UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA UNAN MANAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

PLAN DE CLASES
Fecha: 6 de febrero de 2012
Dr. Manuel S. Alfaro Gonzlez
TEMA: ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Definicin
Epidemiologa
Etiologa
Fisiologa y fisiopatologa
Clnica
Exmenes complementarios
Principios de manejo de la diarrea

TEMA: ENFERMEDADES DIARREICAS

Se denominan as a un grupo de enfermedades usualmente de etiologa
infecciosa, que tienen como sntoma cardinal la diarrea.
Definicin:
Es el aumento de la frecuencia y/o de la fluidez de las evacuaciones fecales
con relacin al patrn de defecacin individual. Tambin se consideran
evacuaciones diarreicas las que se acompaan de moco y/o sangre.
Epidemiologa:
Constituye uno de los problemas de salud pblica mas graves que afectan a la
poblacin infantil de Amrica Latina y El Caribe.

Entre las 5 principales causas de defuncin de menores de 1 ao. En

muchos pases es el 1er lugar como causa de defuncin de los 1 a 4
aos.

La mayora de estas muertes se pueden evitar mediante el adecuado

manejo y con la implementacin de prcticas sanitaria ptimas.

Son uno de los principales factores determinantes que inciden en el

retardo del crecimiento y la malnutricin.

En 1980 cifras estimadas por la OMS registraban ms de 1,000

millones de episodios de diarrea, con un promedio de 3,3
episodios/nio/ao y una mortalidad de 4 millones 600 mil nios
menores de 5 aos.

En 1990 la OMS y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia

(UNICEF), despus de una dcada de trabajo con la introduccin y

establecimiento de la terapia de rehidratacin oral (TRO) en ms de

120 pases, la cifra de defunciones se haba reducido a 3,3 millones y
la morbilidad haba disminuido a 2,6 episodios de diarrea por nio por
ao en menores de 5 aos.

En 1993 la OMS report 12,2 millones de defunciones en menores de 5

aos, de las cuales 3,1 millones corresponden a enfermedades
diarreicas; de stos el 50 % se debi a deshidratacin por diarrea
acuosa aguda, el 35 % a diarrea persistente y el 15 % disentera. El 80
% de las defunciones ocurri en los 2 primeros aos de la vida. Con el
uso de las sales de rehidratacin oral (SRO), un cuarto de siglo
posteriormente del inicio de su difusin, se salva ms de 1 milln de
vidas cada ao.

Cada ao ocurren aproximadamente 4 billones de casos de diarrea en

el mundo.

Para 2004 segn la OMS1, 1,8 millones de personas mueren cada ao

debido a enfermedades diarreicas (incluido el clera); un 90% de esas
personas son nios menores de cinco aos, principalmente
procedentes de pases en desarrollo.

Se piensa que un 88% de las enfermedades diarreicas son producto de

un abastecimiento de agua insalubre y de un saneamiento y una
higiene deficientes. La mejora del abastecimiento de agua reduce
entre un 6% y un 21% la morbilidad por diarrea, si se contabilizan las
consecuencias graves.

La mejora del saneamiento reduce la morbilidad por diarrea en un

32%. Las medidas de higiene, entre ellas la educacin sobre el tema y
la insistencia en el hbito de lavarse las manos, pueden reducir el
nmero de casos de diarrea en hasta un 45%.

La mejora de la calidad del agua de bebida mediante el tratamiento del

agua domstica, por ejemplo con la cloracin en el punto de consumo,
puede reducir en un 35% a un 39% los episodios de diarrea.
Incidencia por grupos de edad

El grupo ms afectado es el de 6 a 11 meses de edad, seguido del de 12 a 23

meses y luego el de 0 a 6 meses, este ltimo grupo no es el ms afectado
debido a las prcticas (aunque an sub-ptimas) de lactancia materna. A partir
del 2do ao de vida la incidencia disminuye progresivamente; definindonos un
grupo de mayor riesgo: el menor de 2 aos.
Mortalidad por diarrea

Organizacin Mundial de la Salud Relacin del agua, el saneamiento y la higiene con la salud
HECHOS Y CIFRAS - *actualizacin de noviembre de 2004

En Amrica Latina y Asia las mayores tasas de mortalidad entre menores de 5

aos se registran de los 0 - 11 meses y 12 - 23 meses, con tasas superiores a
20 muertes/1000 nios/ao. El grupo de 2 - 4 aos tiene tasas de mortalidad
alrededor de 5 muertes/1000 nios/ao.
Situacin Nacional actual:
Tasas
AO

2000

2001

2002

2003

2000

2001

2002

2003

Casos EDA 188778 218740 208209 203608 372.1

Muerte
154
192
149
183
3.02
EDA

431.3
3.79

389.8
2.79

371.4
3.34

Tasas
AO

2004

2005

2006

2007

2004

2005

2006

2007

Casos EDA 201545 203263 176269 203679 358.2

Muerte
90
153
146
125
1.60
EDA

370.7
2.79

315.2 364.10
2.61
2.23

http://www.minsa.gob.ni/vigepi/boletin/
La epidemia, a inicios de 2005, casi duplic la tasa de mortalidad por diarrea.
Esto pudo deberse a que el sistema de salud no estaba preparado ni esperaba
un brote de tal magnitud en esa poca del ao, teniendo como resultado un
incremento importante de la letalidad, que estuvo repercutiendo aun hasta la
segunda semana de junio (semana 25); fundamentalmente por prcticas de
manejo de la diarrea no ptimas que incluyen: abuso de laxantes naturales y
frmacos que no han demostrado ninguna eficacia y a veces ms bien agravan
la diarrea, as como de antimicrobianos, inclusive por el personal de servicios
de salud.
Tipos clnicos de diarrea
Diarrea aguda, lquida:
diarrea simple que no sobrepasa ms de 14 das.
Duracin usual 3 - 5 das. Riesgos de deshidratacin e hipocalemia.
Disentera: diarrea con evacuaciones sanguinolentas y/o purulentas. Riesgo de
dao intestinal y toxemia.
Persistente: diarrea lquida o disenteriforme de ms de 14 das o dos semanas
de duracin. Mayor riesgo de desnutricin y letalidad.
La diarrea aguda lquida, ocurre en 70% o ms de los casos, es la ms
frecuente y causa aproximadamente el 50% de las muertes por diarrea. La
disentera se estima alrededor del 20% de los casos es responsable de
aproximadamente el 15% de las muertes. La diarrea persistente que ocurre
aproximadamente en el 10% de los casos provoca en cambio ms o menos el
35% de las muertes. Es la de mayor riesgo de letalidad.

Factores de riesgo conductual para diarrea

Lactancia Materna inadecuada.

Uso de biberones.
Ingesta de alimentos varias horas despus de cocinados.
Ingesta de agua contaminada.
Falta de lavado de las manos.
Disposicin inadecuada de las heces fecales.

Factores de riesgo que afectan incidencia o gravedad

Desnutricin
Sarampin
Inmunosupresin
Factores de riesgo para diarrea persistente

Edad menor de 1 ao
Desnutricin
Introduccin reciente de leche de vaca
Episodio reciente de diarrea aguda
Diarrea persistente previa

Rutas de transmisin fecal - oral

La transmisin se origina usualmente de un nio con diarrea (menos frecuente
de un animal infectado) quien puede diseminar los enteropatgenos hacia
alimentos, agua o por contacto con una persona susceptible (otro nio).
Causas de diarrea aguda en nios
En orden de frecuencia, en la gran mayora de estudios de casos con diarrea
activa se aslan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Rotavirus
Escherichia coli enterotoxignica (ECET)
Shigella
Campylobacter jejuni
Cryptosporidium
Vibrio cholerae (> en epidemias)
Otras
Desconocidas (+ del 25%)

En EUA los brotes de diarrea por rotavirus ocurren de octubre a febrero. Se

registran 3.5 millones de casos al ao y de estos 1,1 millones requieren
hospitalizacin.
Fisiologa

Balance intestinal de lquidos en el humano/adulto: Por la luz intestinal

transcurren en 24 horas un total estimado de 9 litros de lquidos. El intestino
delgado absorbe 8 litros y el grueso 800-900 mL adicional, los que nos deja al
final para excretas fecales 100 a 200 ml de lquidos en 24 horas. Esto arroja un
balance positivo de lquidos que permite mantener la homeostasis. Es el ciclo
entero-sistmico del agua.
Absorcin y secrecin de sodio y cloro:
Vellosidades:

- Absorben sodio por gradiente electrognico

- Absorben sodio acoplado a glucosa y aminocidos.
- Absorben sodio por transporte activo (ATPasa Na-K/3-2).

Criptas:

- Secretan cloro (aumento de permeabilidad membrana

apical).
- Aumento de permeabilidad al potasio (membrana
basolateral)
- Secretan activamente otras molculas.

Patogenia
Bacterias toxignicas:
El vibrio cholerae produce la toxina colrica (CT); escherichia coli
enterotoxignica (ECET) produce una toxina termolbil (LT) y otra termoestable
(ST). Estas son producidas al colonizar el borde en cepillo de la mucosa.
CT y LT estimulan un mediador intracelular, la adenilciclasa, que genera por
degradacin AMPc; el aumento del AMPc hace que disminuya la funcin de
absorcin del enterocito de las vellosidades (maduro).
ST estimula la guanilciclasa que genera aumento de GMPc intracelular que
altera la absorcin por intermedio de Ca ++ intracelular, el cual activa la
calmodulina la que a su vez sinergiza la accin de diferentes enzimas que
alteran los mecanismos de absorcin-secrecin.
Rotavirus:
Se replican dentro de los enterocitos maduros destruyndolos, por lo que no
hay capacidad de absorcin.
La regeneracin celular enterocitaria toma un perodo de 3 a 5 das y como las
lesiones son en mosaico o parches, las reas sanas conservan cierta
capacidad y especialmente se conserva el transporte de Na + acoplado a
glucosa y aminocidos.
Causas de diarrea secretora:

Bacterias toxignicas:

Virus:

Vibrio cholerae 01
enterotoxignica
Campylobacter jejuni
Salmonella

E.

coli

Rotavirus
Virus de Norwalk
Astrovirus

Adenovirus entricos
Calicivirus
Coronavirus

Shigella

Interferencia de absorcin:
E. coli enteropatgena
E. coli
enteroadherente
E. coli enteroagregativa Giardia lamblia
Causas de disentera:
Salmonellas (no tiphy) Shigella
Yersinia enterocoltica
E. coli
enteroinvasiva
Campylobacter jejuni
Aeromona
hydrofila
Entamoeba histolytica
Otros parsitos:
Cryptosporidium sp

Dientamoeba fragilis
Isospora belli

Ingestin de toxinas preformadas:

Microsporidia

Staphylococcus aureus
Bacillus cereus

Mecanismo de diarrea osmtica:

Se produce cuando se encuentran en la luz intestinal solutos no absorbibles o
poco absorbibles, osmticamente activos. Atraen agua hacia la luz por efecto
osmtico. Como la prdida de agua del LEC es mayor que la de Na +, hay
aumento de la concentracin del electrolito en el LEC y se produce
deshidratacin hipernatrmica.
Causas de diarrea osmtica:

Leche:

Lactosa
cidos orgnicos de cadena corta

Lquidos muy dulces:

Sacarosa
Glucosa

Laxantes salinos: Sulfato de magnesio

Sulfato de sodio
COMPOSICIN DE LAS HECES DIARREICAS

HECES
Clera

Na+

K+

Cl-

HCO3-

140**

13

104

44

Nios *
Diarrea aguda
(nios)

101

27

52

25

92
55

32
14

* Elevado gasto fecal: prdidas fecales > 10 ml/Kg/hora

** mmol/L
Efectos Metablicos de la diarrea lquida:
Prdida de agua y electrolitos que lleva a
deshidratacin, hipovolemia, choque.

Prdida excesiva de bicarbonato que lleva a acidosis

por dficit de base.

Prdida excesiva de potasio que lleva a deplecin de

potasio.

Tipos de deshidratacin:
Isotnica:

Prdida proporcional de agua y sodio. Sodio srico 130 150 mmol/L. Sntoma principal es la sed.

Hipertnica: Prdida proporcional mayor de agua que sodio. Sodio srico

> 150 mmol/L. Fuga de lquidos desde las clulas al LEC.
Mayor
deshidratacin: mucha sed, irritabilidad y
convulsiones (DH del SNC).
Hipotnica: Prdida proporcional mayor de sodio que agua del LEC.
Sodio srico < 130 mmol/L. Extravasacin de lquidos hacia
el LIC. Hay formacin de edema y mayor contraccin del
espacio intravascular: letargia, rara vez convulsiones,
mayor de riesgo de shock.
Exmenes complementarios:
El diagnstico de la diarrea y sus efectos es eminentemente clnico. Los
exmenes nos ayudan solamente en la vigilancia de complicaciones y para
determinar terapia especfica de las mismas.
o

BHC, EGO, electrolitos sricos, pruebas renales, gasometra

arterial, pruebas de coagulacin, etc.

La deshidratacin altera resultados de BHC (hemoconcentracin)

y EGO (uroconcentracin), as como las pruebas de la funcin
renal. Se recomienda hacer estas pruebas cuando el paciente
est hidratado.

Citologa fecal: Correlacionada con la clnica nos orienta acerca

de algunas etiologas. Se considera alterada cuando tenemos:
6 o ms polimorfonucleares por campo.

Micelios de cndida albicans.

Trofozoitos de Entamoeba histolytica.
Trofozoitos de Giardia lamblia.
Presencia de sangre y/o pus.
Recordar que an las diarreas bacterianas son autolimitadas, cuando no hay
disentera se debe de manejar en principio sin antimicrobianos.
Tratamiento de diarrea aguda
Principios esenciales
Reemplazar agua y electrolitos perdidos.
Mantener la alimentacin adecuada a la edad del nio.
Otros aspectos
Los antimicrobianos se reservan para los pocos casos (5 - 15 %)
que presentan:
a) Disentera
b) Sospecha de clera con deshidratacin.
Sin valor prctico para la mayora de casos (85 - 95%) porqu:
a) Es innecesario para el patgeno (autolimitacin).
b) Patgeno es desconocido (ms de 1/4 de los casos).
Vacunas antirrotavirus2
Resultados principales: Sesenta y cuatro ensayos proporcionaron informacin
sobre la eficacia y la seguridad de tres tipos principales de vacuna
antirrotavirus (bovina, humana y de mono rhesus) en 21070 nios. Se
demostraron diferentes niveles de eficacia con diferentes vacunas que variaron
del 22% al 89% para prevenir un episodio de diarrea por rotavirus, del 11% al
44% en la prevencin de un episodio de diarrea de todas las causas y del 43%
al 90% en la prevencin de un episodio de diarrea grave por rotavirus. La
vacuna rhesus demostr una eficacia similar contra un episodio de diarrea por
rotavirus (37% y 44% respectivamente) y un episodio de diarrea de todas las
causas (alrededor del 15%) para ensayos realizados en pases de ingresos
medianos y altos. Los resultados sobre la mortalidad y seguridad de las
vacunas fueron escasos e incompletos. Se observ una heterogeneidad
importante entre los estudios combinados y no fue posible desechar una
estimacin sesgada del efecto.

Soares-Weiser K, Goldberg E, Tamimi G, Pitan OC, Leibovici L. Vacuna antirrotavirus para la

prevencin de la diarrea (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007
Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Conclusiones de los autores: Las pruebas actuales muestran que las vacunas
antirrotavirus rhesus (en particular la RRV-TV) y la vacuna antirrotavirus
humana 89-12 son eficaces en la prevencin de la diarrea causada por el
rotavirus y la diarrea de todas las causas. Las pruebas acerca de la seguridad y
la mortalidad o la prevencin de los resultados graves son escasas y no
concluyentes. Las vacunas antirrotavirus bovinas tambin fueron eficaces, pero
los datos de seguridad no estn disponibles. Es de esperar que ensayos futuros
sobre nuevas vacunas antirrotavirus mejoren las pruebas. Los ensayos
controlados aleatorios deben realizarse simultneamente en pases de ingresos
bajos, medianos y altos.
En lactantes sanos, la vacuna anti rotavirus previene la diarrea por rotavirus y
reduce la necesidad de uso de los servicios de salud sin incrementar el riesgo
de invaginacin intestinal u otros efectos adversos 3.

Un programa de vacunacin contra rotavirus en Brasil podra evitar un

estimado de 1,804 muertes asociadas a diarrea provocada por el rotavirus,
91,127 hospitalizaciones, y 550,198 consultas. La vacunacin probablemente
reduzca en un 76% los cuidados de atencin derivados de la carga de diarrea
asociada a rotavirus en Brasil. A un precio de US$ 7-8 por dosis, la costoefectividad podra ser de US$ 643 por evento. La vacunacin con anti rotavirus
puede reducir la carga de diarrea debida a rotavirus a una costo-efectividad
razonable.
Prevencin de la Diarrea
Interrumpir la diseminacin de enteropatgenos

Lactancia Materna exclusiva durante los primeros 4 - 6 meses.

No usar biberones en la alimentacin infantil.
Preparar y almacenar alimentos con seguridad.
Usar agua limpia y apta para beber.
Lavarse las manos cuando sea requerido.
Eliminar excretas siguiendo normas de seguridad.

Fortalecer las defensas del husped:

3 Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, et al. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus
vaccine. N Engl J Med 2006;354:2333

Lactancia materna durante por lo menos 2 aos.

Alimentacin suficiente y adecuada, iniciar a los 4 - 6 meses.
Inmunizacin contra el sarampin.

BIBLIOGRAFIA:
-

Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Tratado de Pediatra. McGraw

Hill Interamericana Editores, S. A. de C. V. Mxico DF. 1997

http//www.minsa.gob.ni/
Sem 52, 2006.

Gonzlez, Torales y Gmez. Infectologa Clnica Peditrica. Editorial

Trillas, S. A. de C. V. Mxico DF. 1997

Jenson & Baltimore. Pediatric Infectious Diseases Principles and

Practice. Appleton & Lange. A Simon & Schuster Company. 1995

Manual de Tratamiento de la Diarrea. OPS. 1987

Ucros S, Caicedo A, Llano G. Guas de pediatra basada en la

evidencia. Editorial Mdica Panamericana. Bogot, Colombia. 2003.
152-169

Boletn

Epidemiolgico

Nicaragense.

Bsquedas en Iternet con Metodologa MBE inmersas en el sitio en que

se citan