REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68 S58

INTRODUCCIN: ENTENDIENDO LA ATENCIN

PRECOZ EN NIOS CON NECESIDADES ESPECIALES
La atencin temprana es un trmino general que describe los
programas de intervencin teraputica y educativa, a distintos
niveles, dirigidos a nios de 0 a 6 aos con problemas en su des-
arrollo, sus familias y entorno, destinados a prevenir o minimi-
zar las posibles alteraciones o deficiencias ya existentes [1].
Surge en sus orgenes de la evidencia de que, a travs de la
generacin de un ambiente rico en estmulos de diverso tipo,
podemos intervenir positivamente en la adquisicin de funcio-
nes o capacidades que se han visto mermadas por problemas
acaecidos a lo largo del desarrollo o en problemas surgidos a lo
largo de la maduracin de las mismas. Desde la neurologa, el
Dr. Katona (Instituto Peditrico de Budapest) fundamenta lo
que denomina neurohabilitacin o rehabilitacin temprana
en la plasticidad del cerebro en los primeros meses de vida, en
base a la activacin y aprovechamiento funcional de todas las
estructuras del sistema nervioso central (SNC), que conserven
su funcionalidad normal e incluso de aquellas que presentan
funciones incompletas en relacin con el dao cerebral [2].
Los estmulos a utilizar (input) son diversos, y en la genera-
cin de las respuestas (output) se consigue establecer o reforzar
circuitos neuronales que facilitan la adquisicin de funciones
cerebrales dificultadas por diversas lesiones o problemas. Las
lesiones tempranas de las estructuras nerviosas o la privacin de
la estimulacin sensorial procedente del ambiente pueden afec-
tar la maduracin neuropsicolgica, por lo que aprovechar la
plasticidad neuronal en estadios precoces es decisivo para opti-
mizar el desarrollo posterior. As, la eficacia de los programas
de atencin temprana se basa, por una parte, en la precocidad de
la intervencin, y por otra, en la consecucin de un diagnstico
precoz de los problemas o patologas que van a derivar en pato-
loga de neurodesarrollo posterior, y cuya presencia define las
poblaciones de riesgo subsidiarias de aplicacin de programas
de atencin temprana [3]. El diagnstico precoz permite iniciar
un trabajo de forma temprana y por tanto ms eficaz, puesto que
la capacidad de asimilar e integrar nuevas experiencias es mu-
cho mayor en etapas precoces del desarrollo, gracias a la posibi-
lidad de aumentar las interconexiones neuronales, en respuesta
a ambientes enriquecidos con estmulos debidamente progra-
mados. Por ello, la aplicacin de los programas de trabajo con
el nio de riesgo no es arbitraria, sino que cumple dos condicio-
nes: es sistemtica, en cuanto a la adecuacin del programa a su
edad de desarrollo y a las expectativas reales que determinemos
para cada nio en particular, y es secuencial, puesto que cada
etapa superada es punto de apoyo necesario para iniciar la si-
guiente [4].
Los mecanismos por los cuales la intervencin temprana
ejerce su efecto, y las orientaciones tericas que sustentan su
aplicacin prctica, han venido clarificndose a travs de las
neurociencias y son recogidas por lo que se denomina neurolo-
ga evolutiva. Su comprensin pasa por conocer la anatoma
funcional del cerebro, su organizacin, la relacin entre las
diversas reas y niveles, y la naturaleza intrnseca de las res-
puestas generadas y cmo stas, siguiendo un programa de tra-
bajo y estimulacin secuencial, son capaces de establecer cam-
bios estables en la organizacin cerebral que permiten la adqui-
sicin de funciones no desarrolladas o la maduracin de las
mismas. En los ltimos aos, las lneas experimentales de las
FUNCTIONAL NEURONAL PLASTICITY
Summary. Introduction. Thanks to the contributions made by neuroscientific research and the clinical evidence regarding the
functional recovery of the central nervous system in the different motor, cognitive, linguistic and sensory spheres, we now know
more about how the brain is built and its modifications. This recovery is possible due to the plasticity of the brain, its capacity
to reorganise itself and to modify functions in order to adapt to both external and internal changes. This capacity is inherent to
brain cells and allows cortical circuits to be repaired, integrates other cortical areas to carry out modified functions and
responds to different disorders. It depends on genetic, neuronal and neurochemical factors and its limits can be manipulated
through clinical and pharmacological intervention. Development. The brains capacity to adapt itself to changes is crucial in
the development of the nervous system and has important repercussions on learning. The neuroanatomical, neurochemical and
functional changes that take place during the reorganisation made possible by plasticity will facilitate the recovery-acquisition
of the functions involved (adaptive plasticity) and may hinder the development of others (maladaptive plasticity). This
variability of the possible responses is related to the chronology of the lesion, the site that is affected, the state of the substrata
that can take on the function and the type of function that is altered. The mechanisms responsible for facilitating this plasticity
are different at any given time (fast and late plasticity), depending on the function that is altered, with expansion of the
somatotopic representations in the motor cortex adjacent to the damage, interhemispherical transfer of language or crossed
plasticity in the auditory or visual function. The neuropsychological pathology can appear linked to the lesion or secondary to
a maladaptive plasticity. Conclusions. Advancing in our knowledge of the intrinsic mechanisms of brain plasticity and synaptic
regulation will lead us to understand the recovery of damaged or lost functions in the brains of children with special needs, and
thus allow us to implement favourable clinical and pharmacological interventions. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-68]
Key words. Brain plasticity. Crossed plasticity. Early attention. Fast plasticity. Functional recovery. Late plasticity. Maladaptive
plasticity. Neuropsychological pathology.
Recibido: 28.01.04. Aceptado: 13.02.04.
Instituto Valenciano de Neurologa Peditrica (INVANEP). Valencia, Espaa.
Correspondencia: Dra. Sara Hernndez Muela. Instituto Valenciano de Neu-
rologa Peditrica (INVANEP). Artes Grficas, 23. E-46010 Valencia. E- mail:
sarahmuela@hotmail.com
2004, REVISTA DE NEUROLOGA
Plasticidad neuronal funcional
S. Hernndez-Muela, F. Mulas, L. Mattos
NEURODESARROLLO Y TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
aumenta progresivamente a medida que el nivel llega a ser ms
ceflico. Desde la periferia pueden provocarse, con determina-
dos estmulos, respuestas en niveles superiores que fuercen la
organizacin o la adquisicin de determinadas funciones.
La lateralidad cerebral se expresa en tres aspectos: simetra
anatmica, diferencias funcionales unilaterales (como la locali-
zacin del lenguaje, el habla y el procesamiento analtico en el
hemisferio izquierdo, y las habilidades temporoespaciales, mu-
sicales y el repertorio emocional y humorstico, en el derecho) y
control sensoriomotor contralateral. Comprender la funcionali-
dad del cerebro en estos tres aspectos es bsico para entender
los procesos que tienen lugar en la reorganizacin del cerebro
tras una lesin.
La especializacin estructural y funcional es una caractersti-
ca destacada de la organizacin cortical. Los sistemas sensitivos
y motores poseen clulas especializadas y distinguibles desde un
punto de vista funcional, y ello permite una mayor velocidad de
procesamiento de informacin y adecuacin de respuestas.
Las vas neuronales y sus proyecciones se someten a una
organizacin topogrfica, de forma que cada rea visual se pro-
yecta de manera diferente sobre la corteza visual occipital a tra-
vs del tlamo. Las fibras que conducen la informacin visual
procedente de la retina retienen esta distinta informacin con-
forme progresan hacia el tronco cerebral, el tlamo y la corteza
visual, existiendo una continuidad en la representacin sobre la
corteza visual de reas adyacentes del campo visual que se
organizan en zonas con sensibilidad a una misma orientacin y
en forma de molinillo. La misma relacin existe entre un rea
definida de la corteza auditiva organizada en franjas de isofre-
cuencia y las clulas especficas de frecuencia de la cclea. Del
mismo modo, para la informacin somatosensorial se distribu-
yen mapas topogrficos o somatotpicos de las diferentes fun-
ciones en el rea motora primaria.
Por ltimo, el principio de organizacin que fundamenta la
aplicacin de programas de intervencin teraputica para la
recuperacin funcional es la plasticidad cerebral. Es la capaci-
dad de reorganizar y modificar funciones, adaptndose a los
cambios externos e internos. La plasticidad inherente a las clu-
las cerebrales permite la reparacin de circuitos corticales, inte-
gra otras reas corticales para realizar funciones modificadas y
responde a diversas afecciones. La capacidad del cerebro de
adaptarse a los cambios tiene, adems, importantes implicacio-
nes en el aprendizaje [5].
Las distintas manifestaciones observadas en los nios afec-
tados por lesiones o patologas del SNC dependen de la organi-
zacin anatmica y funcional del cerebro. Interesa analizar el
locus hemisfrico que permite reconocer la distribucin de las
funciones en diferentes reas corticales y especializacin de los
hemisferios; el lbulo afectado, que permite situar la lesin
segn las manifestaciones clnicas observadas, gracias a la orga-
nizacin funcional de los diferentes lbulos; la citoarquitectura
del rea involucrada, que nos lleva a suponer la afectacin de
reas sensoriales (capa granulosa), motoras (rea motora prima-
ria) o asociativas; los circuitos cortos y largos a los que pertene-
ce en cada lbulo y que modulan la sintomatologa presente en
cada caso, y por ltimo, la edad de aparicin del trastorno.
Ramn y Cajal, a principios del siglo XX, determin que el
dao estructural en el cerebro adulto era irreparable y derivara
necesariamente en dficit o secuelas neurolgicas, quedando
nicamente posibilidad de recuperacin en el cerebro del nio.
A pesar de que clsicamente se conceba un cerebro esttico e
Tabla I. Principios de organizacin funcional del sistema nervioso central.
Interconectividad
Intrahemisfrica: fibras arqueadas, fascculo longitudinal
superior e inferior, fibras en U
Interhemisfrica: cuerpo calloso, trgono, comisura blanca anterior
Centralizacin
Jerarqua neuroaxial
Lateralidad cerebral
Especializacin estructural y funcional
Organizacin topogrfica
Plasticidad cerebral
REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68 S59
neurociencias, tanto en animales como en humanos, se han en-
caminado a desvelar los mecanismos por los cuales el cerebro
se va construyendo en un continuo en el tiempo, acomodndose
a las diferentes etapas de desarrollo, permitiendo el aprendizaje
y la recuperacin funcional tras lesiones de distinta naturaleza.
El anlisis de todos estos mecanismos de neuroplasticidad y
restauracin funcional como base neurobiolgica que apoya y
justifica la intervencin temprana, constituye el objetivo del
presente tema. Se ha demostrado ampliamente la eficacia de la
intervencin temprana en nios con necesidades especiales en
diversos mbitos: motor, lingstico, cognitivo, sensorial [3].
En general, y bsicamente, los mecanismos responsables de los
fenmenos plsticos para las diferentes funciones y en las dis-
tintas reas del crtex motor, somestsico y las redes relaciona-
das con la cognicin y el lenguaje, son los mismos. Sin embar-
go, existen investigaciones al respecto que inducen a pensar que
el fenmeno de plasticidad neuronal y reorganizacin funcional
es mucho ms complejo y muestra particularidades segn el
rea y funcin interesada.
ORGANIZACIN ANATMICA Y FUNCIONAL
DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
A pesar de que el cerebro humano muestra una complejidad
anatmica considerable, los principios que rigen su funciona-
miento son muy simples (Tabla I).
Todas las regiones sensoriales y motoras primarias del cere-
bro relacionadas desde un punto de vista funcional, se encuentran
conectadas por fibras de asociacin y comisurales. Las reas de
asociacin cortical estn directamente conectadas entre s, mien-
tras que las reas corticales primarias se hallan conectadas entre
s indirectamente a travs de las reas de asociacin. Las reas
homlogas de ambos hemisferios se conectan a travs de fibras
interhemisfricas. Esta interconectividad cerebral permite una
interaccin constante dentro de cada hemisferio y entre ambos
hemisferios, y adecuar las respuestas de forma global y dinmica.
La capacidad para analizar y sintetizar mltiples fuentes de
informacin y generar respuestas diferentes ilustra la organiza-
cin centralizada y la funcin del cerebro.
Existe una jerarqua en la organizacin neuroaxial de forma
que los segmentos inferiores llevan a cabo funciones especficas
sometidas al control y modulacin de estamentos superiores, de
modo que la complejidad del procesamiento de la informacin
S. HERNNDEZ-MUELA, ET AL
REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68 S60
invariable, hoy sabemos que no es as y que la plasticidad cere-
bral ni siquiera se limita a la infancia o a edades tempranas,
como en principi se atribuy, sino que permanece incluso en la
edad adulta, aunque de forma ms limitada que en el nio, de
forma que algunos pacientes, en la prctica clnica, sorprenden
con recuperaciones funcionales espectaculares casi ad inte-
grum. Las diferentes regiones cerebrales estn genticamente
determinadas para dedicarse a funciones especficas, pero en
concreto, en la corteza cerebral, esto es modulable a travs de la
experiencia y el aprendizaje diarios y puede modificarse en los
nios. Dado que la plasticidad es mayor en los primeros aos de
vida y disminuye gradualmente con la edad, el aprendizaje y la
recuperacin se vern potenciados si se proporcionan experien-
cias o estmulos precoces al individuo, lo cual nos introduce en
el concepto de perodo crtico para la plasticidad cerebral, que
se analizar ms adelante. Se considera edad temprana los pri-
meros cuatro aos de vida, de forma que se acotan los lmites de
eficacia de intervencin de los programas de atencin temprana,
aunque hoy sabemos que no son lmites absolutos porque ya
hemos comentado que son reconocibles tambin en menor me-
dida en el cerebro adulto. Sin embargo, especialmente en los
nios, las estructuras nerviosas en los primeros aos de vida se
encuentran en un proceso madurativo en el que continuamente
se establecen nuevas conexiones sinpticas y tiene lugar la mie-
linizacin creciente de sus estructuras, de modo que en respues-
ta a los estmulos procedentes de la experiencia, y mediante
procesos bioqumicos internos, va conformndose el cerebro
del nio. Durante este tiempo, y por dicho periodo crtico, los
circuitos de la corteza cerebral poseen gran capacidad de plasti-
cidad y la ausencia de un adecuado aporte de estmulos y expe-
riencias tiene importantes consecuencias funcionales futuras.
Ejemplos prcticos de este perodo ventana para la plasticidad
cerebral nos lo dan la ambliopa, el aprendizaje de una segunda
lengua y la adquisicin ms rpida de Braille en los nios cie-
gos congnitos o afectados por su ceguera en etapas tempranas.
Retomando la edad de aparicin del trastorno o de la lesin,
sabemos que los nios ms pequeos tienen mayores posibili-
dades de suplir funciones por plasticidad neuronal que los nios
ms mayores. Esto es particularmente cierto para el lenguaje y
los procesos sensoriales elementales. La capacidad de la plasti-
cidad neuronal depender de la maduracin previa de la zona
funcional daada y del estado de los sustratos alternativos que
van a asumir dicha funcin. Dado que los trastornos funcionales
van a depender del estadio que se haya alcanzado en el momen-
to en que se produzca la lesin, la cronologa de la lesin es fun-
damental a la hora de analizar las secuelas motoras, neurolin-
gsticas, conductuales y neuropsicolgicas en general.
Los cambios neuroanatmicos, neuroqumicos y funciona-
les que acontecen durante la reorganizacin por plasticidad, en
algunos casos facilitarn la recuperacin-adquisicin de funcio-
nes afectadas (plasticidad fisiolgica o adaptativa) y en otras
ocasiones como consecuencia de esta reorganizacin, en pro de
algunas funciones, se dificultar el desarrollo de otras (plastici-
dad patolgica o maladaptativa). La capacidad plstica del cere-
bro es mayor en ambos sentidos en edades precoces. Dicha
situacin resulta favorable por tanto en estas edades, pero con la
posibilidad de que se generen circuitos anmalos con implica-
ciones clnicas futuras.
Los procesos mediante los cuales el cerebro del nio e in-
cluso el cerebro adulto es capaz de repararse y reorganizarse
han sido motivo de investigacin en los ltimos aos y a pesar
de que queda mucho por comprender, vamos aproximndonos
cada vez ms a los mecanismos intrnsecos que rigen el funcio-
namiento cerebral. A travs del conocimiento de los mecanis-
mos que median la plasticidad neuronal y los que la limitan
dependiendo de la edad, podremos intervenir facilitando la plas-
ticidad cortical con fines teraputicos [6].
Analizar desde esta perspectiva, con posibilidades reparado-
ras y adaptativas, la patologa compleja del neurodesarrollo,
intentando localizar en qu momento tiene lugar un determinan-
te o desencadenante de estas enfermedades, no es tan sencillo
como reconocer el inicio de una epilepsia, el momento de un
infarto isqumico, una hipoxia perinatal o un traumatismo cra-
neoenceflico. En el desarrollo, un nmero de cambios ocurren
al mismo tiempo y es imposible predecir la funcin de una sola
estructura en un determinado comportamiento. La maduracin
cerebral es un proceso caracterizado por innumerables y progre-
sivas transformaciones que van desde la concepcin y gesta-
cin, hasta completarse posteriormente. Si el cerebro del nio
normal se expresa en cada edad en relacin con el grado de
maduracin alcanzado, con unos patrones de conducta dados,
ante cualquier trastorno funcional o estructural va a expresarse
de forma diferente. Esta consideracin se extiende a toda la
patologa del neurodesarrollo [7].
En el neurodesarrollo se asiste a dos fases, cuyo potencial
inicial esta condicionado por factores genticos. En una prime-
ra fase, el comportamiento expresado no depende de la expe-
riencia externa. Sin embargo posteriormente se inician situacio-
nes especficas dependientes de la edad, en las cuales los est-
mulos aferentes juegan un papel primordial. Desde este punto
de vista, los nios con dao neurolgico prenatal o perinatal, los
nios afectados por parlisis cerebral infantil (PCI) o los nios
con trastornos del desarrollo en general van a expresar conduc-
tas estereotipadas, producto de un limitado repertorio de trabajo
dependiente de neuronas subcorticales, muy primarias. Estos
nios tambin tendrn problemas de procesamiento de la infor-
macin sensorial, que llevan a problemas para seleccionar la
actividad neuronal eficiente. La intervencin precoz en estos
nios podra aumentar la capacidad de trabajo de las neuronas
primarias subcorticales, y conforme la edad aumenta, ante las
limitaciones de la plasticidad cerebral para recuperar la funcin
o habilidad, la intervencin va ms dirigida a adquirir capacida-
des compensatorias [8].
MECANISMOS DE PLASTICIDAD NEURONAL
La plasticidad de las estructuradas nerviosas es un hecho evi-
dente y es la base terica que respalda la intervencin precoz
con programas de atencin temprana. Es evidente que muchos
nios afectados por patologas neurolgicas logran un desarro-
llo aceptable a pesar de la existencia de factores de riesgo y mal
pronstico asociados a su patologa. En muchas ocasiones, el
dao estructural apreciable en la neuroimagen o los resultados
de los tests predictivos iniciales no necesariamente se relacio-
nan con el resultado y pronstico final. Existe evidencia acerca
de la influencia que sobre la plasticidad cerebral tiene la estimu-
lacin, pero no se conoce exactamente qu ocurre en el cerebro
humano. Estn implicados en la plasticidad cerebral tanto facto-
res externos (la calidad de la rehabilitacin y trabajo oferta-
dos), como factores propios de la ecologa del nio (percep-
cin de su enfermedad y ambiente familiar que lo rodea, facto-
res demogrficos, etc.) [9] .
NEURODESARROLLO Y TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68 S61
Vamos a intentar analizar, a la luz de las ltimas investiga-
ciones, cuatro puntos clave a la hora de entender cmo el cere-
bro se adapta y se reorganiza para permitir funcionalidad. Ha-
blaremos de los mecanismos neuronales implicados en la plasti-
cidad cerebral, el papel de los principales sistemas de neuro-
transmisin como mediadores de plasticidad, los factores que se
han implicado en el mantenimiento y cese de la plasticidad neu-
ronal (Tabla I), delimitando el perodo crtico, y por ltimo, de
las tcnicas a travs de las cuales tenemos nocin de todos estos
acontecimientos.
Mecanismos neuronales
El tejido nervioso puede responder a la lesin de forma aguda
por mecanismos mediados por la reabsorcin del edema perile-
sional y del tejido necrtico, la mejora de la irrigacin local por
apertura de circulacin colateral y el probable desenmascara-
miento de sinapsis latentes que redunda en una mayor eficacia
sinptica. Sin embargo, la plasticidad a largo plazo, aquella que
implica cambios estructurales estables, depende de diversos
mecanismos como: la creacin de nuevas sinapsis por creci-
miento y expresin de dendritas, encaminadas a ayudar a recu-
perar la funcin; la reorganizacin funcional en la propia zona
daada, cambiando la naturaleza de su funcin preprogramada
para facilitar un funcionamiento adecuado; y la participacin de
zonas vecinas o contralaterales para suplir la funcin por reor-
ganizacin funcional del crtex, quiz mediante la desinhibi-
cin de vas y circuitos redundantes.
La base fisiopatognica de esta recuperacin hay que bus-
carla en la capacidad de la gla daada para generar seales que
faciliten o inhiban el crecimiento axonal, el brote de colaterales
o sprouting, demostrado en el sistema nervioso perifrico y
tambin en la sustancia gris central, aunque limitado a distan-
cias cortas (250 m), y en los procesos de proliferacin de clu-
las madre nerviosas remanentes en la zona subgranular del
hipocampo y las zonas ventricular y periventricular de los ven-
trculos laterales, adyacentes al ncleo estriado. Estas clulas
son capaces de responder al dao con capacidades migratorias y
reparadoras [10].
A su vez, el sistema de fibras de proyeccin generalizada,
que se ramifica enormemente y se distribuye por diversas regio-
nes del cerebro, se relaciona con el mantenimiento de las sinap-
sis durante el neurodesarollo y tambin en el cerebro adulto. Se
ha demostrado la implicacin de la va serotoninrgica, y con-
cretamente del receptor 5-HT
2A
, que se expresa en todas las
neuronas del crtex, en relacin con la formacin de nuevas
sinapsis y su mantenimiento. Estudios experimentales demues-
tran que, tras disminuir los niveles de serotonina y acetilcolina,
el nmero de sinapsis cay drsticamente en el hipocampo.
Modelos fisiopatognicos humanos de esta teora los encontra-
mos en el cerebro del nio fenilcetonrico, con sndrome de
Down y autista, donde se supone que existe una reduccin en el
nmero de sinapsis. Sin pretender simplificar, en estas patolo-
gas, a las bases genticas preexistentes se aaden factores am-
bientales como la nutricin y el estrs.
Principales sistemas de neurotransmisin
en la plasticidad neuronal
Sistema N-metil-D-apartato (NMDA) receptor para gluta-
mato: est implicado en los mecanismos de facilitacin in-
tracortical y su inhibicin es capaz de bloquear la capacidad
plstica del crtex.
Sistema gabrgico (GABA): la inhibicin ejercida por el sis-
tema GABA es vencida por los cambios neuroqumicos que
siguen a la lesin en los que est implicado el glutamato,
para dar paso a los cambios plsticos necesarios para la
recuperacin en la plasticidad rpida. A largo plazo, la dis-
minucin del tono inhibidor mediado por GABA precede al
desenmascaramiento de sinapsis silentes y la consolidacin
de vas alternativas vecinas o contralaterales, para preservar
o suplir la funcin daada. Se tiene evidencia de que tanto la
privacin sensorial como la estimulacin ejercen cambios
en diferentes sentidos sobre la actividad gabrgica.
Sistema colinrgico (Ach): en relacin con el sistema gluta-
minrgico, desempea un papel en la morfognesis cortical.
Sistema serotoninrgico: implicado en la formacin y man-
tenimiento de nuevas sinapsis (5HT
2A
).
Tabla II. Resumen de los principales mecanismos descritos como impli-
cados en el inicio y modulacin de los procesos de neuroplasticidad.
Seales procedentes de la gla daada
Excitotoxicidad mediada por glutamato
Disminucin del tono inhibidor gabrgico
Proliferacin de clulas madre remanentes
en el hipocampo y la zona periventricular
Sistema de fibras de proyeccin generalizada
Sistemas de neurotransmisin moduladores de plasticidad
NMDA estimulado por glutamato
GABA
Sistema colinrgico
Sistema serotoninrgico
Figura 1. Ejemplo de funcionamiento de sinapsis glutaminrgica. La acti-
vacin del receptor NMDA por la accin de dos molculas de glutamato
provoca la entrada de calcio al interior de la neurona postsinptica y la
salida de magnesio, responsable de la facilitacin de la expresin de pro-
tenas en la neurona postsinptica, necesaria para promover cambios
estructurales (expresin de receptores, desenmascaramiento o estable-
cimiento de nuevas sinapsis, sprouting...). Esta accin es potenciada y
modulada por la accin de las neurotrofinas. As, la activacin de sinapsis
de forma mantenida y coherente es la base de la LTP y el mecanismo por
el que se promueven y favorecen cambios estructurales a travs del
mantenimiento de sinapsis preferentes, frente a la menor estimulacin
de otras sinapsis, base de la LDP.
Existe evidencia clnica y experimental
acerca de la facilitacin farmacolgica
de algunos de estos mecanismos, que ac-
tuaran modulando el nivel de excitabili-
dad de la corteza cerebral. En este senti-
do, los estimulantes inducen cambios neu-
roplsticos en la corteza, relacionados
con el aumento de noradrenalina tisular,
y la utilizacin de inhibidores del tono
gabrgico facilitan los mecanismos de
plasticidad neuronal [11].
Perodo crtico
Los ltimos estudios experimentales
han intentado correlacionar la actividad
de estos sistemas con el perodo crtico de
plasticidad neuronal y la facilitacin de
cambios estructurales en la corteza. Mo-
rales et al analizan estos aspectos en la
corteza visual y los extrapolan ante las
evidencias clnicas al resto de la corteza
cerebral. Estos estudios se basan en mo-
delos animales, pero pueden servirnos
para establecer hiptesis de recupera-
cin funcional en humanos [7]. Se ha
destacado el papel de las neurotrofinas:
factor de crecimiento nervioso (NGF),
neurotrofina 3 (NT3) y factor neurotr-
fico derivado del cerebro (BDNF), co-
mo promotoras de la viabilidad y madu-
racin de las neuronas, pero tambin
como implicadas en la formacin de
nuevas dendritas y sinapsis y en el des-
enmascaramiento de sinapsis silentes o
regulacin de la eficacia sinptica. El
BNDF acta como factor limitante du-
rante el perodo crtico, pues las aferen-
cias preferentes promueven su libera-
cin en la corteza de forma dependiente
de actividad, con lo cual sus niveles seran bajos para estmu-
los que llegan con posterioridad, constituyendo la base de la
naturaleza competitiva de la plasticidad. Por ello, la disponibi-
lidad de BNDF es baja durante el perodo crtico, intervinien-
do en la seleccin de sinapsis preferentes, y aumenta una vez
transcurrido el mismo, dejando de ser factor limitante. A pesar
de estos conocimientos, el papel de las neurotrofinas en la
plasticidad y el neurodesarrollo sigue suscitando lneas de in-
vestigacin.
Las investigaciones atribuyen una importancia relevante a
la actividad del receptor NMDA en la regulacin y limitacin
de la plasticidad neuronal dependiente de uso o entrenamien-
to, a travs de la modificacin de las sinapsis excitatorias glu-
taminrgicas. La consolidacin y el debilitamiento sinptico
que dan paso a la plasticidad se explican con el modelo de
long term potentiation (LTP) y long-term depression (LTD).
La induccin de estas formas de plasticidad depende de la
entrada de calcio intracelular mediada por la actividad del
glutmico sobre el receptor NMDA, responsable de la facilita-
cin de la expresin de protenas sinpticas. As, detectando
transmisiones coherentes y mantenidas (deteccin de coinci-
dencias sinpticas), se promueven y favorecen cambios estructu-
S. HERNNDEZ-MUELA, ET AL
REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68 S62
rales por el mantenimiento de sinapsis preferentes [12] (Fig. 1).
El mecanismo dependiente de NMDA une la experiencia sen-
sorial con la plasticidad neuronal durante el perodo crtico y
es extensible a otras modalidades como el aprendizaje, la me-
moria y el desarrollo en general.
El trmino del perodo crtico en este modelo podra depen-
der del apagamiento de LTP y LTD, adems de la maduracin de
la inhibicin gabrgica que coincide con este momento. En este
sentido, la experiencia clnica avala estas hiptesis porque la
manipulacin que acelera o retrasa la inhibicin gabrgica afec-
ta de forma paralela al perodo crtico, alterando la induccin de
LTP y LTD. Se tiene evidencia de que en el adulto, mediante la
inhibicin de la regulacin gabrgica, se facilitan los cambios
neuroplsticos, por lo que la posibilidad de recuperacin existe
tambin pasado el perodo crtico, pero se encuentra restringida
por los mecanismos de inhibicin cortical (Fig. 2).
Otros factores han de tenerse en cuenta, como las aferencias
colinrgicas, adrenrgicas y serotoninrgicas, que modularan
la reorganizacin de la corteza y adems, han dado pie a las
hiptesis sobre la influencia del estado conductual cuyo tono
regula dichas sustancias, sobre la regulacin o la induccin de
LTP y LDP, y con ello, la reorganizacin y plasticidad cortical.
Figura 2. Esquema representativo de las relaciones interneuronales en la sinapsis y su modulacin
como base de neuroplasticidad. Mediante la seleccin de sinapsis preferentes por actividad neuro-
nal (LTP), mediada por la accin glutaminrgica sobre el receptor NMDA, se facilitan cambios
estructurales, mediados por la sntesis proteica. La disminucin de la transmisin por otras vas
(LDP) modula vas de transmisin alternativas y disminuye el tono gabrgico (neurona gabrgica
sombreada) de inhibicin retrgrada y, consecuentemente, esto facilita los cambios secundarios al
fortalecimiento de la va preferente.
NEURODESARROLLO Y TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68 S63
Por ltimo, experimentalmente, en ratas se han descrito ge-
nes implicados en la plasticidad estructural y el perodo crtico,
entre los que se encuentran genes del complejo mayor de histo-
compatibilidad y el CPG 15 (candidate plasticity gene 15), cuya
expresin coincide con el perodo crtico. Otros factores extra-
neuronales se han relacionado con el establecimiento del pero-
do crtico, como la maduracin de la matriz extracelular com-
puesta por proteoglicanos, que dificulta el crecimiento de nuevas
dendritas. En este sentido, el bloqueo de la funcin de los proteo-
glicanos condroitn-sulfato, muy abundantes en la matriz extra-
celular, ampliara el perodo crtico en animales adultos.
Mtodos de evidencia
La aplicacin de diversas tcnicas neurofisiolgicas ha permiti-
do describir estas caractersticas reorganizativas que tienen lu-
gar tanto en animales como en humanos. Entre ellas estn la
magnetoencefalografa (MEG) de gran resolucin temporoes-
pacial al combinarla con neuroimagen por resonancia magnti-
ca (RM), sobretodo en la patologa de la cognicin, la resonan-
cia magntica funcional (RMf), la tomografa por emisin de
positrones (PET) y de fotn nico (SPECT) y, por ltimo, la
estimulacin magntica transcraneal (TMS) [13].
Mediante estas tcnicas se ha podido ir construyendo mapas
de activacin cortical durante la realizacin de diversas funcio-
nes motoras, cognitivas, de integracin sensorial etc., que se
validan por contraste entre las diferentes tcnicas. Ello permite
explorar su funcionamiento en individuos normales y las varia-
ciones que tienen lugar como consecuencia de los mecanismos
de plasticidad y adaptacin ante diferentes patologas, obser-
vando las transferencias de funciones entre diferentes reas
cerebrales o la expansin de los mapas somatotpicos de repre-
sentacin de un dominio motor en la corteza motora o de la
zona responsable del procesamiento del lenguaje.
PLASTICIDAD NEURONAL: PARTICULARIDADES
EN LA RECUPERACIN FUNCIONAL
El patrn de reorganizacin cortical en la recuperacin funcional
de las diversas capacidades no es la misma, a pesar de que los me-
canismos bsicos de plasticidad son compartidos por todo el cr-
tex. Las peculiaridades en estos patrones sustentan las diferentes
modalidades de intervencin teraputica para las distintas defi-
ciencias: motoras, lingsticas, sensoriales, neuropsicolgicas, etc.
Recuperacin motora
La estructura de la corteza cerebral est cambiando continua-
mente en respuesta a el entrenamiento, las adquisiciones con-
ductuales y motoras.
La construccin de mapas funcionales de reas motoras con
TMS mediante la estimulacin de puntos sobre el cuero cabe-
lludo para la activacin de un msculo determinado y su corre-
lacin con los hallazgos en RMf y PET, ha posibilitado la com-
prensin de la forma en que la corteza motora y somatomotora
se adapta y cambia en respuesta a las lesiones y a la interven-
cin teraputica.
Varios estudios realizados sobre sujetos con hemipleja cen-
tral (PCI hemipljica), demuestran que, en la recuperacin fun-
cional a travs de la rehabilitacin, los mecanismos de plastici-
dad difieren dependiendo de la cronologa respecto a la lesin.
Pueden llevarse a cabo de dos formas: plasticidad rpida y plas-
ticidad a largo plazo.
Plasticidad de aparicin rpida
La plasticidad de aparicin rpida, a los pocos minutos tras la
lesin, se debe a cambios inducidos en la corteza motora, facili-
tados por el ejercicio (rehabilitacin), y se basa en el desenmas-
caramiento de sinapsis latentes que depende de la disminucin
del tono gabrgico. Diversos estudios demuestran que la plasti-
cidad de las neuronas motoras del crtex tras una lesin experi-
mental depende del tono inhibitorio modulador gabrgico en
estas neuronas, de forma que un aumento en el tono gabrgico
disminuira considerablemente la plasticidad inducida por la
prctica o ejercicio, mientras que una disminucin en la trans-
misin gabrgica se asocia a mayores cambios plsticos en la
corteza motora. [14]. Siguiendo esta misma lnea investigadora,
otros grupos encuentran que la disminucin de los niveles de
GABA en las neuronas de la corteza motora tras la lesin puede
demostrarse mediante RM con espectroscopia [15]. Esta dismi-
nucin de los niveles de GABA podra relacionarse con el prin-
cipio de su cascada de sntesis a partir de glutamato y cido glu-
tmico en las neuronas gabrgicas. Sin embargo, no hay varia-
cin en los niveles de glutamato neuronal, por lo que su control
debe estar en otros puntos de su metabolismo. Concretamente
se ha relacionado con una rpida modulacin de la actividad de
la GABA transaminasa (GABA
T
), que cataboliza el GABA tras
su produccin a partir de glutamato y cido glutmico en los
terminales gabrgicos de las neuronas [16]. Tras el dao neuro-
lgico se asiste a un aumento en la actividad GABA
T
, con la
consecuente disminucin de GABA, facilitndose as la plasti-
cidad cerebral rpida dependiente del ejercicio.
Plasticidad tarda
En la modalidad de plasticidad tarda, donde se generan cam-
bios permanentes en la corteza cerebral, los cambios compren-
den mecanismos como potenciacin de sinapsis a largo plazo, la
regeneracion axonal y el sprouting [17]. En la mayora de oca-
siones aparecen nuevas vas motoras que arrancan de la corteza
motora del hemisferio sano y se dirigen de forma ipsilateral al
hemicuerpo afectado, de forma que tiene lugar la recuperacin
funcional del hemicuerpo afectado, supongamos la mano. En
otro grupo menos numeroso de pacientes, los nuevos axones
corticoespinales procedentes de la corteza motora no daada se
proyectan errneamente de forma bilateral, produciendo una
menor recuperacin funcional con intensos movimientos en
espejo, como ejemplo de plasticidad maladaptativa. En slo un
pequeo grupo de pacientes no se encuentra respuesta, para lo
cual quedan distintas posibilidades: la rehabilitacin no es la
adecuada o fracasa, la edad del paciente limita la recuperacin,
o factores endgenos, como su base gentica, explican la varia-
bilidad de respuesta y de pronstico que se observa en clnica.
El pronstico en cuanto a respuesta clnica podra adelantarse al
observar la respuesta electromiogrfica en la mano hemipljica
tras la estimulacin magntica del crtex contralateral: si est
ausente, la respuesta funcional ser pobre o el paciente presen-
tar intensos movimientos en espejo, secundarios a plasticidad
aberrante de proyeccin bilateral [18,19].
En los pacientes hemiesferectomizados o con defectos he-
misfricos congnitos, como los trastornos congnitos y las epi-
lepsias graves patologas de inicio temprano en la infancia, el
patrn de plasticidad y recuperacin podra ser diferente que en
el adulto con accidentes isqumicos, por ejemplo. En este con-
trol unilateral por parte del hemisferio sano que aprende a ma-
nejar el funcionamiento motor de ambos hemicuerpos, la preco-
S. HERNNDEZ-MUELA, ET AL
REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68 S64
cidad de la lesin facilita el aprendizaje de la funcin deficitaria
por otras reas alternativas con mayor calidad, dependiendo del
perodo crtico y de la eliminacin de la regin disfuncional, por
la existencia de vas ipsilaterales que empobreceran el prons-
tico funcional [20].
Recuperacin lingstica
Los estudios neurobiolgicos que aportan datos sobre las reas
correspondientes al lenguaje y su configuracin en un momento
determinado del neurodesarrollo nos han permitido ir conocien-
do y entendiendo cada vez mejor la funcin del lenguaje y su
comportamiento tras la lesin. Sabemos que nios de 4 aos de
edad tienen muy bien localizada la representacin del lenguaje,
en el hemisferio izquierdo, prcticamente igual que en el adulto.
Sin embargo, la corteza cerebral involucrada en las funciones
lingsticas tambin es sensible a la experiencia, de forma que
los locus relacionados con los procesos de lenguaje no son esta-
bles en el tiempo incluso en el adulto, y se expanden o con-
traen segn la experiencia y las necesidades. Inicialmente ocu-
pan reas ms amplias en el crtex perisilviano, que van con-
centrndose conforme se alcanza la competencia en el lenguaje,
en base a una mayor complejidad y nivel de especializacin, de
forma que las reas perifricas que originariamente se relacio-
naron con el lenguaje retienen esta habilidad como capacidad
secundaria latente, capaz de suplir o completar la funcin lin-
gstica en caso de lesin del rea primaria.
A este respecto, son interesantes los estudios sobre latera-
lizacin cerebral llevados a cabo en nios afsicos. Inicial-
mente, y en condiciones fisiolgicas, la especializacin del
lenguaje en un hemisferio u otro es igual de buena y tras una
lesin puede establecerse en el lado contralateral, con mayor
facilidad en el nio que en el adulto. Mediante la obtencin de
mapas funcionales cerebrales durante la realizacin de tareas
lingsticas, la demostracin de cmo es posible la trasferen-
cia de las funciones del lenguaje al hemisferio derecho cuando
los circuitos de lenguaje, clsicamente localizados en el he-
misferio izquierdo, se han daado durante la etapa prenatal
[21]. Con la maduracin cerebral, el lenguaje va establecin-
dose gradualmente en el hemisferio izquierdo, hasta que en la
pubertad se alcanza el modelo adulto de lateralizacin. Si en
algn momento tiene lugar una lesin en el hemisferio iz-
quierdo, la cronologa de la lesin la edad del nio cuando
tiene lugar el dao es la que marca el pronstico futuro, tan-
to en cuanto a funcin del lenguaje como a alteraciones neuro-
psicolgicas asociadas.
Ya hemos hablado de la existencia de una pronunciada plas-
ticidad cerebral poslesional durante la maduracin posnatal del
cerebro. Las lesiones del hemisferio izquierdo se asociaran a
una mayor participacin de la normal actividad del hemisferio
derecho y de una atpica asimetra en las activaciones de la zona
perisilviana durante las actividades lingsticas, de forma ms
llamativa cuando la lesin tiene lugar en etapas precoces que
cuando sucede en etapas ms tardas en la vida. Estos postula-
dos son demostrables por PET, ya que existe una diferencia en
los patrones de activacin por regiones implicadas en el lengua-
je entre el grupo de pacientes con lesin temprana del hemisfe-
rio izquierdo y el grupo en el que se produce la lesin de forma
tarda. Es decir, las lesiones producidas de forma temprana des-
encadenan una reorganizacin ms profunda que incluye la
transferencia del lenguaje al hemisferio derecho; en lesiones
acontecidas ms tardamente, lo que tiene lugar es una reorgani-
zacin cortical intrahemisfrica, sobre todo a costa de reas ve-
cinas. Como resultado de la plasticidad cerebral ms pronuncia-
da que sucede tras lesiones acontecidas en etapas tempranas, se
ha evidenciado un aumento en la activacin de regiones pre-
frontal, frontal inferior y parietal inferior, para el lenguaje ex-
presivo, y regiones temporales inferior, temporal frontal y tem-
poral superior, para el lenguaje receptivo [22]. Probablemente,
estas zonas corresponden a la amplia zona responsable de las
funciones relacionadas con el lenguaje en etapas precoces, que
con la maduracin y complejidad creciente de las conexiones
neuronales quedan libres en relacin con este tipo de tareas, pe-
ro conservan de forma latente esta capacidad.
Por tanto, una lesin temprana, acontecida antes del ao de
vida, lleva a una reorganizacin extensa tanto del hemisferio
derecho como del izquierdo. En esta amplia reorganizacin asis-
timos a una plasticidad adaptativa, pero tambin y como conse-
cuencia del gran potencial del cerebro a una plasticidad patol-
gica o maladaptativa. La consecuencia de esta plasticidad pato-
lgica es la disminucin tanto de las capacidades verbales como
de las no verbales, con mayor morbilidad neuropsicolgica. El
dao tardo, por encima del ao de edad, origina una reorgani-
zacin ms limitada, ms organizada, con menos secuelas
secundarias. Sin embargo, estos fenmenos estn sujetos a una
amplia variabilidad de respuesta individual dependiente de fac-
tores demogrficos y clnicos (entre los que se encuentra la in-
tervencin temprana), adems de la edad en el momento de la
lesin. Esta variabilidad de respuesta est influida adems por
factores hormonales, de forma que, como describi Galaburda
[23], los estrgenos protegeran frente a una plasticidad patol-
gica; los varones seran el grupo donde se observaran los ma-
yores estragos neuropsicolgicos debido a este mecanismo ma-
ladaptativo de reorganizacin.
En conclusin, y al igual que ocurre en el crtex motor,
existe evidencia de plasticidad cerebral en las regiones respon-
sables del lenguaje tras un dao neurolgico. Sin embargo, los
mecanismos de plasticidad pueden ser diferentes que en el caso
del dominio motor, siendo homotpico para el lenguaje y pre-
dominantemente no homotpico para el rea motora, aunque no
de forma exclusiva teniendo en cuenta la existencia de vas ipsi-
laterales. Estudios realizados con PET en nios y adolescentes
demuestran un mayor potencial para la reorganizacin interhe-
misferica homotpica (en el mismo hemisferio) en el caso del
lenguaje en relacin con el dominio motor. La reorganizacin
interhemisferica de funciones motoras es generalmente ms
limitada y propia de edades tempranas [24].
Recuperacin sensorial
Los cambios plsticos no se limitan nicamente a la corteza
motora, sino que tienen lugar en otros sistemas. Vamos a anali-
zar qu ocurre cuando se lesionan las vas o la corteza cerebral
responsable de procesar la informacin sensorial, como la vi-
sin y la audicin involucradas en el acceso y la internalizacin
de la informacin procedente del medio, bsica para lograr un
desarrollo neurolgico y neuropsicolgico adecuados.
Capacidad auditiva
El principal determinante de la importancia de la audicin es que
supone la conexin con estmulos ambientales en forma de soni-
dos, cuyo procesamiento nos habilita para la comunicacin ver-
bal. En este sentido, la capacidad auditiva es limitante para la
adquisicin del lenguaje verbal. Podemos hablar de que existe un
NEURODESARROLLO Y TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68 S65
perodo auditivo critico para la adquisicin del lenguaje, que vie-
ne avalado por estudios realizados en nios sordos tras la aplica-
cin de implantes cocleares por el grupo de la Universidad de
Navarra. A este respecto, en cuanto a las dificultades del lengua-
je secundarias a la existencia de un dficit sensorial por prdida
de audicin, es necesario considerar dos situaciones: la primera
de ellas, cuando la prdida de audicin tiene lugar de forma pre-
via a la adquisicin del lenguaje, en etapas muy tempranas, y una
segunda situacin, cuando la prdida de audicin ocurre de for-
ma posterior a la adquisicin del lenguaje. El estmulo auditivo
necesario para inducir plasticidad cerebral en la corteza auditiva
se obtiene a travs de los implantes cocleares. El implante de los
mismos tiene mayor inters si se realiza en etapas precoces y esto
se relaciona directamente con la plasticidad en la corteza auditiva
y con mayores posibilidades para la adquisicin del lenguaje.
Este procedimiento muestra mayor tasa de xito en el grupo de
nios en los que se aplica de forma temprana, incluso con mejo-
res resultados que en el grupo de enfermos que perdieron la audi-
cin despus de la adquisicin del lenguaje, y en los cuales la
rehabilitacin es ms dificultosa. Se establece que el perodo de
respuesta crtico para estimulacin auditiva con implante coclear
abarca los primeros 6 aos de vida, perodo fuera del cual es dif-
cilmente recuperable la prdida de plasticidad neuronal [25].
Capacidad visual
La plasticidad de los campos visuales no se conoce bien, pero
estudios realizados recientemente arrojan luz sobre estos fe-
nmenos.
Podemos hablar de dos situaciones: cuando la corteza visual
est daada por una lesin displsica o traumtica, y cuando, a
pesar de la indemnidad de la corteza occipital, por razones peri-
fricas o centrales, no se desarrolla la visin.
Respecto a la primera situacin, estudios descriptivos de-
muestran el traslado de la funcin de la corteza visual a zonas
adyacentes a la corteza occipital, como regiones posteriores de
lbulos parietales y temporales, reconocible mediante obten-
cin de potenciales evocados visuales (p100) y RMf, en lesio-
nes de la corteza visual [26].
Respecto a la segunda situacin cegueras perifricas, tumo-
res de quiasma, etc., determinantes de una ceguera en etapas
muy tempranas, se ha demostrado la existencia de la modalidad
denominada plasticidad cruzada (cross-modal plasticity), que
aparece para incrementar o facilitar percepciones alternativas
compensatorias de dficit sensoriales. Estos cambios implican
mecanismos neuroplsticos en los que reas que procesan deter-
minada informacin, aceptan, procesan y dan respuesta a otro
tipo de informacin procedente de otra modalidad sensorial.
Esto es exactamente lo que ocurre en la corteza occipital de
nios ciegos desde etapas tempranas, que facilita y a la vez es
consecuencia del aprendizaje de la lectura Braille, al ampliar y
variar la capacidad perceptiva del crtex occipital, en compensa-
cin por la ausencia de visin. Se ha demostrado la expansin,
en el crtex somatosensorial, de la representacin del dedo ndi-
ce, fundamental en la lectura Braille [17].
El ensanchamiento de la representacin cortical del dedo
ndice puede deberse a dos mecanismos: el primero, por desen-
mascaramiento de conexiones silentes (aumento de eficacia si-
nptica), en la misma zona lesionada o deficitaria y adyacentes, y
el segundo, por plasticidad estructural, es decir, reorganizacin
permanente que dota de capacidades en principio no propias a un
rea determinada (plasticidad cruzada). La lectura Braille activa
sobre esto existe evidencia por TMS regiones occipitales pri-
marias y secundarias (conexiones intracorticales entre reas so-
mestsicas y visuales), que pueden ser bloqueadas por pulsos
repetitivos mediante TMS, interrumpiendo la lectura Braille.
El grupo de Morales et al [6] plantea la discusin sobre si la
entrada de informacin de una determinada modalidad y, por
tanto, la activacin neuronal por la misma ejerce un papel per-
misivo o instructivo sobre la reorganizacin cortical. Si cum-
pliese un papel permisivo, aceptaramos que la actividad neuro-
nal permite el mantenimiento de una determinada organizacin
neuronal, que est genticamente especificada; luego, la expe-
riencia se requerira fundamentalmente para el mantenimiento
de dicha organizacin cortical. Sin embargo, si aceptamos un
papel instructivo, suponemos que la actividad neuronal mediada
por la experiencia contiene la informacin necesaria para espe-
cificar los patrones de conectividad y organizacin neuronal, de
forma que ser diferente dependiendo de la informacin que se
procese, sin limitacin en cuanto a predisposicin gentica. La
evidencia experimental se obtiene tras la eliminacin del ncleo
geniculado medial del tlamo (tlamo auditivo). La aferentiza-
cin de la corteza auditiva se realiza ahora a travs de la vehicu-
lizacin de estmulos visuales por el ncleo geniculado lateral
del tlamo (tlamo visual) a la corteza auditiva de ratas, y se
observa que esta corteza se organiza segn el patrn propio de
la corteza visual (en zonas con sensibilidad a una misma orien-
tacin y en forma de molinillo, en contraste con la organizacin
en franjas de isofrecuencia propia de la corteza auditiva). ste
sera el modelo de plasticidad cruzada animal y se construye
sobre la base de considerar el papel instructivo de la experiencia
sensorial sobre el crtex.
Patologa neuropsicolgica
Podemos plantearnos el problema de la patologa neuropsico-
lgica desde dos puntos de vista y anlisis. El primero de ellos,
cuando la patologa neuropsicolgica aparece ntimamente li-
gada al dao neurolgico [27], ya sea en lesiones evidencia-
bles (malformaciones cerebrales, displasias y defectos de mi-
gracin, epilepsias tempranas, cromosomopatas...) o en dis-
funciones cerebrales en las que no podemos demostrar una
alteracin por los mtodos de diagnstico actuales (trastornos
del espectro autista, trastornos del aprendizaje, trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad...). En segundo lugar,
debemos hablar de la patologa neuropsicolgica como morbi-
lidad de la plasticidad neuronal, inherente al proceso de reor-
ganizacin cortical en la recuperacin de funciones, que se
desarrolla de forma ms profunda y con mayores posibilida-
des funcionales e implicaciones neuropsicolgicas a la vez, en
los nios en edad temprana.
Respecto a la primera premisa, la problemtica neuropsico-
lgica aparece frecuentemente ligada a lesiones o enfermedades
que afectan al desarrollo del sistema nervioso, al neurodesarro-
llo, ya sean de causa determinada o no determinada.
En el caso de los trastornos generalizados del desarrollo, el
problema podra ser consecuencia de una sinaptognesis anor-
mal o, como se ha venido a denominar, cableado neuronal err-
neo. Como ya hemos comentado, las sinapsis cambian de forma
constante, se establecen, se refuerzan y se mantienen, se modifi-
can y, en algunos casos, desaparecen. Dado que la sinapsis es el
sustrato de la neurotransmisin qumica, la transferencia de
informacin en el cerebro depende de que los axones inerven sus
objetivos correctos. Una vez establecida la inervacin, el funcio-
S. HERNNDEZ-MUELA, ET AL
REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68 S66
namiento cerebral correcto depende del mantenimiento de la si-
napsis adecuada, proceso en el que tienen especial importancia la
experiencia y la aferencia de estmulos favorables.
Las terapias de intervencin precoz y la farmacologa pue-
den modificar la neurotransmisin y podran interactuar con la
plasticidad neuronal. Explotar la neuroqumica de la plasticidad
neuronal constituye un importante objetivo del desarrollo far-
macolgico [12].
En el caso de la segunda premisa, conocemos que la plasti-
cidad cerebral del cerebro inmaduro tras una lesin acaecida de
forma precoz puede conducir a serias consecuencias en el des-
arrollo posterior. En este sentido, la edad temprana en el
momento de la lesin determina mayores secuelas secundarias a
la misma plasticidad cerebral, sobre todo en el desarrollo neu-
ropsicolgico, aparte de dficit focales segn el hemisferio da-
ado que, en algunas ocasiones, pueden persistir como secuela
[28]. La plasticidad cerebral que facilita la recuperacin motora
muchas veces lleva asociados efectos deletreos, como las se-
cuelas neuropsicolgicas, o somatosensoriales, como el miem-
bro fantasma, en el caso de lesiones perifricas.
Puyuelo-Sanclemente ha analizado la patologa neuropsi-
colgica que presentaban los nios afectos de PCI. Dada la
variabilidad clnica del cuadro, las posibilidades de afectacin
y pronstico tambin son muy variables. Sin embargo, llama
la atencin que aparecen problemas de visin en un 30-40%
de casos, retraso mental o deterioro cognitivo de diferente gra-
do hasta en un 70% con la limitacin de la heterogeneidad de
la muestra analizada, problemas de atencin y memoria cuya
incidencia no queda aclarada en la literatura mdica, y proble-
mas de recepcin, procesamiento de la informacin, secuencia-
cin... Destacan dos datos: por un lado, la presencia de trastor-
nos del lenguaje hasta en un 70-80%, tanto en la ejecucin
motora del mismo, claramente en relacin con la patologa,
como los relacionados con la funcin lingstica en s, trastor-
nos stos ltimos que se incrementan con el tiempo. Y, por otro
lado, el desarrollo cognitivo, cuyos problemas se acrecientan
con la edad [29]. El anlisis de estos datos desde la perspecti-
va de la plasticidad cerebral puede explicar cmo determina-
dos aspectos neuropsicolgicos del desarrollo se ven afecta-
dos directamente por la patologa, mientras que en otros as-
pectos, sobre todo el lenguaje y el desarrollo cognitivo, los
efectos deletreos se asientan con la edad, lo que sugiere que
son consecuencia de la reorganizacin cerebral compensatoria
del dficit establecido, o sea, secuelas de la plasticidad cere-
bral, tanto mayores cuanto menor es el nio en el momento de
establecerse la lesin.
La comprensin de los mecanismos de plasticidad cerebral
y de la afectacin derivada en el mbito neuropsicolgico y de
procesamiento cognitivo, ayudar a desarrollar programas de
tratamiento ms adecuados para lograr un mejor pronstico fun-
cional [17]. En este sentido, habr que prestar atencin a las
investigaciones que surjan de aplicar tcnicas como la MEG y
la TMS en la valoracin de funciones neuropsicolgicas en un
futuro cercano.
DE LA NEUROCIENCIA A LA REHABILITACIN:
POSIBILIDADES DE INTERVENCIN. EL FUTURO
DE LA ATENCIN TEMPRANA
A pesar de que los avances en las neurociencias nos ofrecen
cada vez un conocimiento mayor acerca de la maduracin cere-
bral y los principios que rigen su funcionamiento y adaptacin a
las lesiones, queda mucho por entender y comprender. Se abren
cada da nuevas lneas de investigacin intentando describir y
descifrar las respuestas que el cerebro va dando a lo largo de la
vida a los diferentes acontecimientos vitales. Slo conocemos y
aprovechamos un leve porcentaje del potencial del cerebro que
hoy no alcanzamos a comprender. Conforme avancemos en el
conocimiento de los mecanismos neuroqumicos y neuroanat-
micos que dirigen la plasticidad cerebral y la capacidad de recu-
peracin funcional, podremos disear estrategias especficas de
actuacin temprana cada vez ms adecuadas y adaptarlas a la
poblacin infantil con alto riesgo de sufrir secuelas derivadas de
patologas neurolgicas.
A la luz de los ltimos estudios, surge la posibilidad de inter-
venir y modular la plasticidad cerebral con distintas estrategias:
Desde el punto de vista fsico, adecuando los programas de
intervencin, estimulacin y rehabilitacin a los conoci-
mientos sobre los diferentes mecanismos con los que el cr-
tex es capaz de adaptarse, la capacidad de plasticidad inter-
hemisfrica del crtex motor, la plasticidad cruzada para el
crtex visual y auditivo, la reorganizacin homotpica o la
transferencia contralateral en el crtex relacionado con el
lenguaje, etc.
Desde el punto de vista farmacolgico, se puede apoyar o
combinar la terapia fsica con la administracin de frmacos
que prolonguen o abran el perodo crtico para fomentar
cambios neuroplsticos, como los inhibidores o antagonis-
tas del tono gabrgico. Los estimulantes noradrenrgicos
como las anfetaminas, incrementan la LTP por vas adrenr-
gicas y dopaminrgicas, favoreciendo la plasticidad sinpti-
ca que subyace a los procesos mnsicos y el aprendizaje
[30]. Tambin parecen mejorar la recuperacin de la fun-
cin motora mediante terapia fsica.
Desde el abordaje cognitivo y conductual, trabajando la
atencin durante la ejecucin de las tareas, se aprende y se
recuperan funciones ms rpidamente. En cuanto a la recu-
peracin de dficit cognitivo y funciones mentales superio-
res, incluyendo el lenguaje, antes de disear las estrategias
de rehabilitacin es imprescindible realizar una valoracin
neuropsicolgica completa para determinar los componen-
tes afectados del sistema, y cules son los conservados que
pueden servir como apoyo y punto de partida a la terapia.
Adems, si conductualmente conseguimos un tono ms ade-
cuado, los estudios sugieren que este tono conductual actua-
ra facilitando la plasticidad neuronal a travs de la estimu-
lacin noradrenrgica y serotoninrgica, fundamentalmente.
La utilizacin de tcnicas fsicas como la TMS abre la posi-
bilidad de aumentar la excitabilidad de la corteza que intere-
se, facilitando su entrenamiento y posibilitando un incre-
mento de la capacidad de aprender aquello que se entrene en
las horas subsiguientes. La TMS preparara a la corteza para
la sesin de terapia, sea fsica o cognitiva, aumentando la
capacidad y la velocidad de recuperacin y aprendizaje.
Siguiendo en esta lnea, recientes estudios con tcnicas neurofi-
siolgicas que ofrecen la neuroimagen funcional de redes neu-
ronales implicadas en funciones cognitivas como la MEG,
abren un campo de investigacin para el conocimiento de pato-
logas de la cognicin y neuropsicolgicas, y para el conoci-
miento del papel que podemos estar desempeando con nuestra
intervencin, mediante estrategias cognitivas y farmacolgicas,
NEURODESARROLLO Y TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68 S67
en la recuperacin o no recuperacin de las funciones implica-
das. A travs de este conocimiento se abre la posibilidad de ayu-
dar al cerebro a construirse, facilitando sus propios mecanismos
de neuroplasticidad.
Quiz logremos demostrar que las armas que la neurocien-
cia ofrece hoy para fomentar la recuperacin funcional del cr-
tex motor o somatosensorial pueden aplicarse a los mecanismos
que rigen la cognicin y la patologa neuropsicolgica. Esto nos
abrira las puertas al conocimiento de patologas complejas del
neurodesarrollo que tienen su origen en etapas precoces, como
las derivadas de la privacin de estmulo en algunos grupos de
nios (dficit neurosensoriales, privacin de experiencias en
nios adoptados, nios afectos de parlisis cerebral que no han
tenido la experiencia de un esquema motor normal...). Recorde-
mos que tanto la falta de estimulacin como la intervencin
temprana y la estimulacin son capaces de modular la actividad
gabrgica bsica para iniciar los cambios neuroplsticos impli-
cados en la recuperacin funcional, lo cual permite nuevas posi-
bilidades de estudio y acercamiento a diversas patologas y su
recuperacin, y quiz nos ayude a encontrar, desde la humildad
del desconocimiento, la clave para entrar en el cerebro de los
nios con necesidades especiales.
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BIBLIOGRAFA
PLASTICIDAD NEURONAL FUNCIONAL
Resumen. Introduccin. Gracias a las aportaciones de la investiga-
cin en neurociencias y las evidencias clnicas en relacin con la
recuperacin funcional del sistema nervioso central, en las distintas
esferas motora, cognitiva, lingstica y sensorial, conocemos ms
sobre la construccin del cerebro y sus modificaciones. La base de
esta recuperacin reside en la plasticidad cerebral, capacidad de
reorganizar y modificar funciones adaptndose a los cambios exter-
nos e internos. Es inherente a las clulas cerebrales, permite la
reparacin de circuitos corticales, integra otras reas corticales
para realizar funciones modificadas y responde a diversas afeccio-
nes. Depende de factores genticos, neuronales y neuroqumicos, y
sus lmites pueden manipularse desde la intervencin clnica y far-
macolgica. Desarrollo. La capacidad del cerebro de adaptarse a
los cambios es crucial en el neurodesarrollo y tiene importantes
implicaciones en el aprendizaje. Los cambios neuroanatmicos, neu-
PLASTICIDADE NEURONAL FUNCIONAL
Resumo. Introduo. Graas aos contributos da investigao em
neurocincias e s evidncias clnicas em relao recuperao
funcional do sistema nervoso central, nas distintas esferas motora,
cognitiva, lingustica e sensorial, conhecemos mais sobre a cons-
truo do crebro e suas modificaes. A base desta recuperao
reside na plasticidade cerebral, capacidade de reorganizar e mo-
dificar funes adaptando-se s mudanas externas e internas.
inerente s clulas cerebrais, permite a reparao de circuitos cor-
ticais, integra outras reas corticais para realizar funes modifi-
cadas e responde a diversas afeces. Depende de factores genti-
cos, neuronais e neuroqumicos, e os seus limites podem manipu-
lar-se desde a interveno clnica e farmacolgica. Desenvolvi-
mento. A capacidade do crebro de se adaptar s mudanas cru-
cial no desenvolvimento neuronal e tem importantes implicaes
na aprendizagem,. As alteraes neuroanatmicas, neuroqumicas
S. HERNNDEZ-MUELA, ET AL
REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-S68 S68
roqumicos y funcionales que acontecen durante la reorganizacin
por plasticidad facilitarn la recuperacin-adquisicin de funcio-
nes afectadas (plasticidad adaptativa) y podrn dificultar el des-
arrollo de otras (plasticidad maladaptativa). Esta variabilidad de
respuesta tiene relacin con la cronologa de la lesin, el locus afec-
tado, el estado de los sustratos que pueden asumir la funcin y el
tipo de funcin alterada. Los mecanismos responsables de facilitar
esta plasticidad son diferentes en cada momento (plasticidad rpida
y tarda), dependiendo de la funcin alterada con expansin de
representaciones somatotpicas en el crtex motor adyacente al
dao, transferencia interhemisfrica de lenguaje o plasticidad cru-
zada en funcin auditiva o visual. La patologa neuropsicolgcia
puede aparecer de forma asociada a la lesin o de forma secunda-
ria a una plasticidad maladaptativa. Conclusin. Aproximarnos a
los mecanismos intrnsecos de plasticidad neuronal y regulacin
sinptica nos llevar a comprender la recuperacin de funciones
daadas o perdidas en el cerebro de los nios con necesidades espe-
ciales, y a intervenir favoreciendo la misma desde el plano clnico y
farmacolgico. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-68]
Palabras clave. Atencin temprana. Patologa neuropsicolgica.
Plasticidad cerebral. Plasticidad cruzada. Plasticidad maladaptati-
va. Plasticidad rpida. Plasticidad tarda. Recuperacin funcional.
e funcionais que ocorrem durante a reorganizao por plastici-
dade facilitaro a recuperao/aquisio de funes envolvidas
(plasticidade adaptativa) e podero dificultar o desenvolvimento
de outras (plasticidade maladaptativa). Esta variabilidade de res-
posta est relacionada com a cronologia da leso, o locus afecta-
do, o estado dos substratos que podem assumir a funo e o tipo de
funo alterada. Os mecanismos responsveis por facilitar esta
plasticidade so diferentes em cada momento (plasticidade rpida
e tardia), dependendo da funo alterada com expanso de repre-
sentaes somatotpicas no crtex motor adjacente leso, trans-
ferncia inter-hemisfrica da linguagem ou plasticidade cruzada
em funo auditiva ou visual. A patologia neuropsicolgica pode
aparecer de forma associada leso ou de forma secundria a
uma plasticidade maladaptativa. Concluso. Aproximar-nos aos
mecanismos intrnsecos da plasticidade neuronal e regulao si-
nptica levar-nos- a compreender a recuperao de funes da-
nificadas ou perdidas no crebro das crianas com necessidades
especiais, e a intervir favorecendo a mesma nos planos clnico e
farmacolgico. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-68]
Palavras chave. Ateno precoce. Patologia neuropsicolgica. Plas-
ticidade cerebral. Plasticidade cruzada. Plasticidade maladaptativa.
Plasticidade rpida. Plasticidade tardia. Recuperao funcional.