A LA OPININ

PBLICA:
REFORMA DE LA
SALUD EN EL PER




Jorge E. Uceda del Campo

2013








2

INDICE


Introduccin 3

Situacin general de la Salud en el Per 4

Componentes de la reforma 5

Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud 6

Reforma de la Educacin Mdica 9

Reforma del Ejercicio Profesional Mdico 16

Reforma de la Atencin Primaria de la Salud 21

Programa Nacional de Agua y Saneamiento 24

Reforma del Aseguramiento Universal 27

Acceso Universal a Medicamentos Genricos de Calidad 31

Bibliografa 35

Resumen 38











3
INTRODUCCIN


Una verdadera Reforma de la Salud para los peruanos es aquella que examina lo que
est mal, conserva lo que se hace bien y presenta en detalle los cambios
imprescindibles para lograrla. El autor ha tratado este tema por un perodo de casi
once aos, siempre actualizando los indicadores de salud, pero insistiendo en los
grandes y por ello difciles cambios a seguir.

Hoy no cabe duda que cualquier reforma seria debe ser conocida por la ciudadana
para que pueda discutirla y luego asumir la necesidad de apoyarla. Desde luego, las
discusiones tcnicas en torno a la presentacin de una reforma redundarn en
beneficio de la misma, especialmente si todo ocurre antes del perodo de
improvisacin pre-electoral.

El autor es un mdico peruano que estudi Ciruga General y Ciruga Peditrica en los
Estados Unidos y practic su especialidad de Ciruga Peditrica durante 22 aos en
USA y 15 aos en el Per. Habiendo regresado tres veces a la patria, ha sido testigo
de excepcin del constante incremento de la brecha cientfica entre los pases en que
trabaj y de las deficiencias del sistema de salud peruano.

El Per, a pesar de su crecimiento econmico, contina muy atrasado en Salud. Los
indicadores estn mejorando, pero se mantiene una desorganizacin institucional que
mantiene al Sector cautivo en el siglo pasado. El Per profundo tiene hoy ms que
nunca, un desesperado hambre de Salud, especialmente all en los ltimos recnditos
del Ande o de la Amazona. Si algn mendrugo asistencial les llega, es desprovisto de
toda modernidad y orden, gracias a nuestra caracterstica improvisacin.

Por lo expuesto, insistimos en la imperiosa necesidad de una Reforma de la Salud
que demandar profundos cambios administrativos y docentes as como un decidido
reordenamiento legal, todo lo cual tiene que acompaarse de considerables
desembolsos econmicos. La gran valla a superar es la resistencia de aquellos que
emplean su poder poltico y econmico para perpetuar la injusta soledad del pobre,
acostumbrado a recibir con cuentagotas lo que se les ofrece como "medicina de
calidad para todos".

Para lograr una mejor comprensin de un tema tan complejo, lo dividiremos en siete
captulos puntuales, presentados con orden y con informacin absolutamente
verificables. En cada captulo se revisa la situacin actual del tema, seguida de una
crtica constructiva y las medidas correctivas pertinentes.

Se deja constancia de que toda propuesta es susceptible de mejorarse. Esto se
consigue mediante un dilogo tcnico y honesto, desprovisto de ambiciones polticas y
de poder. Lo que es inaceptable es mantener un status quo atrasado en el tiempo,
irresponsable y a espaldas de la comunidad.

Para que una reforma de la salud sea integral, debe incluir todas las ciencias mdicas
y paramdicas (Medicina, Enfermera, Qumica, etc). Debido a la responsabilidad que
le corresponde, consideramos que la profesin mdica debe tomar la iniciativa para
articular una reforma de salud desde su punto de vista, esperando que este
documento estimule a los otros profesionales de la salud a realizar un esfuerzo similar.


4

SITUACIN GENERAL

En un intento por describir la situacin general de la salud en el Per, muchos autores
han presentado diversos diagnsticos de nuestra realidad. Podramos consignar aqu
volmenes de informacin que dejaran al lector agotado y confundido. Por ello,
dejemos que algunos datos den una idea cabal de la pobre situacin general de la
salud en el pas:

-Tercio inferior entre los sistemas de salud de 191 pases, evaluados en el ao 2000
por la Organizacin Mundial de la Salud.
1

-2010: 40% de la poblacin carece de seguro mdico.
2

-2012: 27.8% de peruanos viven en la pobreza, 6.3% son pobres extremos.
3

-2011: 5.4% nios <5 aos con insuficiencia ponderal, puesto 15 de 22 pases
latinoamericanos.
4

-2012: Mortalidad infantil <5 aos 19/1000, puesto 7 de 33 pases latinoamericanos.
5

-2012: Mortalidad materna 67/100000 nacidos vivos, puesto 8 de 21 pases
latinoamericanos.
5

-2012: Incidencia de tuberculosis 106/100000 habitantes, puesto 17 de 21 pases
latinoamericanos
5

-2012: Poblacin sin fuentes mejoradas de agua potable, 15%, puesto 19 de 21 pases
latinoamericanos.
5

-2012 Poblacin sin alcantarillado, 29%, puesto 18 de 21 pases latinoamericanos.
5

-2012: Gasto en Salud (US$/cpita) 268.8, puesto 13 de 21 pases latinoamericanos.
5

-2012: Per cuenta con demasiadas escuelas de medicina, que gradan mdicos mal
preparados. Muchos no pueden conseguir puestos de trabajo y emigran.
6


-Los graduados adquieren su licencia para practicar medicina, afilindose al Colegio
Mdico, sin examen de licenciatura.
6


Como se ha visto, no son pocas las falencias que tenemos y es fundamental que el
pueblo sepa lo mucho que hay que hacer.






5


COMPONENTES DE LA REFORMA


I SISTEMA NACIONAL COORDINADO Y DESCENTRALIZADO
DE SALUD


II REFORMA DE LA EDUCACIN MDICA


III REFORMA DEL EJERCICIO PROFESIONAL MDICO


IV REFORMA DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD


V PROGRAMA NACIONAL DE AGUA Y SANEAMIENTO


VI REFORMA DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL


VII ACCESO UNIVERSAL A MEDICAMENTOS GENRICOS DE
CALIDAD













6

I - SISTEMA NACIONAL COORDINADO Y
DESCENTRALIZADO DE SALUD


Antecedentes

A partir del siglo XX la Seguridad Social demostr ser el modelo ms completo y
eficiente de los sistemas de salud en el mundo. El Seguro Social se inici en el Per
en 1936, 53 aos despus de su aparicin mundial en Alemania.

El proceso para la organizacin de un sistema nacional de salud se inici el 28 de Julio
de 1975 con un dilema en cuanto a sus instituciones: coordinarlas o integrarlas; en el
primer caso, las instituciones se articularan funcionalmente; en el segundo, estaran
fusionadas como un todo administrativo, financiero y tcnico.

El sistema nacional coordinado de salud fue propuesto en 1976 por el Primer
Congreso Mdico Nacional que organiz el Colegio Mdico del Per. Este modelo
apoya la existencia de la Seguridad Social, pero acepta su transicin progresiva hacia
el Seguro Social Universal.

En el modelo de integracin, la fusin administrativa y financiera tiene por objeto el uso
de los fondos intangibles del Seguro Social por todo el sistema. Si hoy hubiera una
integracin MINSA-EsSalud, el gasto per cpita anual del Seguro Social caera
bruscamente, con el marcado y lesivo deterioro en la atencin de los asegurados.

Desde 1978, en que se cre el Sistema Nacional Coordinado de Salud, han
transcurrido ms de tres dcadas de marchas y contramarchas.
7
En los albores del
nuevo siglo el sistema de salud en el Per estaba segmentado, desorganizado y era
claramente centralista.


La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en su Informe 2000, evalu el
desempeo de 191 sistemas de salud, incluyendo al del Per. Entre los indicadores
estudiados, se nos adjudic el puesto 172 para capacidad de respuesta, 184 para
equidad de la contribucin financiera y 129 para el desempeo global de nuestro
sistema de salud. Este pobre resultado ya nos ubicaba entre los pases menos
desarrollados del mundo.
1
Por ello, la creacin de un sistema nacional descentralizado
de salud implica un enorme reto y una oportunidad muy especial.


Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud

En Agosto del 2002 se promulg la ley 27813 que cre el Sistema Nacional
Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS).
8,9
Este marco legal fue producto de
la tesonera e informada accin de un distinguido grupo de salubristas y educadores. El
sistema asign la rectora al Ministerio de Salud.

Sin embargo, los otros componentes del sistema (Seguro Social de Salud,
municipalidades, sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, seguros de salud del
sector privado) conservaban sus autonomas y, por ende, sus propias rectoras. Los
prestadores actan sin coordinacin y la participacin ciudadana es dbil y no bien
informada. Esta situacin de fragmentacin favorece el centralismo, pues un proceso
de descentralizacin en salud no se concibe sin coordinacin.

7
La organizacin del sistema incluye:

Consejo Nacional de Salud (CNS)
Es el rgano de concertacin y coordinacin nacional del SNCDS y tiene las siguientes
funciones:
-Proponer la Poltica Nacional de Salud y el Plan Nacional de Salud.
-Proponer las prioridades nacionales en salud, as como la adecuada administracin
de recursos.
-Proponer los niveles de atencin de salud y complejidad de los servicios del sistema.
-Aprobar la memoria anual presentada por el Presidente del Consejo.

El CNS est formado por el Ministro de Salud (quien lo preside) y 9 miembros
representantes del Ministerio de Salud, Vice-ministerio de Construccin y
Saneamiento, Seguro Social de Salud, Asociacin de Municipalidades del Per,
sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional, servicios de salud del
sector privado, Asamblea Nacional de Rectores, Colegio Mdico del Per,
trabajadores del sector y organizaciones sociales de la comunidad. Se rene
mensualmente por convocatoria presidencial o en forma extraordinaria por solicitud de
un mnimo de 5 miembros. Qurum: 6 miembros. Los comits nacionales son:

1. Comit Nacional de Normas
2. Comit Nacional de Informacin Sectorial Coordinada
3. Comit Nacional de Financiamiento
4. Comit Nacional de Inversiones
5. Comit Nacional de Planificacin Estratgica Sectorial
6. Comit Nacional de Universalizacin de la Seguridad Social en Salud
7. Comit Nacional de Articulacin, Docencia, Atencin en Salud e Investigacin
8. Comit Nacional de Servicios de Salud
9. Comit Nacional de Enfermedades no Transmisibles y Transplantes
10. Comit Nacional de Enfermedades Transmisibles
11. Comit Nacional de Medicamentos
12. Comit Nacional de Salud Ambiental
13. Comit Nacional de Emergencias y Desastres
14. Comit Nacional de Biotica
15. Comit Nacional de Derechos Humanos en Salud
16. Comit Nacional de Promocin de la Salud
17. Comit Nacional de Salud Ocupacional
18. Comit Nacional de Discapacidad
19. Comit Nacional de Salud Mental

Consejo Regional de Salud (CRS)
Perteneciente a la Regin, tiene las siguientes funciones:
-Gestin integral de la salud a nivel regional.
-Impulso regional al Plan Nacional de Salud.
-Proponer las prioridades regionales de salud.
-Organizacin y funcionamiento de los niveles de atencin.

Es presidido por la autoridad regional de salud y conformado por representantes de
autoridades regionales de salud, tiene reuniones mensuales. Qurum: mitad ms uno
de sus miembros.

Consejo Provincial de Salud (CPS)
Tiene similares organizacin y funciones a los consejos regionales, pero adecuados al
mbito provincial.

8
Transferencia de competencias
Los servicios pblicos de salud se transferirn a los gobiernos regionales y locales de
manera gradual y progresiva, incluyendo recursos financieros, tcnicos, materiales y
humanos. La transferencia de cada servicio depender de la capacitacin integral del
personal responsable del mismo.

Las disposiciones transitorias y finales articulaban claramente la puesta en marcha del
sistema, contando con la participacin de los miembros y representantes de los
Consejos Nacional, Regional y Provincial de Salud, bajo el natural liderazgo del
Ministro de Salud.

Situacin actual del SNCDS

Han pasado diez aos y la ley nunca se ha echado a andar. El Consejo Nacional de
Salud ha sido inefectivo en el cumplimiento de sus atribuciones de concertacin,
coordinacin y planificacin. Por ello, mientras el SNCDS no se desarrolle, no podr
alcanzar sus objetivos y por ende el progreso que el pas anhela.

Los cambios ministeriales en tres sucesivos gobiernos democrticos han carecido de
voluntad poltica y de asistencia tcnica para que esta ley se convierta en el primer
paso hacia la consecucin de una reforma de salud integral. La ley 27813 nunca ha
sido derogada y tan solo requiere implementarse.

Recientemente han surgido nuevas propuestas de integracin que, creemos, son
errneas desde su concepcin:

1. Del Consejo Nacional del Colegio Mdico del Per y Forosalud, que plantean
la fusin de los fondos de EsSalud y del Sistema Integral de Salud (SIS), en un Seguro
Pblico Unificado, con administracin y fondo nicos y provisin integrada.

2. De la Federacin Mdica Peruana, que propone la fusin del MINSA,
EsSalud y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales en un sistema nico de
Salud. El financiamiento sera cubierto ntegramente por impuestos, lo cual es
imposible por el agobiante problema de la informalidad en el Per.

3. Del Ministerio de Salud, para integrar y conducir un Sistema Nacional de
Salud, para lo cual cre una Comisin Multisectorial de Alto Nivel, sin resultados
concretos.

Con el fin de alcanzar una autntica Reforma de la Salud en el Per, es
imprescindible concretar la organizacin y desarrollo del SNCDS, as como efectuar
los indispensables cambios discutidos ms adelante.









9
II - REFORMA DE LA EDUCACIN MDICA

Este tema es tan urgente que decidimos presentarlo luego de demandar la
implementacin de la ley 27813, en el Captulo I.

Antecedente importante: El Informe Flexner de 1910

Los avances mdicos y cientficos de Alemania durante la segunda mitad del siglo XIX
trajo importantes reformas en la enseanza de la medicina en muchos pases que
trataron de imitar su modelo. Uno de ellos fue Estados Unidos, cuya educacin mdica
era deficiente. En 1876 se fund la Universidad John Hopkins en Baltimore, siguiendo
el modelo alemn y pronto alcanz un slido prestigio.

En 1904 la Asociacin Mdica Americana (AMA), cuya equivalencia en el Per es el
Colegio Mdico Peruano (CMP), asumi la responsabilidad de reformar la educacin
mdica. As, en 1908, la AMA solicit a la Fundacin Carnegie para el Avance de la
Educacin la evaluacin crtica de las 155 escuelas mdicas que funcionaban
entonces en Estados Unidos y Canad. El presidente de la Fundacin, Henry Pritchett,
acababa de haber ledo un libro titulado "The American College: A Criticism" y contrat
a su autor, Abraham Flexner, para llevar a cabo el estudio requerido.

Descendiente de inmigrantes judos alemanes, Abraham Flexner naci en 1866 en
Louisville, Kentucky. A los 17 aos de edad, ingres al John Hopkins, gradundose
dos aos despus en artes y humanidades. Al regresar a Kentucky, ejerci con
marcado xito la docencia en escuelas preparatorias para el ingreso a la universidad.
En 1905 se traslad a Harvard para profundizar su carrera docente. Un ao ms tarde
viaj a Europa, estudiando en Oxford y Cambridge, para finalmente ingresar a la
Universidad de Heidelberg, donde escribi el libro que atacaba frontalmente la
enseanza superior americana, conceptos que tambin profesaba Henry Pritchett.

Flexner pens que Pritchett lo haba confundido con su hermano Simon, un conocido
virlogo que diriga el Instituto Rockefeller para la Investigacin Mdica. Pritchett le
replic que conoca bien a su hermano, pero l no requera de los servicios de un
profesional de la medicina, sino de un educador. As se desarroll el estndar de
practicar una evaluacin educacional a travs de los ojos de un legtimo outsider
(lase independiente, que observa un grupo desde fuera). Los procesos de
acreditacin de escuelas mdicas mal pueden ser llevados a cabo por los mismos
interesados.

Flexner recogi informacin de primera mano de 155 escuelas de Estados Unidos y
Canad. En general era bien recibido en todas ellas, sobre todo por el prestigio y los
beneficios que les poda otorgar la Fundacin Carnegie. Flexner examinaba las
condiciones de admisin, las instalaciones, los laboratorios, la competencia del
profesorado, los programas, etc. La Escuela Mdica de la Universidad John Hopkins,
con su rigor acadmico, su hospital universitario y la calidad de sus profesores a
tiempo completo, constituy para Flexner el modelo ideal para juzgar a las escuelas
visitadas.

El Flexner Report, de 386 pginas, fue publicado en Nueva York en 1910.
Consignamos algunas conclusiones:

- "En los ltimos 25 aos, ha habido una enorme sobre-produccin de
practicantes mdicos mal educados y pobremente entrenados. Esto ha ocurrido sin
tener en cuenta la salud o los intereses del pblico. En los Estados Unidos los mdicos
10
son cuatro a cinco veces ms numerosos en relacin con la poblacin de pases ms
antiguos, como Alemania".
- "La sobre-produccin de hombres pobremente preparados es principalmente
debido a la existencia de un gran nmero de escuelas comerciales, sostenidas en
muchos casos por mtodos propangandsticos, por los que una masa de jvenes mal
preparados son rescatados de ocupaciones industriales para estudiar medicina".
- "Hasta fechas recientes, una escuela de medicina era un provechoso negocio,
debido a que los mtodos de instruccin eran principalmente didcticos. La
importancia reciente de laboratorios trajo mayores gastos para mantener adecuados
grados de eficiencia. Las universidades y escuelas no se han percatado en los ltimos
veinticinco aos de los grandes avances de la educacin mdica y los costos mayores
de la educacin moderna".
- "El hospital bajo un completo control educativo es tan necesario a una escuela
mdica como un laboratorio de qumica o patologa. El alto grado de enseanza en un
hospital aporta una ms completa y beneficiosa influencia a su rutina".

Flexner recomend reducir el nmero de escuelas y, en consecuencia, el nmero de
estudiantes. Sugiri que las escuelas mdicas se articularan con las universidades y
que se integrara la enseanza prctica en los hospitales. Exiga dos aos de ciencias
a los estudiantes que quisieran ingresar. Propiciaba la investigacin cientfica en
laboratorios especficos. Fomentaba la dedicacin exclusiva de los docentes.

El Reporte revolucion la educacin mdica en los Estados Unidos y sus postulados
se mantienen a travs de los aos.
10,11
El progreso se hizo evidente y la medicina
alcanz estndares de excelencia que beneficiaron a la poblacin. Entre 1910 y 1935,
ms de la mitad de las escuelas mdicas americanas cerraron o se anexaron a otras.
El mismo Flexner report en 1943 que solo funcionaban 60 escuelas. Ese mismo ao
se cre el Liaison Committee on Medical Education (LCME) o Comit Intersectorial
para la Educacin Mdica, que es hasta hoy la autoridad nacional para acreditar
escuelas de medicina y es patrocinada por la Asociacin de Facultades de Medicina
Americana y la Asociacin Mdica Americana.. Esta acreditacin es imperativa para
que los alumnos puedan tomar el examen de licenciatura mdica en los Estados
Unidos. La fiscalizacin del LCME sobre las escuelas mdicas asegura la vigencia de
los estndares de calidad educativa aceptadas nacionalmente y es consecuente con el
inters del pblico en general y de los estudiantes inscritos en tales programas.
12

Al 2012, la poblacin en los Estados Unidos alcanz 312'800,000 de habitantes.
13
Esto
explica que el nmero actual de escuelas mdicas llegara a 130,
12
lo cual establece
una relacin de 2'400,000 habitantes por facultad, algo que revisaremos ms adelante.

Situacin actual de la educacin mdica en el Per

Como afirmaba el Flexner Report de hace un siglo, tenemos que decir tambin que, en
los ltimos 25 aos, hemos asistido a una irresponsable proliferacin de escuelas
mdicas en el pas. De las siete Facultades que funcionaban en 1980, hemos
comenzado el nuevo siglo con 28 de ellas, siete solo en Lima. La consecuencia lgica
no podra ser otra que improvisacin de docentes, deficiente formacin acadmica y
crtica escasez de puestos de trabajo para los nuevos mdicos. El ao 2005, el
Instituto Nacional de Recursos Humanos public su Informe al Pas, denunciando
que la Direccin de Migraciones del Ministerio del Interior haba registrado un
promedio anual de 1251 mdicos peruanos emigrantes definitivos entre 1994 y 2004.
14
Se ha calculado que para el 2011 se graduarn 3200 nuevos mdicos, los cuales se
sumarn al vasto nmero de diplomados en aos recientes, muchos con deficiente
preparacin y sin poder colocarse dentro de la fuerza laboral. El nico indicador de sus
capacidades es un examen nacional de graduacin cuyos resultados se pretende
11
mantener en secreto pero se vocea que llegara a un 60% de desaprobados.
15
En el
2008 se public resultados globales de 23 escuelas: El promedio nacional fue 61.78
(12.35 sobre 20).
16
Estos mediocres resultados palidecen con la exigencia de las
escuelas mdicas en los Estados Unidos, cuyos exmenes de graduacin solo
aprueban con nota de 75 (15 sobre 20), que es la condicin para obtener la licencia
para practicar medicina.

Dos leyes, ignorando el ms elemental estudio de fuerza laboral, permitieron la
multiplicacin de escuelas mdicas: a) Ley 23733, promulgada por el Presidente
Fernando Belande en 1983, que otorga a las universidades autonoma acadmica,
econmica y administrativa, por lo que podan crear facultades de acuerdo a sus
caractersticas y necesidades. Siete a ocho escuelas se originaron con esta ley. b) Ley
26439, promulgada por el gobierno autocrtico de Alberto Fujimori en 1995, por el cual
se form el CONAFU (Consejo Nacional para la Autorizacin de Funcionamiento de
Universidades), institucin con poderes tpicos de un pas subdesarrollado, creado por
ley como modalidad para las universidades privadas que inici la hasta ahora
imparable creacin de instituciones carentes de lo elemental, segn expuesto por un
eminente ex rector universitario.
17

El problema es tan serio que el Colegio Mdico se ha pronunciado en repetidas
oportunidades sobre la necesidad de corregirlo.
18
Recordemos aqu que fue la
Asociacin de Mdicos Americanos quienes contrataron a la Fundacin Carnegie para
que evaluara las escuelas mdicas norteamericanas. Aunque ello tuvo lugar hace un
siglo, hoy carecemos de un Flexner, si bien la Carnegie todava existe y contina su
tarea de modernizar la Escuela Mdica y el Residentado en los Estados Unidos.
11

Naturaleza de la formacin mdica en el Per

Desafortunadamente, nuestra educacin mdica orienta la formacin de especialistas
para laborar en hospitales. En cambio, materias como la Medicina Familiar y la
Medicina Comunitaria, prcticamente no se ensean tanto en pre como postgrado.

Es as como miles de graduados compiten por plazas de postgrado pero son pocos los
escogidos. El voluntariado es un sistema obsoleto que mantiene ocupado al joven
galeno, aplaza su bsqueda por un tiempo y no es cierto que dispensa un servicio
integral de salud. Muchos jvenes asisten al hospital hasta que un da salen
contratados, motivo de gran celebracin. Ms aos son necesarios para lograr el
ansiado nombramiento. Al cabo de todo ese tiempo, innumerables horas habrn
trabajado en los atiborrados consultorios externos del hospital donde interminables
colas de sufridos pacientes esperan turno. Aos de prctica rutinaria habrn limitado
seriamente sus aspiraciones profesionales.
6

En salud, no podemos pretender medidas reformistas sin lograr primero que las
universidades serias que an tenemos recompongan drsticamente la orientacin
formativa de sus futuros mdicos, vigilando especialmente la calidad del aprendizaje.
Retomaremos este tema en el captulo de Reforma de la Atencin Primaria de Salud.
Volvamos al problema de la proliferacin de escuelas mdicas.

Inadecuada acreditacin de las escuelas de medicina

En 1999, la Asociacin Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM) cre el
CAFME o Comisin para la acreditacin de escuelas de medicina, contando con los
auspicios del Ministerio de Salud, el Colegio Mdico, las universidades San Marcos y
Cayetano Heredia y la Academia Nacional de Medicina. El Congreso promulg la ley
27154 y adscribi el CAFME al Ministerio de Salud. Los fundadores de este proceso
12
aducen que "tomaron el informe Flexner como referente orgnico y revisaron los
postulados del LCME, as como otras experiencias internacionales".

Prrafo aparte merece recordar que el Informe Flexner estableci que la evaluacin
educativa o acreditacin solo poda tener xito si la haca un outsider (no mdico,
como se explic). Todos los organizadores del CAFME eran mdicos.

El reglamento de la ley se promulg 17 meses despus y el Manual de Procedimientos
finalmente se aprob en 2002.
19
Hacia mayo 2007, 25 escuelas haban sido
acreditadas por cinco aos, 2 cumplan con indicadores de acuerdo con los aos
acadmicos 2004 y 2005 (alumnos an no graduados) y solo una haba recibido
suspensin de campos clnicos.
20
En otras palabras, el proceso de acreditacin
nacional fracas por obviar las lecciones del pasado. Las evaluaciones fueron hechas
por insiders. Hoy, el nmero de escuelas ha llegado a 32, diez en Lima.
21

Lo precedente obliga formular la siguiente pregunta: Cul es el nmero de escuelas
mdicas que requiere el pas? Revisemos algunas cifras que comparan el nmero de
escuelas mdicas con la poblacin general: En el Per de 1981, haba 7 escuelas para
una poblacin de 17800,000
22
2500,000 habitantes por escuela mdica. Esta
relacin era similar a la que actualmente se observa en los Estados Unidos, que tiene
312800,000 habitantes
13
y 130 escuelas mdicas
12
(2400,000 por facultad). Sin
embargo, en el Per actual, tenemos 30000,000 habitantes y 32 escuelas mdicas,
con una relacin de 937,000 personas por facultad. Estas cifras sugieren que,
proporcionalmente, el Per tiene 2.6 veces ms escuelas mdicas que en los EEUU. Y
en una reciente exposicin en Lima, Jos Narro, Decano de la Universidad Nacional
Autnoma de Mjico, nos contaba que su pas tena 80 escuelas mdicas para una
poblacin de 106 millones, o 1325,000 por facultad, que tienen un mdico por cada
480 habitantes y que, como consecuencia del tambin irresponsable sistema que all
se sigue, 22,000 mdicos postularon el 2005 a programas de post grado, quedando
fuera 17,880.
23
Finalmente, es necesario destacar que hasta en 22 pases del
Mediterrneo Oriental, donde funcionan 210 escuelas mdicas, se mantiene una
relacin de 2100,000 habitantes por escuela.
24


Ahora bien, si las cifras del prrafo precedente sugieren mantener una facultad de
medicina por cada dos millones de habitantes, lo ideal para nuestros 30 millones de
peruanos seran 15 escuelas de medicina, pero ya tenemos 32. Y si descontamos
nuestro 7% de analfabetismo
25
la cifra de escuelas sera 14.

Ausencia de planificacin de fuerza laboral en el Per

El doctor Pedro Brito, especialista del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos
de la Organizacin Panamericana de Salud, public en el 2002 un exhaustivo estudio
sobre la planificacin de los recursos humanos y reformas del sector salud,
reconociendo su escasa vigencia en Amrica Latina en la dcada precedente.
26

Segn el Departamento de Salud del Reino Unido, la planificacin de recursos
humanos asegura que haya suficiente personal disponible con las competencias
adecuadas para entregar una atencin de salud de buena calidad a la poblacin; esto
implica su participacin en educacin mdica, tanto pre como postgrado, afirmando
que si es menos de lo que hay, se crea, o si no, se disminuye.
27


En el Per, el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos, creado con la
cooperacin tcnica de la Organizacin Panamericana de la Salud, denunci el ao
2005 que la demanda de servicios de salud ha sido excesivamente cubierta por la
oferta educativa de salud. A pesar de ello, al continuar la demanda de jvenes por
13
estudios de medicina, las universidades incrementaron el nmero de vacantes,
originando una explosin de egresados emigrantes y una franja de graduados sin
destino laboral. Recordemos el reporte de la Direccin de Migraciones del Ministerio
del Interior, que denuncia la terrible estadstica de 1,251 mdicos peruanos emigrantes
anuales definitivos.
14

Con respecto a las especialidades y postgrados, se afirma que mientras algunas han
preservado su calidad, otras han multiplicado indiscriminadamente su oferta, sin
sustento docente ni autoexigencia en calidad, con lo que se ha desvirtuado el legtimo
inters en el sector por ponerse al da. Esto ocurre con muchas especializaciones,
maestras e incluso doctorados, sin respaldo.
14

El proceso de acreditacin de escuelas de medicina no puede prescindir de estudios
de fuerza laboral, informacin necesaria para controlar la sobreproduccin de
profesionales. En 1998, la Federacin Mundial de Educacin Mdica present sus
estndares internacionales, con el fin de salvaguardar la prctica de la medicina y la
utilizacin de una adecuada fuerza laboral mdica.
28
Estos principios fueron adoptados
por la Declaracin de Granada de 2001 y firmada por la Sociedad Espaola de
Educacin Mdica y otras doce asociaciones de facultades de medicina, entre las que
se incluan las de Argentina y Chile. Un prrafo pertinente deseamos transcribir:
Definir claramente una poltica de captacin y admisin de alumnos y de los mtodos
y fundamentos para su seleccin. Admitir un nmero de alumnos relacionado con la
capacidad docente de la facultad y las previsiones determinadas por las
administraciones sanitarias y educativas en cuanto a las necesidades futuras de
profesionales y a las plazas disponibles de postgrado.
29

La graduacin de mdicos en nuestros das

En aos recientes, las tesis de bachiller en medicina han experimentado un alarmante
deterioro en calidad, al extremo que se obtienen fraudulentamente. Algunas escuelas
mdicas han comenzado a experimentar con exmenes de graduacin para
reemplazar las tesis de bachiller. Sin embargo, el alumno es re-matriculado a cursos
de preparacin para tales exmenes, no faltando derechos de matrcula ni derechos
por examen de graduacin. Estas acciones escandalosas son protegidas por la
autonoma que la ley universitaria dispensa a estas escuelas.

Propuestas para la reforma de la educacin mdica

1) Estudio de recursos humanos

Debemos tener una idea, lo ms aproximada posible, del nmero y distribucin de
mdicos que necesita el pas. Ya el Instituto Nacional de Recursos Humanos ha
identificado la sobreproduccin de estudiantes de medicina en el pas y como nuestras
universidades continan incrementando la oferta ante la ausencia de estudios de
fuerza laboral.

2) Re-acreditacin de escuelas de medicina

Tenemos muchas escuelas mdicas, qu duda cabe! Necesitamos un Flexner
peruano que lleve a cabo una re-acreditacin que no tenga reparos en sealar las
obvias falencias de nuestra enseanza mdica actual. El Colegio Mdico tiene que
tomar la iniciativa para evaluar nuevamente cada una de las facultades de medicina
peruanas. Si el gobierno habla de reformar la salud, hay que comenzar por la
educacin mdica. De lo contrario le estarn ofreciendo al pueblo un producto ya
descompuesto. Los mdicos no podemos engaarnos. El Per tiene ilustres
14
pedagogos. El Colegio Mdico puede conectarse con la Carnegie Foundation de
Stanford, California y revivir la experiencia de los americanos de hace un siglo,
experiencia que los llev al envidiable progreso de hoy. Esto podra ser apoyado por la
Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) que trabaja
de gobierno a gobierno.

La autoridad de acreditacin debe ser independiente, legalmente constituida y dirigida
por pedagogos, no mdicos. Una vez concluido el proceso, tenemos que crear nuestro
Comit Intersectorial para la Educacin Mdica, que se encargue de fiscalizar las
escuelas acreditadas y mantenga los altos estndares que reclama la comunidad.

3) Licenciatura mdica mediante Examen Nacional de Graduacin

Como se dijo, los graduados de nuestras escuelas mdicas obtienen sus licencias
para practicar medicina simplemente afilindose al Colegio Mdico. No hay examen de
licenciatura.

Las autoridades mdicas peruanas no pueden convenientemente ignorar el exitoso
sistema puesto en prctica en los Estados Unidos desde 1915. Hace casi un siglo se
cre el National Board of Medical Examiners (Directorio Nacional de Examinadores
Mdicos), una organizacin independiente, sin fines de lucro, que se puso al servicio
de la poblacin a travs de expertas evaluaciones de los mdicos y otros
profesionales de la salud. El NBME fue formado por eminentes lderes en medicina,
entre ellos el Surgeon General, el presidente de la AMA (American Medical
Association), los decanos de las universidades de Michigan y Harvard y otros. A travs
de los aos, el NBME ha contado con el apoyo del Congreso Norteamericano, la
Asociacin de Mdicos Americanos, las escuelas mdicas y la poblacin. En 1992,
form el USMLE (United States Medical Licensure Examination), institucin que ha
desarrollado y puesto en prctica un complejo pero eficiente sistema de evaluacin.

En 2008, con ocasin de la dacin de la Reforma de la Salud de los Estados Unidos,
los 80 miembros del NBME publicaron un documento sobre la evaluacin de las
competencias y prcticas de los profesionales de la salud. Aqu se reitera claramente
que la licencia para practicar medicina en los Estados Unidos no se concede al
momento de la graduacin. La licencia se obtiene mediante la revisin de los crditos
de la escuela mdica y luego de haber completado satisfactoriamente los exmenes
de licenciatura del USMLE.
30

En el Per, este paso fundamental sera administrado por un Directorio Nacional de
Examinadores Mdicos. Esta entidad debe ser corporativa e independiente de las
universidades y debe necesariamente contar con el auspicio del Congreso de la
Repblica, Ministerio de Salud, Colegio Mdico y las Facultades de Medicina. Los
miembros del Directorio deben ser personalidades de reconocido prestigio y solvencia
moral y ajenos a las influencias de los polticos de turno.

Ya lo dijo un eminente catedrtico: Las universidades no pueden ser juez y parte.
31

El examen nacional nico se podra aplicar obligatoriamente a las diez promociones
mdicas ms recientes, cuyos graduandos tendran que pasarlos para poder practicar
medicina. Los graduados de anteriores promociones podrn tomar el examen en forma
opcional. Los beneficios saltarn a la vista. El pblico sabr reconocer la capacidad de
sus mdicos tratantes.

15
La licenciatura mdica ser un indicador fundamental para el proceso de acreditacin
de las escuelas mdicas. El exceso de desaprobados en un verdadero Examen
Nacional de Graduacin constituir un instrumento de acreditacin firme y veraz.

4) Abolicin del servicio rural por recin graduados

Es imperativo abolir la obligacin del servicio rural como requisito para emprender
estudios de post grado. Nada ms injusto para el joven mdico, que ha invertido tantos
aos en su formacin y que desea continuarla con ms estudios, que tener que
transcurrir un ao de su preciosa existencia en una labor que debe ser organizada de
un modo ms eficiente y con profesionales bien preparados y recompensados
econmica y socialmente por el Estado. La reforma de la Atencin Primaria de la
Salud solucionar la abolicin de este servicio.

5) Promocin de la investigacin cientfica

Un aspecto muy dejado de lado por la gran mayora de escuelas de medicina es el
relacionado con la investigacin cientfica. En algunos casos, los peruanos somos
proclives a declarar mucho pero a hacer poco. Pareciera que nuestros gobiernos, tan
empeados en luchar contra la pobreza, no se hubieran percatado de las bondades
de la Investigacin y Desarrollo e Innovacin (I+D+i) en la creacin de oportunidades
en el pas, en la formacin de una clase media mas ancha (trabajadores de alta
calificacin), sa que puede mantener un pas estable. En medicina, solo contamos
con un puado de investigadores que, al igual que los pioneros de la salud pblica en
el pasado, trabajan hoy aisladamente y con escasos recursos, tanto del Estado como
de la comunidad internacional. Nuestras universidades ms prestigiosas mantienen
programas de investigacin que requieren un decidido apoyo, especialmente para
becar estudiantes en el extranjero, asegurando su retorno con incentivos, para servir al
pas, difundiendo su experiencia sin los obstculos de siempre.

En consecuencia, podramos promover en nuestro pas los grados de Maestro en
Ciencia (Master Science) y Doctor en Filosofa (PhD) para estimular la verdadera
investigacin cientfica en los diferentes campos de la salud. Nuestros grados de
maestras y doctorados, salvo escasas excepciones, no poseen la misma equivalencia
y las instituciones certificantes lo saben. Y para los alumnos de pregrado, debemos
promover la publicacin de estudios clnicos y de investigacin, aspectos formativos
an muy descuidados.
32

6) Cambios legislativos

Naturalmente, las consideraciones aqu planteadas van a requerir sustanciales
cambios en nuestro ordenamiento jurdico, para lo cual, expertos en salud y el
Congreso de la Repblica, deben lograr la derogacin de las leyes que nos mantienen
cautivos en la mediocridad y la obsolescencia y hacer posible los cambios con leyes
modernas, transparentes y comprometidas con la comunidad. Este es un trabajo para
una comisin de especialistas del ms alto nivel y probidad moral. La poblacin, como
parte interesada, debe estar al tanto de los pormenores de este proceso.

Ya lo dijo recientemente el educador Len Trahtemberg: Resulta clarsimo que no
hay reformas sin dolor. No se pueden producir cambios significativos sin afectar
intereses de grupo, sobre todo de promotores de institutos y universidades
(pblicas y privadas), sin dar la pelea poltica, sin una fuerte inversin
econmica continua en el tiempo, sin una comunicacin persuasiva a la
poblacin para que se convierta en la aliada de las reformas.
32

16

III - REFORMA DEL EJERCICIO PROFESIONAL
MDICO


Situacin actual

Luego de su graduacin, el mdico presenta documentacin para su colegiatura, que
al ser aprobada lo califica para ejercer la medicina. La obtencin de licencia mdica en
el Per se obtiene sin examen. Si el joven mdico desea seguir una especialidad, est
primero obligado a trabajar durante un ao en el Servicio Rural Urbano Marginal
(SERUM), injusta medida ideada por un sistema obsoleto e ineficiente con el fin de
suplir la ausencia de profesionales de la atencin primaria, grave error que debe
corregirse lo ms pronto posible. Con respecto a las especialidades y postgrados, el
reciente Informe al Pas de nuestro Instituto de Recursos Humanos afirma que
mientras algunos han preservado su calidad, otros han multiplicado
indiscriminadamente su oferta, sin sustento docente ni autoexigencia en calidad, con lo
que se ha desvirtuado el legtimo inters en el sector por ponerse al da. Esto ocurre
con muchas especializaciones, maestras e incluso doctorados, sin respaldo.

El total de mdicos colegiados al 2006 era de 39811, 25935 mdicos generales (65%)
y 13876 mdicos especialistas (35%). En Lima laboraban 58% de los mdicos
generales y 69% de los mdicos especialistas.
34
A fines del 2011, el Colegio Mdico
solo registra 48 especialistas en Medicina Familiar.

Desde 1992, el Comit Nacional del Residentado Mdico (CONAREME) rige la
enseanza de postgrado y est formado por 21 delegados de las universidades,
hospitales, Colegio Mdico y Ministerio de Salud.
6


Algunas sub especialidades se ensean sin preparacin previa en una de las
especialidades bsicas, como Medicina, Pediatra, Ciruga y Ginecologa/Obstetricia.

Actividad hospitalaria

Los hospitales pertenecen al Ministerio de Salud, a la Seguridad Social o a las Fuerzas
Armadas y Policiales. Usualmente, desde muy temprano, los pacientes ambulatorios
estn acostumbrados a asistir masivamente a los consultorios externos o las salas de
emergencia, presentando problemas susceptibles de ser vistos en centros de atencin
primaria o en postas mdicas. Si una intervencin quirrgica se hace necesaria es
difcil conseguir una cama de hospitalizacin, pero una vez ocupada, pueden pasar
varios das antes de que la operacin se programe, unas veces por inoperancia de los
equipos y otras por desorganizacin administrativa. Los mdicos actan por turnos y
no hay seguimiento del paciente por el mismo galeno sino por quien est de guardia.
Como no hay hospitales universitarios, los alumnos de las numerosas escuelas
mdicas compiten por campos clnicos y sus experiencias son limitadas y espordicas.
Cuando el paciente es dado de alta la atencin subsecuente es impersonal y casi
siempre incompleta. Salvo honrosas excepciones el seguimiento es inexistente en
nuestros hospitales. No tenemos una Institucin Reguladora de los nosocomios en el
Per. Cada centro asistencial parece regularse a si mismo.

Es cierto que nuestros mdicos trabajan en condiciones difciles debido al obsoleto
equipamiento de los hospitales pblicos y al escaso salario que perciben. Y tambin es
17
un hecho que las proezas teraputicas ocurren pero raramente salen a la luz y no son
percibidas por la comunidad en general, ni siquiera por la cientfica, porque no hay
publicaciones mdicas.
6


Falta de publicaciones institucionales de resultados teraputicos

Hay muy pocas revistas cientficas mdicas en el Per. La falencia presupuestal del
mdico peruano le impide subscribirse a publicaciones mensuales de literatura
mdica. Los laboratorios farmacuticos esforzadamente solventan o contribuyen a
publicar adelgazadas ediciones trimestrales de algunas especialidades primarias, que
se distribuyen gratuitamente. Tpicamente, estas revistas incluyen una docena de
trabajos, que palidecen por comparacin, tanto en cantidad como en calidad, con los
cuarenta a sesenta artculos mensuales que presentan las publicaciones mdicas
internacionales, cuyas subscripciones se valoran alrededor de 400 dlares anuales.

A la escasez de publicaciones locales, observamos la inexistencia de publicaciones
institucionales de resultados teraputicos, en particular, los que incluyen un
seguimiento a largo plazo. Nadie sabe que pas con pacientes tratados en nuestros
hospitales en Lima, y menos en provincias. La ausencia de publicaciones es una
especie de luz verde para malas prcticas mdicas o, en el mejor de los casos, nos
priva de obtener indicadores de buenas prcticas.
6

Obsoleta certificacin de especialistas

Hace 20 aos que el CONAREME viene promoviendo y certificando especialistas en el
Per. El sistema es obsoleto y centralista, no tiene capacidad para inducir progreso y
permite que la brecha con otros pases se incremente en forma exponencial. Por otro
lado, impone al aspirante realizar previamente un servicio rural improductivo e
inconsecuente. Ha llegado la hora de que los mdicos tomen el control de sus
especialidades, asumiendo liderazgo los ms capaces y reputados tanto por su ciencia
como por su docencia.

Mientras en el mundo moderno cada especialidad mdica tiene su ente rector, el Per
no ha logrado an este avance. La ausencia de indicadores de calidad a nivel
profesional origina en la poblacin falta de reconocimiento y desconfianza. Los
certificados o diplomas obtenidos mediante la presentacin de documentos son cosas
del pasado. Varias figuras relevantes del quehacer mdico han expresado su
preocupacin por la falta de control del ejercicio profesional. Es poco prctico esperar
que el Conareme determine la competencia de 2,328 residentes en 77 especialidades
y sub-especialidades.
6


Re-certificacin de especialistas

A partir de 1998 se instal el llamado proceso de re-certificacin de especialistas, que
consiste en la presentacin de actividades asistenciales y/o docentes y constancias de
asistencia a cursos o congresos. Colegas designados por el Colegio Mdico evalan
los expedientes y confieren la certificacin. Pero este proceso es voluntario e incluso
muchos certificados no son recogidos por los interesados.
35


La re-certificacin de mdicos especialistas en pases desarrollados es un proceso
muy eficiente que tiene lugar usualmente cada cinco a diez aos y requiere un
exigente examen para demostrar al pblico la competencia de los profesionales
consultados. El tema lo discutiremos ms adelante.


18
Propuestas para la reforma del ejercicio profesional de la medicina

1) Directorio Nacional de Examinadores Mdicos

Los exmenes de licenciatura mdica, explicado en el captulo anterior, constituye el
primer paso a seguir. Es importante comprender que la licencia mdica otorgada por
este Directorio, garantiza los requisitos de competencia mnima para diagnosticar y
tratar pacientes en general. Sin embargo, los avances de la medicina requieren que
los profesionales adquieran una experiencia excepcional en una especialidad o sub-
especialidad de la prctica mdica.

2) Directorio Nacional de Especialidades Mdicas

La creacin de Directorios de Especialistas es una necesidad perentoria para mejorar
significativamente el nivel de la atencin mdica en el pas. Por ello creemos que cada
especialidad debe tener un ente rector que promueva altos estndares en el
cuidado del paciente.

Revisemos primero el Directorio de Especialidades Mdicas Norteamericano
(American Board of Medical Specialties).
36

- Orgenes: A comienzos del siglo XX ocurrieron avances significativos en la medicina,
dando lugar a la atencin mdica por especialidades. A pesar de ello, no exista un
sistema para asegurar al pblico que un mdico que se consideraba especialista era
realmente calificado. Correspondi a las sociedades de especialistas y a las escuelas
mdicas la noble iniciativa de crear Directorios (Boards) para aprobar programas de
entrenamiento y conferir los certificados respectivos, previo examen. El primer
Directorio se cre en 1917 (Oftalmologa), siguiendo los de Otorrinolaringologa (1924),
Obstetricia / Ginecologa (1930) y Dermatologa / Sifilologa (1932).
- Nace el ABMS: En 1933, representantes de los cuatro Directorios pioneros, se
reunieron en una conferencia mdica nacional con delegados de la Asociacin
Americana de Hospitales, la Asociacin Americana de Escuelas Mdicas, la
Federacin Estatal de Directorios Mdicos, el Consejo de Educacin Mdica y
Hospitales de la Asociacin Mdica Americana, y el Directorio Nacional de
Examinadores Mdicos. Todos acordaron que los exmenes y certificacin de los
especialistas fueran llevados a cabo por los Directorios Nacionales. Al ao siguiente se
aprobaron la Constitucin y los Estatutos. Los Directorios de Pediatra, Medicina y
Ciruga se crearon en 1935, 1936 y 1937, respectivamente. El ltimo de los 24 Boards
que hoy existen fue el de Gentica, en 1991.
- Funciones fundamentales: 1) Aprobar los programas de entrenamiento. 2) Certificar a
los graduados de tales programas que hayan aprobado un exigente examen escrito y
oral. 3) Administrar un programa de re-certificacin peridica que documente el
mantenimiento de expertas capacidades profesionales.

En el Per, la creacin de un Directorio Nacional de Especialistas Mdicos debera
contar con el apoyo del Ministerio de Salud, el Colegio Mdico, la Asociacin de
Escuelas de Medicina y las diversas Academias y Asociaciones Profesionales.
Consideramos que los primeros Directorios pueden corresponder a las cuatro
especialidades bsicas (Medicina, Ciruga, Pediatra y Ginecologa-Obstetricia), si bien
el orden de aparicin puede ser diferente, como ocurri en los Estados Unidos.

La posesin de un certificado de especialista tendr un valor fundamental para calificar
en concursos de plazas asistenciales y docentes. Cada postulante tendr tres
oportunidades anuales para aprobar el examen. Tres sucesivas desaprobaciones
19
demandarn un ao adicional de entrenamiento en un programa aprobado por el
Directorio antes de acceder a un nuevo examen.

Finalmente, es preciso aclarar que la certificacin de especialistas mdicos en los
Estados Unidos es un proceso voluntario y as es presentado en este trabajo. Claro
est, alrededor de 750,000 mdicos norteamericanos ya han recibido tales
Certificaciones en 145 especialidades y sub-especialidades. La inmensa mayora de
mdicos en el pas del norte no se imagina practicar medicina sin poseer su
correspondiente certificado. La poblacin sabe perfectamente el significado y validez
de un certificado de especialista. El autor est convencido que otro tanto har la
poblacin peruana.
36

3) Recertificacin de especialistas

La re-certificacin de los mdicos especialistas peruanos debe obtenerse mediante la
aprobacin del examen de especialidad correspondiente, como se hace en otros
pases.

En los Estados Unidos, los cirujanos re-certifican cada 10 aos, los pediatras cada
cinco, etc. Todo est comprendido dentro de un Programa de Mantenimiento de la
Certificacin, que incluye seis competencias que los especialistas deben mantener
durante toda su carrera profesional, a saber: 1. Profesionalismo. 2. Cuidado del
paciente y capacidades tcnicas. 3. Conocimiento mdico al da. 4. Evaluacin y
mejora de la prctica mdica. 5. Habilidades interpersonales y comunicativas. 6.
Prcticas basadas en sistemas de salud.
36


Los certificados obtenidos sern los indicadores de la competencia del
especialista ante sus pacientes, las aseguradoras y los centros mdicos donde
obtienen privilegios profesionales.

4) Directorios que necesita el Per con urgencia

Consideramos que ellos son los de Salud Pblica y Medicina Familiar,
34
a fin de
lograr el impulso moderno que, con el indispensable apoyo gubernamental y regional,
permita llevar la salud a los pueblos olvidados del Per. En tanto no existan programas
aprobados con graduados, podrn acceder a examen aquellos postulantes que
presenten al nuevo Directorio documentacin de entrenamiento y experiencia en la
especialidad. El Directorio de Medicina Familiar asumir la responsabilidad de vigilar el
establecimiento, progreso, entrenamiento y certificacin de la Medicina Comunitaria en
el pas, mientras sta se organice.

5) Investigacin clnica en hospitales

Es imprescindible estimular la investigacin clnica en nuestros hospitales, para
fomentar la revisin bibliogrfica de la literatura mdica, actualizar constantemente el
conocimiento de los avances en medicina y porque es la nica forma de evaluar
crticamente los cuidados de salud.

Las autoridades sanitarias y universitarias del pas tienen que asumir el liderazgo de
promover publicaciones institucionales de resultados teraputicos, los que,
manejados con ponderacin y discrecin, se convertirn en herramientas evaluadoras
de insospechados alcances. Solo as podremos desarrollar escalas de valores
conmensurables con la capacidad profesional de los trabajadores de la salud. Los
Directorios de Especialistas se convertirn en los entes responsables de limitar
20
actividades inexpertas y sin control y los indicadores del progreso resultante
impactarn muy favorablemente en la comunidad.
6


6) Reajustes salariales

As como la implementacin de reformas en el ejercicio profesional de la medicina
introducen exigencias puntuales a los mdicos, es justo rescatar para ellos los
aumentos salariales que tan noble profesin exige. El mdico no es culpable de las
deficiencias del sistema que queremos reformar. Si tenemos xito, el mdico gozar
de un merecido prestigio y se dedicar a servir a la comunidad con renovado
optimismo y devocin.

7) Creacin del Comit Interdisciplinario de Acreditacin de Hospitales

No es posible que nuestra actividad hospitalaria carezca de una institucin reguladora.
Hace poco, el gobierno encarg a la Contralora General de la Repblica realizar
visitas a tres nosocomios para "verificar la calidad de los servicios".
37


En los Estados Unidos, el trabajo pionero de Ernest Codman origin el primer estndar
para hospitales en 1919. Codman fue un ortopedista graduado en Harvard y operaba
en el Massachussets General Hospital. A pesar de considerable resistencia, logr
aplicar su Teora de Resultados Finales para iniciar la reforma hospitalaria. El sostena
que cada hospital debiera seguir a cada paciente durante un tiempo suficiente como
para establecer si el tratamiento fue exitoso o no.

El Programa de Estandarizacin de Hospitales del Colegio de Mdicos Americanos,
que segua los postulados de Codman, dio origen en 1951 al Joint Commission on
Accreditation of Hospitals (Comisin Mixta para Acreditacin de Hospitales), bajo el
auspicio de la Asociacin Americana de Hospitales, la Asociacin Mdica Americana y
la Asociacin Mdica Canadiense.

En la actualidad, el Joint Commission funciona en la mayora de los Estados de la
Unin y est liderado por once ejecutivos con amplia experiencia en salud pblica,
manejo financiero, calidad de atencin mdica, seguridad del paciente,
resultados basados en evidencias e informtica. La mayora ocupan ctedra en
importantes universidades. La organizacin realiza inspecciones cada tres aos y el
autor ha sido testigo durante 30 aos de la diligencia de los hospitales americanos en
preparacin a tales visitas.
37

En el Per, El Comit Interdisciplinario de Acreditacin de Hospitales debe organizarse
con el concurso del Colegio Mdico, el Ministerio de Salud, el Instituto Peruano de la
Seguridad Social, los hospitales de la FFAA, la Asociacin Peruana de Hospitales
(fundada el 2007), la Asociacin Peruana de Directores de Hospitales e Institutos
(fundada el 2004), la Federacin Peruana de Administradores de Salud y otras
instituciones afines.

Nuestro pas ciertamente cuenta con destacados profesionales como los que integran
el Joint Commission norteamericano.





21

IV - REFORMA DE LA ATENCIN PRIMARIA DE
LA SALUD


Situacin actual

La atencin al primer nivel de la salud es hoy un clamor no solo de los profesionales
mdicos sino tambin de los responsables polticos. Como informa la Organizacin
Mundial de la Salud, los sistemas de salud no estn funcionando todo lo bien que
podran y deberan. La gente est cada vez ms descontenta ante la incapacidad de
los servicios de salud para proporcionar un nivel de cobertura y de calidad que
satisfaga la demanda.
38

Los pases ricos exhiben una excesiva especializacin en tanto que los pases pobres
tienen programas impulsados por donantes y centrados frecuentemente en una sola
enfermedad.
39

En el Per, el proceso de descentralizacin iniciado hace algunos aos avanza
lentamente. La reciente bonanza econmica ha logrado dotar a las regiones de
importante capital de inversin, pero solo un 30% de ese capital se ha logrado plasmar
en obras debido a dificultades gerenciales. No es de extraar que la salud no llegue al
Ande o a la Selva. Lima congrega a 69% de los mdicos especialistas peruanos, la
mayora entrenados para trabajar en un hospital.


Se ha estimado que el 80-90% de los cuidados de salud se prestan en el nivel
comunitario, donde los centros de atencin primaria constituyen la espina dorsal del
sistema.
40

Las escuelas mdicas peruanas an no han modificado su Plan de Estudios para
preparar mdicos orientados a servir en el primer nivel de atencin. El Colegio Mdico
del Per tiene registrados 26,000 mdicos generales, 58% de los cuales trabajan en la
capital. De este gran pool de recursos humanos es que salen los mdicos que
figuran atendiendo al primer nivel de consultas.
18

Existen tres clases de establecimientos de salud en el pas: a) Puestos o postas de
salud, 79% del total, que se supone ofrecen una atencin primaria; b) Centros de
salud, 18% de los establecimientos, cuya razn de ser es brindar servicios ms
especficos que los puestos de salud; c) Hospitales, 3% del total, para atencin
especializada. Como es sabido, los mayores prestadores de salud en el pas son el
Ministerio de Salud y EsSalud, con 7,257 y 330 establecimientos, respectivamente.
MINSA tiene un 2.2% de hospitales, 17.8% de centros de salud y 5,810 (80%) de
postas mdicas; en cambio, EsSalud tiene un 24.2% de hospitales, 19.1% de centros
mdicos y solo 187 (56.7%) postas.
41
Notamos claramente que MINSA, al contar con
97% del total de las postas mdicas del pas, tiene responsabilidad fundamental en el
desarrollo de una atencin primaria de la salud moderna, con mdicos familiares y
mdicos comunitarios debidamente entrenados, certificados y ventajosamente
remunerados.

El terrorismo de Sendero Luminoso destruy el sistema de salud. A partir de la dcada
del 90 se han sucedido una serie de esfuerzos nacionales apoyados por la
cooperacin internacional para menguar el gran atraso de la salud pblica peruana. En
1990 se crearon los CLAS (comits locales de administracin de salud) con 600
22
establecimientos iniciales; el ao 2007, al aumentar a 2,000, constituan el 25% de
locales para atencin primaria a nivel nacional.
42



El crecimiento econmico sostenido del pas en los ltimos aos ha permitido un
incremento notable en los Presupuestos para la Salud, especialmente en la ltima
dcada (de 3,103 millones en 2002 a 7,665 millones ejecutados en 2011). Para el
2012 el sector salud proyecta recibir 8,658 millones de soles. En consecuencia, el
Ministerio de Salud acertadamente se ha embarcado en programas para el
mejoramiento de la salud materno-neonatal, la lucha contra la desnutricin infantil
crnica y enfermedades serias como la tuberculosis y el SIDA.
43,44


Propuestas para reformar el primer nivel de atencin

1) El Sistema Nacional de Salud debe hacer cumplir la Ley 27813, que cre el Sistema
Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, permitiendo que la sanidad llegue a
todos los confines del pas. La Medicina Preventiva cumplir aqu un rol fundamental,
aplicando cuidados primarios de salud con recursos basados en la comunidad, es
decir, trabajando con los colegios, organizaciones religiosas, clubes sociales,
comercios locales y fundaciones, todas interesadas en promocionar la salud, prevenir
la enfermedad y mejorar la calidad de vida.

2) Es urgente que el Instituto Nacional de Recursos Humanos complete una
planificacin a nivel nacional de los profesionales de salud necesarios para una
efectiva cobertura, integrando equipos de mdicos, enfermeras, auxiliares de
enfermera, obstetrices o parteras y personal administrativo. El salubrista, experto en
la salud pblica no debe faltar en el equipo.

3) Las postas de salud, que constituyen el 79% de los establecimientos de salud en el
pas, podrn finalmente prestar atencin primaria de salud.

4) Las especialidades de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria deben ser
enseadas tanto a nivel pre como post grado y se convertirn en los pilares de la
atencin primaria de la salud en el Per. Ambas especialidades existen bien
organizadas en los Estados Unidos desde hace cuatro dcadas; as, el Departamento
de Medicina Comunitaria y Preventiva de la Escuela Mount Sinai de Nueva York se
fund en 1967 y el Board Americano de Medicina Familiar se cre en 1969.
45


5) Un objetivo primordial es poblar las capitales provinciales con mdicos familiares y
los distritos con mdicos comunitarios, otorgando remuneraciones 30% mayores a los
que trabajen fuera de Lima.

6) Mal podra plasmarse una reforma como sta sin el imprescindible incentivo
econmico y social que garantice su atractivo y continuidad en el tiempo. La hora de la
improvisacin ha llegado a su fin. Aqu es donde el incremento presupuestario es
crtico. Primero hay que reorganizar seriamente pero luego hay que recompensar a
los profesionales de la salud para que lleguen a los lugares alejados del pas.

7) Un potencial servicio de los mdicos comunitarios podra ser su asignacin a las
decenas de albergues de personas afectadas por el alcoholismo, drogadiccin,
abandono de hogar, etc, uno de los cuales se incendi recientemente, causando la
muerte de sus ocupantes. Estos hogares funcionan irregularmente, totalmente
carentes de atencin profesional.

Finalmente, deseamos transcribir unas invocaciones especiales de la Organizacin
Mundial de la Salud.
39
23


Recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (2008)

La atencin primaria se ha definido, descrito y estudiado ampliamente en los contextos
en que se dispone de recursos suficientes, a menudo en relacin con especialistas en
medicina de familia o medicina general. Los programas correspondientes a esas
descripciones son muchos ms ambiciosos que los planes inaceptablemente
restrictivos y desalentadores para la atencin primaria que se han propuesto a los
pases de ingresos bajos:

La atencin primaria es un mbito al que las personas pueden llevar toda una
serie de problemas de salud; es inaceptable que en los pases de ingresos
bajos la atencin primaria solo se ocupe de unas cuantas enfermedades
prioritarias.
La atencin primaria es una base desde la que se gua a los pacientes por todo
el sistema de salud; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la
atencin primaria se reduzca a un simple puesto sanitario o a un agente de
salud comunitario aislado.
La atencin primaria facilita las relaciones entre pacientes y mdicos, y los
pacientes participan en la adopcin de decisiones sobre su salud y atencin
sanitaria; adems, crea vnculos entre la atencin de salud individual y las
familias y comunidades de los pacientes; es inaceptable que en los pases de
ingresos bajos la atencin de salud se reduzca a un canal unidireccional de
prestacin de servicios para intervenciones de salud prioritarias.
La atencin primaria abre oportunidades a la prevencin de enfermedades y la
promocin de la salud, as como a la deteccin temprana de enfermedades; es
inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin primaria sirva slo
para tratar dolencias comunes.
La atencin primaria requiere equipos de profesionales sanitarios: mdicos,
personal de enfermera y personal auxiliar con aptitudes sociales y
conocimientos biomdicos concretos y especializados; es inaceptable que en
los pases de ingresos bajos la atencin primaria sea sinnimo de
atencin prestada por personal no profesional con escasos
conocimientos tcnicos a los pobres de zonas rurales que no pueden
permitirse nada mejor.
La atencin primaria requiere inversiones y recursos suficientes, pero se revela
luego como una buena inversin en comparacin con las dems opciones
disponibles; es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la atencin
primaria se tenga que financiar con pagos directos, partiendo del
supuesto equivocado de que es barata y los pobres deben poder
permitrsela.







24


V - PROGRAMA NACIONAL DE AGUA Y
SANEAMIENTO

Situacin actual

Es evidente que no puede plantearse una reforma de salud sin asegurar un programa
nacional de agua y saneamiento que nazca de una discusin tcnica, independiente
del gobierno de turno. Decimos esto porque a travs de tres o cuatro dcadas hemos
asistido a mltiples esfuerzos por la provisin de estos servicios fundamentales a la
poblacin. Este Sector de Agua y Saneamiento ha sido objeto de numerosos aportes y
cambios estratgicos, muchos seguramente bien intencionados, pero todos dentro de
una gran confusin debido a la improvisacin y a las ambiciones polticas que
entorpecan las soluciones que los peruanos demandan.

En el Per la salud comprende a la salud pblica y la asistencial. La salud asistencial o
reparativa se concentra en individuos (nivel micro) para diagnosticar y tratar la
enfermedad. La salud pblica o preventiva se concentra en poblaciones (nivel macro)
y busca mantener la salud en el ms amplio sentido de la palabra, incluyendo sus
aspectos fsico, mental, intelectual, social, medio-ambiental y espiritual, a travs de
acciones colectivas. La salud pblica no podra concebirse sin que el pueblo satisfaga
primero sus necesidades de agua y saneamiento.

Hoy, 74% de la poblacin es urbana y 26%, rural. La poblacin urbana tiene 82% de
cobertura de agua potable y 67% de alcantarillado. En cambio, la poblacin rural solo
recibe 39% de cobertura de agua potable y 7% de alcantarillado. Por otro lado, solo
29% de las aguas residuales son tratadas actualmente y 51% de los usuarios tiene
micro-medicin de su consumo de agua potable. Finalmente, el porcentaje de
autofinanciamiento de las empresas pblicas es muy bajo.
46

El Ministerio de Vivienda, Construccin y Saneamiento es el ente rector del sector. La
Superintendencia Nacional de Servicios de Saneamiento (SUNASS) es el rgano
regulador de la prestacin de servicios de saneamiento. Las Municipalidades son las
encargadas de administrar y reglamentar los servicios de agua potable, alcantarillado y
desage. El nmero de proveedores de servicios urbanos est formado por unas 50
compaas y 490 municipalidades; los servicios rurales cuentan con unos 11,800
proveedores.
47

En cuanto a la calidad del servicio, sta es especialmente deficiente en la zonas
rurales. De sus 11,800 sistemas, se ha estimado que 7,000 no tienen desinfeccin, lo
cual afecta a un 59% de esa poblacin rural. El tratamiento de aguas negras es
insuficiente y ocasiona una seria contaminacin del medio ambiente. En la Costa, la
mayora de las aguas residuales se descargan al mar. Asimismo, el agua de lluvias se
va al mar por falta de infraestructura.
46

Cambios institucionales a travs de los aos

En los aos sesenta funcionaba una estructura municipal, que luego pas al Ministerio
de Vivienda. Las inversiones en agua rural correspondan al Ministerio de Salud, bajo
su Direccin de Saneamiento Bsico Rural (DISABAR).

25
En la dcada del setenta, las grandes ciudades (Lima, Arequipa, Trujillo) eran
atendidas por Empresas de Saneamiento. El resto del pas dependa de la Direccin
General de Obras Sanitarias del Ministerio de Vivienda y Construccin.

Durante los ochenta, el gobierno de Belande promueve la centralizacin y se crea el
Servicio Nacional de Abastecimientos de Agua y Alcantarillado (SENAPA). En Lima,
este servicio se llam SEDAPAL. El Per rural pas a ser manejado por el Ministerio
de Salud.

Fujimori (dcada del noventa) aboga por la descentralizacin y comercializacin de los
servicios. El SENAPA se transfiere a los Municipios. Se crea el Programa Nacional de
Agua y Alcantarillado (PRONAP). SENAPA y SEDAPAL se transfieren al Ministerio de
la Presidencia. En 1994 se crea la Superintendencia Nacional de Servicios de
Saneamiento (SUNASS). El Ministerio de Salud crea su Direccin General de
Servicios de Saneamiento (DIGESA) que da lugar a empresas prestadoras de
servicios de saneamiento (EPS).

Entre el 2001 y el 2006 se ensayan nuevos modelos de gestin. Con Toledo, el nuevo
Ministerio de Vivienda, Construccin y Saneamiento se convierte en el ente rector. El
2004 se crea el Proyecto Nacional de Agua y Saneamiento Rural (PRONASAR), con
apoyo del Banco Mundial. Se busca apoyar a las municipalidades y se da educacin
en salud e higiene a los usuarios.

En el mbito urbano, el 2005 se crea en Tumbes la primera empresa privada
(LATINAGUAS-CONCYSSA) mediante una concesin a 30 aos, que hoy se ha
convertido en un modelo de eficiencia.
48
Otras concesiones se planean en Piura (EPS
Grau), Huancayo, La Libertad, Ucayali y Lambayeque. Aqu estn interviniendo
crditos del BID y de bancos de Alemania y Canad. El Banco Mundial llama a estos
avances al interior del pas la reforma silenciosa.

En el 2007 aparece el programa Agua Para Todos del presidente Garca, con 270
proyectos.
46


La resea histrica presentada explica el crnico problema de insuficiencia
general del servicio de agua y alcantarillado en el pas, sin dejar de reconocer
los innumerables esfuerzos aislados para mejorarlo. Una explicacin a este
fenmeno se puede encontrar en un estudio internacional relativamente reciente
que concluye que, en el Per, la cultura administrativa y la interferencia poltica
atentaron contra esta industria. Se han ofrecido consejos para acciones
regulatorias en este mercado emergente.
49

Y sin embargo el Per es un pas rico en agua

El 15 de Enero del 2012, el diario El Comercio public un interesante artculo que titul
Agua de lluvias se va al mar por falta de infraestructura. Ah se afirma que el Per se
encuentra entre los 20 pases con mayor cantidad de fuentes de agua. Tenemos 159
cuencas hidrogrficas (territorios regados por la misma fuente de agua), 62 en la
Costa, 82 en la selva y 13 provenientes de la vertiente del Titicaca. Como en muchas
partes del planeta, hay perodos de sequa, pero con las lluvias de diciembre a marzo
en la sierra se pueden generar 38 mil millones de metros cbicos, la mitad de los
cuales se pierden en el mar, aparte de producir temibles huaycos e inundaciones que
afectan poblaciones enteras. Se afirma que la Autoridad Nacional del Agua (ANA)
propone la construccin de ms represas para conservar las aguas de lluvias. Los
embalses naturales son las 12,000 lagunas, la mayora de origen glaciar.

26
En el Per el 85% del agua es utilizada con fines agrcolas. La mitad de la agricultura
se desarrolla en la costa. En la actualidad, las 14 ms importantes represas pueden
almacenar hasta 3,200 millones de metros cbicos y hay 11 proyectos que podran
captar otros 1,500 millones ms.

El Sistema Nacional de Informacin de Recursos Hdricos tiene seis estaciones para
monitorear las fuentes de agua. Las estaciones miden el agua de lluvias, de los ros,
de las lagunas, la que est congelada en los glaciares, la subterrnea y la que aflora
en los humedales. Una adecuada informacin evita los conflictos regionales y el
malgastar su uso.
50

Propuestas para mejorar el servicio de agua y saneamiento

En 1944, el Doctor Mxime Kuczynski-Godard, deca que el agua y alcantarillado son
la clave para una verdadera reforma de salud. Este ilustre pionero de la salud pblica
vino al Per y realiz un fecundo trabajo cientfico en la selva peruana. Su hijo, nuestro
conocido Pedro Pablo Kuczynski hace aos ha venido insistiendo en el tema.
Queremos transcribir sus propuestas aparecidas en un reciente artculo periodstico:

- Conservacin de cuencas, promoviendo la forestacin y vegetacin en las
zonas alto-andinas, con especies adaptadas a esas zonas.
- Planificacin de los cauces de los ros para permitir que las napas freticas se
recarguen y las partes bajas de los valles tengan agua suficiente en las pocas
secas.
- Reorganizacin de las empresas pblicas de saneamiento para que se tornen
ms eficientes. Hoy, la mayora de las 50 empresas pierden ms del 40% del
agua que procesan debido a falta de cobro, impuntualidad en los pagos,
tuberas deficientes, etc.
- Hacer planes anuales para la cobertura de agua, tanto para las zonas rurales
sino tambin para las zonas urbanas.
- Se requiere un presupuesto muy bien estructurado. Se calcula una inversin de
10,000 millones de dlares en diez aos. Si se logra reducir las ingentes
prdidas de las empresas pblicas de saneamiento, esa simple mejora
financiara una parte importante del programa.
51


La revisin histrica descrita presenta un estudio internacional que ha identificado al
cambio de gobiernos como un factor determinante de la debilidad institucional y
financiera del Sector Agua y Saneamiento. Consultados varios profesionales peruanos
expertos en este campo, son claros en sealar la falta de incentivos, ineficiencia y
corrupcin de empresas pblicas que negocian con polticos de turno para mantener
un sistema crnicamente enfermo. Una vez ms, el pueblo debe saber esto, pues su
salud depende mucho de los servicios de agua y saneamiento.
52

Hay reclamos, interesados o no, para privatizar SEDAPAL. Esta solucin, o la de
concesionar servicios a empresas privadas eficientes y expertas, que las hay en el
Per, deben llevarse a cabo a la brevedad posible. Las Concesiones deben firmarse a
20-30 aos y no depender de los gobiernos de turno.
52








27



VI - REFORMA DEL ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL

Antecedentes

En las ltimas dos dcadas, nuevas coberturas de salud han sido propuestas en el
Per. En 1993 apareci el CLAS o comits locales para la administracin de la salud.
Luego siguieron el Seguro Escolar Gratuito (1996) y el Seguro Materno-Infantil (1998).

En 2002, el Ministerio de Salud cre el SIS o Seguro Integral de Salud, cuya
implementacin fue estimada en 13,996 millones de soles. Sin embargo, el
presupuesto para la salud era de 2,170 millones (15% de lo requerido). SIS naci,
pues, desfinanciado.
53


Por varios aos, la Academia Peruana de Salud ha sealado la inconveniencia de unir
los fondos de EsSalud con el Sistema Integral de Salud.
54,55

El 4 de Mayo 2009, El Comercio denuncia que el SIS subsidia a 240,000 personas no
consideradas pobres y que pacientes de escasos recursos pueden acceder al servicio
con cuotas de 10 a 20 soles mensuales.
56

El 8 de Abril 2009, el gobierno promulg su Ley de Aseguramiento Universal en
medio de pomposas y absurdas declaraciones de que esta ley terminar con la
discriminacin y exclusin pues permitir que todos los peruanos puedan acceder
oportunamente a un servicio de calidad cualquiera sea su condicin econmica.
Seguidamente, seal su aplicacin a unas pocas regiones empobrecidas y con una
cobertura solo para ciertas enfermedades.
57


A principios del 2010, la cobertura de aseguradoras en el Per se distribuan en la
siguiente forma: SIS 41.6%, EsSalud 18.8%, Fuerzas Armadas y Policiales 1.5%,
Seguros Privados de Salud 1.3%, Seguro Universitario 0.4%, Entidades Prestadoras
de Salud 0.2% y otros 0.2%. Un 36.9% de la poblacin careca de un seguro mdico.
58

Qu haba sucedido con el SIS? Aparentemente, la mejora de nuestra economa
permiti al gobierno transferir fondos al SIS, que escasearon en sus inicios. As,
mientras en 2003 la afiliacin fue solo 3%, en aos sucesivos subi a 11.4%, 18%,
19.4% y 21.2% (2004, 2005, 2006 y 2007, respectivamente). El gran saltoocurri en
el 2008 (34.7%) y 2009 (41.6%).
58
Y las asignaciones presupuestales han sido de 267
millones de soles en 2007, llegando a 585 millones para el 2012.
59

Estado actual del aseguramiento de salud en el Per

Una primera pregunta sera qu porcentaje de la poblacin est afiliada a un seguro
de salud? Estadsticas libres de sesgo poltico son difciles de encontrar, pero es
evidente que, probablemente, al menos 40% de la poblacin no tiene un seguro
mdico. Lejos estamos de Chile y Colombia que, al 2007, gozaban de una cobertura
de 96% y 88%, respectivamente.
60

La segunda pregunta es fundamental, pues trata del financiamiento. Siempre han
existido una variedad de propuestas para reformar la salud mediante un seguro
28
universal que brindara una atencin de calidad a todos nuestros estratos sociales.
Nadie dice convincentemente cmo se cubre el costo.

En una reciente publicacin que aborda el tema con altura y honestidad, se desprende
que en la actualidad no hay recursos suficientes para financiar la implementacin de
la ley promulgada por el gobierno anterior.
60
Dos puntos deben mencionarse:
a) Situacin del financiamiento de la salud en el Per: 1. El gasto en salud es
4.5% del PBI, puesto 9 y ltimo en Sudamrica. 2. El gasto en salud es
inestable, pues no guarda relacin con el crecimiento econmico. 3. Hay una
desigual distribucin geogrfica de los recursos pblicos. 4. Los fondos
disponibles son insuficientes.
b) Requerimientos financieros para iniciar el Aseguramiento Universal en Per:
Las fuentes de financiamiento son tres regmenes, contributivo (pago personal
o por empleador), semi-contributivo (subsidio parcial) y subsidiado (poblacin
en pobreza). El Estado cubre los subsidios en un 54% por MINSA, 42% por
gobiernos regionales y 4% por gobiernos locales. En 2008 el sector pblico
gast 4,800 millones de soles. Considerando una poblacin de 11.7 millones
de personas subsidiadas, se estim una brecha o dficit de 1,600 millones de
soles, a pesar de que el plan solo cubra 280 soles por cpita.

En Julio 2011, la primera vicepresidenta electa, Marisol Espinoza, al ocuparse de la
Sub-Comisin de Transferencia del sector salud, manifest que encontr que el SIS y
EsSalud estaban en crisis financiera.
61

La tercera pregunta se refiere a la calidad de los servicios de salud propuestos. La
calidad de la atencin dista mucho de ser satisfactoria en nuestro pas. La poblacin
tiene la palabra.

El problema de la informalidad

En el Per solo el 30% de la poblacin econmicamente activa paga sus impuestos.
Esto hace poco menos que imposible la financiacin de un aseguramiento universal en
salud.

En 2010, por el Da del Trabajo, el ilustrado marino Alfredo Palacios Dongo, se refiri
al crudo panorama de nuestro mercado laboral, denunciando que la informalidad
estaba creciendo de un modo vertiginoso y que era la quinta ms alta del mundo,
segn el Banco Central de Reserva del Per (BCRP), el Instituto Peruano de
Economa (IPE) y la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO). Deca que 9 de cada 10
micro y pequeas empresas son informales y que en estas trabajan unos 6 millones de
personas; asimismo, el 80% de nuevos empleos y el 80% de las construcciones son
informales, ms de 100,000 familias viven informalmente reciclando basura, 60,000
mototaxis circulan en Lima sin permiso, 160,000 de un total de 220,000 kioscos de
bebidas y comidas en el pas son ilegales, solo 2,181 de 5,000 unidades de transporte
escolar que circula en Lima estn autorizadas, nicamente 53 de 1,074 imprentas
instaladas en el centro de Lima tienen licencia, etctera.
62

Ya en 2009 se calculaba que el 67.9% de nuestro mercado laboral era informal,
alrededor de 10 millones de personas.
63
El 27/1/2012 se reporta que unos 12.3
millones de peruanos trabajan en condicin de informales (79.4% de la PEA).
64


Lo antedicho permite sostener que, en el Per, querer financiar el Seguro Integral de
Salud sin solucionar la informalidad laboral, es como pretender una reforma de salud
sin corregir la educacin mdica, el ejercicio profesional y la atencin primaria de la
salud, as como sin llevar agua y saneamiento a los confines del pas.
29

Consultado el Dr. Kuczynski, confirma que los obstculos a una verdadera reforma
del aseguramiento son financieros y organizacionales. Hoy, el MINSA gasta 2% del
PBI, EsSalud otro 2% y las FFAA un 0.3%, todo ello para atender las necesidades de
un 42% de la poblacin. Tenemos dos sistemas paralelos duplicados en las grandes
ciudades y casi nada en zonas rurales y provincias. La informalidad laboral es un
lamentable 70% e impide que la Seguridad Social genere ms de 2% del PBI en
ingresos.
65

Propuestas para lograr un Aseguramiento Universal en Salud

1) Estudio financiero previo

El Estado debe conformar un grupo de expertos al ms alto nivel, independiente de
responsabilidades polticas o gubernamentales, para que realicen un profundo estudio
financiero, con nfasis en el rgimen subsidiado. Este trabajo podra ser auspiciado
por organismos internacionales (USAID, BID, BM) y aplicado por nuestras autoridades
de Salud y los varios poderes del Estado. Sin este paso, el aseguramiento universal
ser inviable.

La poblacin no puede ilusionarse con asignaciones de 280 soles per cpita. Aqu
tenemos que hablar de miles de millones de soles a invertir en la prxima dcada.
Esto es trabajo para los tcnicos. Podra pensarse que si las inversiones,
especialmente mineras, continan, el pas podra ciertamente invertir en salud para
beneficio de todos los peruanos.

2) Mantener una cuidadosa seleccin de los tres regmenes propuestos

Es importante evitar que se proporcionen subsidios a quienes no lo necesiten. Esto no
sera necesario en las zonas rurales, debido a sus altos niveles de pobreza.

3) Rgimen subsidiario

Al menos, parte del financiamiento puede hacerse a travs de impuestos generales. El
plan de beneficios debe estar de acuerdo al financiamiento disponible. La meta de
afiliacin disminuir conforme disminuya la informalidad.
Algunos financiamientos pueden hacerse a travs de impuestos especficos, por
ejemplo, de casas de juego.
Los recursos pblicos asignados a nivel nacional, regional o local, deben ser sujeto de
seguimiento.
La asignacin de recursos deben ser por resultados.
Los pagos a prestadores y personal deben efectuarse bajo un sistema de puntaje,
como las asignaciones por Grupos Relacionados al Diagnstico o Diagnosis-Related
Groups (DRG), en ingls.

4) Regmenes semi-contributivo y contributivo

Segn la ley MYPE: Pequeas empresas que se formalicen trabajaran con EsSalud y
las micro empresas con SIS. Los copagos deben determinarse de acuerdo a los
ingresos.
Los regmenes contributivos deben ser estables y renovarse automticamente. La
Reforma de la Salud en los Estados Unidos obliga a los seguros privados a no
discriminar personas con enfermedades pre-existentes; la observancia de esta
condicin es fundamental en nuestro pas.

30

5) Disminuir progresivamente la informalidad

-Facilitar el registro de nuevas empresas.
-Ley general del trabajo con generacin de ms y mejores empleos.
-Vigilar las polticas macroeconmicas, insistiendo en el equilibrio fiscal y comercial y
evitando desajustes cambiarios.
-Aplicando programas sociales especficos.
-Pedro Pablo Kuczynski dio pautas precisas durante la campaa electoral: 1. Disminuir
el IGB un punto por ao, durante 5 aos. 2. Disminuir el impuesto a la renta. 3.
Beneficios tributarios a empresas que contraten 10% o ms de trabajadores en
planilla, lo cual disminuira la informalidad debido a los menores costos que
implicara.
66,67










































31



VII - ACCESO UNIVERSAL A MEDICAMENTOS
GENRICOS DE CALIDAD

Definicin de medicamento genrico

Segn la OMS un medicamento genrico es aquel vendido bajo la denominacin del
principio activo que incorpora, siendo bio-equivalente a la marca original.
68

Antecedentes

Los medicamentos son recursos sanitarios susceptibles de influir en el estado de salud
de la comunidad, teniendo importancia en la prevencin de las enfermedades y en la
recuperacin de la salud.

Como bien pblico, el medicamento tiene una importancia sanitaria indiscutible; como
bien econmico, es objeto de todas las consideraciones propias del campo productivo
y comercial. En la prctica, es frecuente que el medicamento como bien econmico
no siempre va en el mismo sentido que las prioridades sanitarias, lo que pone en
riesgo la salud de las personas, en particular de los ms vulnerables.

En noviembre 2001 durante la IV reunin ministerial de la OMC (Organizacin Mundial
del Comercio) en Doha, Qatar, se produjo un acuerdo sobre derechos de propiedad
intelectual relativos al comercio (ADPIC) en la que se antepuso la proteccin de la
salud pblica a la proteccin de los intereses privados comerciales. Asimismo se
confirm el derecho de los pases a limitar el monopolio de las patentes a fin de
proteger la salud pblica y fomentar el acceso universal a los medicamentos.
69

En la Declaracin de Doha se propuso un plazo hasta 1/1/2016 para que los pases
menos adelantados apliquen disposiciones relativas a las patentes de los productos
farmacuticos, cuando los gastos de investigacin y desarrollo de los mismos hayan
sido cubiertos.

Algunos pases estn empezando a hacer uso de las salvaguardas reafirmadas en
Doha. Sin embargo, el acuerdo est restringido a una lista limitada de enfermedades
para las cuales no existen medicamentos patentados. Esto es un intento de proteger
los intereses de las compaas farmacuticas occidentales y no un esfuerzo para
mejorar el acceso a los medicamentos que necesitan millones de personas en los
pases en vas de desarrollo.

Segn la OMS, en la actualidad hay 1.9 millones de personas que viven con VIH/SIDA
en LA y El Caribe. Otras epidemias como la tuberculosis se han incrementado. En
pases ricos los medicamentos antiretrovirales (ARV) han reducido las muertes con
SIDA en ms del 70%. Ello no ha sido posible en pases en desarrollo debido al alto
costo del tratamiento ARV.

Segn la OMS, el gasto per cpita en medicamentos en los pases ricos es 100 veces
mayor que en los pases en desarrollo (400 vs 4 dlares). Asimismo, 15% de la
poblacin mundial consume ms del 90% de la produccin de medicamentos (en
trminos de valores).
70

32
La ampliacin del acceso a los medicamentos esenciales, en especial contra el
VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria es una parte fundamental de la labor mundial de
la OMS destinada a prevenir millones de muertes cada ao, disminuir el sufrimiento y
contribuir a reducir la carga econmica de las enfermedades en las familias ms
pobres. Casi la tercera parte de la poblacin mundial no tiene acceso regular a los
medicamentos esenciales. El acceso a estas medicinas es uno de los objetivos de
desarrollo del milenio.
71

Segn un estudio publicado en Diciembre 2009 por IMS (Intercontinental Marketing
Services), el 85% del mercado farmacutico latinoamericano perteneca a solo cuatro
pases: Brasil (39%), Mxico (21%), Venezuela (16%) y Argentina (9%). Per captaba
un 2%.
72

La mafia de los medicamentos falsificados

La fabricacin y produccin de medicamentos falsificados es un problema mundial
que ha llegado a alcanzar increbles proporciones. Este comercio ilegal ha acumulado
ganancias de seis mil a nueve mil millones de euros. El porcentaje de medicinas falsas
se estima en 6-8% a nivel mundial, pero en Latinoamrica, Africa y Asia se ha
estimado en un 30%. La mayor cantidad de estos medicamentos falsos proviene de
Rusia, China y Corea del Sur. Increblemente, el Per ocupa el cuarto lugar. En el ao
2007, las autoridades de Minsa llevaron a cabo una campaa contra este flagelo con
el slogan La Medicina Bamba Mata.
73
Similares esfuerzos han continuado y a pesar
de eventuales reportes de toneladas de productos incautados y destruidos, la
poblacin, especialmente aquella de menos recursos, contina adquirindolos de
comerciantes inescrupulosos. Los mecanismos de control tienen que organizarse a la
medida de la magnitud del problema.


Estado actual del empleo de medicamentos en el Per

Las dos principales asociaciones de Laboratorios Farmacuticos en el Per son
ADIFAN y ALAFARPE; la primera agrupa a 18 empresas (capitales mayormente
nacionales) y la segunda a 19 empresas (capitales mayormente forneos).

El mercado de productos farmacuticos en Per factura alrededor de 1,400 millones
de dlares anuales y durante los prximos aos continuar creciendo a tasas por
encima del crecimiento del pas, segn informa la Cmara de Comercio de Lima. Ello
se explica por el desarrollo econmico del pas y por una mejora en la capacidad
adquisitiva de las personas, quienes vienen invirtiendo ms en su salud. El mercado
farmacutico privado (clnicas, farmacias y boticas) factura alrededor de 1,000 millones
de dlares y el resto corresponde al sector pblico. La venta por unidades, sin
embargo, es mayor en el sector pblico (60%) que en el privado (40%), debido al
marcado incremento de productos genricos por parte del sector pblico, donde los
laboratorios nacionales venden 66% del total.
74


En la actualidad, asistimos a una serie de compras y ventas dentro de la industria
farmacutica, con consolidaciones de 300 a 400 locales por importantes inversionistas
peruanos. Segn IMS, el mercado farmacutico creci 66% en los ltimos 5 aos y se
vaticina otro tanto para el prximo quinquenio. En cuanto a las 8,152 farmacias
peruanas, 6,853 estn en manos de independientes; el resto pertenece a las cadenas
que, sin embargo, concentran el 60% de las ventas. Esto necesariamente apunta a
probables consolidaciones en el futuro, o incluso a la creacin de las famosas
drugstores americanas.
75


33
A pesar de lo expuesto en prrafos anteriores, 70% de la poblacin compra
medicamentos sin receta, usualmente sin consulta a algn profesional de la salud. La
mayora ha odo de la importancia de adquirir genricos, pero desafortunadamente
muchos terminan comprando productos falsificados. Como se recordar, 40% de la
poblacin carece de seguro mdico.

Desde el punto de vista legal, en Noviembre 2009 se aprob y promulg la Ley
29459 o Ley de Productos Farmacuticos, Dispositivos Mdicos y Productos
Sanitarios. Como es caracterstico en nuestro pas, se esper la ltima hora del
anterior gobierno para publicar los Reglamentos de dicha ley, cuya entrada en vigencia
fue programada para el 23/01/2012. Estos reglamentos han sido objeto de fuertes
crticas relacionadas con un inadecuado control de calidad a medicamentos
importados. Ante una aparente falta de respuesta de la entidad encargada, ADIFAN ha
solicitado al Presidente de la Repblica la postergacin de la entrada en vigencia de
tal reglamento. Existen unas 4,000 drogueras que importan medicinas al Per,
muchas con preocupantes condiciones de almacenamiento, pues vienen de pases tan
alejados como China e India. La ley permite que estas medicinas tengan un control de
calidad antes de llegar al Callao.
76

En general, el control de calidad de medicamentos en el Per es un proceso bastante
complicado, a pesar que DIGEMID ostenta sendas certificaciones ISO 9000. El
Instituto Nacional de Salud, a travs del Centro Nacional de Control de Calidad, dirige
y opera la red de laboratorios de control de calidad de medicamentos y afines del
sector salud; los laboratorios son pblicos o privados.
77


En 1998, la OMS public su Reforma del sector farmacutico y del sector salud en
Las Amricas: Una perspectiva econmica, en la que discute diferentes funciones
para el sector farmacutico. En cuanto a Registro de Medicamentos, Reglamento y
Garanta de Calidad, la OMS presentaba la siguiente tipologa:
-Sector Pblico: Autoridad nacional para el control de medicamentos.
-Privado sin fines de lucro: Organizaciones de consumidores (ej: monitoreo de
la promocin).
-Privado con fines de lucro: Servicios seleccionados por contrato (ej: evaluacin
del control de calidad).
78

Lo expuesto en el prrafo anterior son enfoques para mantener o aumentar la
actividad privada en el sector salud, ya que la cantidad y calidad de los servicios
pblicos a veces no pueden satisfacer la demanda creciente de la atencin de salud.
Es posible que en un futuro cercano, laboratorios peruanos privados e independientes
de empresas farmacuticas, nacionales o privadas, asuman el liderazgo de controlar la
calidad que el pblico consume.

Finalmente, no cabe duda que el principal problema con relacin a los productos
farmacuticos en el pas es el comercio ilegal de los mismos.

Propuestas para lograr el acceso universal de medicamentos de buena calidad

1) Se debe dar prioridad a medicamentos genricos con garanta de calidad.

2) Compra anual a travs de una oficina especializada dirigida por personal de
comprobada honradez y eficiencia.

3) Un concepto que tendr que introducirse progresivamente es la prohibicin de
vender farmacuticos esenciales sin receta mdica. La compra indiscriminada de
medicinas es una mala costumbre nacional. La atencin mdica moderna y de calidad
34
no puede continuar con la adquisicin de medicamentos en circunstancias informales y
sin ninguna proteccin al usuario.

4) Los mdicos peruanos deben familiarizarse con el actualizado Formulario de
Medicamentos Esenciales.

5) La lucha contra la mafia de medicamentos falsificados debe continuar sin desmayo.
Sin una Reforma Judicial, poco se puede esperar, pero este es un tema donde no
caben postergaciones.

6) La competencia entre empresas y locales farmacuticos es saludable y debe
continuar. A medida que las patentes expiren en el tiempo, el abaratamiento de los
productos beneficiarn a la poblacin. Un mejor financiamiento del aseguramiento
universal, permitir que ms peruanos puedan adquirir frmacos de buena calidad y a
bajos precios.

7) El control de calidad de medicinas importadas debe ser hecho preferentemente en
el Per.

8) Las perspectivas de privatizacin de importantes servicios dentro del sector salud
deben tenerse en cuenta para aumentar su eficiencia y mejorar los salarios de los
tcnicos de control de calidad, cuya importante labor tiene que ser justamente
remunerada.

























35

BIBLIOGRAFA


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38

RESUMEN

El Per, a pesar de su crecimiento econmico, contina muy atrasado en Salud.
Presentamos nuestro trabajo actualizado esperando que pueda ser difundido a
la poblacin.
Somos conscientes de que la propuesta encontrar oposicin, pero
consideramos que la comunidad la recibir favorablemente.
Los indicadores han mejorado pero, en general, marchamos en el tercio inferior
de Latinoamrica..

Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud

- Urge poner en marcha el sistema legal, sin el cual la reforma no puede
funcionar.

Reforma de la Educacin Mdica

- El exceso de escuelas mdicas producen mdicos mediocres, que no pueden
encontrar trabajo y emigran al extranjero a un promedio de 1,300 por ao.
Adems, no se estn formando mdicos para la atencin primaria de salud, que
es lo que tanto necesitamos.
- El INRRHH debe informar cuntos y qu tipo de mdicos necesitamos en el
Per.
- Re-acreditar las escuelas para lograr disminuir su nmero a 14 a nivel nacional
(Colegio Mdico, Fundacin Carnegie, Comit Intersectorial).
- Crear un Directorio Nacional de Examinadores Mdicos para conferir licencias.
- Abolir SERUM.
- Promover la investigacin cientfica en nuestras universidades.
- Hacer los cambios legislativos necesarios (Comisin de Salud del Congreso)..

Reforma del Ejercicio Profesional

- Licencia para practicar medicina por examen (ver arriba).
- Crear Directorio Nacional de Especialidades Mdicas para aprobar programas
de Residentado y certificar graduados mediante examen escrito y oral. As, cada
especialidad tendr su Ente Rector y Conareme ser disuelto.
- Recertificacin de especialistas cada 5-10 aos, mediante examen escrito.
- Crear Directorios de especialidades bsicas y subespecialidades.
- Crear Directorios de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria.
- Establecer investigacin clnica en hospitales para promover Publicaciones
Institucionales de Resultados Teraputicos.
- Crear la Comisin Mixta para Acreditacin de Hospitales.

Reforma de la Atencin Primaria de la Salud

- El Sistema Nacional de Salud debe hacer cumplir la ley 27813 para lograr la
descentralizacin efectiva de la salud. Ello permitir actuar a nivel comunitario
en forma organizada.
- Planificacin nacional de los recursos humanos para cubrir plazas vacantes en
provincias y distritos alejados. Los mdicos familiares laborarn en capitales de
provincias y los mdicos comunitarios (mdicos generales al principio) servirn
en los distritos.
39
- Las postas de salud, que constituyen el 79% de los establecimientos de salud
en el pas, podrn finalmente prestar atencin primaria de salud.
- Los mdicos comunitarios tambin pueden hacerse cargo de los albergues de
enfermos por drogas, consumo de alcohol, etc.
- Incentivos econmicos a profesionales descentralizados.
- El SERUM ser progresivamente desfasado.

Plan Nacional de Agua y Saneamiento

- Agua y alcantarillado son la clave para reformar la salud.
- El cambio de gobiernos es un factor determinante de la debilidad institucional y
financiera del Sector Agua y Saneamiento. Hay falta de incentivos, ineficiencia y
corrupcin en las empresas pblicas.
- Decidir entre privatizacin o concesiones a largo plazo (20-30 aos).
- Conservar cuencas, promoviendo forestacin en zonas alto-andinas.
- Planificacin de cauces de ros para recargar las napas freticas.
- Reorganizar empresas pblicas de saneamiento para tornarlas eficientes.
- Inversin de diez mil millones de dlares para los prximos 10 aos.

Reforma del Aseguramiento Universal

- Estudio financiero por expertos al ms alto nivel. Buscar auspicio de algunos
organismos internacionales.
- Adecuada seleccin de regmenes contributivo, semi-contributivo y subsidiado.
- Disminuir progresivamente la informalidad.

Acceso Universal a Medicamentos Genricos de Calidad

- Dar prioridad a medicamentos genricos con garanta de calidad.
- Compras por Oficina Especializada con personal de probada honradez y
eficiencia. Este tipo de servicio puede ser privatizado.
- Receta mdica obligatoria para vender frmacos esenciales.
- Continuar lucha contra mafia de medicamentos falsificados.
- Las empresas farmacuticas deben contribuir al abaratamiento de frmacos.
- Control de calidad de medicinas importadas debera realizarse en el Per.




PENSAMIENTO Y COMENTARIO FINAL

El 13 de Enero del 2012, el conocido educador peruano Len Trahtenberg
public en el Diario Correo un artculo titulado Pasar aqu lo que pas all. Al
cerrar estas pginas, debo concordar plenamente con esa contribucin. Todo
aquel que ha vivido siete dcadas puede dar fe de que aquello es verdad. El
progreso avanza incontenible a travs de los aos. El Per tendr algn da su
Reforma de la Salud. El autor tuvo la fortuna de trabajar en un lugar donde ya
pasaron las cosas; ahora siente que cumpli con su deber al contarle a sus
compatriotas lo que pasar aqu.



Jorge E. Uceda del Campo

Lima, Noviembre 2012