Diseccin de aorta

Dr. Emilio Torres

Dr. Juan C Azcona

Introduccin
La diseccin artica es considerada como una de las enfermedades vasculares ms
catastrficas que ocurren en el ser humano.
El 21% de los pacientes muere antes de ingresar a un hospital; cuando compromete la aorta
ascendente y no se somete a tratamiento, la mortalidad es alrededor del 25% en
las primeras 24 horas, 70% en la primera semana y 80% a las dos semanas.
La mayor parte de las muertes son debidas a insuficiencia artica, obstruccin de vasos
mayores o ruptura artica.
El diagnstico de diseccin artica no se realiza hasta en 38% de los pacientes y alcanza una
cifra
del 28% en autopsia .
Las disecciones de aorta torcica deben distinguirse de los aneurismas (dilataciones
localizadas
de la aorta) y de las lesiones secundarias a traumatismos de alta energa.
El cuidado ptimo de pacientes con diseccin artica requiere que el diagnstico sea realizado
oportunamente y que el sitio afectado de la aorta sea identificado lo ms pronto posible, ms
an, en esta poca de intervencin tromboltica para el manejo del infarto agudo de
miocardio; resulta crucial diferenciar o precisar la coexistencia de estas dos entidades,
pues sera catastrfico implantar una terapia de este tipo en presencia de diseccin artica.

Epidemiologa
Su verdadera incidencia es difcil de estimar. En

estudios poblacionales en los Estados Unidos, se

presentan 6 casos por 100.000 personas ao. Es
ms frecuente en personas de raza negra y menor en
personas de raza asitica. La relacin entre hombres
y mujeres es de 3:1. Aproximadamente el 75% de
las disecciones ocurre entre los 50 y los 70 aos, con
un pico de presentacin para la tipo A entre 50
y 55, y para la tipo B entre los 60 y los 70 aos.

Clasficacion
Por tiempo de inicio de los sntomas, las

disecciones articas se dividen en agudas y

crnicas.
Las agudas tienen menos de dos semanas y las
crnicas ms de este lapso; casi un tercio de los
pacientes se presentan con cuadros clasificados
como crnicos .

La clasificacin anatmica se basa en el segmento de

aorta comprometido. La fortaleza de la clasificacin anatmica
es su poder para determinar el pronstico y dirigir el
tratamiento del paciente en forma individual.
La clasificacin de Stanford que es en la actualidad
la ms utilizada, resume y simplifica la antigua clasificacin
de DeBakey y divide a la diseccin en dos tipos: A
yB
- Tipo A. Compromete la aorta ascendente corresponde
a los tipos I, II y IIIa de la clasificacin de DeBakey
- Tipo B. No hay compromiso de la aorta ascendente y
la lesin se localiza despus del nacimiento de la
subclavia izquierda. Corresponde al tipo IIIb de
DeBakey.
La rara diseccin localizada en el arco artico antes
de la subclavia izquierda sin comprometer la aorta ascendente,

no se puede clasificar en los tipos de Stanford

A o B. Su comportamiento es similar a la diseccin tipo
A y por esto, el manejo es el correspondiente (2).
De acuerdo con las caractersticas anatmicas de la
diseccin se han subclasificado las disecciones as:
- Clase 1: diseccin clsica con flap intimal entre las
luces falsa y verdadera.
- Clase 2: disrupcin de la media con formacin de
hematoma o hemorragia intramural.
- Clase 3: diseccin discreta sin hematoma.
- Clase 4: ruptura de placa con ulceracin, penetracin
de la lcera artica con hematoma por debajo de la
adventicia.
- Clase 5: diseccin iatrognica o traumtica.

Factores de riesgo
Varios factores de riesgo se han asociado a esta patologa.
La hipertensin arterial es uno de los ms comunes y se presenta entre 62% a 78% de los casos, siendo ms
frecuente en los casos de diseccin de

aorta ascendente.
Las enfermedades articas tales como aneurisma, ectasia anulo-artica, hipoplasia del arco artico, arteritis y
vlvula artica bicspide favorecen el desarrollo de la entidad.
Cuidado crtico cardiovascular 297
Las alteraciones del tejido conectivo que ocurren en el sndrome de Marfan (que constituye la causa mayor en
pacientes < 40 aos) o en el de Ehlers Danlos, estn
caracterizadas por cambios en las fibras elsticas de la media. Tambin otras entidades debidas a alteracin
cromosmica como el sndrome de Turner y el de Noonan,
la osteognesis imperfecta y la enfermedad renal poliqustica, han sido reportadas como causa de diseccin;
alteraciones metablicas como homocistei-nuria
e hipercolesterolemia familiar, juegan papel importante en algunos casos; las lesiones iatrognicas durante
cateterismos (5%), o uso de baln de contra-pulsacin
intra-artico pueden llevar a diseccin. Otros riesgos asociados al desarrollo de esta entidad son el uso de
cocana y el embarazo, principalmente durante el ltimo
trimestre y el parto.
La enfermedad arteriosclertica facilita el trauma de la pared artica debido a instrumentacin y por otro lado, es
causa prominente de lcera penetrante y desarrollo de hematoma
intramural. La lcera penetrante ocurre tpicamente en pacientes ancianos con historia de hipertensin,
dislipidemia y arteriosclerosis artica.

Fisiopatologa

La caracterstica esencial de esta

patologa es una
lesin en la capa ntima, seguida por la
formacin y la
propagacin de un hematoma subintimal;
este hematoma
ocupa gran parte y ocasionalmente toda
la circunferencia
del vaso. Alrededor del 8% a 15% de las
disecciones articas no muestran una
lesin intimal
inicial, pero s un hematoma intramural,
descrito por
Krukenberg en 1920. El mecanismo de
produccin de
este hematoma es la lesin de los vasa
vasorum de la
capa media, el cual frecuentemente se
rompe hacia la
luz del vaso, ocasionando lesin intimal

Por cualquiera de las dos vas

anteriormente expuestas,
el resultado final es la formacin de una
falsa luz, la
cual, al reducir el rea de la luz
verdadera, disminuye el
flujo a travs del vaso, ocluye vasos
colaterales y puede
sufrir ruptura.

Aorta normal y componentes de la

diseccin de aorta

Clnica
La forma ms comn de presentacin (90%) es el
dolor torcico con frecuencia sbito, intenso o
extremo, localizado en trax o espalda.
Ocasionalmente, el dolor tiene un patrn de
irradiacin a lo largo de la aorta; se puede
determinar que el dolor localizado en el trax indica
diseccin de la aorta ascendente, y que el dolor
interescapular y de espalda implica diseccin distal
. Sin embargo, esta descripcin no es constante;
algunos pacientes slo tienen leve dolor, que
muchas veces es confundido con causas de otro
origen como dolores musculares o condrales. La
diseccin puede ser silente en alrededor del 5% de
los casos, lo cual es ms comn en pacientes con
complicaciones neurolgicas y en aquellos con
sndrome de Marfan
Otros sntomas pueden provenir del compromiso de
vasos colaterales de la aorta, ya sea por
compresin o por oclusin de la luz por la diseccin
(sndrome de mala perfusin), por compresin de
un rgano externo por la aorta en expansin; o por
ruptura o extravasacin de sangre en estructuras
circundantes. stos pueden incluir angina (10 % a
15%) por compromiso del origen de las arterias
coronarias, ms frecuentemente el derecho; el
compromiso de la raz artica puede alterar la
vlvula artica (18% a 50% de los casos) con
presencia de soplo diastlico hasta en 25% de las
disecciones de aorta proximal. La presencia de
insuficiencia artica aguda se manifiesta con falla
cardaca aguda o choque y es la segunda causa de
muerte despus de la ruptura; dficit neurolgico
(18 - 30%), principalmente accidente
cerebrovascular, alteracin del estado mental y
sncope; compromiso de la mdula espinal y

La hipertensin arterial est presente en la

mayora de los pacientes y facilita la
propagacin de la diseccin.
La presencia de hipotensin es un signo
ominoso que puede hablar de
complicaciones como ruptura,
infarto de miocardio concomitante,
insuficiencia artica, taponamiento
cardaco o disfuncin ventricular
severa; el derrame pleural, principalmente
izquierdo, puede ser signo de diseccin
con extravasacin
de sangre.
La diferencia de pulsos o la prdida de ellos
(38%), se asocia a compromiso de los
vasos de las extremidades.
La isquemia aguda de extremidades, ms
frecuentemente en miembros inferiores,
se ha reportado en 15% a
20% de los pacientes.
Los predictores clnicos de mayor
sensibilidad para el diagnstico son: dolor
torcico sbito e intenso, ausencia o
diferencia de pulsos y ensanchamiento
med i a s t i n a l .

Ayudas diagnosticas
Los objetivos de las ayudas diagnosticas son:
- Confirmar el diagnstico .
- Localizar la lesin.
- Evidenciar las complicaciones.
- Definir la conducta teraputica.
En el cuadro hemtico es frecuente la leucocitosis; los descensos en cifras de hemoglobina y
hematocrito pueden indicar sangrado a nivel de la
diseccin; BUN y creatinina pueden estar elevados como resultado del compromiso de las
arterias renales.
Las enzimas cardacas y troponinas confirman o descartan el compromiso miocrdico, como
consecuencia
de la alteracin de arterias coronarias o como diagnstico diferencial. Hematuria, oliguria y
anuria (<50 mL/d) tambin ocurren en caso de compromiso
de las arterias renales.
Todos los pacientes con sospecha de diseccin artica deben tener un electrocardiograma
(ECG). El ECG
puede mostrar cambios de squemia aguda y se debe mantener una alta sospecha clnica para
no incurrir en
una tromblisis mal indicada. La anormalidad ms comnmente asociada es la depresin del ST
y los cambios
inespecficos de onda T.

Rx de trax
Hasta el 18% de los pacientes pueden tener una
radiografa
de trax anormal y los cambios se presentan
ms frecuentemente, cuando el compromiso es de
la
aorta ascendente (9). Los hallazgos sugestivos de
diseccin
en la radiografa simple de trax son:
ensanchamiento
mediastinal (50%), configuracin anormal de la
aorta (66%), ensanchamiento del bulbo artico que
sobrepasa
la subclavia izquierda, engrosamiento de la pared
artica y separacin del calcio en la ntima del borde
externo de la sombra de la aorta mayor de 5 mm,
doble
sombra artica, hemotrax, desviacin de la
trquea, depresin
del bronquio principal izquierdo y desviacin
esofgica.

Eco cardiograma
De todos los exmenes es el de ms amplia disponibilidad, no
es invasivo y puede ser realizado junto a la
cama del enfermo. La combinacin de ecocardiograma
transtorcico (ETT) con transesofgico (ETE), tiene un
alto poder diagnstico.
La sensibilidad del ETT vara del 35% al 80% y la
especificidad entre 39% y 96%. Su sensibilidad es mucho
mejor para la aorta ascendente (78% a 100%), pero para
aorta descendente es de slo 31% a 55%. Los hallazgos
definitivos son la presencia de un flap intimal mvil,
desplazamiento central de una calcificacin y la
identificacin de la falsa luz.
El ETE optimiza la ventana acstica que es la principal
limitante del transtorcico y se ha convertido en el
examen de eleccin (10). Su sensibilidad es del 97% al 100%
para identificar el flap intimal y de 77% al 87% para
identificar el sitio de entrada. El ETE est contraindicado en
los casos de enfermedad esofgica, vrices o tumor y
puede no ser tolerado hasta en 3% de los pacientes.
El ETE provee informacin sobre el sitio de entrada, presencia
de trombo en la falsa luz, caractersticas anormales
del flujo, compromiso de arterias coronarias y vasos del cuello
. Su principal limitacin es ser
dependiente de la experiencia del operador, no observa la
aorta infra-abdominal y tiene un punto ciego a nivel del
arco artico.

TAC DE TORAX
Es la tcnica ms utilizada en muchos
centros, sobre todo con el advenimiento
de las tcnicas helicoidales y
reconstruccin 3D. Una de sus
principales ventajas es que no es
invasiva. Su sensibilidad es mayor al
90%, con una especificidad mayor al
85%; sin embargo, la sensibilidad
disminuye a menos del 80% en los casos
de compromiso de la aorta ascendente.
Permite documentar otras causas de
ensanchamiento mediastinal como
tumores. El diagnstico requiere de la
identificacin de los dos lmenes y del
flap intimal que en ocasiones requiere la
aplicacin de medio de contraste. Otros
signos
son: compresin del lumen verdadero por el
falso, presencia de espiral del lumen
falso, calcificacin intimal desplazada y
ulceracin intimal.
Algunas desventajas de la TC son:
transporte del paciente, uso de contraste,
sitio de entrada raramente identificado,
no detecta la presencia de insuficiencia
artica y tampoco puede demostrar
compromiso de arterias coronarias

Resonancia magntica
Es un mtodo no invasivo, no requiere de
medio de contraste y provee mejor
definicin, localizacin y extensin de la
diseccin. Tiene alta sensibilidad y
especificidad cercanas al 100% para la
deteccin de todos los tipos de diseccin,
excepto para formas muy discretas.
Puede detectar el sitio de entrada, evaluar
los vasos del arco artico y el
compromiso de arterias renales. La
disponibilidad de este mtodo diagnstico
es limitada, especialmente en momentos
de emergencia, por lo cual su principal
uso es para aquellos casos estabilizados
o con
disecciones crnicas.
Los criterios utilizados para el diagnostico de
diseccin, son la presencia de doble luz
con un flap intimal visible. Adems,
existen algunos signos indirectos dentro
de los cuales estn ensanchamiento
artico, engrosamiento de la pared
artica y trombosis de la falsa luz.
Cuando la falsa luz est trombosada, es
difcil de distinguir de un aneurisma con
trombosis mural

Otros mtodos
Aortograma :Tiene

sensibilidad del 87% y

especificidad que vara entre
el 75% al 94%. Debido a sus
limitaciones ha venido
siendo reemplazado por
otras tcnicas de imgenes
diagnsticas no invasivas.

Ultrasonido endovascular:

El uso de transductores de baja

frecuencia ha sido de utilidad en
el diagnstico de diseccin
artica. Da informacin acerca
de la integridad de la pared,
presencia de flap intimal y de un
lumen falso. Puede demostrar el
origen de vasos colaterales, sin
embargo, sus limitaciones
incluyen la imposibilidad de
evaluar posibles complicaciones
como hemopericardio o
insuficiencia
valvular artica.

Cual mtodo escoger

El mtodo imaginolgico de eleccin en el caso de

diseccin artica aguda, est por definir. La ecocardiografa

transesofgica por su disponibilidad, seguridad y
conveniencia, debe ser considerada en primer lugar. El
estudio con RM es el ms adecuado y de mayor utilidad
para los pacientes con diseccin crnica. Finalmente,
cada institucin debe definir segn sus capacidades tcnicas,
el mejor mtodo de aproximacin diagnstica, en
muchos sitios la opcin ser una tomografa o un
aortograma. Sin embargo, la clnica y herramientas como
la radiografa de trax, dominan el panorama del diagnostico
en pases del tercer mundo

Tratamiento
El tratamiento de la diseccin artica depende del tipo

anatmico y de la presencia de complicaciones: est claramente

establecido que la tipo A es de tratamiento
quirrgico inmediato , y la tipo B puede ser sometida a manejo
mdico, en busca de su estabilizacin
y solo ser intervenida quirrgicamente, en casos de progresin o
presencia de complicaciones
Los pacientes con diseccin artica tipo B, sometidos a tratamiento
mdico, tienen una supervivencia del 75% (igual que con
intervencin quirrgica pero con
menores ndices de complicaciones).
Los pacientes con diseccin tipo A que tienen comorbilidades
significativas, excluyen la posibilidad
de un tratamiento quirrgico inmediato y deben ser tratados
mdicamente.

Manejo medico
El manejo mdico est dirigido a disminuir la
presin
arterial media y de manera muy importante, a
disminuir el
aumento de la presin pulstil que golpea
directamente
la aorta (dp/dt).

Las medidas a tomar para este objetivo

incluyen:
reposo absoluto, control de las cifras de presin
arterial,
administracin de oxgeno y monitorizacin
completa
no invasiva. Esta ltima debe incluir estado
hemodinmico,
mental, cambios neurolgicos, cambios vasculares
perifricos y presencia de pulsos centrales
satisfactorios.

Los objetivos iniciales de reduccin de las cifras

de
tensin sistlica deben alcanzar los 100-120 mm Hg
o
menos, manteniendo la perfusin a los rganos
vitales.

Los medicamentos antihipertensivos de eleccin

son
los beta bloqueadores IV, combinados con
nitroprusiato
de sodio. Una terapia alternativa a esta

El seguimiento debe ser estricto, buscando

aquellas
caractersticas que indiquen la necesidad de
intervencin
quirrgica o endovascular
- Sntomas persistentes o recurrentes.
- Ensanchamiento de la aorta (Rx de trax).
- Compromiso de circulacin en rganos o
extremidades
(toma de pulsos, evaluacin neurolgica, pulsos
perifricos y creatinina).

- Complicaciones de sangrado (hematocrito,

hemoglobina,
Rx de trax).

Manejo quirrgico de la diseccin

tipo A
La diseccin artica tipo A es una
emergencia quirrgica, y una vez
diagnosticada debe realizarse la
correccin de inmediato . La
mortalidad de la intervencin no ha
variado en los ltimos aos y se
encuentra entre 12% y 36%
La ciruga se realiza con circulacin
extracorprea o puente
cardiopulmonar, extirpacin de aorta
ascendente, obliteracin de la falsa
luz en
la porcin inicial del cayado artico
mediante sutura continua
de polipropileno, reparo o cambio de la
vlvula artica si est comprometida
y reconstruccin de la aorta
ascendente mediante la
interposicin de un injerto de dacrn
suturado en el extremo proximal a la
unin

sinotubular y en el extremo
distal al cayado mediante suturas de polipropileno
12, reemplazo completo diseccin tipo A)
Cuando se presenta compromiso de la vlvula
artica
y est indicado el reemplazo de la misma, la
reconstruccin
se realiza desde el anillo valvular, mediante un
injerto
valvulado y con reimplante de coronarias . En
presencia
de desgarros en la ntima del cayado, stos deben
ser
reparados. Si el arco artico muestra fragmentacin
de la
pared o ruptura, deber ser reemplazado, en cuyo
caso se
hace necesaria la tcnica de hipotermia profunda,
paro
circulatorio y perfusin cerebral retrgrada.
En resumen, cuando la diseccin compromete la
aorta ascendente, se debe considerar como una
emergencia
quirrgica, salvo en casos excepcionales donde
la presencia de un severo sndrome de mal
perfusin,
obliga una conducta conservadora o una
fenestracin

Manejo quirrgico de la diseccin

tipo B
La intervencin quirrgica se reserva para los casos
de dolor persistente, hipertensin no controlada,

hemorragia,
compromiso de las ramas arteriales de la aorta
o degeneracin aneurismtica de la aorta disecada.
A excepcin del compromiso de ramas y la ruptura,
las
dems indicaciones se debern revisar a la luz del
desarrollo
tecnolgico en el campo de la terapia endovascular,
en donde hay un crecimiento en la evidencia
sobre su utilidad.

Terapia endovascular
Es una nueva y revolucionaria terapia, la cual

promete
tener gran utilidad, con un nivel menor de
complicaciones.
El desarrollo de tcnicas percutneas para el
tratamiento
de la diseccin tipo B ha cambiado los
paradigmas teraputicos de una intervencin
agresiva.

Conclusin

La diseccin artica es una enfermedad grave que

puede afectar a pacientes de todas las edades y gnero,
siendo ms frecuente en las personas ancianas con enfermedad
arteriosclertica e hipertensin. La sospecha
clnica de la diseccin artica, es el punto ms importante
para diagnosticar la mayor cantidad de pacientes.
Los mtodos de ayuda diagnstica son variados y la
decisin de su uso debe basarse en la disponibilidad y
experiencia del centro tratante.
El manejo mdico debe instaurarse en todos los pacientes,
pero en aquellos que tengan compromiso de la
aorta ascendente slo debe usarse como puente inmediato
a una intervencin quirrgica urgente. Las diseccin
tipo B es de manejo mdico en ausencia de indicaciones
de intervencin urgente. En instituciones experimentadas
se pueden considerar las intervenciones tempranas,
quirrgicas o endovasculares.