AUTORIZACIN DE DBITO AUTOMTICO

a travs de las Instituciones Financieras que

mantienen convenio de recaudacin con el SRI
Titular de la cuenta
Ciudad , da de del 201
Razn o denominacin social
Nombre del representante legal RUC/C.I.
RUC RISE
Telfono (1) Telfono (2)
Razn social de la Institucin Financiera
Cuenta Corriente Ahorros Cuenta N
Fax E-mail
Firma:
Nombre:
RUC/CI:
Titular de la cuenta
Firma:
Nombre:
RUC/CI:
Titular de la cuenta
Firma:
Nombre:
RUC/CI:
Titular de la cuenta
Firma y sello:
Nombre:
RUC/CI:
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En calidad de titular(es) de la(s) cuenta (s) arriba descrita(s), autorizo(amos) expresamente para que
directamente el Servicio de Rentas Internas ordene, en mi (nuestros) nombre(s), el dbito automtico en
la cuenta sealada por el importe de las obligaciones tributarias, inclusive por pago de cuotas del RISE,
generadas por mi persona o representada.