INSUFICIENCIA MITRAL

Definicin y etiologa
Es el conjunto de cambios funcionales y clnicos secundarios a una incompetencia
mitral producida por distintos mecanismos : dilatacin del anillo, ruptura o disfuncin de velos
o del aparato subvalvular, etc.
Existe numerosas etiologas y sus formas de presentacin pueden ser crnicas o agudas :
Reumtica, que produce retraccin de velos y cuerdas; Prolapso de velos y ruptura de cuerda
tendnea en Valvula Mixomatosa; Ruptura o disfuncin de msculo papilar por cardiopata
isqumica; Endocarditis Infecciosa que puede producir perforacin de velos y ruptura de
cuerdas; Dilatacin del anillo mitral en casos de dao miocrdico isqumico o idioptico, etc.
Fisiopatologa.
El fenmeno fisiopatolgico ms importante consiste en una de sobrecarga de volumen,
debido a que parte del volumen de eyeccin del V.I. regurgita a la aurcula izquierda. Si la
Insuficiencia valvular se mantiene en el tiempo, la elongacin miocrdica produce una
hipertrofia excntrica.
La progresin de la Insuficiencia Mitral produce volmenes del ventrculo izquierdo
crecientes. Esta situacin puede llevar a un deterioro progresivo de la funcin ventricular e
hipertensin de la A.I.
Como consecuencia de la regurgitacin mitral se produce aumento progresivo del
volumen y de presin de A.I. ( con onda "v" prominente ).
Sntomas.
Los sntomas de una insuficiencia mitral normalmente se producen por:
- Aumento de la presin de AI y congestin pulmonar : disnea de esfuerzos, DPN, ortopnea, etc.
- Gasto cardaco insuficiente: fatigabilidad, enflaquecimiento;
- Hipertensin pulmonar: insuficiencia ventricular derecha y sntomas de congestin visceral;
Examen fsico
General: Segn el grado de I:C:: disnea, ortopnea, signos de bajo dbito, enflaquecimiento, etc.
Segmentario: los hallazgos ms especficos son
- Corazn : VI +/+++ VD -/+ AP -/+ ; frmito sistlico apexiano;1 R normal o disminuido;
2 R normal o aumentado; 3 R (+)
Soplo sistlico : lo ms tpico es el SS holosistlico; puede haber soplos
protosistlicos o telesistlicos, segn la etiologa. La irradiacin habitual es hacia la axila y
dorso.














SS mitral
UBICACION Y FORMA DE LOS SOPLOS
3 ruido
1 ruido
Insuficiencia mitral
Evolucin natural y complicaciones.
Es difcil generalizar sobre la evolucin de los pacientes con insuficiencia mitral,
considerando la variedad de etiologas y su interdependencia con el compromiso de la funcin
de VI.
Los pacientes con insuficiencia mitral crnica, en general tienen una lenta progresin de
su enfermedad y la toleran bin durante aos. La mayoria de los estudios muestran que la
mayora de los pacientes con insuficiencia mitral significativa desarrollan sntomas o falla
ventricular izquierda en el largo plazo: a los 10 aos un 90% de ellos se han operado o han
fallecido. Este pronstico es peor cuando los pacientes tienen sntomas de insuficiencia cardaca
avanzada o su FE es < 60%.
Los primeros sntomas aparecen en relacin a esfuerzos mayores o fenmenos
intercurrentes, como infecciones respiratoria, fibrilacin auricular, etc. Raramente debutan con
un episodio de congestin pulmonar grave y las primeras manifestaciones de insuficiencia
cardaca responden bin al tratamiento mdico. Sin embargo, cuando aparecen manifestaciones
de falla ventricular izquierda o de hipertensin pulmonar importante, su pronstico es
relativamente malo.
Diferente es el caso de los pacientes con una insuficiencia mitral aguda, en quienes se
conjugan una aurcula izquierda pequea y poco distensible y un ventriculo izquierdo no
capacitado para movilizar grandes volmenes.
En estos casos predominan los mecanismos de adaptacin de tipo simptico :
taquicardia, vasoconstriccin, etc. La evolucin clnica de estos pacientes es rpidamente
progresiva, con aparicin precoz de sgnos y sntomas de congestin pulmonar y de bajo dbito,
que responden mal al tratamiento mdico.
Las causas ms frecuentes de insuficiencia Mitral aguda son la endocarditis infecciosa y
la ruptura del aparato sub-valvular, de origen isqumico o ruptura de cuerdas en valvula
mixomatosa.
Diagnstico.
El diagnstico de insuficiencia mitral puede presentar algunas dificultades:
1. Es frecuente el hallazgo de soplos sistlicos;
2. La determinacin del significado hemodinmico y clnico de los soplos sistlicos
puede ser difcil,
3. La insuficiencia mitral puede variar de un momento a otro si el paciente tiene
dilatacin ventricular izquierda por compromiso isquemico o miocardioptico.
Los exmenes de Laboratorio son importantes para el diagnstico y cuantificacin de
una insuficiencia mitral:
- ECG : til para demostrar crecimiento de aurcula y ventrculo izquierdo;
- RxTx : fundamental para evaluar crecimiento de cavidades cardacas (AI y VI), cambios de la
circulacin pulmonar y signos congestivos segn evolucin.
- Ecocardiograma: Es de gran utilidad porque demuestra el grado de crecimiento de AI y de
sobrecarga de volumen del VI; permite avanzar en el diagnstico etiolgico (rotura de cuerdas,
prolapso, aspecto reumtico, dilatacin del anillo, etc.) lo que puede ser importante en la
decisin terapetica. El estudio de doppler presenta algunas limitaciones en la cuantificacin de
la insuficiencia valvular, pero es til para evaluar los grados extremos de regurgitacin.
- Estudio Hemodinmico y Angiogrfico: ocasionalmente la evaluacin no invasiva de la
insuficiencia mitral es insuficiente para tomar decisiones teraputicas y debe recurrirse al
estudio hemodinmico y angiogrfico, que permite diagnosticar la enfermedad coronaria
asociada y medir las presiones del VI, de la arteria pulmonar y la venocapilar o capilar
pulmonar.
Tratamiento:
En la eleccin del tratamiento de la Insuficiencia Mitral crnica debe tenerse en cuenta
que:
1) Existe numerosas etiologas de la Insuficiencia mitral y en cada una debe plantearse la
conducta ms especfica.
2) En ausencia de dao miocrdico, los mecanismos de compensacin son adecuados y
permiten llevar una vida normal por muchos aos,
3) El proceso de deterioro clnico habitualmente no es buen indicador del grado de dilatacin y
disfuncin contractil del VI, la que dificilmente se recupera en forma completa y
4) La solucin quirrgica supone la plasta, que no es aplicable a todos los pacientes o el
reemplazo valvular, que es en general una alternativa con limitaciones, ya que puede
deteriorar adicionalmente la funcin del VI y significa introducir un cuerpo extrao con
patologa propia.
Teniendo presente lo anterior, las recomendaciones son:
- Prevencin de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica;
- Controles peridicos destinados al seguimiento del tamao y funcin del VI
- Limitar la actividad fisica;
- Vasodilatadores ( inhibidores ECA, hidralazina ) especialmente en pacientes con compromiso
miocrdico;
- Restriccin de la sal y uso de diurticos;
- Digitlicos en casos de FA;
- Ciruga valvular, antes de que se establezca un dao miocrdico grave. Los indicadores ms
utilizados son el dimetro final de sstole ecocardiogrfico y la FE. En general se acepta
tratamiento mdico si el dimetro sistlico es < 40 mm y la FE > 60%. Cuando el dimetro
sistlico es > 40 mm o la FE < 50-60% debe plantearse la ciruga. La decisin depender de los
sntomas, enfermedades concomitantes, tipo de ciruga ( Plasta o reemplazo ), riesgo
operatorio, edad y estilo de vida, etc.
- Una indicacin emergente de ciruga mitral es la valvuloplasta en pacientes que presentan
insuficiencia valvular secundaria a una miocardiopata o a cardiopata isqumica. Sus resultados
estn en evaluacin.
- En los pacientes con Insuficiencia Mitral aguda significativa por sntomas y hallazgos
ecocardiogrficos, el tratamiento es quirrgico.
La insuficiencia mitral es una valvulopata compleja: tiene muchas etiologas.
Habitualmente se instala en forma crnica, pero puede ser aguda.
Se sospecha por el hallazgo de soplo sistlico ( hallazgo frecuente e inespecfico ), en
pacientes con crecimiento de VI al ECG o la RxTx
Se confirma por ecocardiografa, que es muy importante para evaluar etiopatogenia.
En las lesiones crnicas, el pronstico de largo plazo depende del grado de compromiso de
la funcin del VI
Las lesiones agudas tienen mal pronstico en el corto plazo.
El momento y tipo de resolucin quirrgica depende en forma muy importante de la etiologa.