdeexpresin
2

respiratoria: espasmos del sollozo, asma. Sus trabajos dieron como resultado la
publicacindellibrotituladoelnioysucuerpo.
En un segundo tiempo, dentro de la corriente de investigaciones del Instituto de
PsicosomticadeParis,LeonKreislerdesarrollarunostrabajosimportantessobre
la patologa de alto riesgo, tanto funcional como lesional, cuyos resultados han
sido publicados en numerosas revistas y tratados sobre psicopatologa y
psicosomticainfantil.

Definicin.

La patologa psicosomtica designa los desrdenes orgnicos, lesionales

funcionales, cuya gnesis y evolucin reconocen una participacin psicolgica
prevalente.Estadefinicin,recogidaenelDSMIVyenelcapitulo5delaCIE10
como factor F54, excluye los daos corporales accidentales y autoagresivos, as
comolasconsecuenciasdelasviolenciasejercidassobrelosnios.
En la nosologa del lactante y del nio figuran a su lado: los trastornos del
desarrollo,laexpresinmotoraycomportamentaly,apartirdelsegundosemestre,
los trastornos de expresin mentalizada, neurticos, depresivos, psicticos y
deficitarios.
Elestudiodelosdesrdenesrevelaunamplioabanicodeformasygravedad,de
lasmsseriasalasmscomunes,hastalasvariacionesdelanormalidad,yaqueel
niomejorequilibradopuedeelegirundaelregistrosomticoparaexpresarsu
malestarconelabandonoconelconflicto.
Lostrastornospuedenafectartodoslosaparatos.

La nosografa mdica agrupa los sntomas para codificarlos en sndromes y

enfermedades.Elconocimientopsicosomticolosintegraenelcontextorelacional
ymentaldelnio.Dentrodeestadiversidad,unaprimeraorientacinprovienede
lacronologa.Lapatologallevalahuelladelaedadenladiacronadeldesarrollo,
biolgicaymental.Porelloresultaqueserainsuficienterepertorizaruntrastorno
segnlafuncinorgnicaafectada.

Porconvencinlaedaddellactanteabarcalostreintaprimerosmeses.
Podemosdistinguirtresperodossignificativosdelacronologadelosdesrdenes
psicosomticos:

1lafaseprimariadondelostrastornosaparecenbienseadesdeelnacimientoo
casi,bienseaenelprimertrimestre;
2delsegundosemestrehastalaedaddelos1518meses,perodo constitutivo
3

delapego,llamadoavecesfaseanaclticaparasubrayarelroldelapuntalamiento
enlaconstruccindelarelacinobjetal;
3faseterminaldelaprimeraedadqueseextiendedesdelamitaddelsegundo
aoalamitaddeltercero.

Cadafasecontienesustrastornosprivilegiados.Elclicoidiopticoestyahaciael
doceavooquinceavoda,elmomentoenelqueseanudanlasprimerasrelaciones,
ycesademanerabruscaeneltercermes,elmomentoenelqueseponenapunto
las estructuras mentales del primer organizador de Spitz. La aparicin del
insomnio es bien sea precoz en el primer trimestre, bien sea ms tardo en el
segundo o tercer ao. Aunque existen trastornos muy precoces, el segundo
semestreesunperiodoelectivodelostrastornosdelasconductasalimentarias.El
espasmodelsollozoesunaenfermedaddelsegundoytercerao.

Patologapsicosomticaprecoz.Nomenclaturamdica.(Lenkreisler)

Trastornosdeexpresinnerviosa.
Desrdenesdelsueo.Convulsiones.
Conductasalimentariasdesviadas.
Anorexia.Vmitos.Mericismo.
Geofagia.Coprofagia.Tricofagia.Pica.
Bulimia.Potomana.

Desrdenesdigestivos.
Clicosdelprimertrimestre.Doloresabdominales
Estreimiento.Diarrea
Colitis.Colonirritable.Rectocolitis
lcerasdigestivas

Sndromesyenfermedadesrespiratorias
Espasmosdelsollozo
Asma
Afeccionesrinofarngeas.Otitisreiterativas
Bronquitis.neumopatasrecidivantes.

Enfermedadescutneas
Eczema.Urticaria.Pelada.Soriasis

Sndromesgenerales
4

Enfermedadesalrgicas
Malnutricin.Retrasodelcrecimiento
Obesidad
Infeccionesarepeticin

Importanciadelasemiologa.

El anlisis semiolgico minucioso del trastorno es necesario. En este sentido, la

anorexiamentaldellactantecontiene,alladodelaformacomnybanal,llamada
de oposicin, las formas complejas por la diversidad de los mecanismos
implicados. Entre los vmitos psicgenos, el mericismo plantea la necesidad de
una comprensin particular. A su vez, la calidad del insomnio plantea mltiples
matices.

Lainvestigacinpsicosomtica.

Laevaluacindelosdesrdenesreposasobrelainvestigacinclnicacuyasmetas
son:

Reconocerydiscriminarelsndromefsico,alavezensusaspectosmdicos
yensusentidodentrodelaeconomapsicosomtica.
Analizarlacalidaddelainteraccinentrelamadreyelnio.
Precisar las caractersticas psicolgicas del nio en su perfil general y ms
particularmentelasmodalidadesdesufuncionamientomental.
Evaluarlapersonalidaddelpersonajeclavedelarelacin,habitualmentela
madre,suestructura,sufuncionamientoensurolmaternal,situandotodo
elloenlarelacinconelpadre,enelcontextofamiliarysocial.
Identificarlosacontecimientosdesencadenantesenlaevolucindelnio,su
biografa, interpretando todas las circunstancias en la dinmica de la
interaccin. Es necesario subrayar la importancia del tiempo del examen
queabordalosacontecimientosquehanmarcadolagestacin,elpartoyel
tiempo posterior. En la patologa psicosomtica del recin nacido
encontramos que los trastornos precoces son, frecuentemente, la
consecuenciadelasdificultadesdelinvestimientomaternalprimario.


Lamadreyelentornofamiliar.

La evaluacin de la personalidad de la madre o de quien cuida al beb es un

aspecto esencial de la investigacin psicosomtica de un nio. Demasiado a
menudo,sedesarrollaenunaactituddesviadaporlaparcialidadoporunaactitud
acusadora. Tampoco debemos confundir las causas con sus efectos, olvidando lo
quepuedenserlasreaccionesdelamadrefrenteaunhijoenfermo.
Las actitudes patgenas pueden ser muy diversas. Ellas pueden ser debidas al
carcter de la madre, pero tambin debido a ciertas circunstancias: condiciones
materiales difciles, ruptura de proyectos profesionales, crisis familiar, tensin de
lapareja,enfermedaddeotrohijo,etc.Perotambinpuedentenersuorigenenel
malestar temprano sufrido por un beb a consecuencia de una enfermedad o
discapacidadydescompensarelequilibrioemocionaldequieneslocuidan.Ambas
situaciones pueden conducir a una experiencia transaccional perturbadora del
equilibriopersonalydelaexperienciaderelacinintersubjetiva.
Resulta excesivamente superficial etiquetar a las madres de sobre protectoras,
ansiosas, perfeccionistas... e ilusorio el atribuir los trastornos de un nio a las
personalidadesparentalesespecficas.
Essinembargoindispensableevaluarenqumedidaloscomportamientosnocivos
formanparteonodeunapatologayprecisarlos.

Unaatencinparticulardebedeprestarsealosfenmenospsicolgicosentornoal
nacimiento,generadoresdeunamalarelacininicialydetrastornosulteriores.En
torno al nacimiento muchas mujeres atraviesan un periodo difcil bajo la forma
descompensacionesmuyvariadas,unasbenignasyotraspreocupantes.Eldestino
deestafasedependemuchodelapruebaderealidadquerepresentaelnacimiento
de un hijo normal que se desarrolla bien. El recin nacido en su estado fsico, su
sexo, su comportamiento motor y alimentario, confronta a la representacin
fantaseada del hijo esperado con el hijo real. Esta prueba de realidad puede
fracasarporladiferencia,inaceptableparalamadre,entreelcuerpoimaginadodel
nioyelcuerporeal.Alainversa,elnacimientodeunnioenfermoomalformado
vieneareactivarelfantasmauniversalquetienetodamadredesermsomenos
malamadre,incapazdeengendraraunniosanoybueno.
Los primeros tiempos del desarrollo del nio confirmaran a la madre en su
capacidaddenutrirlo,decuidardel,dehacerlocreceryaumentarnsuconfianza
en ella misma. Se trata de una situacin impregnada de todo un pasado
actualizadoyavecesreactivadosilosantiguosconflictosestnmalelaborados.

Elpadre.

El inters suscitado por las consecuencias psicolgicas de la carencia de los

cuidadosmaternales,hadejadodelado,alolargodemuchosaos,alpadre,surol
en el desarrollo de la personalidad del nio y sus anomalas. Aunque en los
primerosmeseselpadreintervienedeformasobretodoindirecta,enlaactualidad
elpadreentramuchomsqueantes,demaneradirecta,enlavidayloscuidados
delnio.Launidadmadrenionecesitaserpensadaincluyendoalpadreenuna
relacindetres.
La exclusin del padre, su propia auto exclusin, mantenerlo fuera del deseo
maternal, desemboca frecuentemente en una relacin madre hijo cerrada y
patgena, que se reconoce bajo la apelacin de madre sobreprotectora y padre
borrado y excluido. En algunas ocasiones se observa una importancia directa del
padre en la organizacin de los trastornos psicosomticos bien sea porque se
posiciona como rival del nio, porque experimenta sentimientos maternales
excesivos porque mantiene un inters anormal sobre algunas funciones
fisiolgicas.

Incidenciassociales.

Es necesario saber si las condiciones sociales actuales: trabajo de la madre,

proximidad mayor del padre, custodia del nio por una nodriza, en guardera,
aislamiento de la madre cortada de sus lazos familiares, intervienen en la
frecuenciayenlacalidaddelapatologaprecoz.Elasmayelinsomniopuedenser
tributariosdelmododevidadelnio,esdecirdelascondicionessociales.Sedice
que el sentimiento maternal se debilita debido a la disminucin de los contactos
entre el nio y su madre, menos apta para percibir las necesidades y las
enfermedades.

Un ejemplo de ello podemos encontrarlo en el caso particular de las condiciones

que se producen entorno a un nio prematuro. El prematuro, incluso exento de
toda anomala cerebral es expuesto ms que otro nio a una psicopatologa
secundaria y tarda: anorexia, insomnio, trastornos del comportamiento,
inestabilidad, tics, torpeza corporal y manual, dificultades escolares. Estos
trastornossonlaconsecuenciadelascondicionespatgenasprecoces.

Privadofrecuentementedecontactosmaternales,elgranprematuroessometidoa
lo largo de semanas, incluso meses a unas condiciones de vida artificial por la
calidaddelasaferencias,yaquelasupervivenciadependedelosmediostcnicos
7

queaseguranunaaunalasfuncionesvitales:estanciaenincubadora,alimentacin
porsonda,oxigenacin,cuidadosdereanimacin.
Debidoatodoellolamadreesprivadadetodoelperiodoinicialdecontactoscon
su hijo, tan necesario para la eclosin y el desarrollo del apego. Tambin se
encuentrasometidaamltiplesexperienciasangustiosas:
La gestacin amputada del periodo final, esencial para la preparacin de los
sentimientosmaternales.
Elparto,inesperado,que dejaalamujersolaenlaclnicasinsuhijo,quepasaa
cargodeotros,ylaexponealaactualizacindelosfantasmasmsinquietantes.
Los primeros encuentros, desfasados, son aquellos en los que una mujer poco
preparadaseencuentraconunhijoobjetivamentedifcil.Elintercambiorelacional,
desviadoensusinicios,correelriesgodepermanecerenladiscordancia.

La evolucin de la madre depende mucho de las circunstancias, del sostn que

encuentraenelentorno,delpadre,ydesupersonalidad.Algunasmujeresquedan
seraydefinitivamentemarcadasytodasuactitudeducativaseresiente.Otrassin
embargo saben reencontrar un equilibrio. La reacciones ms preocupantes estn
ligadas a las actitudes agresivas de las que resulta un desinters y a veces un
rechazodirectocamufladodelnio.
La situacin de la prematuridad ha permitido esclarecer mejor las anomalas del
investimientomaternal.Perotambinesdegranintersparaladiscusinsobreel
roldelosfactorestraumticosydelacontecimiento.Ladiferenciaensudesarrollo
de nios sometidos a condiciones materiales comparables sugiere la importancia
de los factores relacionales. La cualidad de la patologa, que posee una cierta
especificidad conocida con el nombre de sndrome del antiguo prematuro, est
ligadaalacualidaddelascondicionesiniciales.
Lapsicopatologadelantiguoprematuropuedeserinterpretadacomoelresultado
delaconjuncindefactoresdedosrdenes:losunospersonalesdelnio,losotros
debidosalentorno.

Elequilibriopsicosomticodelbeb.

Paraellactantecuyaorganizacinmentalestainacabada,lainstanciadefensivade
suhomeostasisestaseguradaporlafuncinmaterna,enunperiodoenelqueel
funcionamiento interactivo asegura la gestin del equilibrio psicosomtico. Las
cualidadesparaunahomeostasispsicosomticadebuenacalidadsonlaplenitud,
laflexibilidadylaestabilidad.

La plenitud se refiere a toda la riqueza contenida en la interaccin imaginaria y

8

fantasmtica.Consolidaelapegoconsucargaafectiva,impulsaeldesarrollodela
anticipacindelosproyectosdelamadreconstruidosparasubeb,vividoalavez
ensumomentoactualysufuturo.

La flexibilidad designa la permeabilidad de la adaptacin mutua movimientos

temporalesyespacialesquesoninfinitos,armonartmica,balanceodelnioenlos
brazosalpasodelamarcha,cantosymodulacioneslocales.

Laestabilidadsefundaantetodoconlapermanenciadelarelacinconelobjetode
investimiento la madre o su sustituto y, en esa relacin, la coherencia de los
cuidadosmaternales.

Coherencia y flexibilidad son inseparables para captar las necesidades de base

fisiolgicaeinstintual;captareinterpretarloscomportamientosdecompetenciay
responder mediante los contactos, las emisiones vocales, y gestos a los cuales el
nio va a responder a su vez para establecer y entretener la cadena de las
interacciones;protegeralnio,no slocontralos riesgos exteriores,sinotambin
respecto de las excitaciones nocivas derivadas del entorno. ste rol de para
excitacinesejercidoporlamadreantesqueelpsiquismodelbebhayaadquirido
sufuncionamientoprotectorautnomo.

Lasinfluenciasinteractivasderiesgopsicosomtico.

La insuficiencia crnica del apego por carencia libidinal, falta de aportes y

estimulaciones,determinalapatologapsicosomticadelamiseriaafectivaquees
lamssevera.Lagravedadesdebidobienseaporlaintensidaddelostrastornos
funcionales pillados en un automatismo de repeticin peligroso (anorexia severa,
mericismo, vmitos psicgenos...), bien sea por una organicidad lesional:
enfermedad asmtica complicada por infeccin o insuficiencia respiratoria, recto
colitis ulcerosa, retraso del crecimiento por sufrimiento psicolgico... las
condiciones contemporneas ms frecuentes de la carencia de apego son la
discontinuidad de la relacin, las separaciones reiteradas, la inestabilidad de la
custodia, las hospitalizaciones injustificadas, o tambin el hospitalismo
intrafamiliar,relacinblancaconunamadreincapazdeinvestirasubeb.

Alapatologasomticadelafaltaseoponeaquelladellasobreexcitacinydela
sobreestimulacin. La sobrecarga de excitacin aparece en particular en la
patologafuncionalcorriente,losclicos,lostrastornosdelsueo,elespasmodel
sollozo... El exceso de excitacin contiene un potencial inmediato de descarga
9

funcional.
La sobrecarga de excitacin y la coaccin se revelan como generadores de una
franjaampliadelapatologapsicosomtica.
El insomnio primario y el clico del primer trimestre son los ejemplos ms
precocesdeunarepuestasomticaaunasituacinconflictual.

Lasobreexcitacinpuedeserglobaloselectiva.Existennumerosassituacionesque
pueden agruparse bajo el trmino de distorsiones. Algunas son suficientemente
precisasparaorientarlapatologapsicosomtica.
Attulodeejemploestn:

1 la excitacin continua dirigida sobre una esfera funcional electiva (la

alimentacin,laevacuacinintestinalporejemplo)quecontribuyealagnesisyal
desarrollo de los trastornos tales como la anorexia y el estreimiento como el
megacolonpsicgeno;
2loscomportamientosdesobreproteccinmaternaconexclusindelpadreque
mantienenunarelacinsimbiticaacostadelprocesodeseparacinindividuacin
comopuedeobservarseenniosafectadosdeasmaodeeczema.

Las incoherencias y las discordancias cualitativas y temporales de la relacin

merecen ser subrayadas en las condiciones de vida contemporneas. Estas son a
menudo, desgraciadamente,ajustadas enfuncin de las exigencias materiales del
entornomsquesobrelasnecesidadesdelnio,apartirdeentoncesencerradoen
elconformismo.

Lasirregularidadescualitativasycuantitativasdelapegoinfluencianglobalmente
la organizacin afectiva y daan la construccin de las defensas psicosomticas
paraelpresenteyavecesparaelfuturo.
Lascircunstanciasqueamenazanalnioennuestrascivilizacionesnosonajenasa
lasformasactualesdelapsicopatologadeladolescenteydeladulto.
Ellas son cada vez ms atpicas y caracterizadas por la deficiencia de las
capacidades de comunicacin. En estas estructuras inciertas se encuentran las
neurosis de comportamiento y las neurosis de carcter, ambas de alto riesgo
psicosomtico.

Lasinfluenciasmentalesderiesgopsicosomtico.

En los periodos iniciales, las defensas psicosomticas estn aseguradas por los
cuidados maternales; el funcionamiento interactivo es el regulador del equilibrio
10

psicosomtico.
La gnesis de la economa psicosomtica a lo largo del desarrollo parte del
funcionamientointeractivoprimitivohastallegaralaelaboracindelas defensas
psicosomticasautnomasqueseconstruyenapartirdelsegundoaodevida.

Algunosprincipios.

En cualquier edad, un funcionamiento psquico sin desfallecimientos, en una

constitucinafectivaplena,equilibradayestable,ocupaunlugaresencialentrelas
defensasqueseoponenaladesorganizacinpsicosomtica.
Esta propuesta fundamental es el resultado de la identificacin clnica de
estructuras mentales vulnerables respecto de la desorganizacin somtica.
Tambin proviene de la dilucidacin de mecanismos psquicos implicados en la
desorganizacinpsicosomtica,enparticularciertasformasdedepresin.
Lanosografapsicosomticasealaestructurasdepersonalidadquesediferencian
de las organizaciones mentalizadas bien constituidas, tipo neurosis clsicas. En
particular,setratadelasneurosisdecomportamiento,ciertasneurosisdecarcter
ylaestructuraalrgicaesencial.
La desorganizacin psicosomtica debe de ser diferenciada del modelo simblico
de la neurosis y de la conversin histrica. Para el histrico, el cuerpo es un
instrumento de expresin simblica, mientras que en la clnica psicosomtica el
cuerpoesvctimadeafectosydepulsionessuprimidas.

El observador de la patologa psicosomtica se encuentra frecuentemente ante la

evidencia de condiciones conflictuales, que es necesario elucidar tanto para una
prevencincomoparaunaresolucin.
Losfenmenosambientalespatgenospuedenserseparadosendoscategoraspor
unapartelacoaccinyelexceso,deotrapartelainsuficienciadeestimulacinyde
aporteefectivo.

La desorganizacin somtica se produce bajo la influencia de acontecimientos

traumticos cuya consecuencia es una ruptura de la economa psicosomtica
habitual. La expresin mental de sta ruptura es la depresin esencial. sta
representaunaverdaderasideracinafectivadelaqueresultaunfuncionamiento
mentaldetipooperatorioprivadodeafectosyderepresentacionesfantasmticas.
La depresin esencial es una de las circunstancias mentales entre las ms
frecuentes,ligadaalaaparicindelasenfermedades.Tanprontoafectaaalguna
de las estructuras citadas antes, como puede sobrevenir en el curso de vida del
nio hasta entonces sin problemas, por una modificacin de la relacin,
11

bruscamenteprivadadesuplenitudafectiva.

Descrita en el adulto por Pierre Marty bajo el ttulo de la depresin esencial, la

atona depresiva del nio puede observarse en todas edades, desde el lactante
hastaeladolescente.Laexpresinclnicaresultaunasvecesevidente,otraslarvada
o incluso camuflada bajo formas tales como la astenia en el nio mayor el
adolescente.
Suexpresinseproduceennegativo,inhibicin,inercia,indiferencia,sinangustia,
sindesamparoniinclusotristeza.Lamonotonamecnicadeloscomportamientos
queacompaaelvacodepresivoescercanadeaquelladelcomportamientovaco,
salvoenlarapidezdesuconstitucinbajolainfluenciadecondicionesrelacionales
nuevasquecortanlatrayectoriadeldesarrollo,dandopasoaunaevolucinaguda
osubaguda,deduracinlimitadasilascircunstanciasanormalescesan.

Lascausasmsfrecuentessonlarupturadelvnculoconlamadreenocasinde
unaseparacinolagraveperturbacindelmismoantecircunstanciasangustiosas
quepuedanatormentarlademaneraintensayprolongada.Entrelascircunstancias
que rodean las depresiones de los bebs, una de las ms llamativas es la
descompensacindepresivadelamadredebidoalaprdidadeunserquerido,un
dramaneonatal,abortoespontneooprovocadoquehaproducidounaafectacin
emocionalyelpadecimientodeunaangustianoelaborableypersistente.

En el nio, como en el adulto, la atona depresiva es un mecanismo de

desorganizacin psicosomtica mayor. Est presente en enfermedades muy
variadas.Existentrabajosquesealandepresionesinmunitariasquecoincidencon
lascircunstanciasdeduelo.

La sobrecarga de excitacin es el otro mecanismo mental de la desorganizacin

somtica.Desbordadoporlaspresionesexterioresporlaangustia,elpsiquismo
fracasaensuroldeproteccin.Lasangustiasgeneradorasdedesorganizacinson
difusas, es decir privadas de representaciones: el paciente no puede reconocer ni
contenido ni razones. Ellas reenvan a la angustia arcaica del beb ante la
desaparicindesumadre.Demanerageneral,ladepresinesencialesprecedida
deunperiododeangustiasdifusasentodaslasedades,incluyendoaloslactantes.

12

Definicinyanlisissemiolgicodeladepresindelbeb.

La depresin del lactante no es de expresin unvoca. Sus variaciones tienen que

verconelgradodeintensidadde laperturbacin,suduracin,laedaddelnio,
las condiciones etiolgicas. Las formas ms graves llevan a las designaciones de
estupor, atontamiento, sideracin mental; el nio sentado inmvil, o acostado
con el cuerpo replegado, con la espalda vuelta, la cara paralizada en una rigidez
glacial, la mirada vaca, como sordo y ciego al entorno. Hay, por el contrario,
expresiones menos evidentes. La dificultad de reconocerlas puede depender
simultneamente o por separado de que los sntomas sean tenues, de que estn
camufladosporunapatologasomticaqueocupalaescena,odelascircunstancias
familiares o sociales que las enmascaran. Subrayemos la posibilidad de
evoluciones a brotes, largos o breves, evidentes o discretos; su gravedad es
atestiguadaporlasdesorganizacionespsicosomticasqueamenudoactancomo
reveladoras.
Ladiversidaddeestasformasnoempaaparanadalaunidaddelaenfermedad
depresiva del lactante cuyos elementos esenciales son: 1/ la atona tmica; 2/ la
inercia motriz; 3/ la pobreza de la comunicacin interactiva; 4/ la vulnerabilidad
psicosomtica.

La atona tmica. Los sntomas ms sorprendentes se encuentran en las

modificaciones del comportamiento que resaltan sobre el hbito anterior del
nio que revela la indiferencia, una indiferencia triste, sin quejas ni lgrimas,
depresin fra, puede decirse depresin blanca. Las descripciones de la
literatura estn a menudo falseadas por la evocacin de la vivencia depresiva
del adulto cuando se habla de desolacin, de angustia depresiva o de
desamparo,lascualespertenecenalafaseprodrmicadelsndromeynoala
depresinmisma.Ladepresindelbebesunaatimiaglobal,mscercanadela
indiferenciaquedelatristeza.Lopropiodelasemiologadepresivadelnioes
ser negativa. Presenta en hueco, puede decirse, la esencia misma de las
apetenciasvitalesdelbebconbuenasalud:elapetitonoslodenutrirse,sino
de mirar escuchar, sentir, ejercer su sensorio en todos los campos, moverse,
conocer,funcionar,progresar.

La inercia motriz. La lentitud depresiva es constante, aunque de grado

variable,yseradeseablequefueraobjetodeevaluacionescodificadas,comose
ha hecho para el enlentecimiento depresivo del adulto. La inercia depresiva
infiltraelcomportamientoporunamonotonaquecontrastaconlaflexibilidad
de las conductas del beb normal en su infinita variedad de movimientos. La
mmicaespobre,lamovilidadcorporalcomoencolada,conelmatizdequela
13

paralizacin afecta ms al tronco y la raz de los miembros que las

extremidades manuales y digitales relativamente ms mviles. Las iniciativas
psicomotoras estn disminuidas y la respuesta motriz a las solicitaciones est
debilitada.Deellopuederesultarunadisminucindelasadquisicioneshastael
punto de hacer creer a veces en una regresin deficitaria. Spitz habla de una
disminucin del cociente del desarrollo apoyndolo con cifras catastrficas.
Esta formulacin es ambigua pues la prdida de las adquisiciones
psicomotrices es slo aparente, como lo muestra la reversibilidad, de una
rapidezdramtica,alsalirdelaenfermedad.

Lasconductasalimentariasestnimpregnadasdeestainercia.Laprdidadel
apetito es un sntoma comn a todos estos nios, dijo Spitz. La anorexia
depresivadellactanteesdeltipodeanorexiadeinerciamarcadaconelsellode
lapasividad[10,11].Comoprivadodelasmanifestacionesdelhambre,elbeb
se defiende sin fuerza contra la nutricin durante las comidas tristes e
infligidas que terminan a menudo por un rechazo de desbordamiento. Las
reacciones frente a la violencia alimentaria son silenciosas o reducidas a
gemidos lastimeros. La conducta anorxica est redoblada por un desinters
por las actividades auto erticas orales, incluida la succin del pecho o de la
tetina,laqueparecenosaberusar;avecesseprecisarecurriralaalimentacin
con cuchara. Las dificultades alimentarias pueden llegar a constituir un
problemapsicosomticocentral.
Alauniformidadmonocordedeloscomportamientosseaadeunatendencia
repetitivaqueestenelprimerplanodelasemiologadepresivadelnio.
Estosniospuedenmostrarunintersrealporlosjuegos,perosusactividades
ldicas son montonas, repetidas en sus secuencias, desprovistas de textura
imaginariayfantasmtica.
Larepeticindeladepresindelbebsedistinguesindificultadesalavezde
losestereotipospsicticosydelosritosdetipoobsesivo.

La pobreza interactiva, el repliegue. La observacin del beb en situacin de

interaccin revela una cada de las iniciativas y de las respuestas a las
solicitaciones. El anlisis videoscpico de los comportamientos revela uno a
uno los desfallecimientos de la comunicacin. Su evidencia estalla con la
comparacindeloscomportamientosinteractivosobservadosduranteytrasla
descompensacin depresiva. La rotura de la comunicacin se agrava en la
medida de las reacciones del entorno, desamparado y fcilmente desanimado
por este beb indiferente. Un aspecto de los ms sugestivos de la semiologa
interactiva viene dado por la mirada del nio deprimido, en sus variaciones
temporales: la fijeza impresionante sin parpadeo, el desvo fugitivo ante el
14

acercamiento o cuando se le toma en brazos, la expresin penetrante de una

vigilancia glacial, y el instante despus, el regreso a la vacuidad expresiva,
extraaeinquietante.

La desorganizacin psicosomtica. La clnica psicosomtica es, sin ninguna

duda,laocasindeencuentromsfrecuenteparaelclnicoconladepresinde
laprimeraedad.Retomaremosslolasconclusiones:1/enellactante,comoen
todo periodo de la vida, la depresin aparece como un proceso mayor de la
desorganizacinpsicosomtica;2/lasformasdesomatizacinsondeunagran
variedad;desdelasmscomunes(rinofaringitis,bronquitis,diarreas)alasms
graves, pudiendo afectar a todos los aparatos; 3/ las depresiones generadoras
de la somatizacin son de intensidad variable, desde la gran sideracin
depresiva hasta las formas frustradas y camufladas, incluidos los pasajes
depresivos que escanden la evolucin de ciertos nios, con un riesgo de
enfermedadnomenosimportante.

Los elementos semiolgicos esenciales sobre los que reposa el diagnstico de las
formascamufladasopocoacentuadassonlasmodificacionesdelcomportamiento
que contrastan con el hbito anterior del beb. A este dato cronolgico
fundamental se aaden la desaparicin de la angustia ante el extrao; un inters
relativomantenidoporlosobjetosinanimadosendetrimentodelcontactoconlas
personashumanas;lamonotonadelasactividades,comprometidasenelcircuito
delarepeticin.Laatonadepresivaesavecesdifcildedistinguirdelaastenia.

Un buen funcionamiento psquico reposa, segn Pierre Marty, sobre el

funcionamiento del preconsciente, instancia psquica que segn Freud asegura la
regulaciny la circulacin entreelinconsciente y el consciente.De la calidad del
preconscientedependelaorganizacindelasdefensaspsquicasparahacerfrente
a las situaciones traumticas. Las cualidades de un buen funcionamiento del
preconsciente son la riqueza de su contenido en afectos y en representaciones, la
flexibilidadylaregularidad.

Personalidadesvulnerables:

Siguiendo a Len kreisler, las principales estructuras infantiles de riesgo

psicosomticoreconocidoson:

15

La estructura comportamental, emparentada, salvando todas las

diferencias,alaneurosisdecomportamientodelaedadadulta;laactividad
deestosniosesmontona,pobreyvaca,privadadeunabuenacapacidad
imaginaria;estaestructuraresultafcilmenteidentificadaporlaobservacin
delcomportamiento,laausenciadelibertadfantasmticaylapobrezadela
representaciones que aparecen en la entrevista, los dibujos, los tests
proyectivos,lacarenciadesueos.Nosedebedeconfundirlaneurosisde
comportamientoconlostrastornosdelcomportamientodecausaneurtica;
mientrasqueexisteunasequasimblicaenlaprimeraenlasegundaexiste
unariquezapulsional.
Losdisfuncionamientosneurticosmalorganizados,inestables,irregulares
o rgidos; dominan con frecuencia las estructuras de riesgo psicosomtico
delnio,delamismamaneraquelasneurosisdecarctersonmayoritarios
eneladulto;seoponenalasneurosisinfantilesclsicasdondelaestabilidad
defuncionamientoposeeunvalordefensivorespectodelasomatizacin.
La estructura llamada alrgica esencial que no es claramente perceptible
antesdelperiododelatencia,anqueesyaidentificable desdelaprimera
infancia.
Lasinorganizacionesestructuralesseveras.

Se entiende por supuesto que, en el nio, llamamos estructura no a un estado

definitivosinounamodalidadfuncionalreconocidaenlaactualidadyexpuestaa
variacionesevolutivas.

Losprocesosdelasomatizacindefinenlosmecanismosmentalesy/ointeractivos,
medianteloscualesseproduceunarupturadelahomeostasispsicoafectivay,en
consecuencia,losdesfallecimientosbiolgicos.Entodaedad,desdeeladultohasta
el lactante, la depresin es una condicin de alto riesgo de desorganizacin
somtica.Lasobrecargaexcitacines,enelnioyenellactante,otromecanismo
mayordedescompensacinsomtica.

Elacontecimientotraumtico,generadordeladesorganizacin,apareceamenudo
claramente en la clnica psicosomtica, an que no puede ser reducido a los
fenmenosdeltipoaccinreaccin,puestoqueelimpactotraumticoseproduce
en funcin de la vulnerabilidad del psiquismo o del sistema interactivo que lo
recibe.

16

Variedadesinteractivasyestructurales.

Unavancedecisivodelapsicosomticacontemporneafuesustituirlanocinde
perfilesdepersonalidadesespecficasalasenfermedades(ulcerosos,elcoltico,el
asmtico, etc.), por la de estructuras vulnerables y de procesos mentales de la
desorganizacin psicosomtica. Estructuras selectivas aunque privadas de una
especificidad.

La patologa del nio y del lactante ilustra claramente este principio, como lo
muestran anormalidades estructurales para un mismo estado mordido y las
variedades mordidas para una misma estructura, sin desconocer por ello la
electividad y la originalidad propia a las unas y a las otras. De este modo, la
anorexia mental del beb muestra al lado de la anorexia comn del segundo
semestre sugerente de una conducta activa de rechazo y de dominio unas
formaspsicoclnicasfbicas,depresivasopsicticas.Elasmarevela,alladodela
denominada estructura alrgica que aparece en proporcin significativa, unos
funcionamientodetipoansiosofbicos,comportamentalesyotros.

La clasificacin pluriaxial intenta agrupar la complejidad nosogrfica de los

factoresqueintervienenenlapatologapsicosomticadelbeb.

Clasificacinpluriaxial:

Eje1.Referenciamdica.

Renelossndromesyenfermedadesdelanomenclaturamdicaclsica.

Eje2.Referenciaestructural.

2.1.Segnlaclasedeinteraccin
Ejemp.:insuficienciarelacionalcrnica,sobreestimulacin,coacciones,
distorsiones.
2.2.Segnelfuncionamientopsquico(apartirdelsegundosemestre)
Ejemp.:comportamental,neurtico
2.3. Segnelprocesodelasomatizacin.
Ejemp.:depresin,sobreexcitacin.

17


Eje3.Referenciaetiolgica.

3.1.Segnlaedad
Ejemp.:faseprimaria,perodoanacltico,fasetarda.
3.2.Segnlasinfluenciasexternas
Ejemp.:depresinmaterna,separacionesreiteradas,malostratosoabusos,
familiasderiesgosmltiples.

Eje4.Segnelriesgo.

4.1. Gradodegravedad:dbil,medio,altoriesgo.
4.2. Naturalezadelriesgodistinguidosegnlosejesnmero1,23
Ejemp.:asmasevero,incoherenciasrelacionales,comportamientovaco,
condicionessocioeconmicasprecarias.

18

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