PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR FORMACADIVI 014e-03 Fecha solicitud: 06/08/2014 Fecha de Impresin: 06/08/2014 N SOLICITUD: 23917617 CDIGO DE SEGURIDAD: 4184f664ffc38f3ee9978e10eb468195 DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE AVELLANEDA PEREZ CARLOS EDUARDO CDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N PASAPORTE CIUDAD V-9462119 SOLTERO(A) 084000134 RUBIO ESTADO N TELFONO CORREO ELECTRNICO TCHIRA 0276-7625420 / 0416-1717343 carlosavellanedaperez@yahoo.es OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO PROVINCIAL DATOS DEL VIAJE N BOLETO DE IDA EMISIN BOLETO IDA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE PAS DESTINO 1274655013702 07/04/2014 VARIG AREO BRASIL N BOLETO DE VUELTA EMISIN BOLETO VUELTA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE VISA 1274655013702 04/04/2014 VARIG AREO NO POSEE MONTO AUTORIZADO (USD) FECHA IDA VIAJE FECHA VUELTA VIAJE FECHA LIM.DECLAR.JUR 2200 28/08/2014 04/09/2014 19/10/2014 DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente. El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control. ____________________ Firma del solicitante ____________________ Firma autorizada y sello PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N DE TELFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________ CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC. Fecha: ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR. NOMBRE O RAZN SOCIAL: CARLOS EDUARDO AVELLANEDA PEREZ R.I.F. / C.I: SOLICITUD N: V-9462119 23917617 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03) PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA CDULA DE IDENTIDAD PASAPORTE REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF) OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar. Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios _________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal _________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario FORMACADIVI 356-04 Fecha: ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR. NOMBRE O RAZN SOCIAL: CARLOS EDUARDO AVELLANEDA PEREZ R.I.F. / C.I: SOLICITUD N: V-9462119 23917617 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03) PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA CDULA DE IDENTIDAD PASAPORTE REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF) OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar. Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios _________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal _________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario FORMACADIVI 356-04