Tratamiento Cognitivo-Conductual Caso Trastorno Estres Postraumatico Violacion

REESTRUCTURACIN COGNITIVA: UN CASO DE ESTRS POSTRAUMTICO
Esperanza Dongil Collado

Ansiedad y
Estrs
ISSN: 1134-7937
2008, 14(2-3), 265-288
Universidad de Valencia

*Dirigir la correspondencia a
Clnica Esperanza Dongil Collado
Actriz Encarna Mez, n 4, piso 12, Pta. 47
46022 Valencia
Email: espedongil@gmail.com
Copyright 2007: de los Editores de Ansiedad y Estrs
Resumen: Se presenta un caso de intervencin
psicolgica llevado a cabo con una mujer de 32 aos,
que acude a consulta diagnosticada de vaginismo tras
haber recibido tratamiento psicolgico basado en ex-
posicin sin resultados satisfactorios. En la primera
entrevista se le diagnostica un trastorno por estrs pos-
traumtico (TEP) por violacin, encontrndose snto-
mas de reexperimentacin muy intensos, con pesadi-
llas y flashbacks frecuentes, destacada hipervigilancia,
evitacin de casi todas las actividades cotidianas (tra-
bajar, salir de casa, etc.), as como niveles de activa-
cin fisiolgica muy elevados. Presenta tambin un
trastorno depresivo mayor (TDM). El tratamiento me-
diante reestructuracin cognitiva que se ha utilizado
resalta el papel de la autorregulacin emocional en los
trastornos emocionales (Moses y Barlow, 2006) y re-
coge una sntesis de los principales modelos y tcnicas
de reestructuracin cognitiva: (1) explicacin de los
cambios y las secuelas que se producen a nivel cogni-
tivo, fisiolgico y motor tras haber sido vctima de una
experiencia traumtica, destacando el papel del apren-
dizaje emocional en el desarrollo del problema; (2) en-
trenamiento en observacin de pensamientos, imge-
nes, respuestas fisiolgicas y conductas, relacionados
con el aprendizaje emocional traumtico, tratando de
interpretarlos como una reaccin adaptativa; (3) rein-
terpretacin correcta de las reacciones cognitivas,
emocionales y conductuales que se van desarrollando
en su vida cotidiana, dotando as a la paciente de estra-
tegias cognitivas de manejo de esas reacciones; (4) re-
forzamiento de las iniciativas propias a la hora de vol-
ver a exponerse a situaciones emocionales; y (5) per-
suasin sobre la eficacia del tratamiento. Tras 32 se-
siones (las 28 primeras con periodicidad semanal), se
consiguieron los objetivos teraputicos, destacando
eliminacin del TEP, el TDM y el vaginismo.

Palabras clave: tratamiento, reestructuracin cogniti-
va, trastorno por estrs postraumtico, violacin
sexual, trauma, depresin.

Abstract: This manuscript presents a case of psycho-
logical intervention for a 32 year old woman who
seeks treatment after receiving exposure-based psycho-
logical treatment for a diagnosed vaginismus without
satisfactory results. During the first interview, she is
diagnosed with post traumatic stress disorder (PTSD)
following sexual assault given the intense reexperienc-
ing symptoms, including nightmares and flashbacks,
continual and increased vigilance, avoidance of every-
day activities (work, leave the house, etc.) and hy-
perarousal. She also suffers from major depressive
disorder (MDD). The cognitive restructuring treatment
employed highlights the role of emotional self-
regulation in emotional disorders (Moses & Barlow,
2006) and synthesizes the principal cognitive restruc-
turing models and techniques: (1) explaining the
changes and sequelae that arise at a cognitive, physio-
logical and behavioural level after experiencing a
traumatic experience, emphasizing the role of emo-
tional learning in the development of the problem; (2)
self-monitoring training of thoughts, images, physio-
logical and behavioural responses, associated with
traumatic emotional learning, with the aim of interpret-
ing the information in an adaptive way; (3) correctly
reinterpreting everyday life cognitive, emotional and
behavioural reactions, helping the patient to handle
such reactions by using cognitive strategies; (4) rein-
forcing the patients initiative to confront emotional
situations; and (5) persuading of the efficacy of the
treatment. After 32 sessions (the first 28 on a weekly
basis), the therapeutic objectives were achieved, hav-
ing eradicated PTSD, MDD and vaginismus.

Key words: Treatment, cognitive restructuring, post-
traumatic stress disorder, sexual assault, trauma, de-
pression.
Title: Cognitive restructuring: A posttraumatic
stress disorder case report


266
El estrs es un tipo de reaccin que se acti-
va en aquellas situaciones en las que perci-
bimos que no tenemos suficientes recursos
para atender a las demandas (Lazarus,
1990). Se trata de un sistema que compar-
timos con animales e incluso plantas, y que
nos permite reaccionar con rapidez y segu-
ridad ante contextos en los que hay que dar
una respuesta para la que no tenemos sufi-
cientes recursos de afrontamiento. Este
mecanismo pone en marcha un proceso de
activacin a nivel cognitivo, fisiolgico y
conductual, que se detiene cuando se con-
sigue el objetivo deseado (Mern, Cano-
Vindel, & Miguel-Tobal, 1995). Despus
de haber agotado la energa y los recursos,
stos se vuelven a recuperar con el descan-
so, de manera que se trata de un proceso
normal de adaptacin al entorno que nos
rodea (Cano-Vindel & Serrano-Beltrn,
2006). Pueden surgir problemas con el es-
trs si nuestro cuerpo y nuestra mente estn
activndose permanentemente, sin que se
permita la recuperacin (Leza, 2005). En
estos casos el estrs puede comenzar a pro-
ducir algunos sntomas, tales como olvidos,
problemas de concentracin, prdida de
rendimiento, alta activacin fisiolgica,
agotamiento, insomnio, dolor de cabeza,
dolores musculares, contracturas, ansiedad,
irritabilidad, aumento del consumo de tran-
quilizantes, etc. (Cano-Vindel & Serrano-
Beltrn, 2006; Gonzlez-Ramrez, & Lan-
dero-Hernndez, 2006; Lazarus, 1990). Por
supuesto, aparecern problemas ms im-
portantes cuando la situacin que provoca
el estrs alcance tal magnitud que nos su-
pere por completo y no nos permita dar
respuesta alguna, como sucede por ejemplo
en los atentados terroristas, o en situacio-
nes igualmente traumticas, como la viola-
cin. En estos casos, adems de los citados
sntomas, suelen aparecer algunos trastor-
nos mentales como el trastorno por estrs
postraumtico (TEP) y la depresin, espe-
cialmente en el caso de las mujeres (Calve-
te, 2005).
El TEP suele producirse tras haber su-
frido u observado un acontecimiento alta-
mente traumtico (atentado, violacin,
asalto, secuestro, accidente, enfermedad
mortal, etc.), en el que est en juego nues-
tra vida o la vida de otras personas (Bru-
guera & Rodrguez, 2006; Iruarrizaga, Mi-
guel-Tobal, Cano-Vindel & Gonzlez-
Ordi, 2004; Miguel-Tobal, Cano-Vindel,
Iruarrizaga, Gonzlez, & Galea, 2004; Mo-
ya-Albiol & Occhi, 2007; Olivares-Crespo,
Sanz-Corts & Roa-lvaro, 2004). Esta
experiencia puede originar un aprendizaje
emocional que tiene como fin proteger al
individuo frente a nuevas situaciones simi-
lares (Conejero, de-Rivera, Pez & J im-
nez, 2004), pero que va a ocasionar toda
una serie de sntomas agrupados en tres ti-
pos diferentes: rememoracin, activacin
fisiolgica y evitacin. Las imgenes de la
situacin traumtica han quedado grabadas
en una memoria emocional indeleble y
vuelven a reexperimentarse una y otra vez
con gran viveza, en contra de la propia vo-
luntad, a pesar del paso del tiempo, con to-
do lujo de detalles, como si estuviera suce-
diendo de nuevo (flashback). Estos proce-
sos cognitivos disminuyen la capacidad de
concentracin, memoria, toma de decisio-
nes (Fernndez-Lpez & Iruarrizaga,
2005), y producen reacciones emocionales
muy fuertes, con intensas respuestas de an-
siedad que se manifiestan en elevados ni-
veles de preocupacin (Prados-Atienza,
2005), miedo intenso, falta de control, alta
activacin fisiolgica, evitacin de situa-
ciones relacionadas, etc., todo ello acom-
paado de irritabilidad, ira, tristeza, culpa y
otras emociones negativas (Prez-Nieto &
Gonzlez-Ordi, 2005). Todo ello genera
una gran activacin fisiolgica, un tremen-
do malestar psicolgico acompaado de
una continua hipervigilancia que mantiene
la reaccin de estrs, como si volviera a re-
petirse actualmente la situacin traumtica,
o pudiera repetirse en cualquier momento,
generando agotamiento, emociones inten-
Reestructuracin cognitiva: un caso de estrs postraumtico

267
sas, pensamientos irracionales, sesgo aten-
cional (todo el tiempo se piensa en lo mis-
mo), sesgo interpretativo (estmulos que
antes eran neutros ahora se viven como
amenazantes y se evitan), que aumentan
an ms la intensidad de las respuestas de
ansiedad, sumando ms impotencia, debili-
dad, agotamiento, etc. Los criterios para el
diagnstico del TEP se recogen en la Tabla
1.

Segn el estudio ESEMeD (Haro et al.,
2006) la prevalencia vida del TEP en la
poblacin general en Espaa es del 1,95%
(IC 95% 1,18-2,73), siendo del 2,79% (IC
95% 1,71-3,87) en la mujer, frente al
1,06% (IC 95% 0,0-2,2) en el caso del va-
rn. En USA las cifras son mucho ms
altas, con valores que superan tres veces
las cifras espaolas.

Tabla 1. Criterios para el diagnstico del TEP segn el DSM-IV-TR (APA, 2000)
Criterios para el diagnstico de F43.1 Trastorno por estrs postraumtico (309.81)
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido 1 y 2:
1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracteriza-
dos por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los nios estas
respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados
B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una (o ms) de las siguien-
tes formas:
1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen im-
genes, pensamientos o percepciones. Nota: En los nios pequeos esto puede expresarse en juegos re-
petitivos donde aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma
2. sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los nios puede
haber sueos terrorficos de contenido irreconocible
3. el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (se incluye la
sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flash-
back, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los nios pequeos pueden rees-
cenificar el acontecimiento traumtico especfico
4. malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un
aspecto del acontecimiento traumtico
5. respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un as-
pecto del acontecimiento traumtico
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del indivi-
duo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas:
1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico
2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma
3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
4. reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas
5. sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems
6. restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)
7. sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en
definitiva, llevar una vida normal)
D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican
dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1. dificultades para conciliar o mantener el sueo
2. irritabilidad o ataques de ira
3. dificultades para concentrarse
4. hipervigilancia
5. respuestas exageradas de sobresalto
E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas impor-
tantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms.
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo
6 meses.

268
La probabilidad de desarrollar TEP tras
una violacin, as como la gravedad y du-
racin del mismo est relacionada directa-
mente con el grado de exposicin al trauma
(e.g. haber sufrido asalto sexual o no, ca-
ractersticas de la agresin, etc.), el rol del
asaltante (extrao-conocido, si pertenece a
una minora tnica), la agresividad de su
conducta, etc.; aunque tambin influyen
otros factores tales como el sexo, la edad
de la vctima, o las respuestas cognitivas,
emocionales y conductuales que emite du-
rante la situacin traumtica y con poste-
rioridad. En un estudio retrospectivo de
Kilpatrick et al. (1987) un 57,1% de la
muestra de vctimas de violacin haban
desarrollado estrs postraumtico en algn
momento posterior a la agresin. Incluso
un 16,5% presentaban todava el trastorno
en el momento de la entrevista (cuando la
agresin haba tenido lugar, por trmino
medio, 17 aos antes).
En una encuesta poblacional realizada
en el estado de Virginia se encontr que las
mujeres que haban sufrido asalto sexual
presentaban un riesgo 2,9 veces mayor para
desarrollar un TEP, frente a las mujeres
adultas que no haban sufrido este tipo de
trauma (OR =2.89, IC 95% 1,46-5,74) y
3,8 veces (OR =3.75, IC 95% 2,33-6,53) si
el asalto se haba producido antes de los 18
aos (Masho & Ahmed, 2007). En otro es-
tudio (Ullman, Filipas, Townsend, & Star-
zynski, 2006) se encontr que si el atacante
es un extrao existe una mayor amenaza
percibida contra la vida por parte de la vc-
tima y una mayor gravedad del asalto
sexual, lo que aumenta la intensidad del
TEP.
En un meta-anlisis llevado a cabo para
cuantificar las diferencias sexuales en el
nmero de eventos potencialmente traum-
ticos y en la prevalencia del TEP (Tolin &
Foa, 2006) se encontr que las mujeres
adultas tienen una probabilidad seis veces
mayor de sufrir asalto sexual que los varo-
nes (OR=5,99; IC 95% 4,42-8,93), aunque
los varones sufren en general mayor nme-
ro de eventos traumticos; sin embargo, las
mujeres sufren con mayor frecuencia el
TEP (a todo tipo de eventos traumticos),
aproximadamente dos veces ms que los
varones, lo cual no puede explicarse slo
por la mayor incidencia de asaltos sexuales
en mujeres adultas. Estas diferencias en la
mayor propensin a desarrollar TEP (por
cualquier evento traumtico) podran ex-
plicarse por una serie de respuestas cogni-
tivas peritraumticas y postraumticas, en-
tre las que destaca la valoracin del evento
(Ehlers & Clark, 2000). As, Vrana & Lau-
terbach (1994) encontraron que el 53% de
las mujeres que haban sobrevivido a un
asalto sexual consideraban este evento co-
mo lo peor que les haba sucedido en la vi-
da, frente a slo un 11% de varones. Estas
diferencias en la valoracin cognitiva del
evento provocara a su vez diferentes res-
puestas emocionales peritraumticas y pos-
traumticas, como la mayor frecuencia de
aparicin de ataques de pnico en mujeres
frente a varones, que son tambin un pre-
dictor del desarrollo de TEP (Miguel-Tobal
et al., 2006). Sin embargo, los escasos es-
tudios que comparan la prevalencia de TEP
en varones y mujeres que han sufrido asal-
to sexual no encuentran diferencias entre
sexos.
El modelo cognitivo de Ehlers & Clark
(2000) sobre el TEP defiende que el man-
tenimiento de la sintomatologa de este
trastorno se produce mayormente en aque-
llos individuos que procesan la informa-
cin sobre el trauma de manera que lo ex-
perimentan como una amenaza grave y ac-
tual. En concreto, realizan una valoracin
excesivamente negativa del trauma y de sus
consecuencias (e.g. sntomas de reexperi-
mentacin, activacin y evitacin), produ-
ciendo una alteracin de la memoria auto-
biogrfica (mi vida no tiene sentido). La
investigacin realizada en apoyo de este
modelo encuentra que los mejores predic-

269
tores de desarrollo y mantenimiento del
TEP en vctimas que han sufrido asalto f-
sico o sexual seran (Dunmore, Clark &
Ehlers, 2001): (1) estilo de procesamiento
cognitivo durante el asalto, con un proce-
samiento no semntico del suceso (disocia-
cin, amnesia, recuerdo de impresiones
sensoriales, confusin mental y derrota
mental), (2) valoracin negativa de las con-
secuencias del asalto y los sntomas del
TEP, (3) percepcin de falta de apoyo so-
cial, (4) creencias negativas sobre s misma
y el mundo, y (5) estrategias de control po-
co apropiadas (conductas de evitacin y
bsqueda de seguridad). Estos factores si-
guen siendo estadsticamente significativos
aunque se controlen otros, como la severi-
dad percibida del asalto o el gnero; por
ello, el tratamiento debera tener en cuenta
dichos factores cognitivos.
La terapia de exposicin ha demostrado
claramente su eficacia (Bguena-
Puigcerver, 2001), sin embargo en ocasio-
nes se observa un alto nmero de abando-
nos de tratamiento, probablemente debido a
la falta de preparacin para afrontar e inte-
grar los efectos emocionales que genera la
exposicin. Segn el modelo biproceso de
Brewin, Dalgleish y J oseph (1996), el tra-
tamiento del TEP exige dos tipos de inter-
vencin diferenciadas y ordenadas tempo-
ralmente: la primera de tipo cognitivo, para
reducir las reacciones emocionales produ-
cidas por la valoracin del suceso traum-
tico, y la segunda basada en la exposicin,
para extinguir las reacciones emocionales
experimentadas durante el trauma. En una
revisin de meta-anlisis llevada a cabo
por Butler, Chapman, Forman, y Beck
(2006), la terapia cognitivo-conductual
aparece altamente eficaz para el tratamien-
to del TEP, sin diferenciar entre el compo-
nente cognitivo y el conductual. En gene-
ral, la reestructuracin cognitiva segura-
mente no ha demostrado ser superior a la
exposicin, pero tambin es cierto que en
muchos casos la reestructuracin cognitiva
que se utiliza en los estudios sobre su efi-
cacia no recoge las ltimas aportaciones de
los modelos de la psicologa cognitiva ex-
perimental ms recientes, que han obtenido
un fuerte apoyo emprico en el laboratorio.
El estrs postraumtico se caracteriza
por el hecho de conceder una excesiva im-
portancia a las imgenes que se rememo-
ran, a la ansiedad que provocan, al agota-
miento permanente y al estado de alerta
continuo en que se vive. Este estado puede
no remitir nunca, pues en su gnesis se han
desarrollado una serie de respuestas condi-
cionadas automticas que tienen como fin
preservar la vida frente a situaciones simi-
lares al trauma. En un primer momento,
tras el impacto emocional de la experiencia
traumtica se va a producir un primer
aprendizaje emocional de tipo pavloviano
en el que se condicionan una serie de res-
puestas automticas (no conscientes, no de-
liberadas), similar a la aversin aprendida
cuando un determinado alimento nos in-
toxica: se desarrolla una respuesta autom-
tica de aversin que provoca asco, nuseas
y evitacin del alimento que creemos que
ha producido el dao, y que se generaliza a
su olor y otros estmulos salientes de la si-
tuacin. Este aprendizaje (Rodrguez-
Saavedra & Cano-Vindel, 1995) tiene un
gran valor adaptativo, pues asocia un est-
mulo que ha sido etiquetado como peligro-
so con una respuesta emocional potente
que nos activa y nos lleva a evitar dicho es-
tmulo.
Adems, con el paso del tiempo se sue-
le producir un segundo aprendizaje emo-
cional de tipo cognitivo en el que, a fuerza
de repetir continuamente procesos sesga-
dos, se va generando una espiral creciente
que mantiene y aumenta el estado emocio-
nal. Tras el trauma, se desarrollan muchos
procesos y sesgos cognitivos relacionados-
con el acontecimiento traumtico y con sus
consecuencias (Eysenck & Eysenck, 2007).

270
El sesgo cognitivo de tipo atencional
consiste en que casi toda la atencin se
centra en el suceso traumtico y en sus
consecuencias (sntomas de reexperimenta-
cin, activacin y evitacin). El sesgo in-
terpretativo se observa en varios procesos:
se interpretan nuevas situaciones que pue-
dan tener algn parecido con el evento
traumtico acontecido como peligrosas
(e.g., cruzarse con un joven que se parece
al violador), el razonamiento justifica de
manera irracional ciertas culpas por com-
portamientos que podan haber evitado el
suceso (e.g., si no hubiera salido de casa,
si no hubiera elegido esa trayectoria, si
no hubiera utilizado el transporte pblico,
etc.), todos los pensamientos son de conte-
nido negativo (mi vida ya no tiene senti-
do, he muerto en vida), se concede mu-
cha importancia a estos pensamientos (per-
diendo relevancia las cosas que no han
cambiado y llenaban su vida), se generaliza
de manera que el mundo se percibe como
altamente peligroso (ahora muchas situa-
ciones pueden ser peligrosas), las expecta-
tivas de que suceda algo malo se multipli-
can, se pierde la confianza sobre la seguri-
dad propia (disminuye la sensacin de con-
trol percibido), no se confa en los recursos
propios, ni en la posibilidad de recibir ayu-
da (apoyo social). El TEP es un trastorno
de ansiedad en el que s existe un sesgo de
memoria (Paunovi, Lundh, & Ost, 2002),
que no se da en otros trastornos de ansie-
dad, quizs porque en un alto porcentaje de
los casos hay comorbilidad con el TDM
(en un 26%, segn Oquendo et al., 2005),
en el que s se da el sesgo de memoria: los
recuerdos giran entorno al trauma, se re-
cuerdan muchos detalles de la situacin, o
las sensaciones vividas en los momentos
del suceso (olores, gritos u otros sonidos),
con gran viveza, elevada intensidad y una
alta frecuencia. Esas sensaciones visuales,
auditivas y tctiles quedan profundamente
grabadas en la memoria y poseen una alta
relevancia frente a cualquier otro recuerdo.
Se supone que es adaptativo grabar de ma-
nera indeleble en la memoria cualquier da-
to que nos pueda ayudar a impedir que se
repita ese suceso terrible que puede ser
mortal. Pero el recuerdo de las imgenes y
las sensaciones puede hacer que se vuelvan
intrusas (estos contenidos acuden una y
otra vez a la mente produciendo malestar),
especialmente si se pretenden evitar.
Cuando queremos evitar un pensamiento
no deseado, aumenta la frecuencia del
mismo, le damos ms importancia y se
vuelve ms estresante.
Para llevar a cabo el tratamiento de un
caso de TEP deberan tenerse en cuenta los
dos tipos de aprendizaje emocional que fa-
vorecen la gnesis y el mantenimiento de
este desorden: uno basado en el condicio-
namiento clsico y otro ms cognitivo (que
incluye los tres tipos de sesgos menciona-
dos: atencin, interpretacin y memoria).
En la concepcin clsica del condicio-
namiento por asociacin - sin tener en
cuenta la intervencin de procesos cogniti-
vos - la forma de reducir o eliminar este
aprendizaje emocional se basara en la ley
de la extincin y en el principio de exposi-
cin: al exponerse el sujeto de nuevo a la
misma situacin, sin que se asocie con la
respuesta incondicionada aversiva, se ir
debilitando la asociacin y finalmente el
estmulo condicionado volver a ser un es-
tmulo neutro. Pero hoy en da sabemos
que la exposicin a veces no funciona si no
tenemos en cuenta lo que piensa el sujeto
(Barlow, 2008). As, aunque en la psicolo-
ga clnica la exposicin es el tratamiento
de eleccin en el TEP, debemos renovar
nuestros conocimientos desde la psicologa
bsica de la emocin y tener en cuenta lo
que piensa el sujeto, su interpretacin de la
situacin a la que debe exponerse, porque
la mera exposicin sin control (por parte
del propio sujeto) puede producir sensibili-
zacin en vez de extincin de la respuesta
emocional condicionada (vase Teora de

271
la incubacin en H. Eysenck, 1982). Por lo
tanto, parece recomendable comenzar tra-
bajando el segundo tipo de aprendizaje
emocional, el cognitivo, incidiendo en el
procesamiento de la informacin que reali-
za el paciente, para que no se sigan mante-
niendo y aumentando las respuestas emo-
cionales que provocan los procesos cogni-
tivos sesgados. Es preferible que el pacien-
te, antes de hacer exposicin, ponga en or-
den sus experiencias, recuerdos, sensacio-
nes, pensamientos y modifique sus valora-
ciones excesivamente negativas acerca del
trauma y sus secuelas (e.g., los tres tipos de
sntomas del TEP).
Para modificar el aprendizaje emocional
de tipo cognitivo que el paciente ha ido
desarrollando tras la experiencia traumti-
ca, las tcnicas de reestructuracin cogniti-
va nos han enseado que el paciente puede
y debe tomar un papel activo en este re-
aprendizaje (Cano-Vindel, 2002), para lo
cual resulta imprescindible dotarle de la in-
formacin necesaria sobre el papel de la
cognicin, o las relaciones entre procesos
cognitivos y emocin, as como entrenarle
en la observacin, anlisis y modificacin
de sus pensamientos negativos y sesgos
cognitivos.
En los desrdenes emocionales existen
una serie de procesos cognitivos que estn
alterados (Cano-Vindel, 1997), como por
ejemplo los procesos atribucionales o el
sesgo interpretativo. El terapeuta tiene que
hacer un anlisis de la conducta emocional
perturbada y encontrar una explicacin del
problema en algn modelo cognitivo. Si
encuentra este modelo, en el que un proce-
so cognitivo produce una alteracin de la
respuesta emocional, entonces la interven-
cin consistir en modificar dicho proceso
cognitivo para conseguir el control o mane-
jo emocional. Esta es la parte ms difcil de
la reestructuracin cognitiva, pues saber
qu proceso cognitivo es el responsable y
cmo reestructurarlo o modificarlo no es
tarea fcil.
Como primera aproximacin se deben
revisar las aportaciones bsicas a la re-
estructuracin cognitiva de las tcnicas
cognitivas ms importantes (Beck, Ellis,
Meichenbaum). Tambin se deben recoger
las aportaciones de modelos cognitivos no
clnicos, pero que pueden aplicarse en el
campo de la psicologa clnica (como el
modelo de la valoracin de Lazarus, o el
modelo de los cuatro factores de la ansie-
dad Eysenck & Eysenck, 2007-, por
ejemplo). Y todas estas aportaciones deben
ser integradas por el terapeuta (Cano-
Vindel, 2002) para poder ofrecrselas al
paciente, explicndoselas de manera que
las pueda entender y le sirvan como herra-
mienta para reducir sus respuestas emocio-
nales hasta hacerlas manejables.
Adems, para modificar un proceso
cognitivo se requiere no slo entrenar al
paciente en autoobservacin y autorregistro
de pensamientos; en muchas ocasiones
vamos a necesitar, por ejemplo, que esta
persona afronte problemas que tiende a evi-
tar, para lo cual necesitaremos convencerle,
persuadirle para que lo haga, motivndole,
y entrenndole para que poco a poco pueda
afrontar los primeros pasos, los ms senci-
llos, que le permitirn coger confianza para
realizar otros ms complejos. Observamos
cmo, en general, las distintas tcnicas
cognitivas recurren a dos herramientas b-
sicas en el tratamiento: la persuasin y el
entrenamiento conductual. El terapeuta ne-
cesita convencer al paciente para que reali-
ce ciertas actividades. Al mismo tiempo,
una vez convencido, el paciente tiene que
hacerlas. Por lo tanto, para el terapeuta re-
sulta imprescindible entrenarse en tcnicas
de persuasin y manejar correctamente la
forma en que se administran las tareas para
casa, los refuerzos por los xitos consegui-
dos, cmo se corrigen errores, etc.

272
En general, hay acuerdo en que las vc-
timas necesitan apoyo social de las perso-
nas que los rodean, necesitan que vuelva a
fluir la comunicacin, que ventilen (expre-
sen) sus pensamientos, imgenes, emocio-
nes, etc., necesitan reelaborar todo ese ma-
terial. Pero tambin sabemos que no sirve
cualquier apoyo social (Gil-Monte, Carre-
tero, & Roldn, 2005; Moreno-J imnez,
Seminotti, Garrosa-Hernndez, Rodrguez-
Carvajal, & Morante-Benadero, 2005; Po-
zo-Muoz, Alonso-Morillejo, Hernndez-
Plaza, & Martos-Mndez, 2005; Quiones,
Moysn, Terrones & Lpez, 2006). En la
medida en que se lleve a cabo bien o mal
esta reelaboracin, as ser la gravedad de
los sntomas de estrs postraumtico des-
pus del trauma. Se cree tambin que la in-
tervencin temprana en vctimas recientes
o potenciales afectados por este trastorno
(familiares, cuidadores de las vctimas,
personas que observaron la escena, veci-
nos, etc.) es eficaz y previene la aparicin
de sntomas. Esta intervencin temprana
consiste en: (1) dar informacin sobre el
proceso o reaccin psicolgica que suele
seguir, los sntomas que se suelen experi-
mentar, los pensamientos que se suelen
desarrollar, etc.; (2) entrenamiento en rela-
jacin y respiracin; (3) exposicin en
imaginacin a los recuerdos del suceso
traumtico; (4) exposicin real (en vivo) a
las situaciones que se evitan, que no su-
pongan riesgo; y (5) reestructuracin cog-
nitiva de los pensamientos irracionales que
provocan sentimientos negativos. Sin em-
bargo, en muchas ocasiones este procedi-
miento estndar ha fallado, probablemente
por varias razones: (1) porque no siempre
se da una informacin exhaustiva sobre el
aprendizaje emocional que se produce en
una situacin traumtica; (2) porque el pa-
ciente no puede hacer entrenamiento en re-
lajacin, pues aunque lo intente no es ca-
paz; y (3) porque se hace exposicin sin
haber hecho previamente reestructuracin
cognitiva en un nmero importante de se-
siones que permitan al paciente entender y
manejar el proceso de reaprendizaje que
supone la exposicin (Marks, Novell, Nos-
hirvani, Livanou, & Thrasher, 1998).
A la hora de tratar un caso de TEP, el
terapeuta debe conocer debidamente qu es
la emocin para transmitirle este conoci-
miento a su paciente. Hoy en da sabemos
que las emociones pueden desarrollarse a
travs de dos tipos de circuitos neuronales.
El circuito normal (cuando no hay una
emergencia, por ejemplo) incluye la capa-
cidad cognitiva propia del ser humano, con
funciones de anticipacin, valoracin de si-
tuaciones, etc., por lo que incluye necesa-
riamente la activacin del crtex, o corteza
cerebral, la parte ms desarrollada y ms
reciente del cerebro humano. Sin embargo,
la reaccin emocional de emergencia no
necesita procesamiento cortical, sino que
se desarrolla a travs de la amgdala, una
estructura ms antigua que procesa emo-
cin y memoria, que juega un papel desta-
cado en el aprendizaje emocional traumti-
co. Este segundo circuito tiene una funcin
adaptativa primordial para la superviven-
cia, pues si tuviramos que reconocer pri-
mero el peligro para despus huir, dismi-
nuira nuestra capacidad para sobrevivir
ante dicho peligro, al aumentar el tiempo
de latencia de la respuesta.
El primer circuito es el que funciona
normalmente en situaciones cotidianas y
est mediado en gran parte por los procesos
cognitivos. As, las reacciones emocionales
dependen especialmente de la interpreta-
cin de la situacin, cuando sta no es lo
suficientemente intensa como para disparar
mecanismos de aprendizaje ms primitivos
(asociativos) que el aprendizaje cognitivo.
Por ejemplo, podemos enfadarnos, o no, si
alguien llega tarde a una cita, pero reaccio-
namos intensa y rpidamente ante un es-
truendo, no previsto, con ciertas caracters-
ticas de peligro. La reaccin emocional
normal, cuando no est en juego la super-

273
vivencia, es por lo tanto ms regulable a
nivel cognitivo. En cambio la reaccin
emocional de emergencia no necesita la de-
liberacin racional, la interpretacin cogni-
tiva, se dispara rpidamente por meras sen-
saciones que pueden tener valor emocional
y se regula mejor por nuevas asociaciones
que por nueva informacin o reestructura-
cin cognitiva. As, yo puedo reducir mi
enfado si quien lleg tarde tiene un buen
motivo; pero no cambia mucho la emocin
de una mujer violada por el hecho de que
su agresor est ya encerrado en la crcel y
no pueda volver a violarla, ni puede enten-
der por qu se qued paralizada cuando la
abord el violador, ni por qu sali co-
rriendo cuando ya la haba violado y la lle-
vaba a un lugar ms apartado y la quera
meter en una zanja.
Sobre la funcin de la amgdala en la
emocin existe un amplio cuerpo de inves-
tigacin, fundamentalmente de carcter
animal, que establece la importancia que
esta estructura cerebral tiene en la activa-
cin de los procesos emocionales en gene-
ral, y en particular, del reconocimiento y de
la expresin del miedo. La relevancia y el
importante nmero de los hallazgos encon-
trados sobre la amgdala en las dos ltimas
dcadas sirven para concluir que esta es-
tructura juega un papel fundamental en la
asignacin de significado afectivo a even-
tos sensoriales (LeDoux, 1995). As, por
ejemplo, un determinado estmulo puede
provocar sensaciones que estn asociadas
con un significado emocional, inquietante,
aunque hagamos razonamientos tranquili-
zadores; y estas sensaciones pueden tener
ms fuerza que el razonamiento, provocan-
do una reaccin emocional. Tambin se
viene comprobando cmo la amgdala se
activa en respuesta a la expresin facial de
emociones, especialmente ante el miedo
(LeDoux, 1993). La amgdala podra ser
una estructura, adems de necesaria, sufi-
ciente para la aparicin de respuestas emo-
cionales, en el sentido de que no sera ne-
cesaria la intervencin del crtex. Ms all
de la relevancia de la amgdala, no hay du-
das de que actualmente es el crtex pre-
frontal quin comparte protagonismo con
la amgdala como objeto de estudio en el
mbito de la neuropsicologa y la emocin.
El objetivo de este artculo es presentar
el proceso de intervencin psicolgica que
se llev a cabo con una mujer de 32 aos
que demandaba tratamiento por un proble-
ma de vaginismo, tras haber sido violada y
recibir tratamiento psicolgico durante diez
meses para su problema sexual, pero que
presentaba adems un cuadro de TEP y
trastorno depresivo mayor (TDM), de-
srdenes de los que no haba sido tratada y
para los que tampoco solicitaba demanda.

Mtodo
Anlisis del motivo de consulta
Nos llega a consulta privada el caso que a
continuacin se describe, el de una mujer
que no sabe qu es un TEP, ni un TDM, ni
que padece ambos, despus de haber sufri-
do una terrible violacin. Cuando llega, pe-
se a estar muy afectada, tras diez meses de
tratamiento, slo busca resolver su proble-
ma sexual, porque ve peligrar tambin su
matrimonio. Cree que su marido se cansar
algn da de sufrir su rechazo a las relacio-
nes sexuales.

Datos personales
Se trata de una mujer de 32 aos, casada,
madre de un hijo, con nivel cultural bajo y
sexualmente muy activa antes del aconte-
cimiento traumtico.

Historia del problema
El da de la violacin se diriga a coger el
autobs que la llevaba a la fbrica donde
trabajaba, eran alrededor de las cinco de la
madrugada, no haba nadie por la calle y
era totalmente de noche. Mientras camina-
ba le pareci que alguien la segua, enton-

274
ces mir hacia atrs y vio a un individuo
con aspecto extranjero, pero no pens que
iba a hacerle ningn dao y continu en di-
reccin a la parada del autobs, metindose
por un callejn, donde el sujeto se abalanz
sobre ella, quitndose la camiseta y pasn-
dosela por el cuello, dejndola por comple-
to indefensa. Despus la llev a un parque
cercano, donde la golpe, le orden que se
quitara toda la ropa, la arroj al suelo y la
viol. Luego la amordaz y sin permitir
que se vistiera, le dijo que se iban a otro
lugar, a una zona ms oscura donde haba
una zanja en la que pretenda meterla.
Mientras le ordenaba cmo meterse en la
zanja, M.L. de repente ech a correr, com-
pletamente desnuda, sin direccin alguna,
sin saber adnde ir, corri por aquel des-
campado completamente desierto, hasta
que a lo lejos vio unas viviendas, donde re-
cord que vivan unos conocidos a los que
pidi ayuda, desmayndose cuando le
abrieron la puerta. El forense que la explo-
r aquella noche dijo que no se recuperara
jams.
Semanas despus de esta terrible expe-
riencia, busc ayuda profesional acudiendo
a una consulta de psicologa donde deman-
d ayuda para poder volver a mantener re-
laciones sexuales con su marido, ya que
tras la violacin le resultaba imposible. Te-
na mucho miedo a que su marido se exci-
tara sexualmente tanto que no pudiera con-
trolarse y abusara de ella. Se inici un pri-
mer tratamiento que dur diez meses y que
fue tratado exclusivamente como vaginis-
mo, donde M.L. deba exponerse a introdu-
cir progresivamente objetos en su vagina
de dimetro cada vez mayor. Este trata-
miento no le ofreci ningn resultado y de-
cidi abandonarlo y buscar de nuevo ayuda
psicolgica en una segunda consulta profe-
sional donde vuelve a realizar la misma
demanda: vengo porque no puedo tener
relaciones sexuales con mi marido desde
que me violaron. Me da mucho miedo que
mi marido se descontrole y me haga dao.
En la primera sesin, de este segundo tra-
tamiento, le explican que padece un pro-
blema sexual muy fuerte y que el trata-
miento durar aos, sin poder ofrecerle ga-
rantas de que se resolver.
Desorientada y sin saber qu hacer, de-
cide realizar una tercera consulta profesio-
nal con la esperanza de encontrar alguna
solucin o algn alivio para su problema
ponindose en contacto con nuestro centro
a travs de un conocido que le facilita el te-
lfono.
En la primera visita, M.L. tena dificul-
tades de expresin, apenas entenda las
preguntas que se le formulaban, pareca es-
tar bajo los efectos de alguna sustancia psi-
coactiva, aunque no tomaba ningn tipo de
frmaco. Al preguntarle por el motivo de
su consulta, realiza de nuevo la misma de-
manda que en las dos ocasiones anteriores.
M.L. realizaba esta demanda porque lo
nico que le preocupaba era perder a su
marido no que se sintiese como si no
existiera - y pensaba que si no consegua
mantener relaciones sexuales con l pron-
tamente, con el tiempo, su matrimonio se
rompera. Por otra parte, M.L. ignoraba que
estuviese sufriendo las consecuencias que
generalmente siguen a una experiencia
traumtica, (TEP y depresin), tampoco
saba que su problema se poda solucionar
y pensaba que todo lo que estaba viviendo
seguira sucediendo inexorablemente. Slo
pensaba que si al menos consegua que su
marido permaneciera a su lado, sera menos
duro continuar viviendo.

Seleccin de las tcnicas de evaluacin
La evaluacin se llev a cabo principal-
mente a travs de entrevista, especialmente
en la primera fase del tratamiento (dos pri-
meros meses), dado el estado de embota-
miento afectivo en el que se encontraba la
paciente. Sus procesos cognitivos superio-
res estaban muy mermados: presentaba di-
ficultades de comprensin (del habla y es-

275
crita), atencin, concentracin, memoria, y
no poda pensar con claridad ni seguir el
hilo de una conversacin. Meses ms tarde,
ella puso nombre a esta etapa y la defini
como cuando yo no estaba.
Una de las primeras dificultades que
presentaba este caso, era tener que someter
por tercera vez a M.L. a la descripcin de
la violacin. Con mucha delicadeza, se le
explic la importancia de que pasara otra
vez por aquello para poder ayudarla. Se le
pidi que lo contara como pudiera, ani-
mndola a parar si era necesario y a reto-
mar el relato cuando quisiera.
Se omitieron preguntas que podan re-
sultar dolorosas para M.L. y que no son de
nuestra competencia, sino de la polica,
como por ejemplo, cul era el aspecto fsi-
co del violador u otros detalles, como la
indumentaria.
Se evit hacer preguntas que de alguna
manera podran estar buscando una justifi-
cacin para lo sucedido: cmo ibas vesti-
da?, por qu no ibas en coche a trabajar?,
no te diste cuenta de que te segua?, por
qu no gritaste?, cmo se te ocurri me-
terte por el callejn?, por qu no te acom-
paaba tu marido?, por qu no saliste co-
rriendo antes de que te violara? Conside-
ramos estas preguntas inapropiadas, pues,
en primer lugar, no son necesarias para rea-
lizar una buena evaluacin y, en segundo
lugar, podran provocar que la persona se
sintiera de algn modo culpable o respon-
sable de lo sucedido (algo que suele suce-
der en vctimas), con el enorme dolor que
ese sentimiento le puede causar. Creemos
que estas preguntas pueden herir sus senti-
mientos y estaran en contra de uno de los
primeros objetivos teraputicos de cual-
quier tratamiento psicolgico, que es la
empata, nuestra capacidad para ponernos
en el lugar de otra persona. Dadas las cir-
cunstancias, con M.L. este objetivo era
primordial, haba sido violada, haba estado
sometida a un largo tratamiento que fraca-
s, una segunda opinin profesional que no
le ofreci ninguna esperanza y llevaba casi
un ao buscando una ayuda que no llegaba,
por tanto era muy importante cuidar la
forma y el contenido de lo que se pregun-
taba. Tambin se evitaron opiniones perso-
nales sobre lo sucedido como: seguro que
iba a matarte, todos los violadores ma-
tan, seguro que te sigui varios das an-
tes, te estaba esperando, o los violado-
res nunca se rehabilitan. Nos parece que
este tipo de comentarios son inadecuados,
porque no ayudan a que la persona mejore
su estado de nimo, ms bien al contrario,
deprimen, asustan, entristecen y crean pro-
fundos sentimientos de inseguridad, debili-
tando an ms a la persona. Creemos que si
en algn momento no sabemos qu decir
ante un caso as, es mejor no decir nada.
Podemos empatizar no slo a travs de la
palabra, sino a travs de los gestos, de la
sonrisa o incluso la mirada.
Una vez obtenida la informacin que
consideramos necesaria, reforzamos enca-
recidamente el esfuerzo que haba realiza-
do y las 3 4 sesiones posteriores, las de-
dicamos esencialmente a motivarla, tran-
quilizarla, crearle expectativas de xito,
ofrecerle seguridad y, poco a poco, se le
fue explicando lo que le pasaba y se fue in-
troduciendo el tratamiento.
Estaba profundamente deprimida, e in-
cluso en dos ocasiones pens en suicidarse:
todo ha terminado, deca. Mi vida se ha
acabado, me mataron aquel da. La gente
me dice: tienes que salir de esto; s, ya lo
s, pero por dnde salgo?, dnde est la
salida?, dnde est el camino? Haba per-
dido la ilusin por todo, haba dejado de
cuidar su aspecto, le angustiaba la idea de
perder a su marido: Se cansar de esperar,
me abandonar, encontrar a otra. Haba
perdido el deseo sexual y cualquier cosa
que le recordara al sexo le produca asco y
mucho miedo. Dej su empleo en la fbri-
ca, no tena fuerzas para volver enfrentarse
cada da al mismo recorrido, a pasar por
aquel lugar, a las miradas, preguntas o co-

276
mentarios de sus compaeros. Las tareas
cotidianas le resultaban una pesada carga,
tardaba mucho tiempo en realizar cualquier
cosa con la que antes poda disfrutar sin
sentirse incmoda. Tena dificultades para
dormir y se encontraba muy cansada la
mayor parte del tiempo, habiendo perdido
el inters y la capacidad para disfrutar de
cualquier actividad. Su familia era la prin-
cipal razn para evitar pensar en el suici-
dio. Cumpla los criterios diagnsticos de
un trastorno depresivo mayor, episodio
nico.
M.L. tambin cumpla los criterios del
trastorno de estrs post traumtico (TEP)
segn la clasificacin DSM-IV. Tena im-
genes y recuerdos de la violacin muy fre-
cuentes y a menudo lo reviva como si le
estuviera pasando de nuevo (reexperimen-
tacin). Sufra pesadillas y numerosos
flashbacks de la cara del violador, que de-
fina como una taladradora que me destro-
zaba. Estaba continuamente en alerta, le
resultaba imposible centrar su atencin en
alguna tarea porque permaneca hipervigi-
lante en cualquier situacin, incluso estan-
do en su propia casa acompaada por su
familia. Intentaba apartar de su mente to-
dos esos recuerdos, todas las imgenes,
quera pensar en otras cosas, olvidarlo to-
do, pero no poda.
La hipervigilancia y la sobreactivacin
eran las dos caractersticas del TEP que
ms la incapacitaban. Pasaba la mayor par-
te del da sola en casa y se sobresaltaba si
escuchaba que alguien sala o entraba en el
ascensor, teniendo que mirar por la mirilla
frecuentemente para tranquilizarse. No era
capaz de relajarse o distraerse viendo la te-
levisin o realizando cualquier otra tarea,
como cocinar, ordenar, limpiar o hablar por
telfono. Slo se encontraba un poco mejor
cuando sus hijos volvan del colegio. No
obstante, se mostraba menos cariosa con
ellos, pues sus afectos estaban tambin
muy embotados.
En cuanto empez a encontrarse mejor,
se evalu su sintomatologa del TEP con la
Escala de Trauma de Davidson (DTS; Da-
vidson et al., 1997; Bobes et al., 2000), di-
seada para valorar la frecuencia y grave-
dad de cada uno de los sntomas del TEP
en sujetos que han sufrido un evento estre-
sante, segn la clasificacin DSM-IV, y
con la Escala de 8 tems para los Resulta-
dos del Tratamiento del Trastorno de Estrs
Postraumtico (TOP-8, Davidson & Col-
ket, 1997; Bobes et al., 2000), que se deri-
va de la escala DTS, donde se evalan los
8 tems que puntan con ms frecuencia y
que son ms sensibles al cambio.
En la DTS obtuvo puntuaciones muy
elevadas, tanto en frecuencia como en gra-
vedad. De las cinco alternativas de respues-
ta presentadas en un formato tipo Likert de
5 puntos, en la escala de Frecuencia (0 =
Nunca, 1 = A veces, 2 =2-3 veces, 3 =4-6
veces, 4 =A diario) seleccion la mayor al-
ternativa en 11 de los 17 tems que compo-
nen esta escala, y en la escala Gravedad (0
=Nada, 1 =Leve, 2 =Moderada, 3 =Mar-
cada, 4 =Extrema), la alternativa 4, tam-
bin en 11 de los 17 tems.
En la Escala TOP-8, seleccion la alter-
nativa extremadamente grave en los 8
tems que componen la escala.
Consensuamos con la paciente unos ob-
jetivos bsicos, eliminar el TEP y el cuadro
depresivo, as como tratar otros dficits que
aparecieron en la evaluacin: reducir otras
emociones negativas, como la culpa; au-
mentar la emocionalidad positiva, la con-
fianza en s misma y la autoestima; ayudar-
la a conseguir la reinsercin laboral; y, por
supuesto, recuperar la sexualidad.

Plan de tratamiento
El primer objetivo que trabajamos fue la
eliminacin de los sntomas del TEP (reex-
perimentacin, activacin y evitacin),
pues, si conseguamos eliminar estos sn-
tomas o reducirlos significativamente, nos
resultara ms fcil trabajar los otros obje-

277
tivos (depresin, culpa, autoestima, sexua-
lidad, etc.). Para la eliminacin de estos
sntomas era imprescindible que M.L. tu-
viera toda la informacin necesaria para
entender lo que le pasaba. De manera que
se le fue explicando, poco a poco, qu es
un suceso traumtico y qu le pasa a una
persona cuando es vctima de una expe-
riencia traumtica en la que ha estado en
juego su vida, qu aprendizajes desarrolla y
qu consecuencias siguen a una reaccin
traumtica. As, se le explic qu es el
aprendizaje emocional y el papel de la
amgdala en el aprendizaje no consciente
ante situaciones en las que est en juego la
supervivencia, qu es la ansiedad y qu es
el miedo. Tambin se le explic el carcter
adaptativo del aprendizaje emocional que
haba sufrido, por qu se dan estos tres ti-
pos de sntomas (activacin, reexperimen-
tacin y evitacin), por qu se producen
tras una experiencia traumtica y para qu
se producen, cul es su funcin. Se le insis-
ta en que esos sntomas seguramente eran
un mecanismo muy primitivo, heredado
por el hombre para su proteccin, para se-
guir sobreviviendo tras haber sufrido una
experiencia traumtica. Como intro-
duccin, se le describa, por ejemplo, qu
es la aversin aprendida, para qu sirve,
cmo se genera en un momento dado si nos
hace dao un alimento, cmo se condiciona
desde ese momento no slo el sabor de una
determinada comida, sino incluso otros es-
tmulos salientes que nos pueden ayudar a
anticipar que no debemos ingerir dicho
alimento, desarrollando una reaccin con-
dicionada automtica de nusea al olor de
esa comida. Se le explicaba el carcter au-
tomtico de este aprendizaje, o cmo vol-
ver a aprender a comer ese alimento, sin
que se produzca la reaccin aversiva, insis-
tiendo en el papel de los procesos cogniti-
vos y emocionales que pueden ayudar a
volver a probar el alimento. De esta mane-
ra, al conocer el proceso, el aprendizaje
que la paciente haba desarrollado desde su
violacin, poco a poco, fue reconociendo
sus sntomas e integrando todo lo que esta-
ba experimentando tras este suceso traum-
tico. As, sus sntomas iban dejando de ser
una amenaza para ser considerados como
una respuesta de proteccin para su super-
vivencia.
Una funcin bsica del diagnostico es la
explicacin al paciente de lo que le pasa,
pues si entiende lo que le sucede, por qu
tiene esos sntomas, a qu puede atribuir
ese malestar, dejarn de ser una amenaza,
se tranquilizar mucho ms que si est per-
dida en medio de una maraa de emocio-
nes, pensamientos, sensaciones, cambios,
dificultades y dficits que no puede enten-
der ni integrar. Cuando adems comprende
todo el proceso que ha sufrido, qu
reacciones, qu aprendizajes se producen,
qu consecuencias siguen a una experien-
cia traumtica, por qu tiene reexperimen-
tacin, por qu est hipervigilante, por qu
evita pensamientos, situaciones y activida-
des, entonces empezar a rebajar sus sn-
tomas al contar con una explicacin acerca
de lo que le pasa, para todo lo que est vi-
viendo, y poco a poco ir cesando la alar-
ma, la ansiedad. Y si adems entiende cul
es la funcin de esos sntomas, para qu se
produce la reexperimentacin, los flash-
backs o la activacin, cul es su finalidad,
para qu sirven esos sntomas, se tranquili-
zar mucho ms. As, se le explicaba por
ejemplo, que la amgdala es una estructura
fundamental para la memoria y la emocin,
que graba aquellas secuencias que nos han
sucedido y que nunca debemos olvidar,
porque son fundamentales para la supervi-
vencia. O se le explicaba que tras la viola-
cin haba aprendido, de una manera un
tanto primitiva pero bsica para la supervi-
vencia, que las relaciones sexuales podan
ser peligrosas, de ah que las situaciones
sexuales despertaran ahora otras emociones
ms bsicas para la supervivencia, como el
miedo.

278
Nuestra hiptesis desde el primer mo-
mento fue que el conocer todo este proceso
tendra un efecto teraputico pues dismi-
nuira la valoracin de amenaza sobre la si-
tuacin traumtica y sobre los sntomas que
se haban generado tras el suceso. Por un
lado le quitara la preocupacin de no saber
qu le ocurre y por otro dejara de centrar
su atencin en los sntomas y los interpre-
tara de otra manera menos amenazante.
Por ejemplo, ramos conscientes de que
ella estaba viviendo algunos sntomas de
reexperimentacin como si volvieran a vio-
larla de nuevo, en el momento que estaba
reviviendo en su imaginacin con gran
nitidez la cara del violador, que le tala-
draba su cerebro; pero si le explicbamos
que esas imgenes eran slo un registro del
suceso traumtico en su memoria, en una
memoria especial que slo acta en casos
de emergencia, ella comprendera que aun-
que fueran imgenes de gran realidad, eran
ya algo que estaba en el pasado, o que su
finalidad era proteger su vida frente a nue-
vas experiencias similares. Ello le ayudara
a ir restando importancia al hecho de seguir
teniendo esos sntomas de reexperimenta-
cin y a ir disminuyendo poco a poco la
frecuencia de esas imgenes. As pues esta
hiptesis es la que ha guiado la interven-
cin: si no sabe qu le pasa, tendr mucha
ansiedad y amplificar e interpretar los
mismos sntomas de una manera ms catas-
trfica, menos realista; en cambio, dismi-
nuir el sesgo atencional e interpretativo re-
bajar sus sntomas, lo que le har sentirse
mucho mejor y le ayudar a encontrarse
ms preparada para ir exponindose poco a
poco a todo aquello que antes evitaba.
En efecto, comprobamos que cuando
ella entendi por qu se aceleraba su cora-
zn si vea a un hombre de caractersticas
similares al violador, o por qu estaba en
alerta, hipervigilante, tena los odos am-
plificados cuando estaba sola en casa,
siendo capaz de escuchar cualquier ruido,
por pequeo que fuese, o por qu un da se
qued paralizada y no poda entrar en su
casa al ver que unos jvenes estaban en la
puerta de su portal haciendo una mudanza,
o por qu la cara del violador le vena a la
mente como una taladradora, cuando ella
al fin tuvo una explicacin para todo esto,
comenz a ver de otro modo toda su acti-
vacin, o su alerta, o sus evitaciones, y
comenz a reestructurarlo de otra manera,
tranquilizndose mucho al saber que todos
esos sntomas tienen como fin la supervi-
vencia, que son necesarios en este momen-
to (tras haber vivido una situacin en la
que pudo morir) y que aunque todos esos
sntomas son desagradables, o incluso
aversivos, y lo pasaba muy mal, era bueno
que sucedieran, porque significaba que su
sistema biolgico de defensa estaba cum-
pliendo su funcin de proteccin frente
otros sucesos similares.
Cuando la paciente entendi todo esto,
fue comenzando a revivir, a reexperimentar
todos sus flashbacks, toda su activacin de
otra manera, y cuando de nuevo tena que
enfrentarse a situaciones cotidianas, como
bajar a la calle a comprar el pan (que antes
le produca mucha ansiedad y la mera ex-
posicin no rebajaba, porque sus procesos
cognitivos generaban ms ansiedad), co-
menz a bajar con mayor sensacin de con-
trol, con ms seguridad, sufriendo cada vez
menos ansiedad, y dejando poco a poco de
evitar, porque ya no lo pasaba tan mal,
porque lo estaba reestructurando de otra
manera. Esta exposicin a situaciones que
antes provocaban una gran ansiedad, o se
evitaban, y que la mera exposicin no dis-
minua, fue produciendo ahora, con la ayu-
da de la reestructuracin cognitiva, un nue-
vo y rpido aprendizaje, de manera que
ahora la exposicin s iba reduciendo la an-
siedad, de modo bastante rpido, lo que
produca alegra y ms motivacin para se-
guir exponindose a otras situaciones toda-
va temidas.
En la medida en que iba comprendiendo
lo que estaba experimentando, y tena una

279
explicacin realista y funcional para lo que
le pasaba, su estado de nimo fue mejoran-
do, sus pensamientos se fueron haciendo
ms positivos, y por consiguiente fue dis-
minuyendo, no slo su ansiedad, sino tam-
bin su depresin (Gonzlez-Garca, Tala-
vera-Martn, Garca-Toro, Tejeda-Navaln,
& Siz-Ruiz, 2005). A medida que iba me-
jorando, fue recuperando su anterior estilo
de vida, comenzando de nuevo a realizar
actividades que haba abandonado, como
ordenar la casa, ir de compras, arreglarse, y
volver al gimnasio, lo que contribuy tam-
bin a la recuperacin de su autoestima. La
vuelta a la actividad le daba otra forma de
ver su vida, de interpretar la realidad, y a
su vez estos cambios cognitivos la anima-
ban a hacer ms cosas. Era como volver a
describir la misma espiral que antes haba
recorrido, cuando estaba cada vez ms de-
primida, pero ahora en sentido inverso.
El trabajo sobre la recuperacin de su
vida sexual se realiz de forma paralela al
resto del tratamiento y desde el inicio, pero
no de un modo explcito, ni en un momento
concreto de la terapia, donde por ejemplo,
le expusiramos ahora que ya te encuentras
mucho mejor, vamos a empezar a trabajar
tu sexualidad, tienes que esforzarte en vol-
ver a encontrar atractivo a tu marido, el
sexo te tiene que apetecer, te debe gustar,
el sexo es maravilloso, antes te gustaba
mucho, te voy a explicar unas tcnicas psi-
colgicas que te pueden ayudar.
Dado el carcter complejo y sutil de la
sexualidad, se decidi trabajar de forma
implcita, sin que tuviera conciencia de que
estbamos trabajando en la recuperacin de
su sexualidad. De vez en cuando en alguna
sesin, se le hacan preguntas relacionadas
con el sexo para darnos una idea de cmo
se iba encontrando en ese plano. As, fui-
mos trabajando sus primeras respuestas: el
sexo ha muerto para m, no quiero saber
absolutamente nada del sexo, todo aquello
termin; despus, ms adelante, otras co-
mo bueno, ya s que no todos los hombres
violan, pero si los hombres desaparecieran
del mundo, yo estara mejor. Y ms ade-
lante otras como he visto una pelcula y
me ha gustado que se besaran, no me he
sentido mal. De esta manera, fuimos
reestructurando y deshaciendo todos los
sesgos, ideas irracionales o pensamientos
negativos que la experiencia traumtica le
haban ocasionado, hasta llegar al final del
tratamiento donde sus sentimientos de re-
chazo hacia el sexo, hacia los hombres, se
haban flexibilizado y poda por ejemplo,
ver pelculas romnticas y disfrutarlas, sin
sentir asco, temor, odio u otras emociones
negativas. Llegados a este punto y combi-
nndolo siempre con la intencin parad-
jica (el deseo llegar, no te preocupes si
ahora no te apetece tener sexo, eso es nor-
mal, olvdate del sexo, cuanto menos pien-
ses en el sexo, antes recuperars tu respues-
ta sexual) se le fue entrenando en expo-
nerse poco a poco a situaciones temidas
como dormir desnuda (algo que haca antes
de ser violada y haba dejado de hacer), in-
tercambio de caricias con su pareja, prime-
ro ella a l, despus l a ella y slo en zo-
nas del cuerpo que no le producan ansie-
dad y en aquellas situaciones en las que
ella ejerca un control total. Insistiendo
mucho en que no forzara nada, se adverta
que el objetivo no era tener relaciones
sexuales, ni experimentar deseo, sino de-
sensibilizar su cuerpo al contacto, a las ca-
ricias y a la intimidad con su pareja. De es-
ta manera se fueron superando situaciones
de dificultad creciente, hasta llegar a situa-
ciones de contacto sexual que tambin se
fueron jerarquizando y que incluan la pe-
netracin vaginal.
Sobre este punto, es muy importante en-
tender la importancia de no forzar ningn
sentimiento, ninguna emocin, ninguna
conducta, que no es posible manipular a
voluntad, pues si una persona experimenta
ansiedad ante las relaciones sexuales, acti-
va unas funciones fisiolgicas que son con-
trarias a la activacin sexual; por lo tanto,

280
es necesario que primero aprenda a mane-
jar su ansiedad. Si se siente obligada a te-
ner deseo, a excitarse sexualmente, eso le
producir ms ansiedad y paradjicamente
esa exigencia impedir que surja su deseo
sexual. Cuando una persona ha sufrido una
violacin, la reaccin aprendida de rechazo
(porque estuvo en juego su supervivencia y
podra volverlo a estar) es ms fuerte que la
atraccin sexual. Por lo tanto, se requiere
mucha paciencia, tiempo, ternura, empata,
saber ayudar y saber esperar.

Sesiones
Para alcanzar el primer objetivo (elimina-
cin de los sntomas del TEP), se fueron
atendiendo las necesidades y dificultades
de la paciente que nos mostraba en cada
sesin, explicndole, analizando, lo que
ella nos haba referido y amoldando la in-
formacin a cada experiencia que iba te-
niendo. Por ejemplo, un da sufri una su-
bida de ansiedad muy intensa, con palpita-
ciones muy fuertes, temblor en las piernas
y sensacin de que iba a desmayarse, cuan-
do llegando a su casa de comprar el pan,
vio que haba unos jvenes haciendo una
mudanza en el portal de su casa y no era
capaz de entrar. Otro da se agarr a un se-
or mayor, desconocido, cuando vio venir
de frente a un individuo que se la qued
mirando. Si en alguna ocasin entraba
acompaada en algn lugar pblico y to-
maban asiento, deba sentarse con la espal-
da protegida por la pared y en un ngulo
que le permitiera visualizar todo el local. Si
andaba por la calle se giraba continuamen-
te para comprobar que no la segua nadie.
Pues bien, en todos estos casos, o en cual-
quier otro que nos relatase qu le haba su-
cedido en la ltima semana, se trabajaron
las interpretaciones errneas de lo que le
haba acontecido en cada caso, explicndo-
le que sus reacciones de ansiedad se daban
ante la presencia de estmulos asociados a
la situacin traumtica. As, ante los tres
jvenes que estaban en la puerta de su casa
haciendo una mudanza, se le explic que
probablemente guardaban cierto parecido
con el violador (por su juventud, por su as-
pecto, etc.) y as entenda su reaccin de no
poder pasar a su portal, porque ciertos es-
tmulos que guardaban algn parecido con
el suceso traumtico se haban asociado a
reacciones emocionales aversivas. De la
misma manera, se le dio una explicacin
plausible de por qu se agarr a un seor
mayor desconocido que le ofreca menos
temor que el joven que vena de frente y la
miraba. En cada sesin se iba orientando y
dirigiendo hacia la interpretacin correcta
de cada situacin en la que haba habido
una reaccin emocional, para la cual no
encontraba anteriormente una explicacin.
La informacin que se va suministrando
se tiene que ir combinando y adaptando a
las necesidades de la paciente en cada se-
sin. No podemos llevar a cabo un plan r-
gido preestablecido que diga: yo me voy a
dedicar slo a ir haciendo en cada sesin lo
que marca el programa que estamos apli-
cando, y ya est, aplazando o no atendien-
do sus necesidades, sus inquietudes, sus
emociones ms inmediatas en ese momen-
to. En algunas sesiones ella necesitar que
la ayudemos con su depresin, o con su
culpa, o con su prdida de reforzadores, o
con su vida laboral, o con cualquier otra
circunstancia que le preocupe y necesite
superar y tenemos que adaptar el programa
de tratamiento a las necesidades de esa se-
mana.
En una ocasin nos pregunt por qu
sali corriendo cuando ya la haba violado
y por qu no huy en el callejn, donde
pens en darle una patada cuando la cogi
del cuello, pero no se atrevi. Desde el
punto de vista de la supervivencia nos pa-
reci que una posible explicacin para ese
comportamiento podra ser que antes de
que la violara ella no saba qu era mejor,
si atacar (darle la patada), huir (salir co-
rriendo) o quedarse quieta para que pasara
el peligro y seguir viviendo. Pero cuando

281
ya la haba violado, la iba a meter en una
zanja, probablemente pens ahora va a
matarme, o quizs no lo pens, pero se le
pusieron los pelos de punta, y sin pensarlo
sali corriendo. Y por qu sin pensarlo?
Pues probablemente porque intervino la
amgdala (procesamiento inconsciente, au-
tomtico), en lugar del crtex (procesa-
miento cognitivo, consciente), ya que nece-
sitaba dar una respuesta inmediata al peli-
gro y si se hubiera parado slo unos segun-
dos a pensar en qu haca (si hua o espera-
ba a ver qu haca el violador), podra
haber muerto. Esta explicacin tranquiliz
mucho a M.L. y dej de sentirse culpable
por no haber huido antes.
El tratamiento dur 10 meses, los ocho
primeros con una periodicidad semanal de
una sesin de una hora de duracin y los
dos ltimos meses se espaciaron a una se-
sin cada quince das.

Tcnicas utilizadas
El tratamiento se ha fundamentado en una
reestructuracin cognitiva que ha ido corri-
giendo los sesgos cognitivos (atencional e
interpretativo) mediante mltiples explica-
ciones sobre los cambios que se producen a
nivel cognitivo, fisiolgico y motor tras
haber sido vctima de una experiencia
traumtica. As, se fueron modificando
procesos, esquemas cognitivos y pensa-
mientos automticos distorsionados
(Cano-Vindel, 2002). Para ello se utiliz la
informacin, incluyendo biblioterapia, el
entrenamiento en autoobservacin y auto-
correccin, as como la persuasin para ge-
nerar buenas expectativas de resultado, o
una excelente motivacin para ir haciendo
tareas para casa, e incluso tareas que a ella
se le ocurran. La exposicin gradual jerar-
quizada se utiliz para algunas situaciones
especficas como bajar al parking y coger
el coche.
En resumen, el tratamiento mediante re-
estructuracin cognitiva ha consistido bsi-
camente en ir construyendo una comunica-
cin positiva con la paciente, sesin a se-
sin, en la que bamos desarrollando las si-
guientes actividades (Cano-Vindel, 2002):
(1) explicacin de los cambios y las secue-
las psicolgicas que la experiencia traum-
tica ha generado a nivel cognitivo, fisiol-
gico y conductual, resaltando la importan-
cia del aprendizaje emocional en la evolu-
cin del problema; (2) entrenamiento en
autoobservacin de pensamientos, imge-
nes, recuerdos, respuestas fisiolgicas y
conductuales relacionadas con el aprendi-
zaje emocional que se ha producido tras el
suceso traumtico, entendindolo como
una respuesta adaptativa que tiene como
fin la supervivencia; (3) reinterpretacin
adecuada de todas las reacciones emocio-
nales, cognitivas y conductuales que iban
surgiendo, ensendole estrategias y habi-
lidades que le permitan manejar esas
reacciones; (4) reforzamiento por las tareas
realizadas, el esfuerzo y la iniciativa perso-
nal puestos en cada exposicin a situacio-
nes emocionales difciles; y (5) creacin de
expectativas de xito, motivando y persua-
diendo en la eficacia del tratamiento que se
estaba llevando a cabo.
No fue posible, aunque hubiera sido de-
seable, utilizar tcnicas de relajacin, dado
el estado de alerta y activacin tan eleva-
dos en que se encontraba la paciente. Re-
cordemos que tena imgenes y pensamien-
tos intrusos, que le resultaba imposible
concentrarse, o que mantena un estado de
confusin y alerta permanente. Por todo
ello, cuando intentaba seguir unas ins-
trucciones simples de relajacin, por ejem-
plo sobre respiracin abdominal, se activa-
ba ms.
Sin embargo, esta intervencin, cuyo
eje central ha sido la reestructuracin cog-
nitiva, ha permitido ir consiguiendo los ob-
jetivos teraputicos que nos habamos pro-
puesto.


282
Resultados
A lo largo del tratamiento se han ido elimi-
nando los tres tipos de sntomas de TEP de
manera paulatina. La reexperimentacin
fue disminuyendo poco a poco. As, desde
el principio, los recuerdos, imgenes o
flashbacks recurrentes e intrusos que pro-
vocaban tanto malestar comenzaron a verse
como un producto de su experiencia, pero
que estaban en el pasado, en su memoria
(la violacin no se estaba repitiendo), y ya
no era necesario combatirlos, o sufrirlos, ni
siquiera aunque provocaran activacin,
pues tenan un fin protector, y poco a poco
iran desapareciendo si no se intentaba su-
primirlos, e igualmente iran desaparecien-
do las pesadillas, as como el nmero de
estmulos que provocaban recuerdos emo-
cionales por asociacin o similitud. Efecti-
vamente, as fue sucediendo, no slo con
este tipo de sntomas, sino tambin con el
resto. Igualmente, fueron eliminndose, de
forma gradual tambin, los sntomas de ac-
tivacin, reducindose las dificultades para
conciliar o mantener el sueo, la hipervigi-
lancia ante estmulos desconocidos, las
respuestas exageradas de sobresalto por
cualquier cosa, as como la irritabilidad, y,
en general, los diferentes sntomas de acti-
vacin fisiolgica; todo lo cual iba ayu-
dando a eliminar tambin las dificultades
que presentaba para concentrarse, leer, ver
la televisin, etc. Adems, con respecto al
tercer tipo de sntomas, la paciente enten-
di desde el principio que las respuestas de
evitacin que haba desarrollado (evitar ba-
jar al parking, estar sola en casa, llevar los
nios al colegio, viajar, etc.) estaban rela-
cionadas con los otros tipos de sntomas, y
que era normal que las tuviera, puesto que
su funcin era protegerla, pero que tendra
que irlas modificando a medida que fuese
teniendo ms capacidad para manejar sus
emociones; lo que as fue haciendo, de ma-
nera espontnea, gradual y voluntaria. Poco
a poco dej de evitar dichas actividades e
incluso los pensamientos relacionados con
la violacin. Adems, comprendi por qu
no poda recordar algunos detalles, o los
sntomas de embotamiento emocional que
haba estado padeciendo (sensacin de des-
apego con los dems, restriccin de la vida
afectiva) y la falta de inters por las activi-
dades ms importantes de su vida, o la sen-
sacin de un futuro vaco, sin nada. Y al
comprender todo esto, al integrarlo, al co-
nocer las relaciones entre estos fenmenos
y su dinmica, todo ello fue cambiando en
la direccin esperada. Ella adopt un papel
activo, lo que le permiti ir afrontando con
alegra los pequeos progresos que iba
haciendo en aras de eliminar sus evitacio-
nes, recuperar el inters, su vida afectiva
con los suyos y su ilusin por el futuro.
A lo largo del tratamiento desapareci
tambin la depresin. De manera gradual
fue mejorando su estado de nimo, dismi-
nuyendo la tristeza, el llanto, la desespe-
ranza, recuperando objetivos, el inters por
la vida, o recobrando su peso. Igualmente
se fueron desvaneciendo otros sntomas de
la depresin como el enlentecimiento mo-
tor, la ideacin suicida, as como los senti-
mientos de inutilidad y culpa.
De manera paralela fue mejorando su
autoestima, comenzando a desarrollar acti-
vidades que haba dejado de hacer, como
arreglarse, ir de compras, sentirse atractiva,
ir al gimnasio, conducir, etc. Con el tiempo
tambin consigui un nuevo trabajo, lo que
la anim todava ms, ayudndola a dis-
traerse, ser ms independiente y a estable-
cer nuevas relaciones sociales.
La recuperacin de la sexualidad (pri-
mero del deseo, posteriormente la elimina-
cin de los problemas de vaginismo y fi-
nalmente la obtencin del orgasmo) era
cuestin de tiempo. Y, efectivamente, con
el tiempo, se fueron cubriendo estas tres
etapas, de manera secuencial, sin presiones,
sin prisas, sin apenas dar instrucciones so-
bre lo que deba ir haciendo la pareja; tan

283
slo pidiendo mucha paciencia, que se res-
petaran las tres etapas descritas, que no se
pasara a la siguiente sin haber superado la
anterior y haciendo ver que la sexualidad
es una actividad en la que cuenta mucho
ms lo emocional y la imaginacin, que lo
fsico.

Datos Pre y Post
En el DTS de Davidson se consigui una
reduccin en la Frecuencia de los sntomas,
desde 55 puntos iniciales hasta los 19 de la
evaluacin realizada tras el tratamiento, lo
que supone un 65,5% de disminucin de
dicha frecuencia. En la subescala de Gra-
vedad de los sntomas se obtuvieron idnti-
cos resultados a la escala que acabamos de
comentar. Ver la Figura 1.

En la escala TOP-8, la puntuacin directa
inicial de 30 descendi tras el tratamiento
hasta 14, lo que supone una reduccin del
53,3% en los principales sntomas y ms
sensibles al cambio teraputico del TEP.
Ver la Figura 2.

Discusin
A pesar de tratarse de un caso que haba al-
canzado una alta gravedad, a pesar de
haber fracasado un tratamiento psicolgico
previo de diez meses de duracin y a pesar
de un pronstico desesperanzador por parte
del forense y de un tercer psiclogo, los re-
sultados obtenidos en el tratamiento de este
caso han sido plenamente satisfactorios pa-
ra la paciente y han permitido alcanzar los
objetivos propuestos inicialmente: elimina-

Figura 1: Puntuaciones pre y postratamiento en la escala DTS (Escala de Trauma de David-
son), subescalas de Frecuencia y Gravedad
0
10
20
30
40
50
60
DTSFrec DTSGrav
Pre
Post

Figura 2: Puntuaciones pre y postratamiento en la escala TOP-8
0
5
10
15
20
25
30
TOP8
Pre
Post


284
cin del TEP, TDM y disfuncin sexual,
recuperacin del bienestar psicolgico,
reinsercin laboral y reparacin de la fun-
cionalidad en las tareas cotidianas. Como
habamos establecido en nuestras hipte-
sis una serie de actividades llevadas a cabo
durante la intervencin teraputica habran
ido generando los resultados esperados,
que encadenados entre s han supuesto la
consecucin de los objetivos: (1) el haber
establecido una buena relacin teraputica
y haber usado la persuasin para generar
altas expectativas de xito seguramente
ayudaron a que la paciente no abandonara
el tratamiento; (2) la informacin suminis-
trada en todo momento muy probablemente
ayud a que desarrollara un papel activo en
todo el proceso; (3) se consigui eliminar
el TEP posiblemente gracias a la interven-
cin llevada a cabo, basada en el modelo
de Brewin et al. (1996) -que resalta la ne-
cesidad de comenzar haciendo reestructu-
racin cognitiva antes de realizar exposi-
cin alguna-; (4) la reestructuracin cogni-
tiva que utilizamos basada en un modelo
cognitivo general de la emocin como res-
puesta adaptativa al trauma pensamos que
fue fundamental para que la paciente com-
prendiera la sintomatologa del TEP, lo que
habra favorecido la reduccin del sesgo
atencional, el sesgo interpretativo, y con
ellos los tres tipos de sntomas del TEP; (5)
creemos que la progresiva recuperacin del
autocontrol emocional anim a la paciente
a ir exponindose poco a poco a situacio-
nes que antes evitaba, como bajar al garaje;
(6) el refuerzo continuo, resaltando una
gran alegra por estos pequeos logros,
habra animado a la paciente a continuar
haciendo progresivas exposiciones, que a
su vez habran ido reduciendo respuestas
emocionales condicionadas; (7) el xito del
tratamiento dirigido al TEP se habra gene-
ralizado al resto de los problemas presenta-
dos por la paciente; y (8) trabajando de la
misma forma se consiguieron los objetivos
teraputicos restantes en las tres modalida-
des de respuesta (cognitiva-subjetiva, fisio-
lgica-somtica y conductual). Lgicamen-
te, aunque es cierto que se han conseguido
los resultados esperados, descritos en este
prrafo, no podemos estar seguros de que
se deban por completo a las intervenciones
especficas que apuntamos en cada caso,
pues se necesitaran nuevos estudios con
mayor control para probar dichas relacio-
nes (Wood, 2007). Pero s podemos afirmar
que el modelo de intervencin que hemos
descrito ha sido aplicado a lo largo de las
sesiones y presumiblemente ha producido
los resultados esperados, que no se haban
conseguido en una intervencin previa.
La violacin es un estresor muy poten-
te, pues supone una amenaza real para la
propia vida o integridad fsica de la mujer
y est causado deliberadamente por el
hombre, por lo que puede producir un tras-
torno especialmente grave y duradero, el
TEP, que se va extendiendo si no se pone
remedio hasta otras patologas, como el
TDM. Este evento traumtico provoca una
serie de reacciones emocionales muy po-
tentes que tienen su raz en una capacidad
bsica del ser humano para aprender a so-
brevivir a situaciones potencialmente leta-
les. Estas reacciones constituyen en reali-
dad la base de los tres sntomas del TEP
(reexperimentacin, activacin y evitacin)
y suponen en muchos casos un conflicto,
especialmente si no se tiene informacin
sobre este fenmeno y no se comprende su
finalidad. Esta prdida de autorregulacin
emocional (Barlow, 2008; Moses & Bar-
low, 2006) que se suele producir tras el
episodio traumtico no hace sino agravar
los sntomas del TEP. Por ello, la recupera-
cin del paciente con TEP exige volver a
recuperar el control emocional en sus di-
versas facetas (Cano-Vindel, 2003). La in-
tervencin que se ha llevado a cabo ha te-
nido en cuenta este proceso de desarrollo
creciente de los diferentes sntomas y cua-
dros psicopatolgicos a partir de la viola-

285
cin, para revertir dicho proceso hasta vol-
ver a recuperar el autocontrol emocional.
El nmero de sesiones es muy superior
a los que habitualmente se suelen usar en
estudios experimentales, pero la gravedad
del caso justifica a nuestro entender dicho
nmero. Con otros casos de sintomatologa
menos severa, con menor cronicidad, o
provocados por eventos traumticos menos
duros (e.g. haberse comenzado a despertar
durante una operacin quirrgica) el nme-
ro de sesiones podra reducirse sensible-
mente.
Hay que destacar el grado de colabora-
cin tan alto que mostr en todo momento
la paciente, as como la excelente relacin
teraputica que se estableci desde un
principio. Es esencial, en este tipo de ca-
sos, que haya una gran empata, flexibili-
dad e inteligencia emocional (Extremera,
Fernndez-Berrocal, Ruiz-Aranda, & Ca-
bello, 2006; Fernndez-Berrocal & Extre-
mera, 2006; Hervs & Vzquez, 2006; Sal-
guero-Noguera & Iruarrizaga-Dez, 2006)
por parte del terapeuta, as como un gran
deseo y una fuerte expectativa de alcanzar
un buen resultado por parte del paciente.
La empata y la flexibilidad del terapeuta
fueron esenciales para comprender el esta-
do en que se encontraba la paciente, enten-
der que no era posible llevar a cabo una
evaluacin exhaustiva o un anlisis funcio-
nal de la conducta al inicio del tratamiento,
vencer la tentacin de llevar a cabo un tra-
tamiento tpico con tcnicas de relajacin y
exposicin (que con toda seguridad hubiera
fracasado, como fracas el primer trata-
miento), o superar las limitaciones de una
reestructuracin cognitiva al uso que insis-
te casi exclusivamente en que es irracional
pensar que vuelva a suceder de nuevo la
violacin. Sin embargo, todo esto hubiera
sido insuficiente si nos hubiramos encon-
trado con una vctima (que a veces encon-
tramos) que se encierra en s misma, no
quiere hablar de sus problemas porque no
cree que se puedan resolver y le resulta do-
loroso hablar de ello; con lo que finalmente
no colabora en nada, como si estuviera em-
peada en que se cumpliera su expectativa
negativa de resultado.
Las limitaciones de este estudio son cla-
ras dado que se ha llevado a cabo la inter-
vencin en la clnica con un nico paciente
y se utiliza una amplia gama de tcnicas
(reestructuracin cognitiva, exposicin vo-
luntaria) y otras variables teraputicas rele-
vantes como la persuasin, generacin de
expectativas positivas de resultado, acepta-
cin incondicional de la paciente, o fomen-
to de la motivacin para el cambio. Seran
necesarias futuras investigaciones que re-
plicaran este tipo de tratamiento en estu-
dios ms controlados experimentalmente,
con un mayor nmero de sujetos, realizan-
do una evaluacin ms exhaustiva y con un
periodo de seguimiento. S se puede con-
cluir, sin embargo, diciendo que el propsi-
to de este trabajo se consigue en la medida
en que se lograron eliminar los diferentes
cuadros clnicos, las disfunciones iniciales
que se haban desarrollado tras la viola-
cin, y dems objetivos teraputicos que
nos habamos propuesto alcanzar. Adems,
el contacto telefnico con la paciente nos
asegura que no se ha producido recada al-
guna tras la evaluacin postratamiento.

Artculo recibido: 30-07-2008
aceptado: 16-09-2008

286
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