HISTORIA CLINICA.

DATOS DE FILIACION
Nombre: Mara Florentina Lpez de Torres
Edad: 73 AOS
Sexo: femenino
Ocupacin: ama de casa
Fecha de nacimiento: 3 de Marzo de 1941
Residencia actual direccin: milagro-ciudadela amazonas.
Escolaridad: ninguna.
Religin: Catlica
Raza: mestiza
Procedencia: ESMERALDAS
Fecha de ingreso: 23-07-14

Motivo de ingreso: Tos

Evolucin de la Enfermedad:

Paciente femenina con mas o menos 10 aos de evolucin de

presentar episodios de tos con expectoracin hialina que progresa a
expectoracin purulenta en abundante cantidad a predominio
matutino, refiere adems mltiples episodios de congestin nasal con
rinorrea hialina, tambin acusa episodios de sibilancias espordicas
que se acompaan de opresin torcica por lo que ha consultado en
mltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada
con terapias respiratorias con salbutamol y solucin Salina Normal y
adems medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un
antibitico.
En esta ocasin consulta con historia de 7 das de evolucin de notar
exacerbacin de tos hmeda que se presenta en accesos, no
hemetizante que se acompaa con expectoracin amarillenta verdosa
en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente
se trasforma en esputo hemoptoico el cual persiste por 5 das y ha
cedido hace 4 das; adems 3 das previos a su ingreso inicia fiebre
de moderada intensidad, no cuantificada a predominio nocturno con
calofros, diaforesis; adinamia; osteomialgias y un da previo a su
ingreso inicia disnea grado II
( de medianos esfuerzos) sin
presentarse a una hora especifica del da por lo cual decide consultar.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILARES
La madre de la paciente falleci cuando ella tena 9 ANOS edad
desconoce cul fue la causa exactamente pero refiere que sufra de
problemas gastrointestinales.
El padre de la paciente se encuentra an con vida y goza de buena
salud.
Niega antecedentes familiares de hipertensin arterial, Diabetes
mellitus, tuberculosis o Cncer.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

Presento varicela en la infancia, paludismo en su juventud. Dice no
recordar otras enfermedades (no indica otras enfermedades)
HABITOS Y ENCUESTA - SOCIAL.
Habito: duerme 7 horas diarias, bebe 2 tazas de caf al da, una por la
maana y otra por la tarde desde la infancia, refiere hbitos
alimentarios correctos, ya que come tres veces al da, maana,
medioda y noche; refiere dieta inadecuada, incompleta y
desbalanceada; evacuaciones en nmero de 1 al da, en las maanas.
Refiere exposicin a humo de lea desde la infancia hasta hace 2
aos que empez a cocinar solamente con gas, no etilista, no
tabaquista pasiva o activa.
Refiere vivir en casa con paredes de caa, techo de lmina y piso de
tierra. No cuenta con servicio de alumbrado elctrico por lo que
utilizan candelas y candiles, el agua para el consumo la obtienen de
un pozo y el agua de uso domstico lo obtiene de pozo, servicio
sanitario de fosa, posee cocina de lea y cocina con lea desde la
infancia, refiere quemar la basura o enterrarla, niega existencia de
fbricas o promontorios de basura cerca de casa.
Como mascotas tiene 1 perro, 1 perico, 5 gallinas y 5 patos.
Hbitos medicamentosos:
Ha utilizado antibiticos cuyos nombres no recuerda y ha sido
manejada con terapia respiratoria con salbutamol y solucin salina
normal en Unidades de Salud.
INSPECCION GENERAL - REGIONAL.
Apariencia general:
Paciente femenina en la sptima dcada de vida, cuya edad aparente
coincide con la cronolgica, en aparente buen estado de salud,
consiente y orientada en tiempo, lugar y persona, colaboradora,
adelgazada, vistiendo ropa de hospital limpia y ordenada, cabello
entrecano, piel triguea, suave, sin erupciones o pigmentaciones
como ictericia, petequias, equimosis, cianosis.
CABEZA

Crneo: normo crneo sin deformidades.

Cuero cabelludo: sin cicatrices, escaras, seborrea ni pediculosis.
Cabello entrecano, fino, limpio y bien implantado.
Cara: simtrica con movimientos adecuados, con palidez +/ 4+

Ojos: Cejas y pestaas completas, parpados sin anormalidades,

conjuntivas parpebrales plidas 2+/4+, esclertica con inyeccin

vascular normal.
Pupilas: isocoricas, reactivas a la luz y a la acomodacin. Con
presencia de arco senil bilateral
Fondo de ojo: relacin arteria vena 1/3 tortuosas, no exudados,
no hemorragias y no edema de papila
Odos: Orejas: sin anormalidades, conducto auditivo externo
permeable.
Fosas Nasales: permeables sin desviaciones septales ni aleteo
nasal.
Boca: simtrica; Labios simtricos, color rosado plido sin cianosis;
lengua hmeda color rosado con inadecuada higiene con buena
movilidad. Dientes: con caries en el primer molar derecho con
inadecuada limpieza.
Garganta: amgdalas de color rosado intenso, no hipertrficas sin
exudados purulentos.
Cuello: simtrico, con adecuados movimientos, sin ingurgitamiento
venoso, glndula tiroides no palpable, no adenopatas, no soplos ni
thrill.
COLUMNA VERTEBRAL.
Con ligera Xifosis, movilidad adecuada.
AXILAS: sin adenopatas, con adecuada cantidad de vello; sin
anormalidades.
Mamas: no realizado.

TORAX:
Pulmonar

A la inspeccin: trax simtrico, parrilla costal visible, respiracin

regular abdominal.
A la palpacin: expansin costal simtrica, fremito tctil presente y
normal.
A la percusin: resonante.
A la auscultacin: se auscultan estertores finos bilaterales difusos,
con escasas sibilancias espiratorias.

Cardiovascular:

A la inspeccin: se observa punto de mximo impulso en el 5

espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular.
A la palpacin: no se palpan thrill, pulsos perifricos palpables y sin
anormalidades
A la percusin: se percute borde cardiaco izquierdo desde la lnea
axilar anterior y lnea esternal y desde el tercero al quinto espacio
intercostal izquierdo.
Auscultacin: ritmo regular, no soplos, no frotes y no ritmo de
galope.

ABDOMEN.

A la inspeccin: Plano, simtrico, con cicatriz de ms o menos 5 cm.

X 2cm de ancho supraumbilical por cura de hernia umbilical.
GENITALES EXTERNOS Y TACTO VAGINAL: no fueron realizados.
EXTREMIDADES: con buena movilidad, sin atrofias. Fuerza y tono
normal, sin deformidad de las articulaciones ni edema.

Cabeza: refiere presentar rinorrea hialina a repeticin y dolor facial

a nivel de los senos paranasales, niega cefaleas, alteraciones
visuales, auditivas o problemas dentarios

Cuello: niega faringitis, laringitis, tonsilitis.

Respiratorio: Exacerbacin de tos hmeda que se presenta en

accesos, no hemetizante que se acompaa con expectoracin

amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa
que posteriormente se trasforma en esputo hemoptoico el cual
persiste por 5 das y ha cedido hace 4 das.

Cardiaco: un da previo a su ingreso inicia disnea grado II (de

moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del da.;
niega dolor precordial o palpitaciones.

Genitourinario: niega poliuria, poliaquiuria, disuria, nicturia,

hematuria.

Historia menstrual: menarquia a los 12aos de edad, refiere ciclos

menstruales
regulares,
niega
haber
sufrido
dismenorrea,
oligomenorrea, menorragia, metrorragia, etc. Menopausia a los 46
aos de edad.

EXAMEN FISICO.
TA: 130/70 mm de Hg
FC: 100 por minuto
FR: 18 por minuto
T: 37.3 C oral
Peso: 78 Libras. (35.38 Kg.)
Talla: 1.40 mts
IMC: 19.58 Kg/ M2 (normal)