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DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos
Fecha de Nacimiento
Domicilio
Ciudad
Telfono(s) fijo(s)
Telfono celular
Correo Electrnico
DATOS LABORALES
Medio donde trabaja actualmente
Direccin del medio
Aos de experiencia como
periodista y/o comunicador
DATOS DEL TRABAJ O
Ttulo del trabajo
Temtica en la que se encuadra
Categora Prensa
Televisin
Radio
Fecha de publicacin o emisin
de trabajo
Medio en cual se difundi el
trabajo
Lugar y fecha de inscripcin