RIESGOS Y BENEFICIOS MATERNOS ASOCIADOS

CON PARTO POR CESAREA EN 18 UNIDADES DE

SALUD DEL ECUADOR DESDE SEPTIEMBRE DEL
2004 A MARZO DEL 2005
Shojanny M. Salazar Ponce, Wendy V. Vaca Vega
Dr. Jos Loza, Dr. Alberto Narvez
Pontificia Universidad Catlica del Ecuador, Facultad de Medicina

RESUMEN
En pases en vas de desarrollo, a inicios del 2000 la tasa de cesrea ha
aumentado hasta un 50% en algunas regiones del mundo. El aumento en el
nmero de partos por cesrea se asocia con morbimortalidad materna severa,
sea programada o electiva, constituyendo un riesgo materno y perinatal.
Objetivo: Describir los riesgos y beneficios maternos asociados a la cesrea
en una muestra de 18 unidades de salud del Ecuador desde septiembre del
2004 a marzo del 2005. Metodologa: Este estudio fue de tipo analtico,
transversal, observacional de fuente secundaria en 12484 mujeres, en el que
se utiliz la base de datos recogidas en Ecuador del estudio multicntrico
realizado por la OMS. Resultados: Se encontr que del total de partos, 40%
fueron por cesrea en el Ecuador. Las cesreas por indicaciones maternas en
orden de importancia como: la desproporcin cfalo plvica (36.2%), cesrea
previa (33.6%), entre otras. Los riesgos ms altos de morbimortalidad materna
fueron preeclampsia/ eclampsia (OR: 8.0) seguido de nmero de cesreas
previas (OR: 2.4). El modo de terminacin del parto por cesrea (OR: 9.7) fue
un factor de riesgo fuerte para el uso de antibiticos como indicador de
infeccin. Mientras que la tasa de cesrea es un factor de proteccin para la
presencia de fistulas postparto.
Conclusiones: El primer reto que tiene el
Estado es fijar polticas de salud claras en relacin a las indicaciones de
cesreas para disminuir el 40.4% existente a menos del 30%.
Palabras claves: morbilidad, mortalidad, cesrea, desproporcin cfalo plvica,
infecciones, antibiticos, fstula.

SUMMARY
On early 2000 in developing countries, the cesarean rate has increased to 50%
in some regions. The increase in the number of cesarean deliveries was
associated with severe maternal morbidity, whether scheduled or elective,
constituting a maternal and perinatal risk.

Objective: To describe maternal risks and benefits associated with caesarean,

in a sample of 18 health units of Ecuador from September 2004 to March 2005.
Methodology: This study is an analytical, observational, secondary source in
12,484 ecuadorian women, in which we used, the database collected of the
multicenter study conducted by WHO.
Results: We found that of all births, 40% were by cesarean in Ecuador, for
maternal indications in order of importance as: cephalopelvic disproportion
(36.2%), previous cesarean section (33.6%), among others. Higher risks of
maternal mortality and morbidity were preeclampsia / eclampsia (OR: 8.0)
followed by number of previous cesarean section (OR: 2.4). The mode of
termination of cesarean delivery (OR: 9.7) was a strong risk factor for antibiotic
use as an indicator of infection. While the rate of caesarea is a protective factor
for postpartum fistulae.
Conclusions: The first challenge facing the state is to set clear health policy
regarding indications for cesarean existing 40.4% decrease to less than 30%.
Keywords: morbidity, mortality,
infections, antibiotics, fistula.

cesarean

INTRODUCCIN
La
cesrea
consiste
en
la
extraccin por va abdominal de uno
o varios fetos, vivos o muertos, con
la placenta y
sus membranas a
travs de una incisin de las
paredes abdominal y uterina (Aller
et al, 1999).
Segn la Organizacin Mundial de la
Salud estima que la tasa de
cesreas
entre
todos
los
nacimientos
en
los
pases
desarrollados est entre el 10% y el
15%, y menciona que en ninguna
regin del mundo se justifica una
tasa mayor a esta (Chaillet N,
2007).
Las cifras de los pases de ingresos
medios de Amrica Latina son
alarmantes. En Brasil ms del 30%
de los nacimientos fueron por
cesrea. En Chile este porcentaje
asciende al 40% (Puentes et al,
2004). En Mxico el porcentaje de
nacimientos por cesrea en el
mbito nacional se increment en
los ltimos 10 aos a un ritmo

section,

cephalopelvic disproportion,

ligeramente superior al 1% anual

(Puentes et al, 2004).
En el 2006, la tasa de parto por
cesrea en Estados Unidos era
31,1%, convirtiendo a la cesrea en
el procedimiento quirrgico ms
realizado en este pas (Beena et al,
2009).
Este aumento en el nmero de
nacimientos por cesrea ha estado
asociado con severa morbilidad
(Casale R, 2009) y mortalidad
materna,
dada
por
las
complicaciones
infecciosas,
hemorrgicas,
anestsicas
y
tromboemblicas, adems de un
perodo de recuperacin y un costo
mayor
que
el
parto
vaginal
(Bendez A, 2005).
A pesar de los grandes avances en
materiales quirrgicos y anestsicos
y la modernizacin de las tcnicas
operatorias
y
anestsicas,
la
morbimortalidad materna asociada
a la cesrea sigue siendo tres veces
superior a la de un parto vaginal. Su
frecuencia se ha ido incrementando

a tal punto que actualmente lo que

apareci como una solucin, ahora
se vislumbra como un problema por
la excesiva liberalizacin a la que ha
sido conducida (Schwarz, et al,
2003).

Indicaciones de Cesrea
Indicaciones Absolutas
Maternas: ms de 2 cesreas
anteriores, inminencia de rotura
uterina, rotura uterina, cncer de
cuello
uterino,
atona
uterina,
desproporcin
feto
plvica,
infecciones maternas de transmisin
vertical (HIV).
Ovulares: placenta previa oclusiva
total, desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta, prolapso
irreductible de cordn (Hannah,
2000).
Indicaciones Relativas
Maternas: 1 o 2 cesreas previas,
disdinamias,
diabetes,
preeclampsia/eclampsia, induccin
del
parto
fallida,
cardiopatas
descompensadas, trabajo de parto
fallido (agotamiento materno), virus
del herpes simple genital activo,
plastia vaginal previa, tumor previo
en el canal del parto,
Ovulares: placenta previa, rotura
prematura de membranas. (Elizalde
A, 2009)
Riesgos y beneficios asociados a
la operacin cesrea
Beneficios Maternos
El beneficio ms importante para las
pacientes intervenidas de cesrea,
es la potencial prevencin de la
patologa
del
piso
plvico,
reduciendo la incontinencia fecal y
urinaria y el prolapso uterino
(Gentile G, et. al, 1991).

Los estudios indican que el efecto

benfico de la cesrea sobre la
incontinencia
urinaria
es
significativamente mayor que el del
parto vaginal, pero que a largo plazo
este efecto va desapareciendo. La
duracin y el impacto del efecto no
estn completamente aclarados,
especialmente en madres mayores
y multparas (Gentile G, et. al,
1991).
Respecto de la funcin del esfnter
ano-rectal, existe evidencia basada
en estudios de casos y controles de
que la cesrea electiva se asocia a
un menor riesgo de desgarro del
esfnter y menor porcentaje de
incontinencia fecal en relacin a la
cesrea de emergencia y al parto
vaginal. (Gentile G, et. al, 1991).
Otros beneficios son evitar el dolor
del parto, la angustia y la
preocupacin acerca del parto y
poder programar el nacimiento.
Riesgos Maternos
La cesrea tiene una mayor
morbilidad y mortalidad materna,
dada
por
las
complicaciones
infecciosas,
hemorrgicas,
anestsicas
y
tromboemblicas,
adems
de
un
perodo
de
recuperacin y un costo mayor que
el parto vaginal (Bendez A. et. al,
2005).
La
frecuencia
de
hemorragia
asociada a la cesrea electiva es
menor respecto de la cesrea de
urgencia y el parto vaginal. La
infeccin es menor para los partos
vaginales que para las cesreas. Sin
embargo, stas no superan el 10%
cuando se utilizan antibiticos
profilcticos y son menores an,
cuando la cesrea se realiza con
membranas intactas y sin trabajo de
parto. Las adherencias formadas
despus de una cesrea, son una
potencial causa de infertilidad y

necesita
ser
evaluada
posteriormente (Salinas et. al,
2007).
Estudios
de
metaanlisis
han
demostrado que el riesgo de
placenta
previa
aumenta
de
acuerdo a la paridad y a la
existencia de cesreas previas. En
cuanto a la rotura uterina, se ha
demostrado que su riesgo es mayor
en las pacientes con cesrea
anterior que presentan trabajo de
parto comparado con las pacientes
con cesreas electivas sin trabajo
de parto (Gentile et. al, 1991).
En un estudio de tipo observacional
de cohorte transversal realizado en
el servicio de Obstetricia del
Hospital Dr. Rafael ngel Caldern
Guardia (Costa Rica) entre el 2006 y
2007,
el
porcentaje
de
complicaciones
maternas
fue
significativamente mayor en el
grupo de pacientes a las que se les
realiz
cesrea
intraparto.
La
ruptura uterina se present en el
1,3%. Ninguna madre o producto
falleci como consecuencia de esta
complicacin (Leal-Mateos et. al,
2010).

DISEO DE LA INVESTIGACIN
Fue de tipo analtico, transversal de
fuente secundaria (no experimental)
en el cual se revisaron las historias
clnicas de todas las mujeres
ingresadas
un da despus del
parto y se obtuvo ms datos
mediante un formulario individual
que recolect datos del perodo en
que la mujer y su recin nacido
permanecieron en el hospital, se
realiz control de calidad de los
datos por personal de salud de cada
institucin.

POBLACIN Y MUESTRA
Poblacin
Integrada por todas las mujeres que
estaban por terminar su embarazo
en 18 unidades de salud del
Ecuador durante el perodo de
recoleccin de datos entre el 1 de
septiembre del 2004 y 30 marzo del
2005.
Muestra

MATERIALES Y METODOS
TIPO DE INVESTIGACIN
El presente estudio fue de tipo
analtico, transversal de fuente
secundaria que forma parte de
un
estudio
multicntrico
realizado por la OMS en el
2005, en el cual se eligieron 14
subregiones, y de cada una se
seleccionaron cuatro pases,
participando un total de 54
pases, dentro de ellos el
Ecuador.

Se seleccionaron 12.484 pacientes

de 18 unidades de salud del
Ecuador las cuales fueron
identificadas y seleccionadas
al azar: 12 del Ministerio de
Salud Pblica, 2 del Seguro
Social (IESS), 2 privados, 1
del municipio y 1 de la Junta
de
Beneficencia
de
Guayaquil, segn el nivel de
atencin.

CRITERIOS DE INCLUSIN

Se estudiaron todas las mujeres

admitidas para parto durante
un perodo determinado, en
funcin del nmero total de
los partos previstos, definido
arbitrariamente (3 meses, si
el nmero de partos era
menor o igual a 6000 partos
anuales y 2 meses, si era
mayor o igual a 6.000). La
recoleccin de datos se
realiz
entre
el
1
de
Septiembre del 2004 al 30 de
Marzo del 2005.
CRITERIOS DE EXCLUSIN
Se excluy a las personas cuya ficha
clnica se encontraba incompleta.
TCNICAS
PARA
RECOLECCION
DE
INFORMACIN

LA
LA

Para obtener los datos individuales,

se revisaron las historias clnicas de
todas las mujeres ingresadas y el
formulario individual de datos que
recolect
informacin
exclusivamente de los objetivos del
estudio e hiptesis, caractersticas
demogrficas, indicadores de riesgo
materno, los eventos del embarazo,
el tipo de parto y los resultados
maternos y de los recin nacidos al
alta del hospital.
Los dos instrumentos de recoleccin
de datos fueron repasados y preprobados mediante una prueba
piloto en una muestra de archivos a
nivel hospitalario durante julio agosto del 2004.
Una vez obtenida la informacin en
formatos de recoleccin de datos los
mismos fueron resumidos en hojas
de clculo de Microsoft Excel. Se
generaron
resultados
mediante
anlisis descriptivos de frecuencia y

porcentajes de las variables que

estaban en estudio.

RESULTADOS
La mayor frecuencia de partos se
report en las siete unidades de
salud de la provincia del Guayas
(56%), con un alta contribucin del
Hospital Enrique Sotomayor, le
sigue en frecuencia la Provincia de
Pichincha (47,9%), con 6 unidades
de salud, con la mayor contribucin
del Hospital Gineco-obsttrico Isidro
Ayora y el Hospital Enrique Garcs.
Los partos restantes fueron de la
provincia de Loja.
La
mayor
parte
de
mujeres
estudiadas
fueron
multparas
(65,1%). El 34.9% report un nacido
previo y el 26.3% dos nacidos
previos. Las mujeres restantes
fueron gran multparas con ms de
tres partos hasta un mximo de 11.
El nmero de controles prenatales
fue inadecuado en ms del 60% de
las pacientes, segn el nmero de
controles propuestos por la OMS,
incumpliendo con la recomendacin
mnima de 6 controles durante el
embarazo (Arispe C. et al, 2011).
Fig 1. Comorbilidades maternas,
Ecuador 2004-2005

La quinta parte de las mujeres de

este estudio fueron referidas para el
parto
desde distintos niveles de
atencin en orden de frecuencia:
primer nivel de atencin (47.6%),
segundo nivel de atencin (37.4%),
desde una partera profesional
(6.5%),
desde
una
partera
tradicional (0.6%) y otros como
bomberos, policas, etc. (7.9%).
Se indujeron al parto a 6054
pacientes
de
las
cuales
predominaron la induccin selectiva
(11.0%), ruptura prematura de
membranas
(RPM)
(3.4%),
sufrimiento
fetal
(1.6%),
Preeclampsia/Eclampsia
(1.1%),
recin nacido postrmino (0.8%),
restriccin
de
crecimiento
intrauterino (RCIU) (0.5%), Solicitud

Materna (0.2%), Embarazo Mltiple

(0.1%) y Sangrado Vaginal (0.1%).
Distintos miembros del personal de
salud atendieron el parto o cesrea,
siendo en su mayora atendidos por
mdico
residente
(58.3%),
estudiantes de medicina (18.6%),
partera, tocogineclogo y una
minora
por
mdicos
general,
cirujano
general,
enfermera
o
paramdico. Llam la atencin que
hay porcentajes muy altos de
atencin por estudiantes comparado
con frecuencias bajas de mdicos
generales, ya que la mayora de los
hospitales de este estudio, fueron
docentes, por lo que los partos
fueron atendidos por estudiantes de
medicina.
Existe
un
uso
extensivo
de
uterotnicos; en ms de la mitad de
pacientes (52.4%). El cul debera
estar relacionado con hemorragias
del parto, sin embargo, este estudio
present
bajo
porcentaje
de
hemorragias, por lo que nos
cuestionamos si hay un uso
indiscriminado de uterotnicos.
Efectivamente la frecuencia baja de
transfusiones sanguneas fue de
1.2%,
siendo
indicada
principalmente en: anemia durante
el embarazo en un 0.5% y
hemorragias
postparto
(0.4%).
Varias de las pacientes presentaron
una
o
ms
indicaciones
de
transfusin; por lo cual no justifica
el uso excesivo de uterotnicos sin
indicacin.
Entre las complicaciones posparto
un pequeo porcentaje present
desgarro perineal de 3er o 4to grado
(1.4%), histerectoma (0.1%) y
fistula vsico vaginal o recto vaginal
postparto en apenas el 0.04%. Las
pacientes
que
requirieron
de
cuidados intensivos o especiales fue
de 0.1%, se reportaron al alta 4
muertes y 21 pacientes necesitaron

ser referidas a un nivel superior de

atencin de salud.
Hubo
un
uso
extensivo
de
antibiticos
antes,
durante
o
despus del trabajo de parto as
como su uso de manera profilctica,
reportando un 65.3%, siendo mayor
la frecuencia
inmediatamente
despus de la cesrea (47.5%) y
durante el embarazo (43.1%). Lo
cual hace suponer que hay uso
excesivo de antibiticos sin que tal
vez
exista
ningn riesgo de
infeccin.
Del total de partos, 40% fueron por
cesrea y los
restantes por va
vaginal.
INDICACIONES DE CESREA
%
CAUSAS MATERNAS ( n=5047)
Cesrea previa
33.6%
Ligadura Tubrica/esterilizacin
10.2%
Falla de induccin
1.7%
Herpes genital/condiloma
extendido 1.2%
Entre otras
2.18%
Subtotal
48.7%
CAUSAS FETALES ( n=5047)
Sufrimiento fetal
16.7%
Podlica u otra presentacin
anmala10.5%
Cualquier Otra indicacin
9.8%
Subtotal
37%

CAUSAS MATERNO-FETALES
( n=5047)
Desproporcin cfalo plvica
36.2%
Preeclampsia/Eclampsia
8.3%
Retardo de crecimiento intrauterino
3.4%
Embarazo Mltiple
2.2%
Alguna otra complicacinembarazo 19.5%
Cualquier otra complicacin
mdica materna
12.3%
Subtotal
81.9 %

En relacin
a las cesreas
predominaron las cesreas electivas
(21,7%), le siguen las cesreas
intraparto (12,2%) y finalmente la
cesrea de urgencia, que es la de
menor porcentaje (6,5%).
Entre las indicaciones de cesrea
existieron causas maternas, fetales
y materno-fetales.
Tabla
1.
Indicaciones
ms
frecuentes de cesrea. Ecuador
2004-2005
Es importante resaltar que hay una
discrepancia entre las indicaciones
de
cesrea
por
desproporcin
cefaloplvica (DCP) que llega al
tercio (36.2%), comparado con el
porcentaje de recin nacidos con
retardo de crecimiento intrauterino
que fue de apenas 3.4%.
En el anlisis bivarial presentaron
asociaciones
significativas
las
siguientes
variables:
tipo
de
hospital, ndice de complejidad de la
Unidad de salud, ruptura prematura
de
membranas,
preeclampsia/eclampsia,
altura
uterina > a la edad gestacional,
anemia
severa/megaloblstica,
infeccin de vas urinarias, nmero
de controles prenatales, nmero de
embarazos previos, si la paciente
fue referida a otra Unidad de Salud.
En el anlisis multivariado se
encontr que la cesrea tiene como
riesgo dbil el modo de terminacin
del parto sea por cesrea electiva o
intraparto (OR: 1.41 IC95% 1.121.78).
Otros factores de riesgo que
presentaron asociacin significativa
fueron en orden de importancia:
preeclampsia/eclampsia, nmero de
embarazos
previos,
anemia
severa / megaloblstica. Como
riesgos moderados se identificaron
el nivel de complejidad y el nivel de
atencin de salud.

Valorando los resultados maternos

encontramos que enfermedades
maternas asociadas al embarazo
como la preeclampsia/eclampsia
(OR: 2.16 IC95% 1.3- 3.5), la anemia
severa/megaloblstica (OR: 2.74
IC95% 1.8- 4.1), las infecciones
urinarias (OR: 3.79 IC95% 2.6- 5.6) y
el inicio de trabajo de parto (OR:
2.02) son factores de riesgo fuertes
relacionadas
con
las
fstulas;
mientras que si la paciente fue
referida (OR: 1.83) constituye un
riesgo moderado.
Mientras que los partos previos (OR:
1.14 IC95%1.0- 1.3) y nmero de
controles prenatales (OR: 1.07
IC95% 1.01- 1.13) son un factor de
riesgo dbil.
Para el efecto o resultado materno
de fstulas post-parto y/o desgarro
perineal, el modo de terminacin del
parto por cesrea (OR: 0.03 IC95%
0.014- 0.079) similar al nivel de
complejidad (OR: 0.52 IC95% 0.40.628) constituy un factor de
protector dbil. A pesar de su alta
frecuencia como indicacin, la
cesrea en el ltimo embarazo
iterativa (OR: 0.11 IC95% 0.0250.49) fue un factor protector dbil.
Como factores de riesgo para el uso
de antibiticos, se encontr que el
modo de terminacin del parto por
cesrea (OR: 9.75 IC95% 8.6- 11.0),
la altura uterina menor para la edad
gestacional (OR: 2.29 IC95% 1.53.4), al igual que el sangrado
vaginal (OR: 2.8 IC95% 2.2- 3.6), y
la anemia severa/megaloblstica
(OR: 2.37 IC95% 1.9 - 2.9) fueron
factores de riesgo fuertes. El nivel
de complejidad (OR: 1.2), la cesrea
en el ltimo embarazo (OR: 1.49), si
la paciente fue referida (OR: 1.4),
constituyeron
factores de riesgo
dbil.

El nivel de atencin de salud (OR:

0.5), las fistulas postparto (OR: 0.5)
fueron factores protectores dbiles.

DISCUSIN
La tasa de cesrea en el presente
estudio fue de 40.4%, esta tasa es
superior a lo recomendado por la
OMS y a la reportada en el estudio
multicntrico 2004-2005 de la OMS
(Villar J. et al, 2007). Esta tasa es
incluso mayor a la reportada por
otros pases de Latinoamrica, que
tienen una de las ms altas tasas en
el mundo; para el periodo 1993 a
2000 pases de Latinoamrica
presentaron tasas que van de 1.7 a
40%. Segn datos de BMJ 1999, la
cesrea en Latinoamrica, fue de
15 %; las ms elevadas se
encontraron en Chile (40%), Brasil
(32%) y Mxico (31%). (Vzquez,
2010).
Aunque los resultados de este
estudio no son comparables con las
tasas nacionales de cesrea porque
en
el
presente
estudio
se
investigaron solamente unidades de
salud con ms de 1000 partos por
ao, que son representativas de
reas urbanas, es evidente que es
una tasa muy alta.
En el Ecuador al igual que en otros
pases existe una tendencia al
aumento de cesreas. En 1996 el
Ecuador present una tasa de
18.5% de cesreas (Vzquez, 2010),
y en el actual estudio la tasa es del
doble, aunque estos datos no son
comparables.
Segn la Organizacin Mundial de la
Salud, ningn pas del mundo debe
tener una tasa de cesreas mayor al
15% en relacin con el total de
nacimientos,
independientemente
de la caracterstica institucional. La

Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS) ha advertido que
anualmente se practica, 850 mil
cesreas innecesarias en Amrica
Latina.
La
operacin
cesrea
es
la
intervencin quirrgica realizada
con mayor frecuencia en el servicio
de gneco-obstetricia. El realizarla o
no, basndose en sus indicaciones
tanto absolutas como relativas
dadas en mltiples estudios es un
dilema de la prctica cotidiana. Los
avances tecnolgicos de la era
industrializada trajeron consigo un
elevado ndice de cesrea y
mltiples indicaciones (Pavn Len
P. et al, 2002).
De acuerdo con la Norma Oficial
Mexicana NOM-007-SSA2-1993 para
la Atencin del Embarazo, Parto y
Puerperio y del Recin Nacido, todas
las unidades mdicas que brindan
atencin obsttrica deben contar
con lineamientos para indicar la
operacin cesrea, cuyo ndice
recomendado es de 15% para los
hospitales de segundo nivel y de
20% para los de tercer nivel (Pavn
Len P. et al, 2002). En la norma
ecuatoriana
no
existen
recomendaciones sobre el lmite de
cesreas.
Considerando
lo
descrito
anteriormente, inferimos que en
este estudio hay una alta frecuencia
de realizacin de cesreas, las
cuales no estn justificados en su
totalidad.
Las indicaciones de cesrea en este
estudio se relacionaron con causas
maternas (48.7 %), fetales (37%) y
mixtas (81.9%), pudiendo cada
paciente presentar una o varias de
estas. Dentro de las causas ms
frecuentes estn la desproporcin
cfalo
plvica/distocia
materna

(36.2%), cesrea anterior (33.6%) y

sufrimiento fetal (16.7%)
y
presentacin podlica/distocia fetal
(10.5%). Aunque en otros pases
como en Cuba, se report a la
desproporcin cefaloplvica como la
primera
causa
materna
de
operacin cesrea, su prevalencia
es mucho menor a la de Ecuador
(24,0 %). Lo mismo sucede con
cesreas
anteriores
(23,7
%)
(Snchez et al ,2012).
La
segunda
indicacin
ms
frecuente fue cesrea anterior
(33.6%). Este problema nace del
aforismo de Craigin en 1916 que
dice despus de cesrea, siempre
cesrea, que se mantenido vigente
por mucho tiempo. Sin embargo, se
han realizado investigaciones donde
se demuestra que el parto vaginal
posterior a cesrea es una forma de
tratamiento seguro, siempre y
cuando se sigan los protocolos ya
establecidos (Pavn P. et al, 2002).
En el presente estudio la eleccin
materna
presenta
una
baja
frecuencia, pero la alta frecuencia
de cesrea electiva plantea que
muchas cesreas se dan por
comodidad o conveniencia de los
mdicos.
Se ha generado un importante
dilema al momento de decidir el
trmino del embarazo por cesrea y
adems la evidencia existente de
estudios tanto retrospectivos y
prospectivos es limitada y toman
muy en cuenta las diferentes
definiciones de "solicitud materna"
(Lavender et al, 2009).
A pesar de estas ventajas este
estudio demuestra que los riesgos
para morbimortalidad e infecciones
son superiores a los beneficios
(prevencin de fistulas). Por esta
razn es importante que en el

Ecuador se formule una poltica de

reduccin de cesreas. Es evidente
que se puede reducir la tasa de
cesreas con una mejor evaluacin
de
dos
de
las
indicaciones:
desproporcin
cefaloplvica
y
cesrea previa.
CONCLUSIN
Los resultados de este estudio son
motivo de gran inters, ya que la
cesrea constituye un factor de
riesgo para la madre, tanto en
morbimortalidad, como riesgo de
infecciones
y
complicaciones
posteriores; con excepcin de la
presencia de fstulas postparto, el
cul
aparecera
como
nico
beneficio neto, por lo que es
necesario limitar la prctica de la
cesrea en el Ecuador y la clave
est en aplicar los protocolos
nacionales e internacionales de
atencin de cesrea.
Una gran parte de cesreas se las
realiza por indicaciones relativas
como desproporcin cfalo-plvica y
cesreas previas, las cules no son
bien justificadas, lo que conlleva un
riesgo materno y perinatal. Para
esto
se
requiere
que
los
especialistas
del
rea
de
la
ginecologa y obstetricia tengan un
mejor sustento cientfico frente a
decisiones de va de terminacin del
parto en sus pacientes.

Loza, Director de esta tesis, por su

valiosa orientacin y apoyo para la
conclusin del mismo; al Doctor
Alberto
Narvez,
Asesor
Metodolgico de este estudio, quien
con su excelente respaldo e inters
hicieron posible la realizacin de
este estudio.
Agradecemos A Dios Todo Poderoso
por habernos dado el aliento de
seguir viviendo y por ser mi maestro
en el diario vivir. Asimismo, al
invaluable apoyo incondicional e
inspiracin que generaron nuestros
padres y familia; a nuestra querida
Pontificia Universidad Catlica del
Ecuador por habernos abierto las
puertas
e
impartido
sus
conocimientos
y
valores
que
albergan
nuestras
mentes
y
corazones; a nuestros maestros y
amigos que siempre los tenemos
presentes. A todos, nuestro mayor
reconocimiento y gratitud.

REFERENCIAS
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Aller Juan, Moreno-Iztriz Jos,

Moreno-Romero
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histerectoma
obsttrica
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http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevist
as/ginecologia/vol51_n4/pdf/a05v51
n4.pdf

AGRADECIMIENTOS
Esta tesis de Medicina pudo ser
realizada gracias al apoyo de la
Federacin
Mdica
Ecuatoriana
junto a la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), las cuales nos
proporcionaron
la
ayuda
e
informacin para la ejecucin de
este proyecto. Nuestro ms grande
agradecimiento para el Doctor Jos

5.

6.

Casale R. Niveles socioeconmicos

y tasa de cesrea en la Argentina.
Una inequidad en el acceso a la
salud? Estudio ecolgico. Revista de
Obstetricia y Ginecologa de Buenos
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http://www.sogiba.org.ar/revista/042
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based strategies for reducing
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formacin continua en especialidad
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http://www.eumed.net/cursecon/ecol
at/index.htm

ANEXOS
ANEXO 1. OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES
VARIABLE

INDICADOR

ESCALA

CATEGORIA

Tipo de Hospital

Pertenencia
institucional

Cualitativa

Nivel de
complejidad

Unidad de atencin
de salud

Cualitativa

Lugar de residencia Divisin Poltica

Administrativa

Cualitativa

No. De
identificacin de la
mujer

Orden de ingreso

Cuantitativa

Situacin legal

Cualitativa

Privado con y sin

fines de lucro,
Pblico, IESS
2, 3
Provincia,
Cantn,
Parroquia

Datos maternos
Estado civil

1. Soltera,
2. Divorciada,
3. Casada/UL,
4. Viuda/otro

Edad

Aos

Cuantitativa

Menor de 16
aos, Mayor de
35 aos

Aos de Escolaridad Aos

Cuantitativa

Menor de 7,
Mayor de 7

Peso de la Madre

Kg

Cuantitativa

Talla de la Madre

Cm

Cuantitativa

Menos de 145
cm, Mayor de
145 cm

Primpara
(primigesta),
Multpara (ms de
2 embarazos)

IMC

Antecedentes obsttricos
Nmero de gestas

Nmero

Cuantitativa

Nmero de
nacimientos previos

Nmero

Cuantitativa

Peso del ltimo

producto

Gr

Cuantitativa

Resultado de
embarazo previo

Registro en Historia
clnica (HCl)

Cualitativa

1. Aborto,
2. Muerte
neonatal,
3. Muerte fetal,
4. Neonato vivo al
alta

Fstula vsicovaginal/recto-vaginal

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cirugas previas en el
tero y cuello uterino

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea en el ltimo
embarazo

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Embarazo actual
Enfermedades durante el embarazo o trabajo de parto
HIV positivo

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Ruptura prematura de Ausente, presente

membranas

Cualitativa

1. No, 2. S

Hipertensin inducida Ausente, presente

por el embarazo

Cualitativa

1. No, 2. S

Hipertensin crnica

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Preeclampsia

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Eclampsia

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Enfermedades
Cardacas/renales

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Insuficiencia
Respiratoria crnica

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

altura uterina menor

para la edad
gestacional

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Diabetes Mellitus

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Malaria

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Anemia
megaloblstica

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Anemia severa (Hb <

7 g/L)

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Sangrado vaginal

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Pielonefritis o
Infeccin urinaria

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Alguna enfermedad
genital ulcerosa

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Condiloma acuminado Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Otras enfermedades

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Algn sntoma que

sugiera HIV

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

No. de Controles
prenatales

Nmero

Cuantitativa

Trabajo de parto y parto

Fue referida para la el Registro en HCl
parto

Cualitativa

1. No, 2. S

Referida desde

Cualitativa

1. Nivel I de
atencin,

Registro en HCl

2. Nivel II de
atencin,
3. Partera
(profesional),
4. Partera
tradicional,
5. Otros
(bomberos,
policas, etc)
Nmero de neonatos

Nmero

Cuantitativa

Ms de 8, Menos
de 8

Inicio del trabajo de

parto

Registro en HCl

Cualitativa

1. Espontneo,
2. Inducido,
3. Sin trabajo de
parto

Indicaciones para la induccin de trabajo de parto

Muerte fetal

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Retardo de
crecimiento
intrauterino

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Sufrimiento fetal

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Embarazo mltiple

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Ruptura prematura de Ausente, presente

membranas

Cualitativa

1. No, 2. S

Corioamnionitis

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Sangrado vaginal

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Preeclampsia/Eclamps Ausente, presente

ia

Cualitativa

1. No, 2. S

Postrmino

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Induccin electiva

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Solicitud materna

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Otras complicaciones
del embarazo

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Otras complicaciones
mdicas de la madre

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Mtodo de induccin
Oxitocina

Registro en HCl

Cualitativa

1. No, 2. S

Misoprostol

Registro en HCl

Cualitativa

1. No, 2. S

Otra prostaglandina

Registro en HCl

Cualitativa

1. No, 2. S

Despegue de
membranas

Registro en HCl

Cualitativa

1. No, 2. S

Ruptura artificial de
membranas/amnioto
ma

Registro en HCl

Cualitativa

1. No

Mecnica

Registro en HCl

Cualitativa

1. No, 2. S

Estimulacin del
pezn

Registro en HCl

Cualitativa

1. No, 2. S

Atencin del
parto/Cesrea

Registro en HCl

Cualitativa

1. Tocogineclogo,

2. S

2. Mdico
Residente,
3. Cirujano
general,
4. Mdico
generalista,
5. Enfermera,
6. Partera,
7. Cualquier
paramdico,
8. Estudiante de
medicina

Anestesia/analgesia
durante el trabajo de
parto

Registro en HCl

Cualitativa

1. Peridural,
2. Raqudea,
3. Analgsico
inyectable,
4. Sin
analgesia/anestesi
a,
5. Mtodos
alternativos

Anestesia/analgesia
durante el parto o
cesrea

Registro en HCl

Cualitativa

1. General,
2. Peridural,
3. Raqudea,
4. Local,
5. Sin anestesia

Quin administr
anestesia

Registro en HCl

Cualitativa

1. Mdico
anestesista,
2. Obstetra/Mdico
generalista,
3. Mdico
residente,
4.
Paramdico/Enfer
mera anestesista,
5.
Enfermera/Partera,
6. Anestesista,
7. Otro

Resultado Materno
Tratamiento
antibitico

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Durante el embarazo

Registro en HCl

Cualitativa

1. No, 2. S

Ingreso en trabajo de
parto

Registro en HCl

Cualitativa

1. No, 2. S

Durante o
inmediatamente
despus del parto

Registro en HCl

Cualitativa

1. No, 2. S

Profilaxis antes de la
Cesrea

Registro en HCl

Cualitativa

1. No, 2. S

Inmediatamente
Registro en HCl
despus de la Cesrea

Cualitativa

1. No, 2. S

En algn otro
Registro en HCl
momento despus del
parto

Cualitativa

1. No, 2. S

Uterotnicos

Registro en HCl

Cualitativa

1. No, 2. S

Transfusiones
sanguneas recibidas

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Anemia durante el
embarazo

Registro en HCl

Cualitativa

1. No, 2. S

Hemorragia anteparto Registro en HCl

Cualitativa

1. No, 2. S

Hemorragia intraparto Registro en HCl

Cualitativa

1. No, 2. S

Hemorragia post
parto

Registro en HCl

Cualitativa

1. No, 2. S

Desgarro perineal de
tercer o cuarto grado

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Histerectoma

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Fstula (vsico-vaginal Ausente, presente

vsico-rectal) post
parto

Cualitativa

1. No, 2. S

Admisin a Unidad de Ausente, presente

Cuidados
intensivos/Especiales

Cualitativa

1. No, 2. S

No. De das en Unidad Nmero

de Cuidados
intensivos/Especiales

Cuantitativa

Menor de 7 das,
Mayor de 7 das

Estado materno al
alta

Cualitativa

1. Viva,

Condicin de la
Madre al egreso

2. muerta,
3. Viva, pero
referida a un nivel
superior de
atencin

Indicaciones de Cesrea
Cesrea por RCIU

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea por
Sufrimiento fetal

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea por
Ausente, presente
Preeclampsia/Eclamps
ia

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea por Posttrmino

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea por Sangrado Ausente, presente

vaginal en el 3er.
Trimestre

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea Extraccin
por vacuum

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea por
Embarazo mltiple

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea por Ruptura

uterina

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea postmortem

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea por mala

presentacin

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea previa

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea por induccin Ausente, presente

fallida

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea por ligadura

tubrica

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea por peticin

materna

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea por HIV

positivo

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea por Herpes

genital

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea por otras

complicaciones del
embarazo

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea por otras

indicaciones fetales

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea por otras

indicaciones mdicas

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

Cesrea por Fstula

previa

Ausente, presente

Cualitativa

1. No, 2. S

ANEXO 2. ESTABLECIMIENTOS PARTICIPANTES EN LA

ENCUESTA GLOBAL DE LA OMS
PROVINCIA

ESTABLECIMIENTO

DIRECTOR

GUAYAS

Maternidad Enrique Sotomayor

Dr. Luis Hidalgo Guerrero

Hospital Guayaquil

Dra. Nelly Avils

Maternidad del Guasmo

Dr. Yury Patio

Maternidad Mariana de Jess

Dra. Lucy Jurado

Hospital Len Becerra

Dr. Mauro Garca

SANTA ELENA Hospital Dr. Jos Garca

LOJA

PICHINCHA

Dr. Alfonso Baste

Hospital la Libertad

Dr. Cristbal Parrales

Hospital Isidro Ayora

Dr. Daniel Astudillo Cabrera

Hospital Leonidas Arcenio Celi

Dr. Vicente Ayala

Hospital Kakichi Otani de Vilcabamba

Dr. Jos Miguel Snchez

Hospital Manuel Ignacio Monteros

Valdivieso (IESS)

Dr. ngel Ordez

Clnica San Jos

Dr. Marco Ruz

Hospital Pablo Arturo Surez

Dr. Andrs Corral Aguilar

Hospital Enrique Garcs

Dr. Marco Ochoa

Hospital Gneco-Obsttrico Isidro Ayora Dr. Humberto Navas Lpez

Hospital Carlos Andrade Marn

Eco. Mara Sol Larrea

Snchez

Unidad de Salud Sur (ex Patronato)

Dr. Ral Gutirrez

Hospital Voz Andes

Dr. Bead Quist

ANEXO3: FORMULARIO INDIVIDUAL

SISTEMA GLOBAL DE DATOS DE LA OMS PARA SALUD

IND
MATERNA Y PERINATAL MODO DE TERMINACIN DEL PARTO
Page 1/2
Y RESULTADOS DEL EMBARAZO
FORMULARIO INDIVIDUAL HRP A25176
IDENTIFICACIN
TRABAJO DE PARTO Y PARTO
a) Cdigo de pas
16 La paciente fue referida para el parto?
b) Cdigo de provincia
1= No
2= S
c) Cdigo de hospital
17. Si es s, desde dnde? por quin?
d) Nmero de estudio de la mujer
1= Nivel I de atencin
3= Partera (profesional)
2= Nivel II de atencin
4= Partera tradicional
5= Otros (bomberos, policas, etc)
DATOS MATERNOS
18. Nmero total de neonatos
1. Estado civil
1 = Soltera
3 = Casada/en concubinato 19. Comienzo del trabajo de parto
2 = Separada/Divorciada
4 = Viuda/otro
1 = Espontneo 2 = Inducido
3 = Sin trabajo de parto
2. Edad en aos
P.20 y P.21, por favor, responda
1= No
2= S
3. Nmero de aos que asisti a la escuela
(o al ingreso para el parto)
SiP.19 = (2) = Inducido, por favor indicar:
4. Peso en la ltima visita prenatal
(kg)
20. Indicaciones para la induccin del trabajo de parto
5. Talla
(cm)
a) Muerte fetal
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
b) Retardo de crecimiento intrauterino
6. Nmero de embarazos INCLUYENDO
c) Sufrimiento fetal
el actual
d) Embarazo mltiple
7. Nmero de nacimientos previos EXCLUYENDO
e) Rotura prematura de membranas
el actual
f) Corioamnionitis
8. Peso al nacer del ltimo neonato
(g)
g) Sangrado vaginal
9. Resultado del embarazo previo inmediato
h) Pre-eclampsia/eclampsia
1 = Aborto
3 = Muerte fetal
i) Post trmino, ms de 42 semanas
2 = Muerte neonatal
4 = Neonato vivo al alta
j) Induccin electiva
P. 10 a 12, por favor, responda 1= No 2= S
k) Solicitud materna
10. Fstula vesico-vaginal/recto-vaginal
l) Alguna otra complicacin en el embarazo
11. Ciruga previa en el tero y cuello uterino (Miomectoma,
m) Alguna otra complicacin mdica de la madre
1= No 2= S
extirpacin del septum, biopsia cnica del cuello uterino,
21. Mtodo de induccin
cesrea clsica, cerclaje cervical, etc.)
a) Ocitocina
e) Rotura artificial de
12. Cesrea en el ltimo embarazo
b) Misoprostol
membranas/amniotoma
EMBARAZO ACTUAL
c) Otra prostaglandina
f) Mecnica
P. 13 y 14 Por favor, responda 1= No 2= S
d) Despegue de
g) Estimulacin del
13. Diagnstico de VIH positivo
membranas
pezn
14. Durante el embarazo o el trabajo de parto, la madre tuvo
22. Por favor, indique quin asisti el parto
alguna de las siguientes enfermedades?
o realiz la cesrea
a) Rotura prematura de membranas
1 = Tocogineclogo
6 = Partera
b) Hipertensin inducida por el embarazo
2 = Mdico residente/en formacin
7 = Cualquier paramdico
c) Hipertensin crnica
3 = Cirujano general
8 = Estudiante de medicina
d) Pre-eclampsia
4 = Mdico generalista
e) Eclampsia
5 = Enfermera
f) Enfermedades cardacas/renales
g) Insuficiencia respiratoria crnica
23. Anestesia/analgesia durante el trabajo de parto
h) Altura uterina menor para la edad gestacional
1 = Peridural
3 = Analgsico inyectable
i) Diabetes mellitus
2 = Raqudea
4 = Sin analgesia/anestesia
j) Malaria
5= Mtodos alternativos
k) Anemia megaloblstica
l) Anemia severa (Hb < 7g/l)
24. Tipo de anestesia/analgesia durante el parto o cesrea
m) Sangrado vaginal
1 = General 2= Peridural
3= Raqudea
n) Pielonefritis o infeccin urinaria
4= Local
5= Sin anestesia
o) Alguna enfermedad genital ulcerosa
25. Por favor, indique quin administr la anestesia.
p) Condiloma acuminado
1 = Mdico anestesista
4 = Paramdico/enfermera
q) Otras enfermedades
2 = Obstetra/Mdico generalista
anestesista
Algn sntoma que sugiera VIH/SIDA
3 = Mdico residente/en
5 = Enfermera/partera
15. Nmero total de visitas prenatales
formacin
6 = Anestesista
7 = Otro
Organizacin
Mundial de la
Salud